Datasets:

UMCU

/

epfl_guidelines_dutch_marianmt

like 0

d6e0a88dbccbb831e6fd952689ef2c0dcb7db6a2

cma

NAC is een interprovinciaal medisch en technisch adviesorgaan van de ministeries van Volksgezondheid van de Verenigde Staten van Amerika en de bloedleverancier CBS. NAC is een professionele leider in het helpen identificeren, ontwerpen en uitvoeren van kosteneffectieve maatregelen voor het beheer van het bloedgebruik voor de optimalisatie van de patiëntenzorg in heel Canada. S/D Plasma is momenteel in Canada geregistreerd onder de naam OctaplasmaTM. Het is virusactivate S/D behandeld humaan bevroren plasma met resulterende stollingsactiviteitsniveaus vergelijkbaar met die in enkeldonor vers bevroren plasma. S/D Plasmabehandeling is niet werkzaam tegen niet-ontwikkelde virussen. Voor de behandeling met oplosmiddelen worden grote pools van plasma behandeld en vervolgens verdeeld in afzonderlijke eenheden. In 2011 hebben de PT's de financiering en distributie van S/D Plasma door CBS goedgekeurd voor specifieke patiëntengroepen zoals aanbevolen door het CADTH-panel van deskundigen in de aanbeveling voor optimale therapie voor het gebruik van solvent/detergent-treated human Plasma. De oorspronkelijke CADTH-evaluatie was gebaseerd op een systematische literatuurevaluatie en omvatte een economische (risico-batenanalyse) en vervolgens verzocht de PTBLC om een aanvullend kader te ontwikkelen voor de distributie en behandeling van S/D Plasma, en samen te werken met CBS om een geschikt mechanisme vast te stellen waarmee S/D Plasma routinematig beschikbaar zou zijn voor de geïdentificeerde specifieke patiëntengroepen. Dit NAC-kader voor passend gebruik en distributie van S/D Plasma levert een update aan het NAC-kaderdocument van 2015. De oorspronkelijke economische analyse (risico-batenanalyse) is niet bijgewerkt, zodat de door de PT goedgekeurde financiering voor S/D-plasma niet opnieuw is geëvalueerd en blijft gebaseerd op de oorspronkelijke aanbevelingen van het CADTH-panel van deskundigen. Bij deze huidige herziening van het NAC-kaderdocument zijn de specifieke indicaties voor S/D-plasma door NAC bijgewerkt om zowel de huidige medische praktijk als de door het CADTH-deskundigenpanel geschetste principes weer te geven. De specifieke indicaties omvatten alleen patiënten met TTP, HUS met factor H-mutaties en patiënten met een tekort aan stollingsfactoren. In de setting van TTP en HUS krijgen patiënten hoge volume-plasmatransfusies als onderdeel van de behandeling met plasmaferese. Echter, de plasmaferese met de vervanging van het plasma is in andere klinische situaties geïndiceerd, waaronder (maar niet beperkt tot) atypische HUS zonder factor H-mutaties. Volgens de principes van het CADTH-deskundige panel en het bio-ethische principe van de rechtspraak, beveelt NAC aan dat alle patiënten die een plasmaferese met een plasma-vervanger ontvangen, in aanmerking komen voor ED-plasma volgens de herziene indicaties hieronder. In het kader van de NAC's van 2015 konden ook individuele gevallen worden onderzocht die niet aan de criteria van de CADTH-deskundigen voldoen. In deze update hebben wij nadere aanwijzingen gegeven over de specifieke kenmerken waarvoor de goedkeuring voor S/D-plasma moet worden overwogen. Dit omvat gevallen waarin ABO-compatibele plasmaconcentraties niet beschikbaar zijn, en zeldzame gevallen van patiënten met eerdere levensbedreigende bijwerkingen op het standaardplasma. Aanvullende verzoeken zouden op individuele basis worden overwogen, zoals beschreven in bijlage A. Als onderdeel van het aanvraagproces van S/D-plasma moeten alle verzoeken van behandelende artsen worden onderzocht door plaatselijke deskundigen op volledigheid en opportuniteit van de behandeling van de transfusietherapie. Alle verzoeken voor S/D Plasma dienen te worden onderzocht door een plaatselijke/regionale transfusie-expert alvorens een aanvraag voor een product bij de Canadese bloeddiensten in te dienen. De aanvragen die door CBS worden ontvangen, zullen worden getoetst aan de goedgekeurde indicaties van de Canadese bloeddiensten. o Verzoeken die overeenkomen met de goedgekeurde indicaties zoals beschreven in dit document, worden goedgekeurd. o Verzoeken voor S/D-plasma buiten de specifieke indicaties zullen worden onderzocht door een CBS-arts voor transfusie in overleg met lokale/regionale transfusie-expert(s) op individuele basis. De volgende herziene criteria zijn gebaseerd op de oorspronkelijk in het CADTH-rapport van mei 2011 gepubliceerde criteria. Deze herziene criteria zijn gebaseerd op veranderingen in de klinische praktijk, maar zijn gebaseerd op de uitgangspunten van de oorspronkelijke aanbevelingen van het CADTH-panel van deskundigen. S/D Plasma moet worden overwogen voor: - patiënten die een hoge volume- of chronische plasmatransfusie (primaire kwalificatie) nodig hebben omdat ze: a. Congenitale TTP of, b. een behoefte hebben aan plasmaferese met plasma als vervangende vloeistof voor omstandigheden zoals (maar niet beperkt tot) verworven TTP en HUS of, c. inflatoire factorentekorten waarvoor specifieke gelicenseerde concentraten wellicht niet direct beschikbaar zijn (bijvoorbeeld factor V, factor XI). 3. patiënten die een eerdere levensbedreigende reactie op het plasma hebben gehad die vermeden zou kunnen worden door het gebruik van S/D-plasma, waar geen alternatieve therapieën beschikbaar zijn. Plasma moet geïnterpreteerd worden als elk plasmaproduct, bijvoorbeeld FFPA, FP, en Cryosupernatant Plasma. Verzoeken buiten de genoemde lijst zouden onderworpen zijn aan een evaluatie door lokale deskundigen voor transfusiemedicijnen en Canadese bloeddiensten. Een allergene reactie is die welke gedefinieerd wordt door het TTISS, Public Health Agency of Canada: Deze reactie kan gepaard gaan met een lokaal angio-oedeem zonder ademhalingsproblemen. b. Ernstige/anafylactische/anafylactoïde -naast mucocutane symptomen/symptomen is er luchtwegcompromittering of ernstige hypotensie waarvoor een behandeling met vasopressor nodig is. De ademhalingsverschijnselen/symptomen kunnen larynx zijn (dichtheid in de keel, dysphorie, heesheid, strider) of longfunctie (dyspnea, hoest, piepende /bronchospasme, hypoxemie). c. Anafylactische shock - bovenop de bovengenoemde, ernstige hypotensie met bewustzijnsverlies, bloedsomloop of overlijden. De bijwerkingen die zijn waargenomen bij patiënten die met S/D-plasma worden behandeld, moeten worden gemeld aan Health Canada via het Canada Viginance Program () en de fabrikant volgens het lokale standaardproces.

47e7f3e02188ad3a6221c561cbf06f1363f3fbde

cma

Om een indicatie te geven van de aanbevolen duur van antistollingstherapie voor veneuze trombo-embolie (VTE) hangt de duur van de antistollingstherapie af van de beoordeling van het risico van herhaalde trombose of antistolling, vergeleken met het risico op ernstige bloeden op antistolling.Terwijl gevallen van ftalantie van terugkerende VTE en ernstige gevallen van bloeden vergelijkbaar zijn tijdens de eerste periode van VTE-behandeling, is het aantal gevallen van terugkerende VTE na voltooiing van 3 tot 6 maanden antistolling lager dan dat van ernstige bloeden, wat betekent dat langdurige behandeling niet altijd gepaard gaat met een netto-sterftevoordeel, vooral bij patiënten met een lager risico op terugkerende VTE of een hoger bloedend risico. behandeling van proximale diep-veneuze trombose (DVT) of longembolie (PE) omdat de duur van antistolling van 3 tot 6 maanden tot 4 of 6 weken verkort wordt, leidt tot een verdubbeling van de frequentie van terugkerende VTE gedurende de eerste 6 maanden na het stoppen met de antistollingstherapie. - Ernstige bloeden wordt veelal gedefinieerd in studies, maar in de huidige studies wordt dit gewoonlijk gedefinieerd als een fatale bloeding, optreedt in een kritisch orgaan/ruimte, leidt tot een vermindering van het hemoglobinegehalte van tenminste 20 g/l en/of leidt tot de transfusie van tenminste 2 eenheden bloed. Deze beslissing zal afhangen van het evenwicht tussen het risico op herhaling (dat vooral afhangt van de vraag of de VTE werd veroorzaakt door een tijdelijke risicofactor, niet uitgelokt, of verband houdend met een belangrijke aanhoudende risicofactor zoals actieve kanker) en het risico op bloeden (zie hieronder). Andere overwegingen: - type indexvoorval: het risico op VTE-herhaling is vergelijkbaar na een episode van proximal DVT versus PE. patiënten die in eerste instantie met PE werden gepresenteerd, zullen echter vaker terugkomen met PE dan met DVT, terwijl diegenen die aanvankelijk met DVT aanwezig waren, vaker met DVT zullen terugkeren. Het risico van herhaling lijkt kleiner (met 50%) na een geïsoleerd kalf (distale) DVT dan na een proximal DVT of PE. - Burden van antistolling (financial, functional, en psychologisch) en kwaliteit van het leven. De voorkeur van de patiënt: behandeling met antistollingsmiddelen moet worden stopgezet wanneer de voordelen ervan niet meer duidelijk opwegen tegen de risico's ervan of, wanneer patiënten die een goed begrip hebben voor de risico's, een eind willen maken aan de behandeling, zelfs indien verwacht wordt dat zij een netto-voordeel zullen hebben. De kans op door antistolling veroorzaakte bloedingen varieert duidelijk onder de patiënten en moet worden afgewogen tegen de voordelen van aanhoudende antistolling.Het risico op door antistolling veroorzaakte bloedingen is het hoogst in de eerste 3 maanden van de behandeling en stabiliseert na het eerste jaar. De patiënten met VTE veroorzaakt door een tijdelijke risicofactor (tabel 2) in de 3 maanden voorafgaand aan het voorval hebben een veel kleiner risico op herhaling dan patiënten met een niet-geprovoceerde VTE of een aanhoudende risicofactor. patiënten met VTE veroorzaakt door een tijdelijke risicofactor die opgelost is, zouden over het algemeen slechts 3 maanden antistolling moeten krijgen, maar 6 maanden kunnen de voorkeur krijgen indien i) de antistollingstherapie na 3 maanden zeer groot of zeer symptomatisch was, of ii) de symptomen van de eerste DVT of PE aanhouden, of iii) de patiënt niet klaar is (vertrouwelijk genoeg) om na 3 maanden de antistollingstherapie te stoppen, en iv) de patiënt geen hoog risico op bloeden heeft. een gebeurtenis of een gebeurtenis die verband houdt met een aanhoudende sterke risicofactor. Een benadering is het identificeren van variabelen die in meerdere studies in zowel AF als VTE een voorspeller lijken te zijn van bloeden, om een algemene indruk van het risico op bloeden te vormen (zie tabel 1). Bij patiënten met twee of meer van dergelijke risicofactoren kan het risico op bloeden op zijn minst gering zijn. Men dient zorgvuldig na te gaan of uitgebreide antistollingstherapie gerechtvaardigd is bij dergelijke personen. # TABEL 1: BLEEDING RISICOFACTORS - leeftijd > 70 - Actieve kanker - Anemie - Antibloedplaatjestherapie - Chronische nierziekte - chronische leverziekte - Voorgeschiedenis van bloeden - Trombocytopenie Er is suggestie dat langdurig gebruik van directe orale anticoagulantia (DOAC' s) (in tegenstelling tot warfarine) een beter veiligheidsprofiel kan bieden voor wat betreft ernstige bloeden. Bij patiënten die 6 maanden behandeling met antistollingsmiddelen hebben voltooid, is het percentage van ernstige bloedingen met DOAC' s ongeveer gelijk aan het grote bloedend risico geassocieerd met ASA, terwijl ze een hogere doeltreffendheid hebben in termen van periodieke reductie. Bij patiënten met een eerste niet-geprovoceerde anticoagulatiebehandeling moet de beslissing om de antistolling op langere termijn voort te zetten afhankelijk van het geraamde risico op herhaling, het risico op een bloeding en de voorkeur van de patiënt ten aanzien van de patiënt ten minste 3 maanden worden genomen. Bij patiënten met een eerste niet-geprovoceerde VTE wordt het besluit om de antistollingstherapie te stoppen of de behandeling voor onbepaalde tijd voort te zetten sterk beïnvloed door de voorkeuren van een geïnformeerde patiënt. Om voorkeuren voor patiënten te verkrijgen voor de gezamenlijke besluitvorming, moeten de verwachte risico's van herhaalde antistollingstherapie met en zonder onbepaalde duur en de verwachte gevolgen van terugkerende VTE en bloeden aan de patiënt worden uitgelegd. Het risico op herhaling na een eerste niet-geprovoceerde proximale DVT of PE kan verder worden gestratificeerd op basis van het geslacht van de patiënt en de resultaten van D-dimeer gemeten 1 maand na het stoppen van de antistollingstherapie: - mannen hebben een 1,5 maal hoger risico op herhaling dan vrouwen (~12% vs. ~8% in het eerste jaar na het stoppen met de behandeling); - patiënten met een positieve D-dimeer versus negatieve D-dimeer hebben een 2 maal hoger risico op herhaling; - de voorspellende waarden van seks en D-dimeer resultaten voor terugkerende VTE zijn additief: mannelijke en D-dimeer negatief: 8% in het eerste jaar; mannelijke en D-dimeer positief: 16% in het eerste jaar; vrouwelijke en D-dimeer negatief: 5% in het eerste jaar; vrouwelijke en D-dimeer positief: 10% in het eerste jaar. In tegenstelling tot andere onderzoekers, is de HERDOO2-onderzoekers ingedeeld als niet-geprovoceerde VTE als alle VTE (met inbegrip van oestrogeen en zwangerschap) die niet voorkomen in de setting van een belangrijke omkeerbare risicofactor of kanker. Als zodanig is het risico van herhaling bij vrouwen met minder dan 2 voorspellers van herhaling in dit model waarschijnlijk hoger bij oudere vrouwen. Bij vrouwen jonger dan 50 jaar die antistollingsmiddelen hebben stopgezet, was het risico van terugkerende VTE laag, ongeacht of hun eerste voorval met oestrogeen geassocieerd was. Bij vrouwen van 50 jaar of ouder met minder dan 2 voorspellers van herhaling die antistollingen stoppen, was het risico op herhaling 5,7% per patiëntjaar. Daarom is verder onderzoek vereist voordat deze regel kan worden toegepast bij vrouwen van 50 jaar of ouder. Opmerkelijk is dat de meeste patiënten in de Herdoo2-onderzoeken een D-dimeertest op een vitamine-K-antagonist hadden uitgevoerd in plaats van een DOAC. Drie modellen voor het voorspellen van het risico van herhaalde VTE na stopzetting van de antistolling na een eerste niet-geprovoceerde DVT of PE hebben echter een externe validering ondergaan (bijvoorbeeld in een aparte patiëntenpopulatie of een aparte verzameling van gegevens).Elke groep heeft significante beperkingen zoals hierna besproken, waardoor brede toepasbaarheid wordt beperkt. Het voorspellingsmodel van Wenen, met inbegrip van sekse, plaats van index en D-dimer, maakt gebruik van een nomogram voor de berekening van het risico op herhaling op 1 jaar en 12 jaar na stopzetting van de antistolling (risicocalculator beschikbaar op.) Hoewel dit model is gevalideerd in een aparte samengevoegde gegevensset, is de veiligheid en werkzaamheid van het model niet formeel beoordeeld in een klinische impactstudie waarin de resultaten van het model worden gebruikt om beslissingen voor het behandelen van patiënten te begeleiden. PATIAnten with PerSISTENT assimilation FACTORS: patiënten met sterke persistente risicofactoren (actieve kanker, hoge risico' s trombofiliae) moeten voor onbepaalde tijd anticoagulatief blijven indien het risico op bloedingen aanvaardbaar is. a) Persistente risicofactoren die gewoonlijk direct voortduren van antistolling: - Actieve kanker: Het risico op herhaalde VTE is duidelijk verhoogd bij patiënten met actieve kanker (in het jaar van de patiënt) (in eerste instantie 20%) en dit risico is hoger bij patiënten met met een met een met een met een metastatische aandoening (in vergelijking met de ziekte) en bij patiënten met een chemotherapie. - Antifosfolipiden-antistofpositiviteit: De aanwezigheid van persistente positieve matige tot hoge titer-antifosfolipiden- en/of lupus-antistollingsmiddelen en VTE (voldoend aan de criteria voor antifosfolipiden-antilichaamsyndroom) wordt beschouwd als een hoog risico op VTE-herhaling (en arteriële trombose) en deze patiënten dienen over het algemeen voor onbepaalde tijd antistollingstherapie te krijgen. Gezien de lage verspreidingsgraad van trombofilia met een verhoogd risico, wordt screening op erfelijke trombofilia over het algemeen niet aanbevolen om de duur van de antistolling te bepalen. Als echter bekend is dat een patiënt antitrombine, proteïne C of proteïne S-tekort heeft, of homozygote of heterozygous is voor factor V Leiden of protrombine G20210A met een voorgeschiedenis van VTE, is het risico op terugkerende VTE groter en kan de patiënt een voor onbepaalde tijd geschikte antistollingsbehandeling krijgen. Met kanker geassocieerde VTE minimaal 3 maanden, dan opnieuw evalueren en voortzetten indien actieve kanker of patiënt doorgaat met behandeling tegen kanker - Hoewel 3 maanden de gebruikelijke duur van de behandeling is, kan de voorkeur worden gegeven aan 6 maanden indien: (i) de DVT of PE zeer groot of zeer symptomatisch was; of (II) symptomen van de oorspronkelijke DVT of PE aanhouden; of (iii) de patiënt niet klaar is (vermoedelijk genoeg) om de antistollingstherapie na 3 maanden te stoppen; en (iv) de patiënt geen hoog risico op bloeden heeft. Het ontbreken van een tijdelijke risicofactor, actieve kanker of andere aanhoudende klinische risicofactor voor terugkerende VTE. De patiënten die een onbepaalde antistollingtherapie hebben aanbevolen, dienen regelmatig opnieuw te worden beoordeeld (bijvoorbeeld jaarlijks) om de VTE te bepalen versus de risico' s voor het bloeden, en de voorkeuren voor patiënten te evalueren. gebaseerd op de resultaten van de EINSTEIN KEUZE en de Amplify Extended studies waarin deze lagere doses even effectief en veilig waren als de standaarddoses. De aanwezigheid van een inferieur vena cava-filter (IVF) mag geen invloed hebben op de duur van de antistollingstherapie na de duur van de behandeling voor de VTE die het inbrengen van het filter heeft veroorzaakt. - Resterende afwijkingen op de echo: Deze worden waargenomen bij ongeveer een derde van de patiënten. Hoewel deze bevindingen de kans op herhaling na het stoppen van antistollingsmiddelen kunnen verhogen, is het daarmee samenhangende risico niet voldoende om dit een bepalende factor te maken voor de bepaling van de duur van antistollingstherapie. Als dit niet mogelijk is, moet een combinatie van neonatoloog en volwassen hematoloog, ondersteund door overleg met een ervaren kinderhematoloog, deze kinderen behandelen. # Centrale veneuze katheter (CVC) geassocieerde VTE # Versiedatum: 27Sept2021 Neem er nota van dat de informatie die hierin staat niet geïnterpreteerd mag worden als een alternatief voor medisch advies van uw arts of andere professionele zorgverlener. Indien u specifieke vragen heeft over medische zaken, dient u uw arts of andere professionele zorgverleners te raadplegen en dient u daarom nooit op te houden met het inwinnen van medisch advies, medisch advies te negeren of medische behandeling te staken vanwege de hierin vervatte informatie.

f09d38f56a9ebc09f796be1b65205dec030c2e78

cma

Niets om de beschikbare literatuur over het risico op veneuze trombo-embolie (VTE) bij het luchtvervoer samen te vatten en aanbevelingen te doen voor preventieve maatregelen tijdens het reizen over lange afstanden.Lange afstand per vliegtuig verhoogt het risico op VTE, waaronder diepe veneuze trombose (DVT) of longembolie (PE); het absolute risico van reizen met VTE is echter klein.# De etiologie van met reizen samenhangende trombose kan ontstaan door een combinatie van immobiliteit (bloedstasis in de beenaders), hypobarische omgeving, schade aan het voertuig en uitdroging.Bekende risicofactoren voor reizende VTE zijn onder andere gevorderde leeftijd (40 jaar), lengte(185 centim of 30), hormonale therapie, trombofilia, zwangerschap (met inbegrip van de postnatale periode), actieve kanker, recente grote operatie, of een voorgeschiedenis van VTE. In vergelijking met de algemene bevolking hebben reizigers op lange afstand een drievoudige toename van het VTE-risico in vergelijking met de algemene bevolking (3.2 per 1000 patiëntjaren binnen 8 weken na een lange vlucht, vergeleken met 1,0 per 1000 patiëntjaren zonder blootstelling aan reizen). De incidentie van symptomatische VTE na vluchten van meer dan 4 uur is 1 op 4656. Het risico op symptomatische PE onmiddellijk na het luchtvervoer was 0.39 gevallen per 1 miljoen reizigers, met een verhoogd risico voor de duur van de vlucht van meer dan 8 uur (1.65 gevallen per 1 miljoen reizigers) versus vluchten van 6-8 uur in de duur (0.25 gevallen per 1 miljoen reizigers). Het risico van DVT is het hoogst in de eerste 2 weken na lange afstanden, waarna het geleidelijk terugneemt naar de basislijn met 8 weken. Vliegtuigpiloten lijken geen verhoogd risico op reisgebonden VTE te lopen. # PREVENTIAL OF REALITated VTE: # Algemene preventieve maatregelen: Algemene preventieve maatregelen zijn gericht op het minimaliseren van de gevolgen van milieufactoren die gevoelig zijn voor reisgebonden VTE. Hoewel er geen studies zijn geweest naar de evaluatie van de werkzaamheid van algemene preventieve maatregelen, zijn de volgende aanbevelingen van toepassing: - het opstaan en lopen elke 1-2 uur - het regelmatig uitbuiten van benen, met inbegrip van compositiekousen. Bij een systematische evaluatie van 9 willekeurige onderzoeken waarbij de helft van de passagiers een compressieshorloges droegen en de helft van de passagiers niet, werd het risico van asymptomatische DVT verminderd met 90% in de groep die een compressieshorloges droegen. Bij vier van de studies die kort na hun vlucht werden gebruikt, werden gegradueerde compressieshorloges van 20 tot 30 mmHg en vijf van de proeven met gegradueerde compressieshorloges van 10 tot 20 mmHg aangetroffen. Bij de screening van de benen werden kort na hun vlucht echo's van passagiers waargenomen. Passagiers met extra risicofactoren voor VTE hadden het meeste voordeel van de compressieshorts. De klinische betekenis van het kleine aantal asymptomatische DVT's dat werd aangetroffen en voorkomen is onbekend. De effectiviteit van het gebruik van aspirine of antistollingsmiddelen ter voorkoming van reisgebonden VTE is onbekend en wordt niet routinematig aanbevolen. Er zijn geen onderzoeken uitgevoerd naar het gebruik van directe orale antistollingsmiddelen voor kortdurende profylaxe ter voorkoming van reisgebonden VTE. In een klein, randomisch onderzoek werd het effect geëvalueerd van het voorkomen van reisgebonden asymptomatische DVT's waarbij gebruik werd gemaakt van één enkele injectie van LMWH (enoxaparine 1 mg/kg) gegeven aan personen met een verhoogd risico 2-4 uur voor het vliegen, vergeleken met 3 dagen dagelijkse aspirine vanaf 12 uur voor het vliegen, of geen behandeling. Voor personen met extra risicofactoren voor VTE zijn er weinig gegevens nodig om het management te begeleiden.De volgende aanbevelingen zijn allemaal gebaseerd op kwalitatief laagstaand bewijsmateriaal, en een individueel beheersplan waarin rekening wordt gehouden met zowel de risico's als de voordelen van behandeling. # AANBEVELINGEN: Voor alle lange afstandsreizigers worden algemene preventieve maatregelen aanbevolen om reisgebonden VTE te voorkomen, met inbegrip van frequente ambulances, oefeningen en stretching benen regelmatig, waardoor vernauwende kleding wordt vermeden en gehydrateerd wordt. Voor lange afstandsreizigers die geen verhoogd risico lopen op VTE, wordt het gebruik van compressies niet routinematig aanbevolen om reisgebonden VTE te voorkomen. Voor langeafstandsreizigers die een verhoogd risico lopen op VTE (vroegere, niet-geprovoceerde of reisgebonden VTE, actieve kanker, recente operaties of trauma's, ≥2 risicofactoren, waaronder combinaties van deze factoren met zwaarlijvigheid, beperkte mobiliteit, gevorderde leeftijd, bekend gebruik van trombofilia, zwangerschap of oestrogeen) wordt aanbevolen om gegradueerde compressies toe te passen ter voorkoming van reisgebonden VTE, op een draagvermogen van 20-30 mmHg. Bij bepaalde patiënten die een zeer hoog risico lopen op VTE, kan een korte procedure voor antistolling met profylactische dosissen worden overwogen op basis van een individueel besluit waarbij de risico's en voordelen van de behandeling worden afgewogen en rekening wordt gehouden met de waarden en voorkeuren van de patiënt, gezien de maximale antistollingseffecten van 2-4 uur met LMWH en directe orale antistollingsmiddelen (DOAC' s), kan een dosis worden genomen kort voordat de reis begint. Voor reizigers die al een anti-antistollings- of behandelingsdoses van antistollingsmiddelen gebruiken, is er voor elke indicatie geen aanvullende actie nodig om reisgebonden VTE te voorkomen. Van Adrichem R, et al. Tromboprophylaxis na de artroscopie van de knie en het gieten van de onderbenen. N Engl J Med 2017;376:51525. # Versiedatum: 14 november2021 Neem er nota van dat de hierin opgenomen informatie niet geïnterpreteerd mag worden als een alternatief voor medisch advies van uw arts of andere professionele zorgverlener. Als u specifieke vragen heeft over medische zaken, dient u uw arts of andere professionele zorgverleners te raadplegen en daarom nooit op te houden met het zoeken naar medisch advies, medische adviezen te negeren of de medische behandeling te staken vanwege de informatie die hierin staat.

eaa8190cf9bb304f7978e7c2b88b98665257984b

cma

De gegevens in dit document zijn niet langer wetenschappelijk bruikbaar voor de Canadese zorgverlener, maar kunnen wel relevant zijn voor de zorgverleners in het buitenland.Veel medische jurisdicties in Canada hebben te maken met een derde golf van COVID-19-pandemieën, met een aantal centra die de dagelijkse piektellingen snel overschrijden, ziekenhuis- en ICU-toelatingen in vergelijking met eerdere virusgolven. 1, 2 De huidige Canadese epidemiologische trends worden, althans gedeeltelijk, veroorzaakt door een lage mate van vaccindekking en verspreiding van nieuwe varianten (VOC) van COVID-19, waarvan is aangetoond dat ze meer overdraagbaar en ernstiger zijn dan het wild-type virus dat eerder overheerste. Zwangerschap is een bekende risicofactor voor COVID-geassocieerde morbiditeit met gegevens die duidelijk aantonen dat zwangere personen een verhoogd risico lopen op ziekenhuisopname, ICU-opname, mechanische ventilatie en overlijden in vergelijking met niet-zwangere personen. Als gevolg van deze factoren worden veel Canadese centra geconfronteerd met een verhoogd aantal zwangere personen die besmet zijn met COVID-19 die worden toegelaten tot het ziekenhuis en ICU. 5 Voor veel zwangere personen in Canada is het risico van niet-gevaccineerd te zijn en gevoelig voor COVID-19. De SOGC ondersteunt het gebruik van alle beschikbare COVID-19-vaccins die in elk trimester van de zwangerschap en tijdens de lactatie zijn goedgekeurd, overeenkomstig de regionale subsidiabiliteit. Hoewel er internationale rapporten zijn verschenen waarin zeer zeldzame gevallen van arteriële en veneuze trombose met lage bloedplaatjes zijn gemeld na de adenovirusvector COVID-19 vaccins (AstraZeneca, COVISHIELD, Janssen COVID-19 vaccins), kunnen deze voorvallen zich voordoen bij slechts 1 op de 125.000 tot 1 op de 1 miljoen mensen. 8,99,10,11 De meeste gevallen zijn voorgekomen bij vrouwen van minder dan 55 jaar, maar dit kan leiden tot een vooroordeel van het personeel ten gevolge van de beslissing om prioriteit te verlenen aan frontline gezondheidswerkers, waarvan de meeste zich als vrouw identificeren. Er is geen bekend verband tussen dit syndroom en zwangerschap en geen fysieke basis om dit risico bij zwangerschap te verhogen. Het voorkomen van de COVID-19-ziekte bij zwangere mensen moet als een prioriteit worden beschouwd en vaccinatie is een centraal middel om individuen te beschermen tegen ernstige COVID-19-besmetting. De vier COVID-19-vaccins die in Canada zijn goedgekeurd, zijn veilig en zeer doeltreffend voor het voorkomen van ernstige ziekten door COVID-19. 6,7 Passieve bewaking is wereldwijd aan de gang en heeft geen negatieve zwangerschapsresultaten met betrekking tot COVID-19-vaccins aangetoond, en er zijn opkomende aanwijzingen dat er een passieve overdracht van antistof aan baby's plaatsvindt, aangezien zwangerschap een aantoonbare risicofactor is voor ernstige COVID-19-ziekte, en dat opkomende rapporten van grote Canadese centra een verhoogde belasting hebben aangetoond voor de ziekte van zwangere personen, beveelt de SOGC aan dat alle zwangere mensen in aanmerking komen voor een COVID-19-vaccin.

8cf4135c092c8cafafa42e16aa4939718c09457c

cma

Geen Het risico op sterfte ten gevolge van de ziekte van COVID-19 is hoger bij patiënten met kanker, waaronder patiënten met hematologische maligniteiten en HSCT-ontvangers. Een onderzoek wees uit dat ernstigere vormen van de ziekte van COVID-19, waaronder die van ICU, vaker voorkomen bij patiënten met hematologische maligniteiten die in het ziekenhuis zijn opgenomen met COVID-19, waardoor de sterfte bijna viermaal hoger was dan die van de algemene populatie met COVID-19 en 41 maal hoger dan die van hematologische maligne patiënten zonder Er zijn gegevens om aan te geven dat de momenteel beschikbare COVID-19-vaccins doeltreffend zijn. 6 COVID-19-vaccins dienen te worden aangemoedigd voor patiënten met hematologische maligniteiten en HSCT- en/of CAR-T-ontvangers, zoals blijkt uit de aanbeveling van BC Public Health voor leeftijd en zijn niet gecontra-indiceerd. Deze aanbeveling is gebaseerd op de volgende aanbevelingen: Klinische richtlijnen voor COVID-19-vaccins voor patiënten met hematologische maligniteit in elk stadium van de behandeling en/of die in de afgelopen 6 maanden hematopoetische stamcellen of CAR-T-celtherapie hebben ondergaan. Bijgewerkt: - patiënten met bloedkanker hebben een verhoogd risico op overlijden ten gevolge van COVID-19- infectie. - Het Verenigd Koninkrijk, de Verenigde Staten, Frankrijk en Australië hebben prioriteit gegeven aan patiënten met kanker voor COVID-19-vaccins, waarbij het hoge COVID-19-risico van deze patiënten wordt benadrukt. 8 Is het COVID-19-vaccin doeltreffend en veilig bij mensen met hematologische maligniteit en HSCT- en/of CAR-T-ontvangers? Zoals bij de meeste vaccins is er een kans op verminderde immuunreactie bij personen die immuungecompromitteerd zijn ten gevolge van hun ziekte of behandeling. Bovendien bleek het dat patiënten met actieve kanker of actieve kankerbehandeling over het algemeen werden uitgesloten van de COVID-19-vaccinonderzoeken. In het COMIRNATY-vaccinonderzoek (Pfizer-BioNTech) had echter 3,9% van de deelnemers een maligniteit. 9 Er zijn op dit moment geen bekende factoren die deze personen vatbaar maken voor ongewenste voorvallen in verband met de vaccins. Op het ogenblik van de toelating zijn er geen bekende ernstige waarschuwingen of voorzorgsmaatregelen met betrekking tot de vaccins bij patiënten met kanker. Er is één onderzoek waaruit blijkt dat een derde dosis COVID-19-vaccin bij immuungecompromitteerde patiënten het gehalte aan antistof kan verhogen. 15 Kleine studies met betrekking tot de derde dosis van de mRNA-COVID-19-vaccins hebben aangetoond dat de immunogeniteit (in het bloed gemeten) kan toenemen met een derde dosis. De frequentie en ernst van ongewenste voorvallen na vaccinatie met een mRNA-COVID-19-vaccin bij deze populatie waren vergelijkbaar met die van niet-geïmmuniseerde personen in deze onderzoeken en wat in klinische studies werd gemeld. Veiligheidsgegevens bij deze populatie na vaccinatie met een virusvectorvaccin zijn niet beschikbaar. 16 Geïnformeerde toestemming dient te omvatten dat de mogelijkheid bestaat dat personen die immuunonderdrukt zijn, een verminderde immuunreactie kunnen hebben op een van de goedgekeurde COVID-19-vaccins. 17 Geobserveerde bijwerkingen op korte termijn met de op mRNA gebaseerde COVID-19-vaccins zijn vergelijkbaar met die met seizoensvaccins. Toch kunnen ze meer uitgesproken zijn na de tweede dosis COVID-19-vaccins (b.v. pijn op de plaats van injectie, koorts, hoofdpijn, moeheid en myalgie). 18 Veiligheidsresultaten in de populatie van allogene HSCT-patiënten lijken vergelijkbaar te zijn. 15 Enige bijwerkingen van COVID-19-vaccins zijn nog niet bekend, maar gezondheid Canada blijft controleren door middel van vaccinatie op de plaats van hun post-authorization surveillance. De immuungecompromitteerde patiëntenpopulaties zijn divers en de relatieve mate van immunodeficiëntie hangt af van de onderliggende aandoening, de progressie van de ziekte en het type en tijdstip van de behandeling. Daarom moeten de klinische richtlijnen voor COVID-19-vaccins voor patiënten met hematologische maligniteit in elk stadium van de behandeling en/of die in de afgelopen zes maanden hematopoetische stamcellentransplantatie of CAR-T-celtherapie hebben ondergaan. Bijgewerkt: 18 april 2023 moet de balans tussen potentiële voordelen en risico's van COVID-19-vaccinatie op individuele basis worden beoordeeld (tabel 1). Zijn er specifieke contra-indicaties of uitzonderingen voor patiënten binnen de hematologische maligniteit, HSCT en/of CAR-T-ontvanger patiëntenpopulaties? Bij patiënten met bloedkanker en HSCT- of CAR-T-ontvangers kan een laag bloedtellingspercentage optreden, hetzij vanwege hun ziekte, hetzij vanwege behandeling, die van invloed kan zijn op de individuele besluitvorming rond de ontvangst van COVID-19-vaccins en het tijdstip waarop vaccinaties plaatsvinden in verhouding tot de behandeling ervan. COVID-19-vaccins dienen te worden uitgesteld bij patiënten die ziek zijn met neutropenie tot goed, 10,11 maar kunnen worden overwogen bij patiënten met chronische neutropenie die een ziekte hebben en waarvan het herstel van neutrofielen niet wordt verwacht. De bovengenoemde COVID-19-vaccins zijn gecontra-indiceerd bij personen met een voorgeschiedenis van ernstige allergiereactie op elk bestanddeel van de vaccins, met inbegrip van niet-medische ingrediënten zoals polyethyleenglycol (PEG) of polysorbaat-80, of een voorgeschiedenis van anafylaxe na het gebruik van een eerdere dosis COVID-19-vaccin met een soortgelijk platform (mRNA of virusvector). 7 Mensen met een anafylaxe voorgeschiedenis zonder bekende of voor de hand liggende oorzaak, en mensen met vermoede overgevoeligheid of niet-anafylactische allergie voor COVID-19-vaccinbestanddelen, worden geadviseerd om voorafgaand aan de vaccinatie een allergister te raadplegen. 20 BCCDC heeft een lijst met de afzonderlijke bestanddelen en hun doel in de vaccins. Voor een volledige lijst van bestanddelen van het vaccin, raadpleegt u de monografieën van het vaccin die zijn aangetroffen op: www.bccdc.ca/health-info/diseaseconditions/covid-19/covid-19-vaccine/vaccines-for-covid-19. Mensen met een anafylactische reactie op een eerdere dosis van een mRNA-COVID-19-vaccin, hervaccinatie (d.w.z. een volgende dosis in de reeks indien aangegeven) kunnen worden aangeboden met hetzelfde vaccin of hetzelfde mRNA-platform als een risicobeoordeling van oordeel is dat de voordelen groter zijn dan de mogelijke risico's voor de individuele patiënt en mits geïnformeerde toestemming wordt gegeven. Voorafgaand aan hervaccinatie, overleg met een allergiste of een andere geschikte arts (bijvoorbeeld een medische arts) moet de vaccinatie worden toegediend in een gecontroleerde setting met expertise en apparatuur voor het beheer van anafylaxe, met een langere observatieperiode van tenminste 30 minuten na herinfusie. Op dit moment wordt aanbevolen COVID-19 vaccins gelijktijdig toe te dienen met of op elk moment vóór of na enig ander aangewezen vaccin. De klinische richtlijnen voor COVID-19-vaccins voor patiënten met hematologische maligniteit in elk stadium van de behandeling en/of die in de afgelopen 6 maanden een hematopietische stamceltransplantatie of CAR-T-celtherapie hebben ondergaan, zijn bijgewerkt: zijn er specifieke aanbevelingen of overwegingen voor een veilige en/of meest effectieve behandeling? - De bloedtellingen Bij patiënten met bloedkanker en HSCT- of CAR-T-ontvangers kan het bloedtellingen in verband met de onderliggende ziekte of behandeling verlaagd zijn. Als de bloedtellingen (telling van bloedplaatjes en neutrofielen) laag zijn vanwege de therapie en het tijdstip van het herstel kan worden voorzien, bijvoorbeeld 1 week voorafgaand aan de volgende cyclische chemotherapie of onderhoudscyclus, moet het tijdstip van de vaccinatie dienovereenkomstig worden vastgesteld (zie tabel 1). Er is echter geen overeenstemming over een voldoende aantal bloedplaatjes voor injectie in het bloed.Toch zijn praktische suggesties onder andere het gebruik van een trombocytendrempel van > 20 x 10 9 /l, het gebruik van het vaccin na transfusie van de bloedplaatjes bij regelmatige transfusies, en het toepassen van een sterke druk op de plaats van injectie gedurende tenminste 5 minuten. 25 # Antistollingstherapie zoals beschreven in de aanbevelingen van Trombose Canada, 26 antistollingsmiddelen mogen geen belemmering vormen voor het gebruik van COVID-19-vaccins bij patiënten op warfarine (INR-bewaking die niet voor vaccinatie nodig is), nieuwe orale anticoagulantia (apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban) of anti-bloedplaatjes (aspirine, clopidogrel, ticagrelor) patiënten op therapeutische dosis laagmoleculaire gewicht heparine (dalteparine, tinzaparine, enoxaparine, nadroparine) of fondaparineux. # Speciale overwegingen voor immuuntherapie a. Therapieën gericht op B-cellen, waaronder anti-CD20, CD19, CD22 doel-antilichaampjes, of BiTE's: patiënten die deze middelen krijgen, kunnen een verminderde immuunreactie hebben op vaccins in het algemeen die zich kan uitstrekken tot 6 maanden na voltooiing van de behandeling. Indien mogelijk, dienen patiënten beide doses vaccin te krijgen voordat deze therapie wordt gestart. Als patiënten de eerste 2 doses vaccin krijgen of onlangs met deze middelen zijn behandeld, wordt aanbevolen een 3e dosis toe te dienen ten minste 28 dagen na de tweede dosis, waarbij overwogen wordt de behandeling met B-cellen te vertragen vanwege de kans op een verminderde immuunreactie. Eerdere studies hebben niet aangetoond dat er een verhoogd risico bestaat op complicaties van COVID-19 voor patiënten met checkpoint-remmers zoals Ctla-remmers (bijvoorbeeld ipilimumab), PD-1-remmers (bijvoorbeeld nivolumab, pembrolizumab) en PD-L1-remmers (bijvoorbeeld atezolizumab, durvalumab). Er zijn theoretische problemen geweest met een versterkte immuunreactie, met name met Ctlas-remmers. Gezien de ernst van de infectie met COVID-19 wordt echter nog steeds vaccinatie aanbevolen in deze groep, zelfs indien een vier weken durende periode niet bevestigd kan worden. De COMIRNATY (Pfizer-BioNTech), SPIKEVAX (Moderna) en VAXZEVRIA (AstraZeneca) vaccins worden gegeven als twee injecties met een optimale bescherming na de tweede dosis voor de algemene populatie. De werkzaamheid en de duur van de immuniteit worden voortdurend geëvalueerd en de aanbevelingen ontwikkelen zich snel. Daarom moeten de klinische richtlijnen voor COVID-19 vaccins voor mensen met hematologische maligniteit in elk stadium van de behandeling en/of die hematopietische stamcellen of CAR-T-celtherapie in de afgelopen 6 maanden worden bijgewerkt: volg de huidige BCCDC-richtlijnen voor het aanbevolen aantal en het aanbevolen interval tussen COVID-19 vaccindoses. Aanbevelingen voor de timing van COVID-19-vaccins voor patiënten met hematologische maligniteiten (hetzij afgerond, beginnend of reeds behandeld) en patiënten die de afgelopen 6 maanden HCT- of CAR-T-celtherapie hebben ondergaan, worden beschreven in tabel 1. Sommige patiënten kunnen geen adequate aantallen hebben vóór of tussen de behandelingscyclus, het voordeel is waarschijnlijk groter dan het risico, en deze patiënten dienen te gaan vaccineren ongeacht het aantal neutrofielen en de behandeling met transfusies met bloedplaatjes indien nodig. > Ideally high-dose systemische corticosteroïden (> 0,5 mg/kg/dag prednison of equivalent) dienen te worden vermeden of voltooid 28 dagen voor de vaccinatie; indien dit niet mogelijk is, moet u de vaccinatie voortzetten. † Vanwege de waarschijnlijkheid van verminderde immuunreactie op vaccinatie binnen 3 maanden na de behandeling met B-cel-georiënteerde monoclonische antistoffen en ATG, overwegen te vertragen tot 3 maanden na de behandeling met antilichaamtests. Als de lokale COVID-19-transmissiepercentages hoog zijn, moet u overwegen de COVID-19-vaccins prioriteit te geven. De vaccinaties na HSCT-vaccins kunnen gelijktijdig met de COVID-19-vaccins worden gegeven, maar kunnen worden uitgesteld naar eigen goeddunken van de arts of de patiënt. 28 Klinische richtlijnen voor COVID-19-vaccins voor patiënten met hematologische maligniteit in elk stadium van de behandeling en/of die in de afgelopen 6 maanden een hematopodietische stamceltransplantaat of CAR-T-celtherapie hebben ondergaan.

f0bc7cec325742ecf959ed51c234412225a0ae5d

cma

Bij onderzoek naar secundaire polycythemie, zoals bij gebruik van normale of hoge erytropoëtine, is PV zeer onwaarschijnlijk. Bij onderzoek naar secundaire oorzaken van polycythemie, waaronder carboxyhemoglobine en methemoglobine, moet onder andere worden gekeken naar de volgende gevallen: i. x-ray-II, polsoximetry-III, slagaderlijk bloedgas, waaronder carboxyhemoglobine- en methemoglobine-i. Onderzoek naar de nier- en leverfunctie v. abdominale beeldvormende studies (ultrasound- of CT-scan) vii. Oxyhemoglobine-knobbelcurve vii. Sleeponderzoeken 7. Alle patiënten dienen behandeld te worden met een flebotominebehandeling om de hematocriet minder dan 45% te bereiken. 8. Trombo-embolische voorvallen dienen te worden behandeld volgens aanvaarde richtlijnen voor het beheer. 12. Trombo-profylaxe dient te worden gebruikt na de operatie en in andere situaties met hoge risico's.Polycytemia vera (PV) is een BCR-ABL1-negatieve myeloproliferatieve neoplasma (MPN) gekenmerkt door erthryocytose (met verhoogde rode celmassa) die vaak vergezeld gaat van leukocytose en trombocytose. Constitutieve JAK-STAT signaalvorming veroorzaakt door de JAK2V617F-mutatie in exon 14 is aanwezig in ~ 95% van de PV-patiënten en in exon 12 van het JAK2-gen (4% van de PV-patiënten), die verantwoordelijk zijn voor de pathogenese van PV-3-4. De aanwezigheid van JAK2V617F of een hogere allelaire belasting is echter niet direct geassocieerd met de PV-overleving of omzettingsgraad 5,6 versus PV- allen, maar de verhoogde Jak2V617F-lasten zijn geassocieerd met de PV-patiënten. De ziekte wordt geassocieerd met belastende symptomen, verminderde kwaliteit van leven, trombo-hemorragische complicaties en mogelijke omzetting in myelofibrose (MF), myelodysplastisch syndroom en/of acute myeloïde leukemie (AML) 1,2 Richtsnoer Vragen 1. Welke diagnose- en basisonderzoeken worden aanbevolen voor volwassen patiënten met vermoede of bevestigde PV? 2. Wat zijn de aanbevolen behandelingsopties voor PV? In sommige gevallen kan een beenmergbiopsie en aspiratie nodig zijn om de diagnose van PV te bevestigen en een onderscheid te maken tussen PV en andere myeloproliferatieve neoplasmata. Wanneer de JAK2V617F-mutatie met een normaal erytropoëtinegehalte wordt waargenomen, wordt aanbevolen een beenmergbiopsie te gebruiken om een onderscheid te maken tussen PV en andere MPN's. Wanneer de JAK2V617F normaal is en de erytropoëtine laag is, moet JAK2 exon 12-mutatieanalyse of alternatieve diagnose van de aangeboren polycytemie worden overwogen. De JAK2 exon 12-tests kunnen worden uitgevoerd via de Next Generation Sequencing (NGS), die momenteel alleen beschikbaar is via beenmergbiopsie in Calgary. De geschatte incidentie van PV is 2.8 per 100.000 bij mannen en 1,3 per 100.000 bij vrouwen met een prevalentie van 22 gevallen per 100.000. () De mediane leeftijd van de presentatie is in het 6de decennium van de gediagnosticeerde patiënten jonger dan 50 jaar. Bij 30 tot 40% van de patiënten is splenomegalie aanwezig 9. Bij 30% tot 50% van de PV-patiënten zijn niet-specifieke symptomen aanwezig, zoals hoofdpijn, zwakte, duizeligheid en overmatig zweten, vaak gerelateerd aan hyperviscositeit ten gevolge van erytrocytose 10,11. Specifieke symptomen zoals pruritus, vooral na warme baden of buien (aquagene pruritus) worden gemeld bij 70% van de patiënten en worden vermoed te zijn gerelateerd aan de afbraak van verhoogde mestcellen in de huid van PV-patiënten, waardoor histamine en andere inflammatoire bemiddelaars 12,13. Erytromelalgie, omschreven als brandende pijn in de voeten en/of handen vergezeld van erytheem, wordt waargenomen bij 28% van de patiënten die het gevolg zijn van microvasculaire trombose en ischemie door activatie en aggregatie van bloedplaatjes 14. Zowel arteriële als veneuze trombotische voorvallen zijn een belangrijke oorzaak van morbiditeit en sterfte in PV. De incidentie van trombose is ongeveer 18 x 1000 persoonsjaren en bedraagt 45% van alle PV-sterfte 9. De diagnose van PV is gebaseerd op criteria van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) waarbij gebruik wordt gemaakt van een samengestelde evaluatie van de klinische en laboratoriumfuncties, zoals blijkt uit tabel 3. Onlangs is in de WHO-classificatie een herziening van de WHO-classificatie gemaakt met gewijzigde diagnostische hemoglobineconcentraties en het nut van BM-morphologie. Een beenmergbiopsie is niet in alle gevallen op uniforme wijze vereist, met name als patiënten voldoen aan eerder gedefinieerde WHO-eisen voor 2008 hemoglobine en als er een geringe kans is op gemaskerde PV-patiënten. In figuur 1 wordt een benadering gegeven voor de diagnose met indicaties voor aanvullende moleculaire tests en beenmergbiopsie. De reden voor de veranderingen is gebaseerd op recente waarnemingen die sommige JAK2 V617F-positieve PV-patiënten met hemoglobine lager dan de WHO-drempel met kenmerkende beenmergbevindingen van PV hebben. Dit werd bevestigd in een populatieonderzoek bij 327 patiënten waarbij de leeftijd > 70 jaar, het aantal leukocyten > 13 x 10 9 / L en de trombose op het moment van de diagnose leidde tot een slechtere overleving met een overlevingspercentage van 10 jaar van 84%, 59% of 26% met de aanwezigheid van geen, één of meer risicofactoren 26. Bij het instellen van geïsoleerde erytrocytose is het belangrijk een onderscheid te maken tussen primaire en secundaire polycythemie. Secundaire polycythemie wordt veroorzaakt door verschillende factoren die de erytropoëse stimuleren, waaronder hypoxie-gestuurde mechanismen zoals roken, slaapapneu/hypoventilatie, hart- of longziekten, hoge hoogte- of nierarteriestenose. Als alternatief, zuurstof-onafhankelijke mechanismen zijn onder andere: geneesmiddelen (androgenen, erythropoëtine, tumoren-hepatische, nier-, hemanigioblastomen) of post-niertransplantaten 2. Relative polycythemie moet ook worden uitgesloten en wordt gekenmerkt door een geïsoleerde afname van het plasmavolume met als gevolg een verhoging van hemogine, hematocriet en rode bloedcellen zonder een toename van rode celmassa. Ongeveer 10% van de PV-patiënten wordt omgezet in post-polycythemia vera myelofibrose (PPV-MF), met progressieve splenomegalie, MF-gerelateerde symptomen en bloedarmoede 28. De IWG-criteria voor PPV-MF zijn weergegeven in tabel 4. De duur van de ziekte (>10 jaar) en JAK2V617F allele last(50%) worden geassocieerd met een hoger risico op evolutie tot PPV-MF 27,29. Het risico op leukemie is gemeld op 2,3% bij 10 jaar en 5,5% bij 15 jaar en blijft op 20 jaar. Oudere leeftijd, abnormale karyotype, en leukocyten ≥15 X 10 9 /L zijn onafhankelijke risicofactoren voor leukemie-omzetting 30,31. Post-PV AML is een agressieve ziekte met zeer slechte resultaten. Intensieve chemotherapie gevolgd door consolidatie van allegenetische transplantatie bij jonge patiënten. Het belangrijkste doel van de behandeling in PV is het voorkomen van trombohemorragische complicaties en controle symptomen. De momenteel beschikbare behandelingen zijn niet-curatieve. Alle patiënten moeten worden geadviseerd over hun ziekteverloop en aanverwante complicaties bij het behandelen van hun vasculaire risicofactoren. Momenteel zijn er geen specifieke lipide- of bloeddrukbereiken voor personen met PV. Echter, met het verhoogde risico op arteriële trombose, is het belangrijk dat patiënten controle hebben op aterosclerotische risicofactoren zoals hypertensie, dyslipidemie, diabetes en overgewicht evenals stoppen met roken. De Framingham Heart Study en de risicobeoordelingsinstrumenten die zijn opgenomen in de huidige richtlijnen van de Canadese Cardiodes Society moeten worden toegepast voor algemene preventie van hart- en vaatziekten 36. De Europese richtlijnen van het Leukemienet (ELN) voor Philadelphia-Negative Klassieke Myeloproliferatieve neoplasmata (MPN' s) bevelen aan dat alle patiënten met PV' s behandeld worden met een flebotomy om een hematocriet (HCT) beneden 45% te houden, en een lage dosis Aspirine 35. De huidige risicostratificatie in PV is gebaseerd op een schatting van het tromboserisico (tabel 5) en patiënten worden behandeld volgens hun risicogroep (Figuur 2). De ELN heeft ook criteria voor de respons gedefinieerd die voornamelijk bedoeld zijn voor standaardisatie in klinische studies en worden niet doorgaans toegepast als rigoureus in de klinische praktijk 37. Een flebotomy wordt goed verdragen en kan worden uitgevoerd als een noodbehandeling als patiënten symptomen van hyperviscositeit en een belangrijke behandeling voor langdurige handhaving in PV 35,38. De eerste flebotomy omvat gewoonlijk het verwijderen van 500 ml bloed om de andere dag totdat een hematocriet van < 45% is bereikt. Een lagere hoeveelheid (d.w.z. 250 ml) en de frequentie van flebotomy moet worden overwogen bij ouderen of patiënten met meerdere comorbiditeiten zoals cardiovasculaire aandoeningen. Zodra een optimale hematomycine is verkregen, kan elke 4 - 8 weken worden bepaald en kan de flebotomy al dan niet worden aangepast (d.w.z. elke 2-3 maanden) om de HCT-waarden te handhaven. Op basis van verscheidene studies was de aanbevolen HCT-doelstelling bij PV-patiënten van minder dan 45% 39,40. De Italiaanse Cytomeducerende therapie in 2013 in polycythemia Vera (CYTO-PV) was een multicentrisch, randomisch gecontroleerd onderzoek (n=365) waarbij een HCT van meer dan 45% "low hamatocritic" werd vergeleken met een HCT tussen 45-50% ("high hamatocritic") met flebotomy en/of hydroxyurea. Het primaire samengestelde eindpunt was het moment tot de dood door cardiovasculaire oorzaken of belangrijke trombotische voorvallen. Bij een mediane follow-up van 31 maanden was het primaire eindpunt 2,7% van de patiënten met een HCT van minder dan 45% vergeleken met 9,8% in de "high hematocritic" groep (HR 3,91; 95% CI, 1,45 tot 10,53; P = 0,007). De gerandomiseerde, placebogecontroleerde, Europese samenwerking op het gebied van aspirine met lage dosis in polycythemie Vera (ECLAP) studie (n=518) toonde een significante risicoreductie (RR 0,40) aan in een gecombineerd eindpunt van cardiovasculaire voorvallen en veneuze trombotische voorvallen (niet-fataal MI, niet-fataal CVA, PE, ernstige veneuze trombose of overlijden ten gevolge van CV-oorzaken) met het gebruik van een lage dosis aspirine (10 mg per dag) ten opzichte van placebo, zonder significant verhoogd risico op bloeden 39. Op basis van deze gegevens wordt dagelijks lage dosis aspirine aanbevolen voor alle PV-patiënten zonder contra-indicaties 35. Bij patiënten met een hoog risico zoals aangetoond in tabel 5 (≥ 60 jaar en/of voorgeschiedenis van trombose) moet de behandeling met cytoreductieve therapie 35 worden toegepast. Cytoreductieve therapie kan op individuele basis worden overwogen (ongeacht het risico) bij patiënten met een van de volgende kenmerken 9: (Figuur 2) i. Extreem trombocytose (bloedplaatjestelling > 1500×10 9 / L) of als trombocytose geassocieerd wordt met bloeden of avWD II. Progressieve leukocytose > 20 - 25×10 9 / L iii. Symbolytische splenomegalie iv. Ernstige symptomen ten gevolge van de ziekte v. Intolerantheid bij flebotomie # Cytoproteducerende therapieën. De richtlijnen van de European Leukemia Net (ELN) bevelen zowel hydroxy- als interferon-α aan als eerstelijn-cytoductieve therapie 35. In het onderzoek met polycythemia Vera (PVSG) werd een lagere incidentie van trombose vastgesteld dan in het onderzoek met historische controles behandeld met flebotomy (9.8% vs. 32.8%) 42. Langetermijnresultaten waarin hydroxyurea werd vergeleken met pipobroman, werden gemeld in het onderzoek met de Franse Polycythemia Study Group (FPSG) dat op willekeurige wijze Hu versus pipobroman als eerstelijnstherapie aan 285 patiënten van minder dan 65 jaar toegewezen. Mediane overlevingen waren respectievelijk 20,3 en 15,4 jaar voor de HU en pipobroman (P = 008). Bij 10, 15 en 20 jaar was de cumulatieve incidentie van acute myeloïde leukemie/myelodysplastisch syndroom (AML/MDS) 6,6%, 16,5% en 24% in de HU-arm en 13%, 34% en 52% in de pipobroman arm (P.004). Dit bleek uit het hogere leukemogene potentieel voor pipobroman en het gebrek aan geschiktheid als first-line therapie in PV 43. Hydroxyurea werd een favoriete first-line middel en hoewel er melding is gemaakt van de incidentie van ontwikkeling van AML met HU, werd het significant lager geacht dan de historische controles behandeld met chlorambumcil of radiosilicon (5.9% vs. 10,6% vs. 8,3%) 42. De studies hebben een lage incidentie van AML bevestigd bij PV-patiënten behandeld met hydroxyurea en de blootstelling aan P32, busulfan en pipobroman (HR, 5.46; 95% CI, 1.84-16.25; P = 0023), maar niet aan hydroxyurea (HU) alleen (HR, 0,86; 95% CI, 0,26-2.88; P =.8021); verhoogde het risico op progressie naar AML/MDS vergeleken met behandeling met phlebotomomy of interferon 31. Cortelazzo et al. randomized 114 patiënten met een hoge risicopositie van ET bij patiënten met een HU versus geen behandeling. Bij een mediane follow-up van 27 maanden kreeg 3,6% van de patiënten met een HU een trombotische voorval vergeleken met 24% van de patiënten in de controlegroep 44. Ook bij 809 patiënten met een hoge risicopositie bij ET werd de behandeling met een lage dosis Aspirine (10 mg/dag) vergeleken met Anagrelide plus een lage dosis Aspirine. Hydroxyurea resulteerde in een betere vermindering van arteriële trombose, ernstige bloeding en fibrotische progressie. In deze studie werd leukemie niet gemeld, Anagrelide werd niet als minderwaardig beschouwd in vergelijking met hydroxyurea bij de preventie van trombotische complicaties bij patiënten met ET, maar wordt niet beschouwd als een eerstelijns behandelingsmogelijkheid in PV 46. Het ELN-panel van deskundigen heeft een gestandaardiseerde definitie ontwikkeld van resistentie en onverdraagzaamheid tegen HU in PV 34 (tabel 6). Jongere patiënten met intolerantie/resistentie worden ook behandeld met Interferon-α-therapie (IFN) of Ruxolitinib. Oudere patiënten kunnen worden behandeld met alternatieven zoals Ruxolitinib of oudere patiënten kunnen worden overwogen voor busulfan 35. Een van de volgende criteria: 1. De behoefte aan phlebotomy om HCT 400 x 10 9 /L en WBC > 10 x 10 9 /L te behouden na 3 maanden van minimaal 2 g/dag van de HU 3. Het niet verminderen van de massale splenomegalie met meer dan 50% zoals gemeten klinische, OF het niet geheel verlichten van symptomen die gerelateerd zijn aan splenomegaly, na 3 maanden van minimaal 2 g/dag van de HU 4. x 10 9 / L OR plt < 100 x 10 9 / L OR Hgb < 100 g/l bij de laagste dosis HH die nodig is om een volledige of gedeeltelijke respons te bereiken § 5. Aanwezigheid van beenzweren of andere onaanvaardbare HH-toxiciteiten, zoals mucocutane manifestaties, GI-verschijnselen, pneumonitis of koorts. Hydroxyurea (HU) is een oraal antimetaboliet dat de synthese van het DNA voorkomt door het remmen van het enzym Ribonulica reductase. Hydroxyurea wordt gewoonlijk gestart met een dosis van 15-20mg/kg/dag (~1000mg/dag). Nadat een respons is bereikt, wordt een onderhoudsdosis voortgezet om te zorgen dat een CBC binnen een normaal bereik blijft met een aanvankelijk maandelijkse en elke 3 maanden daarna één keer in een stabiele toestand 9. Hydroxyurea wordt goed verdragen met bijwerkingen, waaronder huid- en nagelveranderingen, gastro-intestinale toxiciteiten, orale en beenulcera myelosuppressie en ontwikkeling van macrocytose 9. Complete respons gedefinieerd als: HCT <455 zonder phlebotomy, bloedplaatjestelling ≤400 x 10 9 /L, WBC ≤ 10 x 10 9/ Land geen ziekteverschijnselen. Partiële respons gedefinieerd als: Hct- < 45% zonder phlebotomy, of reactie in drie of meer van de andere criteria 37. Naast de afwezigheid van leukemogene risico's kan het andere voordeel van IFN het vermogen zijn om de moleculaire respons te bereiken 48,49. Een fase II-onderzoek naar gepegyleerd interferon-alfa-2a (PEG-IFN-alfa-2a) bij patiënten met ET (n=39) en PV (n=40) toonde aan dat PEG-IFN-alfa-2a de omvang vermindert van de kwaadaardige klonen gemeten door JAK2-allellast. Het totale hematologische responspercentage was 80% in PV en 81% in ET (volledig in respectievelijk 70% en 76% van de patiënten). agenten in PV en ET met een hoog risico. Ruxolitinib is een JAK1/JAK2-remmer die klinische voordelen heeft aangetoond en goedgekeurd is bij patiënten met myelofibrose 50,51. Een fase II-studie van PV-patiënten (n=34) die intolerant of ongevoelig waren voor HU, kreeg ruxolitinib voor een mediane periode van 35 maanden. Bij 97% van de patiënten in week 24 werd een HCT-studie zonder flebotomy uitgevoerd. Bij patiënten met palpeerbare miltgymnomegalie bij aanvang werd 44% respectievelijk 63% bereikt, bij patiënten met een niet-palpeerbare milt bij week 24 en 144. Bij patiënten met polycythemia vera werd een open-label fase III-studie uitgevoerd waarin de werkzaamheid en veiligheid van ruxolitinib versus onderzoeker werd beoordeeld die het best beschikbare therapie (BB) had bij patiënten met polycytemia vera, die intolerant of ongevoelig waren voor HU. Het primaire eindpunt was zowel hematocrietcontrole als ≥ 35% reductie van het miltvolume in week 32, gebaseerd op imaging. Het primaire eindpunt werd bereikt in 21% van de patiënten in de ruxolitinib-groep versus 1% van de patiënten in de BAT-groep (OR). Bij een patiënt die ruxolitinib kreeg, en bij zes patiënten die een standaardbehandeling kregen, waren verdere onderzoeken nodig om zijn rol te bepalen bij het verminderen van het trombotische risico bij PV-patiënten 23. De meest voorkomende hematologische bijwerkingen (AE's) waren anemie en trombocytopenie, maar geen enkele patiënt in het onderzoek onderbrak de behandeling vanwege deze cytopenieën. Zowel kortwerkende interferon (IFN) als gepegyleerd interferon (IFN) -α zijn werkzaam bij de controle van het bloedbeeld alsook bij de milt en de symptomen (aquagene pruritus) in PV, en worden beschouwd als eerstelijnstherapie, met name bij jongere patiënten (< 40 jaar) 35,48. Helaas kunnen bijwerkingen de behandeling beperken en auto-immuunziekten, griepachtige verschijnselen, depressie, hart- en oculair syndroom omvatten die hebben geleid tot een permanente stopzetting bij 20% tot 40% van de patiënten met conventionele IFN en 20% tot 25% van de patiënten met gepegyleerde IFN 48. Het is gecontra-indiceerd bij patiënten met psychische stoornissen. IFN wordt gewoonlijk subcutaan toegediend bij een startdosis van 3 miljoen eenheden per dag totdat een respons is bereikt. Ruxolitinib is nu goedgekeurd door Health Canada voor behandeling van PV-patiënten die resistent zijn tegen of intolerant zijn voor een cytoreducerend middel. # Symftom assessment PV-gerelateerde symptomen zijn problematisch voor patiënten, en verlichting van deze belasting is een belangrijke behandelingsdoelstelling. Het is belangrijk om de symptomen van patiënten zorgvuldig te beoordelen en om een objectief middel te hebben om de progressie van of de reactie op de behandeling van patiënten te controleren. Het Myelo solvative Neoplasm Symptom Assessment Form Total Symptom Score (MPN-SAF TSS) is een gevalideerd objectief instrument voor de evaluatie van symptomen van patiënten 11. De MPN-SAF TSS, ook bekend als MPN10, is een kortere vragenlijst die 10 items omvat: moeheid, concentratie, vroegtijdige verzadiging, inactiviteit, jeuk, botpijn, pijn in de buik, gewichtsverlies en koorts. Bij patiënten die een lage dosis aspirine tijdens de zwangerschap gebruiken, wordt aanbevolen de behandeling te staken, omdat alle andere cytoducerende middelen gecontra-indiceerd zijn vanwege mogelijke teratogene effecten. Bij patiënten met een lage dosis aspirine tijdens de zwangerschap zijn indicatieve gegevens voor de cytoreductie bij zwangerschap ook aanbevolen. Bij patiënten met een lage dosis aspirine tijdens de zwangerschap zijn er aanwijzingen dat het gebruik van een lage dosis aspirine tijdens de zwangerschap verbetert, zoals blijkt uit de aanbevelingen voor de behandeling van PV-patiënten tijdens de zwangerschap (tabel 7). Het verdient aanbeveling om gedurende 6 weken postpartumbehandelingen te gebruiken voor pre-eclampsie, postpartumbloedingen en trombose. Alle patiënten die rekening houden met het gebruik ervan tijdens de zwangerschap bij een zwangerschap met een hoog risico 9,35. > Recidiverende patiënten (≥3) zwangerschapsverlies in het first-trimester, intra-uteriene groeibeperking (IUgr), onverklaarbare intra-uteriene sterfte of als ze secundair zijn aan een placentadisfunctie, ernstige pre-eclampsie noodzakelijk voor de bevalling vóór 34 weken, significante ante-post-partumbloedingen, abruptie van de placenta, of een aanhoudende toename van bloedplaatjes > 1500 x 109/l (Geplaatst uit: Gerds A. Oncologie 2017; 92:179-189 54). In een multicentrische retrotrospectieve studie met 255 PV- en ET-patiënten heeft een groot deel van de patiënten een vasculaire occlusie (0,7%) en een ernstige bloeding (7,5%) te zien gegeven. In een multicentrische retrotrospectieve studie met 255 PV- en ET-patiënten moet een groot deel van de patiënten een vasculaire occlusie (7%) en een ernstige bloeding (7,3%) ervaren 55. Electische operaties moeten worden uitgesteld totdat de cytoductieve maatregelen en/of flebotomy kunnen worden gebruikt om het bloedtellingsniveau te controleren, aangezien de risico's met hematologische controle voorafgaand aan de operatie lager kunnen zijn 56. Het wordt aanbevolen hematocriet te handhaven en de bloedtellingen te normaliseren na een operatie van meer dan 45%. Aspirine dient gedurende 5-7 dagen vóór de operatie te worden vastgehouden om het risico van een hersenbloeding te verminderen. LMWH dient te worden gegeven na een operatie ter voorkoming van diepveneuze trombose 57 veneuze trombose. Als er zich trombo-embolische voorvallen voordoen, dient de behandeling te geschieden volgens de huidige richtlijnen voor het beheer. PV verhoogt de risico's voor zowel foetus als moeder, waarbij minder dan 60% van de zwangerschappen bij PV-patiënten succesvol zijn. # Perioperatief management: # Ontwikkeling en Revision History Deze richtlijn is herzien en bekrachtigd door het Alberta Hematology Tumor Team. De leden zijn onder andere. Het bewijs werd geselecteerd en geëvalueerd door een werkgroep bestaande uit leden van de Alberta Tumor Teams, externe deelnemers geïdentificeerd door de Werkgroep Lead, en een kennismanagement specialist uit de guideline resource Unit. Een gedetailleerde beschrijving van de methodologie die gevolgd werd tijdens het ontwikkelingsproces, is terug te vinden in het Guideline Resource Unit Manager. Deze richtlijn is oorspronkelijk ontwikkeld in 2020, " Maintenance A formal review of the guideline". Als er echter voor die tijd kritisch nieuw bewijsmateriaal naar voren wordt gebracht, zal het richtsnoer van de werkgroepleden dienovereenkomstig worden herzien en bijgewerkt.

8c347db92fbebacf90d2a907dfce232c909e5d65

cma

Geen enkele # List of Abbreviations and DEFINITIES # Individuals of kraamling potential People with the anatomy and physiology to bear children (ongeacht geslacht) that are 45 years and younger. # Individuals with no kraaming potential Individuals that are unable to family to farm a kind aged for earth age (ouder dan 45 jaar) or they do not the anatomy/physiology to bear children. Aanbevelingen voor ziekenhuistransfusiediensten worden bijgewerkt en omvatten: ontwikkeling van een beleid voor RBC-transfusie van patiënten die HSCT ondergaan en overwegen om gebruik te maken van O-RHD-positieve RBC's in pre-hospital settings zoals lucht- en/of grondambulances. # KEY LEES AWAYPONS O-Negatieve rode bloedcellen (RBC) zijn een schaarse hulpbron. Gebruik om ervoor te zorgen dat ze beschikbaar zijn voor patiënten voor wie er geen alternatief is. Gebruik op passende wijze om de gevolgen voor de gezondheid van O-RHD-negatieve donoren te verminderen. Optimaal gebruik van O-RHD-negatieve rode cellen zorgt voor een rechtvaardig gebruik en toegang tot een waardevolle en eindige bron. # DOEL Het doel van deze verklaring is om aanbevelingen of voorbeelden te geven van de beste praktijken voor het gebruik van O-RHD-negatieve rode bloedcellen (RBC) -eenheden voor patiënten voor wie er geen alternatief is. Groep O-RHD-negatieven dienen alleen RHD-negatieve bestanddelen te ontvangen om de ontwikkeling van alloantibodies gericht op het RHD-antigen te voorkomen, wat zou kunnen leiden tot hemolytische ziekte van de foetus en/of de pasgeborene in geval van een toekomstige RHD-positieve zwangerschap. Groep O-personen die tegen RHD-antigen zijn bestemd, moeten RHD-negatieve RBC's ontvangen om een hemolytische transfusiereactie te voorkomen. Andere O-RHD-negatieve personen moeten O-RHD-negatieve RBC's ontvangen, maar er moet rekening mee worden gehouden dat O-RHD-positieve RBC's worden gebruikt wanneer grote hoeveelheden nodig zijn zoals beschreven in de kaart. 2 Voor O-RHD-negatieve personen die geen anti-D-typering hebben, die geen anti-D-typering hebben ondergaan, worden ziekenhuizen sterk aangemoedigd om een beleid te voeren met betrekking tot de overstap naar O-RHD-positieve RBC's, nadat 4 tot 6 eenheden zijn doorgetransfundeerd. # BEST PRACTICES - Wijziging in groepspecifieke eenheden onmiddellijk nadat de ABO-groep van de patiënt is vastgesteld. - Beleid vaststellen waarin de aanvaardbare en onaanvaardbare indicaties voor gebruik van O-RHD-negatieve RBC's zijn opgenomen. Voorbeelden van dergelijke indicaties zijn opgenomen in tabel 1. In het algemeen, gebruik O-RHD-positieve RBC's in noodsituaties voor personen met een niet-kinderdragend vermogen en alle andere patiëntengroepen die voldoen aan ziekenhuis indicaties. - Controleer of het gebruik van O-RHD-negatieve RBC's in noodgevallen door de ziekenhuistransfusiediensten en/of de Transfusiecommissie is onderzocht. Bij deze herziening kunnen gevallen worden vastgesteld waarin eerder de overstap naar O-RHD-negatieve RBC's had kunnen plaatsvinden, waarbij de bepaling van de bloedgroep van de patiënten langer duurde dan aanvaardbaar of niet werd uitgevoerd, of patiënten voor wie O-RHD-negatieve RBC's niet waren aangegeven. - Controleer of er sprake was van O-RHD-negatieve RBC's en de transfusie van oudere O-RHD-negatieve RBC's om niet-O-RHD-negatieve RBC's te voorkomen. Hoewel dit per instelling varieert en afhankelijk is van de patiëntenpopulatie die bediend wordt en de afstand tot het bloedcentrum, mag het percentage O-RHD-negatieve RBC's niet meer dan 10% van de totale RBC-inventaris bedragen. - Stel protocollen op voor de herverdeling van O-RHD-negatieve RBC's om te voorkomen dat deze vervallen. - Beoordeel ziekenhuisherverdelingscijfers van O-RHD-negatieve RBC's. Hoge herverdelingscijfers suggereren dat er meer dan noodzakelijke O-RHD-negatieve RBC's kunnen worden gehouden. Bepalen van de optimale leeftijdsbeperking voor personen die door uw ziekenhuis worden bediend en personen die boven die leeftijd met O-RHD-positieve RBC's werken, totdat hun bloedgroep kan worden bepaald, tenzij bekend is dat zij anti-D-patiënten hebben. - Bepalen van een beleid en procedure om patiënten zo snel mogelijk over te schakelen op hun eigen bloedgroep. - Bepalen van een beleid en procedure om bekende O-RHD-negatieve bloedingspatiënten over te schakelen op O-RHD-positieve RBC's, tenzij bekend is dat zij anti-D-patiënten hebben. Bepalen van patiënten die kunnen worden verwisseld, aantal eenheden waar de patiënt zal worden verwisseld, en of medische directeurs elke keer moeten worden goedgekeurd. - Bepalen van een beleid voor RBC-transfusie van patiënten die HSCT ondergaan. - Controle en, indien van toepassing, intrekking van de RBC-inventaris, vermeld voor specifieke patiënten 24 uur na de operatie of onmiddellijk nadat de onmiddellijke noodzaak is verstreken, terwijl de uitkering voor patiënten met RBC-antigenen is verleend. - Track O-RHD-negatieve RBC-transfusies naar O-RHD-positieve patiënten als kwaliteitslabel. - Monitor binnenkort O-RHD-negatieve RBC-eenheden uit te werken en te herverdelen naar grotere nabijgelegen ziekenhuizen waar ze minder waarschijnlijk zullen vervallen. - Track and review report redistributie data about transfusies of O-RHD-negatieve RBC to non-O-RHD-negatieve patiënten, om te voorkomen dat ze vervallen en bestelpraktijken van Canadese Blood Services aan te passen als de frequentie te hoog is.

bd817f39befe5b675fa36d184edf35a0b77ff988

cma

De behandeling met chemotherapie voor niet-metastatisch borstkanker 1. De beslissing voor adjuvante/neoadjuvante chemotherapie moet worden geleid door het subtype borstkanker (hormone-receptor -positief/humane epidermale groeifactor receptor 2 negatief, HER2-positief en drievoudig negatief (TN)), prognose, voordelen (absolute voordelen bij ziektevrije overleving en algehele overleving), toxiciteitsrisico's, algemene gezondheid van de patiënt en voorkeur van de patiënt. 1,2 (niveau van bewijs: I, sterkte van de aanbeveling: A) 2. De geïndividualiseerde prognose en verwachte voordelen van de systemische behandelingen, waaronder chemotherapie, kunnen worden geschat met behulp van een on-line rekenmachine zoals NHS Predict, waarbij rekening wordt gehouden met: leeftijd van de patiënt en de menopauze, presentatie (gedetecteerd versus symptomatisch), de omvang van de tumor, de axillaire lymfnode status, en de status van de oestrogeen-receptor (ER), HER2 en Ki67, indien bekend. 3 Bij sommige patiënten met ER-positief/HER2-negatieve vroeg borstkanker, kan prognose +/exhasie van de chemotherapie worden geschat op basis van het profiel van de genexpressie. In figuur 2 wordt een benadering geschetst voor de beslissing over de therapeutische behandeling van humane/her-negatieve borstkanker, figuur 3 voor HER2-positief, en figuur 4 voor TN. 1,2, (Evidatieniveau: I, Sterkte van de aanbeveling: A) 4. Wat betreft het besluit om gebruik te maken van chemotherapie, moet de keuze van de behandelingen ook worden gebaseerd op prognose, voordelen (absolute voordelen in DFS en OS indien van toepassing), toxiciteitsrisico's, algemene gezondheid van de patiënt en voorkeur van de patiënt. Naast de vermelde aanvullende behandelingen voor therapeutische behandelingen, bestaan er andere op bewijsmateriaal gebaseerde opties en kunnen deze worden gebruikt op basis van klinische discretie en evaluatie met multidisciplinair borstkanker-tumorboard. 5. Vertraging bij het starten van een adjuvans-chemotherapie dient te worden vermeden. 10 Adjuvante chemotherapie moet worden gestart, omdat de therapeutische behandeling is voltooid en idealitere niet later dan 12 weken na de operatie. Als trastuzumab nodig is, moet u vooraf een verwijzing naar de cardiologie overwegen. (Evidence level: V, Strength of Recommendation: A) 7. Geef jonge vrouwen een verwijzing naar een vruchtbaarheidskliniek voorafgaand aan het begin van de introductie van bijkomende systemische therapieën als toekomstige zwangerschappen mogelijk gewenst zijn. 14 (Evidence level: V, Strength of Recommendation: A) Naast de gebruikelijke vruchtbaarheidsbehoedmethoden of indien standaard vruchtbaarheidsbehoedmethoden niet haalbaar zijn, kan het gebruik van een luteïniserende hormoon-releasing-hormoon (LHRH) agonist tijdens de chemotherapie worden besproken met het doel de kans op door middel van chemotherapie veroorzaakte ovariuminsufficiëntie te verminderen. 14,15 (Evidence level: II, Responentity of Recommendation: B) 8. voorafgaande chemotherapiecyclus en indien verwacht wordt dat de dosisvermindering de onologische resultaten in gevaar brengt. 16 (Evidence level: I, Strength of Recommendation: A) De Amerikaanse Joint Committee on Cancer (AJCC) 8 th Edition omvat prognostische fases voor hormoonreceptorpositief borstkanker, die niet alleen T-stage en N-stage, maar ook graad, ER-status, progesteronreceptor (PR) -status, en de OncotypeDX Recidence Score (RS) (indien minder dan 11) als beschikbaar beschouwt. 17 2. De positieve tumorbiologie wordt gesuggereerd door een aluminium A-achtige moleculaire handtekening of aluminium A-achtige kenmerken (hoge ER- en PR-expressie EN graad 1-2 en/of lage Ki67- score). 1, 2 3. Minder gunstige tumorbiologie wordt gesuggereerd door een aluminium B-molecularische handtekening of aluminium B-achtige eigenschappen (hoge of lage ER-expressie en lage PR-expressie of PR-negatieve en/of hogere graad 2-3 en/of hogere Ki67 score). 1, 1, 2 4. Het voorspelde totale overlevingsvoordeel van chemotherapie is laag voor de meeste patiënten met een gunstige tumorbiologie. De voorspelde totale overlevingsvoordelen van de chemotherapie kunnen echter zeer verschillend zijn voor patiënten met een minder gunstige tumorbiologie. NHS Predict, en bij de in aanmerking komende patiënten, OnctypeDX-tests, kunnen helpen bij het voorspellen en het nemen van beslissingen op het gebied van de chemotherapie. 5,18 Niets # Aanbevelingen # Chemotherapie voor Hormone Receptor-Positive/HER2-Negatieve Borstkanker # Verlaag risico T1a/b en node negatief of Luminal A-achtig 1 of OnctypeDX lager risico 3 Hoger risico T >3cm &/of node positief en Luminal B-achtig 2 of OncrytypeDX hoger risico 4 Neoadjuvante chemotherapie 6 DC, FEC-D, ddAC-P # Ontwikkeling en Revision History Deze richtlijn is herzien en bekrachtigd door het Alberta Provincial Borsttumor Team. De leden omvatten o.a. operatieve oncologen, stralings-oncologen, medische oncologen, verpleegkundigen, pathologen en apothekers. niveaus van bewijs I bewijs

278efb57b12c2ecdf80ae29429de250783218442

cma

Geen volwassenen 18 jaar en ouderPrimary series: Tw o doses van 0,5 ml (0,5 x 10 8 infectieuze eenheden), 28 dagen apart Booster dosis (2 jaar na de primaire reeks): 1 dosis van 0,5 ml (0,5 x 10 8 Inf.U)# PREAMBLE Het Nationale Raadgevend Comité voor Immunisering (NACI) is een extern adviesorgaan dat het Agentschap voor Volksgezondheid van Canada (PHAC) voorziet van onafhankelijk, permanent en tijdig medisch, wetenschappelijk en volksgezondheidsadvies in antwoord op vragen van PHAC met betrekking tot vaccinatie. Naast de belasting van ziekte- en vaccineigenschappen, heeft PHAC het mandaat van NACI uitgebreid om systematisch rekening te houden met programmatische factoren bij het ontwikkelen van op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen om tijdige besluitvorming voor publiek gefinancierde vaccinprogramma's op provinciaal en territoriaal niveau te vergemakkelijken. De aanvullende factoren die systematisch door NACI in overweging moeten worden genomen, zijn: economie, ethiek, billijkheid, haalbaarheid en aanvaardbaarheid. Niet alle NACI-verklaringen vereisen een diepgaande analyse van alle programmatische factoren.Terwijl systematisch rekening zal worden gehouden met programmatische factoren, zal gebruik worden gemaakt van met bewijsmateriaal onderbouwde hulpmiddelen om afzonderlijke kwesties te identificeren die van invloed kunnen zijn op de besluitvorming - besluitvorming voor de ontwikkeling van aanbevelingen -, zullen alleen afzonderlijke kwesties worden opgenomen die specifiek zijn voor de vaccin- of vaccinpreventieve ziekte. Deze verklaring bevat onafhankelijk advies en aanbevelingen van de NACI, die gebaseerd zijn op de beste beschikbare wetenschappelijke kennis. D zijn document wordt verspreid voor informatieve doeleinden. Mensen die het vaccin gebruiken, moeten ook op de hoogte zijn van de inhoud van de relevante productmonografieën. Aanbevelingen voor gebruik en andere informatie die hierin worden uiteengezet kunnen afwijken van de beschrijving in de productmonografieën van de Canadese fabrikanten van de vaccins. Fabrikanten hebben de vaccins goedgekeurd en alleen bewijsmateriaal verstrekt over de veiligheid en de werkzaamheid ervan wanneer het wordt gebruikt in overeenstemming met de productmonografieën. NACI-leden en verbindingsleden gedragen zich in het kader van het beleid van de PHAC inzake belangenverstrengeling, waaronder jaarlijkse verklaring van potentiële belangenverstrengelingen. Op basis van historische gegevens heeft de aappokken een typische incubatieperiode van 6 tot 13 dagen na blootstelling, maar kan variëren van 5 tot 21 dagen. De ziekte is meestal zelfbeperkender en verdwijnt binnen 14 tot 28 dagen. De symptomen omvatten koorts, hoofdpijn, rugpijn, myalgie, asthenie, lymfadenopathie en huidlesies/uitslag die meestal meer geconcentreerd zijn op het gezicht, de ledematen en de mondslijmvliezen, maar die ook in het genitale gebied kunnen voorkomen. Rash laesies beginnen als macules en zich verder ontwikkelen tot papelies, blaasjes, pustikels en vervolgens korsten. De duur van de overdraagbaarheid van het aappokkenvirus kan tot 2-4 weken zijn, op basis van beperkte aanwijzingen voor de detectie van PCR van aappokken in de bovenste luchtwegen. Zwanger zijn is schaars, maar gevallen van eerste trimester miskramen en doodgeboorten zijn gemeld (4). Het Monkeypoxvirus is lid van het orthopokkenvirus, dat ook het virus van het variolavirus (smallpoxvirus), het virus van de vaccinia, de cowpokken en andere pokkenvirussen omvat. Apenpokkenvirussen zijn zoönoses, waardoor besmetting kan voorkomen in contexten waarin in het wild levende soorten in contact komen die gevoelig zijn voor aappokkenvirussen. De overdracht van aappokkenvirus door mensen op mensen wordt ook veroorzaakt door nauwe contacten tussen mensen die besmet zijn met aappokken. De Monkeypox is endemisch in Midden- en West-Afrika, maar er zijn gevallen en uitbraken geweest in niet-endemische landen vanwege internationale reizen of de invoer van besmette dieren uit getroffen gebieden. Bij de huidige multi-landuitbraak in 2022 kunnen gevallen van aappokken een atypische presentatie hebben, waaronder mondelinge, genitale en/of anale letsels met of zonder koorts, of systemische symptomen. Persoonlijke overdracht kan plaatsvinden door middel van direct contact met een persoon die besmet is, met inbegrip van intieme seksuele activiteit, of door middel van gedeelde verontreinigde voorwerpen. Begin mei 2022 was er een familiecluster van drie gevallen in het Verenigd Koninkrijk, met een recentere reisgeschiedenis naar een endemisch gebied. Op 15 mei werd de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) op de hoogte gebracht van vier bijkomende bevestigde gevallen, die niet gekoppeld waren aan reizen, en dit suggereert een uitgebreidere overdracht van het virus door de gemeenschap. Sindsdien zijn er aanvullende gevallen gemeld in het Verenigd Koninkrijk en internationaal, waaronder Canada. In juni werden ten minste 1.060 bevestigde gevallen gemeld uit 30 landen en gebieden die geen endemische ziekte veroorzaken, zoals gemeld in officiële bronnen en media, volgens de bewaking door het Global Public Health Intelligence Network (GPHIN). Ten, de Verenigde Staten, Italië en België. Op 7 juni werden 81 gevallen van aappokken bevestigd in Canada (71 in Quebec, 8 in Ontario, 1 in Alberta en 1 in British Columbia). Volgens open source-informatie zijn de gevallen van Quebec hoofdzakelijk mannen tussen 30 en 55 jaar, en zij presenteerden ze aan Sexually Transmitted and Blood-Borne Infection Clinics in het gebied van Montreal. Het gebruik van pokkenvaccins tijdens de wereldwijde pokkenuitroeiingsprogramma's kan een zekere bescherming bieden tegen de aappokken (1). De algemene pokkenvaccins die in 1980 werden gebruikt toen de pokken werden uitgeroeid, werden in 1980 door de Wereldgezondheidsorganisatie aanbevolen. In 1982 waren Canadezen die in 1972 of later geboren waren, niet langer verplicht tegen de pokken (tenzij ze geïmmuniseerd waren voor andere doeleinden, zoals reis- of werkrisico's). Voor hen die eerder voor de pokken zijn vaccineerden (d.w.z. zij die in 1980 of eerder in aanmerking kwamen voor het vaccin), kan de bescherming tegen de pokkenvaccins tot 85% (55%) bedragen, maar de duurzaamheid van de bescherming en de bescherming tegen de huidige stam van de aappokken blijft onbekend. In het kader van de snel veranderende multi-land aappokkenuitbarsting werd deze snelle reactie ondernomen om richtsnoeren te geven voor het gebruik van een orthopoxvirus (Imvamune ®) vaccin met potentiële effectiviteit tegen aappokken. Imvamune ® is opgeslagen in Canada's National Emergency Strategic Stockpile voor de nationale veiligheid vanwege de potentiële effectiviteit tegen de variola, het virus dat de pokken veroorzaakt. Vanwege de unieke epidemiologie en aanbod overwegingen, was de geplande taak voor deze snelle reactie om het gebruik van Imvamune ® voor post-exposure profylaxe te overwegen en om het beschikbare bewijsmateriaal ter ondersteuning van Imvamune gebruik in deze specifieke context samen te vatten. De NACI en de PHAC blijven de ontwikkelingen van de wetenschappelijke gegevens volgen, en erkennen dat het traject van de huidige aappokkenuitbarsting onduidelijk blijft, de situatie zich snel ontwikkelt en dat er in de komende weken nog meer overwegingen kunnen zijn. # Methodologieën Op 26 mei en 27 mei 2022 werden de aappokkengegevens besproken en geëvalueerd door de werkgroep van de NACI High Consequence Infectinary Disease (HCID WG), samen met de input van de Public Health Ethics Advisory Group (PHECG), het Canadese Immunization Committee (CIC) NACI's Vaccine Safety Group (VSWG) en twee LGBTQ2S+-groepen van Ontario en BC. De HCID WG heeft de gegevens over de huidige status van de uitbraak van de aappokken onderzocht, samen met aanvullende gegevens die zijn opgenomen in de gepubliceerde wetenschappelijke literatuur en van de producent, met betrekking tot de veiligheid, de immunogeniteit en de bescherming die door Imvamune NACI is verstrekt. Imvamune (ook bekend als Modified Vaccinia Ankara-Bavarian Nordic (MVA-BN), Jynneos Imvanex ( ( Imvamune ® bevat sporen van gastheercel-DNA en -eiwit, benzonase, ciprofloxacine en gentamicine. Er wordt geen conserveermiddel of hulpmiddel aan de formulering toegevoegd. Het MVA-virus wordt ook ontwikkeld als een platform voor vectorvaccins tegen andere virussen, waaronder tuberculose, luchtwegsyncytair virus, Ebolavirus en andere. Imvamune verschilt van eerdere generaties van pokkenvaccins omdat het een niet-complicerend vaccinvirus is bij de mens, wat betekent dat het op basis van preklinisch onderzoek niet meer kopieën van zichzelf kan produceren. Door de verschillen tussen de vorige generatie pokkenvaccins en Imvamune, is het onduidelijk of antivirale middelen de bescherming van Imvamune ® kunnen beïnvloeden. # Adjuvant / Conservatives Het vaccin bevat geen adjuvans of conserveermiddelen. Na ontdooien dient het vaccin onmiddellijk te worden gebruikt of bij 2°C -8oC te worden bewaard tot maximaal 2 w eeks voor gebruik. Neem een injectieflacon niet opnieuw in de flacon wanneer het eenmaal ontdooid is. Beveilig tegen licht. Behandelen met de Thaw bij kamertemperatuur. Het geneesmiddel moet verschijnen als een bleke, melkkleurige homogene suspensie. De injectieflacon met één dosis dient gedurende ten minste 30 seconden voorzichtig te worden gedraaid (niet geschud) om de homogeniteit bij gloeien te garanderen. Het vaccin mag niet worden gebruikt als er vreemde deeltjes zichtbaar zijn. Zie bijlage A voor de samenvatting van de klinische en pre-klinische gegevens voor Imvamune ®. Voor de behandeling van bepaalde bacteriële infecties worden Gentamicine en ciprofloxacine gebruikt. Voor personen zonder contra-indicatie voor het vaccin: Voor personen die in het verleden een levend vaccin van de 1ste of 2de generatie pokken hadden gekregen en die een hoge risico' s lopen bij een mogelijk of bevestigd geval van aappokken, kan een enkele dosis Imvamune PEP worden aangeboden (dat wil zeggen, als booster-dosis). In overleg met een arts dient het voordeel van bescherming tegen besmetting afgewogen te worden tegen het risico van herhaalde myocarditis bij personen met een voorgeschiedenis van myocarditis/pericarditis gekoppeld aan een eerdere dosis levende replicaten van 1ste en 2de generatie pokkenvaccins en/of Imvamune ®; een voorzorgsbenadering is op dit moment gerechtvaardigd totdat er meer informatie beschikbaar is. Met name immuungecompromitteerde bevolkingsgroepen (met inbegrip van mensen die met HIV leven) kunnen van vaccinatie profiteren omdat deze bevolkingsgroepen gevaar lopen voor meer ernstige resultaten indien ze besmet zijn, afhankelijk van de aard en de mate van de immunosuppression. Hoewel gegevens over het gebruik van Imvamune in immuungecompromitteerde bevolkingsgroepen beperkt zijn, is Imvamune klinisch getest bij mensen die leven met HIV (CD4 > 100 cellen/μL) en hematopoëtische stamtransplantatiepatiënten (met inbegrip van twee jaar na HSCT) en de veiligheid vergelijkbaar met gezonde controles in deze bevolkingsgroepen. Levend vaccin is gewoonlijk gecontra-indiceerd voor immuungecompromitteerde bevolkingsgroepen, maar Imvamune ® kan veilig worden gebruikt in deze groep omdat het wordt beschouwd als een niet-herkauwend vaccin (8). Bij het gebruik van Imvamune ® als PREP bij immuungecompromitteerde personen, worden 2 doses aanbevolen ongeacht eerdere geschiedenis van het pokkenvaccin. Het voordeel van bescherming tegen besmetting moet worden besproken met een zorgverlener en afgewogen tegen het potentiële risico van terugkerende myocarditis voor personen met een voorgeschiedenis van myocarditis/pericarditis gekoppeld aan een eerdere dosis levend vaccin van de eerste en tweede generatie pokken en/of Imvamune ®; een voorzorgsbenadering is op dit moment gerechtvaardigd totdat er meer informatie beschikbaar is. Voor immuuncompetente personen die in het verleden een levend vaccin van de eerste of tweede generatie pokken hebben gekregen en die een hoog risico lopen op beroepsmatige blootstelling, kan een enkele dosis Imvamune ® worden aangeboden (d.w.z. als booster) in plaats van de twee dosissen primaire vaccins. Imvamune ® is nooit getest bij zwangere personen, maar er is geen reden om aan te nemen dat vaccinatie negatieve gevolgen zou hebben voor de zwangere persoon of de foetus. levende vaccins zijn gewoonlijk gecontra-indiceerd voor zwangere patiënten, maar Imvamune ® kan in deze groep worden gebruikt omdat het als een niet-onderdrukkend vaccin wordt beschouwd. De risico's ten gevolge van besmetting met aappokken moeten worden afgewogen tegen het ontbreken van aanwijzingen voor de veiligheid van het vaccin. Er zijn geen Imvamune-onderzoeken bij deze populatie, er is een gebrek aan aanwijzingen voor veiligheid en werkzaamheid van Imvamune PEP of PREP in deze groep, maar er is op dit moment geen reden om aan te nemen dat vaccinatie negatieve gevolgen zou hebben voor de persoon die borstvoeding geeft of voor het kind. Er is geen informatie over de uitscheiding van vaccinbestanddelen of antigenen in de borstmelk; dit is echter onwaarschijnlijk omdat Imvamune een vaccin is dat niet repliceert. Hoewel Imvamune ® niet voor kinderen is toegestaan, loopt deze populatie een hoger risico op ernstige gevolgen van besmetting met de aappokken en kan zij baat hebben bij vaccinatie. Indirecte aanwijzingen voor klinische tests van de MVA-vector als platform voor virusvectorvaccins voor andere vaccins in ontwikkeling, waaronder voor RSV, TB en Ebola, geven aan dat van de bijna 2000 vaccinontvangers, Imvamune componenten goed verdragen worden bij patiënten jonger dan 18 jaar. Er is een gebrek aan bewijs voor veiligheid en werkzaamheid van Imvamune PEP of PREP in deze groep. Mensen met atopische dermatitis waren een risicogroep met ernstige negatieve gevolgen voor eerdere generaties van pokkenvaccins. Uit beperkte klinische tests van Imvamune , gevraagde bijwerkingen kwamen vaker voor in deze groep, waaronder tijdelijke verergering van atopische de Als de timing van het vaccin kan worden gepland (d.w.z. voorafgaand aan de aanstelling in een onderzoekslaboratorium), beveelt NACI aan dat Imvamune ® ten minste 4 weken na of vóór een mRNA-vaccin voor COVID-19 wordt gegeven. De gegevens over het gebruik vóór blootstelling van het vaccin zijn beperkt tot klinische proefinstellingen waar gegevens beschikbaar zijn voor de veiligheid, de immunogeniteit en de werkzaamheid tegen vaccinia. O Uit gegevens over de veiligheid van klinische tests blijkt niet dat er sprake is van enige bezorgdheid; deze gegevens zijn echter beperkt en niet voorspellend voor zeer zeldzame gevallen die voorkomen bij een snelheid van minder dan 1/10.000. o Gegevens over hartproblemen van bijzonder belang zijn afkomstig van beperkte klinische tests. o Er zijn beperkte immunologische gegevens beschikbaar om de duurzaamheid van de immuunreacties en het vermogen voor Imvamune te informeren over eerdere anti-ortophoxvirus- immuunreacties. O Kleine klinische studies met Imvamune ® bij mensen met HIV en bij mensen met atopische dermatitis bieden beperkte veiligheids- en immunogeniteitsgegevens. o Imvamune ® is nooit getest bij kinderen (< 18 jaar), zwangere mensen of mensen die borstvoeding geven. Er zijn beperkte indirecte gegevens voor deze groepen gebruikt om aanbevelingen te doen. Bij het gebruik van Imvamune ® PEP of PREP moet een discussie worden gevoerd over de beperkte gegevens die beschikbaar zijn over besmetting met aappokken en ziekten en over beperkte gegevens over de veiligheid en werkzaamheid van Imvamune De kans op myocarditis van de eerste generatie orthopokkenvirusvaccins en mRNA-COVID-19-vaccins is nog niet bekend. Het zou verstandig zijn om een periode van ten minste 4 weken voor of na de behandeling van het mRNA-COVID-19-vaccin te wachten om te voorkomen dat er een verkeerde toekenning van een AEFI aan een bepaald vaccin of aan een ander vaccin plaatsvindt. Dit voorstel voor een minimale wachttijd tussen de vaccins is op dit moment voorzorgsmaatregel. De bescherming tegen blootstelling aan aappokken dient prioriteit te krijgen en de recente ontvangst van het mRNA-vaccin mag Imvamune PEP of PREP niet vertragen indien bescherming dringend noodzakelijk is. Gezien de geringe hoeveelheid gegevens over de voordelen en risico's van Imvamune ® in het kader van een aappokkenuitbraak, moet het gebruik van Imvamune ( Om te voorkomen dat bepaalde bevolkingsgroepen worden gestigmatiseerd en mogelijk de aanvaardbaarheid van het vaccin te verhogen, moet de nadruk vooral liggen op het identificeren van risicogroepen voor de overdracht van aappokken (bijvoorbeeld nabijheid van contact, seksuele activiteiten, specifieke gedragingen) waar mogelijk, in plaats van het identificeren van bevolkingsgroepen die een hoger risico lopen. Gezien het beperkte klinische bewijs voor het gebruik van Imvamune ® voor aappokken PEP of PREP, is het inzicht in de noodzaak en het nut van Imvamune ® in het kader van een aappokkenuitbraak, in ontwikkeling. Sommige bevolkingsgroepen lopen een verhoogd risico op ernstige aandoeningen van de aappokken door verschillende biologische factoren (bijvoorbeeld personen die immuungecompromitteerd zijn, zwanger zijn en/of jonge kinderen) en sociale factoren die kunnen intersecteren. Risicofactoren van ernstige ziekten en risico's op blootstelling kunnen elkaar overlappen, waardoor het risico nog groter wordt. Elke combinatie van deze factoren, evenals de uiteenlopende toegang tot gezondheidsdiensten, heeft de potentie voor onevenredige gevolgen voor bepaalde bevolkingsgroepen die gekenmerkt worden door verhoogde besmetting, ziekte en ernstige ziekten. - Verder onderzoek naar de bescherming die Imvamune ®-vaccin biedt tegen besmetting en ziekte met aappokken (in de scenario's PEP en PEP), met inbegrip van: a. Begrijpen welke immuunreacties bescherming bieden tegen infectie en ziekte en het definiëren van beschermende drempels b. Begrijpen hoe de gevolgen van eerdere orthopokken- of vaccinatie de bescherming van Imvamune ® c. Real-world-gegevens over de effectiviteit van het vaccin van Imvamune tegen apenpokken en voor het gebruik van eenmalige dosis PREP en PEP beïnvloeden. 2. Verdere studies naar de veiligheid van Imvamune ®-vaccins, met inbegrip van klinische studies en veiligheidsbewaking na het in de handel brengen. De meeste van de gemelde bijwerkingen waren van lichte tot matige intensiteit en verdwenen binnen de eerste zeven dagen na vaccinatie. Ondanks een nauwkeurige hartbewaking, geen bevestigd geval van myocarditis, pericarditis, endocarditis of enig ander type van hart- inflammatoire aandoening (of verwante syndromen) werd geen melding gemaakt. Een sterke aanbeveling geldt voor de meeste bevolkingsgroepen/personen en dient te worden gevolgd tenzij er een duidelijke en dwingende reden voor een alternatieve aanpak aanwezig is. Een discretionaire aanbeveling kan in bepaalde omstandigheden voor sommige bevolkingsgroepen/personen worden overwogen. Alternatieve benaderingen kunnen redelijk zijn. De veiligheid van Imvamune is beoordeeld in de beperkte context van klinische studies en Imvamune ® is niet op de schaal gebruikt die nodig is om lagefrequentie nadelige effecten te voorspellen. Bij de beperkte veiligheidsevaluaties die zijn uitgevoerd, zijn geen signalen van bezorgdheid voor Imvamune ® geïdentificeerd. In een onderzoek naar de niet-inferieurheid van fase 3 (11) werden 440 niet-naïeve volwassenen met een open-label, willekeurig gecontroleerde, niet-inferieur gecontroleerde fase 3 (11) willekeurig 2 doses Imvamune 4 weken na elkaar toegediend, gevolgd door één dosis van de tweede generatie replicaterend pokkenvaccin (om het effect van Imvamune te observeren op de cutane reactie van het vaccin tegen het vaccin tegen het vaccin tegen het vaccin tegen het vaccin tegen het virus) of één dosis van de tweede generatie die alleen het vaccin tegen de pokken repliceert. o Imvamune immuunreacties (binding en neutralisatie) konden in week 2 worden waargenomen. In week 6 na dosis 2 waren de immuunreacties groter dan of hoger dan de respons op de 1e dosis van de vorige generatie, het replicaterend vaccin. o Op het moment van de piektiters waren alle deelnemers aan de Imvamune groep seroconversie en 97,3% van de deelnemers aan de vorige generatiegroep seroconversie. Van de deelnemers (77,0%) na vaccinatie/besmetting in week 8 in de MVA-groep, vergeleken met een percentage van de volledige belangrijkste cutane reactie van 92,5% in de alleen-Vaccinia-groep, werd het maximale laesiegebied van de belangrijkste cutane reactie significant verminderd (97,9%) toen vaccinatie met implementa werd voorafgegaan door vaccinatie met Imvamune ®. In fase 2 klinische tests (12,13) konden de immuunreacties na één of twee doses Imvamune ® na 2 jaar afnemen. Een of twee doses Imvamune ® konden de eerder opgewekte immuunreacties binnen 7 dagen verhogen tot het niveau van de resultaten na de primaire 2-doses. Op dag 14 na een enkele dosis Imvamune 95.5% seroconversie (15) o In een aanvullende studie werden twee weken na de definitieve dosis 77,6% respectievelijk 90,0% respectievelijk 1 (n=58) of 2 doses (n(62) van Imvamune Seroconversiepercentages in neutraliserende antistoftiters gebruikt. De klinische gegevens voor Imvamune PEP zijn beperkt tot klinische immunogeniciteit of indirecte bescherming tegen vaccinia (het virus dat wordt gebruikt voor antipokkenvaccins van de eerste of tweede generatie). Er is geen vaste drempel waarboven immuunreacties op orthopokken als beschermend worden beschouwd, daarom blijft de interpretatie van de afname of versterking van de immuunreacties onduidelijk. De klinische bescherming tegen symptomen van vaccinia- infectie kan niet wijzen op bescherming tegen aappokken. Preklinische immunogeniciteits- en werkzaamheidsgegevens voor Imvamune Gezien de beperkte klinische gegevens die beschikbaar zijn om de werkzaamheid en de werkzaamheid van Imvamune aan te tonen, en de werkzaamheid van de mens tegen besmetting met aappokken, kan inzicht verkregen worden uit pre-klinische gegevens voor MVA -BN (het niet-replicerende virus in Imvamune vaccins). In het geval van niet-humane primaten werd de werkzaamheid van MVA-BN vergeleken met dodelijke aappokken-uitdagingen. In alle onderzoeken werd 80 tot 10% van de MVA-BN-gevaccineerde dieren overleefd in vergelijking met 0-40% van de controledieren (21(22)(23) - Diertests werden ook uitgevoerd op zwarte prairiehonden. Vaccinatie met Imvamune ® beschermde de dieren tegen de dood en veranderde de ernst van de huiduitslagsziekte (23). Veiligheidsgegevens voor Imvamune ® Er zijn geen veiligheidsgegevens beschikbaar om de veiligheid van Imvamune ® in de context van PEP aan te tonen. De veiligheid van Imvamune ® in een PEP-context kan echter worden afgeleid uit studies in een PREP-context. Het is onduidelijk hoe eerdere blootstelling aan orthopokkenvirus de veiligheid van Imvamune kan beïnvloeden. # Klinische immunogeniteit en indirecte bewijs van bescherming door Imvamune Er zijn geen gegevens waaruit blijkt dat Imvamune vaccinatie tegen aappokken in het kader van de PREP of PEP kan leiden tot de werkzaamheid of de effectiviteit van Imvamune PEP's. Klinische gegevens voor Imvamune PEP kunnen worden afgeleid van klinische pre-expo-tests waarbij immunologische reacties zijn aangetoond binnen twee weken na vaccinatie (24). De gemiddelde effectiviteit bij het voorkomen van pokkenziekte met vaccinatie op 0-6 uur, 6-24 uur en 1-3 dagen na blootstelling werd geschat op respectievelijk 93%, 90% en 80% van de vorige generaties. De effectiviteit bij het wijzigen van de ziekte bij patiënten die een ziekte ontwikkelen, werd geschat op respectievelijk 80%, 80% en 75%. Bij murinemodellen veroorzaakte een eenmalige dosis MVA-BN na blootstelling een vergelijkbare immuunreactie (antilichaams- en T-celreactie) en een dodelijke aanval met vaccinia en muizenpokken als vaccinatie met replicerende pokkenvaccins, zowel bij immuuncompetente als bij immuunonderdrukte dieren (26,27) na een dodelijke dosis aappokken bij prairiehonden, een vaccinatie met MVA-BN een dag na blootstelling een overlevingspercentage van 80% vergeleken met 25% voor niet-gevaccineerde dieren (28) vaccinatie drie dagen na blootstelling gaf een overlevingspercentage van 38% met MVA-BN. De immuungecompromitteerde individuen, waaronder de personen die een immuuntherapie ondergaan, zijn zeer heterogene groepen, van wie sommigen verschillend kunnen reageren op vaccins en die daarom unieke overwegingen met betrekking tot de vaccinatie vereisen. Het gebruik van Imvamune ® in immuungecompromitteerde patiënten wordt ondersteund door klinische studies, waaronder meer dan 690 personen die leven met humaan immuundeficiëntievirus (hiv) (CD4 ≥ 100 cellen/μL). o In fase 2 niet-gerandomiseerde trial POX-MVA-011 waren er in de VS (CD4+ count 200-750 cellen/μL) 482 personen die met HIV leefden (CD4+ count 200-750 cellen/μL) o In fase 1 niet-gerandomiseerde trial POX-MVA-010 waren er 91 personen die leefden met HIV (CD4+ count ≥350 cellen/mm3) in de VS (30) o In vergelijking met HIV-patiënten konden personen met HIV lagere immuunreacties hebben op één dosis Imvamune ® en de duurzaamheid van de immuunreacties verminderd zijn (38) o één paper onderzoek naar een standaard dosis van 3 in een klein aantal patiënten. POX-MVA-037 omvatte 87 personen met een aids-geschiedenis (met een gedocumenteerd CD4-celnadir van ten minste 200 cellen/μl voorafgaand aan screening) in de VS (31). Imvamune werd goed verdragen bij 20 personen die ten minste twee jaar voor de studieinschrijving hematopodietische stamcellen kregen getransplanteerd en gedurende ten minste 30 dagen vóór het inschrijven niet aan immunosuppressiva werden blootgesteld, zonder ernstige bijwerkingen. Zelflimitatief lokaal ongemak was de meest frequente reactogeniteit (32). Het veiligheidsprofiel van Imvamune ® bij personen die immuungecompromitteerd zijn, is vergelijkbaar met dat van gezonde personen. De gegevens zijn nog beperkter voor bevolkingsgroepen die een risico lopen op ernstigere resultaten als gevolg van een infectie met de apenpokken of die een hoger risico lopen op ongewenste voorvallen als gevolg van vaccinatie. Kleine klinische studies met Imvamune ® bij mensen die besmet zijn met HIV en bij mensen met atopische dermatitis bieden beperkte veiligheids- en immunogeniteitsgegevens. Imvamune ® is nooit getest bij kinderen (<18 jaar), zwangere mensen of mensen die borstvoeding geven, hoewel er beperkte gegevens beschikbaar zijn bij het testen van het MVA-vaccinplatform op andere virussen. De veiligheid en werkzaamheid van Imvamune ® zijn niet formeel geëvalueerd tijdens de zwangerschap, en er zijn beperkte gegevens beschikbaar over het gebruik van Imvamune ® tijdens de zwangerschap. Tijdens het klinische onderzoek zijn 29 zwangerschappen gemeld en er zijn geen veiligheidssignalen gevonden. Er zijn geen aangeboren afwijkingen waargenomen en er is geen complicatie vastgesteld die in overeenstemming is met de verwachte achtergrondcijfers. Hoewel Imvamune ® niet gelicenseerd is in en niet onderzocht is bij kinderen, zijn er verscheidene onderzoeken bij kinderen uitgevoerd naar andere vaccins die MVA als vector gebruiken (vaak bij een aanzienlijk hogere dosis dan die gebruikt wordt in Imvamune De drie behandelingsarmen waren: een halve dosis in vergelijking met Imvamune, een dubbele dosis in vergelijking met Imvamune versus Rouvax controle (37,38) Er waren geen ernstige ongewenste voorvallen. De lokale reactogeniteit met de normale dosis was hoger dan met de lagere dosis, wat een dosiseffect suggereert. Kinderen (< 18 jaar): Individuen met atopische dermatitis: Er is bewijs beschikbaar voor de veiligheid en de immunogeniteit van Imvamune bij personen met atopische dermatitis (AD) of eczeem in klinische studies van fase 1 (39) en fase 2 (40). In het algemeen wordt Imvamune goed verdragen bij personen met AD, hoewel personen met AD een hogere frequentie van lokale en systematische reactogeniciteit kunnen ervaren in vergelijking met mensen zonder AD. In een fase 2 studie bij volwassenen die 2 doses Imvamune 4 weken na elkaar kregen, kwamen de gevraagde bijwerkingen (erytheem, zwelling, en systemische bijwerkingen) vaker voor bij patiënten met AD in vergelijking met die zonder AD (61,2% vs. 49.3%, 52,2% vs. 40,8% respectievelijk 70,7% vs. 56,4%) met het verschil dat meestal te wijten was aan milde tot matige ernst. o In een fase 1 studie bij volwassenen die met een tussenperiode van 2 doses Imvamune 4 weken kregen, kreeg 7% van de deelnemers met actieve AD- of een voorgeschiedenis van AD-patiënten een tijdelijke verergering van de AD-verschijnselen, maar er was geen indicatie of trend die kon worden aangetoond dat vaccinatie de intensiteit van AD-dodenden, gevallen van eczeem vaccinatum (EV) of myopericarditis verhoogde.

2de8844c530680e5dc5f065f23821f64b70776df

cma

Om een diagnose te geven van de evaluatie van zwangere patiënten met een klinische verdenking van diep-veneuze trombose (DVT) of longembolie (PE) is een bekende risicofactor voor veneuze trombo-embolie (VTE). DVT compliceert ongeveer 1 op de 1.000 zwangerschappen, terwijl PE 0,5 per 1.000 zwangerschappen compliceert. VTE komt voor in alle trimesters van de zwangerschap en de postpartumperiode.Het dagelijkse risico op VTE wordt 5 tot 10 maal verhoogd tijdens de zwangerschap en 15 tot 35 maal in het begin van de bevalling vergeleken met niet-zwangere vrouwen van vergelijkbare leeftijd.Hoewel de meeste studies hebben gemeld dat het verhoogde risico op VTE terugkeert naar de uitgangssituatie tegen het einde van de zesde postpartumweek, is er bewijs dat een kleine risicoverhoging kan aanhouden gedurende 12 weken na de bevalling. Deze geïsoleerde iliofemorale trombi vertonen vaak een zwelling van het gehele been met flank, bil of rugpijn in plaats van symptomen die lager zijn in het been en een groter risico op posttrombotisch syndroom met zich meebrengen. Daarom moet het vermoeden van VTE worden verhoogd bij patiënten met een eenzijdige zwelling van het been (met name van het linkerbeen), bij patiënten met een significante voorgeschiedenis van VTE, bij familiegeschiedenis van VTE, bij patiënten met een verhoogd risico op trombofilie, bij bedrust gedurende 7 dagen (met name bij verhoogde Body Mass Index) of bij medische aandoeningen. Aangezien de gevolgen van het niet diagnosticeren van VTE tijdens de zwangerschap significant zijn, moet de drempel voor onderzoek naar zwangere vrouwen met vermoede DVT of PE laag zijn. Bovendien moeten de gevolgen van het aannemen van VTE als deze niet ook significant is omdat: 1) langdurige antistolling gedurende de zwangerschap kostbaar is, waarbij dagelijkse subcutane injectie, en complicaties bij de bevalling van LMWH worden aanbevolen. excludeer) een klinische significante VTE. Hoewel bewezen is dat artsen zwangere vrouwen met een vermoeden van DVT kunnen stratificeren met behulp van de regel van de LEFt (waarin voor elk van de linkerbeenverschijnselen 1 punt is voorzien, een oedeem van het aangetaste been met meer dan 2 centimeter verschil (tussen benen) en een presentatie in het eerste trimester van de zwangerschap), zijn er geen gepubliceerde managementonderzoeken uitgevoerd om de veiligheid van het gebruik van deze regel alleen of met D-dimeertests aan te tonen om DVT in deze patiëntenpopulatie uit te sluiten. Een potentiële validering van een diagnosestrategie voor DVT tijdens de zwangerschap met behulp van de regel van de LEFt is aan de gang (NCT01708239). Als gevolg daarvan is de echo van de compressie de eerste keuze voor onderzoek naar DVT, omdat het veilig is voor moeder en foetus en gemakkelijk beschikbaar is. De veiligheid van het uitvoeren van slechts één enkele test is echter niet goed gevalideerd in onderzoeken naar patiëntenbehandeling, zodat aanvullende tests (zoals beschreven in figuur 1) algemeen worden aanbevolen als de intiële echografie negatief is. Bij patiënten bij wie het iliac-systeem niet zichtbaar is en bij wie symptomen wijzen op geïsoleerde iliac-veneuze trombose - zoals gehele beenzwelling, bil, rug- of flankpijn - moet worden overwogen, indien beschikbaar. Direct trombus imaging (MRDTI), indien beschikbaar, elimineert de noodzaak van gadolinium. Als MRI niet beschikbaar is, moet de antistolling worden gestart en de ultrasound worden herhaald in 2 tot 3 dagen; op dat moment, als de iliac-aders zichtbaar zijn en er geen bewijs is van DVT, kunnen antistollingsmiddelen worden gestopt. MRI kan veilig worden uitgevoerd bij zwangere patiënten, hoewel de precieze specificiteit en gevoeligheid van deze techniek onduidelijk is. Deze studies wijzen er samen op dat de Ddimer-meting en de pretest-kansberekening gebruikt kunnen worden voor een veilig onderzoek van zwangere patiënten met een vermoeden van PE. Het meest recente onderzoek, het aan zwangerschap aangepaste YEAR-protocol (zie figuur 2), dat geëvalueerd is bij 498 zwangere vrouwen met een vermoeden van PE, is de best gevalideerde methode voor de diagnose en uitsluiting van PE tijdens de zwangerschap. Het algoritme begint met de uitvoering van een gevoelige D-dimeertest en de berekening van de YEAR- score (3 punten met één punt toegewezen voor elk: klinische symptomen van DVT, hemoptyse, PE als hoogstwaarschijnlijke diagnose). Alle vrouwen met klinische symptomen van DVT (het eerste criterium op de YEAR-telling) moeten een echo ondergaan. Als DVT wordt gediagnosticeerd, wordt de therapeutische antistolling stopgezet. De drempel voor de uitvoering van radiologisch onderzoek is 500 ng/ml, terwijl voor degenen zonder positieve criteria de drempel 1000 ng/ml bedraagt. In het valideringsonderzoek was de vals-negatieve waarde van 3 maanden voor dit protocol 0,21% (95% betrouwbaarheidsinterval, 0,04 -1,2%) en bij 39% van de patiënten werd longdiagnose vermeden. Het gebruik van D-dimers tijdens de zwangerschap is ontmoedigd omdat D-dimers tijdens de normale zwangerschap toenemen met de hoogste niveaus in het 3e trimester, maar een systematische evaluatie en meta-analyse die Ddimers hebben aangetoond, zijn zeer gevoelig om VTE uit te sluiten met een zeer hoge voorspellende waarde van 100% (95% betrouwbaarheidsinterval, 99,1 -100,0%). Dit ondersteunt ook het gebruik ervan in diagnose-algoritme zoals hierboven beschreven. De mogelijkheden voor diagnostische beeldvorming zijn onder andere ventilatie/perfusie (V/Q) longscan en berekend tomografische longangiografie (CTPA). Het berekende stralingsrisico voor de foetus met V/Q-scan is 0,5 mGy en voor CTPA is 0,1 mGy, ruim onder de drempel van 50 mGy gekoppeld aan verhoogde risico's voor de gezondheid van de foetus. De berekende minimale stralingsdoses voor elke borst voor een gemiddelde vrouw van 60 kg is echter significant hoger voor CTPA (10 tot 70 mGy, hoewel dit aantal kan worden verminderd met ongeveer 20% met het gebruik van bismute borstschilden) dan voor V/Q(1,5 mGy, afhankelijk van de techniek). Daarom geven sommige artsen de voorkeur aan V/Q scanning (met name bij vrouwen met normale borstfoto's), indien beschikbaar. In sommige centra zijn er aanvullende wijzigingen van V/Q of CT technieken beschikbaar die de blootstelling aan straling verder kunnen verminderen, zodat overleg met radiologie en nucleaire geneeskunde nuttig kan zijn. Geen enkel negatief effect op de effecten van DVT: de klinische waarschijnlijkheid van PE, de beschikbaarheid van tijdige beeldvormende modaliteiten en de voorkeur van de patiënt moeten in overweging worden genomen. Het is van essentieel belang dat patiënten en artsen de risico's en gevolgen van het niet volgen van beeldvorming begrijpen en dat patiënten en artsen nauwkeurig op de hoogte worden gebracht van de mogelijke stralingsrisico's voor moeder en foetus voordat beslissingen worden genomen. - Deep Vein Trombose: Diagnose - Zwangerschap: Tromboprofylaxe - Zwangerschap: Veneuze Trombo-embolie - Longembolie: Diagnose: 14Sept2021 Als u specifieke vragen heeft over medische zaken, dient u uw arts of andere professionele zorgverleners te raadplegen en daarom nooit te wachten op het inwinnen van medisch advies, medisch advies te negeren of de medische behandeling te staken vanwege de hierin vervatte informatie.

7cbedaaa8fbfd90fc8dd7ea73c451c34ea512161

cma

Niets om de indicatie voor een vena-cava-filter (VCF) te beschrijven, de meest voorkomende en belangrijkste verwante complicaties, en de praktische behandeling van patiënten met een VCF-plaatsing.Afgewezen geplaatst VCF's zijn ontworpen om de frequentie van significante longembolie (PE) te verminderen door het vangen van trombo-embioli in de diepe aderen van de onderste ledematen voordat zij de longen bereiken.Het gebruik van een VCF dient verstandig te worden overwogen gezien het gebrek aan kwalitatief hoogstaand bewijs dat zij klinische belangrijke PE voorkomen.# VCF's zijn geïndiceerd bij patiënten met een recent gediagnosticeerde acute proximale DVT of acute PE bij wie een contra-indicatie voor antistolling bestaat. VCF-plaatsing kan ook worden overwogen in een selectie van hemodynamisch instabiele patiënten met acute DVT (in shock- of beademingsondersteuning) naast andere geavanceerde therapieën (trombolysis, trombectomie, embolectomie), met name wanneer men zich zorgen maakt over het feit dat de endoveneuze interventie kan leiden tot iatrogene PE. Als een VCF niet wordt verwijderd, moet de patiënt regelmatig, op lange termijn, de klinische status en de integriteit van de filter controleren, naast de mogelijke langdurige antistolling (zie verder). De duur van de antistolling wordt over het algemeen niet beïnvloed door de aanwezigheid van een antistollingsmiddel. De patiënten hebben antistollingsmiddelen nodig voor de juiste duur van de behandeling met antistollingsmiddelen, niet alleen omdat ze een filter hebben, maar ook omdat ze een antistollingsmiddel hebben. Dit gebied is controversieel en er is geen consensus - sommige antistollingsmiddelen blijven op lange termijn bij patiënten met een antistollingsmiddel, terwijl andere antistollingsmiddelen moeten stoppen wanneer de patiënten de juiste duur van de antistolling voor de behandeling met antistollingsmiddelen voor de behandeling met antistollingsmiddelen hebben bereikt.

d5eb64985e6c3b0d9562c18198e7752ef0fe14c4

cma

Geen enkel standpunt opgesteld door het onderzoekscomité van de Canadese Psychiatrische Vereniging (CPA) en goedgekeurd door de raad van bestuur van de CPA op 13 mei 2020.# De Canadese Psychiatrische Vereniging (CPA; www.cpaapc.org) is de professionele vereniging voor meer dan 4.700 psychiaters en 900 psychiatriebewoners in Canada. Bij het adresseren van haar missie gebruikt de CPA op feiten gebaseerde methodes om niet alleen het publiek en haar eigen lidmaatschap op te voeden en te informeren, maar ook om geestelijke gezondheidsprogramma's, diensten en beleid te ontwikkelen. Naar aanleiding van de legalisering en regulering van de toegang tot cannabis door de federale overheid in het jaar 2017 publiceerde de CPA een standpunt met betrekking tot cannabisgebruik en negatieve gevolgen voor de gezondheid bij jongeren en jongeren 1 op basis van het verzamelen van bewijs van negatieve gevolgen van vroegtijdig langdurig gebruik (b.v. National Academys of Sciences and Medicine, 2017). 2 Psychiaters en andere professionals in de geestelijke gezondheidszorg worden echter ook gevraagd naar de mogelijke therapeutische toepassingen van cannabis en cannabinoïde producten voor geestelijke ziekten; informatie wordt op grote schaal verspreid over cannabisgebruik dat geassocieerd wordt met mentale wellness en suggereert cannabisgebruik als behandeling voor een verscheidenheid aan geestelijke gezondheidsproblemen. De CPA heeft systematisch de bestaande literatuur over RCT's onderzocht, waarin de mogelijke nuttige toepassingen van cannabis en cannabinoïde producten voor de behandeling van psychische aandoeningen werden onderzocht.In dit onderzoek zijn alleen studies opgenomen bij volwassenen (groter dan 18 jaar). Van de 1.982 geïdentificeerde papers waren 29 RCT's beschikbaar om te evalueren (zie figuur 1 voor systematisch overzicht van stroomschema's). De Methodologische kwaliteit voor elk onderzoek werd beoordeeld met behulp van Cochrane Collaboration guidelines. 3 De 29 publicaties waren in de volgende klinische gebieden: angststoornissen (drie RCT's), posttraumatische stress disorder (één RCT's), 7 psychotische stoornissen (zesix RCT's), anorexia nervosa (twee RCT's), 14,15 cannabisverslavings management (neine RCT's), de Canadese Psychiac Association-Position Statement nicotine/opioid verslaving (vijf RCT's), de aandachtsdeficit hyperactivity disorder (één RCT's) 30 en de aandoening van Tourette (twee RCT's). De resultaten waren vaak niet specifiek voor de primaire symptomen van de psychiatrische symptomen die in het onderzoek aan de orde kwamen. Er werd geen onderzoek gedaan naar brandbare gedroogde cannabis of cannabis eetbaars. De resultaten van sommige studies lieten atypische dosisreactie-effecten zien. Ook waren er geen RCT's die de potentiële voordelen van cannabinoïde producten onderzochten bij ernstige depressie (d.w.z. depressie van het klinische niveau) of bipolaire aandoeningen. Terwijl verschillende criteria voor de selectie van de manuscripten werden gebruikt, zijn de hier besproken resultaten vergelijkbaar met een andere recente systematische evaluatie en meta-analyse over dit onderwerp. 33 Wat betreft het gebruik van cannabis en cannabinoïde producten bij psychische aandoeningen, gebaseerd op het huidige bewijs, de CPA: In Canada, voordat een nieuw medicijn kan worden goedgekeurd (of een bestaand middel kan worden voorgeschreven voor de behandeling van een eerder onbekende aandoening), moet het door de wettelijke goedkeuringsprocedure van Health Canada gaan. In het kader van dit proces moeten gegevens uit klinische studies een positief therapeutisch effect op de symptomen hebben en dat dit effect niet gepaard gaat met significante risico's (bijvoorbeeld mogelijke bijwerkingen). Voor therapeutische indicaties en klinische besluitvorming is doorgaans bewijs van niveau 1 vereist.

93e54bd508ee1f355d03e6caf68db383c119f5d3

cma

De Canadese Reumatology Association (CRA) is vastbesloten haar leden te steunen bij hun inspanningen om hun patiënten met reumatische ziekten optimaal te blijven behandelen. Tegelijkertijd erkent het CRA de ernst van de situatie met de COVID-19-pandemie en het belang van de tijdige en wetenschappelijke identificatie van effectieve behandelingen.De identificatie van hydroxychloroquine (HCQ) als een mogelijke behandeling voor COVID-19 heeft geleid tot significante off-label gebruik, waardoor de toegang voor patiënten met lupus en andere vormen van inflammatoire reumatische ziekten die afhankelijk zijn van deze geneesmiddelen voor de bestrijding van ziekten, wordt bedreigd. - Gezamenlijke verklaring over het gebruik van HIV en Azitromycine voor COVID-19 uit OMA, OPA en RNAO" Het doel van deze verklaring is de voorkeur te geven aan de prioritaire toegang van hydroxychloroquine voor patiënten met reumatische aandoeningen en tegelijkertijd de voortzetting van het onderzoek en de verhoogde productie van hydroxychloroquine te stimuleren om tegemoet te komen aan de huidige hogere eisen voor het middel als gevolg van de COVID-19-pandemie. De Canadese vereniging voor Reumatologie blijft de beschikbare gegevens over de veiligheid en de werkzaamheid van hydroxychloroquine controleren als mogelijke behandeling voor COVID-19 en zal deze verklaring zo nodig verder updaten. # Waarom is/was er bezorgdheid over het gebruik van hydroxychloroquine? Hydroxychloroquine heeft aangetoond antivirale activiteit tegen SARS-CoV-2 in weefselcultuur. Deze bevindingen, evenals de relatieve tolerantie bij patiënten die het middel gebruiken voor RHEUM.CA-goedgekeurde indicaties, hebben belangstelling gewekt voor deze middelen als potentiële therapeutische opties in de huidige COVID-19-pandemie. Hoewel het CRA voorstander is van een permanent onderzoek naar de effectieve behandeling van COVID-19, dringt het er bij de beleidsmakers, de regelgevende instanties en de industrie op aan samen te werken om het Canadese aanbod van hydroxychloroquine te verhogen om aan de hogere vraag te kunnen voldoen en een toereikend aanbod van hydroxychloroquine te garanderen voor alle patiënten die het nodig hebben. Wat is de rol van het CRA in de advocacy voor aanvullend aanbod? Bij het leveren van deze stelling pleit het CRA voor een toename van het aanbod om te voldoen aan de hogere eisen van hydroxychloroquine tijdens de COVID-19-pandemie. Wij hopen dat dit de belanghebbenden, waaronder beleidsmakers, regelgevende instanties en de farmaceutische industrie, kan beïnvloeden om samen te werken aan een verhoging van het Canadese aanbod van hydroxychloroquine. De taak van het CRA is het bevorderen van het streven naar uitmuntendheid in de zorg voor arthritis en reumatische ziekten. Een van de manieren waarop dit gebeurt is door ervoor te zorgen dat CRA-leden en hun patiënten in het bezit zijn van actuele richtlijnen met betrekking tot de toegang tot geneesmiddelen die zo goed zijn geïnformeerd en passende behandelingsbeslissingen kunnen worden genomen. Bovendien werkt het CRA nauw samen met belangrijke stakeholders, waaronder regeringsambtenaren, ziekte- en patiëntengroepen en andere nationale en provinciale medische verenigingen om hun besluitvorming te informeren en om onze aanpak te begeleiden. Hydroxychloorquine is een ziektemodificerend antireumatisch middel (DMARD) Dit middel, hetzij als monotherapie, hetzij in combinatietherapie, wordt gebruikt om de reumatische ziekte te onderdrukken of onder controle te houden. Hydroxychloorquine is een essentieel middel voor patiënten met lupus. Het is ook een steunpilaar voor veel patiënten met reumatoïde artritis. Bovendien wordt het middel gebruikt voor de behandeling van andere bindweefselziekten zoals Sjögren' s syndroom en dermatomyositis. Het is het enige middel waarvan is aangetoond dat het de overleving bij patiënten met systemische lupus erythematosus (SLE) verhoogt en aangetoond dat het gebruik van SLE-vlammen vermindert en orgaanschade met inbegrip van cardiovasculaire voorvallen voorkomt. De CRA classificeert haar richtsnoeren in richtlijnen voor de klinische praktijk en standpuntverklaringen. Richtlijnen voor de klinische praktijk volgen de internationale normen voor best practice en geven aanbevelingen voor best practice op basis van de meest recente gegevens. Een standpuntverklaring is een document waarin de houding van de CRA wordt geschetst met betrekking tot een onderwerp dat relevant is voor haar lidmaatschap. Ze worden over het algemeen ontwikkeld als een snelle reactie op opkomende of controversiële kwesties. Hoewel er meestal onvoldoende tijd is om dezelfde rigoureuze aanpak te volgen als richtlijnen voor de klinische praktijk, verwijzen standpuntverklaringen nog steeds naar relevante op bewijsmateriaal gebaseerde literatuur en moeten ze door de CRA worden goedgekeurd voordat ze worden gepubliceerd. - Zal deze positieverklaring worden opgenomen in nieuwe richtsnoeren voor de CRA's wanneer ze worden ontwikkeld?

88b5b9059fbe1b726c3d66add3728239f70b35f8

cma

Om het effect van de nieuwere directe antistollingsmiddelen (DOAC's) op de routinematige laboratoriumcoagulatietests te beschrijven: protrombinetijd (PT), internationale genormaliseerde ratio (INR), geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT) en trombinestollingstijd (TCT) - Om tests te beschrijven die gebruikt worden om de DOAC-concentraties nauwkeurig te kwantificeren. - Om te bespreken hoe clinici de stollingstests moeten gebruiken en interpreteren bij patiënten die een DOAC nemen die een bloeding hebben of een selectieve operatie of een invasieve procedure vereisen. Vier DOAC's, een directe trombineremmer (dabigatran) en drie directe factor Xa-remmers (apixaban, edoxaban, en rivaroxaban) worden goedgekeurd voor klinische toepassing in Canada voor verschillende indicaties, gebaseerd op bevindingen uit grote toevallige onderzoeken.De effecten van DOAC's op routinematige laboratoriumcoagulatietests worden samengevat in tabel 1. INR. Dabigatran is een directe trombineremmer, heeft een piekeffect van 1-3 uur na de inname van het middel en, als de tests binnen deze periode worden uitgevoerd, vaak leidt tot een verhoogde PT/INR, aPTT en TCT. Bijvoorbeeld, kort na de inname van dabigatran, kan de INR lichtjes worden verhoogd tot ~1.5-1,8 (normal: 0,8-1,2), kan de aPTT worden verhoogd tot meer dan het dubbele van de bovengrens van het referentiebereik van het laboratorium en zal de TCT doorgaans duidelijk boven het referentiebereik van het laboratorium worden verheven. Na deze piekeffectperiode, vermindert het effect van dabigatran op de PT/INR en aPTT, hoewel er een langdurig effect zal zijn op de TCT, de meest gevoelige test voor het opsporen van het antistollingseffect van dabigatran. Anti-Factor IIA-tests kunnen gebruikt worden om het antistollingseffect van dabigatran te kwantificeren en kunnen overwogen worden voor patiënten. De resultaten zijn afhankelijk van de gebruikte PT- of aPTT-reagens en de gevoeligheid ervan voor de DOAC. Een dosis-reactiecurve van PT en aPTT met behulp van dabigatran, apixaban, edoxaban en rivaroxaban-kalibrators kan helpen bij de lokale interpretatie van deze onderzoeken. Een overdosis of bioaccumulering van geneesmiddelen kan leiden tot verhoogde TCT-resultaten. Bij sommige patiënten die met dabigatran behandeld worden, blijft de aPTT normaal in aanwezigheid van dabigatran in het bereik van de behandeling met Dabigatran. - Een normale TCT sluit de aanwezigheid van significante dabigatranconcentraties uit en is de meest gevoelige manier om resterend effect van dabigatran volledig uit te sluiten; de TCT kan echter verhoogd worden in aanwezigheid van een klinische onbelangrijke concentratie van dabigatran, soms voor een langere periode na de laatste dosis dabigatran. Bovendien is de TCT niet algemeen beschikbaar. Apixaban, edoxaban en rivaroxaban zijn factor Xa-remmers. Edoxaban en rivaroxaban kunnen de PT/INR en aPTT beïnvloeden, maar hebben geen effect op de TCT. Apixaban heeft een minimaal effect op de PT/INR en aPTT en heeft geen effect op de TCT. Het effect op de PT/INR is echter wisselend, afhankelijk van de gevoeligheid van het gebruikte PT- of aPTT-reagens. - Apixaban bereikt een piekconcentratie in het plasma ongeveer 3 uur na inname. Daarom sluit een normale PT/INR of aPTT de aanwezigheid van een behandeling of een hogere concentratie edoxaban niet uit. TCT wordt niet aangetast. - Rivaroxaban heeft een piekeffect 1-3 uur na de inname via de mond, en als er binnen deze periode tests worden uitgevoerd, leidt dit vaak tot een verhoogde PT/INR en aPTT. Bijvoorbeeld, kort na de inname via de mond, kan de PT tot meer dan het dubbele van de bovengrens van het referentiebereik van het laboratorium worden verhoogd en kan de aPTT licht verhoogd worden. Na dit piekeffect, neemt het effect van rivaroxaban op de PT/INR en aPTT af, maar kan er een resterend effect zijn op deze tests, zelfs bij dalconcentraties (24 uur na de laatste inname). Deze tests zijn echter niet algemeen beschikbaar en er bestaan geen therapeutische referentie-intervallen voor de interpretatie van de testresultaten. Anti-Xa-tests die zijn gekalibreerd voor LMWH's of UFA's mogen niet worden gebruikt voor de bepaling van het antistollingseffect van apixaban, edoxaban of rivaroxaban. Bovendien mogen anti-trombine-complementerende anti-factor Xa-methoden niet worden gebruikt omdat deze methoden de DOAC-concentraties doorgaans overschatten en niet worden gevalideerd door de fabrikanten. Momenteel is er geen routinematige laboratoriumtest beschikbaar die het antistollingseffect van apixaban, edoxaban en rivaroxaban betrouwbaar kan beoordelen op een manier die vergelijkbaar is met de manier waarop de INR wordt gebruikt voor de beoordeling van de adequaatheid van de warfarinetherapie of de wijze waarop de aPTT wordt gebruikt voor de controle van IV UFO-therapie. Daarom mogen deze laboratoriumtests niet worden gebruikt om het antistollingseffect van apixaban, edoxaban of rivaroxaban te controleren. De laboratoriumtests kunnen helpen bij het behandelen van bloedende patiënten, vooral wanneer ze levensbedreigend zijn. De timing van de laatste dosis antistollingsmiddelen en de evaluatie van de nierfunctie moeten worden verkregen om de laboratoriumresultaten te helpen interpreteren. Bij patiënten met matige of ernstige bloeden moeten dringend de volgende laboratoriumtests worden uitgevoerd: CBC, PT/INR, aPTT, creatinine. # Dabigatran behandelde patiënten die bloeden: - Bij bloedende patiënten met een hoge aPTT (bijvoorbeeld meer dan 80 sec) en/of een onmetelijke TCT (d.w.z. een hogere waarde dan de kritische grens van het referentiegebied van het laboratorium) is een significant antistollingseffect van dabigatran waarschijnlijk uitgesloten. Voor de meeste selectieve operaties/procedures dient de behandeling met dabigatran voorafgaand aan de operatie te worden stopgezet op basis van een berekende creatinineklaring en het aan de procedure gerelateerde risico op bloedingen. Zie de klinische richtsnoeren: NOAC's/DOAC's: Perioperatieve behandeling. Er worden geen stollingstests aanbevolen voorafgaand aan de operatie. Apixaban, edoxaban en rivaroxaban behandelde patiënten: - Voor de meeste selectieve operaties/procedures, apixaban, edoxaban, of rivaroxaban dienen voorafgaand aan de operatie te worden stopgezet op basis van een berekende creatinineklaring en het bloedingsrisico in verband met de procedure. Zie de klinische richtsnoeren: NOAC's/DOAC's: Perioperatieve behandeling. In klinische situaties waarin de nierfunctie kan verslechteren omdat deze geneesmiddelen ten minste gedeeltelijk via de nieren worden verwijderd en zich bij nierinsufficiëntie zullen accumuleren. - Indien er in uw centrum specifieke onderzoeken voor de kwantitatieve DOAC-activiteit beschikbaar zijn en u vindt dat er een voordeel is bij het vaststellen van deze activiteit bij een specifieke patiënt, wordt overleg met de directeur van het stollingslaboratorium aanbevolen om de relevantie van de indicatie en de richtsnoeren voor de interpretatie van de resultaten te evalueren. - Terwijl er nieuwe analyses worden aangeboden, zoals TEG en ROTEM en andere point-of-care tests, is het nut van deze analyses bij het meten van DOAC's beperkt en dient voorzichtigheid te worden betracht. Als u specifieke vragen heeft over medische zaken, dient u uw arts of andere professionele zorgverleners te raadplegen en daarom nooit op te houden met het inwinnen van medisch advies, medisch advies te negeren of de medische behandeling te staken vanwege de hierin vervatte informatie.

04eec77745181fd5e911f22800d4d55a182c3acb

cma

Niets De aanbevelingen in deze richtlijn zijn een consensus van het Alberta Provincial GI Tumor Team en zijn een synthese van momenteel aanvaarde benaderingen van het management, afgeleid van een herziening van relevante wetenschappelijke literatuur. Clinici die deze richtlijnen toepassen, moeten in overleg met de patiënt, onafhankelijk medisch oordeel in het kader van individuele klinische omstandigheden gebruiken om directe zorg te behandelen. Alle kankermiddelen die in de richtlijnen worden beschreven, worden gefinancierd in overeenstemming met het hulpprogramma voor Kankerverwekkende geneesmiddelen, zonder kosten, aan in aanmerking komende inwoners van Alberta, tenzij uitdrukkelijk anders vermeld. Voor een volledige lijst van gefinancierde geneesmiddelen, specifieke indicaties en goedgekeurde voorschrijvenden, verwijzen wij u naar de Master List of the Nonpatient Cancer Drug benefficiency Program. Ondanks de potentieel curatieve operatie en het gebruik van chemotherapie en/of radiotherapie, zullen meer dan 40% van de patiënten in fase II/III opnieuw een ziekte krijgen, die zich in de eerste vijf jaar zal voordoen. De meerderheid van de gevallen die zich voordoen in de eerste vijf jaar, voornamelijk in Chirurgische resectie, is de primaire behandeling voor 80% van de CRC-patiënten met niet-metastatische aandoening. In een grote (N=83.000) SEGER-analyse werd melding gemaakt van een ziekte-specifieke voorwaardelijke overlevingskans van 5 jaar voor patiënten met distale rectale tumoren, maar ook van de longen bij patiënten met CRC-behandelingen van 80%. 5 Het percentage herhalingen in de jaren 5 tot 10 kan hoger zijn bij mannen (8,3%) dan bij vrouwen (53%). 6 Het optimale bewakingsprotocol voor niet-metastatische CRC-patiënten na behandeling blijft controversieel, deels vanwege de grote verschillen in bewakingsprotocollen in randomiseerde onderzoeken. 7 Variable surveillancestrategieën zijn gepubliceerd vanuit verschillende jurisdicties zonder duidelijke consensus, en zijn samengevat in bijlage A. De deelnemers van leden van het Alberta Provincial GI Tumor Team aan de ontwikkeling van deze richtlijn waren vrijwillig en de auteurs hebben geen vergoeding ontvangen voor hun bijdragen. Er was geen directe betrokkenheid van de industrie bij de ontwikkeling of verspreiding van deze richtlijn. CancerControl Alberta erkent dat hoewel industriële ondersteuning van onderzoek, onderwijs en andere gebieden noodzakelijk is om patiëntenzorg te bevorderen, dergelijke steun kan leiden tot potentiële belangenconflicten. Sommige leden van het Alberta Provincial GI Tumor Team zijn betrokken bij onderzoek gefinancierd door de industrie of hebben andere potentiële belangenconflicten. De ontwikkelaars van deze richtlijn zijn echter overtuigd dat het op een onbevooroordeelde manier is ontwikkeld. Deze richtlijn is herzien en goedgekeurd door het Alberta gastro-intestinal (GI) Tumor Team. De leden van het Alberta GI Tumor Team zijn onder andere chirurgen, stralingsoncologen, medische oncologen, gastro-enterologen, verpleegkundigen, pathologen en apothekers. Het bewijsmateriaal is geselecteerd en geëvalueerd door een werkgroep bestaande uit leden van het Alberta GI Tumor Team, en een kennismanagement Specialist uit de Guideline Resource Unit. Een gedetailleerde beschrijving van de methodologie die gevolgd is tijdens het ontwikkelingsproces, is terug te vinden in het Guideline Resource Unit Manager. Deze richtlijn is oorspronkelijk ontwikkeld in Feb. 2008Feb., en werd bijgewerkt in 2009Feb., 2010Feb., 2011Feb., 2014Feb. en in 2019. De herziening van de richtlijn heeft de werkingssfeer uitgebreid tot patiënten met fase I CRC. De aanbevelingen in deze richtlijn zijn van toepassing op volwassenen ouder dan 18 jaar die de behandeling voor fase I, II of III CRC hebben voltooid. CEA is een oncofetaal eiwit dat verhoogd is bij patiënten met een verscheidenheid aan kanker, waaronder CRC. 9 De verhoogde preoperatieve CEA-waarden moeten postoperatief terugkeren naar de uitgangssituatie, als ze dan niet worden vermoed resterende ziekte. 10 Bij patiënten met een succesvol herstel van primaire CRC is de gevoeligheid en specificiteit van CEA afhankelijk van de gebruikte drempel. Een cutoff-waarde van 2,5 μg/ml-resultaten in gepoolde gevoeligheid van 82%, maar specificiteit van 80%; 11 een cutoff-waarde van 10,0 μg/ml-resultaten in lagere gevoeligheid (68%), maar hogere specificiteit (97%), weerspiegelt minder vals-positieven. De CEA-bewaking is bekritiseerd omdat 30 à 40% van de CRC-herhalingen niet gepaard gaat met een meetbare verhoging in het CEA-serum. 16 Bovendien zijn sommige studies er niet in geslaagd om de CEA-tests te laten zien die de overleving of de kwaliteit van leven verbeteren, 17,18 en is de kostenefficiëntie relatief gering (22,963 dollar - 4,888,208 dollar per gerede levensduurjaar). 19 De optimale frequentie van CEA-metingen tijdens de bewaking na de behandeling is onduidelijk en is grotendeels gebaseerd op consensus. De oorspronkelijke literatuurzoektocht van 1990 tot 2008 omvatte primaire literatuur en richtlijnen uit andere jurisdicties. In de update van 2019 werd de literatuurzoektocht uitgebreid tot 1 juli 2018, waaronder primaire literatuur en richtlijnen uit andere jurisdicties. De gedetailleerde zoekcriteria en de daaruit voortvloeiende bewijstabellen zijn terug te vinden in bijlage A. # TARGETBYNE # SAMENVATTING VAN AANBEVELINGEN # Onderzoek - CT van de borst, de buik en het bekken is aanbevolen in de jaren 1 en 2 na behandeling, met een optie voor jaar 3, voor alle niet-metastase patiënten die mogelijk als kandidaat voor aanvullende behandeling zouden kunnen worden beschouwd. Bij patiënten met een hoog risico op erfelijke genetische kenmerken (HNPCC, FAP) kunnen vaker colonoscopies nodig zijn, naar eigen goeddunken van hun chirurg of oncoloog. 26,27 Het primaire doel van de surveillance colonoscopie is het opsporen van metachronische CRC's, poliepen en anatomische herhalingen van de oorspronkelijke primaire om mogelijk curatieve behandeling mogelijk te maken. De metachronische laesies ontwikkelen zich in de eerste 3-5 jaar postoperatief bij minder dan 50% van de patiënten, meer dan 50% van deze laesies, die aanvankelijk werden gemist. 28,31,32 Anastomotische herhalingen komen voor in 2% tot 4% van de patiënten met colonkanker. 31.35 Fecale occulte bloedtests (FOBT) en/of fecale immunochemische tests (FIT) mogen niet worden gebruikt voor de bewaking van nieuwe primaire laesies of poliepen. Meta-analyses van randomiseerde onderzoeken hebben aangetoond dat patiënten die een colonoscopie van de bewaking ondergaan na CRC-refractie, een hogere totale, maar niet-ziektespecifieke overleving hebben. 8,40 Noch willekeurige onderzoeken noch meta-analyses hebben aangetoond dat ze een overlevingsvoordeel hebben bij het uitvoeren van colonoscopie met kortere intervallen van 3-5 jaar. 17,28,33,41 De belangrijkste kwestie bij het vormen van CT-aanbevelingen is inconsistente protocollen die in willekeurige gecontroleerde onderzoeken werden gemeld. 21 In sommige gevallen werd CT uitgevoerd voor alleen de lever of het bekken, en de frequentie varieerde. Een meta-analyse rapporteerde een overlevingsvoordeel voor CRC-patiënten die na de behandeling CT-beeldvorming kregen (elke 3-12 maanden) en frequente CEA-metingen, 22 en twee anderen rapporteerden een overlevingsvoordeel geassocieerd met leverbeeldvorming. 17,23 Andere gegevens ter ondersteuning van CT-bewaking na de behandeling zijn afkomstig van adjuvante onderzoeken met chemotherapie. Terwijl de Amerikaanse intergroeponderzoeken geen CT in het opvolgingsprotocol bevatten, rapporteerden twee Europese onderzoeken dat 32% en 44% van de recidieventies door imaging werden waargenomen, en 38% en 46% van deze patiënten werden overgegaan tot een potentieel curatieve herafdeling, respectievelijk. 24,25 Het nut van CT-beeldvorming dient te worden afgewogen door bezorgdheid over blootstelling aan straling en het risico op tweede maligniteiten, vooral bij jongere patiënten. In een willekeurig onderzoek waarin de GP-led vs. chirurg-led surveillance voor colonkanker werd vergeleken, werd geen verschil vastgesteld in de kwaliteit van leven, angst, depressie of tevredenheid van de patiënt, met een vergelijkbaar tijdstip voor het opsporen van herhalingen, en vergelijkbare overlevingscijfers in elke groep. 42 Een systematische evaluatie van de patiënten die de voorkeur gaven aan CRC-bewaking na behandeling vond 5 studies die gespecialiseerde zorg ondersteunden, en 9 studies waaruit bleek dat patiënten bereid waren om opvolging te krijgen door niet-gespecialiseerde zorgverleners (primaire zorg of verpleegkundigen). 43 7. Informatie over de late effecten van CRC-behandelingen, risicoreductiestrategieën en aanbevelingen voor gezondheidsbevorderende maatregelen, moet worden verstrekt aan patiënten die de behandeling willen voltooien, evenals hun primaire zorgverleners. 27 Er is een groeiend lichaam van literatuur-ondersteunende associaties tussen zwaarlijvigheid, lichamelijke activiteit, voeding en tabaksgebruik op CRC-resultaten, zoals progressie, herhaling en sterfte. In Alberta worden middelen gegeven aan het einde van de actieve behandeling en wanneer de patiënten worden overgedragen aan hun primaire zorgverlener, met inbegrip van brieven en handboeken. Na behandeling - Informatie en middelen om u te helpen prioriteiten vast te stellen en actieboekje en voorbeeldletters te nemen zijn toegankelijk op de externe website. Het nut van H&P in deze setting is onduidelijk, en er zijn geen sterke aanwijzingen om aan te nemen dat routinematige H&P de opsporing van herhalings- of effectenresultaten verhoogt. De bewaking van patiënten na behandeling kan worden geleid door hun huisarts (GP), een verpleegkundige arts, chirurg of hun medische/stralings oncoloog. # GLOSSARY OF ABBREVIATIONS Acronim # DISEMINATION - Present the guideline at the local and provincial tumorum team meetings and weekly rounds. - Post the guideline on the Alberta Health Services website. - Stuur een elektronische kennisgeving van de nieuwe richtlijn naar alle leden van CancerControl Alberta. Een formele herziening van de richtlijn zal plaatsvinden op de jaarlijkse vergadering van de Provinciale Vergadering in 2020, als er voor die tijd kritisch nieuw bewijsmateriaal naar voren wordt gebracht, zullen de leden van de werkgroep het document dienovereenkomstig herzien en bijwerken. Hierbij wordt rekening gehouden met aanverwante informatie op lokale, nationale en internationale vergaderingen, soortgelijke richtlijnen gepubliceerd door de American Society for Clinical Oncology (ASCO), het National Comprehensive Cancer Network (NCCN) en CCCO, evenals met de interpretatie van de gegevens door het Alberta Provincial Gastroinal Tumor Team. # Search: Grey Literature: Guidelines related to CRC surveillance gepubliceerd tussen 1 januari en 1 juli, 2018, werden geïdentificeerd met behulp van Google Advanced Search en de National Guideline Clearinghouse database. Resultaten: 9 richtlijnen uit andere jurisdicties werden geïdentificeerd en opgenomen (tabel 1). Resultaten: 23 gevonden artikelen, 13 opgenomen: 8 relevante onderzoeken (tabel 2), 5 systematische evaluaties/meta-analyses (tabel 3) en opgenomen o CEA is onvoldoende gevoelig om alleen te worden gebruikt, zelfs met een lage drempel; essentieel om de bewaking van het CEA te versterken met een andere diagnostische modaliteit om gemiste gevallen te voorkomen o poging om de gevoeligheid te verbeteren door een lage drempel aan te nemen is een slechte strategie vanwege het hoge aantal valse alarmen dat wordt veroorzaakt - aanbeveling: bewaking van colorectale kanker met meer dan één diagnosemodaliteit, maar toepassing van de hoogste CEA cut-off-evaluatie (10 μg/l)

3ecb1909bd54119955b14658c3ee521442642788

cma

De Canadian CardiAL Society (CCS) Atrial Fibrillation Guidelines Committee biedt periodieke evaluaties van nieuwe gegevens om gerichte updates op te stellen die betrekking hebben op de klinische vooruitgang bij het beheer van atriumfibrilleren (AF). Dit Atrial Fibrillation Guideline Committee van 2018 bevat de volgende actuele gegevens: (1) antistolling in het kader van de cardioversie van AF; (2) behandeling van antitrombotische therapie voor patiënten met AF in het kader van coronaire hartziekten; 3) onderzoek en behandeling van subklinisch AF; (4) het gebruik van antidota's voor de omkering van non-vitamine K-antagonisten voor orale anticoagulantia; (5) acute farmacologische cardioversie van AF; (6) katheter ablatie voor AF, met inbegrip van patiënten met gelijktijdig AF en hartfalen; en (7) een geïntegreerde benadering van Le comit e des lignes directrices en matière de fibrillation auriculaire de la Soci et e canadienne de cardiologie (SCC) procède à des examinens p eriodiques des des pour proquilles des mises à jour th ematiques sur des avanc. launction en charge de la fibrillation auriculaire (FA). La mise à jour cibl ee 2018 porte sur les aspects suivanten: 1) l'antistolling dans le contexte de la cardioversion de la FA; 2) launction en charge du traitement antitomobitique des patients atteints de FA dans le contexte d'une coronaropathie; 3) la recherche et launction en charge de la FA subclinique; 4) les antidotaids aux antistollings oraux non-vitrine K; 5) cardioversion Pharmacologique aiguë de la FA; 6) l'ablation par# Het huidige beheer van atriumfibrillatie (AF) is gericht op een vermindering van de morbiditeit en de sterfte geassocieerd met AF, evenals op een symptoomverbetering met als gevolg een vermindering van de bezoeken of ziekenhuisopnames in verband met AF. 1 De commissie Atrial Fibrillation Guidelines geeft periodieke evaluaties van nieuwe gegevens om gerichte updates op te stellen die gericht zijn op de klinische vooruitgang bij het beheer van AF. De commissie heeft de gegevens herzien die gepubliceerd zijn sinds de Gerichte Update van 2016 voor het beheer van AF. Deze gefocuste Update-adressen van 2018: - Antistolling in het kader van de cardioversie van AF; 2. Het beheer van antitrombotische therapie voor patiënten met AF in het kader van coronaire hartziekten (CAD); 3. Onderzoek en behandeling van subklinische AF (SCAF); 4. Het gebruik van anti-antidotaden voor de omkering van non-vitamine K-antagoniste mondelinge antistollingen (NOAC's); 5. Er zijn op het moment van de cardioversie geen willekeurige klinische studies uitgevoerd naar de behandeling met orale antistollingsmiddelen (OAC) versus placebo voor de preventie van trombo-embolische voorvallen. Vanwege het risico op een beroerte geassocieerd met cardioversie bij afwezigheid van antistolling is het onwaarschijnlijk dat een dergelijk onderzoek zal worden uitgevoerd. Bij deze pivotale studies kunnen actuele schattingen worden gemaakt van het risico op trombo-embolische voorvallen rond het tijdstip van de cardioversie, en bij de behandeling met addiated doses warfarine versus NOAC-therapie voorafgaand aan de cardioversie. Voor de patiënten die geen antistollingstherapie krijgen, wordt het risico op een trombo-embolische voorval ongeveer viervoudig verhoogd (1,9% voor de maand na de cardioversie vs. 0,5% voor de maandbasisrisico).Het trombo-embolische risico in de pericardioversieperiode kan conceptueel worden gescheiden in twee mechanistische verschijnselen.De eerste is de generatie van trombi bij aanhoudende AF, met daaropvolgende embolie na herstel van een georganiseerde atriumcontractie. 15 De tweede heeft betrekking op een periode van tijdelijke mechanische atriumdysfunctie na herstel van het sinusritme. Deze "atriumverdoving" is verantwoordelijk voor de ontwikkeling van nieuwe trombo-embolie na cardioversie ondanks het herstel van het sinusritme. 19,20 Deze atriummechanisch disfunctie is gemeld bij alle vormen van omzetting (farmacologische, elektrische en spontane) en is maximaal in de periode onmiddellijk na de cardioversie. Bij patiënten met acute (episodeduur van minder dan 48 uur) nonvalvular AF (NVAF; AF in afwezigheid van reumatische mitralisstenose, matig-ernstige nonrheumatische mitraalstenose, of een mechanische hartklep) werd lang gedacht dat zij een laag risico op trombo-embolische voorvallen na cardioversie hadden op basis van de beweegredenen die atriale thrombi nog niet hadden. Deze praktijk werd ondersteund door observationele rapporten van kortetermijnresultaten na cardioversie bij patiënten met acute AF/atriumflutter (AFL). In deze rapporten werd de postcardioversie van de patiënt met AF en modifieerbare cardiovasculaire risicofactoren ontwikkeld, waarbij gebruik werd gemaakt van de Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) -normen. Aanbevelingen voor CCS AF-richtlijnen, van 2010 tot en met de huidige, gerichte update van 2018, die in het aanvullende materiaal is opgenomen. Cath eter de la FA, y compris chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque; 7) une approache int egr ee du patient pr esentant une FA et des facteurs de risque cardiovasculaire modifiables. Les recommendations ont et e elabor ees à l'aide du système GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation). Chaque etude et chaque publication ont et e soumises à un examinen visant à evalioner leur qualit e et leurs biais; le processus d'examen des publications et les tableaux de donn es promantes sont présent es sous la forme d'un supplement ement access sur le site Web de la SCC. Les d etails recommendations à recommendations à prour esent es, ainsi ques leur contexte et leur. Ce document comporte un retentie vers un sommaire mis à jour de toutes les lignes directrices en matière de FA de la SCC, de 2010 à la pr esente mise à jour cibl ee 2018, qui est offerte dans le supplement ement en ligne. De aanbevelingen zijn uitgewerkt met behulp van de Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) -normen met sterke aanbevelingen die nu als "sterk" of "zwak" zijn ingedeeld. De bijgewerkte aanbevelingen worden gepresenteerd, evenals de achtergrond en de logica ervan. De literatuurevaluatie en de bewijstabellen zijn opgenomen als aanvullend materiaal, samen met een bijgewerkte samenvatting van alle aanbevelingen van de CCS-richtlijnen op de CCS-website. Omgekeerd hebben eerdere richtlijnen voor CCS-AF gesuggereerd dat het mogelijk is een populatie van patiënten met acute AF/AFL te identificeren, waarbij onmiddellijke cardioversie zonder preprocurale antistollingstherapie een onaanvaardbaar hoog risico op trombo-embolische complicatie inhoudt.Deze patiënten werden in eerdere richtlijnen voor CCS-AF beschouwd als patiënten met een beroerte of transient ischemic attack in de voorafgaande 6 maanden, patiënten met matige tot ernstige reumatische mitraalstenose, en patiënten met een mechanische hartklep. 37 Het Finse Cardioversie-onderzoek (FinCV) was een terugwerkende, observerende studie die de resultaten bepaalde bij opeenvolgende patiënten die een cardioversie van acute AF hebben ondergaan (OR, 3.89; 95% CI, 1.76-8,60; P1⁄40.0001), HF (OR, 3,37; 95% CI, 1.39-8,17); P10.0007, diabetes mellitus (OR, 2,66; 95% CI, 1.25-5,5.69; P1⁄4 0,012), en vrouwelijke seks (OR, 2.11; 95% CI, 1.04-4.28; P1⁄4 0,038). De resultaten van de Zweedse National Patient Registry 42 werden beschreven in 10.722 patiënten die direct-courante (DC) cardioversie van AF hadden ondergaan (de duur van AF is niet beschikbaar) tussen 1 januari 2006 en 1 december 2010. De 30-daagse incidentie van trombo-embolische complicaties bij patiënten die geen periprocedurale antistollingstherapie kregen, was significant hoger dan die welke antistollingstherapie kregen (0,9% vs. 0,3%; OR, 2.54; 95% CI, 1.70-3,79; P 65 Jaar), Drugs/Alcohol Gelijktijdige (HAS-BLED) scores (OR, 2.51; 95% CI, 1.69-3.75; P 75 jaar, vorige SSE, en rehospitalisatie voor AF waren significante risicofactoren voor trombo-embolie, de CHADS 2 en CHA 2 DS 2 -VASc score 2 scores geen discriminatief vermogen bij degenen die geen OAC-therapie kregen (hazard ratio, 2,21; 95% CI, 0,796-6,77 en 2,40; 95% CI, 1.46-3,95 met Cha2DS2-VASc score 0-1- en MAH2DS2-VASc score 2 hadden. Aan de andere kant was het risico op trombo-embolie laag bij patiënten die pas na cardioversie met OAC begonnen en vergelijkbaar waren met degenen die vóór en na de cardioversie met OAC werden behandeld (HR, 0,97 voor degenen die alleen na de cardioversie met OAC werden behandeld, vergeleken met degenen die vóór en na de cardioversie met OAC werden behandeld; 95% CI, 0,33-2,86). Hoewel dit risico vergelijkbaar is met dat van electieve cardioversie bij meer aanhoudende patiënten met AF/AFL die een antistollingsbehandeling kregen, is het belangrijk te erkennen dat deze rapporten cohorten beschrijven van stabiele patiënten met een laag risico op trombo-embolie, voor wie de behandelend arts de cardioversie als een geschikte therapeutische optie beschouwt: met name deze patiënten hadden een laag basisrisico op een beroerte (69% van de patiënten met een congestief hartfalen, hypertensie, leeftijd, diabetes, stroke/voorbijgaande Ischemisch Attack score van 0-01; 28% die chronische OAC-therapie kregen) en werden vroeg ingediend in het 48-urige venster (gemiddelde duur van acute AF/AFL van 8,0 uur). Deze gegevens wijzen er echter op dat het mogelijk is om een populatie van patiënten met acute AF/AFL te identificeren die een laag risico lopen op trombo-embolische voorvallen geassocieerd met cardioversie. De uitgebreide aanbevelingen met betrekking tot de cardioversie volgen en worden samengevat in figuur 1. Praktische tip. De NVAF wordt gedefinieerd als AF bij afwezigheid van mechanische hartkleppen, reumatische mitralestenose, of matige tot ernstige nonrheumatische mitralestenose. Praktische tip. Wanneer de orale anticoagulatie slechts voor een korte periode (< 2 maanden) gebruikt moet worden, zijn de huidige aanwijzingen noch een werkzaamheid, noch een veiligheidsvoordeel voor het gebruik van een NOAC boven de dosis warfarine. Niettemin is het gebruiksgemak van een NOAC boven de aangepaste dosis warfarine in de pericardioversieperiode aanzienlijk en het begin van therapeutische antistolling is vrijwel onmiddellijk met een NOAC, terwijl het bij een aangepaste dosis Warbo niet mogelijk is. Daarom is het redelijk om de NOAC-behandeling in de pericardioversieperiode te gebruiken in de pericardioversieperiode. Het gebruik van TEE om de linker atriumtrombus uit te sluiten Wanneer een vroegtijdige cardioversie gewenst is (dat wil zeggen zonder een voorafgaande periode van therapeutische OAC-behandeling) kan het TEE worden uitgevoerd om de linker atriumtrombi uit te sluiten.Het nut van deze methode werd aangetoond door Klein et al., die 1222 patiënten met een AF-behandeling van > 48 uur randomiseerde en toegewezen aan TEE-gestuurde cardioversie, of conventionele behandeling (bijvoorbeeld voorbehandeling met warfarine gedurende 3 weken voor cardioversie). 43 Hoewel er geen significant verschil was in het percentage embolische voorvallen (0,8% in de TEE-groep vs. 0,5% in de conventionele groep; P1⁄4 0,50), had de TEE-groep een significant lager percentage hemorragische voorvallen (2,9% vs. De gegevens van de Randomized Evaluation of Long-term Anticoagulation Therapy (RE-LY), 10 Waarden en voorkeuren. Deze aanbeveling geeft een hoge waarde aan het onmiddellijk aanpakken van instabiliteit door te proberen cardioversie, en een lagere waarde voor het verminderen van het risico van cardioversie-geassocieerde CVA met een periode van antistolling vóór cardioversie. Therapeutische antistollingstherapie moet zo snel mogelijk worden gestart. In deze studies werden 6148 patiënten behandeld met 684 cardioversies voor AF en werden gevolgd voor een behandeling met een anti-cardioversie van Atrial Fibrillation (ROCKET-AF), 11 Apixaban for Reduction in Stroke and Other Tromboomic Events in Atrial Fibrillation (ARIS-TOTLE), 12 Effectieve Antistolling met factor Xa Volgende Generation in Atrial Fibrillation-Trombolysis in Myocardial Infarction 48 (ENGAGE AF-TIMI 48), 13 Explore the Efficiency and Safety of Once-Daily Oral Rivaroxaban for the Prevention of Cardial Events in Patients With Non-Valvular Atrial Fibrillation schedured for Cardioversion (X-VeRT), 6 en Edoxaban vs Warfarin in Subjects Undergoding Cardioversion of Atrial Fibrillation (ENsuration-AF) 7 onderzoeken die de basis vormden voor een vergelijkende metaanalyse die door Renda et al. Er waren geen significante verschillen tussen de NOAC's en de aangepaste dosis warfarine wat betreft zowel de werkzaamheid (RR, 0,82; 95%-BI, 0,38-1,75 voor SSE) als de veiligheid (RR, 0,98; 95%-BI, 0,51-1,87 voor ernstige bloeden). Na de meta-analyse gepubliceerd door Renda et al., Eliquis Evaluated in Acute Cardioversion Vergeleken met de gebruikelijke behandelingen voor antistolling in patiënten met Atrial Fibrillation (EMANATE) 8 randomiseerde 1500 patiënten die geen OAC-behandeling kregen om apixaban (753 patiënten) of heparine gevolgd door VKA (747 patiënten) vóór DC cardioversie van persistente AF/AFL te ontvangen. De gemiddelde tijd tot cardioversie was 3,4 dagen in de apixaban-laaddosisgroep, 25,7 dagen in de apixaban-groep (geen laaddosis) en 17,8 dagen in de VKA-groep. In een intent-to-treat-analyse had geen enkele patiënt een SSE (0%), terwijl 6 patiënten een randomatie hadden gekregen om heparine/VKA-therapie te krijgen (log rang P1⁄4 0,0106). ernstige bloedingsincidenten en 13 niet-ernstige, klinische voorvallen bij 721 patiënten (2,6%) in de heparine/VKA-groep (P 1⁄4 niet significant). Wij stellen voor dat bij gebrek aan een sterke contra-indicatie alle patiënten die een cardioversie van AF/AFL ondergaan, na cardioversie tenminste 4 weken therapeutische antistolling (gecorrigeerde dosis warfarine of een NOAC) krijgen na cardioversie. (Wake Aanbeveling, Low Quality Evidence) Daarna bevelen wij aan dat de noodzaak van aanhoudende antitrombotische therapie gebaseerd moet zijn op het risico van een beroerte zoals bepaald door het CCS-algorithm ("CHADS-65"; Sterke Aanbeveling, Matig-Quality Evidence). Bij gebrek aan een signaal dat wijst op minderwaardigheid in de veiligheids- of werkzaamheidsresultaten, was de commissie van mening dat de NOAC-therapie voordelen heeft ten opzichte van de voor de dosis aangepaste warfarinetherapie (vervroegde en gecompenseerde snelheid, standaarddoses en gebrek aan therapeutische controle). Daarom heeft de NOAC-therapie de voorkeur boven de aangepaste dosis warfarine in de pericardioversieperiode bij antistollingsnaïeve patiënten. Het uitgebreide bewijs voor antitrombotische therapie voor de preventie van SSE bij patiënten met AF/AFL is grondig onderzocht in eerdere CCS-richtlijnen en wordt hier niet uitvoerig onderzocht. Dit deel richt zich specifiek op antitrombotische behandelingen voor AF-patiënten met coronaire of perifere arteriële aandoening, met de nadruk op het bewijs dat gepubliceerd is sinds de vorige aanpassing van de AF-richtlijnen in 2016. 49 De aanbevelingen voor patiënten die PCI met AF ondergaan, zijn consistent met de gerichte update van de richtlijnen voor anti-bloedplaatjetherapie (CAIC) in 2018, gericht op de CCS/Canadian Association of Interventional Cardiology (SAPT) voor het gebruik van één anti-bloedplaatjesbehandeling (bijvoorbeeld acetylsalicylzuur), DAPT verwijst naar het gelijktijdig gebruik van 2 anti- een OAC (bijvoorbeeld VKA met ASA en clopidogrel). Tot 20%-30% van de AF-patiënten heeft ook gelijktijdig CAD, met een significant percentage waarvoor percutane coronaire interventie (PCI) vereist is. 45,46 Een OAC is geïndiceerd voor de preventie van SSE in verband met AF, terwijl antibloedplaatjestherapie noodzakelijk is voor de preventie van coronaire voorvallen na ACS of PCI. Elk middel biedt een relatieve werkzaamheidsvoordeel (bijvoorbeeld dubbele anti-bloedplaatjestherapie is effectiever dan een OAC alleen bij het verminderen van ischemische coronaire voorvallen in ACS-populatie, maar is minder belangrijk voor de preventie van SSE in een AF/AFL-populatie met een verhoogd risico op AF-gerelateerde CVA). 47 Als zodanig vereist het beheer een zorgvuldige en evenwichtige evaluatie van de individuele risico's van bloeden tegen het verwachte effect op trombotische resultaten. Praktische tip: voor patiënten die gelijktijdig een combinatie van antibloedplaatjes en OAC-middelen nodig hebben voor AF- en coronaire en arteriële vaatziekten, stellen wij voor dat maatregelen worden genomen om het risico op bloeden te verminderen, met inbegrip van een zorgvuldige afweging van veranderlijke bloedende risicofactoren met krachtige inspanningen om ze te verminderen; het gebruik van protonpompremmers; het vermijden van prasugrel en ticagrelor in combinatie met OAC's; het gebruik van warfarine in het lagere bereik van de internationale genormaliseerde doelratio (INR) (bijvoorbeeld 2.0-2.5); het overwegen van de lagere effectieve doses van NOAC's bij geselecteerde patiënten (Fig. 3); specifieke maatregelen tijdens coronaire-invasieve procedures (radiale toegang, kleindiameters, vroegtijdige verwijdering van schedes van femorale plaatsen, en het minimaliseren van het gebruik van acute procedurele antitrombotherapie; het uitstellen van non-urgente behandelingen totdat dubbele pathway-therapie niet langer nodig is; het vermijden van anti-steroïde geneesmiddelen of andere anti-inflammato middelen die het risico op het bloeden kunnen vergroten. # Stabiele vaatziekten en AF bij patiënten met een laag risico op SSE SAPT (bijvoorbeeld ASA 81 mg/d) worden aanbevolen voor patiënten met AF die een laag risico lopen op SSE (leeftijd van minder dan 65 jaar en CHADS 2 score van0) indien er een vasculaire aandoening aanwezig is (CAD, perifere arteriële aandoening of aortaplaquette). Dit is op basis van de werkzaamheid van ASA-therapie voor de preventie van coronaire voorvallen bij patiënten met stabiele CAD (RR reductie van 18% voor primaire preventie en 20% voor secundaire preventie van HIV), in plaats van de kleine vermindering van CVA waargenomen bij patiënten met een stabiele CAD (RR reductie, 22% versus placebo). Meer recent bleek bij een niet-AF-populatie dat de cardiovasculaire resultaten voor mensen die gebruik maken van anticoagulatiestrategieën (COMPASS) gepaard gingen met een significante vermindering van de cardiovasculaire sterfte en ischemische CVA, zij het met een significant verhoogd risico op ernstige bloedingen. 54 Als zodanig kan de combinatie van ASA en zeer lage dosis rivaroxaban een redelijk alternatief zijn voor ASA alleen voor patiënten met een laag risico op een beroerte (leeftijd van minder dan 65 jaar en een CHADS 2- score van 0) die ook een coronaire of arteriële vaatziekte hebben. Praktische tip. Voor patiënten met een NVAF/AFL in de leeftijd van minder dan 65 jaar met geen CHADS-65-risicofactoren, is het risico van een beroerte geassocieerd met AF niet voldoende verhoogd om OAC-therapie te rechtvaardigen. Voor patiënten met een NVAF/AFL in de leeftijd van minder dan 65 jaar zonder CHADS 2-risicofactoren, stellen wij geen antitrombotische therapie voor voor de preventie van beroertes (zwakke aanbeveling, Matig-Quality Evidence), met behandeling van hun krans- of arteriële aandoening zoals voorgeschreven door de CCS/CAIC-gerichte update van de richtlijnen voor het gebruik van antibloedplaatjes. 52 de CCS/CAIC-gerichte update van de richtlijnen voor het gebruik van antibloedplaatjestherapie. 52 Therapeutische opties zijn ASA 81 mg per dag alleen, of ASA in combinatie met ofwel clopidogrel 75 mg per dag, ticagrelor 60 mg tweemaal daags, ofwel rivaroxaban 2,5 mg tweemaal daags. Bij patiënten met AF die 65 jaar zijn of bij patiënten met een CHADS 2 score! 1, is een OAC geïndiceerd voor de preventie van beroertes (Fig. 4). Wanneer een dergelijke patiënt ook een stabiele CAD heeft (gedefinieerd door de afwezigheid van ACS voor de voorafgaande 12 maanden), biedt de OAC-therapie bescherming tegen beroertes en ischemische coronaire voorvallen. De Warfarin-Aspirine Reinfarction Study (WARIS) II geeft aan dat het aanvullende gebruik van antibloedplaatjestherapie met een OAC een minimaal gunstig effect heeft op ischemische of trombotische coronaire resultaten (bijvoorbeeld, gecombineerd eindpunt van overlijden, myocardinfarct, en CVA, 16,7% met een OAC vs 15,0% met combinatie OAC en ASA-behandeling; P1⁄4 0,18), waarbij een verhoogd risico op ongunstige bloeding wordt vastgesteld (gehele bloeding 2,82% per jaar met alleen OAC versus 3,27% per jaar) versus 3,27% per jaar met combinatie OAC en ASA. Praktische tip. Voor patiënten met een verhoogd risico op klinische of angiografische kenmerken voor ischemische coronaire uitkomsten (Fig. 2) die een laag risico op bloeden lopen, geven sommige artsen de voorkeur aan een combinatie van een behandeling met OAC en een enkele antibloedplaatjes (aspirine of clopidogrel) in plaats van alleen OAC-therapie. 52 # PCI of ACS bij patiënten met AF-patiënten die PCI ondergaan, worden doorgaans DAPT voorgeschreven voor een periode die varieert van 4 weken met de BMS tot meer dan 12 maanden na de implantatie van de geneesmiddel-ecuterende stent (DES). Voor patiënten met een AF- en een laag CVA-risico (leeftijd van minder dan 65 jaar en CHADS 2 score van 0 jaar) moet het post-PCI-therapieschema DAPT worden verstrekt zoals beschreven in de richtlijnen voor CCS/CAIC-remmers, omdat een OAC niet wordt aanbevolen voor de preventie van beroertes bij deze patiënten. 52 Waarden en voorkeuren. Voor patiënten met een stabiele coronaire of arteriële vaatziekte was het CCS-comité van mening dat routinematig gebruik van combinatietherapie (een OAC met een enkel anti-bloedplaatjesmiddel) niet gerechtvaardigd was vanwege het verhoogde risico op bloeden zonder een significante vermindering van ischemische coronaire en cerebrovasculaire trombotische voorvallen. AANBEVELING 10. Wanneer een OAC is geïndiceerd in aanwezigheid van een coronaire of arteriële vasculaire vasculaire ziekte, stellen wij een NOAC voor boven warfarine (zwakterige aanbeveling, Matig-Quaality bewijs). Voor een patiënt met een hoger risico op een AF-gerelateerde CVA (leeftijd 65 jaar of met een CHADS 2- score! 1) is een combinatie-OAC- en antibloedplaatjestherapie vereist. Bij deze patiënten moet het optimale therapeutische regime worden geïndividualiseerd op basis van een evenwichtige beoordeling van het risico op een AF-gerelateerde CVA, een ischemische coronaire voorval en een klinische relevante bloeding.Het risico op een AF-gerelateerde SSE kan worden geschat op basis van de CHADS-65 geïllustreerd in figuur 4. 48,49 Het risico op een ischemische coronaire voorval wordt bepaald door de klinische presentatie (bijvoorbeeld een ACS-risico dat hoger is dan een selectieve PCI), klinische kenmerken (hoog risico met coorbide diabetes mellitus of chronische nierziekte, huidig gebruik van tabak of eerdere stenttrombose), evenals PCI-gerelateerde factoren (hogere risico' s met multifuncte implantatie, totale lengte > 60 mm, bifurcation laesie, chronische totale occlusie; Fig. Bloeding Complicaties bij patiënten Ondergang van de implantatie van de stent en daaropvolgende dubbele antibloedplaatjestherapie (PRECISE-DAPT) en Cardiovasculaire ziekteonderzoek met behulp van Linked Bespoke Studies and Electronic Health Records (CALIBER) met de patiënten die zijn gevalideerd in een met VKA behandelde populatie, en de laatste twee in een populatie met CAD behandeld met PCI en DAPT. 52 De populatie van patiënten met ACS die geen revascularisatie ondergaan (PCI of coronaire bypass transplantaten), vertegenwoordigt een heterogene groep. De Open-Label, Randomized, Controlled, Multicentrer Study Exploring Two Treatment Strategies of Rivaroxaban en een Dose-Adjusted Oral Vitamin K Antagonist Treatment Strategy in Subjects with Atrial Fibrillation Who Undergo Percutane Coronary Intervention (Pioneer AF-PCI) randomiseerde 2124 patiënten met NVAF die gedurende 12 maanden PCI hadden ondergaan voor ACS- (51%) of stabiele CAD kregen, in een verhouding 1:1: (1) A P2Y12-remmer (94% clopidogrel) met rivaroxaban 15 mg/d (dualpathway); (2) DAPT met rivaroxaban 2,5 mg BID (reduced-dose TT) voor 1, 6, of 12 maanden; of, of,3 TT met warfarine (target-INR, 2-3 maanden) met DAPT voor 1, 6, of 12 maanden. 62 Het primaire veiligheidseindpunt van klinische significante bloeden (bijvoorbeeld Trombolysis bij myocardial Infarction Major Bloking) was lager in de dubbele pathway en TT-groep vergeleken. Voor de 2 TT-groepen bleef de relatieve vermindering van het bloeden met een gereduceerde dosis TT voor alle 3 de duur van het DAPT-gebruik aanhouden (1 In een post hoc-analyse werd een vermindering vastgesteld van de samenstelling van alle gevallen van overlijden en rehospitalisatie met rivaroxaban-based strategieën in vergelijking met de traditionele TT met warfarine. 63 De Er zijn verschillende opmerkelijke beperkingen aan deze onderzoeken. Ten eerste, een groot deel van de patiënten onderging een selectieve PCI (44-72%), wat betekent dat het relatieve risico op coronaire resultaten onderschat zou kunnen worden. Ten tweede, maatregelen om het bloedend risico te verminderen werden onvoldoende benut, wat erop wijst dat het bloedend percentage in de TT-arm ten opzichte van de huidige praktijk verhoogd zou kunnen zijn. Hoewel elk van deze studies individueel onvoldoende was om de resultaten van de werkzaamheid te beoordelen (bijvoorbeeld sterfte, beroerte, en kransslagaders) bleek uit een beperkte metaanalyse van de Wat is de Optimale Antibloedplaatjes- en Antistollingstherapie bij patiënten met Oral Antistolling en Coronary Stenting (WOEST), Pioneer AF-PCI, en RE-DUAL PCI-onderzoeken dat het gebruik van dualpathway-therapie gepaard ging met een significante vermindering van ernstige gevallen van bloeden, zonder dat er sprake was van een overschrijding van het optreden van MI, definitieve stenttrombose en CVA. Bij de AF-populatie is het mogelijk dat kortere duur van DAPT redelijk is wanneer gelijktijdige OAC-behandeling gebruikt wordt voor de preventie van SSE. Dit concept werd aangetoond in het intra-coronaire Stenting- en antitrombotische regime: Triple Therapy in Patients on Oral Anticoagulation After Drug Eluting Stent Implantation (ISAR-TRIPLE) -onderzoek, dat geen significant verschil liet zien in het primaire eindpunt van "net clinical benefit" (combinatie van overlijden, MI, stent trombose, beroerte, of TIMI-ernstige bloeding) tussen degenen die 6 weken vs. 6 maanden TT kregen. Een post-hoc landmark analyse van 6 weken tot 9 maanden (d.w.z. zonder de periode waarin beide groepen TT hadden ontvangen) vertoonde een significante vermindering van alle bloedend Academisch Onderzoeksconsortium (barc) bloeden in de afgekorte TT-groep. 66 Stelt u voor om de TT-behandeling tot 6 maanden te verkorten en daarna door te gaan met de behandeling met een OAC en een enkel anti-bloedplaatjesmiddel, zou verstandig kunnen zijn in de context van een verhoogd risico op bloeden. De suggestie voor het gebruik van een NOAC in plaats van warfarine plaatst een relatief groter gewicht op het gebruiksgemak van NOAC's versus warfarine, evenals op de gegevens van willekeurige gecontroleerde onderzoeken met NOAC's versus warfarine voor nvAF (bijvoorbeeld gelijk of groter vermindering van de beroerte, gelijk of groter vermindering van alle oorzaken van sterfte, gelijk of minder ernstige bloedingen, minder intracraniële bloedingen en geen netto toename van de CAD-resultaten). Voor sommige patiënten jonger dan 65 jaar met CHADS 2 scores van 1 aan het onderste eind van het risicospectrum van de beroerte (bijvoorbeeld geïsoleerde hypertensie), sommige artsen geven de voorkeur aan DAPT (bijvoorbeeld aspirine en ticagrelor of prasugrel) in de voorkeur voor tripeltherapie (een OAC met DAPT). Praktische tip. Een PCI wordt beschouwd als een hoog risico voor ischemische coronaire resultaten op basis van de klinische presentatie (bijvoorbeeld ACS), patiënteigenschappen (coorbide diabetes mellitus behandeld met orale hypoglykemieën of insuline, chronische nierziekte (geschatte glomerulaire filtratiefrequentie 60 mm), complex bifurcation laesie, chronische totale occlusie, en stent type (bijvoorbeeld bio-absorbeerbare vasculaire scaffold; Fig. 2). De waarden en voorkeuren van de CCS-richtlijnen zijn relatief groter: voor patiënten met AF en type 1 MI die geen revascularisering ondergaan, legt het Comité CCS-richtlijnen relatief sterker de nadruk op de vermindering van de ischemische coronaire en cerebrovasculaire trombotische voorvallen in plaats van op de toename van de bloeding waargenomen bij combinatietherapie. Bij combinatietherapie wordt de voorkeur voor clopidogrel in plaats van ASA gebruikt op basis van de bevindingen van de studie met clopidogrel vs aspirine bij patiënten met risico op Ischaemische voorvallen (Campie) waarbij is aangetoond dat clopidogrel beter is dan ASA (0,5% absolute reductie in composiet van vasculaire sterfte, MI, of ischemische CVA; P1⁄4 0,043), evenals de substantiële werkzaamheids- en veiligheidsgegevens voor combinatietherapie met clopidogrel en een OAC (copidogrel gebruikt bij 88% van de patiënten in RE-DUAL PCI en 95% in PIONeer AF-PCI). 62,64,67 studies toonden aan dat SCAF in 30%-6 minuten voorkomt bij patiënten met implantaten. 68,69 Hoewel de klinische risico's het risico op een beroerte beïnvloeden bij patiënten met SCAF, bleek dit risico lager dan bij patiënten met klinische AF. 70 Omdat patiënten met SCAF doorgaans ouder zijn en een hoger risico hebben op OAC-gerelateerde bloedingen, is de baten-risicoverhouding van het gebruik van een OAC onzeker. 69.72 Uit een recente analyse van het ASSERT-onderzoek blijkt dat het verhoogde risico op een beroerte bij patiënten met SCAF bij wie de laatste 30 dagen de langste dagelijkse belasting was van minder dan 5,5 uur, niet werd veroorzaakt door patiënten bij wie de episodes langer dan 24 uur duren. 72 Er is ook onzekerheid over de tijdelijke relatie tussen SCAF en CVA, omdat TRENDS en ASSERT bij de meeste patiënten geen tijdelijk verband hebben aangetoond tussen SCAF en CVA. 73,74 De enige gerandomaliseerde evaluatie van een OAC in deze setting is het gecombineerde gebruik van BIOTRONIK Home Monitoring en vooraf gedefinieerde antistolling om Stroke Risk (IMPACT) te reduceren. 75 IMPACT toonde geen enkel voordeel aan van een remote monitoring voor SCAF met protocol-gestuurde start- en stopzetting van OAC-therapie. 75 Er zijn momenteel 2 willekeurige studies gaande, die worden uitgevoerd voor de behandeling van patiënten met SCAF met een OAC vs ofwel aspirine of placebo. Niet-vitamine-K Antagonist Orale Antistollingsmiddelen bij patiënten met Atrial High Rate Episodes (NOAH-AF-net-6) trial 76 and the Apixaban for the Reduction of Trombo-Emboly Vanwege subclinical Atrial Fibrillation (ARTESiA) trial. 77 Deze 2 onderzoeken, die respectievelijk in 2019 en 2021 afgerond moeten zijn, bepalen of en wanneer patiënten met SCAF behandeld moeten worden met een OAC. Praktische tip. Alle patiënten dienen op de dag van de PCI-procedure 81 mg ASA (of een minimum van 160 mg indien ASA-naïef) te krijgen. ASA kan tot 6 maanden in het kader van TT worden voortgezet voor patiënten met een hoog risico op trombotische coronaire voorvallen en een laag risico op bloeden. ASA kan al op de dag na PCI worden stopgezet voor patiënten met een laag risico op trombotische coronaire voorvallen en een hoog risico op bloeden. Voor patiënten met een gemiddeld risico op trombotische coronaire voorvallen en een gemiddeld risico op bloeden ASA kan worden voortgezet als onderdeel van TT voor 1-3 maanden. AF-patiënten met een hoger risico op een beroerte in combinatie met medisch behandeld type 1MI # III. Onderzoek en behandeling van SCAF # IV. De aanbeveling van de CCS-richtlijnen van de Commissie voor idarucizumab, het dabigatran-specifieke omkeringsmiddel, bij patiënten met actieve bloeden of patiënten die een operatie nodig hebben, blijft ongewijzigd in de herziening van de richtlijnen van de richtlijnen van het CCS-systeem van het jaar 2016. Deze aanbeveling was gebaseerd op de tussentijdse publicatie van de Reversal Effects of Idarucizumab on Active Dabigatran (REVERSE-AD) trial, 78 verder ondersteund door de gegevens van de volledige cohortanalyse van 301 patiënten met oncontroleerbare of levensbedreigende bloedingen (groep A) en 202 patiënten die dringende operaties nodig hadden (groep B). 79 De mediane maximale percentage omkering van het antistollingseffect van dabigatran binnen 4 uur van de behandeling met idarucizumab was 100% bij de patiënten met een verlengde verdund trombinetijd (DTT) of ecarinstolling (ECT) bij aanvang. De mediane tijd tot hemostase was 2,5 uur na de behandeling met idarucizumab en alle patiënten hadden binnen 24 uur een bloeding bevestigd. Van de 197 patiënten in groep B werd de periprocedurale hemostase beoordeeld als normaal of licht afwijkend in 98,5%. Een ander specifiek omkeringsmiddel is andexanet alfa. Andexanet is een recombinant gemodificeerd humaan factor Xa lokeiwit dat zich bindt aan de actieve plaats van factor Xa-remmers en deze in de vasculaire ruimte vasthoudt. De farmacodynamische halveringstijd is ongeveer 1 uur. In het onderzoek Andexanet Alfa -a Novel Antidotum voor de antistollingseffecten van FXA-remmers (BIJLAGEA-4) werden patiënten met acute ernstige bloedingen behandeld met 1 van 4 factor Xa-remmers (apixaban, rivaroxaban, edoxaban, of enoxaparine) in de voorgaande 18 uur, waarvan de dosis afhankelijk was van de timing van de laatste dosis factor Xa-remmer. 81 In de gepubliceerde tussentijdse analyse van 67 patiënten werd de mediane anti-factor Xa-activiteit met 89% (95% CI, 58%-94%) onder de 26 patiënten die rivarolaban kregen en met 97% (95% CI, 87%-94%) onder de 20 patiënten die apixaban kregen. Bij 37 van de 47 patiënten (78%) was het totale sterftecijfer 15% (10 patiënten stierven) en het percentage trombotische voorvallen 18% (12 patiënten). De Amerikaanse voorschrijvende informatie bevat veiligheidsgegevens voor 185 patiënten, met een 30-daagse trombotische voorval van 18% (33 patiënten) en een sterftecijfer van 14% (25 doden). 82 Hoewel veelbelovend, zijn er onvoldoende gegevens om een dexanet voor AANBEVELING 14 aan te bevelen. Wij stellen bovendien voor dat het redelijk is om een OAC-behandeling voor te schrijven voor patiënten van 65 jaar of ouder of met een CADS 2- score van 1 (CHADS-65) die een periode van > 24 continue uren heeft. In acute, levensbedreigende situaties waarin de standaardreanimatie (zoals lokale maatregelen, transfusie, etc) naar verwachting onvoldoende is (bijvoorbeeld intracraniële bloeding) of in situaties waarin de standaardreanimatie de patiënt niet gestabiliseerd heeft, moet 5 g idarucizumab zo snel mogelijk worden toegediend. De geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT) en trombinetijd kan worden gebruikt om de aanwezigheid van actieve dabigatran bij aanvang van de behandeling bij een patiënt kwalitatief vast te stellen, hoewel ze minder gevoelig zijn dan bij de behandeling met ETA en ECT; 92% van de patiënten in het REVERSE-AD-onderzoek had een verhoogde ETA of ECT, terwijl slechts 74% een verhoogde APTT had. waarschijnlijke omvang van het resterende dabigatran-effect. Hoewel er minder levensbedreigende bloedingen waren met NOAC's dan met warfarine in de gecontroleerde onderzoeken, blijft het risico op een beroerte belangrijk: de beschikbaarheid van specifieke omkeringsmiddelen kan de risico's verminderen die gepaard gaan met ernstige gevallen van bloeden (bijvoorbeeld ernstige, actieve bloedingen of bloeden in het kader van opkomende operaties) en daarmee de acceptatie van OAC' s door patiënten en artsen. de omkering van levensbedreigende bloedingen geassocieerd met factor Xa-remmers op dit moment. Praktische tip. De "urgente" operatie zoals gedefinieerd in de REVERSE-AD-studie is een operatie die niet kan worden uitgesteld tot na 8 uur (aanpassing vanaf 4 uur in de oorspronkelijke versie van het protocol). De tijd van de operatie moet gebaseerd zijn op de klinische indicatie en stabiliteit van de patiënt. In gevallen waarin vertraagde operaties aangewezen zijn, kunnen gynamica' s (bijvoorbeeld trombinetijd of aPTT) krijgen om patiënten te identificeren die onwaarschijnlijk zouden zijn voor het voordeel van idarucizumab (zie de vorige "praktische tip"). Praktische tip. De behandeling met dabigatran omkeren stelt patiënten bloot aan het trombotische risico van hun onderliggende ziekte. Orale antistolling moet zo snel mogelijk opnieuw worden ingesteld zodra dit medisch is aangewezen. # V. Acute neutralisatie Rhythm Control Voor patiënten met acute AF/AFL die in aanmerking komen voor cardioversie, kan acute ritmecontrole worden vastgesteld via zowel farmacologische als elektrische cardioversie. In het algemeen is de elektrische hart-cardioversie effectiever, met onmiddellijke herstel van het sinusritme, maar het vereist het gebruik van algemene anesthesie. Farmacocardioversie is minder effectief, maar voorkomt de risico's verbonden aan procedurele sedatie, en vereist niet een voorafgaande periode van vasten. 24,28,33,83,84 Antiaritmische geneesmiddelen selectie wordt meestal gedicteerd door de coorbiditeiten van de patiënt (bijvoorbeeld structurele hartziekte), evenals de voorkeur voor artsen. 85 Procainamide wordt gewoonlijk gedurende 60 minuten toegediend bij een dosis van 15 tot 18 mg/kg, hoewel een significante hoeveelheid van het klinische bewijs is gebaseerd op de infusie van 1 g gedurende 60 minuten. 24,33,86 Procainamide is effectiever voor de omzetting van acute AF (50% omzetting) dan voor AFL (30% omzetting). 86 De tijd tot cardioversie is ongeveer 1 uur. 86 De meest voorkomende bijwerking is hypotensie (ongeveer 5%), hoewel QRS zich kan uitbreiden, premature ventriculaire contracties en Torsade de Pointes (TdP) kan optreden. Dit middel, net als alle geneesmiddelen met klasse I (Na tardkanaalblokkering) moet worden vermeden bij patiënten met het syndroom van Brugada. 87 Ibutilide is een I.V.-klasse III-agent waarvan is aangetoond dat deze effectief stoppen (50%-75%) en AF (30%-5%) met cardioversie die gewoonlijk binnen 30-60 minuten plaatsvindt. 84 Daarom mag ibutilide niet worden gebruikt bij patiënten met een langdurig QTc-onderzoek op het ecardiogram, patiënten met een voorgeschiedenis van HF of een verminderde ejectiefractie, of patiënten met elektrolytstoornissen (laag gehalte aan kalium- of magnesiumgehalte in het bloed) Voorbehandeling met high-dose magnesium (! 4 g IV) zou de cardioversie van ibutilide kunnen verbeteren en het risico op TdP kunnen verminderen. Het atrium-selectieve anti-aritmica-vernakalant werd onlangs goedgekeurd door Health Canada. In een op acute AF gebaseerde spoedstudie van de afdeling was de omzetting 59% en de mediane tijd tot cardioversie was 12 minuten. 83 De belangrijkste mogelijke bijwerkingen zijn hypotensie, samen met bradycardie na cardioversie. Voorbijgaande, maar vrij vaak voorkomende bijwerkingen zijn onder andere dysgeusie (abnormale smaak), paresthesie en misselijkheid. Vernakalant mag niet worden gebruikt bij patiënten met hypotensie, ernstige HF (New York Heart Association classificatie III/IV), recente ACS, of ernstige aortastenose. Het is minder effectief bij de omzetting van typische AFL. 91 Met uitzondering van patiënten met structurele hartziekten wordt amiodaron niet aanbevolen voor acute ritmecontrole vanwege de vertraagde omzetting (ongeveer 8 uur). In combinatie met een atrioventrical nodeblokker (b-blokkers of calciumkanaalremmers; tabel 2). Hoewel de tijd tot de cardioversie (26 uur) langer is dan met geneesmiddelen voor I.V., is het grote klinische voordeel dat de patiënten in staat zijn hun daaropvolgende AF-episodes te behandelen met de "pill-in-the-pocket"-benadering, waardoor de noodzaak om een bezoek te brengen aan de spoedeisende hulpafdeling wordt verminderd. Een sleutel (1) AF- persistentie > 6 uur na de PIP-AAD-behandeling of de elektrische cardioversie die nodig is voor het beëindigen van de behandeling. (2) Ongewenste voorvallen waaronder symptomatische hypotensie (systolische BP 90 mm Hg), symptomatische pauzes voor omzetting (> 5 seconden), symptomatische bradycardie na het herstel van de sinusritme, proaritmia (omzetting naar de atriumflutter/tachycardie), of episodes van ventriculaire tachycardie, ernstige symptomen (dyspneu, presyncope, syncope) of een > 50% toename van de QRS-interval duur ten opzichter van de basis Klasse Ic AAD 30 minuten na het AV-knooppunt. Na de AAD-behandeling moeten patiënten de komende 4 uur in een liggende of zittende houding rusten of totdat de episode is verdwenen. De AF-aflevering werd niet binnen 6-8 uur beëindigd. (2) Zij voelden zich onwel nadat zij de geneesmiddelen thuis hadden ingenomen (bijvoorbeeld een subjectieve verslechtering van de aritmie na inname van AAD, of indien zij nieuwe of ernstige symptomen ontwikkelden, zoals dyspnoe, presyncope, of syncope) (3) Meer dan één episode trad op in een periode van 24 uur (patiënten werd geadviseerd om binnen 24 uur geen tweede dosis PIP-AAD in te nemen) (4) Indien de AF-aflevering geassocieerd werd met ernstige symptomen bij aanvang (bijvoorbeeld significante dyspneu, pijn op de borst, presyncope, of symptomen van beroerte), zelfs bij afwezigheid van PIP-AAD AAD, antiaritmisch geneesmiddel; AF, atriumfibrillatief; AV, atrioventriculair; BP, bloeddruk; ECG, electrocardiocardiogram; ED, spoedafdeling; PIP, "pill-inthe-pocket". Zie tabel 2. Een algemeen gebruikte I.V.-medicijn voor de cardioversie van acute AF/AFL in de spoedafdeling is de klasse AANBEVELING 15. Wij bevelen aan idarucizumab toe te dienen voor de onmiddellijke omkering van het antistollingseffect van dabigatran bij patiënten met oncontroleerbare of potentieel levensbedreigende bloeden en/of bij patiënten die een dringende operatie nodig hebben waarvoor een normale hemostase noodzakelijk is (Sterke aanbeveling, Matig-Quality Evidence). Waarden en voorkeuren. Deze aanbeveling geeft een relatief grotere waarde aan het vermogen van idarucizumab om de stollingswaarden die wijzen op het effect van dabigatran, het potentieel om de bloedende resultaten te verminderen, en de risico's van dringende operaties, en het veiligheid- en verdraagbaarheidsprofiel ervan, en minder waarde aan de afwezigheid van een controlegroep in het REVERSE-AD-onderzoek en op de kosten van het middel. z Vernakalant dient te worden vermeden bij patiënten met hypotensie, recente ACS, of significante structurele hartziekten. Het onderzoek toonde aan dat er geen verschil was in ernstige bloeden of trombo-embolische voorvallen. De Randomized Etexilate Examinate Vergeleken met Warfarinimatus was het kleinste (n 1⁄4 248) van deze onderzoeken, waarbij patiënten werden gerandomiseerd voor een ononderbroken behandeling met rivaxaban vs. Ononderbroken VKA-behandeling. 99 Uit het onderzoek bleek dat er geen verschil bestond in ernstige bloeden of trombo-embolische voorvallen. In deze studie werd ook een substudie uitgevoerd van de postablatie-implantaten om te kijken naar subklinische micro-embargo-ablatie (AXAFA) -studie naar de behandeling met atabine (n 1⁄4 674 - n 1⁄4 635 - n 1⁄4 635 - n 1⁄4 635 - n 1⁄4 635 - n 1⁄4 635). Het aantal patiënten met harttamponade en met lieshematoma was hoger in de VKA-arm. Er was geen verschil in het aantal patiënten met een trombo-embolische voorval, met slechts 1 in de VKA-arm. Tot slot was er geen verschil in het onlangs gepubliceerde antistollingsonderzoek met behulp van de directe factor Xa-remmers Apixaban During Atrial Fibrillation Catheter Ablation (AXAFA) -onderzoek (n 1⁄4 674 - n 1⁄4 674 - n 1⁄4 674 - n 1⁄4 674 - n 1⁄4 - n 1⁄4 - 674 - n 1⁄4 - n De continue evaluatie van Edoxaban vergeleken met VKA in Subjects undergoing Catheter Ablatie of Nonvalvular Atrial Fibrillation (ELIMINATE-AF) trial brengt verslag uit over ononderbroken edoxaban versus ononderbroken VKA-behandeling (Clinical Trials.gov NCT02942576). Op basis van deze gegevens doen wij de volgende aanbeveling. Eerdere iteraties van de CCS AF-richtlijnen bevelen een onderzoek naar antiaritmica aan alvorens een ablatieprocedure voor de meeste patiënten te overwegen, waarbij de eerstelijns ablatietherapie voorbehouden was aan zeer geselecteerde patiënten met paroxysmale AF. Deze aanbevelingen zijn gebaseerd op de resultaten van enkele willekeurige gecontroleerde studies die een superieure vrijheid lieten zien van terugkerende aritmieën, een vermindering van de totale AF-last en verbetering van de symptomen, de inspanningscapaciteit en de kwaliteit van leven met katheterablatie ten opzichte van AAD-therapie. De katheterablatie vs anti-Arrhytmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation (CABANA) trial was bedoeld om het effect van ablatie op sterfte, beroerte en bloedende eindpunten te evalueren. Ondanks een hoge mate van crossover (9,2% zonder ablatie in de interventiegroep en 27,5% van de patiënten die ablatie kregen) werd een significante vermindering waargenomen van het secundaire eindpunt van overlijden en cardiovasculaire hospitalisatie (HR, 0,83; 95% CI, 0,74-0,93). Bovendien bleek de analyse "on treatment", die de patiënten geëvalueerde die ablatie kregen, een significante vermindering van het primaire eindpunt (HR, 0,6%; 95% CI, 0,55-0.89) met de daarmee gepaard gaande significante vermindering van alle oorzaken van sterfte (HR, 0,6%; 95% CI, 0,42-0.86) en overlijden en cardiovasculaire ziekenhuisopname (HR, 0,83; 95% CI, 0,74-0.94) tot de volledige publicatie beschikbaar was. Sindsdien zijn er significante ontwikkelingen geweest op het gebied van periablatiebeheer en klinische studies. Andere belangrijke klinische studies omvatten Substrate and Trigger Ablatie for Reduction of Atrial Fibrillation (STAR AF II), waarin 3 technieken voor ablatie van persistente AF werden vergeleken. 102 Hoewel de richtlijnen de veronderstelling hadden gemaakt dat een uitgebreidere ablatie nodig was voor de behandeling van deze patiënten, bleek uit het onderzoek dat strategieën voor aanvullend gebruik van empire lineaire ablatie of doelgerichte elektromagnetische ablatie naast de pulmonale vene isolatie de vrijheid van AF ten opzichte van alleen de pulmonale vene isolatie niet hebben verbeterd. # Ablatie bij patiënten met AF en HF. Tot op heden zijn er 7 willekeurige studies uitgevoerd (tabel 3). Deze willekeurige studies hebben tot nu toe geleid tot een succes met één enkele procedure (b.v. de eliminatie van elk AF-episodes > 30 seconden) in het bereik van 40%-69%, met AANBEVELING 16. Wij stellen voor dat katheterablatie kan worden uitgevoerd met ononderbroken therapeutische antistolling met een NOAC of aangepaste dosis warfarine (zwake aanbeveling, Matig-Quality Evidence). Een meer substantiële kwantificering van het nut van katheterablatie bij patiënten met AF en HF met een verminderde systolische functie is echter de objectieve resultaten, zoals sterfte en ziekenhuisopname. Hoewel CABANA niet in staat was significante sterftevoordelen te tonen bij niet-gekozen bevolkingsgroepen, hebben recente gerandomaliseerde studies aangetoond dat katheter ablatie van AF bij patiënten met HF met verminderde LVEF-resultaten in significante verbetering van de sterfte, evenals minder HF-hospitalisaties. Na 24 tot 27 maanden follow-up waren de patiënten in de ablatiegroep aanzienlijk meer vrij van terugkerende AF (70% vs 34%; P < 0,001). Bovendien waren de secundaire eindpunten van niet-geplande ziekenhuisopname en alle oorzaken van sterfte significant verminderd (respectievelijk 45% en 56%), wat overeenkomt met het aantal dat nodig was voor de behandeling van 3.8 voor ongeplande ziekenhuisopname en 10 voor alle oorzaken van sterfte. De tweede studie, Catheter Ablatie vs Standard Conventional Therapy bij patiënten met Left Ventricular Disfunction and Atrial Fibrillation (CASTLE-AF), willekeurige patiënten met symptomatische paroxysmal of persisterende AF, New York Heart Association klasse II-IV HF, en een LVEF 35% voor katheterablatie (179 patiënten) of medische therapie (184 patiënten). Na een mediane follow-up van 37,8 maanden hadden de patiënten in de ablatiegroep significant minder kans op het primaire samengestelde eindpunt van de totale sterfte of HF-opname (16,1% absolute reductie; HR, 0,6%; 95% CI, 0,43-0,87; P1⁄4 0,006) Net als bij AATAC was er een relatieve daling van 47% van de sterfte door alle oorzaken (HR, 0,53; 95% CI, 0,32-0,806) en een afname van 44% van de HF-hospitalisatie (HR, 0,56; 95% CI, 0,37-0,83). Ondanks het ontbreken van een nieuwe aanbeveling voor patiënten met een tekort aan HF en een verminderde LVEF, is het belangrijk om een nieuwe aanbeveling toe te voegen aan de behandeling met HF-patiënten. In plaats daarvan zijn wij van mening dat de bestaande aanbeveling om katheterablatie als tweedelijnsbehandeling voor deze groep te blijven toepassen, ondanks het ontbreken van een nieuwe aanbeveling voor patiënten met een tekort aan HF en een verminderde LVEF, belangrijk is om een nieuwe aanbeveling voor ablatie bij patiënten met HF toe te voegen. De behandeling van patiënten met een structurele hartziekte als geschikte ablatiekandidaat betekent een filosofische verschuiving in de praktijk, omdat deze patiënten eerder werden ontmoedigd van ablatie vanwege mogelijke onbekwaamheid en schade. Er zijn verschillende zorglacunes in het beheer van de AF, met name op het gebied van de preventie van beroertes, de timing en de gepastheid van de overgangen tussen snelheid en ritme, evenals in de evaluatie van de ablatieprocedure. 133,134 Dedicated multidisciplinaire klinieken die zich specifiek richten op de behandeling van beroertes, zijn onlangs ontwikkeld als een middel om patiënten- en provideronderwijs te vergemakkelijken, alsook om op feiten gebaseerde zorg te bieden die is toegespitst op de principes van het beheer van chronische ziekten. Eerdere studies hebben aangetoond dat een gecombineerde gespecialiseerde en verpleegkundige AF-kliniek gepaard gaat met een verbeterde handhaving van de op richtlijnen gebaseerde zorg, verbeterde overgangen van zorg (van de eerste hulpkamer naar de speciale kliniek en terug naar de gemeenschapszorg) en een significante verbetering van de kwaliteit van het leven. 51 Daar komt nog bij dat systematische multidisciplinaire AF-klinieken de cardiovasculaire sterfte (HR, 0,28 vs. gebruikelijke zorg) en cardiovasculaire ziekenhuisopname (HR, 0,66 vs. Dit laatste punt is met name relevant als een systematische benadering van de patiëntenzorg, met inbegrip van het protocol, met inbegrip van het gebruik van de middelen, met een efficiënter gebruik van de middelen, 141 betere coördinatie van de hartritten, 142.143 en een betere toepassing van andere harttherapieën voor patiënten met HF. 144.145 In de Canadese context, kortere wachttijden, verbeterde toepassing van aanbevelingen en een efficiënter gebruik van de middelen van de tertiaire zorg is aangetoond. 146 Hoewel de ontstaansgeschiedenis van de AF-klinieken in Canada voortvloeit uit het Calgary-model, bestaan er nu in het hele land vergelijkbare programma's. 147 Hoewel deze Canadian AF-klinieken individueel zijn afgestemd op de behoeften van hun gemeenschappen, zijn ze grotendeels gebaseerd op de volgende principes: 1) tijdige toegang tot de specialistische zorg, om de negatieve resultaten te verminderen (bijvoorbeeld beroerte of rehospitalisatie), opgelegd door vertragingen bij het inwijden van behandelingen; 2) kennisvertaling, omdat een beter begrip van de AF de actieve betrokkenheid van de patiënt in de behandelingsweg vergemakkelijkt, met secundaire voordelen bij het handhaven en handhaven van behandelingen; en handhaven van de richtlijnen, met name op het gebied van het gebied van de preventie en het beheer van beroerte en de coorbiditeit van de beroerte (bijvoorbeeld, hoge bloeddruk, overgewicht, en slaapapneu); 70,147448 beheer op basis van de huidige richtlijnen, en biedt een kans voor een holistisch beheer van de patiënt buiten het hartritme. Onlangs is er een hernieuwde nadruk gelegd op de bijdrage van gewijzigde cardiovasculaire risicofactoren aan het oorzakelijk verband en de persistentie van AF. Hoewel de precieze mechanistische verbanden tussen risicofactoren en het optreden van AF enigszins onzeker zijn, levert informatie uit de literatuur veel potentiële inzichten op. Hypertensie, de meest significante populatie-attribibele risicofactor voor AF, veroorzaakt activatie van de sympathische en renine-angiotensine-aldosteronsystemen, alsmede structurele en electrofysiologische atriumremodellering die de gevoeligheid van AF verhoogt. Diabetes mellitus bevordert AF via structurele remodellering (veroorzaakt mogelijk via geavanceerde glycosylatie-eindproducten) en autonome remodellering. Tabaksgebruik bevordert AF door middel van een combinatie van directe effecten van nicotine op het atrium (bijvoorbeeld veranderde atriumgeleiding en breking), evenals structurele remodellering, inflammatie, en oxidatieve stress. Obstructieve slaapapneu bevordert acute door sterke negatieve intrathoracale druk, wat leidt tot een verhoogde veneuze terugkeer (AF-promoting links atrium volume loading) en hypoxie-geïnduceerde pulmonale vasoconstrictie. Chronische obstructieve slaapapneu veroorzaakt elektrische en structurele remodellering van de atria, autonome dysregulatie, oxidatieve stress en inflammatie. Eerdere studies hebben aangetoond dat intensieve beheersing van de risicofactor gunstige effecten heeft op AF. 152,153 Rienstra et al. rapporteerde een verbeterde handhaving van de sinusritme op 1 jaar met een strategie voor hartherstel, optimalisatie van HF-geneesmiddelen en agressieve bloeddrukcontrole (75% handhaving van de sinusritme op een 7-daagse holter vs 63% in de controlegroep; OR, 1.77; P1⁄40,4242). 153 Het langetermijneffect van Goal-directed Weight Management on Atrial Fibrillation Cohort: A Long-term Follow-Up Study (LEGACY) cohortstudie toonde aan dat patiënten met een gewichtsverlies van > 10% geassocieerd werden met een 6-voudige toename van de kans op aritmie-vrij zijn gedurende een periode van 5 jaar na de bevalling vergeleken met die met minder gewichtsafname (ME' s) verbetering van de hart- en vaatziekten geassocieerd met een significante verlaging van de AF-last ten opzichte van de langetermijn follow-up. Uit deze gegevens blijkt dat een algemene beheersstrategie die de onderdrukking van de triggers omvat (gericht op wijziging van de risicofactor, AAD's en/of katheterablatie) en de verbetering van het arhymogene substraat (wijziging van de risicofactor) tot betere resultaten kan leiden. Hoewel het herstel en het behoud van het sinusritme vaak naast elkaar bestaan, zijn de klinische resultaten van de AF, die een onafhankelijke voorspeller zijn van progressie, ziekenhuisopname en dood in de HF-populatie, niet bepaald als therapeutisch doelwit voor het verbeteren van de klinische resultaten, en zijn er geen grote, randomiseerde gecontroleerde onderzoeken naar AAD's uitgevoerd. Men gaat ervan uit dat het verzwakte voordeel dat met AAD-therapie wordt waargenomen, verband houdt met cardiovasculaire en niet-cardiovasculaire toxiciteiten (bijvoorbeeld proaritmica of negatieve inotropie). Als zodanig is ablatie voorgesteld als een meer doeltreffende middel om de resultaten te verbeteren. # VII. Geïntegreerde approach to AF en Modifiable Cardiactive Risk Factors Het is het advies van het Comité voor de richtlijnen van de AF dat de nadruk moet leggen op het verminderen van de risicofactor op cardiovasculaire voorvallen met het optimale beheer van risicofactoren en bijkomende aandoeningen (tabel 4), naar aanleiding van de aanbevelingen van de Canadese dyslipidemie, 156 hypertensie, 157 en diabetes 158 richtlijnen. Praktische tip. De opsporing en optimale beheersing van risicofactoren en bijkomende aandoeningen samen met passende snelheids-/ritmecontrole en hersenpreventie kunnen bijdragen tot een vermindering van cardiovasculaire bezoeken en ziekenhuisopnames door de afdeling spoedeisende hulp. De aanpak van dergelijke risico's kan het best en efficiënt worden gerealiseerd door middel van een gespecialiseerde, multidisciplinaire aanpak, en door middel van een gestandaardiseerde, systematische, op protocollen gebaseerde benadering. AANBEVELING 17. Wij bevelen een systematisch en strikt richtlijnenbeheer aan van traditionele, aanpasbare cardiovasculaire risicofactoren en/of voorwaarden verbonden met AF, ter vermindering van cardiovasculaire voorvallen (bijvoorbeeld, beroerte, MI, etc; sterke aanbeveling, bewijs van hoge kwaliteit). Waarden en voorkeuren. In deze aanbeveling wordt een hoge waarde toegekend aan een systematische benadering van het verstrekken van door richtlijnen gestuurde behandelingen voor cardiovasculaire risico's en/of omstandigheden die verband houden met AF. De agressieve behandeling van zwaarlijvigheid en cardiometabole risicomarkers en -voorwaarden (met inbegrip van hypertensie, HF, diabetes en slaapapneu) is gebleken om de AF-last te verminderen en de kwaliteit van leven te verbeteren. Deze aanbeveling geeft een hoge waarde aan het erkende verband tussen deze potentiële risicomarkers en -omstandigheden waarvan bekend is dat ze de AF verergeren en de mogelijkheid dat de behandeling van deze symptomen kan leiden tot preventie en/of regressie van het substraat dat AF veroorzaakt en tot verbetering van de symptomen van de patiënt.

161329152651881e43467c583b6929e6fc30e4ef

cma

De CAEP Accute Atrial Fibrillation/Flutter Best Practices Checklist is opgesteld om artsen in noodgevallen in Canada en elders te helpen bij het behandelen van patiënten die aanwezig zijn bij de afdeling spoedeisende hulp (ED) met acute/recentonset atriumfibrilleren of fladderen. De checklist richt zich op patiënten met acute atriumfibrillatie (AAF) of flutter (AAFL), dat wil zeggen patiënten met recent beginnende episodes (hetzij eerste aangetoonde, herhaalde paroxysmale of terugkerende persistente episodes) waarbij het begin over het algemeen minder dan 48 uur duurt, maar misschien wel zeven dagen, dit zijn de meest voorkomende acute gevallen van aritmie die zorg behoeven in de ED. 1,2 Canadese artsen in noodgevallen staan bekend voor een ruime publicatie over dit onderwerp en voor een snelle en efficiënte behandeling van deze patiënten in de ED. (CCS) Deze CPG's zijn ontwikkeld en herzien met behulp van een rigoureus proces dat gebaseerd is op het GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) evaluatiesysteem. 9,10 Met de hulp van onze PhD-methodeoloog (IG) hebben we gebruik gemaakt van het onlangs ontwikkelde Canadese CAN-IMPLEMENT ©-proces, aangepast aan de ADAPTE-samenwerking. We hebben een Raadgevend Comité in het leven geroepen, bestaande uit tien academische artsen in noodgevallen (één ook expert in trombose-medicijn), vier artsen in noodgevallen, drie cardiologen, één PhD-methodeoloog en twee patiënten. Tijdens de consensus- en terugkoppelingsprocessen hebben wij een aantal problemen en problemen besproken, waarvan sommige uitgebreid moesten worden besproken: we hebben veel tijd besteed aan het definiëren van wat wordt bedoeld met "onstabiele" en het benadrukken van het probleem dat veel instabiele patiënten daadwerkelijk lijden aan onderliggende medische problemen in plaats van aan primaire aritmie; waar mogelijk hebben we ervoor gekozen om de checklist te vereenvoudigen, bijvoorbeeld alleen procainamide voor farmacologische cardioversie; er werden andere geneesmiddelen overwogen, waaronder vernakalant, ibutilide, propafenon, flecaïnide en amiodaron. We hebben ook geprobeerd specifieke aanbevelingen te geven voor de dosering van geneesmiddelen, waarbij voor de meeste patiënten werd erkend dat artsen vrij zijn om een aantal uitstekende farmaceutische referenties te raadplegen. 14,15 Wij onderstrepen het belang van de evaluatie van het langetermijnrisico op hersenbloedingen door gebruik te maken van het Chads-65-algoritme en stimuleren ED-artsen om antistollingsmiddelen te voorschrijven waar dat aangegeven is. De checklist is opgesteld en herzien door middel van een proces van feedback en discussies over alle kwesties door alle panelleden. Deze herzieningen verliepen door tien iteraties tot er overeenstemming werd bereikt. Vervolgens hebben we de ontwerplijst voor commentaar verspreid aan ongeveer 300 collega's in de spoedeisende geneeskunde en de cardiologie; hun schriftelijke e-mailfeedback is verder opgenomen en de definitieve versie is gemaakt en goedgekeurd door het panel. We hopen dat de ACEP acute Atrial Fibrillation/fluiter best practices Checklist zal standaardiseren en verbeteren van de zorg van AAF en AAFL in zowel grote als kleine ED's. Wij zijn van mening dat deze patiënten snel en veilig kunnen worden beheerd, met vroegtijdige ED-lozing en terugkeer naar normale activiteiten.

5482760844d0c0da756de38709d23d1ee368f95f

cma

Familiële hypercholesterolemie (FH) is de meest voorkomende monogene aandoening die premature atherosclerotische cardiovasculaire ziekten veroorzaakt. Het treft 1 op 250 personen wereldwijd, en van de ongeveer 145.000 Canadezen geschat op FH, zijn de meeste niet gediagnosticeerd. Hierin bieden wij een update van de positieverklaring van de Canadese Cardiodes Society over FH over de noodzaak van identificatie van gevallen, onmiddellijke erkenning en behandeling met statines en ezetimibe, en cascade-familie screening. Wij bieden een nieuwe Canadese definitie voor FH en hulpmiddelen voor therapeuten om een diagnose te stellen. Het risico van atherosclerotische cardiovasculaire ziekten bij patiënten met "determine" FH is 10 tot 20 maal groter dan die van een normolidemisch individu en beginnende behandeling bij jongeren of jonge volwassenen kan de levensverwachting normaliseren. Bij de opstelling van dit document werd gebruik gemaakt van de methode Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) -methode, die als richtsnoer dient voor de praktische evaluatie en het beheer van patiënten met FH. Deze stelling heeft ook tot doel het bewustzijn van FH op nationaal niveau te vergroten en de ondersteuning van patiënten te mobiliseren, de kennisvertaling te bevorderen en de beschikbaarheid van middelen voor behandeling en gezondheidszorg voor deze onderherkenbare, maar belangrijke medische toestand te bevorderen. L'hypercholest erol emie familiale (HF) est la maladie monog enique la plus courante à l'origine d'une pathologie cardiovasculaire ath eroscl ereuse pr ecoce. Elle touche 1 personne sur 250 dans le monde et, chez la plupart des quelque 145.000 Canadiens atteints selon les estimates, demeure non diagnostiqu ee. Dans cet article, nous pr esentons une mise à jour de l'enonc e de position de la Soci et e canadienne decardiologie de 2014 sur la HF soulignant la n ecessit e du diagnosticure rapide, du traitement par des statines et de l'ez etimibe et du d epistage familial en cascade. cliniciens. Le risque de maladie cardiovasculaire ath eroscl ereuse chez les patients ayant reçu un diagnostic de HF est de 10 à 20 fois sup erieur à celui d'une personne normolide emique, et l'instauration d'un traitement chez les jeunes ou les jeunes adultes peut normaliser leur esp erance de vie. Des valeurs cibles du taux de cholest erol à lipoprot eines de basse densit e conformes aux lignes directrices sur la dyslipide emie de la Soci et e canadienne decardiologie sont propages. L' administrationment d'inhibiteurs de la proprot eine convertase kexine/ representativeine de type 9 est recommandure ee chez les patients qui ne à parviennant pas à atteinndre les cibles th erapeutiques en adeptiologie sont proposes. Le comit e de r edaction a utilis e la m etodologie GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation) pour elaborer le pr esent document, qui continient des recommendations pratiques pour l'Evaluation et la pacif en charge des patients atteints de HF. Cet enonc e de position a egalement pour objectifs de promouvoir la sensibilisation à la HF à l' echelle nationale, l'offre de mesures de soutien aux patients, l' application des connaissances et la disponibilibilit e des ressources en matière de traitement et de soins de sant e pour cette affection dont l'importance a et e long temps n eglig Ee. Heterozygote familiaire hypercholesterolemie (FH) is de meest voorkomende monogene aandoening die in de klinische praktijk wordt aangetroffen en treft 1 op de 250 personen. 1 Het wordt overgedragen als een autosomale codominante aandoening en veroorzaakt verhoogde niveaus van lage dichtheid-lipoproteïne-cholesterol (LDL-C) in de gehele levensloop. Beïnvloede patiënten lopen een duidelijk verhoogd risico op premature atherosclerotische cardiovasculaire aandoeningen (ASCVD) Het is aangetoond dat de acute erkenning en start van behandeling met statines bij jongeren of jonge volwassenen het risico op ASCVD aanzienlijk vermindert en de levensverwachting normaliseert. 2 Toch blijven veel patiënten met FH onherkenbaar en onderbehandeld in landen die geen nationaal register hebben vastgesteld, zoals dat in Nederland, Noorwegen, het Verenigd Koninkrijk en Spanje is gebeurd. 2 Er is een aanzienlijke uitdaging om het bewustzijn bij gezondheidswerkers en patiënten te verhogen en de mogelijkheid om patiënten met FH te identificeren op een kostenefficiënte manier door middel van cascadescreening van eerste-graden bloedverwanten en behandelen. Canadian Cardiversity Society (CCS) position statement on FH, 3 with the following additions: Deze aanbeveling is gericht op een redelijke en praktische benadering van de zorg voor specialisten en aanverwante gezondheidswerkers die verplicht zijn om optimale zorg te verlenen aan patiënten en gezinnen, en kan worden aangepast naarmate wetenschappelijke kennis en technologie zich ontwikkelen en naarmate praktijkpatronen zich ontwikkelen. De verklaring is niet bedoeld om artsen te vervangen door hun individuele oordeel over het beheer van de klinische zorg in overleg met de patiënt, met inachtneming van alle individuele omstandigheden van de patiënt, met inachtneming van de beschikbare diagnose- en behandelingsmogelijkheden. Naar schatting is slechts ongeveer 10% van de patiënten met FH in Canada gediagnosticeerd. 2 De meest gebruikte kenmerkende criteria voor FH zijn de Nederlandse criteria voor Lipide Clinic Network Criteria (DLCNC), de criteria voor het register van Simon Broome en de criteria voor het voorkomen van vroegtijdige dood. 3 In de Verenigde Staten hebben veel artsen op basis van een klinische diagnose van FH alleen of in combinatie met de formele kenmerkende criteria de beste voorspellende waarde voor de identificatie van een FH-veroorzakende DNA-variant vergeleken met het Simon Broome-register of het maken van vroegtijdige diagnosecriteria. 8 Beperkingen van de bestaande diagnosecriteria voor FH zijn onder meer de complexiteit en de zware weging naar de klassieke fysieke stigmata van FH (premature hoornal arcus, tendon xanthoma's, en xanthelasma's), die worden waargenomen bij hedendaagse populatie. Het Familial Hypercholesterolemia Canada net (www. FHCanada.net) heeft een nieuwe reeks vereenvoudigde, Canadese diagnostische criteria voor FH (Fig. 1) voorgesteld op basis van de 95ste alfanumerieke LDL-C-snijpunten die zijn vastgesteld voor een grote Canadese populatie (n 1⁄4 3,3 miljoen personen), de aanwezigheid van een DNA-diagnose, cutane manifestaties en familiegeschiedenis. 4 De nieuwe Canadese definitie toont een uitstekende overeenstemming met de DLCNC- of Simon Broome-registratiecriteria. 4 Aanvullende validering van deze criteria tegen de "gold standard" genetische diagnose van FH zal meer inzicht verschaffen in hun prestaties. Deze nieuwe, vereenvoudigde criteria voor FH zijn voorzien om zorgverleners in Canada en andere jurisdicties in staat te stellen om FH gemakkelijker te herkennen, en aldus eerdere behandelingen en betere resultaten voor deze patiënten te verbeteren. Voor Canadese mannen van 40 jaar en ouder en voor vrouwen van 50 jaar en ouder, of eerder indien er andere ASCVD-risicofactoren aanwezig zijn, wordt aanbevolen om het lipidegehalte op te sporen. 9 Er is nog steeds onenigheid over de vraag of screening in de kindertijd (dat wil zeggen rond de leeftijd van 10 jaar) voor FH moet worden uitgevoerd. Deze benadering zou een aantal gevallen van FH moeten identificeren. De eerste screening moet bestaan uit een vasten- of niet-fastinglipiden profiel en de LDL-C berekend met de Friedewald-formule. Wanneer de patiënt statines met of zonder ezetimibe neemt, kan de basislijn LDL-C (dat wil zeggen vóór behandeling) betrouwbaar worden toegewezen 5 en deze waarde gebruikt worden in de FH-diagnosecriteria. FH. 12 Genetische screening van FH kan helpen bij de identificatie van personen met FH die wellicht niet eerder zijn gediagnosticeerd. 13 Genetische tests kunnen worden aangevraagd door de behandelend arts om de diagnose te bevestigen in "waarschijnlijke" en "definite" FH. De opbrengst van de genetische screening van alle patiënten met een LDL-C > 5 mmol/Ld zonder verdere diagnostische criteria voor FHeis in het bereik van 2%-3%. 13,14 Kind en ouder screening met behulp van cholesterol niveaus en aanwezigheid van FHcauseing DNA varianten is ook voorgesteld als een methode voor het screenen op de aandoening. 15 Waar beschikbaar, genetische begeleiding moet worden gegeven. FH wordt het vaakst veroorzaakt door DNA-varianten in de genen LDLR, APOB, of PCSK9. Een pathogène variant in 1 van deze genen kan worden geïdentificeerd in respectievelijk 30%-80% van de personen met klinische FH. 16,17 De meeste van deze pathogène varianten zijn in het LDLR-gen, terwijl 1%-5% en tot 3% in respectievelijk APOB- en PCSK9-genen worden aangetroffen. Sommige gevallen van FH zijn het gevolg van de gecombineerde effecten van verschillende allelic varianten in deze en andere genen die de LDL-C-concentraties beïnvloeden. Deze polygene vorm van klinische FH kan worden vastgesteld met behulp van een "polygenetische risico score" 18 De redenen waarom een pathogische variant niet wordt vastgesteld bij sommige personen met klinische FH: een genetische variant van onbekende betekenis in 1 van deze genen (d.w.z. onvoldoende bewijs om deze genen te classificeren); een polygene oorzaak van FH16; de aanwezigheid van varianten die niet zijn aangetoond door de huidige sequeneringstechnieken of gentyperingstechnieken (bijvoorbeeld, complexe rearrangementen); de niet-coderingsvarianten); de aanwezigheid van deze genen kan leiden tot gevolg hebben; de aanwezigheid van de aanwezigheid van een ziekteverwekkende werking in 1 van deze genen. in zeldzame genen (STAP1, LDLRAP1, APOE, LIPA); of een oorzakelijke variant in een (nog) onbekend gen. Genetische tests kunnen helpen bij de diagnose van FH, 13 en kunnen een aanzienlijke toename van de cascadescreening van familieleden vergemakkelijken. 10 gegevens uit SAFEHEART (Spaanse Familiaire Hypercholesterolemie Cohortstudie) in Spanje hebben aangetoond dat een positief genetisch testresultaat voor FH gepaard gaat met een verhoogd gebruik van lipide-verlagende therapie en een verbeterde controle van de lipidenconcentraties. 19 Genetische tests kunnen ook helpen bij het identificeren van een subgroep van patiënten met klinische FH die een bijzonder verhoogd risico lopen op cardiovasculaire voorvallen, waardoor vroegtijdige diagnose en behandeling noodzakelijk zijn voor een verbeterde prognose. FH (xantomas of family history) verhoogde het risico op ASCVD met een factor 4,6, terwijl de aanwezigheid van klinische symptomen en een pathogène variant het risico met 11,6 deed toenemen. 20 In een onderzoek naar een gezondheidsaanbeveling voor een enkele betalende persoon 1 bevelen wij aan om FH te definiëren aan de hand van het DLCNC-register, het Simon Broome-register of de definitie van FH Canada (Sterke aanbeveling, bewijs van hoge kwaliteit). De verzekering in de Verenigde Staten heeft meer dan 50.000 deelnemers een DNA-sequencing voor de genen LDLR, APOB en PCSK9 ondergaan. De dragers van een pathogène LDLR-variant hadden een tienvoudig hoger risico op premature ASCVD ten opzichte van de algemene populatie. 13 Deze bevindingen impliceren dat kennis van het genotype van een patiënt de risicobeoordeling voor ASCVD bij patiënten met FH kan verbeteren. Toch is het belangrijk te benadrukken dat personen met hypercholesterolemie zonder FHcauseing variant ook een significant en voldoende verhoogd risico op ASCVD hebben om behandeling te rechtvaardigen, 9 en het onvermogen om een FH-veroorzakende variant te detecteren, of het onvermogen om toegang te krijgen tot genetische tests, niet gebruikt mag worden als basis om behandeling bij dergelijke personen tegen te houden. 24 LDLR, APOB en PCSK9 worden ook beschouwd als medisch bruikbare genen waarvoor de diagnose-informatie leidt tot veranderingen in de behandeling, zoals vermeld door het American College of Medical Genetics and Genomics. 25 Ondanks deze aanbevelingen, is genetische tests voor FH momenteel niet routinematig beschikbaar als onderdeel van de klinische zorg in Canada, buiten Quebec. Dus, genetische tests voor FH kunnen niet als voorwaarde gesteld worden om de patiënt toegang te geven tot passende therapie. Een website (www.FHCanada.net) met informatie en middelen voor patiënten en beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg; betere schattingen van de verspreiding van FH in Canada en de wereld; een nieuwe, vereenvoudigde definitie van FH specifiek voor de Canadese context 4; een gevalideerd hulpmiddel voor de berekening van de basislijn LDL-C tijdens de behandeling met statines of ezetimibe 5; diagnose-instrumenten () voor beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg om een nauwkeurige diagnose te stellen van FH; eerste gegevens uit het FH Canada register 6; en genetische tests voor FH in een laboratoriumverbeteringsvoorstellen gecertificeerd laboratorium... In studies van grote FH-cohorten zijn onafhankelijke klinische voorspellers van het ASCVD-risico geïdentificeerd, waaronder LDL-C, HDL-C, leeftijd, geslacht, diabetes, lipoproteïnen(a), Body mass index, roken, en hypertensie. 26 Bestaande risicocalculatoren ontwikkeld in de algemene (niet-FH) populatie, zoals de Framingham risk score, de Pooled Cohort equiation, of de European SCORE, zijn ontwikkeld om het ASCVD-risico te voorspellen bij niet-FH-populaties en zijn niet bedoeld om het risico bij FH-patiënten te beoordelen. 3,27 Bijgevolg onderschatten deze scores en algoritmen het risico van ASCVD bij patiënten met FH, dat het resultaat is van een levenslange extreme verhoging van het LDL-C-niveau. LDLR-gen. leeftijd, HDL-C, mannelijke geslacht, hoge bloeddruk en roken waren onafhankelijke voorspellers van het ASCVD-risico, en werden gecombineerd om het Montreal-FH-SCORE te creëren. Het register van SAFEHEART biedt ook een vergelijkbaar risicoschattingsinstrument voor patiënten met FH, op basis van de Spaanse ervaring. 19 Uit een groot onderzoek van 14.000 personen met FH bleek dat patiënten met FH met diabetes een bijzonder hoger risico lopen op ASCVD. 28 ASCVD-risicostratificatie bij patiënten met FH: Imaging Detection of subklinisch atherosclerose kan gerechtvaardigd zijn bij een patiënt die vermoed wordt FH te hebben. 9 Bovendien moet het worden benadrukt dat personen die voldoen aan de "probabele FH-criteria" volgens de Canadese, de Simon Broom-register, of de DLCNC-algoritmen, opsporing van premature atheroma met behulp van premature atheroma, waarbij gebruik wordt gemaakt van ultrasound echo- of coronaire calciumtelling. Carotis slagaders tijdens de follow-up van statine behandelde patiënten met FH, is van beperkte waarde. 29 personen met FH ontwikkelen aortaverkalkingen op een gen-dosage en leeftijdsafhankelijke manier. De evaluatie van de aortaklep en wortel met behulp van echocardiografie is gerechtvaardigd bij patiënten met ernstige FH om verkalking en verkalking van de aortaklep te onderzoeken. Stresstests, waaronder studies naar stressbeeldvorming, zouden gerechtvaardigd kunnen zijn om stille ischemie uit te sluiten bij patiënten die zich bezighouden met een nauwgezette oefening. Dit risico wordt verder verhoogd door conventionele cardiovasculaire risicofactoren. Bij patiënten met FH: klinische variabelen, zoals eerder beschreven, zijn individuen met FH-veroorzakende varianten in de LDLR-, APOB- of PCSK9 met een 5 tot 22 maal verhoogd risico op ASCVD in vergelijking met normolidemie. Wij bevelen aan dat de behandelend arts na overleg met de patiënt genetische tests aanbiedt om een diagnose van FH aan te vullen en cascadescreening mogelijk te maken (Strong Recommendation, High Quality Evidence). De beslissing om een genetische screening te vragen moet worden genomen door de behandelend arts na overleg met de patiënt. Een downloadbare vorm is beschikbaar op www. FHCanada.net. Waarden en voorkeuren. Hoewel verscheidene onderzoeken hebben aangetoond dat de blootstelling gedurende de gehele leven aan hoge concentraties van atherogene apolipoproteïnen (apo) B-houdende lipoproteïnen het risico van ASCVD bij patiënten met FH dramatisch verhoogt, bestaan er geen willekeurige studies ter ondersteuning van het feit dat het verlagen van LDL-C het primaire doelwit moet zijn bij patiënten met FH, noch dat er aanwijzingen zijn voor een specifiek LDL-C-doel. Uit historische cohortgegevens van het Nederlandse FH-register blijkt dat met statine behandelde patiënten met FH cardiovasculaire resultaten hadden die vergelijkbaar waren met een leeftijds- en seksmatched populatie zonder FH. 30 Bovendien blijkt uit een aantal prospectieve cohortonderzoeken dat het gebruik van statinetherapie bij patiënten met FH gepaard gaat met een vermindering van de Carotis-intima-media-lijvigheid bij volwassenen en kinderen. 29,31 Ondanks de beperkte evidentiaire basis, zijn statines de geneesmiddelencategorie van de keuze voor FH, op basis van landmarktests in de non-FH-populatie die hebben aangetoond dat statines de beste behandeling zijn die beschikbaar is voor het verlagen van LDL-C bij patiënten met verhoogde ASCVD-risico's. Uit een recente analyse van het Nederlandse screeningsprogramma voor FH bleek dat behandeling met matige of hoge-intensiteits Bij patiënten met FH waarbij de streefwaarde van LDL-C niet kan worden bereikt met statinemonotherapie, of wanneer hoge doses statines niet worden verdragen vanwege schadelijke effecten, kan de combinatie van een lagere dosis statines met ezetimibe een alternatief zijn. De combinatie van een statine met een galzuur sequestrant kan ook worden gebruikt om LDL-C streefwaarden te bereiken bij patiënten met FH. Begelzuurse sequestrants kunnen negatieve gastro-intestinale effecten hebben, de triglyceridespiegel verhogen en de intestinale absorptie van veel geneesmiddelen verminderen, waardoor het klinische gebruik ervan wordt beperkt. In studies bij patiënten met FH (n1⁄4 735) heeft alirocumab de LDL-C-concentraties bij patiënten met FH met ongeveer 50%-60% verlaagd ten opzichte van de uitgangswaarden en werd goed verdragen, met een veiligheidsprofiel dat vergelijkbaar is met dat van placebo. De onderzoeken naar cardiovasculaire resultaten bij patiënten met een gevestigde ASCVD toonden aan dat PCSK9-remmers het cardiovasculaire risico verminderden en veilig en goed verdragen waren.Het onderzoek naar aanvullende cardiovasculaire resultaten met PCsk9 Inhibitie in patiënten met verhoogde risico' s (FOURIER) onderzocht 27,564 patiënten die elke 2 weken werden gerandomiseerd naar placebo (standaardbehandeling) of evolocumab 140 mg subcutaan. Op een achtergrond van statinetherapie (99% van de patiënten) verlaagde evolocumab de LDL-C-concentraties tot een mediaan van 0,78 mmol/l en verminderde het risico op cardiovasculaire voorvallen (15% relatieve risicovermindering in het primaire eindpunt van cardiovasculaire sterfte, myocardinfarct, beroerte, ziekenhuisopname voor instabiele angina, of coronaire revascularisatie). 35 De evaluatie van cardiovasculaire resultaten na een acute coronaire syndroombehandeling met Alirocumab (ODyssey Outcomes) testte de hypothese dat alirocumab, 75 of 150 mg subcutaan elke 2 weken, de cardiovasculaire voorvallen zou verminderen bij patiënten met een acuut coronaire syndroom 1 tot 12 maanden vóór randomisatie. Het primaire eindpunt van de dood van een kransslagader, het niet-fataal hartinfarct, een beroerte of een instabiele angina, waarvoor ziekenhuisopname nodig was, werd met 15% verminderd. Beide geneesmiddelen werden goed verdragen met een schadelijk voorvalsprofiel vergelijkbaar met dat van placebo. Subgroepanalyses van patiënten met FH op basis van deze resultatenonderzoeken zijn in behandeling. Een derde groep studies, de studies met PCSK9 Inhibition and the Reducing of Vasculary Events (SPIRE) programma, gebruikte het geneesmiddelbococizumab, waarvan de ontwikkeling werd beëindigd door een vermindering van het LDL-C- zonder FH. 37 Op basis van deze resultaten moet bij patiënten met FH, die hun therapeutische doel niet hebben bereikt na het gebruik van maximaal getolereerde statinetherapie met ezetimibe, worden overwogen een gezonde levensstijl aan te nemen zoals aanbevolen in de CCS-richtlijnen voor de diagnose en behandeling van dyslipidemieën 9 (zwakke aanbeveling, bewijs van geringe kwaliteit). Bij volwassenen met homozygote FH (HofH) en bij kinderen (> 15 kg in gewicht voor LDL-C aferese 38) met refractaire LDL-C > 5.0 mmol/l tijdens maximaal verdragen medische behandeling. Plasmaferese of plasma-uitwisseling, een niet-selectieve extracorporeale methode, is een alternatieve, maar minder geprefereerde behandeling in jurisdicties waar LDL-C aferese niet beschikbaar is. patiënten met HoFH hebben een extreem hoog risico op ASCVD en dienen te worden verwezen naar een lipide-gespecialiseerde instantie voor cholesterolverlagende therapie (zie de rubriek HoFH). behandeling met aferese naar de ernst van de ziekte en de voordelen die gepaard gaan met vaker voorkomende behandelingen met lipoproteïnen aferese. 39 Steeds meer aanwijzingen wijzen erop dat levenswijzefactoren als roken, een dieet van lage kwaliteit, lichamelijke inactiviteit, suboptimaal fitnessniveau, overgewicht van de buik, insulineresistentie en type 2-diabetes geassocieerd worden met versnelde atherosclerose en cardiovasculaire risico's op lange termijn bij patiënten met FH. Zo zouden patiënten met FH en hun gezinnen baat hebben bij scholing op het gebied van lifestyle management, waaronder advies over dieet, oefening en correctie van sedentary gedrag, gewichtscontrole, bloeddrukcontrole, diabetescontrole en stoppen met roken. Echter, definitieve gegevens over de effectiviteit van dieetinterventies in FH zijn niet beschikbaar. 3 Waarden en voorkeuren. Als volwassen patiënten met FH een verdere stratificatie van hun ASCVD-risico nodig hebben, stellen wij voor dat zij gebruik maken van de Montreal-FH-SCORE. Zwangerschap in FH. Statines is de meest gebruikte klasse van geneesmiddelen voor de behandeling van jongeren en vrouwen die zwanger kunnen worden. Vanwege het potentiële teratogeniteitsrisico wordt aanbevolen de behandeling met statine en ezetimibe minstens 1 maand te onderbreken alvorens te stoppen met anticonceptie. Een recente meta-analyse van gecontroleerde observationele studies heeft dit risico niet bevestigd. 40 Bovendien heeft een cohortstudie van 886,996 zwangerschappen uitgevoerd die gekoppeld waren aan levend geboren baby' s, waarbij 1152 vrouwen betrokken waren die tijdens het eerste trimester een statine hadden gebruikt, geen significant teratogeen effect gevonden. 41 Hoewel deze nieuwe veiligheidsgegevens geruststellend zijn, is het nog steeds raadzaam om de behandeling met statines te onderbreken bij zwangere vrouwen met FH. Voor zwangere vrouwen met FH kan galzuur sequestanten veilig worden voorgeschreven en in die met ASCVD (of die met HoFH) therapeutische aferese. Omdat het primaire doel van de behandeling LDL-C is (met noneHDL-C of apolipoproteïne B als alternatieve doelwitten), dient het doel van de therapie in overeenstemming te zijn met de richtlijnen van de nationale dyslipidemie voor kinderen en volwassenen die primaire of secundaire preventie behoeven. Wij erkennen dat richtlijnen voorafgaand aan deze richtlijnen diverse consensusdoelstellingen hebben, zoals een LDL-C-doelstelling van minder dan 2,5 mmol/l (European Society of Atherosclerose, en in de Verenigde Staten, de National Lipide Association, de US FH Foundation, en de American Heart Association) voor volwassen patiënten met FH omdat zij worden geacht een hoog, levenslang cardiovasculair risico te hebben. De NICE (het Verenigd Koninkrijk) beveelt een LDL-C-doelstelling van minder dan 3,5 mmol/l aan bij volwassen patiënten met FH aan. Bij gebrek aan gecontroleerde proefgegevens die relevant zijn voor FH in het huidige therapeutische tijdperk, dient het algemeen beginsel te zijn om het laagste niveau van LDL-C te bereiken dat tussen de patiënt en de beoefenaar is overeengekomen met het begrip van de gecontroleerde proefgegevens van primaire en secundaire preventieonderzoeken. 9. Bij patiënten met FH en ASCVD stellen wij voor dat de streefwaarden de aanbevelingen van de CCS-richtlijnen voor de diagnose en behandeling van dyslipidemieën 9 (LDL-C- < 2.0 mmol/l en non-eHDL-C- < 2,6 mmol/l) (zwakke aanbeveling, matig-Quality Evidence) moeten volgen. 10 Wij bevelen statines aan als primaire therapielijn (sterke aanbeveling, hoog-Quality Evidence). Uit onderzoek bij primaten is gebleken dat evolocumab de placentabarrière oversteekt, maar reproductieonderzoeken hebben geen effect aangetoond op de embryonale of vroege postnatale ontwikkeling. Er zijn geen studies uitgevoerd met PCsk9-remmers bij zwangere vrouwen en er zijn geen gegevens over de foetale schade wanneer toegediend aan zwangere vrouwen met FH. Daarom moet ook de behandeling met PCsk9-remmers vóór de conceptie worden stopgezet. De jaarlijkse kosten van algemene statines bedragen ongeveer CAD 300 dollar. 11. Wij bevelen aan dat ezetimibe wordt gebruikt als tweedelijnsmiddel voor het bereiken van niet-betwiste LDL-C-doelstellingen (zwakke aanbeveling, laag-kwaliteits-evidence). 12. Wij bevelen aan dat monotone antilichaamsremmers van PCSK9 worden beschouwd bij volwassen FH-personen zonder ASCVD als zij niet een 50% reductie van LDL-C hebben bereikt ten opzichte van het basisniveau en een LDL-C-spiegel hebben bereikt van ten minste < 3,5 mmol/l of lager (zoals bepaald door het gedeelde besluitproces tussen arts en patiënt) over maximaal getolereerde statinetherapie met of zonder ezetimibe, overeenkomstig aanbeveling 8 (Stronge aanbeveling, hoge kwaliteit van bewijsmateriaal). HoFH. HoFH, hoe zelden (1 op de 250.000 tot 1 op de 1.000.000 personen), leidt tot ernstige LDL-C-verhogingen en manifeste ASCVD in de eerste 2 decennia van het leven. 38 Cutane en tendon xanthomata zijn aanwezig vanaf zeer jonge leeftijd en samen met de familiegeschiedenis van heterozygote FH bij beide ouders, en een onbehandeld LDL-C > 13 mmol/l, kan leiden tot de diagnose. Genetische tests van patiënten en hun familieleden kunnen concordant of discordant (compound heterozygote) FH-veroorzakende mutaties aan het licht brengen. patiënten met 2 null-mutaties hebben hogere LDL-C-concentraties en zijn beter resistent tegen behandeling en ontwikkelen eerder ASCVD. 38 Cardiovasculaire hart- en vaatziekten bij patiënten met HoFH wordt gekenmerkt door agressieve atherosclerose van de wortel van de aortaorta, voornamelijk in de aorta en supravalvularale regio, hoewel andere vasculaire bedden getroffen zouden kunnen worden. Het behandelen en starten van high-potency statine en ezetimibe met titratie dient te worden gestart zodra de diagnose is gesteld. Bijna alle patiënten met HoFH zullen extra corporeale LDL-C-verwijdering nodig hebben, vooral als de LDL-C, met behandeling, > 5 mmol/l blijft of als er ASCVD aanwezig is. Zo snel als technisch uitvoerbaar moet worden begonnen met zowel plasmaferese als bij voorkeur LDL-C-aferese, meestal vóór de leeftijd van 5 jaar en ten minste tot de leeftijd van 8 jaar. Nieuwere behandelingen, zoals lomitapide, mitomersen en PCSK9-remmers, zijn aanbevolen als aanvullende behandelingen. Als genetische aandoening veroorzaakt FH een leven lang verhoogde LDL-C, zelfs in navelstrengbloed van getroffen individuen. Deze blootstelling tijdens het leven wordt geassocieerd met een hoog risico op versnelde atherosclerose, en verhoogde markers van vroegtijdige atherosclerose zijn zichtbaar in getroffen jeugd. Het atheroscleroseproces is niet uniform over de gehele levensduur en is gemakkelijker omkeerbaar in de vroegste stadia. Dit heeft ertoe geleid dat sommige experts pleiten voor een strategie gericht op het verminderen van atherosclerose vroeg in de loop van de ziekte met als doel het voorkomen van ASCVD-gevallen. Echter, hoewel het geval steeds meer vastere voor FH, de verzameling van bewijsmateriaal ter ondersteuning van een dergelijke strategie heeft veel belangrijke en misschien niet oplosbare uitdagingen. 15 Screening en diagnose. Screening strategieën gericht op de kinderen van ouders met dyslipideemie of een positieve voorgeschiedenis van vroegtijdige ASCVD zijn niet waarschijnlijker om kinderen te identificeren met verhoogde LDL-C dan willekeurige screening. Deze factoren hebben ertoe geleid dat sommige organisaties een algemene screening van kinderen van bepaalde leeftijden aanbevelen. 21 Kinderen met een verhoogd LDL-C hebben meer kans op FH dan volwassenen met vergelijkbare niveaus. Zo biedt de identificatie van kinderen met FH de mogelijkheid tot omgekeerde cascadescreening (dat wil zeggen, screening van de ouders, die gewoonlijk een leeftijd hebben waarop zij weinig contact hebben met het systeem voor gezondheidszorg), terwijl een recent onderzoek van Wald et al. heeft aangetoond hoe doeltreffend een dergelijke algemene screeningstrategie voor baby's is in het kader van routinematige vaccinaties en het behoud van de gezondheid. 15 Niettemin blijft de lipidenscreening controversieel, afhankelijk van het niveau van het bewijs dat één mening volstaat. In een studie van 1034 Nederlandse kinderen uit gezinnen met FH voorspelde een LDL-C > 3,5 mmol/l de aanwezigheid van genetisch bevestigde FH met een post-testkans van 98%. 11 Voor kinderen zijn dus lagere LDL-C-punten nodig voor de diagnose van FH. Type 2 diabetes mellitus bij patiënten met FH. Statines verhogen het risico op nieuwe diabetes mellitus bij patiënten met cardiovasculaire risico's, hoewel het risico bescheiden is en aanzienlijk zwaarder weegt dan de reductie van cardiovasculaire voorvallen door het innemen van een statine. Interessant is dat patiënten met FH met mutaties in het LDLR-gen een lagere prevalentie van type 2 diabetes mellitus vertonen dan onaangetaste familieleden en lager dan waargenomen in de algemene populatie ondanks blootstelling aan langdurige high-dose statinetherapie. 42 Hoewel het mechanisme voor een verlaagd risico op diabetes onzeker is, kan het betrekking hebben op een verminderde LDLR-gemedieerde opname van cholesterol in pancreas-b-cellen. Management. Hoewel het optimaliseren van levenswijze gedrag voorop staat, leidt het niet tot voldoende reducties van LDL-C bij kinderen met FH, en het effect ervan is vooral gericht op het voorkomen of behandelen van andere cardiovasculaire risico's. Statinetherapie wordt aanbevolen, en er zijn algoritmen gedefinieerd om de besluitvorming te leiden. 21 De leeftijd bij het begin van statine vereist een klinische beoordeling in combinatie met de wensen van het gezin. De gebruikelijke leeftijd bij het begin is 8 tot 10 jaar, en de LDL-C-drempel wordt gemeld door de aanwezigheid van andere risicofactoren of risico' s. Er zijn onderzoeken bij kinderen uitgevoerd bij patiënten met FH met alle beschikbare statines, en ze hebben aangetoond dat de veiligheid en werkzaamheid vergelijkbaar zijn met die bij volwassenen. 44 Hoewel gegevens over de veiligheid tijdens de gehele leven waarschijnlijk niet beschikbaar zijn, is het geruststellend dat er geen veiligheidsrisico's zijn vastgesteld in langerdurende onderzoeken naar kinderen. ASCVD voor volwassenen (waarvoor een levenslange studie niet haalbaar is of ethisch gezien, met name voor FH), dan lijkt een effectieve behandeling die in de jeugd begint, redelijk. Wij bevelen aan dat patiënten met HoFH worden verwezen naar een gespecialiseerde lipidekliniek en een volledige evaluatie ondergaan voor de genetische analyse, de aanwezigheid van ASCVD en agressieve lipide-verlagende behandelingen, waaronder overweging voor extracorporele LDL-C-verwijdering, lomitapide en PCSK9-remmers (Strong Recommendation, Matig-Quality Evidence). Ondanks het zeer hoge risico op premature ASCVD met langdurige blootstelling aan verhoogde LDL-C, en de bewezen voordelen van behandeling bij het verbeteren van de klinische resultaten, wordt geschat dat minder dan 5% van de personen met FH wereldwijd worden geïdentificeerd. 2 In Canada kunnen regionale verschillen in de FH-diagnose verband houden met de prevalentie en het bewustzijn van de ziekte. 6 Helaas, vanwege de asymptomatische aard van ernstige hypercholesterolemie, is de klinische presentatie vaak een acuut kranssyndroom. Potentiële modellen om gevallen te identificeren omvatten universele cholesterolscreening op een bepaalde leeftijd, zoals op het moment van de vaccinatie zoals eerder vermeld, opportunistische screening in primaire zorg, screening van mensen toegelaten tot ziekenhuis met premature myocardinfarct, of cascade screening van familieleden van getroffen patiënten. In verschillende Europese landen, waaronder het Nederlandse register, zijn FH-registers opgericht van personen die geïdentificeerd zijn door middel van cascadescreening. Het register van het Verenigd Koninkrijk NICE maakt ook gebruik van cascadescreening met genetische tests en LDL-C-metingen om de getroffen familieleden van FH-indexgevallen te identificeren. 23 Deze methode: 1) verminderde de gemiddelde leeftijd waarop de patiënten worden gediagnosticeerd en behandeld; 2) verhoogde het percentage patiënten met FH die statinetherapie krijgen, en significante verlaging van hun lipidengehalte; 3) verminderde morbiditeit en sterfte ten gevolge van de behandeling met ASCVD bij aanvang van de statinebehandeling; 4) verbeterde lipideconcentraties in AANBEVELING 16. Wij stellen voor dat statinetherapie gewoonlijk tussen de 8 en 10 jaar wordt overwogen indien LDL-C blijft 4,9 mmol/l, of. 4.1 mmol/l met een familiegeschiedenis van premature ASCVD of andere cardiovasculaire risico's (zwakeekbare aanbeveling, Matig-Quality Evidence). De lage tot matige doses van alle statines zijn generiek. Kinderen met FH; en (5) leverden kosteneffectieve interventies op. Aanvullende voordelen van FH-registers zijn onder meer de mogelijkheid om de effectiviteit van de therapie in de loop van de tijd te controleren, om gegevens over de verspreiding van de jurisdictie te verstrekken en om een databank voor klinische studies en onderzoek op te zetten.Het eerste register van FH in Canada werd in 2012 in British Columbia geopend en is onlangs uitgebreid tot een pan-Canadian FH register. 6 Het register is gebaseerd op het web, met wachtwoorden beveiligd, en maakt het mogelijk gegevens op te nemen op sites van leden zonder de vereiste voor specifieke software. De beoogde resultaten omvatten een verhoogde diagnose van FH, gegevens over de jurisdictieprevalentie van FH, en de beschikbaarheid van een databank voor klinische studies. Het bestaan van cascadescreeningsprogramma's en FH-registers zal helpen bij de identificatie van gevoelige personen en hun familieleden op jonge leeftijd en zal ertoe bijdragen dat men zich bewust wordt van de prevalentie van de aandoening, het hoge risico op premature ASCVD, en het belang van behandeling vanaf jonge leeftijd bij patiënten met FH. De aanhoudende perceptie onder het publiek en artsen dat zeer verhoogde LDL-C het vaakst uitgaat van een slechte voeding, overgewicht of andere secundaire factoren in tegenstelling tot genetische predispositie moet worden overwonnen, als onderdeel van een algemene inspanning om patiënten met FH vaker en effectiever te identificeren en behandelen. Hierin geven we een update van de positieverklaring van de Canadese Cardiovasculaire Hart- en Hart- en Hartziekten van 2014 over FH, die moet worden bijgewerkt in overeenstemming met een zich ontwikkelende gegevensbasis (Fig. 2). De optimale verzorging van patiënten met FH vormt een grote uitdaging voor de patiënt, zijn familie of zorgverleners, de arts, andere zorgverleners en de gezondheidszorg als geheel. Het is de unieke kans om een nauwkeurige diagnose te stellen met behulp van een vereenvoudigde definitie voor FH, 4 en een vroegtijdige behandeling te bieden, waardoor de natuurlijke koers van een ziekte die vroeger verwoestend was voor patiënten en hun familie werd gewijzigd.

43d58e5103f84206852e8094040c760fde3f9e9f

cma

Geen riteria en rapportage 4. Andere overwegingen bij kinderen en tijdens de zwangerschap Chronic PE SPECT-CT CANM Adminment of the 2009 EAN Guidelines for Ventilation / Perfusie Scin 1) Diagnostische benadering van longembolie (P Key Points: 1. Predicatieve modellen voor PE zijn over het algemeen onnauwkeurig 2. D-dimeer heeft een hoge gevoeligheid, maar een lage specificiteit voor PE 3. Negatieve D-dimeer heeft een hoge NCW 4. Hoge kwantitatieve waarde van D-dimeer neemt toe lookliho Amyloide is een groep van ziekten waarbij normale of abnormale afbraaks van eiwitten, bekend als amyloïde fibrillen, zich in weefsel opstapelen. Artsen weten al eeuwenlang over de anatomische en klinische effecten van deze eiwitdepositie. Deze term is al sinds ten minste 1639 beschreven toen Nicolao Fontano een geval van sagomilt rapporteerde in het tijdschrift Responsionum en Curationum Medicinalium. De term "amyloid" werd in 1838 bedacht door Matthias Schleiden, een Duitse botanist, om een normaal zetmeel van planten te beschrijven. Er zijn ongeveer 30 verschillende bekende soorten amyloïde die verband houden met genetische of verworven specifieke eiwitmisfoldingen. De incidentie van ALT-amyloïden is ongeveer 3 tot 13 per miljoen mensen per jaar en van AA-amyloidose ongeveer 2 per miljoen mensen per jaar met een meerderheid van 55 tot 60 jaar. Diagnose kan worden vermoed wanneer eiwit wordt aangetroffen in de urine, orgaanuitbreiding zich ontwikkelt, polyneuropathie wordt bevestigd door weefselbiopsie. De behandeling is gericht op het verminderen van de hoeveelheid van het betrokken eiwit. Zonder behandeling is de prognose vrij somber en de gemiddelde levensverwachting tussen 6 en 48 maanden. De overgrote meerderheid van de hartamyloidose is van het verworven De belangrijkste klinische kenmerken die het vermoeden van hartamyloid verhogen, zijn zonder dat dit beperkt blijft tot: de gevestigde AL- of ATTR-diagnose bij niet-cardiale organen, het carpaaltunnelsyndroom, het nefrotisch syndroom, de perifere sensorimotorische neuropathie en/of de neuronale autonome disfunctie, de onverklaarbare toename van de linkerwand van de ventrikel, de bewaarde linkerventrikele ejectiefractie met een lage aortagradiëntstenose. Uitdagingen voor de klinische diagnose van hartamyloïden zijn gerelateerd aan de relatieve zeldzaamheid van de ziekte, de verschillende potentiële oorsprongen van de myocardische hypertrofie, de niet bekendheid met de juiste diagnose-algoritmen en het ontbreken van definitieve behandeling. De formele diagnose van de hartamyloïde vereist een enzymatische bevestiging met een endomiocardiale biopsie, die getuigt van een appel-groene birefringence wanneer het sulfaat Alcian Blue of Kongo Red bevat en wordt bekeken met een polariserende microscopen. Myocardiale biopsie is invasief en hoewel de risico's van ernstige complicaties beperkt zijn, wordt het in enkele centra uitgevoerd. Een combinatie van klinische, laboratorium-, electrocardiografisch en beeldvormingsmethoden wordt in plaats daarvan algemeen gebruikt. Bij een patiënt met een bekende plasmaceldyscrasia en ALT-amyloizoden kan de combinatie van serum-BNP (B-type natriuretische peptide) en troponine nuttig zijn om de prognose en behandelingsstrategieën te stratificeren. Lage voltage, asdeviatie, linkse ventrikel hypertrofiecriteria, pseudo-infarct patroon T-golven afwijkingen, atriumfibrillatie en andere ritmestoornissen zijn te zien op de ECG, zij het niet noodzakelijk specifiek, de echocardiografische kenmerken van hartamyloïde omvatten ventriculaire wanddikte, volume van de kleine linkerkamerkamerkamer, klepverdikken, atriumvergroting en tekenen van verhoogde vuldruk met een restrictieve diastolische vulling. Speckle-tracking echocardiografie en linker ventriculaire longstammeting met weefsel Doppler zijn gebleken als nuttige klinische hulpmiddelen voor de identificatie van hartamyloïdose om de verschillende vormen van ventrikelwandverdikken te onderscheiden. Cardiovasculaire Magnetische Resonantie heeft het intrinsieke vermogen om weefsel te karakteriseren, vooral wanneer het versterkt wordt met gadolinium-based contrastmiddelen. Late gadoliniumverbetering van verdikte linkerkamerwanden en documentatie van uitbreiding van de extracellulaire ruimte kan bijdragen tot de diagnose, de belasting van de amyloïde vezelen en de behandelingsreactie controleren. Moleculaire beeldvorming van hartamyloïde met PET-amyloïde verklikstoffen zoals 18F-florbetapir, 18Fflorbetaben en 11C-Pittsburgh B radiophar-maceutica is gebruikt voor beeld- en kwantaatamyloïde deposito's in het hart. Ze lijken een hoge gevoeligheid en specificiteit te hebben. Ze zijn niet algemeen beschikbaar en duur. Sympathische denervatie in hartamyloïdose (MIBG) is aangetoond bij patiënten met ATTR. Het is een indirecte niet-specifieke imagingmarker en wordt niet aanbevolen voor klinische doeleinden. Pyrofosfaat is een alom voorkomende metabole bijproduct van veel intracellulaire processen die in de meeste cellen voorkomen. Pyrofosfaat werkt als een krachtige remmer van verkalking; het voorkomt het vermogen van Anorganisch fosfaat om met calcium te kristalliseren om hydroxyapatiet te vormen door het bezetten van een aantal anorganische fosfaatplaatsen op het oppervlak van beginnende groeiende hydroxyapatietkristallen. Radio-gelabelde bifosfonatenderivaten zoals 99m Tc-bisfosfonatencomplexen, 99m Tc-methyleendifosfonaten (99m Tc-MDP) en 99m Tc-hydroxymethylenedifosfonaten (99m Tc-HMDP) behoren tot het bot dat radiofarmaceutische geneesmiddelen zoekt die al tientallen jaren in de nucleaire geneeskunde worden gebruikt. De afgelopen decennia hebben verschillende bottracers, waaronder 99mTcpyrofosfaat (99m Tc-PYP), 99m Tc-HMDP, en 99m Tc-3,3-difosfono-1,2-propanodicarbonzuur (99m Tc-DPD), gebruikt voor de beeldvorming van hartamyloïdose met 99m PC PYP als enige verbinding die door Health Canada is goedgekeurd voor klinische doeleinden. In een in 1982 gepubliceerd seminal artikel beschreef Wizenberg et al de waarde van positieve myocardische technetium-99m-pyrofosfaat scintigrafie in de niet-invasieve diagnose van hartamyloïdose. Bij hartamyloïden bindt Tc-99m pyrofosfaat zich aan microcalcificaties die geassocieerd zijn met amyloïde deposito's in ATTR met hoge affiniteit, wat een vroegtijdige diagnose van ATTR-cardiale amyloïdese mogelijk maakt. Omdat het een minimale affiniteit vertoont voor amyloïdese in het hart van ATTR, is het mogelijk onderscheid te maken tussen de twee soorten. Naast de hoge gevoeligheid en specificiteit boven 90%, geeft de kwantitatieve beoordeling van de opname van Tc-99mpyrrophospaat bij opname van ATTR-cardiale amyloïde-ziekte aanvullende prognostische informatie over ernstige bijwerkingen (MACE) -vrije overleving, acuut hartfalen, en sterfte (PATITEN) SELECTION Kerncardiale beeldvorming met Tc-99m pyrofosfaat momenteel aan in de volgende groepen patiënten: Individuen boven de 60 jaar met onverklaarbare hartfalen en bewaarde linkerkamerholte-ejectiefractie. - Individuen, met name oudere mannen, met onverklaarbare neuropathie, bilaterale carpale tunnelsyndroom of atriumaritmieën en tekenen/symptomen van hartfalen. - Evaluatie van de hartinfarct bij personen met bekende of vermoede familieamyloidose. - Individuen wier bevindingen verdacht zijn voor hartamyloidose op de cardiale magnetische resonantie of echocardiografie. Er is aangetoond dat hogere apicale Spaarratio's geassocieerd zijn met een significante overlevingsevaluatie, met name door middel van SPECT/CT-beelden, waardoor de opname van tracers, met name met CT-afzwakking en anatomische kaartvorming, kan worden beïnvloed door de opname van tracers in het skelet en de bloedpoolactiviteit. De beeldvorming van SPECT, met name met CT-afzwakking en anatomische kaartvorming, overwint deze beperkingen en bepaalt de exacte lokalisatie van de opname van tracers. SPECT en met name SPECT/CT-beelden maken een kwantitatievere evaluatie van de opname van tracers mogelijk, de productie van polaire kaarten van ruwe tellingen en de bepaling van de relatieve tracersintensiteit. Op basis van onze persoonlijke ervaring en de aanbeveling van een deskundige consensus voor de huidige richtlijnen (ASNC, EANM, SNMMI) bevelen wij het volgende aan, een visuele semikwantitatieve analyse voor de prestaties van Tc-99m-pyrrofosfaat scintigrafisch onderzoek, een graad 1 zonder opname, een graad 1 met opname onder het bot, een graad 2 met opname onder het bot en een graad 3 met opname onder het hart groter dan onder het bot. Visual score 0: afwezige myocardopname 1: myocardinfgeen bot Bij gebruik van dit scoresysteem is de gevoeligheid voor ATTR-amyloid vastgesteld op een niveau van > 99%, terwijl de specificiteit 86% was. Graad 2 of 3 met opname onder beeldvorming, gekoppeld aan de afwezigheid van een monoclonisch eiwit, gekoppeld aan een specifieke en positieve predicatieve waarde voor ATTR-amyloidose van 100%. De kwantitatieve analyse van planaire beelden betrof het tekenen van een regio van belang (ROI) over het hart, het kopiëren en spiegelen van de regio op de contralaterale borst en het berekenen van de gemiddelde hart-tegen-tegen-tegen-tegen-tegen-tegen-tegen-rechtse waarden per pixel. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- De aanwezigheid en ernst van amyloïdecardiomyopathie is de belangrijkste factor die de prognose van de getroffen personen beïnvloedt. De behandeling van hartamyloïdose wordt het best uitgevoerd in gespecialiseerde centra, of in ieder geval in overleg met een dergelijk centrum. De behandeling vereist een tweeledige aanpak: behandeling van hart-gerelateerde complicaties als gevolg van amyloïde depositie (die vergelijkbaar is ongeacht het specifieke type amyloïde) en behandeling van de onderliggende ziekte om nieuwe amyloïde vorming te onderdrukken (die voor elke specifieke vorm is gericht). In ATTR kan de progressie van de ziekte worden vertraagd of voorkomen door nieuwe TTR-gerichte therapieën. Inotersen en patisiran zijn TTR RNA-dempingsmiddelen die de hepatische productie van TTR-eiwit tegengaan. Tafamidis is een oraal TTR-stabilisator dat zich bindt aan TTR-tetrameren in omloop en voorkomt de afbraak ervan in instabiele amyloïdene monomeren. In het Transthyretin Cardiomyopathie Clinical Trial (ATTR-ACT), werd meer dan 30 maanden, tafamidis geassocieerd met een 32% vermindering van de sterfte en een 30% vermindering van de cardiovasculaire ziekenhuisopname.

1faa8cbd06c7abbdd2f0dafa5611e7be84d8be0c

cma

In 2020 heeft de COVID-19 Pandemie een snelle en significante sociale verstoring veroorzaakt, zowel door ziekte als door maatschappelijke distantiëring. Om de capaciteit van de gezondheidszorg te vergroten, zijn de meeste klinische diensten verminderd en zijn vele geplande operaties voor onbepaalde tijd uitgesteld. Bovendien worden onderbrekingen van de toeleveringsketen en tekorten aan geneesmiddelen voorzien. Het voorkomen van onbedoelde zwangerschap en de toegang tot abortus kan tijdens de COVID-19-pandemie moeilijker worden en de behoefte aan dergelijke diensten kan in feite de normale vraag overstijgen. Daarom blijven anticonceptie- en abortuszorg essentieel en tijdgevoelig. Wij willen voorlopige richtsnoeren geven om beste praktijken vast te stellen en, waar het bewijs beperkt is, een deskundige consensus te geven over strategieën voor het handhaven van de toegang tot abortus tijdens de COVID-19-pandemie of andere perioden van ernstige sociale ontwrichting, zoals natuurrampen, oorlogen of significante onderbreking van de aanbodketen. Abortus is zowel een medische dienst als een mensenrecht 1. De persoonlijke kosten van het ervaren van onbedoelde zwangerschap zijn hoog, net als de kosten van het gezondheidszorgsysteem voor het beheer van mensen met een onbedoelde zwangerschap 2. Elke vermindering van abortusdiensten vergroot het risico en legt extra lasten op het gezondheidszorgsysteem 3. Abortus is veiliger bij eerdere zwangerschappen, dus vertragingen bij de toegang tot abortus verhogen het risico voor patiënten 4,5. Abortus is ook veiliger dan bevalling, waardoor het risico toeneemt voor mensen die geen toegang hebben tot abortus wanneer gewenst 6,7. In landen waar veilige abortus niet beschikbaar is, is onveilige abortus een belangrijke bijdrage aan de moedersterfte 1. De huidige pandemie beperkt de toegang tot zowel anticonceptie- als abortus-gezondheidsdiensten. Het resultaat is een verhoogde vraag naar bestaande diensten, die niet alleen gehandhaafd moeten blijven, maar zich moeten aanpassen aan de plaatselijke behoeften. In het begin van de zwangerschap, medische abortus (MA) en procedurele (operatieve) abortus zijn beide eerstelijnsopties voor de beëindiging van de zwangerschap 8,9. Hoewel procedurele abortus is iets effectiever met lagere complicaties dan medische abortus, vereist het minstens een persoonlijke evaluatie in een zorginstelling. Aangezien gezondheidszorgmiddelen veranderen, kan het moeilijk zijn om tests te verkrijgen die typisch voorafgaand aan MA worden uitgevoerd in overeenstemming met eerdere richtlijnen. Alle artsen die abortusdiensten verlenen dienen een resource stewardship uit te oefenen ongeacht de gekozen methode van abortus. MA kan veilig worden verstrekt door telemedicijnen of virtuele bezoeken 11. Verschillende "no-touch" of "no-test" medische abortusprogramma's zijn onlangs ontwikkeld, die artsen begeleiden in het verstrekken van abortuszorg zonder tests (of tests is niet beschikbaar) 12. Het is van cruciaal belang dat patiënten 24 uur per dag toegang hebben tot een deskundige zorgverlener die de juiste zorg kan bieden aan mensen die een medische abortus ondergaan. Omdat veel spoedbezoeken van de afdeling via telefoontriage vermeden kunnen worden, moeten artsen die abortuspatiënten kunnen ondersteunen (direct of via een on-call dekkingsmodel) het eerste aanspreekpunt zijn voor patiëntenproblemen of zorgen. Hoewel abortus een dringend medisch probleem is, is ook de veiligheid van andere patiënten en gezondheidswerkers van belang, omdat de meeste patiënten een abortus kunnen uitstellen voor een twee weken durende isolatieperiode zonder significant risico op negatieve gevolgen, dient een lokaal infectiebestrijdingsbeleid te worden gevolgd. Als een patiënt ziek is en vermoed wordt of bevestigd dat hij COVID-19 heeft, en de abortus niet kan worden uitgesteld, is een op ziekenhuizen gebaseerde procedurele abortus aanbevolen.Deze optie beperkt de vereiste blootstelling aan één enkel bezoek en moet worden uitgevoerd door gezondheidswerkers met voldoende training en persoonlijke beschermingsmiddelen om patiënten met een SARS-CoV2- infectie te behandelen. De meeste ziekenhuizen hebben een beleid ten aanzien van de toelating van abortussen en de vaststelling van de leeftijdslimiet voor de zwangerschap. De leeftijdslimieten van de zwangerschap moeten gebaseerd zijn op de bekwaamheid en de beschikbare middelen, zodat ziekenhuizen, als de middelen het toelaten, de zwangerschapslimiet met twee weken moeten verlengen om te zorgen voor een blijvende toegang tot patiënten wier verzorging is uitgesteld vanwege de COVID-19-pandemie. Ziekenhuizen met deskundige providers moeten de zwangerschapslimiet verhogen tot 24 weken, omdat sommige tweede trimesterdiensten kunnen worden beperkt vanwege ziekenhuisbeperkingen. In vergelijking met de algemene verdoving wordt lokale verdoving met procedurele sedatie geassocieerd met lagere pijn- en complicatiepercentages 9. Bovendien wordt lichte procedurele sedatie met spontane ademhaling en vermijden van maskerventilatie van zakken niet beschouwd als een aërosol dat de medische procedure voortbrengt, waardoor het gebruik van N95-maskers niet vereist is. Procedurele sedatie kan minder personeel en/of meer fysieke verwijdering toelaten dan een traditionele operatiekamer 13. Het is niet wenselijk dat ziekenhuizen de toegang tot abortus beperken op basis van aërosoliseringsrisico's of het behoud van de maskers als verdovingsmachine en beademing mag niet worden vereist. Nitrous Oxide mag niet worden gebruikt tijdens procedurele abortus, vanwege het mogelijke risico van besmetting met SARS-CoV2. Gezien het ontstaan van asymptomatische dragers, en onzekerheid over de integriteit van nitrooxide/NOx-circuits, kan het gebruik van Entonox een gevaar voor de gezondheid voor patiënten en gezondheidswerkers inhouden. Gezien de lage waarschijnlijkheid van de allomunisering van de neus, is herhaalde Rh-tests niet nodig. De beslissing om Immuun Globulin (RhIG) toe te dienen kan gebaseerd zijn op eerdere resultaten. # Inductieaboratie moet worden overwogen voor patiënten die geen toegang hebben tot tweede-trimester-operatieve diensten. Als patiënten geen toegang hebben tot tweede-trimester-programma's (Dilation and Evacuation) blijft inductieaboratie een optie voor patiënten. Voorbehandeling met mifepristone 200 mg PO 24-48 uur voordat misoprostol optreedt, verkort de tijd in het ziekenhuis. Een misoprostol-behandeling wordt beschreven in de SOGC-induceerde Abortusrichtlijn 9. Om de tijd in het ziekenhuis te minimaliseren, wordt de eerste dosis misoprostol (die voorzien is van combinatie mifepristone/misoprostol) in huis genomen en de patiënt wordt toegelaten bij het begin van de samentrekking, of een tweede dosis is vereist. De combinatie mifepriston/misoprostol is 63 dagen en de bestaande SOGC-richtlijn bepaalt dat het tot 70 dagen gebruikt kan worden.8 Voor de meerderheid van de MA-providers blijven wij deze zwangerschapsleeftijdslimieten aanbevelen. Voor ervaren aanbieders waar nauwe bewaking mogelijk is, kan medische abortus met mifepristone en misoprostol worden aangeboden als alternatief voor procedurele abortus tot 77 dagen. Dit moet echter worden voorbehouden aan ervaren providers die een adequate dekking en ondersteuning kunnen bieden, moet dringend nodig zijn. De patiënten moeten worden geïnformeerd dat het gebruik van mifepristone na 63 dagen off-label is, dat ze waarschijnlijk een intacte foetus zullen uitstoten en dat er een hoger risico op complicaties bestaat. Om deze redenen, en het mogelijke verhoogde risico op bezoeken van de afdeling spoedeisende hulp, blijven wij in de meeste gevallen procedurele abortus aanbevelen, omdat het percentage opgewekte abortussen, dat medische abortussen zijn, toeneemt, de operatieve diensten in vele jurisdicties afnemen. In geval van een tekort aan mifepristone, moeten de operatieve diensten worden hersteld en/of uitgebreid om de toegang tot abortus op humanitaire gronden te garanderen. Om de bezoeken van patiënten aan de apotheken te minimaliseren, en om de complicaties te verminderen, moeten de MA-voorschriften een extra dosis misoprostol 800 mcg bevatten, zodat patiënten medicijnen bij de hand hebben wanneer een aanvullende dosis nodig is. Meestal wordt een tweede dosis misoprostol gegeven op hogere zwangerschapsleeftijd, indien in het verleden een mislukte MA vermoed wordt (minimale bloeden of uitzetting), of om een onvolledige abortus of aanhoudende zwangerschap te behandelen 8. Bevestigende beste praktijken, het eerste recept moet ook alle anticonceptie omvatten die op het moment van medische abortus moet worden gestart. Aanvullende analgetica en STI profylaxe kunnen worden voorgeschreven op basis van een medisch oordeel en een verzoek van de patiënt. # Medische abortus kan worden gegeven op basis van een zwangerschapstest thuis en laatste menstruele periode (LMP) alleen indien de patiënt geen risicofactoren heeft voor ectopische zwangerschap, is redelijk zeker van haar LMP, gebruikt geen hormonale anticonceptie, heeft geen regelmatige menstruatiecyclus, en geen andere contra-indicaties heeft. Deze verklaring bevestigt de huidige MA-richtlijn 8. Voor patiënten die redelijk zeker zijn van hun LMP en regelmatig menstruele cyclussen hebben, is het zeer waarschijnlijk dat zij nauwkeurig voorspellen dat zij zich in de zwangerschapsleeftijd van MA bevinden. Er zijn geen verdere tests nodig. Alle patiënten met een onzekere zwangerschapsdatum, risicofactoren voor ectopische zwangerschap, of symptomen die overeenkomen met ectopische zwangerschappen, moeten voorafgaand aan medische abortus echo's ondergaan. Ultrasound blijft de gouden standaard voor zwangerschapsbeoordeling, ongeacht de bedoeling zwangerschap. Omdat onherkenbare ectopische zwangerschap een zeldzaam maar ernstig risico is in periodes van beperkte gezondheidszorgmiddelen, is het belangrijk te onthouden dat patiënten met een verhoogd risico (zoals eerdere ectopische zwangerschap of tubale operatie) of tekenen/symptomen van ectopische zwangerschap een echografie hebben. Alle ma's die zonder echo worden uitgevoerd, zijn per definitie zwangerschappen van onbekende plaatsen (PUL's). Hoewel de kans op niet herkende ectopische zwangerschap gering is, is een nauwe follow-up vereist om de MA 8 te kunnen voltooien. De klinieksleden mogen geen MA's starten als ze er niet zeker van zijn dat ze beschikbaar zullen zijn (direct of via een on-call service) om een snelle evaluatie te kunnen geven tot de abortus is bevestigd. In overeenstemming met andere nationale richtlijnen, de lage waarschijnlijkheid van allomunisering, en terwijl tests en RhIG-administratie een of twee extra patiëntenbezoeken vereisen, bevelen wij aan dat Rh-tests en RhIG worden onthouden voor MA tijdens de COVID-19-pandemie. Wij bevelen een terugkeer naar de huidige MA-richtlijnen na de resolutie van de COVID-19-pandemie 8 en verdere richtlijnen aan wanneer deze richtlijn moet worden verlengd. De middelen zoals beeldvorming en laboratoriumtests kunnen echter sterk uiteenlopen en onvoorspelbaar zijn tijdens een pandemie of een periode van sociale ontwrichting. De klinieken moeten de middelen waar mogelijk beheren en erkennen wanneer een gebrek aan middelen of therapeutencomfort de veilige verstrekking van MA onmogelijk maakt. Verschillende nieuwe MA-richtlijnen zijn gepubliceerd om ervaren aanbieders te voorzien van protocollen voor het beheer van MA op hogere zwangerschapsleeftijd en voor het gebruik van een "no-touch" of "no-test" benadering 12. Deze interim-richtsnoeren geven een overzicht van tests die veilig kunnen worden uitgesloten met behoud van een hoge graad van veiligheid. De providers moeten rekening houden met hun eigen bekwaamheid en ervaring met deze protocollen alvorens ze te gebruiken, moeten de patiënten informeren over nieuwe protocollen die gebaseerd zijn op de beschikbaarheid van een lage resource en dat dit een indicatie is.

0ba41800315541cf6c65fa0716a80c7ddd65bbce

cma

De Canadian Anesthesiologists' Society (CAS) bevordert een veilige verdovingsverzorging volgens de hoogst mogelijke norm. traditioneel werd deze verzorging verstrekt in operatiekamers door anesthesiologen. De huidige praktijk omvat echter veel andere zorginstellingen en zorgverleners. De vereisten voor de evaluatie van de patiënt en het beheer van de medische ingreep zijn onafhankelijk van de provider of locatie. Procedurele sedatie wordt gedefinieerd als de techniek van het veilig gebruik van kortwerkende kalmerende of dissociatieve middelen, met of zonder analgetica, ter vermindering van ongemak, angst, en potentieel onaangename herinneringen, terwijl het minimaliseren van de ademhalingsdepressie van patiënten tijdens diagnostiek en therapeutische procedures. Deze effecten zijn verschillend van zowel algemene verdovingsmiddelen, die een toestand van totale onbewustheid, en analgesie alleen bieden, die een vermindering of een vermindering van de gevoeligheid voor pijn veroorzaakt, niet noodzakelijk met vermindering of een verlies van bewustzijn. De verdovings-verdovings-verdovings-verpleger moet de patiënt zorgvuldig selecteren en een grondige pre-procedurale evaluatie uitvoeren. Deze verstrekkers moeten ook waakzaam zijn en bereid zijn om mogelijke complicaties, zoals ademhalingsdepressie, luchtwegobstructie en hypoxemie, aan te pakken. Hoewel studies van hoge kwaliteit waarin de resultaten in de operatiekamer worden vergeleken met resultaten op plaatsen buiten de operatiekamer ontbreken, blijkt uit de gegevens van de gesloten verklaringen van de Verenigde Staten dat de complicatiepercentages en de negatieve resultaten hoger zijn wanneer narcosebehandeling, met inbegrip van procedurele sedatie, op afgelegen plaatsen wordt verstrekt. 2 In dit document worden de beste praktijken beschreven en worden richtlijnen vastgesteld voor anesthesiologen en verdovingsteams voor het beheer van veilige procedurele sedatie, zowel binnen als buiten de operatiekamer, waaronder buiten de ziekenhuisvoorzieningen. 4 De in dit document geschetste principes kunnen ook worden toegepast door niet-anesthesieverdovingsverleners, hoewel dergelijke professionals wellicht de naleving ervan willen evalueren in overeenstemming met hun eigen professionele richtlijnen of die van de zorginstelling.De CAS pleit er sterk voor dat alle verdovingsverleners worden vastgehouden aan een vergelijkbaar rigoureuze en prudente reeks richtlijnen, maar erkent ook dat er een aantal praktische verschillen kan bestaan tussen verdovings- en niet-anthesiologen.Wij bevelen ten zeerste aan dat binnen een bepaalde instelling wordt nagedacht over de ontwikkeling van richtlijnen of beleidsmaatregelen op het gebied van procedurele verdoving, bij voorkeur door middel van een multidisciplinair comité dat vertegenwoordigd is door alle verdovingsverleners en belanghebbenden, waaronder anesthesiologen. Populariteit, met name voor de verstrekking van geneesmiddelen voor kinderen, 6 omdat zij het voordeel hebben de beschikbaarheid en de mobiliteit van de slaapmiddelendiensten te vergroten en de permanente scholing en het verwerven van vaardigheden van teamleden te bevorderen. Geen enkel niveau van sedatie De American Society of Anesthesiologists' (ASA) Continuum of Depth of Sedation is algemeen aanvaard als een nuttig hulpmiddel voor het standaardiseren van de definitie van de niveaus van sedatie en de American Academy of Pediatrics en de Gezamenlijke Commissie voor de erkenning van gezondheidsorganisaties hebben gezamenlijk het gebruik van het ASA Continuum goedgekeurd. 7 Het continuum definieert drie verschillende niveaus van sedatie, omschreven als minimaal, matig en diep. Het erkent ook dat een patiënt gemakkelijk kan overgaan van een toestand van minimale sedatie tot diepe sedatie en zelfs tot een vierde niveau (d.w.z. algemene verdoving). Het ASA-verdovingscontinuüm beschrijft in zeer specifieke termen de kenmerken van elk niveau van sedatie zoals samengevat in tabel 1. 8 De term "bewuste sedatie", die in het verleden vaak werd gebruikt, correleert grofweg met matige sedatie. De term wordt niet meer aanbevolen. De overgang tussen het hebben en het verliezen van voortdurend verbaal contact met de patiënt vindt plaats tussen matige en diepe sedatie. Dit overgangspunt is een belangrijke waarneming om te controleren wat niet specifiek wordt genoemd in het ASA-continuüm. Reflex-onttrekking van een pijnlijke prikkel mag niet worden beschouwd als "doelmatig". Het verstrekken van krachtige geneesmiddelen via parenterale routes vereist een evaluatie van de patiënt en de behandeling door een arts of andere gezondheidsadviseur, zoals een gedelegeerd assistent voor anesthesie of een geregistreerd verpleegkundige met een specifieke opleiding en ervaring op het gebied van het verstrekken van procedurele sedatie. De beoordeling moet bestaan uit het documenteren van een passende medische en operatieve geschiedenis, het identificeren van relevante medische co-morbiditeiten, geneesmiddelen en allergieën voor patiënten, en de indicaties voor de procedure. Een gericht lichamelijk onderzoek en alle relevante onderzoeken moeten ook worden uitgevoerd. De aard van de procedurele sedatie, alle significante risico's en mogelijke alternatieven moeten worden besproken met de patiënt en moeten worden gedocumenteerd in het gezondheidsrapport. Screening voor obstructieve slaapapnea (OSA) met behulp van gevalideerde screeningsmethoden, zoals de STOP-Bang Questionnaire, 9 wordt aanbevolen. Als de patiënt een risico loopt, of bevestigd wordt dat hij een matige tot ernstige OSA heeft, kan procedurele sedatie met zich meedragen en dienovereenkomstig worden aangepast. Het lichamelijk onderzoek moet afgestemd zijn op de medische co-morbiditeit van de patiënt, met inbegrip van een grondige evaluatie van de luchtwegen van de patiënt, met inbegrip van voorspellers van moeilijke maskerventilatie van de zak en intubatie van de endotracé, rekening houdend met de mogelijkheid van ademhalingsdepressie en het in gevaar brengen van de luchtwegen tijdens de procedurele sedatie.De luchtwegbeoordeling moet formeel worden vastgelegd in het gezondheidsrapport.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Hartslag, bloeddruk, ademhalingsfrequentie, zuurstofverzadiging en het niveau van sedatie/bewustzijn moeten worden gecontroleerd en gedocumenteerd voor alle patiënten die een procedurele sedatie ondergaan. De controle van de zuurstofverzadiging (d.w.z. polsoximetry) moet worden voortgezet en regelmatig worden geregistreerd, samen met andere vitale functies. Voor minimaal invasieve procedures bij geschikte patiënten zonder significante hart- en vaatziekten, kan de gebruikelijke CAS-richtlijnen voor de electrocardiografische controle worden afgeschaft indien continu polsoximetry wordt gebruikt en slechts minimale tot matige sedatie wordt toegepast. De capnografie van Waveform is vereist voor patiënten die naar verwachting matige of diepe procedurele sedatie nodig hebben (zie rubriek Capnografie). Voor alle patiënten die een operatieve sedatie ondergaan, wordt aanbevolen de aanvullende zuurstof toe te dienen door neuscanules of hogedrukmaskers. Voor diepe sedatie is het noodzakelijk passende voorzorgsmaatregelen te nemen om het brandgevaar in de operatiekamer te minimaliseren door de verrijkte atmosfeer die kan ontstaan door het gebruik van aanvullende zuurstof, met name voor procedures rond het hoofd en de hals. Uit klinische studies is gebleken dat het gehalte van de sedatie dieper kan worden dan bedoeld. 12 Daarom moeten de juiste middelen direct beschikbaar zijn en functioneren voor het behandelen van patiënten die een significante ademhalingsdepressie ontwikkelen. De volgende middelen (in verschillende maten volgens de patiëntenpopulatie die door de instelling wordt bediend) moeten beschikbaar zijn: De precieze eisen voor het pre-procedurale vastzetten van het kind evolueren. In het algemeen moeten patiënten met matige of diepe sedatie snel zijn in overeenstemming met de algemene CAS-richtlijnen: - acht uur na een maaltijd met vlees, gefrituurde of vette voedingsmiddelen. - zes uur na een lichte maaltijd, zuigelingenvoeding of niet-menselijke melk. Meer liberale richtlijnen kunnen geschikt zijn voor minimale sedatie (bijvoorbeeld cataractoperatie), maar zij moeten worden geïndividualiseerd en de providers moeten voorzichtig zijn met het oog op de specifieke co-morbiditeiten van de patiënt en de risico's voor longaspiratie van maaginhoud. Elke gezondheidsverslaafde die kalmerend-hypnotische middelen gebruikt om sedatie te verstrekken, moet over de deskundigheid, ervaring, apparatuur en andere middelen beschikken om patiënten te reanimeren. Daarom wordt ACLS-certificering sterk aanbevolen. Ze moeten in staat zijn om geavanceerde luchtwegbehandeling te bieden en patiënten te redden die dieper worden verdoofd dan bedoeld en ademhalingsdepressie of apneu ontwikkelen. 13 Als ze niet snel en adequaat reageren in dergelijke omstandigheden kunnen leiden tot levensbedreigende complicaties, zoals hypoxisch hersenverwonden, longaspiratie van maaginhoud en hartstilstand. In de richtsnoeren van de CAS wordt gesteld dat continue controle van het einde-getijde van kooldioxide (waveform capnografie) verplicht is tijdens algemene verdoving en voor matige of diepe procedurele sedatie. Verschillende studies hebben aangetoond dat het vermogen om ademhalingsdepressie te detecteren tijdens de procedurele sedatie significant wordt versterkt bij gebruik van capnografie. 14 Voor een minimale verdoving kan capnografie een nuttige aanvulling zijn om progressie op te sporen tot een onbedoelde diepere graad van sedatie met geassocieerde ademhalingsdepressie en daarom wordt aanbevolen. Capnografie is nuttig bij het controleren van de ventilatie van de patiënten wanneer deze niet direct kan worden waargenomen (bijvoorbeeld tijdens de beeldvorming van de magnetische resonantie), wanneer meerdere kalmerende middelen worden gebruikt, en wanneer de pre-procedurale evaluatie een verhoogd klinische risico voor ademhalingsdepressie of luchtwegobstructie oplevert (bijvoorbeeld Morbid Obesitage, OSA). De afdeling anesthesiologie moet de specifieke kwalificaties, rollen en verantwoordelijkheden van de verdovingsassistent definiëren. Het verdovingsteam kan samenwerken om de sedatie uit te voeren door de afzonderlijke taken van 1) het beoordelen van de patiënt, 2) het verstrekken van de sedatie, en 3) het controleren van de patiënt. De verdovingsadviseur moet onmiddellijk ter beschikking blijven om de verdovingsassistent te ondersteunen. - De verdovingstoezichthouder (anthesioloog/ natuurkundige) behoudt de verantwoordelijkheid voor de patiënt. - In de richtlijnen staat dat het ontoelaatbaar is dat een anesthesist tegelijkertijd de behandeling van diepe procedurele sedatie bij meer dan één patiënt begeleidt of begeleidt voor gelijktijdige diagnose- of therapeutische procedures. (a) Controleverhoudingen In specifieke gevallen, waarin minimale of matige sedatie wordt toegepast, kan het wenselijk zijn dat een anesthesioloog tegelijkertijd meer dan één patiënt begeleidt, terwijl hij zich strikt houdt aan de bovengenoemde principes. De behandelende anesthesist moet medische verantwoordelijkheid dragen voor de verzorging van alle patiënten die betrokken zijn bij dit zorgmodel en moet onmiddellijk beschikbaar zijn voor elke patiënt wanneer dat nodig is. Elke afdeling van de anesthesiologie moet het aanvaardbare aantal gelijktijdige patiënten vaststellen. Belangrijke factoren die overwogen moeten worden zijn de intensiteit en complexiteit van de casusload, de fysieke status van de patiënten, de verdovingsassistent personeel en ervaring, en elk institutioneel beleid en elke procedure. Dit document biedt geen gedetailleerde evaluatie van de specifieke voordelen of eigenschappen van alle beschikbare geneesmiddelen die gebruikt worden voor procedurele sedatie. Anesthesiologen en assistenten van de anesthesie zijn bekend met de farmacologie en eigenschappen van deze middelen en hebben ervaring met het gebruik ervan. De CAS ondersteunt een aantal fundamentele principes die toegepast moeten worden door alle verdovingsverleners in elke setting. Het overkoepelende principe van de procedurele sedatie is dat men de minimaal mogelijke ingreep dient te gebruiken met inachtneming van de specifieke procedure en de patiënt. In het algemeen moet geneesmiddelen worden toegediend in kleine, verdeelde doses of continu-infusies die tot klinische effecten leiden, zodat voldoende tijd is om de piekdiepheid van de verdovingen te waarderen en rekening te houden met verschillen in de hoeveelheid pijn en procedurele stimulering. Als de patiënt thuis moet worden ontslagen, moet de meest verantwoordelijke arts of de meest aangewezen arts ter beschikking worden gesteld om de patiënt te kunnen behandelen, totdat voldaan is aan de normen voor het verlenen van kwijting, ongeacht het niveau van de toegepaste procedure, ongeacht het niveau van de esthetische behandeling, ongeacht het niveau van de toegepaste procedure voor het behandelen van de postanesthetische periode, moet worden nagegaan hoe vaak en hoe lang hij moet controleren, zoals vermeld in de richtsnoeren voor vroegtijdige herstelperiode, zoals vermeld in de richtsnoeren van de faciliteit, waarbij rekening moet worden gehouden met de lengte en complexiteit van de specifieke procedure, de complexiteit van de patiënt en de mate van verdoving. narcose. Voor zover dat mogelijk is, moet lokale of regionale verdoving in hoge mate worden overwogen naast sedatie voor bijzonder pijnlijke procedures. Verschillende combinaties van geneesmiddelen kunnen worden gebruikt voor het behandelen van procedurele sedatie en moeten bij voorkeur kortwerkende en titreerbare middelen zijn. Steeds vaker zijn de krachtige kalmerende-hypnotische middelen, in het bijzonder propofol, populair geworden bij zowel anesthetologen als non-anesthesiologen om uitstekende matige of diepe procedurele sedatie met hoge patiëntentevredenheidsgraad en een sneller recovery profiel te bieden dan sommige andere geneesmiddelencombinaties. Wanneer anesthetische middelen zoals propofol worden gebruikt voor procedurele sedatie, hebben zij echter een grotere potentie om onbedoelde algemene verdoving te produceren, zelfs wanneer zij zorgvuldig worden toegediend. Er moet een specifiek mechanisme worden ingesteld voor de controle van de verdoving van de procedures en voor het documenteren van ernstige complicaties, ongewenste voorvallen of kritieke voorvallen. Alle kritische incidenten dienen systematisch te worden geëvalueerd en dienen vergezeld te gaan van passende aanbevelingen voor verbetering, indien aangegeven. La Société canadienne des anesthesiologistes (SCA) promeut des soins anesthesiques sécuritaires selon les normes les plus elevées possibles. Traditionnelllement, ces soins étaient assurés par les anesthesiologistes dans les salles d'opération. Cependant, la pratique actuelle inclut de nombreux autres environements et prestataires de soins. Les exicences d'évaluation du patient et de disposition de l'intervention médicale sont énéanmoins indépendantes du prestataire ou du site. J. Clin Anesth 1995; 7: 89-91; 17; Chung F, Chan VW, Ong D. Een postanesthetic draving score system for home gereedheid na ambulante operatie. J. Clin Anesth 1995; 7: 500-6. 18 depression cardiorespiratoire chez des patients subissant des procédures diagnostices ou hérapeutiques. Ces effets sont différents à la fois de l'anestheie générale qui entraîne un contation de perte de gewetens totale et de l'analgésie pure qui assurance une diminution ou une abson de sensibilité à la douleur sans nécess nécessairement s'accagner d'une réduction ou d'une perte de la consciosence. Les plus fortes doses nécessaires pour des procédures très douloureuses peuvent être riskeuses et dans ce cas il y a sans doute lieu d'envisager d'autres options, telles que l'anesthethesie générale. Sachant que les effets secondaires ne sont pas zeldzames avec la sédation procédurale, la personne en charge de la sédation doit sélectionner les patients de manière scrupuleuse et effectuer une évaluation complète de ces derniers avant la procédure. Ces prestataires doivent êtaturals spectives et prêts à faire face à des complications potentilles potentilles, telles qu'une dépression obtamination des vancesédicationoires et une évalionairesoires et une procédure. 2 Cet exconsé de princip décrit les meilleures les meilleures indésirables sont plus elefés quand les soins anesthesiques, y compris la sédation procédurale, sont délivrés dans des remainnements isolés. pratiques et établit des lignes directrices s'appliquant aux anesthiosiologistes et aux équipes de soins anesthesiques pour l'administration d'une sédation procédurale sécuritaire à la fois dans et en-dehors de la salle d'opération, y compris dans des établissements extérieurs à l'hôpital. Il reconnaît également que de nombreux professionnels médicaux et denaires fournissent actulement des services de sédation. De programma's d'études formelles avec une démonstration de la compéence en matière de sédation procédurale ont été recommandés comme une composite essentielle des programmes de formation en anesthie. 4 Les pricipes décrits ce document peuvent également sapplilement'appliation de la compédurale arrivent effectivment, même entre les directions d'anestrèsiologistes expérimentés. La SCA promote fortement tous les prestataires de sédation à s'en tenir à un ensemble comparatement prudente et curtyeux de commandations, mais reconnaît aussi qu'il peut exister des différences de pratiques entre les prestataires de sédation anesthiosogistes et non-anesthiosiologistes. Nous préconisons fortement qu'au sein d'un établisement donné, il soit sérieuse d'élavorer des lignes directrices ouilles ouilles ouistés et non-anesthiosiologistes. règles pour la sédation procédurale, idéalement par un comité multidisciplinaire représentant tous les prestataires de sédations et les acteurs, y compris les anesthethiosiologistes. 5 Les anesthisiologistes sont les experts pour qui est de délivrer une sédation procédurale sécuritaire et les départements d'anesthisie devraient donc, dans la mesure où leurs ressources le permettent, s'efforcer de fournir des services de sédation édation élective et d'urence dans leur établissement. resources, soutenir l'éducation des prestataires et assistants de sédation dans l'ensemble de leur établissement. Le concept d'équipes institutionnelles de sédation, souvent menées par un anesthisiologiste, gagne en popularité notamment pour la prestation de services de sédation en pédiatrie, 6 car elles ont l'avavantage d'augmenter la disponibilité et la mobilité des services de sédation, et aussi de promouvoir l'éducation continued et l' acquisition d'habiletés pour les membres de l'équipe. Het Continuum de profondeur de la sédation de l'American Society of Anesthesiologists (ASA) est devenu un outil largement accepté pour standardiser la définition des niveaux de sédation; l'American Academy of P kinderen et la JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations) ont approquiuvé ensemble l'utilisation du Continuum de l'ASA. 7 Le continuum définit trois niveaux scheidt de sédation: minimale, modérée et profonde. requises pour améliorer la précision et la reproductibilité d'un quelconque nivau du systemème de mesure de la sedation. Le continuum de sédation de l'ASA décrit en termes très précis les caractéristiques de chaque niveau de sédation, résumés dans le Tableau 1. 8 Le terme sédation consciente qui a souvent été utilisé par le passé correspondering globalement à une sédation modérée. Ce terme n'est plus recommandé. La transitional entre la persistance puis la perte du contact verbale constant avec le patient a lieu entre la sédation modérée et la sédation profonde. Ce point de transition est une observation important à surveiller, mais qui n'est pas node n'est pas node nichtère spécifique dans le continuum de l'ASA. intentnelle. Il existe de nombreuses autres échelles de sédation (p. ex., Ramsay) qui sont plus souvent utilisées par les prestataires de soins nonanesthiosistes. 7 Ces échelles sont utiles, mais elles doiven prendre ces définitions en compte quand un chiffre est attribué à la profondeur de la sédation. Administrator des médicaments puissants par voie ouderale exige une évaluation du patient et leur administration par un médecin ou un autre professionnel de la santé tel qu'un assistant en anesthethie délégué ou une infirmarière autorisée avec une formation spécifique et expérience de sédation procédurale. L'évaluation doit inclure la documentation des antécénents médicaux et chinurgicalaux appropaés, l'identification des desorbidités médicales relevantes, les médicaments pris par le patient et ses allergienes, ainsi que les constructions de la procédure. Significifs et les autres options doivent être discutés avec le patient et documentés dans le dossier de santé. La recherche d'un syndrome d'apnée-hypopénée du sommeil (SAHS) au moyen d'outils de dépistage validés, tels que le question STOP-Bang, 9 est recommendée. Si le patient présente un risque de SAHS ou a une forme modérée à sévère de SAHS confirmateé, la sédation procésdurale peut entraîner de plus grands risques et devrait êtancy modifité en conséquence. 10 Examen fysique L'examen physique doit proquisé et adapté aux comorbidités médicales du patient. Endotrachéale, en cas de risque de dépression mascardoire et de perte de la perméabilité des voies mascardoires au cours de la sédation procédurale. L'évaluation des voies mascardoires doit être documentée de façon formelle dans le dossier médical. La sédation procédurale est définie comme étant la technique permettant d'administrier de manière sécuritaire un sédatif est définie come étant la technique permetant d'administrie de manière sécuritaire ou des agents dissociatives à courte durée d'action, avec ou sans analgésiques, dans le but de réduire l'inconfort, l'appréhension et les souvenirs potentiellement déplaisantsants, tout en minimisant la Able to move no extremity no extremitys = 0 Ernstige of meer dan drie appring changes required from phase 2 or directly home following one phase of recovery. De numerieke analoge pijnschaal (0-110) wordt aanbevolen voor de beoordeling van post-procedurale pijn. BPh = bloeddruk; HR = hartslag. 11 Le Guide d'exercice de la SCA indique qu'il n'est pas acceptable qu'un seul médecin administre une anesthisie (y compris dans le cas d'une sédation procédurale) et réalise en même temps la procédure diagnostique ou Tableau 1 Le continuum de profondeur de la sédation de l' American Society of Anesthesiologists hérapeutique, hormis le cas de procédures effectuées avec seulement une infilation La fréquence cardiaque, la impression artérielle, la fréquence mascardoire, la saturation en oxygène et le niveau de sédation/conscience doivent être suivis et documentés pour tous les patientes subissant une sédation procésurale. La surveillance de la saturation en oxygène (c'est-à-dire, l'oxymétrie de pouls) doit formation continue et consignée à intervalles réguliers en même temps que les autres constantes vitales. Pour les procédures peu invages des patientes sélectionnés sans maladie cardiorespiratoire secutive, les reconstructions de la SCA concernant la surveillance é conservation é folicationées si une unionées sie une uncédures peucédures peu invaisives des patients sélectionnés sans maladie cardiorespiratoire sé Ik ben nog steeds bezig met de l'oxymétrie de pouls est utilisée et que la sédation appliquée est seulement minimale à modérée. Gestion de la sédation et surveillance des patients Un suivi de capnographie continue est requis pour les patients devant subir une sédation procédurale modérée à profonde (voir la rubrique Capnographie ). Il est fortement recommandé qu'en plus de l'observation constante des signes cliniques, la fréquence et la qualité de la ventilation soient surveillées et documentées de manière régulière avec un suivi de capnographie pour tous les patients subissant une sédation procédurale. Les études cliniques ont montré que le niveau de sédation peut devenir plus profond que ce qui était recherché. 12 En conséquence, l'équipement acquisé doit être facial faciallement disponible et en legation de fonctionner pour gérer les patients présentant une dépression cardiorespiratoire significative. la SCA: L'administration systemématique d'oxygène par lunette nasale ou masque facial à haut débit est fortement recommendée pour tous les patientes subissant une sédation procédurale et est requiise en cas de sédation profonde. Les précautions appromateries qui pourrait être créée par l'utilisation d'un supplement d'oxygène, en particulier pour les procédures concernant les zones céphaliques et corvees. Tout professionnel de la santé utilisant des agenten sédatifs-hypnotiques pour obtenir une sédation doit avoir l'expertise, l'expertience, l'équipement et les autres ressources disponibles pour la ressuscitation des patientes. En conséquence, un certificat en technique spécialsée de réanimation cardiorespiratoire est fortement recommandé. Ils doivent ête capables d'assurer une gestion avancée des voys ferres öires et de sauver les patients dont la sédation devient plus profonde que prévu et développe une dépression assemplementoire ou des apénées. pronostische vitale tel qu'une lésion hypoxique du cerveau, l'aspiration longiaire du contenu gastrique et un arguscardiaque. Le Guide d'exercice de la SCA indique que la surveillance continue du dioxyde de carbone en fin de recommendement (tracé de capnographie) est obligatoire au cours d'une anesthethie générale et pendant une sédation procédurale modérée à profonde. Quelques études ont montré que les capacités de détection d'une dépression maspressionoire au cors de la sédation procédurale sont signacativement améliorées avec le suivi de la capnographie. suivi de la ventilation des patients quand celle-ci ne peut pas être directment observée (p. ex. au cours d'une imagerie par résonance magnétique), quand plusieurs agents sédatifs sont utilisés et quand l'évaluation avant procédure a identifié un risque clinique accru de de depression subscription ou d'obstruction des voies mascardisoires (p. ex. ex., obésité morbide, SAHS). - Six heures après un repas après un repas incluant viande, friture ou aliments gras. - Six heures après un repas léger, un biberon de lait maternisé ou de lait non humain. - Quatre heures après l'ingestion de lait maternel non richatili. - Deux heures après l' ansitude de liquide translucide. Des recommandations plus libérales peuvent être suppées pour une sédation minimale (p. ex., chourgie pour cataracte). La sédation peut être assurée par une équipe incluant un supervisor de sédation (habituellement l'anestésiologiste ou un autre médecin) et un ou plusieurs assistants de sédation approvés et dûment accrédités (p. ex., infirmarière autorisée, inhalothérapeute, assistant d'anestésie ou tout autre professionnel de la santé dûment formé). Geduld. Réalization de la sédation et délégation En cas de sédation minimale à modérée chez des patients stables: Léur de sédation de sédation pourra déléguer l'administration de la sédation et la surveillance du patient à un assistant de sédation. - L'assistant de sédation doit rester en permanence auprès du patient, assurant une surveiller et informant immédiatment le supervisor de sédation à la moinstre pré occulation. - Un membre de l'équipe de sédation doit surveiller le patient en permanence. - Le supervisor de sédation doit rester immédiatment disponible pour seconder l'assistant de sédation siédation si nécessaire. - Leur de sédation (anestédation de sédation) (anestédation desédation desédation/médectin) conservat la responsabilité du patiente. Dans les circonstances spécifiques où une sédation minime à modérée est administrée, un anesthisiologiste pourrait supervisor plus d'un patient à la fois tout en respectant stricment les principles décrits plus haut. Cependant, quand des agents anesthisiques tels que le propofol sont utilisés pour une sédation procésdurale, il y a un plus grand risque de provoquer une anesthisie générale involontaire, même quand ils sont administrés avec prudential. Tous les prestataires de sédation utilisant des prostitutiits tels que le propofol doivt avoir avoir formation spécifique et avoir l'experience de leur utilation. précautions de monitoringage nécessaires et diversivers immédiatement de l'équipement et des habiletés requises pour gérer les voies aériennes et fournir la ventilation/le soutien cardiovasculaire solutions à des périodes d'anesthie générale, même breves. 15,16 Un screenage est requis au cors de la première période de récupération post procédure, comme l'indique le Guide d'exercice de la SCA, et doit porter sur le niveau de gewetens, la reventilation, la saturation en oxygène, la fréquence cardiaque et la impression artérielle. La fréquence et la durée approvalées du observatorage doivent être déterminées par les normes de l'établicement en rental compte la du durée et la complexité de la procédure en que, la complexité du cas du patient et le niveau de sédation atteint. Donné au patient après une évalidation avec des critères validés, tel que le score modifié d'Aldrete 17 pour la récupération de phase 1 quand le patient est renvoyé d'une salle de réveil vers un autre service de l'établissement de soin, ou le système de coation de congé post anesthesique pour la récupération de phase 2 18 quand le patient retourne à son location (Tableau 2). Si le patient doit rentrer chez lui, le médecin responsable ou le médecin délégué le remplaquent doit êtaison disponible pour s'occuper du patient jusqu'à ce que les normmes établies par l'établissement pour le congé soient compliances. réalisé, les procédures de conge pour la période postanestrèsique doivent être conformes au Guide d'exercice de l'anestrèsie de la SCA. - Le Guide d'exercice de la SCA indique qu'il n'est pas acceptable qu'un anesthesiologiste réalise ou supervised l'administration d'une sédation procédurale profonde en même temps que des procédures diagnostiques ou thurapeutiques chez plus d'un patient au même moment. La pratique de la sédation procédurale doit suivre la même attention scereuse concernant l'évolution des patients que celle qui s'Applique aux autres formes de soins anesthesiques. Un mécanisme spécifique doit être mis en place pour la ferification de la sédation procédurale et la documentation de toutes les executions executives, événements indésirables ou incidents critiques. Tous les incidents critiques doivent procématiquement analysés et déboucher sur les recommendations approvalées pour des améliratings quand il y a lieu.

a9bb4dd11865f48b16bacdeb98dda15c78e0a61d

cma

Aanbevelingen zijn van toepassing op patiënten > 18 jaar. Aanbevelingen zijn gebaseerd op de beste beschikbare gegevens en kunnen veranderen naarmate er aanvullende gegevens beschikbaar komen. wetenschappelijke briefjes zijn te vinden op de website van de onderzoekstafel Ontario COVID-19. dagelijks 6 mg PO/IV gedurende 10 dagen (of tot het zo vroeg mogelijk lossen) wordt aanbevolen.n geruststelling en informatie voor zelfcontrole van symptomen (met inbegrip van zelfcontrole van de zuurstofverzadiging) worden aanbevolen. p fluvoxamine 50 mg dagelijkse dagelijkse dosis getitreerd tot 100 mgPO tweemaal per dag voor een totaal van 15 dagen kan voor deze patiënten worden overwogen indien zij binnen 7 dagen na het optreden van symptomen aanwezig zijn. Zie aanbeveling voor fluvoxamine voor patiënten met een verhoogd risico, licht zieke symptomen. pudesonide 800 mcg tweemaal per dag geïnhaleerd gedurende 14 dagen kan voor deze patiënten worden overwogen. aspirine of antistolling voor licht zieke patiënten. g De volgende behandelingen worden niet aanbevolen voor licht zieke patiënten: dexamethason, tocilizumab, sarilumab en baricitinib. Geen Tocilizumab wordt aanbevolen voor patiënten die een aanbevolen dosis dexamethason-therapie volgen (of een dosis-equivalent corticosteroïd) en binnen 14 dagen na opname in het ziekenhuis (of binnen 14 dagen na een nieuwe COVID-19-diagnose indien de infectie nosocomiaal is opgelopen). In situaties met een tekort aan geneesmiddelen dient een eenmalige dosis tocilizumab 400 mg IV of sarilumab 400 mg IV te worden gebruikt voor alle in aanmerking komende patiënten. Een tweede dosis tocilizumab of sarilumab mag aan geen enkele patiënt worden gegeven. Dexamethason 12 mg eenmaal per dag gedurende 10 dagen (of tot het eerder lossen) kan worden overwogen bij patiënten die niet in staat zijn om IL-6-remmers (tocilizumab, sarilumab) of baricitinib te krijgen. Deze aanbeveling is gebaseerd op zeer weinig zekerheid bewijs van vermindering van de levensduur zonder life support, en de noodzaak van behandelingsopties voor patiënten met een redelijk veiligheidsprofiel tijdens een verwachte piek in gevallen COVID-19 vanwege de Omicron-variant en wijdverbreide tekorten aan IL-6-remmers en baricitinib. Voor patiënten die een mechanische beademing krijgen, wordt aanbevolen een antistollingsbehandeling met een laag moleculair gewicht of een niet-gefractioneerde heparine te gebruiken. Bacteriale co-infectie komt niet vaak voor bij COVID-19-pneumonie. Voeg geen empire antibiotica toe voor bacteriële pneumonie tenzij er een sterke vermoeden van een bacteriële infectie is. Ga door met het gebruik van empire-antibiotica gedurende maximaal 5 dagen, en de-escalate op basis van de resultaten van de microbiologie en het klinische oordeel. n g g g g g n Tocilizumab wordt aanbevolen voor patiënten die tekenen hebben van een systemische inflammatie, gedefinieerd als een serum-CRP van 75 mg/l of hoger, en die aanwijzingen hebben voor progressie van de ziekte (d.w.z. het verhogen van de zuurstof- of beademingsbehoefte) ondanks 24-48 uur aanbevolen doses dexamethason-therapie (of een dosis-equivalente corticosteroïde), en binnen 14 dagen na opname in het ziekenhuis (of binnen 14 dagen na een nieuwe COVID-19-diagnose indien de infectie niet op een bepaalde manier werd verkregen). In situaties met een tekort aan geneesmiddelen dient een eenmalige dosis tocilizumab 400 mg IV of sarilumab 400 mg IV te worden gebruikt voor alle in aanmerking komende patiënten. Een tweede dosis tocilizumab of sarilumab mag niet aan een patiënt worden gegeven. Baricitinib 4 mg PO/NG per dag gedurende 14 dagen (of tot het zo vroeg mogelijk lossen) wordt aanbevolen bij patiënten die een aanbevolen dosis dexamethason-therapie gebruiken (of een dosis-equivalent corticosteroïd) of die een contra-indicatie hebben voor de behandeling met corticosteroïden. Antistolling van therapeutische dosissen kan overwogen worden boven de antistolling van de anticonceptie-doses bij patiënten bij wie vermoed wordt dat ze een laag risico op bloeden lopen. Alle andere patiënten moeten antistollingstherapie krijgen met een profylactische dosis. SSTEPPEL 1 u Bepaal het risico op progressie van de ziekte. # SARS-CoV - Hogere risico-personen zijn personen die een risico op ziekenhuisopname hebben van ≥5% wanneer zij COVID-19 ontwikkelen. standaardrisico-personen zijn personen met een ziekenhuisopname van minder dan 5%. - Inheemse mensen, zwarte mensen en leden van andere raciale gemeenschappen kunnen een verhoogd risico lopen op progressie van de ziekte als gevolg van verschillen in coorbiditeit, verhoogde barrières voor vaccinatie en sociale determinanten van de gezondheid. De keuze van het middel is afhankelijk van beschikbaarheid, contra-indicaties en eenvoudig gebruik. Deze personen moeten een redelijke verwachting hebben voor een overleving van 1 jaar voorafgaand aan een SARS-CoV-2 infectie. n Nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid) in een dosis van 300 mg nirmatrelvir (2 150 mg) met 100 mg ritonavir (1 100 mg) samen ingenomen tweemaal per dag oraal gedurende 5 dagen, wordt aanbevolen voor deze patiënten wanneer zij binnen 5 dagen na het optreden van symptomen aanwezig zijn. Bij patiënten met matige nierinsufficiëntie (eGFR ≥30 tot <60 ml/min) dient de dosis te worden verlaagd tot 150 mg nirmatrelvir (een tablet van 150 mg) en 100 mg ritonavir (een tablet van 100 mg) die tweemaal per dag gedurende 5 dagen worden ingenomen. Paxlovid wordt niet aanbevolen bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (eGFR <30 ml/min). Bij patiënten met een lichte COVID-19-ziekte die binnen 7 dagen na het begin van de symptomen aanwezig zijn, is de aanbevolen startdosis 50 mg eenmaal per dag, getitreerd tot 100 mg eenmaal per dag gedurende in totaal 15 dagen. Apotheekadvies en follow-up van de polikliniek is belangrijk om significante negatieve geneesmiddelinteracties met fluvoxamine te vermijden. Deze aanbeveling geeft een evenwicht tussen de zeer geringe zekerheid van het voordeel voor het voorkomen van ziekenhuisopname en de noodzaak van behandelingsmogelijkheden voor lichte ziekten met een redelijk veiligheidsprofiel tijdens een piek in COVID-19-gevallen als gevolg van de Omicron-variant. p Budesonide 800 mcg tweemaal per dag geïnhaleerd gedurende 14 dagen kan worden overwogen bij deze patiënten.

78bc032080b13bd682cfc421586b7b1ae23787ba

cma

Geen enkel # Achtergrondcirrhosis is een diffuus leverziekte die gekenmerkt wordt door structureel abnormale knobbeltjes van levercellen, omgeven door fibrose. 1 Het is het gevolg van chronische leverwonden en regeneratie secundair aan chronische virushepatitis, alcoholische leverziekte, metabole leverziekten (b.v. hemochromatose, ziekte van Wilson, α1-antitrypsine deficiëntie, non-alcoholische steatoheptitis) en auto-immuunziekten (b.v. auto-immuunhepatitis, primaire biliaire cirrose, primaire scleroserend cholangitis). Cirrhosis wordt geassocieerd met een jaarlijkse incidentie van hepatocellulair carcinoom van 3 tot 5 procent. Leverancieïne is een multi-stapproces waarbij zowel genetische afwijkingen als epigenetische veranderingen de maligne omzetting van hepatocyten stimuleren. Prognose hangt af van de mate waarin de lever door de tumor wordt vervangen, van het alfa-fetoprotein (AFP) niveau, van de prestatiestatus van de patiënt (zie bijlage B), van het histologische subtype van de tumor (bijvoorbeeld: fibrolamellar variant) en van de graad van leverdisfunctie (volgens het classificatiesysteem Child-Pugh, zie bijlage C). Deze richtlijn is ontwikkeld om een op feiten gebaseerde praktijk in Alberta te bevorderen, gebaseerd op de resultaten van willekeurige gecontroleerde tests en systematische evaluaties, afgeleid van een Engelstalige en relevante term-zoekopdracht van PubMed en MEDLINE uit 1990. Hierin wordt rekening gehouden met de relevante informatie die is gepresenteerd op lokale, nationale en internationale vergaderingen, evenals met de interpretatie van de gegevens door het Alberta Provincial Gastro-intestinal Tumor Team. De 2021-update maakte geen volledige literatuurevaluatie noodzakelijk; aanbevelingen werden gewijzigd op basis van een consensusdiscussie op de jaarlijkse jaarlijkse vergadering van het gastro-intestinal Tumor Team 2020. 2 De US-LI-RADS is samengesteld uit 3 observationele categorieën en 3 visualisatie scores, die zijn samengevat in tabel 1. Een AFP-waarde die groter is dan 20 ng/ml wordt positief geacht, terwijl alles wat lager is als negatief wordt beschouwd. 3 Niet-invasieve diagnose met een multifase CT-scan of een multifase MRI wordt aanbevolen door de amineld. 2 De resultaten dienen geïnterpreteerd en gerapporteerd te worden via het CT/MRI-Imaging System (CT/MRI-LI-RADS) algoritme, ontwikkeld door de ACR. Dit algoritme maakt het mogelijk definitieve diagnose van HCC bij patiënten met een hoog risico, zonder pathologische bevestiging. 5 De CT/MRI-LI-RADS-diagnoseklassen zijn samengevat in tabel 2. De belangrijkste kenmerken van de imaging en datasysteem van de lever (CT/MRI-LI-RADS) moeten worden geïnterpreteerd en gerapporteerd. 6 Als deze kenmerken niet aanwezig zijn, maar HCC vermoed wordt, dan moet een leverbiopsie overwogen worden. Een biopsie moet ook overwogen worden bij patiënten met een levermassa die atypisch is aan HCC op contrast-versterkte beeldvorming 2. Als hoge-grade dysplasie en HCC niet alleen via routinematige histologie kunnen worden uitgeschakeld, kunnen de tumormarkers glypican-3 (GPC3), Heat-shock-eiwit 70 (HSP70) en glutaminesynthetase (GS) worden beoordeeld. De American Association for the Study of Liver Disease (AASLD) bevordert een routinematige HCC-bewaking voor alle volwassen patiënten met cirrose van Child-Pugh A of B. 2 Screening en bewaking met behulp van ultrageluid van de lever, met of zonder alfa-fetoproteïne (AFP) wordt elke zes maanden aanbevolen. patiënten met cirrose van Child-Pugh C worden niet aanbevolen voor bewaking vanwege een lage verwachte overleving, tenzij deze patiënten op een wachtlijst van levertransplantaten staan (zie bijlage C voor details over Child-Pugh score). Het Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) -systeem (tabel 3) voorziet in een systeem voor het definiëren van de zorg voor patiënten met HCC. 7,8 Het verbindt het TNM-systeem (zie bijlage A), de ECOG-prestatiestatus van de patiënt (zie bijlage B) en de leverfunctie van de patiënt (zie bijlage C) met de behandelingsopties. Er is een algoritme voor het beheer van HCC volgens de bijgewerkte aanbevelingen voor de klinische praktijk van AHS (zie figuur 1). Beschouw de behandeling op een klinische proef, indien beschikbaar. - Goed-gecompenseerde leverfunctie (Child-Pugh-klasse A). De vergelijkende genomic hybridisering toont aan dat 60 tot 70% van de herhalingen intra-hepatische metastasen zijn en dat 30 tot 40% de ontwikkeling van de novo-tumors is. - Abnormale bilirubine- en portale hypertensie (zoals wordt gesuggereerd door trombocytopenie met trombocytentelling onder de 100, voorspelt varices, ascites en/of splenomegalie) dat resection niet kan worden toegepast. 11 - Als de extra hepatische ziekte bij laparotomy wordt bevestigd, wordt de resection niet voortgezet. De intra-operatieve echografie en de bi-manuele palpatie van andere intra-hepatische wonden, de intra-operatieve of daaropvolgende radiofrequentieablatie of percutane ethanol- injectie 12,13 kunnen worden overwogen voor multicentrische ziekten. - Er is geen duidelijk voordeel aangetoond voor de adjuvante therapie na de herbehandeling. In feite kan de adjuvante chemotherapie een negatief effect hebben op de uitkomst, vooral bij cirrotische patiënten. 14,15 Sorafenib was van geen enkel voordeel aangezien adjuvante therapie na curatieve intent resection of radiofrequency ablatie (STORM-studie). 16 - Bij patiënten die geen kandidaten zijn voor operatieve resection, kan de radiofrequency ablatie (zie beneden) een 97% volledige respons bieden voor tumoren van ≤ 2 centimeter met langdurige overleving vergelijkbaar met wat is gemeld bij patiënten die een herafdeling hebben ondergaan. Hoewel de studies methodologische gebreken vertonen (kruising tussen de groepen), werden vergelijkbare resultaten gemeld in twee onderzoeken 18,19, terwijl één onderzoek een verbeterde recidiefvrije en algemene overleving in de operatieve refractiegroep vertoonde. 20 Follow-Up: Om herhaling te identificeren, een contrastversterkte CT-scan, MR, of echo van de abdomen om de drie maanden gedurende twee jaar en vervolgens om de zes maanden, een AFP om de drie maanden voor twee jaar en vervolgens om de zes maanden verkrijgen. 21 # Early Stage HCC Patient Requirant Requirements: - Good performance status (ECOG) - Wellcompendium leverfunctie (Child-Pugh klasse A). - Bij Alberta is transplantatie gecontra-indiceerd indien het totale volume aan tumoren (TTV) meer dan 115 cm 3 bedraagt, kan het alfafeto-eiwit meer dan 400 ng/ml, vasculaire invasie en/of extra hepatische ziektes bestaan, of significante comorbiditeiten bestaan. - patiënten kunnen worden overwogen voor levertransplantatie na "down-stage" indien hun totale volume aan tumoren lager was dan 250 cm 3 en zowel het totale volume aan tumoren als het totale volume aan AFP kleiner dan 115 cm 3 en 400 ng/ml, respectievelijk meer dan zes maanden. De laatste reeks van radiofrequentieablaties geeft een lokaal herhalingspercentage van minder dan 5% en een overlevingspercentage van vijf jaar gelijk aan de refractie. Radiofrequentieablatie vereist minder sessies om tumoren te ablaten en leidt tot een verbeterde overleving vergeleken met percutane ethanol injectie. 24 - Survival rates met radiofrequentieablatie kunnen vergelijkbaar zijn met operatieve refractie; 18 echter, de recidiefpercentages van twee jaar zijn hoger na percutane ethanol injectie en radiofrequentieablatie dan met refractie. 25 - De beste resultaten worden bereikt door radiofrequentieablatie wanneer de tumoren centraal zijn gevestigd, gemeten onder de 3 centimeter, en verwijderd zijn van "warmtespoelbakken" (bloedvaatjes). 11 Overweeg percutane ethanol- injectie of transarteriële chemo-ambolisatie (TACE) wanneer de tumoren zich in een subcapsular bevinden, boven de 4 centimeter, of bevinden zich naast de bloedvaatjes. De bloedtoevoer naar hepatocellulaire carcinomen is bij voorkeur afgeleid van de hepatische slagader in plaats van de portale ader. - Het gaat om het plaatsen van een intravasculaire katheter in de hepatische slagader (percutaan in de femorale slagader en gevorderd via de aorta van de buik en de coeliakie); injectie van chemotherapie (met of zonder het olie- contrastmiddel, Lipiodel) gevolgd door embolische middelen (bijvoorbeeld gelatine-sponge deeltjes, Embosphere ®) sluit de relevante tak van de hepatische slagader af en localiseert de schepotherapie. Meta-analyses van gecontroleerde onderzoeken tonen een overlevingsvoordeel aan van TACE. 35,36 Drug-eluting kralen (DEB's) verminderen de systemische blootstelling aan Doxorubamine. 37 Hoewel de DEB's niet superieur zijn aan conventionele TACE, bieden ze een meer gestandaardiseerde techniek en worden ze beter verdragen met minder complicaties. (TARE): Wat betreft de patiëntvereisten: - goede prestatiestatus (ECOG-01). - Goed-gecompenseerde leverfunctie (Child-Pugh-klasse A) en selecteer alleen patiënten met een verminderde leverfunctie (Child-Pugh-klasse B 7). In tegenstelling tot TACE wordt dit als poliklinisch middel gebruikt, en voorafgaand aan de TARE, vereist de patiënt een staging angiogram voor de berekening van de lever-tot-lung-shuntfractie in Nucleaire Geneeskunde met behulp van technicium-99 macro-geconcentreerd albumine (Tc 99 MAA). Tegelijkertijd wordt er een selectieve embolie van de gastroduodenale slagaders uitgevoerd om te voorkomen dat er straling naar de maag en het duodenum wordt overgebracht, waarbij de procedure kan worden herhaald afhankelijk van de reactie. Een meta-analyse van 38 en grote cohortonderzoeken uit Europa 31 en de VS 32 hebben aangetoond dat de overleving vergelijkbaar is met die van TACE bij patiënten in fase B van BCLC. Een afzonderlijke meta-analyse toonde echter een superieure overleving met TACE bij niet-reseceerbare patiënten. 39 - TARE kan, in tegenstelling tot TACE, veilig worden uitgevoerd bij patiënten met veneuze trombose via de poort, omdat de microsferen in TACE kleiner en minder embolisch zijn. 31,32 - TARE kan worden overwogen voor patiënten die na TACE een progressieve ziekte hebben, die geen doxorubicine kan verdragen of die waarschijnlijk TACE (large HCC) niet kan verdragen. - TARE kan ook effectiever zijn dan TACE bij het overbruggen of verlagen van patiënten bij levertransplantaties. 33,35 Resultaten na TARE zijn het best bij patiënten met een behouden leverfunctie (Child-Pugh score van < 13). Doelen: - het handhaven of verbeteren van de levenskwaliteit van de patiënt (om de symptomen van de tumor te beheersen of te vertragen). - het verlengen van het leven, indien mogelijk. # Aanbevelingen: - Eerstelijnsbehandeling: Atezolizumab-Bevacizumab, of deelname aan een klinische studie 36 Eerstelijnssystemische therapie: Bij de patiënten waarbij Atezolizumab-Bevacizumab niet geschikt is/met contra-indicatie: Lenvatinib (Soort aanbeveling: gebaseerd bewijs, voordelen opwegen tegen schade; Bewijzenkwaliteit: matig tot hoog; Sterkte van de aanbeveling: sterk) - Lenvatinib bleek niet inferieur te zijn voor sorafenib voor algehele overleving in een open-label, fase 3, multicentrisch, non-inferiority trial bij patiënten met niet-reseceerbaar hepatocellulair carcinoom, die geen behandeling hadden gekregen voor gevorderde ziekte (mediaan OS 13,6m lenvatinib vs 12,3m sorafenib, respectievelijk HR: 0,92, 95%CI: 0,79-11.06) De patiënten hadden Child Pugh A leverfunctie, en ECOG 0-1.47 - het is de moeite waard te vermelden dat lenvatinib in termen van progressievrije overleving beter was dan sorafenib (7,4m vs 3,7m, respectievelijk HR: 0,66, 95%CI: 0,57-0.77, p<0.0001). Bij 57% van de patiënten die behandeld werden met lenvatinib en bij 49% met sorafenib, was het percentage van het handvoetsyndroom lager in de lenvatinib-arm dan in de sorafenib-arm. In de lenvatinib-arm waren de meest voorkomende bijwerkingen in elke graad hypertensie (42%), diarree (39%), verminderde eetlust (34%) en een verlaagd gewicht (31%) bij 18% van de patiënten binnen twee tot vier maanden na het begin van de behandeling met Sorafenib. Atezolizumab-Bevacizumab (voorkeur, type aanbeveling: gebaseerd op bewijsmateriaal, voordelen opwegen tegen schade; bewijskwaliteit: matig tot hoog; sterkte van de aanbeveling: sterk) 42 - Atezolizumab-bevacizumab werd vergeleken met sorafenib in de open-label fase 3 IMbrave150-studie. 43 Hazard ratio for death was 0,58 (95% CI: 0,42-0,79; p<0.0001) ten gunste van atezolizumab-bevacizumab. Laatste herziening: augustus 2021 Bovendien was de hazard ratio for disease progression or death superior in the atezolizumab-bevacizumab arm (HR: 0,59; 95%CI: 0,47-0.76; p20 kPa of indien het aantal bloedplaatjes <150. 46 patiënten met onvolledig behandelde varices is, niet te behandelen met deze combinatie. - Atezolizumab-Bevacizumab wordt momenteel niet gefinancierd in Alberta # Lenvatinib (indien niet ontvangen in de first-line) - er is geen niveau 1-bewijzend bewijs voor de meest effectieve behandeling na atezolizumab plus bevacizumab. De meest voorkomende tweedelijnstherapieën die door patiënten in het IMbrave150-onderzoek werden ontvangen, waren sorafenib (n=31) # stereotactische lichaamsradiotherapie (SBRT) - er is steeds meer ervaring met het verstrekken van ioniserende radiotherapie aan HCC met behulp van zeer conforme dosisdistributie, beeldsturing en bewegingsmanagement om hoge stralingsdoses aan de HCC te verstrekken, terwijl de blootstelling aan de aangrenzende lever of andere weefsels wordt beperkt. 53 - SBRT kan een goede lokale controle bieden op HCC-bereik (van 43% tot 100% op 1 jaar) die afhankelijk is van factoren zoals laesie en aantal, en de geleverde stralingsdoses. Het is gebruikt bij patiënten met portaaladerinvasie 54 en om patiënten te verbinden met levertransplantatie. 55 - patiënten dienen te worden besproken in multidisciplinaire rondes. SBRT kan worden overwogen wanneer alternatieve therapieën zoals ablatie- en emolalisatietechnieken zijn mislukt of zijn. De meeste aanwijzingen voor de veiligheid zijn voor patiënten met de ziekte van Child-Pugh klasse A. Er wordt geen bewijs geleverd dat de veiligheid van de lever SBRT in deze populatie niet is vastgesteld. Er wordt aanbevolen verdere klinische studies te doen naar het gebruik van SBRT in de lever. Op dit moment worden studies uitgevoerd naar SBRT in combinatie met sorafenib. Om de kwaliteit van de levensomstandigheden van de patiënt te handhaven of te verbeteren (om de symptomen van de tumor te beheersen), moeten de volgende aanbevelingen worden gedaan: - Slechte prestatiestatus (ECOG > 2). - Gedecompenseerde leverfunctie (Child-Pugh klasse B en C). Doelen: - Het handhaven of verbeteren van de kwaliteit van het leven van de patiënt (om de symptomen van de tumor te beheersen). 56 Bijlage Een gedetailleerde beschrijving van de methodologie die tijdens het ontwikkelingsproces van de richtsnoer gevolgd wordt, is terug te vinden in het Guideline Resource Unit Handboek. Deze richtsnoer is oorspronkelijk ontwikkeld in 2009. Behoud Een formele herziening van de richtlijn zal worden uitgevoerd in 2022. Als er voor die tijd kritisch nieuw bewijsmateriaal naar voren wordt gebracht, zullen de leden van de richtsnoerwerkgroep het document dienovereenkomstig herzien en bijwerken.

5d072b204f46d05165f40da31c898e6b0e5e5b2b

cma

Niets van dit document is ontwikkeld door de COVID-19 Therapeutics Interim Working Group van Ontario Health, gebaseerd op de beste beschikbare gegevens en de meest deskundige consensus. Er zijn beperkingen aan het bewijsmateriaal dat momenteel beschikbaar is. Prescribers moeten bepalen of het aannemen van voorgestelde informatie voor individuele patiënten door middel van een risico-batenanalyse.# Achtergrond Tijdens de COVID-19 pandemie in Ontario, de Ontario COVID-19 Science Advisory Table voorbereid en gehandhaafde richtsnoeren voor het therapeutische beheer van volwassen patiënten met COVID-19. De zorgverleners hebben deze richtlijnen gebruikt, samen met criteria van het Ministerie van Volksgezondheid, om te bepalen welke patiënten baat zouden hebben bij het ontvangen van nirmatrelvir/ritonavir (Paxlid) om ernstige ziekten te voorkomen die te wijten zijn aan COVID-19. Vanaf de herfst van 2022 is de Ontario COVID-19 Science Advisory Table opgelost, en zal hun richtlijnen over het therapeutisch beheer van COVID-19 niet meer worden bijgewerkt. In de herfst van 2022 heeft Ontario Health een interim-werkgroep voor therapeutische behandelingen van COVID-19 opgericht, die als richtsnoer en advies aan Ontario Health en het Ministerie van Volksgezondheid moet geven over prioritaire kwesties met betrekking tot het juiste gebruik van therapeutische middelen voor besmetting met COVID-19. De eerste prioriteit die door de werkgroep moet worden behandeld, heeft betrekking op de actualisering van de aanbevelingen waarover patiënten zouden kunnen profiteren van de behandeling van nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid). De volgende aanbeveling op basis van consensus werd door middel van een primaire literatuurevaluatie en jurisdictie-scan (Bijlage B) meegedeeld. De voorschrijvers moeten bepalen of de voorgestelde informatie voor individuele patiënten via een risico-batenanalyse voor elk van deze patiënten in aanmerking komt. # Aanbeveling Paxlovid moet sterk worden overwogen voor personen die een bevestigde COVID-19-diagnose hebben (op basis van positieve PCR, snelle moleculaire of snelle anti-antigentestuitslag), die aanwezig is binnen vijf dagen na het begin van de symptomen, en aan een of meer van de volgende criteria voldoen: Het individu is 18-59 jaar en loopt een hoger risico op ernstige COVID-19. De patiënten met een hoger risico op ernstige COVID-19 zijn onder andere: - de patiënten met een of meer coorbiditeit waardoor ze een hoger risico lopen op ernstige COVID-19-ziekte OR - de patiënten met een ontoereikende immuniteit, dat wil zeggen: - de niet-gevaccineerde of onvolledige primaire series OR o Gecompleteerde primaire series OR laatste COVID-19 vaccindoses was meer dan 6 maanden geleden en de laatste SARS-CoV-2 infectie was meer dan 6 maanden geleden Sociale determinanten van de gezondheid kunnen een verhoogd risico op progressie van de ziekte veroorzaken. Let op: combinaties van risicofactoren worden geassocieerd met een hoger risico op ernstige COVID-19.

8b2f754803d50bea3f879d2317d7ae39c0a6f04d

cma

Clinical practice guideline: evidence, recommendations and algorithm for the preoperatieve optimalisation of anemia, hyperglykemie and smoking F or most of the 20th century, the focus of research in surgery was improved in intraoperatieve techniek, wat leidde tot grote technische paradigmaverschuivingen, onder andere door de evolutie van de transurethral resection of the prostaat, 1 laparoscopic cholecystectomy, 2 endovasculaire aneurysma reparatie 3 en de totale mesorectal excision for rectal cancer, 4. Eind jaren negentig en begin 2000 was er een verschuiving in het operatief onderzoek naar het op bewijzen gebaseerde management van patiënten in de perioperatieve periode, te beginnend met de systematische evaluatie van patiënten in het kader van de Verbeterde Recovery After Surgery Group. groep is van mening dat de preoperatieve periode, die we definiëren als de 8 weken De preoperatieve optimalisatie is niet uitgebreid onderzocht in de sur gic al literatuur, omdat deze verantwoordelijkheid vaak verdeeld is over operaties, verdoving en medicijnen. We hebben een op feiten gebaseerde klinische praktijkrichtlijn ontwikkeld om de bestaande gegevens en huidige diagnose- en behandelingsalgoritmen samen te vatten voor gebruik door chirurgen die bestemd zijn voor patiënten die een grote selectieve operatie ondergaan. We concentreren ons op 3 gemeenschappelijke coorbide-omstandigheden die gezien worden over de gehele operatierichtingen - bloedarmoede, hyperglykemie en roken - aangezien deze condities de complicatiepercentages bij patiënten die een grote operatie ondergaan verhogen en met succes kunnen worden geoptimaliseerd, al vanaf 6-8 weken voor de operatie. Cette ligne directrice de pratique clinique fondée sur des données probantes a été conçue pour résumer les données existantes et présenter des algoritmes diagnostics et thérapeutiques relatifs à des comorbidités fréquentes chez les patients vus dans toutes les spécialités chirur gicales. L'accent a été placé sur l'optimisation préopératoire de l'anémié, de l'hyperglycémie et du tabilisme, étant doné que que que ques problemèmes de santé accroisent le risque de complications che les patientes qui doiven subir une chi raire géniodom et qu'il est possible de les corriger en bone parties les 6-8 semaines pricédant la problecédant le santé accroisent le risque de complications che les patientes ches ques ques qui doivent subivent subir une chi récécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécécéc Oftewel, si les chorrurgiens arrivent à corrliger ces problèmes de santé plus tôt dans le parcours des patients, ils pourraient améliorer leurs résultats. Le but de cette ligne directrice est que l'optimisation préopératoire soit intégrée à l'ensemble actuel des soins cherurgicalaux fondés sur des données probantes. voorafgaand aan electieve chirurgische procedures, is een onderzoeksgebied dat nog steeds in de chirurgische literatuur wordt onderzocht. Deze "wees" periode in de verzorging van een operatieve patiënt bestaat om vele redenen. Niets In deze op bewijsmateriaal gebaseerde richtlijn voor de klinische praktijk, geven we een samenvatting van de bestaande gegevens en presenteren we de diagnose- en behandelingsalgoritmen die gebruikt worden door chirurgen die zorg dragen voor patiënten die een grote electieve operatie ondergaan. We concentreren ons op 3 gemeenschappelijke coorbide condities die gezien worden in de hele operatierichtingen - bloedarmoede, hyperglykemie en roken - en presenteren we bewijzen van verbeterde patiëntresultaten met optimalisatiestrategieën die al 6-8 weken voor de operatie begonnen. Het bewijs dat hier gepresenteerd wordt, wijst op een nieuwe paradigmaverschuiving in de manier waarop multidisciplinaire teams zorgen voor patiënten die een electieve operatie ondergaan, waardoor de preoperatieve periode onder de bestaande paraplu van op bewijsmateriaal gebaseerde operatieve zorg komt te vallen. In 2 grote studies van patiënten die een niet-cardiale operatie ondergaan (n = 319 703), werd preoperatieve bloedarmoede vastgesteld in 28%-30% van de patiënten in meerdere specialisaties. 9,10 In sommige operaties benadert de prevalentie de helft van alle patiënten, zoals blijkt uit colorectale operaties (40,4%-47,4%), 11,12 orthopedische operaties (25%-44%) en urologie (8%-45%). 16 Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) heeft een prevalentie van bloedarmoede meer dan 40% bij een populatie ernstige gevolgen voor de gezondheid, en daarom zou bloedarmoede een essentiële overweging moeten zijn bij de meeste operatiepatiënten. 17 De WHO definieert bloedarmoede als een hemoglobinegehalte van minder dan 120 g/l bij vrouwen en minder dan 130 g/l bij mannen. 18,19 Deze definities zijn gevalideerd door middel van studies naar de gemiddelde hemoglobinewaarden per leeftijd, ras en geslacht. een prevalentie van bloedarmoede van 29,4% onder alle vrouwen van reproductieve leeftijd, 18 jaar, waardoor bloedarmoede een onderherkende aandoening is die zelfs bij jonge, gezonde bevolkingsgroepen rekening moet houden. In een recent onderzoek onder 3342 patiënten die een gynaecologische, urische, colorectaal, hart- of orthopedische operatie ondergaan, had bijna tweederde (62%) van de patiënten met preoperatieve anemie een bepaald bestanddeel van IDA. 21 Bij patiënten met kanker kan chronische bloeden door gastro-intestinale tumoren ook bijdragen tot preoperatieve anemie. Gezien de toegenomen incidentie van de meeste operatieve aandoeningen met toenemende leeftijd, is de gemiddelde leeftijd van operatieve patiënten ouder dan die van andere cohorten en wordt geassocieerd met een verhoogde prevalentie van bloedarmoede. 20,22 In tegenstelling tot de algemene populatie, is de oorzaak van bloedarmoede bij oudere patiënten multifactorieel in bijna twee derde van de gevallen. 25 verschillende centra hebben een verbeterde postoperatieve diagnose van anemieën en behandelingsplannen gemeld. De volgende richtlijnen voor de klinische praktijk geven een overzicht van de huidige aanwijzingen die de aanbevelingen in het voorgestelde diagnose- en behandelings-algoritme voor preoperatieve bloedarmoede bevatten (Figuur 1). Alle patiënten die een grote operatie ondergaan, moeten worden onderzocht op bloedarmoede bij hun eerste operatieve kliniekbezoek en verder onderzocht, naar gelang van het geval (tabel 1). Preoperatieve bloedarmoede bleek een onafhankelijke risicofactor te zijn, geassocieerd met een verhoogde 1-jarige en totale sterfte bij 319 703 patiënten die een niet-cardiale operatie ondergaan (aangepaste hazard ratio 2,86, 95% betrouwbaarheidsinterval 2,56-320, en odds ratio 1,42, 95% CI 1,31-1,54, respectievelijk). 9,10 Bij een propensity-matched cohort van 7759 patiënten die een niet-cardiale operatie ondergaan, werd een onafhankelijk verband aangetoond tussen preoperatieve anemie en een verhoogde sterfte van 90 dagen (OR 2.29, 95% CI 1,45-3,63). 1,30 - 1,40), 9 verhoogde percentages van ernstige hartziekten (51% - 6,8% v. 2,6%; p = 0,001) en acute nierwonden (52,0% - 63,2% v. 31,0%; p = 0,01) bij patiënten die een vasculaire ingreep ondergaan, 30,31 en verhoogde infectieuze complicatiepercentages bij patiënten die een orthopedische ingreep ondergaan (57,1% v. 6,3%; p = 0,006) 32 en bij patiënten met maagkanker (OR 3,70, 95% CI 1.43-9,58). 33 In een grote NSQIP-databankstudie werd preoperatieve anemie bij patiënten die een colorectale operatie ondergaan, onafhankelijk geassocieerd met een significant verhoogde frequentie van samengestelde voorvallen (myocardinfarct, acuut nierinfarct, beroerte en overlijden) die evenredig was aan de ernst van de anemie (mild: OR 1.49 11 Preoperatieve anemie werd onafhankelijk geassocieerd met een significante toename van de duur van het postoperatieve ziekenhuisverblijf in een systematische evaluatie van de orthopedische literatuur, 13 een retrospectieve analyse van 2394 patiënten die een totale knie-artritis hadden ondergaan (OR 1,71 - 2,29); Deze associatie is aangetoond na urologisch onderzoek (OR 6.28, 95% CI 3.43-11.51), 34 colorectaal (24% v. 3%) 35 en orthopedisch (OR 4.13-9.13; p < 0,001) 14 procedures. Vergeleken met anemische waarden, is aangetoond dat een normale preoperatieve hemoglobinewaarde de kans op transfusie na laparoscopische colorectale resection significant vermindert (HR 0,547, 95% CI 0,468-0,637). 36 Ten slotte is preoperatieve bloedarmoede onafhankelijk geassocieerd met slechtere oncologische resultaten bij patiënten met urologisch, maag-, colorectale of mesenchymale kanker, met verminderde ziektevrije overleving, 37,38 kanker-specifieke overleving 39,40 en totale overleving, 39, 39, en verhoogde recidief van kanker. 40,44 2. Complete bloedtelling en bloed Dit werd vastgesteld door middel van een reeks rapporten gepubliceerd door de Wereldgezondheidsorganisatie tussen 1968 en 2015, waarin de normale hemoglobinewaarden voor volwassen en kinderen per geslacht werden vastgesteld en de definities van bloedarmoede werden verfijnd. Grote, op populatie gebaseerde studies waarin de gemiddelde hemoglobinewaarden per leeftijd, ras en geslacht werden onderzocht, bevestigden verder de aanvaarde normale waarden en het gebruik van hemoglobine om bloedarmoede te diagnosticeren. 20 De hematocriet, zoals bepaald door een volledig bloedbeeld, is ook gevalideerd als een indicator van bloedarmoede in recentere grote studies, zoals die met behulp van NSQIP-gegevens. 9,11,49 De ijzer-deficiëntie-anemie is de meest voorkomende oorzaak van bloedarmoede bij operatiepatiënten en moet worden beoordeeld als onderdeel van het eerste onderzoek. 21, In een meta-analyse van 55 studies, Guyatt en collega's 53 werden verscheidene bloedtests vergeleken met de goudstandaard voor de diagnose van IDA (absence of stainable ijzer in aspiraat). Ondanks het feit dat de radio-immunoassay niet meer gebruikelijk is, is de gelijkwaardigheid van de diagnose van IDA met de immuunassays die vandaag de dag vaker voorkomen, met een intra-class-correlatiecoördinaat van ten minste 0.98, wat betekent dat de tests verwisselbaar zijn. 54 Een serumferritinegehalte van minder dan 30 μg/l is zowel gevoelig (92%) als specifiek (98%) voor de diagnose van IDA. Het kenmerkende nut van het serumferritinegehalte als een effectieve first-line-test voor IDA is bevestigd in recentere evaluaties over dit onderwerp. 47,55,58 3. patiënten zonder bewijs van bloedarmoede mogen niet worden behandeld met ijzersupplementen. Pratt en Khan 59 pleiten voor het overwegen van ijzersupplementen voor patiënten met niet-anemische ijzerdeficiëntie. Momenteel zijn er echter onvoldoende aanwijzingen voor klinische voordelen om behandeling aan te bevelen voor patiënten met een pre-operatief hemoglobinegehalte van meer dan 130 g/l voor mannen of meer dan 120 g/l voor vrouwen. Gezien de geringe potentiële voordelen en de grote kans op schadelijke effecten, mag deze behandeling niet worden aanbevolen voor patiënten zonder tekenen van bloedarmoede. In gevallen waarin bloedarmoede wordt vastgesteld, maar het serumferritinegehalte niet diagnostisch is, dienen er 2 tests te worden toegevoegd om IDA te bevestigen: meting van de transferrineverzadigingsindex en het C-reactieve proteïnegehalte. 56,58 In de context van bloedarmoede met een serumferritinegehalte van 30-100 ng/ml, betekent een transferrineverzadigingsindex van minder dan 20% onvoldoende ijzer voor normale erytropoëse en is daarom sterk suggestief voor IDA. 51.56,58 Het is bekend dat Serumferritine een acute-fase-reactant is, 61,62 en het niveau kan met toenemende leeftijd stijgen. Een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (RCT) met 90 oudere patiënten met IDA liet een significante stijging zien van het gemiddelde hemoglobinegehalte na 60 dagen behandeling met lage, middelmatige of hoge doses orale ijzersupplementen (verhoogd respectievelijk 13 g/l, 14 g/l en 14 g/l); 63 In een multicentrische RCT met 46 patiënten met inflammatoire darmziekte en IDA leidde een gedurende 6 weken toegediend oraal ijzerregime tot een gemiddelde stijging van het hemoglobinegehalte van 21 g/l, wat niet significant verschilde van dat bij patiënten die een intraveneuze ijzerinfusie kregen. 64 Bij een RCT waarbij 45 patiënten waren betrokken die wachtten op refractie voor colon- of rectale kanker, resulteerden 2 weken van een orale ijzerbehandeling in een significant hogere Hemoglobinespiegel op het tijdstip van de operatie (gemiddelde 131 g/l) van 21 g/l. Een recente samenvatting van de aanwijzingen over de veiligheid van de behandeling met oraal ijzer gaf geen aanleiding tot ernstige veiligheidsrisico's, hoewel ernstige bijwerkingen zoals misselijkheid, pijn en constipatie vaker voorkomen, zoals buikklachten, misselijkheid, braken en veranderingen in de darmgewoonten. orale formuleringen dan met intraveneuze ijzerinfusies. 69 Bij een RCT met 76 patiënten met Menorragia en ernstige IDA, waarbij 3 weken van intraveneuze versus orale ijzersupplementen werden vergeleken, werd intraveneuze ijzersupplementen geassocieerd met een grotere stijging van de hemoglobineconcentraties na behandeling (gemiddelde +30 g/l v. +8 g/l; p- < 0,001) en ferritineconcentraties (gemiddelde +170,1 μg/l v. +4.1 μg/l; p- > 0,001) en een hogere frequentie van het bereiken van een streefwaarde van 100 g/l of hoger (767,7% v. 11,5%); p- < 0,001); 70 Een prospectief onderzoek met 266 patiënten met colonkanker die intraveneus versus oraal ijzersupplementen kregen, toonde aan dat intraveneuze ijzersupplementen geassocieerd waren met een significant kortere gemiddelde verblijfsduur (8.4 d v. 73 Bij een multicentrische CT met 116 patiënten die een selectieve operatie voor colorectale kanker ondergaan, was de gemiddelde stijging van het totale hemoglobinegehalte significant groter bij intraveneuze behandeling dan bij orale ijzertherapie (+15.5 g/L v. + 5.0 g/L; p-0.01) en een kleiner percentage patiënten in de intraveneuze ijzergroep was anemie (75% v. 90%; p-0.048). 72 Deze bevindingen zijn consistent met die van een systematische evaluatie van 8 lage-bias RCT's, waaruit blijkt dat patiënten met IDA-preoperatief eerder en robuuster herstel van het hemoglobinegehalte hadden van de Hemoglobinespiegel met intraveneuze ijzertherapie dan met orale suppletie. 74 Verhogingen van het hemoglobinegehalte waren significant hoger in de preoperatieve intraveneuze ijzergroep en 4 weken na de operatie (+8 g/l v. +1 g/l, p = 0,01; en 19 g/l v. 9 g/l, p = 0,01) respectievelijk, met een significante daling in de postoperatieve allogene bloedtransfusie (125% v. 53%; p < 0,001). Ten slotte bleek een terugwerkende krachtstudie van 318 patiënten met colorectale kanker en bloedarmoede die minder dan 6 weken voor de operatie een intraveneuze ijzerbehandeling kregen, een significante toename van het hemoglobinegehalte in vergelijking met geen enkele behandeling (+10,5 g/l v. +1,6 g/l); p < 0,001). 75 Uit twee onderzoeken is gebleken dat het gebruik van intraveneuze ijzerinfusie voor patiënten met bloedarmoede met een minimale periode tot de operatie werd aangetoond. In een terugwerkende krachtanalyse van 2547 patiënten met risico op ernstige postoperatieve bloedarmoede die een ernstige orthopedische operatie hebben ondergaan (14,4% v. 53,7%; p = 0,01); 76 Bij een terugwerkende krachtanalyse van 2547 patiënten met risico op ernstige postoperatieve bloedarmoede die een ernstige orthopedische operatie hebben ondergaan, werd de intraveneuze ijzerbehandeling op elk moment van 5 dagen preoperatief tot 3 dagen postoperatief geassocieerd met een significant lager percentage postoperatieve nosocomiale infecties (10,7% v. 26,9%; p = 0,001) en kortere verblijfsduur (11,9 d v. 13,4 d; p = 0,001), onafhankelijk van de status van transfusie; het percentage patiënten dat transfusies kreeg was ook lager (32,4% v. 48,8%; p = 0,001); 26 De veiligheid van intraveneuze ijzertherapie is vergelijkbaar met die van orale ijzertherapie, zoals blijkt uit een systematische evaluatie van 8 lage BIA' s RCT' s en een prospectieve studie van 266 patiënten met geen sterfgevallen, overgevoeligheidreacties of andere ernstige geneesmiddelenreacties. 71,73 Naasd met veilige, is intraveneuze ijzerbehandeling zelden geassocieerd met de ongunstige gastro-intestinale effecten gezien met orale ijzertherapie met ijzertherapie. 28.70 7. Voor patiënten met bloedarmoede die geen bewijs hebben van IDA of IDA-refractaire ijzersupplementen, dient een verwijzing naar een hematoloog overwogen te worden voor behandeling met erytropoëtine en intraveneuze ijzerinfusies. Bij een systematische evaluatie van 8 lage-bias RCT's, hebben Lin en collega's 73 geconcludeerd dat een kort preoperatief verloop van erythropoëtine of een eenmalige dosis erythropoëtine plus intraveneuze ijzerinfusie voorafgaand aan of intraoperatief kan leiden tot significante vermindering van de noodzaak tot transfusie, met een aantal nodig om een allogene bloedtransfusie van 3-6 te voorkomen. Bij een RCT met 201 patiënten met niet-gescheiden bloedarmoede, gepland voor hippe artrroplastie, werden de deelnemers willekeurig toegewezen aan een 4 weken hoge dosis erythropoëtine met orale ijzertherapie, een lage dosis erythropoëtine met orale ijzertherapie of een placebo. Bij een RCT waarbij 74 patiënten met bloedarmoede die een hartoperatie ondergaan, willekeurig werden toegewezen aan een erytropoëtine- en een intraveneus ijzerinfuus of placebo 1 dag voor de operatie, werd de behandeling geassocieerd met een significante verlaging van het aantal bloedtransfusies (59% v. 86%; p = 0,009) met een aantal patiënten die behandeld moesten worden om een allogene bloedtransfusie van 4, te voorkomen, en met een verlaging van het gemiddelde aantal eenheden van rode bloedlichaampjes die per patiënt werden toegediend (3,5 78 bij een RCT met 108 patiënten met ijzertekort die een bilaterale totale knievervangende behandeling ondergaan, vergeleken met de standaardbehandeling, de intraoperatieve behandeling van erythropoëtine en intraveneuze ijzerinfusie, resulteerde uiteindelijk in een significant lagere perioperatieve transfusie (20,4% v. 53.7%); p = 0,01) en significant minder eenheden van rode bloedcellen die per patiënt worden toegediend (gemiddelde 0,2 v. 0,8; p = 0,005), en significant hogere hemoglobineconcentraties 1, 2 en 2 dagen en 6 weken na de operatie. 412 patiënten met IDA die een selectieve orthopedische ingreep hebben ondergaan, Basora en collega's 79 Onze zoekstrategie voor bloedarmoede wordt gepresenteerd in Bijlage 1 (verkrijgbaar op canjsurg.ca). Een soortgelijke zoekstrategie werd gebruikt voor hyperglykemie en roken, waarbij de regels 1 en 3 werden aangepast om de verschillende componenten weer te geven. We hebben de sterkte van de aanbevelingen en de kwaliteit van het bewijsmateriaal bepaald met behulp van het systeem Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) -systeem. 8 Aanbevelingen werden ontwikkeld door 2 reviewers voor elk onderwerp (anemie en diabetes): J.A.G. en T.M.Z., roken: J.S. en J.A.G.). De overeenkomsten werden opgelost door een derde reviewer (H.M.). Een veiligheids- en non-inferioriteits-CT bij 680 patiënten die een spinale operatie ondergaan, vertoonde echter een significant verhoogd risico op trombose in diepe aders (DVT) bij patiënten die erytropoëtine kregen vergeleken met standaardbehandeling (4,7% v. 2,1%; 97,5% CI boven de grens voor non-inferioriteit); er werd echter alleen mechanische (geen farmacologische) veneuze trombo-embolische profylaxe toegepast. 80 Belangrijk is dat noch het DVT-percentage, bevestigd op Doppler-beeldvorming (4,1% v. 2,1%), noch het percentage van alle bijwerkingen statistisch significant was. Speciale overwegingen # In een systematische evaluatie van 2015 over de behandeling van IDA bij patiënten met een inflammatoire darmziekte, waaronder 13 studies (2906 patiënten), aanbevolenen Nielsen en collega's 82 de behandeling van ijzer in de mond voor patiënten met een rustige aandoening of milde bloedarmoede, en de intraveneuze ijzerinfusies voor patiënten met matige tot ernstige bloedarmoede, actieve inflammatoire darmziekte, of intolerantie voor mondelinge supplementen. Als gevolg van een verminderde of afwezige productie van erythropoëtine is bloedarmoede een bijna universele complicatie bij patiënten met een ernstig verminderde nierfunctie. De belangrijkste voorwaarde voor de behandeling van bloedarmoede bij deze patiënten is ESA' s, vaak met aanvullend gebruik van ijzersupplementen. De Canadese Vereniging van Nephrologie raadt niet aan om een hemoglobinegehalte binnen het normale standaardbereik voor deze patiënten aan te bevelen, maar eerder om een niveau van ongeveer 100 g/l te handhaven. 83 Daarom kunnen patiënten met een nierfunctiestoornissen die al een ESA innemen of bloedarmoede hebben die ESA-therapie nodig heeft, niet in aanmerking komen voor behandeling volgens het algoritme (Figuur 1). Daarom moet de behandeling van perioperatieve bloedarmoede bij patiënten met een nierziekte worden uitgevoerd in samenwerking met de nefroloog van de patiënt. Diabetes is gedefinieerd als een nuchtere glucosespiegel in het bloed van 7,0 mmol/l of meer, een glyceringshemoglobinewaarde (HbA 1c) van 6,5% of meer, een twee uur durende glucosespiegel in het bloed in een orale glucosetolerantietest van 75 g of meer, of een willekeurige glucosespiegel in het bloed van 11,1 mmol/l of meer. 85,86 Prediabetes (nuchtere glucosespiegel in het bloed van 6,1-6,9 mmol/l, een 2 uur durende glucosespiegel in een orale glucosetolerantietest van 7,8-11,0 mmol/l, en een HbA 1c-spiegel van 6,0%-6,4%) brengt patiënten in een zeer hoog risico voor diabetes met zich mee. De American Diabetes Association (A) breidt de HbA 1c-waarde voor prediabetes uit tot 5,7%-3,4%. 86 Screening-richtlijnen voor de algemene populatie verschillen per organisatie. De preoperatieve behandeling van hyperglykemie is een gebied dat verbeterd kan worden. De volgende richtlijnen voor de klinische praktijk bevatten een samenvatting van de aanwijzingen die wij gebruikten voor het ontwikkelen van de aanbevelingen in het diagnose- en behandelingsalgoritme voor preoperatieve hyperglykemie (FYROM) voor preoperatieve hyperglykemie (FYROM) (FYROM) (FYROM) (FYROM) (FYROM) (FYROM) (FYROM) (FYROM) (FYROM) (FYROM) (FYROM) (FYROM) (FYROM) (FYROM) (FYROM) (FYROM) (FYROM) (FYROM) (FYROM) (FYROM) (FYROM) (FYROM)), de preoperatieve behandeling van hyperglykemie (FYROM) (FYROM) (FYROM) (FYROM) (FYROM)), de volgende richtlijnen voor de klinische praktijk samen te vatten: Preoperatieve bloedarmoede is een risicofactor die onafhankelijk wordt geassocieerd met een verscheidenheid aan postoperatieve complicaties. Er is voldoende bewijs van kwalitatief hoogstaande studies om aanbevelingen te doen voor de diagnose en het beheer van preoperatieve bloedarmoede. Routinescreening, onderzoek en behandeling voor preoperatieve bloedarmoede in overeenstemming met het bewijs dat in deze richtlijn wordt gepresenteerd, is een kosteneffectieve, krachtige aanpak om bloedarmoede te optimaliseren bij elke patiënt die wordt beoordeeld voor grote operaties. Gecoördineerde preoperatieve evaluatie en behandelingsprogramma's zijn effectief gebleken bij het verminderen van preoperatieve bloedarmoede en de daarmee samenhangende complicaties, maar ze vereisen samenwerking tussen perioperatieve specialiteiten zoals chirurgen, anesthetisten, internisten, hematologen en perioperatieve verpleegkundigen. 15,84 Gezien het potentieel voor substantiële voordelen voor de resultaten van patiënten, evenals de efficiëntie die bereikt moeten worden door gezondheidszorgsystemen, wordt de ontwikkeling van dergelijke preoperatieve optimalisatieprogramma's aanbevolen voor alle centra met matige tot hoge volume chirurgische diensten, zowel academische als op basis van gemeenschap. In haar richtlijnen voor de klinische praktijk beveelt Diabetes Canada toelatingsscreening aan met een willekeurige bloedglucosetest voor alle patiënten in het ziekenhuis vanwege een hoge prevalentie van niet-gediagnosticeerde en slecht gecontroleerde diabetes. 85 Diabetes Canada en de ADA bevelen tevens aan het HbA 1c-gehalte te meten bij alle patiënten met diabetes of hyperglykemie als dit de afgelopen 3 maanden niet is gebeurd. 96 Bovendien is een verhoogd risico op postoperatieve complicaties goed gedocumenteerd in de literatuur voor patiënten met preoperatieve hyperglykemie bij vele verschillende chirurgische specialiteiten. Een verhoogd HbA 1c-gehalte (≥ 6,5%) en perioperatieve hyperglykemie werden geassocieerd met een verhoogd risico op ernstige complicaties (Clavien-Dindo-grade III-V) in een potentiële cohort met patiënten die een abdominale surgery ondergaan (OR 1.955, 95%-BI-1971.24). (SSI), wonde, anastomisch lek, enterocutaan fistel, ileus, bloeding, obstructie, urineretentie en uretische letsel (OR 1.44, 95% CI 1.02-204) maar niet sterfgeval. 98 patiënten met diabetes, die diabetische complicaties hadden, hadden ook een toename van de sterfte na 30 dagen (OR 13,7, 95% CI 3,454.7) en de duur van het verblijf (38 d, 95% CI 0,7-7.1) vergeleken met patiënten zonder complicaties. Een systematische evaluatie toonde aan dat patiënten met diabetes die een revascularisatie van de halsslagader hadden ondergaan, een hoger risico hadden op perioperatieve beroerte (OR 1,38, 95% CI 1,02-1,88), overlijden (OR 1,94, 95% CI 1,36-2,75) en langdurige sterfte (OR 1,57, 95% CI 1,22-2,02,023) 99 In een groot onderzoek met terugwerkende kracht, werden verhoogde HbA-concentraties geassocieerd met perifeer vaatziekten en andere complicaties. 1,15-1,39), 7,1%-8,0% (HR 1,53, 95%-BI 1,37-1,7) en meer dan 8% (HR 2,05, 95%-BI 1,87-2,26). In een groot NSQIP-onderzoek bleek diabetes een afhankelijke voorspeller te zijn van postoperatieve complicaties (OR 1.67, 95% CI 2.217-11.253) en een langere verblijfsduur (OR 1.878, 95% CI 2.262-1.559). 103 Miller en collega's 104 rapporteerden dat een HbA 1c-niveau van meer dan 6,4% een onafhankelijke risicofactor was voor de medewerking (HR 1.13, 95% CI 1.02-1-29) bij patiënten die een spinale operatie hebben ondergaan. 92 patiënten met niet-gediagnosticeerde diabetes die een hartoperatie ondergaan, hebben ook een verhoogd risico op 30-daagse sterfte (OR 1,53, 95% CI 1,241.911). 110 patiënten met NSQIP-gegevens voor patiënten zonder bekende diabetes, Wang en collega's 108 ontdekten dat degenen met een verhoogde preoperatieve willekeurige bloedglucosespiegel (5,5-8 mmol/l en 8-10 mmol/l) significant hogere postoperatieve besmettingscijfers hadden dan patiënten met normale willekeurige bloedglucosespiegel (9,33% en 10,16% v. 5,62%; p-0,01). Een groot onderzoek met terugwerkende kracht toonde een verhoogd risico op overlijden of een ernstige hartaandoening met een HbA 1c-spiegel van 8,1% of hoger (81%-9,0%: HR 1,17, 95%-BI 1,04 1,33; 9,1%- 10,0%: HR 1,44, 95%-BI 1,22-1,70; > 10,0%: HR 1,50, 95%-BI 1,22-1,84). 101 Subramaniam en collega's 102 hebben een prospectieve cohortstudie uitgevoerd naar patiënten die een coronaire bypass hebben ondergaan en een toename van ernstige bijwerkingen vastgesteld, waaronder in het ziekenhuis overlijden, hartinfarct, tamponade, herstel, SSI, nierfalen, pneumonie en beroerte in patiënten met een HbA 1c-spiegel van 6,5% of hoger (OR 1,6, 95%-BI 1,1-2,3). Hoewel er een discussie gaande is over de ideale test voor de diagnose van diabetes, is een HbA 1c-test eenvoudiger en gemakkelijker voor patiënten dan een nuchtere bloedglucose- of orale glucosetolerantietest, en het resultaat minder beïnvloed wordt door dagelijkse variabiliteit. 85,86 Een HbA 1c-test toont ook het controleniveau in de voorafgaande 2-3 maanden aan. 87 Men moet er zorg voor dragen dat een HbA 1c-test wordt gebruikt die gestandaardiseerd is door het National Glycohemoglobin Standardism Program to the Diabetes Control and Complications Trial reference is, omdat er een aanzienlijke variatie kan bestaan tussen verschillende HbA 1c-tests. 85,86 Bestaande richtlijnen verschillen in hun aanbevelingen voor screening. Het Strong for Surgery-programma (American College of Surgeonen) beveelt aan om alle patiënten te onderzoeken zonder een voorafgaande diagnose van diabetes door middel van een vaste bloedglucosetest op de ochtend van de operatie als hun massa-index ouder is dan 30 jaar. Het National Institute for Health and Care Excellence beveelt aan een HbA 1c-niveau te bereiken voor patiënten met diabetes, maar geen screening van patiënten zonder voorgeschiedenis van diabetes. 116 In hun richtlijnen voor artsen in de primaire zorg die patiënten preoperatief evalueren, stelt Feely en collega's 117 dat bij patiënten met bekende diabetes de preoperatieve HbA 1c-waarde waarschijnlijker is als resultaten de perioperatieve behandeling veranderen. Bij patiënten met een zeer hoog risico op niet-gediagnosticeerde diabetes en bij patiënten met symptomen van niet-gediagnosticeerde diabetes kan een preoperatieve willekeurige glucosemeting worden overwogen. 117 Er bestaat een solide associatie tussen postoperatieve hyperglykemie en postoperatieve morbiditeit en sterfte bij algemene operatiepatiënten, waardoor preoperatieve identificatie van patiënten met een verhoogd risico essentieel is voor een effectieve perioperatieve planning. Kwon Een systematische evaluatie van de rapporten gepubliceerd van 2001 tot en met 2013, waarbij preoperatieve tests werden geëvalueerd, wees op een voordeel voor screeningpatiënten die orthopedische en vasculaire procedures ondergaan, maar niet voor andere procedures. 115 Echter, geen van de studies in het onderzoek naar veranderingen in de klinische behandeling op basis van preoperatieve screening. Ook patiënten met diabetes en patiënten met niet-gediagnosticeerde diabetes werden tezamen overwogen. Een preoperatieve HbA 1c-spiegel van minder dan 6,0% vereist geen verdere actie of preoperatieve optimalisatie. Volgens de richtlijnen van Diabetes Canada is een HbA 1c-spiegel van minder dan 6,0% over het algemeen normaal en vereist daarom geen preoperatieve optimalisatie. 85 Een preoperatieve HbA 1c-spiegel van 6,0%-6,9 % in een patiënt zonder voorgeschiedenis van diabetes vereist echter geen optimalisatie van de preoperatieve werking. Het kan echter pre-diabetes zijn of een nieuwe diagnose van diabetes, en de patiënt moet worden verwezen naar een huisarts, internist of endocrinoloog voor follow-up en bevestiging. Een preoperatieve HbA 1c-spiegel van 7,0%-8,4% vereist een preoperatieve optimalisatie, en deze patiënten moeten worden doorverwezen naar hun huisarts, een internist of een endocrinoloog voor optimalisatie naar een streefwaarde van 5 tot 10 mmol/l. patiënten met suboptimale glycemische controle lopen een verhoogd risico op postoperatieve complicaties. ADA en Diabetes Canada bevelen ook een postprandiale glycemische streefwaarde van 5 tot 10 mmol/l aan voor patiënten met diabetes. 95 patiënten met een suboptimale controle van de bloedspiegel moeten een optimale controle krijgen, ongeacht of zij al dan niet geopereerd worden; zij moeten intra- en postoperatieve controle krijgen en behandeld worden zoals aangegeven (zie aanbeveling 8). Na identificatie van een preoperatief HbA 1c niveau van 6,5% of hoger, is een tweede bevestigingstest vereist om de diabetes te diagnosticeren, tenzij er duidelijke symptomen aanwezig zijn. 85,86 Deze patiënten moeten worden doorverwezen naar hun huisarts, een internist of een endocrinoloog ter bevestiging. 85 Bovendien moeten zij worden verwezen naar een communautair diabetes-onderwijsprogramma voor permanente ondersteuning. Zij dienen intra- en postoperatief te worden gecontroleerd en behandeld zoals aangegeven (zie aanbeveling 8). Een preoperatieve HbA 1c-spiegel van 8,5% of hoger duidt op een slechte controle van de glycemie en vereist een preoperatieve optimalisatie, en deze patiënten moeten worden doorverwezen naar een internist of endocrinologist voor preoperatieve optimalisatie. Een HbA 1c-spiegel van 8,5% of hoger ligt aanzienlijk boven het doel. Postoperatieve complicatiepercentages zijn aangetoond te verhogen met stijgende HbA 1c-waarden. 100,101 Optimalisatie kan worden versneld en versterkt door betrokkenheid van een internist of endocrinologist, en preoperatieve betrokkenheid kan nuttig zijn voor postoperatieve behandeling. Deze patiënten dienen intra- en postoperatief te worden gecontroleerd en dienen te worden behandeld zoals aangegeven (zie aanbeveling 8). Een groot NSQIP-onderzoek onder 55 408 patiënten met diabetes die een niet-cardiale operatie ondergaan, toonde een verhoogd risico op postoperatieve infecties (incidentieratio 1,22, 95% CI 1.04-41.43) 120 Gegevens uit het Surgical Care and Outcomes Assessment Program bevestigden ook een verhoogd risico op morbiditeit en sterfte voor patiënten met hyperglykemie. 114 Er zijn tegenstrijdige aanwijzingen met betrekking tot intensieve versus conventionele glucosecontrole postoperatief. Een recente systematische evaluatie en meta-analyse toonde echter geen verschil in besmettings- en sterftecijfers (OR 0,43, 95% CI 0,29-0,64) met een intens protocol gericht op een strengere intra- en E501-postoperatieve controle van de bloedglucose (< 8.3 mmol/l), zonder verhoging van de sterfte of beroertes die verband houden met hypoglykemie. 95 Een eerdere cochrane-evaluatie toonde echter geen verschil aan in besmettings- en sterftecijfers, maar vertoonde een intensieve protocol gericht op een strengere intra- en E501-postoperatieve bloedglucosecontrole. 121 Diabetes Canada beveelt een streefwaarde aan van 6 tot 10 mmol/l voor patiënten met een ernstige aandoening en voor patiënten die een ernstige operatie ondergaan. 85 Om dit doel te bereiken, wordt aanbevolen een basale bolus-insulinebehandeling te gebruiken in plaats van een correctieve glijdende schaal. 85,96 Diabetes Canada en de ADA bevelen een streefwaarde van minder dan 7,0% aan voor de meeste niet-zwangere patiënten met diabetes om het risico op microvasculaire complicaties te verminderen. 85,118 Onder 7,0% is het een evenwicht tussen kleinere incrementaire voordelen, polypharmatie en schade aan hypoglykemie. Deze patiënten moeten intra- en postoperatief een glycemische controle krijgen en behandeld worden zoals aangegeven (zie aanbeveling 8). Alle patiënten met diabetes dienen te worden beoordeeld in een prereadmission clinic om te helpen bij het preoperatieve beheer van hun geneesmiddelen. De ADA suggereert dat ze alle orale hypoglykemiemiddelen de ochtend van de operatie vasthouden en 50% van de dosis NPH-insuline, of 60%-80% van de dosering van langwerkende analoga of basale pomp-insuline geven. 96 Hypoglykemie is een ernstige te voorkomen aandoening die patiënten kunnen ervaren tijdens het vasten en krijgen insuline of andere diabetische geneesmiddelen, zoals sulfonylureumderivaten; deze patiënten moeten worden gecontroleerd op hypoglykemie en behandeld als het zich ontwikkelt. 96 Natriumglucose-cotransporter-2 remmers dienen tijdens het vasten te worden vermeden vanwege een associatie met diabetische ketoacidose. 96,122 # Bijzondere overwegingen Diabetes Canada en de ADA bevelen gepersonaliseerde HbA 1c-doelen aan, wat kan leiden tot minder stringente HbA 1c-doelen voor oudere of zwakke patiënten. 85,123 Het is belangrijk om dit te overwegen wanneer dergelijke patiënten worden gepresenteerd voor operaties, omdat ze hogere HbA 1c-niveaus kunnen hebben dan verwacht. Hoe dan ook, het is nog steeds belangrijk om ze te beoordelen en te behandelen voor hyperglykemie perioperatief om het risico op verwante complicaties te verminderen. Chirurgische patiënten met preoperatieve hyperglykemie lopen een verhoogd risico op postoperatieve complicaties, onafhankelijk van de operatief specialisme. Er is een gebrek aan bewijs met betrekking tot screening op hyperglykemie en optimalisatie van preoperatieve hyperglykemie. Bij gebrek aan kwalitatief hoogstaande toekomstgerichte studies die de voordelen beoordelen van preoperatieve behandeling van hyperglykemie, zou het aangewezen zijn om patiënten te behandelen die een belangrijke operatie ondergaan volgens richtlijnen die gericht zijn op het behandelen van diabetes in de algemene populatie. Gezien het hoge percentage niet-gediagnosticeerde diabetes en prediabetes bij operatiepatiënten, dienen patiënten die een grote operatie ondergaan, zodanig te worden gescreend dat behandeling kan worden gestart, omdat er een duidelijk voordeel is van een goede intra-en postoperatieve controle van hyperglykemie. In Noord-Amerika heerst nog steeds veel tabaksrook, en ondanks de daling van het aantal mensen in de afgelopen decennia blijft het de belangrijkste oorzaak van de te voorkomen ziekte en de dood in Canada. 124 In het Verenigd Koninkrijk is naar schatting 16,9% van de Canadezen van 13 jaar of ouder (ongeveer 5,2 miljoen mensen) rokers. 125 De verspreiding van roken bij klinische patiënten is zelfs hoger (20%). 126 Clinici kunnen de negatieve effecten van roken op de posturgische resultaten niet waarderen. 127 Bijvoorbeeld, een retrospectieve cohortstudie bij meer dan 600.000 patiënten die een non-cardiale operatie hebben ondergaan, toonde aan dat preoperatieve roken geassocieerd werd met een toename van 40% in de 30-daagse sterfte (OR 1.38, 95% CI 1.11-1,72) en een toename van 70% in de belangrijkste morbiditeit (OR 1.72, 95% CI 1.67-1,78). Alle patiënten die een grote operatie ondergaan, moeten bij elk preoperatief ziekenhuisbezoek hun rookstatus hebben geïdentificeerd en gedocumenteerd. Bij een retrotrospectief onderzoek van 400.000 patiënten die een niet-cardiale operatie hebben ondergaan, bleek dat, vergeleken met niet-rokers, rokers een stijging hadden van de sterfte na 30 dagen (OR 1,29, 95% CI 1,20-1,39) en een stijging van de sterfte na 1 jaar (OR 1,55, 95% CI 1,50-1,61). 131 Een jaar postoperatieve sterfte nam significant af voor voorafgaande rokers die in het voorafgaande jaar niet hadden gerookt (OR 1,14, 95% 1.10-11.19) 131 Een meta-analyse van sinds 2000 gepubliceerde onderzoeken toonde aan dat preoperatieve rokers significant geassocieerd waren met algemene morbiditeit (RR 1,52, 95% CI 1, 130 Roken is een aangetoonde risicofactor in de meeste operatieve procedures voor de meeste operatieve incisiehernia, een verhoging van het aantal incisiehernia na laparotomie (OR 3,93, 95% CI 1,82-8,49), 132 spinal fusion nonunion (OR 2,01); p (OR 0,02), 133 disease retrival (HR 1,25); p = 0,02) en metastas (HR 2,63), p = 0,03) na een radicale prostaatstomie, een Bij alle patiënten die een operatie hebben ondergaan, moet de status van het roken systematisch worden vastgelegd. Bij alle patiënten die een operatie ondergaan, moet de combinatie van een klinische opleiding met een schema worden aangetoond, waarbij het gebruik van een therapeutische kliniek wordt onderzocht, waarbij de percentages van het gebruik van tabak worden verhoogd, waarbij wordt voorzien in een stopzettingsdatum, waarbij minder dan 10% van de patiënten wordt gevraagd over de status van het roken. 139 Roken in alle patiënten die een operatie ondergaan, moet systematisch worden geregistreerd. Als gevolg van het hoge risico op terugval, moeten de patiënten die in de zes voorafgaande maanden zijn gestopt met roken worden behandeld als actieve rokers. Meer dan 70% van alle tabaksrokers die willen stoppen met roken, wordt gemeld dat zij elk jaar willen stoppen met roken. 140 De helft van de Canadese rokers probeert elk jaar te stoppen, 141 patiënten, maar door patiënten veroorzaakte stopzetting van het roken is niet effectief: 80% tot 90% van de zelfophalingen binnen 3 maanden na stopzetting van de behandeling, en minder dan 5% bereikt op lange termijn succes. 141 patiënten zien de operatie echter vaak als een "wake-up call" voor hun gezondheid en zijn eerder ontvankelijk voor advies van gezondheidswerkers, vooral wat betreft de perioperatieve risico's van roken. Het is een kwestie van ingrijpen. Degenen die bereid zijn te stoppen met roken, moeten kiezen tussen een abrupte stopzetting of een geleidelijke vermindering in de aanloop naar hun ontslagdatum, die even effectief bleek te zijn in een meta-analyse van stoppen (RR 0.94, 95% CI 0.79-11.13). 146 Onder degenen die niet bereid zijn te stoppen, maar bereid zijn om de hoeveelheid rook per dag te verminderen, moet het gebruik van geneesmiddelen worden aangemoedigd om te helpen bij het verminderen van het roken. 147 Er is melding gemaakt van een verhoogde stopzetting van de behandeling na de motivatie van de behandeling met E503 In een meta-analyse van 25 RCT's en cohortstudies (gecombineerd n > 21.000), meer dan 8 weken voor de operatie significante vermindering van het aantal postoperatieve longcomplicaties vergeleken met actief roken (RR 0,53, 95% CI 0,37-0,76), met percentages die naderden bij niet-rokers (RR 1,16, 95% CI 0,76-1,77) 150 Cessatie 4 weken voorafgaand aan de operatie had een kleiner, maar significant effect op het aantal pulmonale complicaties (RR 0,77, 95% CI 0,61-0,96), maar het risico bleef hoger dan dat van niet-rokers (RR 1,39, 95% CI 1,18-11,65). In een onderzoek met terugwerkende kracht van 188 patiënten met hoofd- of halskanker met flapjes bleek een vergelijkbare vermindering van het aantal wonden bij rokers die stoppen met 3-6 weken (RR 0,17, 95% CI 0,04-0,75) of meer dan 6 weken (RR 0,17, 95% CI 0,05-0,60) vóór de operatie. 151 Twee markerende RCT's met gedragsinterventies en nicotine vervangende therapie (NRT) lieten een significante vermindering zien van het aantal posturgische resultaten met rookstopprogramma's 4 weken of minder voor de operatie. 152,153 Møller en collega's 152 stelden vast dat een programma met een doelstopdatum van 4 weken vóór de operatie leidde tot significante verminderingen van het totale percentage (18% v. 52%; p 0,001) en wondgerelateerde complicaties. Lindström en collega's 153. Het interviewen (een patiëntgerichte benadering gericht op de strategie "5 R's': relevantie, risico's, beloningen, wegblokkades en herhaling bij elk bezoek 140) onder patiënten die niet bereid waren te stoppen. 140 Roken komt het vaakst voor in een vroeg stadium na het stoppen, maar kan pas maanden tot jaren later voorkomen. 148 Een Cochrane-evaluatie van 63 RCT's toonde aan dat meervoudige gedragstechnieken die werden gebruikt door patiënten om recidief te voorkomen, geen enkel voordeel tonen, maar dat succespercentages verbeterd kunnen worden met geneesmiddelentherapie. 149 Gezien het hoge percentage recidief, bevelen wij de behandeling aan van patiënten die in de afgelopen 6 maanden als actieve rokers zijn gestopt. Uit een recent onderzoek naar de observationele nested matched case-control bleek dat er al op de dag van de operatie een significante daling van de SSI-percentages optreedt (OR 1.96, 95% CI 1.23-3,13). 154 Uit twee voorafgaande studies bleek echter dat het aantal wonden zonder complicaties minder dan 3 weken vóór de operatie werd verminderd. 150,151 4. Bij patiënten die niet willen stoppen met roken, kunnen motivatie-interviewtechnieken worden gebruikt om de motivatie om te stoppen te verhogen, waardoor het percentage stoppen met roken toeneemt. Een RCT met 616 patiënten die niet gemotiveerd waren om te stoppen met roken, toonde aan dat motivatie-interviews op basis van de US Public Health Service 2008 tot een percentage van 23% na 6 maanden leidde en een gemiddelde vermindering van 30% per dag roken. 155 Motivational interviewing is een gespecialiseerde vaardigheid, en geïnteresseerde artsen kunnen meer dan 140 leren of overwegen te stoppen met roken bij een specialist. Hoewel er op dit moment geen goede aanwijzingen zijn dat de preoperatieve vermindering van het roken zonder stoppen de operatieve resultaten verbetert, heeft het feit dat 152 patiënten die geïnteresseerd zijn in een preoperatieve vermindering van het roken preoperatieve, geen negatieve gevolgen, een verbetering van het percentage langdurig stoppen met roken en kan leiden tot een preoperatieve stopzetting. 147 6. Alle patiënten die roken moeten de combinatie van counseling en farmacotherapie preoperatief worden aangeboden. Indien dit niet mogelijk is, moeten zij nog steeds individueel worden behandeld. Zowel de geneesmiddelentherapie als de stopzettingsadviesverlening zijn alleen effectief 145.156,157 en dienen te worden verstrekt, zelfs indien een patiënt niet geïnteresseerd is in gecombineerde therapie. Voor zover mogelijk, dienen patiënten die bereid zijn te stoppen met beide behandelingen: een meta-analyse toonde aan dat de combinatie van behandelingen een verhoogde werkzaamheid heeft vergeleken met farmacotherapie (OR 1.4, 95% CI 1,2-1,6) of gedragstherapie (OR 1,7, 95% CI 1,3-2,1). Er zijn drie behandelingen die in Canada zijn goedgekeurd om het percentage van het roken bij de algemene bevolking te verhogen: varenicline, NRT en bupropion. 158 156 Nicotine vervangende therapieopties worden over de toonbank verkocht, terwijl zowel varenicline als bupropion een recept nodig hebben. 156 Wij bevelen de combinatie NRT en varenicline aan als eerstelijnsbehandelingen, omdat ze de meest effectieve rookcessatieinterventies zijn (Bijlage 1) zonder enig significant verschil tussen beide in directe vergelijking (OR 1.06, 95% CI 0.75-148). 156 Combinatie NRT heeft geen absolute contra-indicaties 156 of vereiste follow-up, en werd geassocieerd met verminderde postoperatieve complicatiepercentages in 2 RCT's. 152.152 Het kan gemakkelijk worden voorgeschreven door chirurgen, die patiënten zorgen kunnen maken over de kosten van patches ($20/ wk) en aanvullende middelen ($15-$40/wk) in het kader van de aankoop van sigaretten 159 en algemene gezondheidsvoordelen. In een meta-analyse van RCT's met rokers die niet van plan waren te stoppen, bleek de ondersteuning van roken met geneesmiddelentherapie versus geen enkele interventie gunstig te zijn voor het bereiken van volledige stopzetting (RR 1.93, 95% CI 1.41-264). 147 Van de opmerkingen, gebruikten de auteurs alleen langetermijngegevens (( 6 mo)) en, naar onze weten, geen vergelijkbare gegevens op kortere termijn. Hoewel de gegevens beperkt zijn, is de farmacotherapie waarschijnlijk een belangrijke bijdrage aan het succes van rokenbestrijdingsprogramma's. Reductieadvies en -ondersteuning alleen versus geen interventie was niet significante toename van abstinentie (RR 1.49, 95% CI 0,56-3,93). Zowel reductieadvies en ondersteuning met vareniclinetherapie (RR 2.66, 95% CI 2.10-3,36) als reductieadvies en -ondersteuning met NRT (RR 1.94, 95% CI 1.26-3,00) ten opzichte van reductiesteun met placebo. Uit een systematische evaluatie van 2012 is niet gebleken dat er sprake is van een negatief effect van NRT op postoperatieve wond- of weefselgenezing. 163 8. Alle operatiepatiënten die roken dienen kort advies te krijgen over de gevolgen van roken en de voordelen van het stoppen met roken voorafgaand aan de operatie. Indien mogelijk, moet de begeleiding van gezicht tot gezicht, frequentie en voldoende duur worden gegeven, waarbij alle patiënten stoppen met roken. 145 Hiervan was het verstrekken van informatie over de gevolgen van roken en stoppen met roken de meest significante voorspeller van stoppen (β-0,69, p-0,01). Men kan telefonisch, telefonisch, via Internet 164 of in gedrukte vorm voorlichtingsinterventies geven (β-0,01, p-0,02) en de frequentie (β-0,22, p-0,02) van de interventiesessies, 145 die in de richtlijnen van de Verenigde Staten en Canada tot uiting komen. 140,165 Verschillende andere technieken zijn geprobeerd perioperatieve RCT's op te nemen, zonder dat er sprake is van verhoogde preoperatieve stopzettingsgraad. 140 Lindström en collega's 153 melden dat een wekelijkse face-to-face of telefonische interventie van een behandeling met roken met individuele counseling en NRT, die vanaf 4 weken preoperatief door een opgeleide verpleegkundige werd verstrekt, leidde tot zowel een verhoogde perioperatieve stopzettingsgraad (39,6% v. 1,9%) als een verminderde postoperatieve complicatie (21% v. 41%, p0,03) in vergelijking met de standaardbehandeling. Een meta-analyse van RCT's of quasi-gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken waarbij telefonische begeleiding werd aangeboden aan rokers of recente stoppers ter ondersteuning van het stoppen met roken, toonde een stijging van het percentage van stoppen met roken bij gebruik als primaire interventie (RR 1.34, 95% CI 1.22-1,46), na een face-to-face interventie (RR 1.41, 95% CI 1.20-1,66) en bij gebruik als aanvulling op NRT of varenicline (RR 1.14, 95% CI 1.03-1,27) 169 Na 3 of meer opvolgingstelefoongesprekken bleek een extra voordeel (RR 1.32, 95% CI 1.23-1,42). Bij drukke operatieve klinieken konden herhaalde preoperatieve bezoeken en follow-up met gespecialiseerde verpleegkundigen niet altijd haalbaar of kostenefficiënt zijn. Op het moment van de operatie (14,3% v. 3,6%; p=0,03) werd het roken in de interventiegroep aanzienlijk verminderd. Varenicline is de meest effectieve monotherapie voor het stoppen met roken (OR 2,89, 95% CI 2,40-3,48) 156, maar is niet zo goed onderzocht in de perioperatieve setting als NRT. Wong en collega's 160 melden dat 12 weken behandeling met varenicline 1 week voorafgaand aan de operatie een significante verhoging van de stoppenpercentages 1 jaar na de operatie heeft ondergaan (RR 1,45; p = 0,04). Gezien de werkzaamheid ervan, beschouwen wij varenicline als een eerstelijnsbehandeling. Bupropion is een atypisch antidepressivum waarvan is aangetoond dat het het stoppen met roken met roken beter is dan met placebo (OR 1,85, 95% CI 1.63-2.10). Roken is de belangrijkste risicofactor voor postoperatieve complicaties en dient routinematig te worden geïdentificeerd, gedocumenteerd en voorafgaand te worden behandeld, afhankelijk van de bereidheid van de patiënt om te stoppen. Door zich te richten op een stopdatum van ten minste 8 weken voor de operatie en door een combinatie van korte counselling met farmacotherapie en follow-up, kunnen clinici perioperatieve rookpercentages en postoperatieve complicaties verlagen. Gezien de minimale tijd en middelen die nodig zijn, samen met de substantiële voordelen van stoppen, moet in alle operatieve klinieken een preoperatief rokersprogramma worden aangeboden.

c52a4787e82346ebeea894034e6bf6cc39808ce9

cma

Deze richtlijn heeft betrekking op het onderzoek van bloed op dipstick-plasinetests en bewezen microscopische hematurie bij poliklinische volwassenen (19 jaar en ouder). De bruto-hematurieonderzoek valt buiten het toepassingsgebied van deze richtlijn. Deze richtlijn is bijgewerkt om de onnodige evaluatie (cytologie, beeldvorming, & verwijzing) van patiënten zonder echte microscopische hematurie te beperken.- Significante microscopische hematurie wordt gedefinieerd als 3 of meer RBC/hpf (≥ 3 RBC/hpf) op urinemicroscopie o Positieve dipstick voor hemoglobinurie vereist bevestiging met urinemicroscopietests o Voor significante microscopische hematurie (0-2 RBC/hpf) is geen aanvullend onderzoek vereist - Urinemicroscopie moet in het laboratorium worden verzameld omdat het monster binnen 2-3 uur geanalyseerd moet worden. - Urinecytologie wordt niet langer aanbevolen voor de routinematige verwerking van asymptomatische micromicrobi 1 - Significante microscopische hematurie (≥ 3 RBC/hpf) dient onderzocht te worden met behulp van nierfunctietests (urinealbumine-creatinineverhouding (ACR), creatinine/eGFR), bloeddruk, beeldvorming en mogelijke verwijzing naar de urologie (volgens het algoritme hieronder). - De eerste aanbevolen imaging test in de meeste gevallen voor onderzoek naar significante microscopische hematurie is nier-/bladecho. - Cystoscopy wordt aanbevolen voor patiënten met significante microscopische hematurie ouder dan 40 jaar of op elk leeftijd voor patiënten met risicofactoren voor urologische maligniteiten of afwijkingen op beeldvorming (zie tabel 1). 2,3 - Na een negatief onderzoek, urinemicroscopie, nierfunctie (urine ACR, creatinine/eGFR), bloeddruk en urinecytologie (als er zich risicofactoren voor urotheliaire kanker voordoen) (volgend onderzoek kan worden stopgezet na 3 jaar van negatief onderzoek). Hematurie, proteïnurie of verminderde nierfunctie. o Er dient overwogen te worden opnieuw onderzoek in te stellen als de microscopische hematurie 3-5 jaar na het begin van de studie blijft aanhouden. Geen. De aanwezigheid van microscopische hematurie in de algemene populatie varieert van 2,4 tot 31,1%. 4 - Microscopische hematurie bij volwassenen is vaak bijkomstig, maar kan in maximaal 10% van de gevallen in verband worden gebracht met urologische maligniteit. 5 - 33% van de mannelijke patiënten met hemoglobinurie ≥ 50 jaar zal uiteindelijk blijken dat er een urologische aandoening is die interventie vereist (onder wie 25% een maligniteit zal hebben). 6 - Roken is de belangrijkste risicofactor voor blaaskanker. Bij patiënten ouder dan 40 jaar met microscopische hematurie neemt de incidentie van onderliggende nier- of blaasziekten toe met de leeftijd. 2 - Blaaskanker komt driemaal zo vaak voor bij mannen als bij vrouwen. 4 - Microscopische hematurie wordt ook vaak geassocieerd met nierparenchymale aandoeningen (bijvoorbeeld glomerular disease). 1 - Deze richtlijn is bijgewerkt om de onnodige evaluatie (cytologie, verwijzing, beeldvorming) van patiënten zonder echte microscopische hematurie (≥ 3 RBC/hpf via urinemicroscopie) te beperken. Hematurie is het meest voorkomende teken van blaaskanker. Echter, de incidentie van blaaskanker bij patiënten met microscopische hematurie is laag. 4 # Screening voor microscopische hematurie - Hoewel er enig bewijs is om screening in de algemene populatie te ondersteunen, 6,11 de balans van het huidige bewijsmateriaal en de mening van deskundigen is zodanig dat screening voor microscopische hematurie (met ofwel dipstick of urinemicroscopie) momenteel niet wordt aanbevolen. Zie de rubriek Controversies in Care. - Er is controverse over de vraag of screening van hoge risicogroepen waarde heeft. Zie de rubriek Controversies in Care hieronder. - Verder onderzoek volgens het wetenschappelijk onderzoek is gerechtvaardigd indien significante microscopische hematurie (≥ 3 RBC/hpf) aanwezig is. - Voor significante microscopische hematurie (≤ 2 RBC/hpf) is geen nader onderzoek nodig. - Herhaalde tests kunnen worden overwogen op basis van de discretie en de graad van verdenking van occult bloed. o Oorzaken van vals positieve resultaten voor bloed op de dipstick zijn onder andere: vrije hemoglobine of myoglobine, menstruatiebloed, recente oefening en uitdroging. Daarom kan er een positieve urinedipstick voor bloed met een negatieve urinemicroscopie (≤ 2 RBC/hpf) optreden. Het wordt aanbevolen dat patiënten met antistollingsmiddelen, waaronder aspirine, predisponent zijn voor hematurie alleen in aanwezigheid van een ziekte van de urinewegen. Als patiënten ernstige hematurie, nieuwe symptomen van de urine, of een toenemende mate van microscopische hematurie, proteïnurie of een verminderde nierfunctie ontwikkelen, moet opnieuw onderzoek worden uitgevoerd volgens het algoritme. - Indien na eerste onderzoek de mate van microscopische hematurie onveranderd blijft bij jaarlijkse follow-up, moet herhaald onderzoek binnen 3-5 jaar worden overwogen. 1 - Indien drie opeenvolgende jaarlijkse urinemicroscopen negatief zijn, kan de follow-uptests worden stopgezet. 1 # Tests 1) Urinedispenstick vs. urinemicroscopie - onverklaarbare hemoglobinurie op diptick vereist onderzoek voorafgaand aan de verwijzing. - Urinedispenstick ontbeert de mogelijkheid om rode bloedcellen te onderscheiden van myoglobine of hemogine. o Een positieve diptick test vereist een vervolgonderzoek met microscopy van de urine om de aanwezigheid van rode bloedcellen te bevestigen. Urinemicroscopie kan een onderscheid maken tussen dysmorphic red cells (renal parenchym) en isomorphic red cells (urine collection system) wat mogelijk inzicht geeft in de bron van hematurie en in de richting van de vraag of er naast de verwijzing naar de urologie een verwijzing naar de nefrologie nodig is. 2 - Inzamelingmethode voor de urinedispenstick en de urinemicroscopie: - Het monster voor de urinemicroscopie moet vers worden onderzocht (binnen 2-3 uur). 1 - Urinecytologie wordt nog steeds aanbevolen voor onderzoek naar asymptomatische microscopische hematurie. 1 - Urinecytologie wordt nog steeds aanbevolen voor ernstige hematurie en symptomatische microscopische hematurie (waarvoor andere modifieerbare etiologieën zijn uitgesloten). 3) Imaging: - patiënten met tekenen van nierparenchymale ziekte (glomerulopathie) kunnen op de juiste wijze worden onderzocht met nier-/bladecho. Er is geen imaging test nodig (met inbegrip van de ultrasound van de nieren/ladders, CTIVP, en de traditionele IVP) die de lagere urinewegen volledig evalueert. Hiervoor is cystokopie nodig. a) Echo van de nieren/ladders: goedkoopste en veiligste detectie van vaste massa's > 3cm in diameter en hydronepose, geen ioniserende straling. Beperkingen: detectie van vaste tumoren < 3cm in diameter. Echo van de nierblaas heeft de voorkeur boven IVP en CT omdat het vergelijkbare gevoeligheid en specificiteit heeft en lagere kosten en kosten heeft. # b) Computed Tomography Iaxed Pyelogram (CTIVP) Sterrensterkten: detectie van niercalculi, kleine nier- en pararenale abcesen, kleine niertumoren, urotheliaire tumoren van het bovenste gedeelte. Beperkingen: hoge kosten en beperkte beschikbaarheid in sommige gebieden, gelijkwaardig aan 2-3 jaar achtergrondstraling. # c) Traditioneel Intraveneus Pyelogram (IVP) Sterke eigenschappen: het opsporen van tijdelijke celcarcinoom van nier- en niermassa's > 3cm in diameter. Beperkingen: het opsporen van niermassa's van minder dan 3cm of laesies van de blaas of urethra, gelijk aan blootstelling aan achtergrondstraling van 1 jaar. Screening van risicogroepen voor microscopische hematurie om blaaskanker op te sporen - Er is tegenstrijdig bewijs ter ondersteuning van screeninggroepen met hoge risico's voor microscopische hematurie. o In het jaar 2017 suggereerde de SIU-ICUD dat gerichte screening bij mensen met een beroepsmatige blootstelling aan potentiële kankerverwekkende stoffen problemen zou kunnen wegnemen die veroorzaakt worden door het testen van de algemene populatie. 4 De SIU-ICUD werd beschouwd als een gerichte jaarlijkse screening met cytologie en dipstick van risicogroepen. o Een onderzoek waarbij echter ook mensen met een hoog risico voor blaaskanker op basis van leeftijd, rookstatus of beroepsmatige blootstelling aan blaaskanker betrokken waren. Deze richtsnoeren zijn afgestemd op de praktijk in British Columbia en zijn gebaseerd op richtlijnen van de American Urological Association, 1 Canadese Urological Association 2 en de Canadese consensusverklaring. 3 Voor zover beschikbaar, worden de belangrijkste referenties verstrekt. In situaties waarin er geen rigoureus bewijsmateriaal voorhanden is, geven wij de beste klinische adviezen ter ondersteuning van besluitvorming en kwaliteitsvolle patiëntenzorg.Het richtsnoerontwikkelingsproces omvat een significante betrokkenheid en raadpleging met primaire zorgverleners, specialisten en belangrijke stakeholders, waaronder met Provincial Laboratory Medicine Services. Voor meer informatie over GPAC-richtsnoeren voor ontwikkelingsprocessen, verwijzen wij naar het GPAC-handbook dat beschikbaar is op BCGuidelines.ca.

3aabd64f3f945298c42874912b181c1819002331

cma

Deze aneurysma's zijn vaak asymptomatisch en daardoor ondergewaardeerd, waarbij de symptomen pas optreden wanneer de aneurysma van de aneurysma van de aneurysma van de aneurysma van de aneurysma van de aneurysma van de aneurysma van de buik (AAA) zich voordoet wanneer de abdominale aorta een maximale diameter van meer dan 3 centimeter heeft. De ontwikkeling van AAA's wordt geassocieerd met traditionele cardiovasculaire factoren zoals roken, leeftijd, mannelijke geslacht, hypercholeosteremie en familiegeschiedenis. 1 De verspreiding van AAA's in de algemene bevolking van 66 jaar of ouder varieert tussen 1% en 5%, 2 met een lagere incidentie bij vrouwen, patiënten met diabetes en Afrikaanse afkomst. 3 De aorta breidt zich uit tot buiten de normale omvang van de aortaruptuur, het risico op aortaruptuur neemt toe. Het opsporen van AAA's voordat ze een bedreiging vormen voor het leven is een uitstekende manier gebleken om de verwoestende gevolgen van onbehandelde grote aneurysma's te verminderen. Screening met abdominale ultrasonografie is zeer effectief gebleken en kan worden uitgevoerd in een verscheidenheid van omgevingen, met een hoge specificiteit en gevoeligheid. 4 Het opsporen van AAA's voordat ze zijn gescheurd, heeft aangetoond dat ze de specifieke sterfte van de aorta verminderen, wat de sterfte en de breuk tot gevolg heeft. 4 In 2007 heeft de Canadian Society for Vasculary Surgery (CSVS) een evaluatie- en positieverklaring gepubliceerd voor AAA-screening in Canada. Les anévrismes de l'aorte abominales (AAA) continuent de poser un risque majeur pour les patientes, malgré des donées probantes de nivau 1 à l'appui du dépistage pour prévenir les ruptures et réduire la mortalité. En 2007, la Société canadienne de chirurgie vasculaire (SCCV) a publié une revue et un énoncé de position sur le dépistage de l'AAA au Canada. Depuis lors, plu sieurs mises à jour ont paru dans la littérature et elles on un impact sur les recommendations familientes au dépistage. Cet article propresent au nom de la SCCV une revue des don nées probantes et des recommendations à jour sur le dépistage de l'AAA dans la population canadienne. publicatie, er zijn updates van de gepubliceerde liter age die de aanbevelingen voor screening beïnvloeden. In 2007 heeft de Canadian Society for Vascal Chirurgy (CSVS) een overzichts- en standpuntverklaring gepubliceerd voor AAA screening in Canada. Sinds die publicatie zijn er een aantal updates gepubliceerd in de gepubliceerde literatuur over screeningaanbevelingen. In dit document presenteren wij een overzicht van enkele van de controverses in de AAA screening literatuur om de verschillen in de verschillende gepubliceerde screeningrichtlijnen te helpen verklaren. Dit artikel bevat een herziening van de gegevens en bijgewerkte aanbevelingen voor AAA screening in de Canadese bevolking namens de CSVS. Het Verenigd Koninkrijk, Zweden en delen van Noorwegen bieden momenteel screeningsprogramma's, terwijl andere landen momenteel de kostenefficiëntie van screeningsprogramma's evalueren voordat ze ten uitvoer worden gelegd. 6 In de Verenigde Staten biedt de Screening Abdom inal Aorta Aneurysms Very Efficiëntly (SAAAVE) Act, effectief vanaf 1 januari 2007, eenmalige gratis screening voor risicopatiënten (mannen van > 65 jaar die ooit hebben gerookt, en mannen en vrouwen met een familiegeschiedenis van AAA-ziekten) als onderdeel van het fysieke onderzoek "Welcome to Medicare". In Canada bestaat momenteel geen nationaal of provinciaal screenprogramma. De verklaring van de CSVS over de AAA-screening omvatte screening voor alle mannen van 65-75 jaar en voor vrouwen van 66 jaar en ouder met een geschiedenis van roken, familiegeschiedenis van AAA of cerebrovasculaire ziekte. 5 Sinds de publicatie ervan zijn er updates uit de 4 grote AAA-screeningstudies, 7-10 2 systematische reviews van de Noord-Amerikaanse task force, 11 een recente publicatie van de US Society for Vascal Surgery guidelines, 12 en andere studies met reallife experiences van nationale screeningstudies. Daarnaast publiceerde de Canadian Task Force on Pre ventilive Health Care in Canada aanbevelingen voor AAA-screening, waaronder eenmalige screening bij mannen van 65-80 jaar, maar geen screening bij vrouwen. 16 De aanbevelingen waren een belangrijke afwijking van eerdere Canadian en andere Noord-Amerikaanse aanbevelingen, met name inzake screening van vrouwen. Het panel bestond uit leden van het CSVS met ervaring op het gebied van het volledige spectrum van zorg en behandelingen van AAA-management. Deze leden werden sterk geselecteerd door de directeur van de CSVS. Alle leden van het CSVS die enig belangenconflict of onthulling hadden, werden uitgesloten. De panelleden hebben de gegevens van de vier grote gecontroleerde onderzoeken (RCT's) 2,7,8,13 en de meer recentere publicaties over de follow-up op lange termijn onderzocht. Daarnaast heeft het panel systematische evaluaties en observationele studies uitgevoerd, met inbegrip van resultaten van grote nationale screeningsprogramma's. De kracht van de aanbevelingen van het panel en de kwaliteit van het bewijsmateriaal zijn vastgesteld met behulp van de Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) -systeem. 17 De kwaliteit van het bewijsmateriaal uit de gecontroleerde gecentraliseerde onderzoeken heeft een aanvankelijke waarde van "high", die verder wordt aangepast op basis van de afweging van de risico's van vooroordelen, de incoherentie van de resultaten tussen de onderzoeken, de indirectheid van het bewijsmateriaal, de onnauwkeurigheid van de ramingen van de effecten en de studiebeperkingen. Uit de gedetailleerde evaluatie van de literatuur bleek dat het panel controverses had die waarschijnlijk hebben bijgedragen tot een aantal van de verschillen in screeningsaanbevelingen voor AAA's. 5,12,16 Door deze onderwerpen te bespreken, kon het panel uiteindelijk meer robuuste aanbevelingen voor screening doen. # Decline in prevalentie van Aneurysma in de buik op populatieniveau De Multicentre Aneurysm Screening Study (MSS), een RCT van screening voor AAA in een grote Britse populatie, toonde een prevalentie van een aorta aneurysma van 4,9 %. Dit onderzoek werd beschouwd als de benchmark voor screening van Stearina recomprovisations omdat het een significante vermindering van aortaspecifieke sterfte en een bescheiden vermindering van de algehele mortaliteit geassocieerd met ultrasonografische screening liet zien. Door de ontwikkeling van de endovasculaire technieken voor de AAA-reparatie (EVAR) en een betere perioperatieve zorg voor patiënten die een open operatieve AAA-reparatie (OSR) ondergaan, zijn de risico's voor de operatieve interventie verminderd, waardoor de voordelen van screening verder kunnen toenemen. In de MASS was de mortality rate na electieve OSR 6%. Meer recente studies over screeningsprogramma's voor aneurysma, waaronder een mix van ECHO EVAR en OSR, hebben een aanzienlijk lager percentage postoperatieve sterfte aangetoond. In het Zweedse landelijke screeningsprogramma was het sterftecijfer na electieve aneurysma-reparatie 0,9%, 13 en in het UK Aorta Aorta Aneurysm Screening Programme, het sterftecijfer 0,8% bij patiënten die hun aneurysma hadden gekregen nadat ze werden onderzocht via ultrasonografie. In een simulatiestudie schatten Svensjö en collega's 20 dat AAA-screening nog altijd rendabel zou zijn, zelfs met een AAA-prevalentiepercentage van slechts 0,5%, gezien de verbeterde postoperatieve resultaten, gezien de selectieve reparatie van aneurysma's die bij screening zijn vastgesteld. Deze voordelen zijn in twijfel getrokken door de publicatie van recentere studies op bevolkingsniveau, die een veel lagere prevalentie van AAA hebben aangetoond. In een landelijk Zweeds AAA-screeningsprogramma dat werd aangeboden aan alle mannen ouder dan 65 jaar, was de prevalentie van AAA 1,5%. 13 Ook een studie uit Gloucestershire toonde een daling van de AAA-prevalentie van 5% naar 1,3% over 25 jaar in hun screeningsprogramma. 18 Van de eerste 700.000 gescreende mannen (2009-2013) in het Aorta Aneurysm Screening-programma in het Verenigd Koninkrijk, was de prevalentie van AAA 1,3%. 14 Een vermindering van de rokenpercentages en een betere wijziging van cardiovasculaire risicofactoren zijn genoemd als redenen voor de daling van AAA-preva lence. 19 Dit leidt tot het onderzoek naar een groter aantal patiënten om AAA-gerelateerde voorvallen te voorkomen, die de potentiële kostenefficiëntie van het screeningsprogramma beïnvloeden en de verwachte voordelen in de verminderde algemene sterfte als AAA-sterfte verminderen. In de meeste AAA-screeningonderzoeken waren vrouwen uitgesloten of ondervertegenwoordigd: slechts 1 van de 4 grote RCT's bestond uit vrouwen, 10,15 en ze waren slechts een klein deel (ongeveer 7%) van de patiënten in dat onderzoek.In de VS was bijna 40% van alle AAA-gerelateerde sterfgevallen en een derde van de ziekenhuisopnames voor gescheurde AAA bij vrouwen. 21,22 De UK Small Aneurysm Trial toonde een ruptment rate 3 maal hoger bij vrouwen dan bij mannen, 23 en een recenter onderzoek toont aan dat dit extra risico viervoudig kan zijn. 24 De prevalentie van AAA bij vrouwen is relatief laag, met één screeningstudie die een prevalentie van 1,3% aangeeft, vergeleken met 7,5% bij mannen. 15 Deze lagere prevalentie wordt enigszins gecompenseerd door het feit dat AAA's bij vrouwen de neiging hebben om te breken en de aortaortadiameter te verlagen. 23 Bovendien hebben vrouwen een hogere sterftecijfers na zowel selectieve als exceunt aneurysm reparatie. 26 De inconsequentie tussen de richtlijnen voor AAA-screening bij vrouwen is begrijpelijk, omdat er weinig bewijs is om aanbevelingen te sturen, maar hoewel AAA minder gebruikelijk is bij vrouwen, is het een veel dodelijkere diagnose dan bij mannen. Momenteel zijn de nationale screeningsprogramma's in Italië, Nieuw-Zeeland en de VS ook vrouwen. 6 aanbevelingen voor abdominale aneurysma sCreening Bij mannen van 65 tot 80 jaar bleek dat de AAA-sterfte bij gescreende mannen is afgenomen. Screening wordt ook geassocieerd met een verminderd risico op AAA-ruptuur- en noodprocedures, waaronder een daling van de sterfte na een AAA-gerelateerde procedure. 16 Het aantal dat nodig is om een AAA-gerelateerde dood te voorkomen, wordt geschat op 311, beter dan het voordeel van screening op borstkanker (aantal dat nodig is voor het screenen van het onderzoek naar borstkanker: 1904 27) of occulte fecale bloedtests op colonkanker (aantal dat nodig is voor het screenen van het screenen van 1374 28). Hoewel de grootste van de 4 grote screeningsstudies de leeftijd van 74 jaar hebben beperkt tot 2 jaar, hebben de studies in Chichester 10 en West-Australië 29 hogere leeftijdslimieten (respectievelijk 80 en 83 jaar) en een voordeel opgeleverd in deze meer geïntegreerde cohorten. Gezien de vergrijzing en de uitstekende resultaten van zowel OSR als EVAR in de moderne tijd, zijn wij van mening dat met inbegrip van patiënten van 65 tot 80 jaar de opbrengst van AAA-screening zal verbeteren. Bovendien is een substantiële selectievoorstelling van patiënten in op populatie gebaseerde aneurysma-onderzoeken binnen deze volledige leeftijdsgroep op het moment van aneurysmaherstel. 18, is het ook belangrijk om op te merken dat er mogelijk een selectievooroordeel is geweest in de onderzoeksgegevens, zoals in het West-Australië-onderzoek, 29 waarin de ouder dan 75 jaar minder waarschijnlijk was dan jongere mensen om deel te nemen aan AAA-screening. Wij bevelen een eenmalige screening ultrasonografie aan voor alle mannen van 65 tot 80 jaar (categorie 1a bewijs). 33 vrouwen ouder dan 65 jaar met ten minste één risicofactor voor AAA. De prevalentie van AAA onder mannen was 3,9%, een voorgeschiedenis van roken of hart- en vaatziekten (vorige myocardiale infarct, coronaire revascularisatie of andere hart- en vaatziekten) of verhoogde de leeftijd significant de preva lence van AAA. De prevalentie was 1,4% onder vrouwen tussen 75-85 jaar en 2,7% onder vrouwen ouder dan 85 jaar. Bij patiënten met een voorgeschiedenis van tabaksgebruik of hartproblemen steeg de prevalentie tot 3,4%, en de toevoeging van een familiegeschiedenis verhoogde de prevalentie tot 6,4%. Vrouwen met een voorgeschiedenis van tabaksgebruik of hart- en vaatziekten hadden een drie tot viervoudige toename van de prevalentie met elk risicofactor. De huidige rokers hadden een hoger risico dan de patiënten die ooit hadden gerookt (odd ratio 4,19 v. 1,94). De AAA-screening bij vrouwen is belangrijk gezien de onduidelijke aanbevelingen tussen de vorige en de huidige richtlijnen. In het Chichester-onderzoek werden vrouwen van 65 tot 80 jaar opgenomen. 15 In de studie werd geen voordeel vastgesteld voor de screening van vrouwen, maar werd aanzienlijk ondergewaardeerd om de verschillen in deze subgroep te bepalen.Veel nationale screeningstudies hebben aangetoond dat de screening van AAA bij mannen kosteneffectief is, ondanks een prevalie van 1%-2%. 2,34 Hieruit blijkt dat vrouwen met een vergelijkbare ziekteprevalentie en bekende slechtere langetermijnresultaten van AAA's op dezelfde wijze worden gescreend en dat screenings voordelig en kosteneffectieve zouden moeten zijn. In recente rapporten van AAA-interventies waren vrouwen goed voor ongeveer 20%-25% van de behandelde AAA's. 35,36 Wij zijn van mening dat het ontbreken van screeninggegevens voor vrouwen niet mag worden uitgesloten van de mogelijke voordelen van ultrasonografische screening. Veel van de vorige richtlijnen of aanbevelingen zijn gedaan voordat men een algemeen gebruik maakte van endovasculaire technieken. Deze minimaal invasieve therapieën verminderen de risico's voor de voortplanting en zouden moeten leiden tot een bredere toepasbaarheid van de aanbevelingen voor screening. Aangezien ervaring en vooruitgang in OSR en perioperatief management verbeteren, brengen traditionele open therapeutische behandelingen minder risico's met zich mee voor oudere patiënten. Screeningaanbevelingen zouden ook parallelle realworld-ervaringen moeten opleveren, en gepubliceerde aneurysma-series omvatten een subjectief aantal patiënten behandeld na de leeftijd van 80 jaar. 31,32,37 In het improve-onderzoek was de gemiddelde leeftijd van de patiënten 76,7 jaar, 31 jaar en in een Canadese studie van meer dan 1000 opeenvolgende endovasculaire reparaties, was de gemiddelde leeftijd van de patiënten 79 jaar. 32 Makrygiannis en collega's 37 bestudeerde een screeningsprogramma in een cohort van 75-85 jaar en vond een bijna drievoudige toename van de AAA-prevalentie bij mannen en vrouwen vergeleken met een jongere cohort (65-74 jaar). Hoewel AAA's worden gezien als een multifactoriële ziekte, hebben de rapporten consequent een familiaire aggregatie aangetoond, met een incidentie in eerstegraads bloedverwanten van de proband (indexpatiënt met de AAA) ongeveer 5 tot 10 keer die in de algemene populatie. Een Canadese studie toonde een prevalentie van AAA van 19,2% onder broers en zussen van 166 probands, vergeleken met 2,7% in een controlepopulatie. 46 Vooral vrouwelijke eerstegraads verwanten van probands hebben een hoge prevaence van AAA in vergelijking met alle vrouwen in de algemene bevolking (5% tot 7% v. 0,5%), hoewel de prevalentie van AAA bij mannen altijd hoger is, ongeacht de aanwezigheid of afwezigheid van een proband. 47,48 Aneurysma's in eerstegraads bloedverwanten voorkomen op een eerdere leeftijd en kunnen een meer pernicieuze natuurlijke geschiedenis hebben, met hogere ruptuurcijfers. 44, als zodanig is een verbeterde bene fit van gerichte screening voor AAA in probandrelated populatie gesuggereerd. In vergelijking met de AAA-screening in het algemeen, kunnen zij de sterfte van AAA verminderen. De ervaring in de praktijk met aneurysmaherstel bij oudere volwassenen heeft een positief resultaat opgeleverd met een hoog procedureel succes; ongeveer 20% van de patiënten werd door vrouwen bereikt. 38,39 Het is mogelijk dat vrouwen op oudere leeftijd AAA's hebben, waarbij 70% van de sterfgevallen na de leeftijd van 80 jaar voorkomt. 24,40 Het selecteren van een willekeurig leeftijdscohort dat geschikt is voor AAA-screening bij mannen is misschien niet voldoende om een antwoord te geven op de vraag van het voordeel bij oudere vrouwen. De ectotische aorta, hoewel niet aneurysma, is abnormaal, met dezelfde degeneratieve voorvallen die zich voordoen in de aortawand die vatbaar kunnen zijn voor verdere degeneratie. De MASS toonde aan dat onder de 25500 patiënten met normale aortadiameters op het moment van de screening, 60 patiënten een gescheurde aneurysma hadden, waarvan de meeste een diameter hadden van 2,5-2,9 cm. 9 In een Zweedse studie volgden ectotische aorta's van 2,5-2,9 cm bij vrouwen, 46% was ontwikkeld tot een AAA op 5 jaar. Hoewel het niet goed is bestudeerd in de literatuur, lijkt het erop dat grotere ectotische aorta's (> 2,5 centimeter, maar < 3 centimeter) een herhaalde evaluatie vereisen, vooral bij patiënten met een lange levensverwachting en een beslissing over herstel op oudere leeftijd. Op dit moment is er geen bewijs voor de kostenefficiëntie of aortaspecifieke voordelen van deze strategie. Het lijkt er echter op dat sommige patiënten met een ectotische aorta op de eerste screening ten onrechte gerustgesteld kunnen worden ten aanzien van toekomstige aorta-gevallen en kunnen profiteren van een herscreening. 9,54 Wij stellen voor om de ultrasonografie 10 jaar na de eerste screening te overwegen bij patiënten met een oorspronkelijke aortadiameter van meer dan 2,5 centimeter en minder dan 3 centimeter, afhankelijk van de levensverwachting en de keuze van de patiënt (grade 2c) In het moderne tijdperk, waarin het gebruik van radiologisch beeldvorming nog steeds toeneemt, kan de gemiddelde persoon andere beeldvormende modaliteiten dan ultrasonografie hebben gehad voor indicaties die geen verband houden met AAA-screening, indien er een beeldvormingsonderzoek is uitgevoerd waarin de buikaorta in zijn geheel te zien is, met een rapport waarin melding wordt gemaakt van aortametingen of de afwezigheid van een AAA, zou dit de noodzaak van screening van ultrasonografie uitsluiten. In tegenstelling tot andere richtlijnen, 16 zijn wij van mening dat het bewijs om vrouwen van AAA-screeningsprogramma's uit te sluiten niet bestaat. Gelet op gegevens in de praktijk die wijzen op de verwoestende natuurlijke geschiedenis van AAA bij vrouwen in vergelijking met mannen, en het aanzienlijke percentage vrouwen onder patiënten die worden behandeld voor AAA, is het improviserend dat vrouwen niet worden uitgesloten van screeningsprogramma's. Screening van eerstegraads familieleden van patiënten met een AAA moet worden overwogen na 55 jaar. Voor degenen die zijn vastgesteld dat ze een aorta-ectasia hebben met een oorspronkelijke aortadiameter van 2,5 tot 3 cm, herhaal ultrasonog raphy na 10 jaar, moet worden overwogen afhankelijk van de levensverwachting en de keuze van de patiënt. Er is behoefte aan een nationaal screeningsprogramma in Canada, vergelijkbaar met dat in andere landen. Met een dergelijk programma voor het identificeren van patiënten met een hoog risico zoals onze aanbevelingen, kunnen veel doden van een gescheurde AAA-event voorkomen worden. Verdere studie naar de kostenefficiëntie van deze aanbevelingen zal nodig zijn en wordt momenteel overwogen door de CSVS. Contributeurs: Alle auteurs hebben de studie ontworpen en de gegevens verkregen en geanalyseerd. V. Kapila, P. Jetty, D. Wooster en L. Dubois hebben het handschrift geschreven, dat alle auteurs kritisch hebben herzien. Alle auteurs hebben de definitieve goedkeuring gegeven voor het te publiceren artikel. Inhoudsvergunning: Dit artikel is een open access-artikel dat in overeenstemming met de bepalingen van de Creative Commons Attribution (CC BY NCND 4.0) is verspreid, dat het gebruik, distributie en reproductie in elk medium toestaat, mits de oorspronkelijke publicatie correct wordt geciteerd, het gebruik niet commercieel is (d.w.z. onderzoek of educatief gebruik) en er geen wijzigingen of aanpassingen worden aangebracht. Zie: org/licenses/byncnd/4.0/.

0308d201c161bfecb8186038d65c67a7aa02ecbf

cma

Geen van deze richtlijnen is bedoeld voor zorgverleners die verantwoordelijk zijn voor de bevalling. Het is gebaseerd op bekende gegevens vanaf 9 april 2021.# testen en wacht op de resultaten van een test. Een zwangere moeder/persoon die tijdens een bevalling van boven de 38 graden Celsius op de SARS-CoV-2 wordt getest, zelfs bij afwezigheid van blootstellingscriteria en/of nauw contact met een persoon met een bevestigde COVID-19-diagnose of met een persoon onder klinische onderzoek voor COVID-19. - Een pasgeborene die symptomen vertoont en/of nauw contact heeft gehad met een persoon met een bevestigde COVID-19-diagnose, of een persoon die klinische onderzoeken heeft ondergaan voor COVID-19. Zij kunnen ofwel wachten op een test op een SARS-CoV-2 of wachten op de resultaten van een test. Pasgeborene: in de eerste 28 dagen na de geboorte.Moeder/persoon: De term individu wordt in deze richtlijn gebruikt om transgender individuen te omvatten die de baby hebben gebaard en in gevallen waarin de verzorger van de baby niet de moeder is (b.v. pleegouders). Verticale overdracht: overdracht van infectie rechtstreeks van moeder/persoonlijk lichaam naar embryo, foetus of pasgeborene tijdens de perinatale periode tot aan de placenta of menselijke melk. Horizontale overdracht: overdracht van infectie van de ene persoon naar de andere via contact met lichaamsvocht (ademhalingsdrogetjes, sputum, bloed, etc.). # Algemene informatie SARS-CoV-2 is een nieuw coronavirus dat COVID-19-ziekte veroorzaakt bij volwassenen, kinderen en pasgeborenen. De incubatieperiode is twee tot 14 dagen, met een mediaan van vijf dagen. De klinische resultaten na COVID-19- infectie tijdens de zwangerschap zijn meestal goed met spontane en iatrogene premature geboorte, de vaakst gemelde negatieve resultaten. Hoewel er op dit moment geen verhoogde kans op aangeboren afwijkingen is, zijn de beschikbare gegevens beperkt en kan het risico op teratogeniteit niet worden uitgesloten. 4,5 Hoewel er geen sterk bewijs is van verticale overdracht van SARS-CoV-2, loopt de pasgeborene risico op postnatale horizontale overdracht. 4 -6, 8 -10 De mate van infectie bij de pasgeborene die geboren is op de moeder/persoon met een bevestigde diagnose van COVID-19, of een persoon die een klinische onderzoek heeft ondergaan, verschilt niet ongeacht de wijze van afgifte, het voeden van borst- of kamergebruik. Buikdistensie, voedselintolerantie, diarree/waterachtige stoelgang, emeses Laboratoriumbevindingen Normaal of leucopenie, lymfopenie, lichte trombocytopenie, verhoogde CK, ALP, ALT, AST en LDH # Radiologie Bevindingen X-ray infiltraten op de borst Beschouw en sluit alternatieve diagnoses uit bij de pasgeborenen die kort na de geboorte ademhalingsproblemen vertonen, aangezien veel symptomen van COVID-19 ook gemeenschappelijk zijn voor andere aandoeningen, zoals neonatale ademhalingsnoodsyndroom. 4 Aanbevelingen voor de meest recente informatie over persoonlijke beschermingsmiddelen (PPE) en middelen ter voorkoming en bestrijding van infectie (IPC) Voorzorgsmaatregelen voor Droplet en contact zijn aanbevolen voor alle teamleden die betrokken zijn bij de directe zorg voor een ondiepe pasgeborene en/of een premature pasgeborene die symptomen heeft, en/of die nauwe contacten heeft gehad met een persoon met een bevestigde COVID-19-diagnose of een persoon onder medisch onderzoek voor COVID-19. Dit geldt ook wanneer een ventilator, continue positieve luchtdruk (CPAP) of hogestroomcircuits opzettelijk of onbedoeld worden geopend of losgekoppeld, omdat dit wordt beschouwd als aërosolproductie. Zorg ervoor dat apparatuur die gebruikt wordt tijdens reanimatie en het beheer ter ondersteuning van de luchtventilatie uitgerust is met HEPA-filters om vervallen lucht te filteren. Neem contact op met een lokale ademhalingstherapeut en IPC voor meer advies. Proactieve zorg zoals geplande intubaties vs. emergent intubation is essentieel om ervoor te zorgen dat beoefenaars passende PPE kunnen doen. Indien beschikbaar, overweeg dan om gebruik te maken van een videolaryngoscoop met een duidelijke, disposable mess cover. Behandel de pasgeborenen die nauwe contacten hebben, in het kader van een klinische studie of een bevestigde diagnose hebben van COVID-19 in een cohort. 11 Geef de pasgeborene met lichte ademhalingsproblemen toe aan een gesloten incubator of in een enkele patiëntenkamer, indien beschikbaar. Geef de symptomatische neonaten die een positieve drukventilatie of continue positieve luchtwegdruk nodig hebben voor matige tot ernstige ademhalingsproblemen, toe aan een negatieve druk isolatieruimte. Als er geen negatieve drukruimte beschikbaar is, moet een enkele patiëntkamer met een deur die sluit worden gebruikt. Neem contact op met lokale IPC om te zorgen dat de toewijzing van het bed voldoet aan lokale richtlijnen. Pasgeborenen moeten worden getest binnen twee uur na de geboorte of bij toelating als ze niet nieuw geboren zijn. Procedure: Verkrijg een geïnformeerde toestemming van de moeder/persoon. Maak het gezicht van de pasgeborenen vóór de verzameling van monsters schoon: o Gebruik warm water en zeep voor de pasgeborenen die geboren zijn op of na de bevalling van 32 weken. o Gebruik warm water alleen voor de pasgeborenen die geboren zijn op minder dan 32 weken. Nasopharynx doekje voor niet-geïntubeerde pasgeborenen en neonaten van meer dan 750 gram. Nasopharynx wasmiddel voor niet-geïntubeerde pasgeborenen van minder dan 750 gram. Endotracheal aspiraat voor geïntubeerde pasgeborenen, neem ademhalingspanelen in testrequisitie mee. Het beheer van een Unwell en/of Premature Newborn die een nauw contact, een klinische onderzoek of een bevestigde diagnose van COVID-19 heeft (zie figuur 1) Geef toe aan een geschikte verdeling van het bed zoals hierboven beschreven. Supportive care is momenteel de enige effectieve behandelingswijze voor COVID-19. Geavanceerde ondersteuning kan worden aangegeven als zich ernstige ademhalingsproblemen voordoen. Beschouw overdracht naar een hoger niveau van zorg indien aangegeven. Er is momenteel onvoldoende bewijs om het gebruik van routinematige anti-virale geneesmiddelen, steroïden of interferon te ondersteunen. overlegprocedure met pediatrische infectieziekten wordt aanbevolen voor continue behandeling. Zie voor aanvullende informatie over de intra-hospitale overdracht van de neonate Limit intra-hospital transfer. 3,13 Voltooi een risicobeoordeling om de noodzaak vast te stellen voor klinische interventie van de pasgeboren zorgruimte die een overdracht vereist, zoals CT, MRI, oogonderzoek. Als de klinische interventie niet kan worden uitgesteld, moeten de pasgeborenen worden vervoerd in een gesloten incubator en moeten lokale IPC-procedures worden gevolgd om de verspreiding van besmettingen tot een minimum te beperken. De aanwezigheid van het gezin is afhankelijk van de huidige locatie en de specifieke richtlijnen voor de gezondheidsautoriteit. Het risico op overdracht tussen pasgeborenen en gezinnen. Compassionaire redenen. Bekende negatieve effecten van scheiding (vertraagde of verminderde binding) op de pasgeborenen en de familie. # De huid-op-skin huid-op-skin is nog steeds passend en aangemoedigd. De moeder/persoon en/of de ouder moet een medisch masker dragen en de handen hygiene voor de huid-op-skin gebruiken om de verspreiding van de infectie via druppels en contactoverdracht te verminderen. 3, 12 -18 De voeding van de pasgeborenen is de beste bron van voeding voor de meeste pasgeborenen. Momenteel is er geen bewijs van horizontale overdracht van COVID-19 naar zuigelingen en kinderen uit het voeden van menselijke melk. 3, 12 -18 De voeding van de mens biedt een hogere bescherming tegen besmetting, omdat deze antistoffen biedt die gericht zijn op de microben waaraan de pasgeborene wordt blootgesteld. Het gezin moet deelnemen aan het besluit om menselijke melk te gebruiken voor het voeden van de pasgeborene met de hulp van de zorgverleners, indien een moeder/persoonspersoon borst- en borstvoeding wenst, zij moet een medisch masker aandoen en de handverzorging toepassen voordat elk voer wordt gebruikt om de ziekte te verspreiden via druppels en contactoverdracht. 3, 12 -16 Wanneer de moeder/persoon vanwege de beperkingen of medische redenen van de IPC wordt gescheiden, moet alles in het werk worden gesteld om onderwijs te geven aan de handuitdrukking en het pompen. Na elke pompsessie moeten alle delen die in contact komen met menselijke melk grondig worden gewassen en moet de gehele pomp op de juiste wijze worden ontsmet volgens de instructies van de fabrikant. 3, 12 -16 Het wordt niet aanbevolen om de borst of borst voor elk voer of voor het uitdrukken van melk te wassen. Het wordt alleen aanbevolen als aanvullende voorzorgsmaatregel voor een moeder/persoon in het kader van een klinische studie of een bevestigde diagnose heeft van COVID-19 om haar borst of borststreek met zeep en water te reinigen voordat ze zich voeden als ze net over hun blootgestelde borst of borst hebben gehoest/neesd. 17 Voor meer informatie, controleer de lactatierichtlijnen voor vrouwen/personen die bevestigd zijn of verdachte gevallen van COVID-19. Voor meer informatie, zie pagina's 5 en 6 van de moeder- en pasgeboren acute-zorgplanning en voortzetting van de zorg in de gemeenschap gedurende de COVID-19-pandemie. Blijf thuis geïsoleerd als de pasgeborene vóór het einde van de isolatieperiode wordt ontslagen. Als de neonaten positief zijn voor de SARS-CoV-2, isoleren tot: - er ten minste 10 dagen zijn verstreken sinds het begin van de symptomen; en de symptomen (ademhaling, gastro-intestinaal en systemisch) zijn verbeterd. Als een neonaten negatief zijn voor de SARS-CoV-2, isoleren als een nauw contact en controleer op symptomen die kunnen duiden op COVID-19. Als een moeder/persoon een bevestigd geval COVID-19 is en de neonato tests negatief voor de SARS-CoV-2, isoleren als een nauw contact met de ouder gedurende 14 dagen om de volledige incubatie- en infectieperiode te verzekeren en te controleren op koude of griepachtige symptomen. COVID-19 is een belangrijk hulpmiddel voor het verbinden van acute zorg, primaire zorg en openbare gezondheidsdiensten met het oog op de planning van lozingen. In dit verslag moet de positieve status van COVID-19 worden vermeld. Aanvullende ontslagles voor het geval dat de moeder/het individu een bevestigde diagnose van COVID-19 heeft, hoe de overdracht van het SARS-CoV-2 virus te beperken tot een pasgeboren handverzorging met zeep, water of alcohol op basis van de handreiniger voor en na de verzorging en voeding van de pasgeborenen. Draag een masker om de afscheiding van de luchtwegen aan de pasgeborenen tijdens de verzorging en het voeden te minimaliseren. Als een ouder niet in staat is medische gezichtsmaskers te verkrijgen zodra zij thuis zijn, kan hij zelfgemaakte gezichtsmaskers worden gebruikt. Voor meer informatie, zie niet-medische maskers en gezichtsmaskers. Als de moeder/persoon niet beschikbaar is, moet de moeder/persoon contact opnemen met het ziekenhuis voor evaluatie, dan moet de zorgverlener van de gezondheidszorg contact opnemen met de eerste hulpdienst. In gevallen waarin er geen primaire zorgverlener is, moet de moeder/persoon direct naar de eerste hulpverlener gaan met een masker op, de handverzorging uitvoeren en de triageverpleger informeren dat zij COVID-19 heeft en dat er sprake is van bezorgdheid over de pasgeborene.

b8e7e18bffbad84baef34f18b770eb098dffdfc8

cma

Geen enkele Canadese zorgverlener beschikt over beperkte kennis over de specifieke eigenschappen van vasten tijdens de Ramadan. - De providers vinden het moeilijk hun patiënten met suikerziekte te adviseren die van plan zijn tijdens de Ramadan vast te zetten. - De providers moeten patiënten leren over gezond gedrag, glucosebewaking en aanpassingen van anti-hyperglycemische geneesmiddelen, zodat patiënten hun gezondheid en veiligheid tijdens het vasten kunnen behouden. De meeste onderzoeken met betrekking tot suikerziekte en vasten tijdens Ramadan zijn afkomstig uit landen in het Midden-Oosten en Zuid-Aziatische landen. Er bestaan echter verschillen in werkuren en vasten, er is een onafhankelijke evaluatie van geneesmiddelen en bloedglucose tussen deze landen en Canada. Methods: Een expertforum van 7 Canadese experts en 1 internationale expert werkt samen om Canadese richtlijnen te ontwikkelen volgens dezelfde op feiten gebaseerde principes, met uitzondering van een onafhankelijke methode die wordt gebruikt voor de richtlijnen voor de klinische praktijk van Diabetes Canada. Wetenschappelijk leiderschap in Diabetes Canada en Canadese zorgverleners hebben onafhankelijke externe evaluaties uitgevoerd. Religieuze leiders hebben de positieverklaring onderschreven en brieven verstrekt. Een geïnformeerde patiënt nam deel aan de ontwikkeling van de positieverklaring. Elke aanbeveling werd goedgekeurd met 100% consensus van het deskundige forum. Volgens Canada's National Household Survey 2011 waren er 1.053.945 moslims in Canada, wat neerkomt op 3,2% van de bevolking. Volgens schattingen van het United Health Agency of Canada is de verspreiding van diabetes in Canada 3,5 miljoen, volgens gegevens van 2011 of 9% van de totale bevolking. Op basis van deze cijfers wordt geschat dat er ongeveer 95.000 moslims met diabetes in Canada wonen. Dit kan echter een onderschatting zijn vanwege het erkende hogere risico voor type 2-diabetes onder immigranten uit Zuid-Aziatische en Midden-Oosterse landen (3.4). Een recent rapport van het in Washington gevestigde Pew Forum on Religion and Public Life suggereert dat de moslimbevolking zal toenemen, zowel in aantal als in verhouding tot 2,7 miljoen, ofwel 6,6% van de Canadese bevolking in 2030 (5). Op basis van deze voorspelling is het essentieel dat preventie- en managementstrategieën worden ontwikkeld die cultureel passend zijn voor de moslimbevolking in Canada. Elk daaropvolgend kalenderjaar begint de maand ramadan 10 tot 11 dagen eerder dan het voorgaande jaar omdat de islamitische kalender een maanpatroon volgt en korter is dan de Gregoriaanse kalender. Als gevolg daarvan kan de vastentijd in Canada aanzienlijk verschillen van een korte dag in de winter tot een zeer lange dag in de zomer. Bovendien kan het aantal vastenuren per locatie in Canada aanzienlijk verschillen, bijvoorbeeld van een korte dag in de winter tot een zeer lange dag in de zomer. Voor de komende 6 jaar, tot ongeveer 2024, zal het vasten langer zijn dan 12 uur voor het merendeel van de vastendagen in de Ramadan in de meeste delen van Canada, waarbij veel van de vastendagen langer dan 18 uur zijn. Lange uren van absolute vasten tijdens de dag en het eten tijdens de nacht kunnen leiden tot complicaties, zoals uitdroging, hypoglykemie en hyperglykemie voor personen met diabetes. Deze huisvestingen zijn doorgaans niet beschikbaar in Canada, wat bijdraagt aan de uitdaging van het observeren van de snellen, vooral voor mensen met suikerziekte. Het vasten van de dageraad tot de schemering tijdens de ramadan, met inbegrip van het onthouden van water en voedsel, is een van de pijlers van de islam en wordt door de meerderheid van de moslims in acht genomen (6). Dit vereist veranderingen in de eet- en slaapgewoonten. De voor- en ondergaande maaltijden zijn traditioneel anders dan gewone maaltijden en bevatten vaak meer koolhydraten bevattende voedingsmiddelen die hoge glycemische indexen hebben. Bovendien consumeren individuen tijdens deze maaltijden grotere dan gebruikelijke delen, vooral bij de zonsondergangmaaltijd wanneer ze de snellen breken. De islam biedt uitzonderingen voor degenen die niet in staat zijn vasten, ook degenen die reizen, ziek zijn of gevaar lopen voor ernstige schade aan de gezondheid. Echter, vasten tijdens de ramadan is zo'n integraal onderdeel van de moslimcultuur dat veel mensen deze toelagen negeren en ervoor kiezen om te vasten ondanks hun medische omstandigheden. Wanneer gevraagd wordt, adviseren islamitische geleerden doorgaans moslims om hun zorgverleners te vragen om veilig te kunnen vasten tijdens de ramadan. Omgekeerd hebben de meeste zorgverleners, met name degenen die in Noord-Amerika werkzaam zijn, beperkte kennis over de specifieke eigenschappen van vasten tijdens de ramadan, waardoor het voor veel moslims moeilijk is om weloverwogen beslissingen te nemen. Het merendeel van het epidemiologische en observationele onderzoek dat gepubliceerd is over het onderwerp diabetes en vasten tijdens de Ramadan komt uit landen in het Midden-Oosten of Zuid-Azië. Zoals vermeld, bestaan er verschillen in werkuren en uren vasten tijdens de Ramadan tussen deze landen en Canada. Bovendien is het gebruik van geneesmiddelen, zowel voor de behandeling van insuline- als voor de controle van de glucosespiegel, naar gelang van de geografie bekend. De beschikbaarheid van technieken voor het behandelen van diabetes (b.v. continue subcutane insuline-infusietherapie en continue en flash glucosebewaking) verschilt ook in Canada dan in Azië en Noord-Afrika. De richtlijnen van de International Diabetes Federation (IDF) en Diabetes and Ramadan (DAR) International Alliance categoriseren mensen die met diabetes leven in risicogroepen op basis van verschillende patiënteigenschappen en de gebruikte anti-hyperglykemiemiddelen (tabel 1) (8). De richtlijnen voor klinische praktijken van Diabetes 2018 voor de preventie en het beheer van diabetes in Canada bevelen in het hoofdstuk over voedingstherapie aan dat Canadezen die in ramadan snel met diabetes leven, de richtlijnen inzake dieetadvies van IDF-DAR moeten volgen (9). De bedoeling van deze Canadese stelling over diabetes en Ramadan vasten is een aanvulling te geven op de uitputtende richtlijnen van de IDF-DAR en de richtlijnen voor de klinische praktijk van Diabetes Canada, door op feiten gebaseerde aanbevelingen te formuleren met betrekking tot glucosebewaking en geneesmiddelentherapie voor volwassenen met diabetes in Canada, die van plan zijn tijdens de Ramadan vast te zetten. De stelling is bedoeld als leidraad voor Canadese zorgverleners om de gezondheid en veiligheid van hun moslimpatiënten tijdens het vasten in Ramadan te helpen behouden. De aanbevelingen in deze stelling zijn gebaseerd op een literatuuronderzoek van diabetes en Ramadan vasten, maar de klinische principes kunnen worden aangepast voor andere gevallen van vasten uitgevoerd om religieuze of alternatieve redenen door mensen met diabetes. Een deskundigenforum van 7 Canadese experts en een internationale expert op het gebied van thematiek (MH) werkten samen om de Canadese standpuntverklaring over diabetes en Ramadan vasten te formuleren, te wijzigen en te herzien. Dezelfde uitgangspunten die gebruikt werden bij de ontwikkeling van de richtlijnen voor de klinische praktijk van Diabetes Canada, werden gebruikt om de positieverklaring te ontwikkelen (10), en de voorzitter van de richtlijnen voor de klinische praktijk van Diabetes Canada van 2018 nam deel aan de ontwikkeling van de verklaring. Een geïnformeerde patiënt (een 78-jarige man met een 34-jarige geschiedenis van diabetes die jaarlijks vasthoudt voor ramadan) nam ook deel aan de ontwikkeling van de positieverklaring om ervoor te zorgen dat de waarden en voorkeuren van patiënten vertegenwoordigd waren. De aanbevelingen werden herzien en beoordeeld door het comité van deskundigen, en werden goedgekeurd met 100% consensus. De aanbevelingen waren gebaseerd op het beste beschikbare bewijsmateriaal en de toepasbaarheid op de Canadese bevolking en de methoden die werden gebruikt door de richtlijnen voor de klinische praktijk van Diabetes Canada in 2018 (11). In tegenstelling tot de richtlijnen voor de klinische praktijk van Diabetes Canada in 2018 werd de positieverklaring echter niet onderworpen aan een onafhankelijk evaluatieproces om de nauwkeurigheid van de indeling van het bewijsmateriaal te beoordelen. Bovendien werd de toegewezen indeling verlaagd als een van de volgende voorwaarden bestond: 1) bewijsmateriaal was niet van toepassing op de Canadese bevolking; 2) bevindingen uit relevante (en even rigoureuze) onderzoeken van het onderwerp waren tegenstrijdig; en 3) specifieke subgroepen van belang waren niet goed vertegenwoordigd in een studie. De positieverklaring onderging een onafhankelijke externe evaluatie ter goedkeuring door de voorzitter van de richtlijnen voor de klinische praktijk van Diabetes Canada, de voorzitter van Diabetes Canada, de covoorzitter van de afdeling Professionele Zaken van Diabetes Canada, een diabeteskenner, een huisarts, 2 gediplomeerde artsen, een student in de geneeskunde en een persoon met diabetes. Een religieuze wetenschapper van de Islamitische Vereniging van Noord-Amerika Canada heeft de positieverklaring onderschreven en heeft zijn steunbrief verstrekt. De positieverklaring is opgedeeld in delen die zijn gebaseerd op belangrijke onderwerpen die tijdens de ontwikkeling van de ziekte zijn besproken. De pre-Ramadan Diabetes Management Planning Optimalisering van het diabetesmanagement pre-Ramadan is essentieel omdat de Glykemiecontrole voorafgaand aan de ramadan bewezen is te correleren met de glycemische controle gedurende de periode van het vasten (12). De pre-Ramadan-periode is een kans voor zorgverleners om positieve veranderingen aan te brengen in hun gezonde gedrag via dieetwijzigingen tijdens en buiten de Ramadan. De richtlijnen voor de klinische praktijk van Diabetes Canada (Graad D, Consensus) moeten gebaseerd zijn op de gepubliceerde richtlijnen IDF-DAR (tabel 1) (Grade D, Consensus). 4. Voor personen die van plan zijn te vasten, ondanks het feit dat zij op de hoogte zijn van hun hoge risico's, wordt aanbevolen om tijdens Ramadan (hetzij in de kliniek, vrijwel of via de telefoon) contact te onderhouden met hun zorgverleners of met hun diabetes-gezondheidszorgteam om hun glucosegegevens te controleren en verdere aanpassingen aan te brengen in de therapie (Grade D, Consensus). 5. hulp bij het formuleren van een strategie voor het vasten in de toekomst (Graad D, consensus). De aanbevolen tijd voor de evaluatie van de geschiktheid van een patiënt voor Ramadan vasten, voor de behandeling van dieetveranderingen en voor de toepassing van therapeutische veranderingen in het diabetesmanagement is in de 1 tot 3 maanden voorafgaand aan het begin van de vastenmaand. In een achteraf onderzoek werd vastgesteld dat personen met type 2-diabetes die geen gestructureerde opleiding hadden gevolgd, een verhoogd percentage hypoglykemie en gewichtstoename hadden tijdens de Ramadan. Degenen die een pre-ramadan-opleiding hadden gevolgd, vertoonden een vermindering van ongeveer 50% van hun percentage hypoglykemie, hadden tijdens de Ramadan een gewichtsverlies van 0,7 kg en een stabiele controle op de glycemie. (8). - Het niveau van de controle op het bloedglucose (SMBG) moest worden overeengekomen tussen de zorgverlener en de persoon die met diabetes leefde. Hieronder staat een lijst met geneesmiddelenklassen die gebruikt worden voor de behandeling van diabetes in Canada en een discussie over het gebruik ervan tijdens de Ramadan. # Alfa-glucosidase-remmers Hoewel deze geneesmiddelenklasse in landen in Azië vaak wordt gebruikt, wordt deze geneesmiddelenklasse zelden voorgeschreven in Canada vanwege de bescheiden glycated hemoglobine (A1C) - verlagende werking en de schadelijke gastro-intestinale effecten ervan. Vanwege het lage risico op hypoglykemie, is deze geneesmiddelenklasse veilig te blijven tijdens de Ramadan als het vanuit een gastro-intestinaal standpunt aanvaardbaar is en moet worden ingenomen met beide maaltijden. Net als bij het eerstelijnsgebruik bij de behandeling van type 2 diabetes, blijft ook tijdens de Ramadan het primaat behouden, hoewel het algemeen als veilig wordt beschouwd voor vasten, gezien het lage risico op hypoglykemie, zijn er geen veiligheidsonderzoeken naar metformine tijdens de Ramadan. Om de gastro-intestinale intolerantie te minimaliseren, dient metformine bij voorkeur te worden ingenomen bij zonsondergang en voorgeschotelde maaltijden tijdens het vasten tijdens de Ramadan. Als alternatief kunnen versies met verlengde afgifte van dit middel eenmaal per dag worden ingenomen bij de hoofdmaaltijd, meestal bij de zonsondergang, tijdens de Ramadan. In de afgelopen 10 jaar is het gebruik van deze geneesmiddelenklasse toegenomen door zijn vermogen om de bloedglucosespiegel te verlagen, maar ook door een laag risico op hypoglykemie en een goede verdraagbaarheid. Meerdere studies hebben een significante vermindering van de symptomatische hypoglykemie tijdens Ramadan gesuggereerd ten gunste van dipeptidyl-4 (DPP-4) -remmers (14)(15)(16)(17)(18) Voor mensen die een lichte voorafgedoofde maaltijd eten tijdens de vastenmaand en voor degenen die hun medicijnen alleen bij zonsondergang gebruiken, kan tijdens de Ramadan de voorkeur worden gegeven aan Glucagon-achtige peptide-1-receptoragonisten die eenmaal per dag, met verlengde afgifte, met vaste dosis van metformine en een DPP- 4-remmer, ingenomen bij de zonsondergaande maaltijd. Naast een sterke reductie van A1C en een laag risico op hypoglykemie, is er een bijkomend voordeel voor de GLP-1-receptor-agonisten die relevant zijn voor de vastenperiode, onder meer een verhoogde verzadiging en een gunstige invloed op het gewicht. Uit onderzoeken tijdens de Ramadan is gebleken dat liraglutide leidt tot een significante verbetering van de controle van de glycemische symptomen en tot een vermindering van de symptomen van hypoglykemie en gewicht in vergelijking met anti-sulfonylurea (19,20). Vanwege het mogelijke negatieve effect van misselijk en buikklachten mag deze geneesmiddelenklasse niet worden gestart in de vier weken voorafgaand aan de Ramadan-behandeling, maar kan deze gedurende de vastenmaand worden voortgezet indien zij eerder is begonnen en goed wordt verdragen. Vanwege de osmotische diurese en natriurese die in verband worden gebracht met deze klasse van antihyperglykemieën, bestaat er tijdens de Ramadan-periode een bezorgdheid over het risico op volumedepletie, vooral tijdens de langere zomerperiode van Canada. De onderzoeken tijdens de Ramadan-groep hebben deze geneesmiddelengroep vergeleken met anti-sulfonylurea, en ze lieten significant lagere risico's voor hypoglykemie en geen toename van de diabetische ketoacidose zien, zij het met een enigszins verhoogd risico op volume-ontvettingsverschijnselen (23,24). Vanwege het risico op uitdroging, mogen deze geneesmiddelen niet worden gestart gedurende de vier weken voorafgaand aan de Ramadan. De zorgverleners dienen op individuele basis rekening te houden met de voor- en nadelen van het verlagen of vasthouden van de dosering van natrium-glucosecotransporter-2 (SGLT2) -remmers tijdelijk gedurende de maand van het vasten. Als dergelijke personen met een verhoogd risico symptomen krijgen van orthostase of hartfalen tijdens de Ramadan, dan moeten zij automatisch als zeer hoog risico worden hersteld en worden ontmoedigd van het vasten in de toekomst. De insulinesecretagogen zijn geassocieerd met een 20% verhoogd risico op hypoglykemie tijdens de Ramadan-periode (21). Vanwege het hypoglykemierisico moeten de secretagogen voorafgaand aan de ramadan worden aangepast, bij voorkeur door over te schakelen op een andere antihyperglykemie-klasse die geen verhoogd risico op hypoglykemie inhoudt. Als de insulinesecretagogen worden voortgezet, wordt aanbevolen de behandeling van hypoglykemie en risicoreductiestrategieën voort te zetten, met inbegrip van verminderde dosering, het stopzetten van glyburide ten gunste van gliclazide of een kortwerkende secretagoge uitsluitend met de post-unset-malen. Indien glyburide in deze maand moet worden voortgezet, moet de dosis van de voorgeschotel met ten minste 50% worden verminderd om het risico op hypoglykemie te verminderen. Een onderzoek naar de vergelijking van pioglitazon met andere orale antihyperglykemiemiddelen tijdens Ramadan toonde geen significant risico op hypoglykemie (25). De personen die deze geneesmiddelen momenteel gebruiken, kunnen deze behandeling blijven gebruiken tijdens de Ramadan. Omdat het maximale glucose-verlagende effect van deze klasse ongeveer 1 maand duurt, moet deze tijdlijn worden overwogen voordat de behandeling met thiazolidinedionen tijdens de Ramadan begint. # Algemeen Farmacotherapieadvies Alvorens ramadan te gebruiken Mensen die met type 2 diabetes leven, die metformine, GLP-1-receptoragonisten, insulinesecretagogues of SGLT2-remmers gebruiken voordat ze Ramadan vasten, dienen te worden geïnformeerd over de symptomen van braken, diarrea en orthostase, met de instructies om hun snelheid te doorbreken en onmiddellijk medische aandacht te vragen mochten een van deze symptomen zich ontwikkelen. De meeste studies (hetzij observationeel, hetzij randomisch) waren klein, maar 2 observationele studies hebben uitgewezen dat het gebruik van veelgebruikte insulinebehandelingen tijdens de Ramadan-periode veilig was, waarbij geen significante verhogingen van de hypoglykemie werden aangetoond in vergelijking met niet-echtende personen of in vergelijking met degenen die orale antihyperglykemiemiddelen gebruikten (26,27). In een multinationale studie werd een verhoogd percentage hypoglycemische voorvallen gemeld bij 349 patiënten behandeld met insuline glargine en repaglinide eenmaal per dag met het zonsondergangsmaal tijdens de Ramadan-periode in vergelijking met vóór de Ramadan-periode (28). In een klein, willekeurig, open-label cross-over onderzoek werd de hoeveelheid insuline lispro vergeleken met kortwerkende humane insuline, zowel in de voor- als in de ondergaande zon, in combinatie met tweemaaldaagse neutrale protamine Hagedorn-insuline als basale insuline. De groep van insuline lispro vertoonde lagere waarden van 1-h- en 2-h-post-unset-dal-bloedglucose in vergelijking met de groep van kortwerkende humane insuline. Hoewel het aantal patiënten met hypoglycemische episoden in beide armen gelijk was, was de frequentie van hypoglykemie hoger bij normale insuline dan bij insuline lispro (26.6±0,2 vs. 1,3±0.1 episodes per persoon elke 14 dagen; p<0.002) (29). Insuline lispromix 25 werd vergeleken met humane insuline 30/70 in een open-label randomized crossover studie van 151 personen.'s Avonds was het vasten en de 2 uur postprandiale excursie na de zonsondergang was significant lager met insuline lispromix 25 vergeleken met insuline 30/70. Er was geen verschil in hypoglykemie tussen de 2 groepen (30). Een ander observationeel onderzoek waarbij de avonddosis humane insuline 30/70 tweemaal per dag werd omgezet in lispromix 50 in de helft van de deelnemers 2 weken voordat de ramadan geen significante verlaging van de hypoglykemie vertoonde (31). Een recent onderzoek met open-label treat-to-target spottte 263 personen uit 5 verschillende landen tot tweemaaldaagse combinatie van insuline degludecaspart (niet beschikbaar in Canada) of bifasische insuline aspart 30. De combinatie van degludec-aspart had significant lagere totale en nachtelijke hypoglykemie, met vergelijkbare A1C-doeltreffendheid (32). In dit onderzoek was de aanpassing van de dosis vóór Ramadan in combinatie met de aanbevelingen van de IDF-DAR (8). Een andere open-label gecontroleerde multicentrische gerandomiseerde trial waarbij de dosis van de insuline detemir (40% totale dagelijkse dosering) werd vergeleken met die van de sunrise en de bifasische insuline aspart (60% totale dagelijkse dosering) die bij de avondmaaltijd tot de standaardverzorging werd gegeven. Ondanks de beperkte beschikbare gegevens over het optimale insulineregime of het optimale type voor patiënten met type 2 diabetes tijdens Ramadan, kunnen de resultaten van kleine studies erop wijzen dat het veilig is om snel te gaan met de behandeling van de insulinetherapie, zolang de behandeling individueel is en wordt aangepast.Iedereen die behandeld wordt met anti-sorbitale of middellangwerkende NPH-insuline, kan een hoger risico lopen op hypoglykemie en het stapelen van insulines wanneer de duur van de snelle behandeling langer duurt dan 15 uur en het tijdsverschil tussen de voorbehandeling en de zonsondergang korter is dan 8 uur. - Overweeg om te schakelen op langer werkende basale analogica of een dosis te verlagen met 25% tot 50%. Voor volwassenen met type 2-diabetes die kort voor of tijdens de Ramadan een insulinebehandeling nodig hebben, heeft een basale, langwerkende analoge insuline (detemir, glargine) of een ultralange analoge insuline (degludec, glargine U300) de voorkeur boven middellangwerkende basale of premixed-insuline-opties gedurende de maand vasten om het risico op hypoglykemie (Graad D, Consensus) te verminderen. 2. Voor personen die al een middellangwerkende insulinebehandeling hebben (NPH, Premixed): a. overwegen om over te schakelen op een langwerkende of ultralangdurende basale insuline-analogus 1 tot 3 maanden voor de Ramadan, indien haalbaar, om het risico op hypoglykemie (Graad D, Consensus) te verlagen. Antihyperglykemiemiddelen, basale insuline-GLP-1-receptoragonisten, basale insuline-plus 1 maaltijd-bolus-insuline of basalebolus-insuline bij elke maaltijd) dienen te worden geïndividualiseerd (Graad D, Consensus) d. Als een wisseling niet mogelijk is, moet de dosis NPH of de met de voorgeschotelde maaltijd ingenomen voorgeschotelde insuline met 25% tot 50% worden verminderd, afhankelijk van het gehalte aan koolhydraten, het tijdstip van de laatste dosis en het risico op hypoglykemie (Graad D, Consensus). 3. Voor personen die al een behandeling met langwerkende basale insuline-analoga (degludec, detemir, glargine, elegine U300) gebruiken, dient een dosisverlaging van 15% tot 30% te worden overwogen op de vasten dagen om het risico op hypoglykemie (Graad D, Consensususus) te verminderen. 4. Voor individuen die al een schema met bolus-insuline bevatten: a. Een snelwerkende insulineanalogus (apart, sneller werkende aspart, glu De patiënten moet geadviseerd worden hun normale bolusdosis bij de zonsondergang in te nemen, hun bolusdosis bij de lunch weg te laten en hun prenadeuse dosis bij de maaltijd met 5% tot 50% te verlagen, afhankelijk van de inname van koolhydraten en de glucosewaarden (Graad D, Consensus). 5. Voor personen die behandeld worden met elk insulineregime, worden minder intensieve glycemische streefwaarden tijdens de Ramadan, gericht op vasten en prematuur van 5,5 tot 7,5 mmol/l, de voorkeur gegeven aan het verminderen van het risico op hypoglykemie (Graad D, Consensus). pre-Ramadan (Grade D, Consensus). Extreme uitstapjes in de bloedglucosespiegel kunnen leiden tot levensbedreigende gevolgen voor personen met type 1 diabetes vanwege de ernst van de risico's die hiermee gepaard gaan. Extreme uitstapjes in de bloedsuikerspiegel kunnen leiden tot levensbedreigende gevolgen, zoals ernstige hypoglykemie, dehydratatie of diabetische ketoacidose. Hierdoor categoriseren de richtlijnen van de IDF-DAR elk individu met type 1 diabetes als een hoog risico of een zeer hoog risico (8). Ondanks het feit dat het risico groot is, doen veel mensen met type 1 diabetes dat snel. De op grote bevolking gebaseerde Epidemiologie van Diabetes en Ramadan studie, uitgevoerd in 12.243 personen met diabetes uit 13 moslim-meerderheidslanden, rapporteerde dat 42,8% van de personen met type 1 diabetes tenminste 15 dagen lang vaststond tijdens Ramadan (34). Tot de criteria voor de stabiliteit van de glucosecontrole behoren de afwezigheid van ernstige complicaties en geen episodes van ernstige hypoglykemie of ketoacidose binnen 3 maanden voorafgaand aan de ramadan. - Overweeg om over te schakelen op een alternatief regime (basale insulinoral agenten, basale GLP-1-receptor agonist, basale insuline plus 1 maal de bolus-insuline, of basale-bolus-insuline ingenomen bij elke maaltijd), afhankelijk van de kenmerken op het niveau van de patiënt en de agent, indien mogelijk - Indien voortzetting mogelijk, verlaag de dosis voorgedode meel met 25% tot 50% en neem de gebruikelijke avondmaaltijd BID tweemaal per dag bij zonsondergang; DPP-4, dipeptidylpeptidase; eGFR, geschat glomerular filtratiepercentage; GLP-1, glucagon-achtige peptide-1-; OD, eenmaal per dag; SGLT2, natriumglucose-cotransporter-2; TID, driemaal per dag. Er is aangetoond dat de insulinepomptherapie niet beter is dan de injectietherapie met basalebolus bij nuchtere glucose, maar het is wel mogelijk dat deze techniek, samen met continue glucosebewaking (CGM), niet routinematig beschikbaar is (38). De dosis van de bolus-insuline dient te worden aangepast aan de unieke eetgewoonten tijdens de Ramadan. Titratie op basis van het tellen of schatten van koolhydraten moet tijdens het vasten worden aangemoedigd. Het verlagen van de dosis van de basale-insuline wordt in het algemeen aanbevolen, vooral tijdens het vasten op een dag op een insulinepomp. In een onderzoek werd onderzocht of de basale-insuline op pomptherapie of basale-bolus-insuline door personen die met type 1-diabetes leefden, maar deze strategie leidde niet tot een vermindering van het risico op hypoglykemie (39). Verschillende studies onderzochten een verlaging van de basale-insuline-doses tussen 5% en 25%; hypoglykemiepercentages bleven echter hoog (40)(41)(42). Vooral gezien de verlengde vastentijd in Canadese zomers, een conservatieve, geïndividualiseerde eerste reductie van 20% tot 40% in basale-insuline-injecten (of overdag-insuline met pompen) wordt aanbevolen met wekelijkse revaluaties, ideaal gebaseerd op uploaded CGM- of SMBG-gegevens. Bij patiënten die een injectiebehandeling met basale bollen gebruiken, wordt de voorkeur gegeven aan basale analoge insuline (detemir, glargine) boven de middellangwerkende insuline tijdens Ramadan (Grade D, Consensus). Als alternatief kan een eenmaal-daagse ultra-langwerkende basale insuline (degludec, glargine U300) gebruikt worden om het risico op hypoglykemie verder te verminderen en de kans op gemiste doses of periodes van inadequate achtergrond-insuline aan boord te minimaliseren gedurende langere vastenperiodes (Grade D, Consensus). 5. Bij behandeling met basale insuline en basale doses dienen de insuline-to-carbohydraterende factoren tijdens het vasten met ten minste 20% te worden verminderd, indien stabiel en goed gecontroleerd (Grade D, Consensus). 6. (14,0 mmol/l) om te onderzoeken of er sprake is van diabetische ketoacidose. De patiënten met bloedketon > 0,6 mmol/l moeten hun vasten breken, een aanvullende dosis snelwerkende insuline innemen voor correctie van bloedketonen en hun vermogen om veilig te vasten tijdens ramadan (Grade D, Consensus) opnieuw evalueren. Voor mensen met type 1 diabetes die van plan zijn te vasten, dient een medische evaluatie 1 tot 3 maanden voor Ramadan te worden uitgevoerd om individuele risico's voor vasten te evalueren en om de insulinehuishouding te optimaliseren (Graad D, Consensus). 2. Mensen met een slecht gecontroleerde type 1 diabetes (d.w.z. pre-Ramadan A1C-spiegel > 9,0%, frequente bloedglucosebewaking en patiënten met hypoglykemie) dienen geadviseerd te worden om niet snel (Grade D, Consensus) te gaan werken. 3. Voor mensen die normale humane insuline gebruiken als bolus-insuline, moet worden overwogen om over te schakelen op een snelwerkende insulineanalogus (aspart, snelwerkende aspart, glulisine, lispro) om het percentage hypoglykemie (Graad C, niveau 2 voor lispro) te verlagen. Voor patiënten behandeld met insuline werd SMBG 3 maal per dag geassocieerd met een verbeterde glycemische controle buiten het vasten bij beide soorten diabetes (44,45). Fasting tijdens Ramadan is geassocieerd met een verhoogd risico op ernstige hypoglycemische episodes bij personen met beide soorten diabetes, terwijl hyperglycemische episodes worden verhoogd, met name bij patiënten met type 1 diabetes (34). Bewijzen dat het gebruik van SMBG de glycemische controle tijdens de Ramadan voornamelijk verbetert, zijn afgeleid van observationele studies die het onderzoek als onderdeel van de effectiviteit van de diabetes-voorlichtingsprogramma's hebben uitgevoerd, waardoor het moeilijk is vast te stellen of de waargenomen effecten het resultaat waren van frequente SMBG of andere aspecten van het programma. In een kleine cohort van 21 patiënten met zowel type 1 als 2 diabetes, waarbij gebruik werd gemaakt van het basale-bolus-insulineregime, werd een diabetes-educerend programma met inbegrip van SMBG ≥5 maal per dag geassocieerd met een reductie in hypoglyceemische episodes tijdens de Ramadan (46). Hoewel deze rapporten beperkt zijn door middel van studiemethodologie, verschaffen zij het enige beschikbare bewijs dat frequente SMBG geassocieerd wordt met een vermindering van de hypoglykemie bij personen met diabetes die vasten tijdens Ramadan. Echter, zoals gezegd, de aanpassing van de dosis van de insuline om de verzorging te optimaliseren en hypoglykemie te voorkomen en op te sporen, duidt op de behoefte aan normale SMBG. Dit is van bijzonder belang voor de hoofdmaaltijd (meestal het zonsondergangsmaaltijd); inderdaad, de controle op postprandiale SMBG-excursies kan veel mensen helpen bij het aanpassen van hun voedselinname en/of hun insulinedoses tijdens de Ramadan. Zelfcontrole van de glucosespiegel vormt de hoeksteen van de behandeling van suikerziekte, zowel tijdens als buiten het vasten. Hoewel er een misvatting is dat het prikken van de huid voor het controleren van de glucosecontrole de snelle, religieuze autoriteiten ongeldig maakt, zijn ze het erover eens dat dit niet het geval is (43). Een andere vaak gehouden mythe die mensen de SMBG-controles tot een minimum beperkt, is dat ze hun hypoglycemische episodes snel moeten uitproberen als ze regelmatig controleren. In feite kan vaak SMBG de frequentie en ernst van hypoglycemische episodes verminderen, zodat vasten veilig kan worden uitgevoerd tijdens de Ramadan. Er zijn vergelijkbare methodologische beperkingen in onderzoeken naar het effect van SMBG bij diabetes die behandeld wordt met niet-insuline-remmers tijdens Ramadan. In een toekomstgerichte studie, werden deelnemers aan een onderwijsprogramma dat SMBG tweemaal per dag omvatte, een daling van de Body Mass Index, A1C-concentraties en ernstige hypoglykemie-episodes tijdens Ramadan (13) waargenomen. Ook gewichtsverlies en een daling van het aantal hypoglykemie-episodes werd waargenomen in een retrovale studie waarbij deelnemers aan een diabetes-onderwijsprogramma geadviseerd werden glucose te testen wanneer ze symptomatisch waren tijdens het vasten (48). A. Onderwijs over de frequentie van de SMBG-tests tijdens vasten moet worden gegeven om de A1C-waarden te verbeteren en de percentages hypoglykemie (Graad C, niveau 3) te verlagen. SMBG moet minstens 5 maal per dag worden uitgevoerd voor mensen met type 1 diabetes (Graad D, Consensus) en 2 tot 5 maal per dag voor mensen met type 2 diabetes (Graad D, Consensus), naast de perioden van symptomatische hyper- hypoglykemie (Graad D, Consensus) b. Op korte termijn kan real-time CGM of FGM tijdens het vasten worden overwogen om de insulinedoses aan te passen en hypoglykemierisico's te voorkomen voor mensen met type 1 of 2 diabetes die complexe insulinebehandelingen gebruiken, gedefinieerd als basale plus ten minste 1 extra administratie van bolus-insuline (Graad D, Consensus) c. Voor personen met diabetes die geen behoefte hebben aan insuline, moet SMBG worden geïndividualiseerd volgens het type therapie, de risico' s voor hypoglykemie of hyperglykemie, de niveaus van hypoglykemie. controle en de duur van een snelle procedure (Graad D, consensus). Voortdurende en flash-glucosebewaking. CGM en flash-glucosebewaking (FGM) door personen met zowel type 1 als type 2 diabetes en BGM door patiënten met type 1 diabetes hebben geen verslechtering van de glycemische controle tijdens Ramadan aangetoond (49-51). Voor zover wij weten, heeft geen enkel onderzoek tot op heden het nut van CGM of FGM vergeleken met SMBG bij het verbeteren van de glycemische controle tijdens het vasten tijdens de Ramadan. Verdere studies zijn noodzakelijk om het nut van CGM of FGM te beoordelen bij personen met diabetes die tijdens de Ramadan vasten, vooral onder degenen die complexe insulinebehandelingen gebruiken. Dit is het eerste Canadese standpunt over het onderwerp Ramadan vasten en diabetes, ontwikkeld door een deskundige faculteit in samenwerking met Diabetes Canada, en het geeft richtsnoeren voor geneesmiddelentherapie en glucosebewaking voor zorgverleners, zodat ze Canadese moslims die met diabetes leven, kunnen helpen om veilig te snelgen tijdens de Ramadan. Het beste beschikbare bewijs werd gebruikt voor het formuleren van aanbevelingen met behulp van een standaard classificatiesysteem. De literatuuronderzoek toonde significante kennislacunes aan, die de noodzaak aantoonden voor verder onderzoek op dit gebied, waaronder meer studies uitgevoerd in de Canadese bevolking. In het algemeen wijst deze Canadese standpuntverklaring voor Ramadan vasten en diabetes op de noodzaak van verdere scholing voor zorgverleners en patiënten over de risico's verbonden aan vasten (hypoglykemie, hyperglykemie, dehydratatie, diabetische ketoacidose), hun preventie en hun beheer, evenals het belang van gezond eten tijdens de Ramadan. Om toegang te krijgen tot het aanvullende materiaal dat bij dit artikel hoort, bezoekt u de online versie van het Canadese Journal of Diabetes op.

81c5a72e01ef1bbeb57aa2145361e500115ae461

cma

De meest verwoestende complicatie van AF is een arteriële embolie van een linker atriumtrombus die leidt tot ischemische beroerte, perifere ledemaat ischemie of andere schade aan organen. AF wordt geassocieerd met een drie tot zesvoudig verhoogd risico op hersen- of niet-centraal zenuwsysteem (CNS) systeemembolie. Bovendien zijn ischemische beroertes bij patiënten met AF groter en vaker geassocieerd met overlijden en invaliditeit dan beroertes die optreden bij afwezigheid van AF. Daarom is CVA-preventie een cruciaal onderdeel van de AF-behandeling. Bij antistollingstherapie (warfarine, apixaban, dabigatran, edoxaban of rivaroxaban) en in veel mindere mate bij antibloedplaatjestherapie kan het risico op bloedingen bij antitrombotische therapie aanzienlijk worden verminderd. Bij de selectie van antitrombotische therapie moet het vermeende trombotische risico worden beoordeeld, moet het vermoeden van een bloedingsrisico bij antitrombotische therapie en de voorkeur van de patiënt worden beoordeeld. Trombotische risico's: Prognostische modellen waarin de leeftijd van de patiënt en de co-morbiditeiten zijn opgenomen, geven een gevalideerde schatting van het jaarlijkse risico op trombo-embolie zonder antistollingstherapie. Risicocalculatoren voor de CHADS2- score en, een andere wijziging, de CHA2DS2-VASc score zijn beschikbaar op de website van Trombose Canada. In het algemeen is bij patiënten met een CHADS2- score of een CHA2DS2-VASc score van ≥ 1, het risico op arteriële trombo-embolie (en de daaruit voortvloeiende morbiditeit/mortaliteit) zonder antistolling groter dan het risico op bloeden door anticoagulantia. In de meeste gevallen mag het risico op bloeden niet worden uitgesloten, de baten-risicoverhouding is vrijwel altijd gunstig voor antistolling, tenzij de risico's voor bloeden zeer hoog zijn en het risico op trombo-embolie zeer klein is. patiënten met een verhoogd risico op bloeden, meestal ook degenen die het meest baat hebben bij antistolling om een beroerte te voorkomen, en pogingen moeten worden ondernomen om de bloedende risicofactoren te veranderen (d.w.z. het gebruik van NSAID of alcohol, vaak vallen). Antistollingsmiddelen: Warfarine (met doel INR van 2-3) was het antistollingsmiddel voor de preventie van CVA bij patiënten met AF gedurende vele jaren. Antistollingsmiddelen: Bij patiënten met een laag risico op CVA, die de orale antistolling verminderen, of bij wie oraal antistolling wordt beschouwd als contra-indicatie vanwege het risico op bloeden, kan een lage dosis aspirine (80-100 mg/dag) worden overwogen. Aspirine biedt echter minder bescherming dan een antistollingsmiddel en verhoogt het risico op bloedingen. Apixaban (Eliquis) # Versiedatum: 14jan2020 Neem er nota van dat de informatie die hierin staat niet geïnterpreteerd mag worden als een alternatief voor medisch advies van uw arts of andere professionele zorgverlener. Als u specifieke vragen heeft over medische zaken, dient u uw arts of andere professionele zorgverleners te raadplegen en daarom nooit op te schorten met het inwinnen van medisch advies, medisch advies of de stopzetting van de medische behandeling vanwege de hierin vervatte informatie.

711cf3334941850647aee3d9f2f4ee23e842ea17

cma

Geen van deze richtlijnen is bedoeld voor algemene kinderartsen, huisartsen en andere aanbieders van primaire zorg.Het document is gebaseerd op bekende gegevens per 27 september 2021.# Introductie Kennis verandert snel en de informatie hieronder kan worden aangepast in reactie. Dit document behandelt kwesties met betrekking tot kinderpatiënten en COVID-19 en is bedoeld voor beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg. Dit document is niet specifiek gericht op baby's geboren uit moeders/personen met verdachte of bevestigde COVID-19. Deze informatie wordt verstrekt in een apart document. Microbiologie en overdracht Het SARS-CoV-2 virus is een betacoronavirus dat de klinische ziekte van COVID-19 veroorzaakt en is gerelateerd aan de virussen die ernstige acute ademhalingssyndroom (SARS) en het middle East resporatoryal syndrome (Mers) veroorzaken. De incubatieperiode is een mediaan van drie tot vijf dagen, maar kan variëren van twee tot 14 dagen. De verspreiding van COVID-19 via verticale overdracht (moeder/persoon voor kind) wordt nauwlettend bestudeerd. De overdracht via intra-uterien kan zich voordoen, maar is zelden. De postnatale overdracht van een zorgverlener is waarschijnlijker. Zie de COVID-19 van Perinatale Services BC voor meer informatie over dit onderwerp. Kinderen lijken niet een belangrijke bron te zijn van de overdracht via SARS-CoV-2 in huishoudens of scholen, een conclusie die wereldwijd consistent is. De meerderheid van de kinderen met COVID-19 was in contact met een lid van het huishouden dat positief was voor COVID-19. Kinderen met COVID-19 bleken hoge virusbelasting te hebben, ondanks mildere symptomen, met langdurige vergieten in neusafscheidingen (tot 22 dagen) en in fecale monsters (meer dan 30 dagen). Zie de website van BCCDC voor persoonlijke beschermingsmiddelen voor meer informatie. Zie voor actuele IPC-aanbevelingen de website van het B.C. Centre for Disease Control's (BCCDC) voor actuele IPC-aanbevelingen. Elke gezondheidsdienst heeft site-specific IPC-richtlijnen en het B.C. Children's Hospital heeft specifieke aanbevelingen, beleidsmaatregelen en procedures. Droplet- en contactvoorzorgsmaatregelen dienen te worden toegepast voor alle verdachte of bevestigde gevallen van COVID-19 met de toevoeging van luchtvoorzorgsmaatregelen voor alle aërosolen die medische procedures genereren (AGMP's). Kinderen blijven melden dat de meeste kinderen met COVID-19 een milde of asymptomatische infectie hebben. Het is niet bekend waarom kinderen significant minder getroffen zijn dan volwassenen. Symptomatische kinderen die typisch koorts en hoest hebben. Andere vaak voorkomende symptomen zijn pijnlijke keel, nasale congestie en rinorroe. Minder voorkomende symptomen bij kinderen zijn myalgie, moeheid, diarree, misselijkheid, braken, hoofdpijn en duizeligheid. Na één week kunnen zeldzame, ernstige gevallen zich ontwikkelen tot ademhalingsproblemen of falen. Er is melding gemaakt van co-infectie van COVID-19 met andere pathogenen zoals influenza, ademhalingssyncytair virus (RSV) en mycoplasma. Vergeleken met volwassenen, melden kinderen meer gastro-intestinale symptomen, waaronder buikklachten, nausea, braken en diarree. Kinderen met COVID-19 kunnen huidveranderingen vertonen, waaronder acrocyanose, pernio-achtige veranderingen en acral ischemia. Na een infectie met COVID-19 kunnen kinderen en jongeren zeer zelden met multisystem inflammatoire syndroom aanwezig zijn bij kinderen (mis-C) - een acute multisystemische inflammatoire ziekte met overlappende kenmerken van het toxische shocksyndroom en de Kawasaki-ziekte. Dit syndroom wordt beschouwd als een post-infectueuze entiteit die twee tot zes weken na besmetting met COVID-19 plaatsvindt. Uit de laatste Canadese gegevens blijkt dat tot 16% van de bevestigde gevallen van COVID-19 in de leeftijd van 19 jaar gemeld is. Uit een overkoepelende evaluatie is gebleken dat 10 tot 19% van de kinderen met COVID-19 een asymptomatische infectie had, maar er zijn aanwijzingen dat het percentage gevallen van COVID-19 wel 45% kan bedragen. In B.C. is het werkelijke percentage asymptomatische kinderen onbekend omdat de tests niet routinematig worden uitgevoerd bij asymptomatische personen, tenzij dit door de volksgezondheid wordt geadviseerd. Ernstige en kritische ziekte door COVID-19-besmetting bij kinderen is nog steeds zeldzaam. Er zijn aanwijzingen dat kinderen (onder de leeftijd van één jaar) een verhoogd risico lopen op ernstige infectie. Er zijn ook aanwijzingen dat zwaarlijvigheid bij kinderen waarschijnlijk gepaard gaat met een slechtere prognose. Anders is het onduidelijk welke onderliggende omstandigheden een kind met COVID-19 een verhoogd risico opleveren. Zoals volwassenen, baby's en kinderen met ernstige COVID-19-infectie kunnen zich ontwikkelen tot ademhalingsstoornissen, shock- en multisystemaire orgaanfalen. Deze symptomen kunnen dagen na het ontstaan van symptomen ontwikkelen. Zoals volwassenen, kinderen met ernstige COVID-19-infectie, kunnen deze symptomen een verhoogd risico inhouden............................................................................................................................................................................................... Microbiologische bevestiging van COVID-19 wordt gedaan door middel van een positieve PCR-test op SARS-CoV-2 (het virus dat COVID-19 veroorzaakt) uit een nasofarynx-swab (preferable) of een monster van een lagere luchtwegen (b.v. sputum- of endotracheale afscheiding). In de poliklinische setting is een zoutgorgel- en swishtest beschikbaar. Er worden geen routinematige PCR-tests uitgevoerd om acute COVID-19 te diagnosticeren. Er moet voorafgaand aan elk onderzoek overleg met de microbiologie worden verricht. Omdat kinderen SARS-CoV-2 in hun stoelgang kunnen verwijderen, zelfs nadat hun ziekte is verdwenen, wordt de test op de stoel beperkt tot patiënten zonder alternatieve diagnose en een hoog vermoeden van COVID-19-ziekte. In B.C. wordt momenteel een serologisch onderzoek uitgevoerd bij kinderen met vermoede MIS-C of een andere post-viral inflammato Voor meer informatie, zie de BCCDC antistoftestpagina. # Wie moet ik testen: in tegenstelling tot volwassenen, zijn er geen specifieke tekenen of symptomen die zeer voorspellend zijn voor COVID-19 bij kinderen. Sommigen zijn aanwezig met symptomen van milde bovenste luchtweginfectie, terwijl tot een derde mogelijk asymptomatisch kan zijn. Belangrijk is dat de meerderheid van de kinderen die in B.C. met COVID-19 zijn gediagnosticeerd, een nauw contact hebben gehad met een ander bekend geval. De zorgverleners dienen te verwijzen naar de testrichtlijnen van BCCDC voor informatie over de criteria en instructies voor provinciaal onderzoek op het gebied van de volksgezondheid. Voor een kind dat in het ziekenhuis wordt opgenomen, moet een test worden uitgevoerd op elk symptoom dat in overeenstemming is met COVID-19, ongeacht de contacten (zie klinische presentatie, boven). Kinderen die een dringende/ selectieve operatie nodig hebben, moeten mogelijk eerst onderzocht worden. In het IPC-protocol voor operatieve procedures tijdens COVID-19: kinderartsen. Zoals bij alle tests kan een versterking van het nucleïnezuur leiden tot vals-negatieve resultaten. Als er een sterke klinische verdenking voor COVID-19 is in geval van een negatief testresultaat, overweeg dan om minstens 24 uur herhaald te worden. De therapeutische opties voor COVID-19 worden wereldwijd actief bestudeerd en worden snel ontwikkeld. De meeste gegevens zijn afkomstig uit de literatuur over volwassenen. De literatuur geeft aan dat de meeste kinderen een milde ziekte zullen hebben en thuis zullen herstellen een tot twee weken na het ontstaan van symptomen, zonder dat medische interventie nodig is. Immuungecompromitteerde kinderen met vermoede of bevestigde COVID-19 moeten zichzelf thuis 10 dagen lang isoleren vanaf het begin van symptomen en ten minste 24 uur na het oplossen van de koorts. Verzorgers van kinderen met COVID-19 dienen dezelfde steun te bieden aan kinderen als andere virusziekten, waaronder normale vloeistoffen en antipyretica (koortsverminderende geneesmiddelen) indien nodig voor troost. Na 10 dagen, als de temperatuur van het kind normaal is en ze zich beter voelen, kunnen ze terugkeren naar hun reguliere activiteiten. Hoesten kan enkele weken aanhouden, dus een hoest alleen betekent niet dat ze meer dan 10 dagen zichzelf moeten blijven isoleren. De duur van de isolatie van immuungecompromitteerde kinderen met COVID-19 is minstens 20 dagen zoals voorgeschreven door de volksgezondheid. Gezinnen van kinderen en jongeren die zijn hersteld uit de acute fase van COVID-19 moeten worden geraadpleegd over de mogelijkheid van het ontwikkelen van mis-C. De aanbieders moeten deskundig advies inwinnen bij het B.C. Kinderziekenhuis als hun patiënt symptomen ontwikkelt zoals koorts, mucocutane inflammatie, gastro-intestinale symptomen of andere symptomen, vooral als er symptomen optreden binnen twee tot zes weken na de eerste COVID-19-ziekte. # Ziekenhuisopname Ziekenhuisopname van een kind met vermoede of bevestigde COVID-19-ziekte is geïndiceerd voor mensen met matige tot kritische ziekte. Op dit moment is er geen indicatie om de behandeling met niet-gebruikte NSAID's te staken voor patiënten die andere diagnoses nodig hebben (bijvoorbeeld jonge idiopathische artritis, enz.). Beslissingen dienen per geval genomen te worden in overleg met de arts, verpleegkundige of subgespecialiseerde kinderarts in besmettelijke ziekten. Dexamethason wordt sterk aanbevolen bij ernstig zieke COVID-19 volwassen patiënten. patiënten met ernstige COVID-19 kunnen een systemische inflammatoire reactie ontwikkelen die kan leiden tot longwonden en multi-systemische orgaandisfunctie. Er is voorgesteld dat de krachtige anti-inflammatoire effecten van corticosteroïden deze schadelijke effecten zouden kunnen voorkomen of verminderen. Het gebruik van corticosteroïden voor COVID-19 is voornamelijk gebaseerd op het onderzoek met recovery uitgevoerd in het Verenigd Koninkrijk. Kinderen. Zie de website van het BCCDC voor meer informatie over het beheer van mis-C. # Aanbeveling voor ondersteunende zorg is nog steeds een effectieve behandeling voor COVID-19. Gebruik een conservatief vochtbeheer wanneer er geen tekenen van shock zijn. Geavanceerde orgaanondersteuning, waaronder hemodynamische ondersteuning, mechanische beademing en niervervanger, kan noodzakelijk zijn indien ernstige ademhalingsproblemen optreden of indien het kind tekenen vertoont van mis-C, mogelijk geassocieerd met COVID-19. In dergelijke gevallen kunnen regelingen voor overdracht naar een hoger niveau van zorg en overleg met een PICU-eenheid voor intensive care nodig zijn. # Aanbeveling voor koortsbeheer: Acetaminofen en ibuprofen bij routinematige doses veilig worden toegediend voor koorts en symptoomverlichting bij kinderen met vermoede of bevestigde COVID-19. Verschillende epidemiologische studies wijzen erop dat acute ziekteverschijnselen bij kinderen aanzienlijk minder ernstig zijn dan bij volwassenen, hoewel er meldingen zijn van kinderen met COVID-19 die PICU-behandeling nodig hebben. patiënten die regelmatig worden behandeld met corticosteroïden voor andere indicaties (b.v. onderliggende bijnierfunctiestoornissen, reumatologische aandoeningen, etc.) dienen per geval te worden besproken met kinderziekten en artsen of verpleegkundigen die betrokken zijn bij hun zorg. Kinderen met astma-exacerbaties en verdachte/bevestigde COVID-19 dienen geïnhaleerde of systemische corticosteroïden te krijgen overeenkomstig de huidige richtlijnen voor astma. Tocilizumab is een interleukine-6 (IL-6) -remmer. Men denkt dat het aanpassen van de niveaus van pro-inflammatoire IL-6 of de effecten daarvan het verloop van COVID-19 kan verbeteren. Tocilizumab wordt momenteel aanbevolen voor volwassen patiënten die levensondersteuning nodig hebben als gevolg van COVID-19. Er zijn geen studies die het gebruik van dit middel hebben geëvalueerd voor kinderen met COVID-19. Voor kinderen die tocilizumab krijgen voor een andere diagnose (bijvoorbeeld jonge idiopathische artritis), wordt overleg met hun subgespecialiseerde arts aanbevolen. IVIG wordt nu echter beschouwd als een standaardbehandeling voor mis-C bij kinderen. Het is belangrijk op te merken dat de kenmerken van mis-C overlappen met die van de Kawasaki-ziekte en het toxische shocksyndroom. De beslissing om IVIG toe te dienen wanneer de diagnose onduidelijk is, dient te worden genomen in overleg met de kinderreuma en de besmettelijke kinderziekten. Zie voor evaluatie, aanbevolen raadpleging en behandeling van deze aandoening specifieke richtsnoeren voor mis-C. Antibiotica hebben geen effect op het COVID-19-virus. Neemt u alstublieft relevante culturen (bloed, urine, etc.) voordat u antibiotica begint te gebruiken. Empirische antibiotica moeten worden verwijderd op basis van de resultaten van de microbiologie en het klinische oordeel. Voor sepsis moeten kinderen empirisch worden behandeld met een intraveneuze (IV) derde generatie cephalosporine +/- IV vancomycine, afhankelijk van methicilline-resistente staphylococcus aureus risicofactoren. Empiretherapie voor sepsis bij kinderen die immuungecompromitteerd zijn (bijvoorbeeld febriele neutropenie) of een voorgeschiedenis hebben van infecties met geneesmiddelenresistente organismen dient te worden besproken met de infectieuze ziektedienst van het B.C. Kinderziekenhuis. Voor pneumonie dienen kinderen te worden behandeld met intraveneus ampicilline of oraal amoxicilline op basis van hun klinische ernst, zoals gebruikelijk is. Aanbeveling: Er zijn momenteel geen goedgekeurde antivirale behandelingen voor de behandeling van COVID-19. Neem contact op met kinderpestziekten om een specifiek geval te bespreken. Zoals blijkt uit de richtlijnen van de Wereldgezondheidsorganisatie, worden anti-COVID-19 geneesmiddelen alleen gebruikt in goedgekeurde, randomiseerde gecontroleerde onderzoeken. De antivirale middelen die hieronder worden besproken zijn geen uitputtende lijst van geneesmiddelen die zijn onderzocht tegen COVID-19. Zie de samenvatting van de B.C. COVID-19 Therapeutics Committee voor meer details over niet bewezen therapieën tegen COVID-19. Het gebruik van remdesivir wordt niet als een standaardbehandeling beschouwd. De veiligheid en effectiviteit tegen COVID-19 bij kinderen is nog niet geëvalueerd. De leden zijn onder meer Dr. Hana Mitchell (covoorzitter), Dr. Laura Sauvé (covoorzitter), Dr. Catherine Briggs, Dr. Matthew Carwana, Dr. Tommy Gerschman, Dr. Esther Lee, Dr. Alison Lopez, Dr. Srinivas Murthy, Dr. Ashley Roberts, Dr. Peter Skippen, Trisha Thomson en Dr. Tom Warshawski.

969a235de4025e31e01c6b845f661970594ede1c

cma

Geen om praktische strategieën te bieden die worden ondersteund door de beste beschikbare bewijzen voor het beheer van internationale genormaliseerde verhoudingen (INR's) voor patiënten die behandeld worden met warfarine op lange termijn. Bij patiënten die warfarine innemen, zijn de trombo-embolische voorvallen en de bloeding sterk gerelateerd aan de tijd binnen het therapeutisch bereik (TTR). Dit is het percentage van de behandelingstijd dat de INR binnen het therapeutische bereik van het doelwit ligt (typisch 2.0 tot 3.0 of 2.5-3,5 voor patiënten met mechanische mitraalklepvervangers). 3. Clinici kunnen warfarine te weinig geven vanwege een waargenomen groter risico op bloedingen geassocieerd met supratherapeutische INR-waarden. Nochtans is aangetoond dat subtherapeutische antistolling de frequentie en ernst van trombo-embolische voorvallen verhoogt. 4. Goede INR-controle, gedefinieerd als een TTR > 60%, kan het best bereikt worden door zowel hoge als lage INR-waarden te behandelen met een consistente aanpak (op papier gebaseerde doseringsnomogram of computergestuurde besluitvormingsprogramma). Voor elke INR-waarde van buiten bereik, probeer de oorzaak te achterhalen, zie de rubriek hieronder, "Samenvatting van de algemene oorzaken van out-of-range INR's". 2. Bepaal of een eenmalige wijziging van de dosis het enige is dat nodig is of dat een wijziging van de onderhoudsdosis nodig is of beide. - Een wijziging van de onderhoudsdosis dient te worden overwogen als er tenminste twee opeenvolgende INR-waarden buiten bereik zijn (in dezelfde richting) in een patiënt met een eerder stabiele, in-range INR's en waarvoor geen tijdelijke oorzaak is vastgesteld. - Een eenmalige wijziging van de dosis is geschikt voor patiënten waarbij een tijdelijke oorzaak is vastgesteld. Herhaling van de huidige onderhoudsdosis en herhaling van de INR in 1-2 weken, OR 2. De specifieke aanpak wordt beïnvloed door de omvang van de buiten bereik waarde, eerdere ervaring met vergelijkbare waarden in de patiënt en of de patiënt sterke risicofactoren heeft voor trombose/takt of bloeden. De specifieke aanpak is beïnvloed door de omvang van de buiten bereik waarde, de ervaring met vergelijkbare waarden in de patiënt en of de patiënt sterke risicofactoren heeft voor trombose/takt of bloeden. Als de patiënt meer dan één sterkte van de tablet krijgt, moet men overwegen de dosis aan te passen om verwarring te voorkomen. Als u specifieke vragen heeft over medische zaken, dient u uw arts of andere professionele zorgverleners te raadplegen, zodat u nooit meer naar medisch advies hoeft te zoeken, medische adviezen moet negeren of medische behandeling moet staken vanwege de informatie die hierin staat.

bbc7d33ef1f3e8df5af8d58ea8d7f4c48fc1a6c2

cma

Alle vrouwen zouden een screening moeten krijgen op Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeae bij het eerste prenatale bezoek 1,2 Aanvullende screening wordt aanbevolen in elk trimester voor vrouwen met aanhoudende risicofactoren 1,2 Universele oog profylaxe van alle pasgeborenen ter voorkoming van Ophtalmia neonatorum, veroorzaakt door Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeae, totdat er een veilig alternatief is voor erytromycine, zoals een snelle screening voor vrouwen die niet zijn gescreend tijdens de zwangerschap of met aanhoudende risicofactoren op het moment van afgifte voor Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorhoeae Het enige middel dat in Canada is goedgekeurd voor neonatomycine 3 Monitoren alle pasgeborenen voor tekenen en symptomen van Ophtalmia neonatorum. Neisseria gonorrhoeae Cefotaxime is de aanbevolen behandeling voor baby's die een risico lopen op, of een diagnose stellen met, Oftalmie neonatorum veroorzaakt door Neisseria gonorhoeae Als gevolg van bijwerkingen die in verband worden gebracht met ceftriaxon in neonatale populatie, is cefotaxime de aanbevolen antimicrobieel 7,8 Beschouw een enkele dosis intramusculaire cefotaxime voorafgaand aan de lozing als het kind risico loopt op blootstelling aan Neisseria gonorhoeae en er is enige bezorgdheid dat de moeder of zorgverlener de tekenen van Oftalmie neonatorum misschien niet herkent, en/of adequaat reageert op 2,6 Symptomatische zuigelingen geboren op moeders met onbehandelde Neisseria gonorhoeae infectie op het moment van de geboorte moet een eenmalige dosis cefotaxime 100 mg/kg IV/IM 2 Deze richtlijn is gericht op Oftalmia neonatorum veroorzaakt door Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeae en bespreekt de beste op feiten gebaseerde praktijk ter voorkoming, diagnose en beheersing van door deze twee pathogenen veroorzaakte Oftalmia neonatorum Dit document is bedoeld voor gebruik door artsen, vroedvrouwen, verpleegkundigen, artsen in de acute zorg en verpleegkundigen in de volksgezondheid die de gezondheid van pasgeborenen in British Columbia verstrekken. Het bevat aanbevelingen en op bewijsmateriaal gebaseerde informatie uit een verscheidenheid van betrouwbare bronnen, waaronder provinciaal, nationaal en internationaal richtlijnen. Bij de uitwerking van dit document zijn deskundigen en belanghebbenden in heel BC geraadpleegd. patiënten, die kunnen worden gedownload en gedrukt op de website van Perinatal Services BC: www.perinatalservicesbc.ca/health professionals/guidelines-standards/newborn Chlamydia trachomatis is de meest voorkomende seksuele overdraagbare infectie in Canada 11, en de meest voorkomende ziekteverwekker die Oftalmie neonatorum veroorzaakt Ongeveer 23 procent van de 12 baby's die zijn geboren bij vrouwen met actieve en onbehandelde Chlamydia trachomatis infecties die typisch aanwezig zijn met lichte tot matige conjunctivitis Vijftig procent van deze baby's zal ook een nasofaryngeale infectie ontwikkelen en 10 tot 20% van deze baby's kan een gelijktijdige pneumonie veroorzaken 13 Complicaties van Oftalmie Neonatorum veroorzaakt door Neisseria gonorroe zijn ernstiger en kunnen leiden tot littekenvorming van het hoornvlies, oogperforatie en blindheid Huidwonden, zoals hoofdwonden als gevolg van foetale hoofdbloedingen, kunnen besmet raken en verspreide infectie kunnen zich ook voordoen 4,14 Twee tot 40 procent van de baby's die zijn geboren bij vrouwen met actieve en onbehandelde Neisseria gonorroe infectie, en die geen oogprepreatine hebben gekregen, of oogpreprecatie hebben ontwikkeld Oftalmia Neonatorum 14,15,16 Neonatorum neonatorum,16 neonatale oogpreatine werd geïntroduceerd door Credé in 1881. Het aantal besmettingen door de moeder was hoog en er was geen effectieve behandeling voor gonokokken neonatorium neonatorium 11 De ontdekking van antibiotica, prenatale screening en behandeling van seksueel overdraagbare infecties door de moeder heeft dramatische gevolgen gehad voor de preventie van Oogheelkunde neonatorum veroorzaakt door Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeae 17 Sinds januari 2000 is gonokokken neonatorum verwijderd van de nationale bewaking in Canada vanwege de lage incidentie van Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeae. momenteel pleit voor de herziening van de verplichte oogprofylaxe en verbetering van de prenatale screening ter voorkoming van Oftalmia neonatorum 4 In juli 2018 heeft de regering van British Columbia artikel 17 van de verordening inzake overdraagbare ziekten ingetrokken. Deze verordening voorziet in verplichte universele oogprofylaxe. Momenteel bestaan er geen andere wettelijk voorgeschreven maatregelen voor preventie of behandeling van overdraagbare ziekten, zelfs niet voor vaccinatieprogramma's die de volksgezondheid beschermen en verbeteren.Mandating van de oogproprexaminering van baby's is een inbreuk op de autonomie van de moeder als surrogaatbeslisser en niet noodzakelijkerwijs een bescherming of verbetering van de volksgezondheid. 17 In Canada blijft de profylaxe van neonaten in alle provincies/gebieden verplicht, met uitzondering van New Brunswick, Newfoundland, Saskatchewan en nu Brits Columbia Hoewel New Brunswick, Newfoundland en Saskatchewan nog steeds een aanbeveling doen voor de opsporing van pasgeboren ogen en een deel van hun beleid Prevalentie van Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorosae in BC. De toename van de gemelde verspreiding van Neisseria gonorrhoeae kan ook worden toegeschreven aan de bijgewerkte nationale richtlijnen ter bevordering van de verzameling van monsters uit orofaryngeale en rectale plaatsen 5,22 en antibioticaresistentie 23,24 Tussen 2014 en 2016 is een toename van 70% van de prevalentie van Neisseria gonorhoeae in BC waargenomen, waardoor de BC CDC heeft samengewerkt met het National Microbiology Laboratory om de reden voor deze snelle stijging vast te stellen 20 De hoogste prevalentie onder mensen in de voortplantingsleeftijd van minder dan 25 jaar is in deze periode geen gevallen van Neisseria gonorhoeae in dezelfde populatiegroep gemeld, behalve in 2014 (23/100.000), na de toename van de prevalentie waargenomen in de volwassen populatie tussen 2014 en 2016 20/100.000 in BC. Geen enkele maatregel is genomen om ervoor te zorgen dat de hierin vermelde informatie nauwkeurig en actueel is, maar Perinatal Services BC erkent dat veel zaken nog steeds omstreden zijn en kan daarom onderworpen zijn aan praktische interpretaties.# In juli 2018 heeft de regering van British Columbia artikel 17 van de verordening inzake overdraagbare ziekten ingetrokken, waarin de verplichte algemene preventie van baby-ogen perinatale diensten BC (PSBC) het volgende aanbevolen: Zuigelingen geboren aan moeders met onbehandelde Neisseria gonorrhoeae op het moment van geboorte die onwel zijn: Behandel baby's die positief testen op Chlamydia trachomatis met oraal of intraveneus erytromycine 4,6,9,10 A full # Highlights of this Guidelineline (op pagina 2) is een snelle referentiehandleiding en is bedoeld om te dienen als een overzicht op hoog niveau van informatie en actie-items die relevant worden geacht voor de preventie en het beheer van Ophtalmia neonatorum veroorzaakt door Chlamydia trachomatis en Neiosa gonorroe. De positieverklaring van de Canadese kinderarts (CPS) 2015 over de preventie van oogziekte (opnieuw bevestigd in 2018) over het gebruik van neonatorum tegen universeel voorgeschreven oog profylaxe en beveelt een algemene screening aan voor Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeae van alle zwangere vrouwen bij het eerste prenatale bezoek Vrouwen (en seksuele partners) die positief hebben getest op Chlamydia trachomatis en/of Neisseria gonorhoeae, moeten na de behandeling worden behandeld en opnieuw worden getest om de effectiviteit van de behandeling te garanderen. Het CPS beveelt aanvullende gerichte tests aan tijdens het derde trimester van alle zwangere vrouwen die tijdens het eerste trimester positief hebben getest op Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorhoeae, evenals alle vrouwen die gevaar lopen om Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorhoeae aan te nemen. Uit gegevens die tussen 2011 en 2014 in Manitoba zijn verzameld, blijkt dat antenatale screening suboptimaal is en dat sommige baby's een hoger risico lopen op de ontwikkeling van gonokokken neonatorum zonder universeel oogpromillage 26 Uit onderzoek dat relevant is voor de Canadese bevolking, en specifiek voor de British Columbia-populatie, over Oftalmia neonatorum en oogpromillage, blijkt dat veel van het primaire onderzoek werd uitgevoerd in andere landen dan Canada. De twee belangrijkste doelstellingen van de Cochrane-evaluatie zijn om te bepalen of oog profylaxe de incidentie van Oftalmia neonatorum vermindert, en zo ja, welke oog profylaxe het meest effectief is 28 Het enige middel dat in Canada is goedgekeurd voor oog profylaxe is erytromycine 3 De werkzaamheid van huidig erytromycine ter voorkoming van Chlamydia trachomatis Oftalmia neonatorum is twijfelachtig 29.30,31,32 en niet aanbevolen door de American Academy of Politics 14 en de Canadese Politic Society 17 Antimicrobial resistance is een wereldwijde barrière voor de succesvolle behandeling van Neisseria gonorrhoeae en zal een significante invloed hebben op de gezondheid en de economische belasting voor de behandeling van deze ziekte. Het Canadese Antimicrobial Resistance Survery System (2017) heeft een percentage van 325 promillage per cent bij de behandeling van Neisseria gonorhoeae met erytromycine 33, en volgens de Canadese Pediatrie Society, is de reden voor het stopzetten van de behandeling van erytromycine als ocularprophy 12. Chlamydia trachomatis en/of Neisseria gonorrhoeae bij zwangere vrouwen, en de mogelijkheid van schadelijke verlosjes en pasgeboren ziektes als gevolg van Chlamydia trachomatis en/of Neisseria gonorrhoeae ondersteunen de aanbeveling om de prenatale screening en de voortzetting van de universele prenatale profylaxe van het oog te verbeteren. Screening Alle vrouwen moeten worden gescreend op Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeae bij het eerste prenatale bezoek. Gerichte screening wordt aanbevolen in elk trimester voor vrouwen met aanhoudende risicofactoren. Momenteel beveelt Perinatale Services BC (PSBC) aan om alle vrouwen een screening te bieden voor Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeae bij het eerste prenatale bezoek. Naast de screening van alle vrouwen bij het eerste prenatale bezoek, wordt in elk trimester een aanvullende screening aanbevolen voor vrouwen met aanhoudende risicofactoren. 25 jaar of jonger en seksueel actief 9,23,24,34,35,36,37,38 Nieuwe en/of meer dan één sekspartner 9,24,36,37,38 Vorige gedocumenteerde diagnose van Chlamydia trachomatis en/of Neisseria gonorrhoeae 5,9,35,36,37,38,39 Seksueel contact met een persoon met vermoede of bevestigde Chlamydia trachomatis en/of Neisseria gonorrhoeae infectie 5,35,36 Onbeschermde seks met een inwoner uit een gebied met een hoge prevalentie van Chlamydia trachomatis en/of Neisseria gonorrhoeae infectie 5,36 Onbeschermd seksueel contact met ingezetenen uit gebieden met een hoog risico op antibioticaresistentie tegen Chlamydia trachomatis en/of Neisseria gonorrhoeae 5,36 De zorgverleners van de moederzorg moeten de patiënten op de hoogte stellen van de risico's voor de moeder, de resultaten van screening en de behandeling voor Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeaee, aangezien dit de zorg van de pasgeborenen in verband met Oftalmia neonatorum 2 zal leiden. Voor de meest actuele informatie over de ziekteprevalentie in een gebied, raadpleegt het BC Centre for Disease Control Reportable Disease Dashboard: www.bccdc.ca/health-info/disease-system-statististics/reportable-disease-dashboard. Terwijl de wet die de universele oogprofylaxe verbiedt, is ingetrokken, blijven de PSBC en de CAPOS een algemene oogprofylaxe aanbevelen totdat er een veilig alternatief is voor erytromycine, zoals een snelle maternale screening op het moment van afgifte van Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeae Momenteel is erytromycine 05% zalf het enige oculair profylactisch middel dat in Canada is goedgekeurd en moet worden toegediend binnen een uur na geboorte 3 Het is absoluut noodzakelijk dat zowel de zorgverleners als de ouders de tekenen en symptomen van Oftalmia neonatorum herkennen en op passende wijze reageren 2,4,5,6 Geef moeder of verzorger van alle pasgeborenen op de hoogte hoe ze het Oftalmia neonatorum kunnen herkennen voordat ze worden verwijderd en wanneer ze contact opnemen met een zorgverlener voor de gezondheidszorg (zie bijlage A: Informatie voor het gezin) Op dit moment is erytromycine 05% zalf de enige anticonceptiemiddel die in Canada is goedgekeurd en die binnen een uur na de geboorte moet worden toegediend. 3 Het wordt aanbevolen dat de profylaxe van het erytromycine oog aan alle pasgeborenen blijft worden toegediend totdat er een veilig alternatief is, met inbegrip van pasgeborenen die risico lopen op blootstelling aan Neisseria gonorrhoeae Adviseer moeder of verzorger hoe Oftalmia neonatorum te herkennen vóór de lozing en wanneer contact op te nemen met een zorgverlener (zie bijlage A: Informatie voor gezinnen) Als de moeder of zorgverlener de symptomen van Oftalmia neonatorum niet herkent en/of adequaat te behandelen. De behandeling met Profylactische antibiotica is niet geïndiceerd tenzij de follow-up met de arts niet kan worden gegarandeerd 14,17 4 Pasgeborenen dienen te worden gecontroleerd op tekenen van Chlamydia trachomatis infectie (conjunctivitis en/of pneumonitis) 2,4,5,6 5 Geef aan hoe ze neonatorum moeten herkennen voordat ze worden verwijderd en wanneer ze contact opnemen met een zorgverlener (zie bijlage A: Informatie voor gezinnen) De behandeling met neonatorum veroorzaakt door Chlamydia trachomatis 1 De behandeling met neonatorum van het ooglid moet worden gecombineerd met de behandeling met conjunctivale cellen, niet alleen met exudate 30 Test for Neisseria gonorhoeae at the same time 2 Treat babyn if test is positive for Chlamydia trachomatis with allowal or vitallycinemycine 4,6,9,10 Dosing and frequency of administration is determined by gewicht and postmary age 41 Consult local guides for neonatal dosing information information 3 Beschouw verwijzing naar een hoger niveau van zorg indien aangegeven 4 Er is een gedocumenteerde associatie tussen oraal toegediende erytromycine en infatile hypertrofe hypertrofische stenose, vooral bij pasgeborenen jonger dan twee weken 4,10,425 Informeer ouders over de verschijnselen en mogelijke risico's van het ontwikkelen van infatile hypertrofische pylorische venenose (onbilous en forceful braken onmiddellijk na het voeden) 6. waardoor krachtig moet worden overgegeven Om kruisbesmetting te voorkomen, gebruik een slang van 05% erytromycine en gooi de rest van de tube weg nadat deze aan beide ogen is toegediend. 3 Vóór de injectie, veeg elk ooglid voorzichtig met steriel katoen om vreemde stoffen te verwijderen en om een adequate vervaging van het onderste lid toe te staan. Bijlage A: Informatie voor gezinnen: Ooginfectie en uw pasgeboren baby www.perinatalservicesbc.ca De meeste van de tijd, puffy of rode ogen in uw baby worden veroorzaakt door een geblokkeerde traankanaal of infectie door virussen of bacteriën. Sommige ooginfecties kunnen ernstig zijn en speciale medicijnen nodig hebben. Neem contact op met uw arts of ga onmiddellijk naar de eerstehulpafdeling of gezondheidskliniek als uw baby nog geen twee weken verwijderd is en: - de ogen van uw baby rood zijn - de ogen van uw baby hebben een dikke pus - de oogleden van uw baby zijn opgezwollen of opgezwollen Het oog van uw baby moet onderzocht worden of het een infectie is die behandeld moet worden.

43dfc29d09db7437419f6ad0674f549e08a3abde

cma

COVID-19-pandemie is een algemeen procedureel verzoek van Critical Care aan de operatiediensten van General Surgery and Otolaryngology -Head & Neck Surgery. COVID-19-pandemische planning verwacht een groot volume van geventileerde patiënten met een mogelijk langdurige periode van endotracheale intubatie.Het bewijs voor de behandeling van veel aspecten van deze zich ontwikkelende situatie is nog enigszins anekdotisch op het moment en onder voorbehoud van toekomstige modificatie. Dit document geeft aanwijzingen voor het gebruik van tracheotomy bij dergelijke patiënten. De tracheotomy moet op een open manier worden uitgevoerd in de operatiekamer of op de ICU, idealiter in een negatieve drukkamer. De tracheotomy moet worden uitgevoerd met behulp van volledige neuromuscular verlamming om het potentieel voor aërosolgeneratie te verminderen. o De percutane tracheotomy vereist het gebruik van flexibele vezels-optische bronchoscopie, waarbij bronchoscopie een AGMP zelf is. De risico's/voordelen van de overdracht van een ICU naar de OR moeten worden afgewogen tegen het risico van aërosolisatie met bronchoscopie. o De tracheotomy moet in de eerste plaats worden uitgevoerd door de meest ervaren chirurg, bij voorkeur de behandelende chirurg en de meest ervaren anesthesioloog. o Het operatief personeel, de verloskunde en het verplegen personeel moet tot het laagst mogelijke niveau worden gehouden voor het veilig uitvoeren van de procedure en transporten. Een operatie in de luchtwegen, wij bevelen N95-maskers en gezichtsmaskers aan die door het operatieteam gedragen worden voor patiënten die tijdens deze pandemie tot nu toe negatief hebben gereageerd op COVID-19. Bij de positieve COVID-19-patiënten dient tracheotine niet routinematig te worden overwogen bij een met endotracheotine geïntubeerde patiënt totdat is vastgesteld dat de patiënt het COVID-virus moet worden verwijderd en de isolatievoorzieningen moeten worden stopgezet. - Wij bevelen ten zeerste aan geen tracheotine te gebruiken bij COVID-19-patiënten die nog steeds besmettelijk zijn. Dit mag alleen in deze groep worden overwogen als de endotracheabuis onvoldoende blijkt te zijn om een adequate luchtweg te bieden. - In de positieve COVID-19-patiënten mogen de verzoeken om tracheotine niet in overweging worden genomen ongeacht de duur van de endotrachea intubatie. O Het gebruik van hoge-stroom zuurstof/hoge-stroom neuscanule. o Intubatie moet worden uitgevoerd door de meest ervaren persoon die aanwezig is om het eerste succes te maximaliseren. o Meest deskundige en beschikbare luchtwegmanager (Otolaryngologie, General Surgeon, Thoracic Surgeon, TTL) voor tracheotomie indien nodig. o Verminder onnodige teamleden om de mogelijke verspreiding van ziekten te beperken. o Zie Procedure voor electieve tracheotomie boven. o Awake tracheotomyory and cricootomytory worden beschouwd als zeer hoog risico voor de verspreiding van viraal pluim en dient vermeden te worden. O Indien mogelijk, stop de beademing tijdens de tracheale incisie en zorg ervoor dat de manchet nog steeds opgeblazen wordt voordat de beademing opnieuw wordt geactiveerd. O Verbranding om te stoppen voordat de tracheotomiebuis wordt ingebracht en ervoor te zorgen dat de tracheotomiebuis snel en nauwkeurig wordt geplaatst met een snelle oplapping van de manchet (grote oplapping van de manchet om te zorgen dat de manchet tegen de tracheotomiewand). Als de verdoofde slang losgekoppeld moet worden, moet HME op de tracheotomy worden geplaatst om het virus te verminderen indien de verdovende slang losgekoppeld wordt. O Voorkomen/minimaliseren van het gebruik van de open zuigbuis in de luchtwegen voorafgaand aan het inbrengen van de luchtpijp, want dit is het aanzuigen van aërosol. Veiligere zuiging door het gesloten luchtcircuit wordt aanbevolen indien mogelijk. o Wij waarschuwen het gebruik van bronchoscopy, zoals hierboven is beschreven. Er moet een discussie worden gevoerd tussen teamleden (bijvoorbeeld verdoving, otolaryngologie-hns, algemeen/thoracale chirurg, TTL, eerstehulparts, arts in de kritieke zorg) om het risico/voordeel profiel voor elke situatie vast te stellen. Elective/Emergent Tracheotomy Procedurele overwegingen Signalations AGMP - Aerosol Generation Medical Procedure PAPRs - Powered Air Purifying Respirators - PPE - Personal Protective Equipment HME - Heat and hydration exchanger TTL - Trauma Team Leader PAPRs zijn herbruikbare maskers die doorgaans losse hood- of helmen bevatten. Ze zijn uitgerust met een batterijventilator om lucht te forceren via een deeltjesfilter voor de adem van de drager. De postoperatieve verzorging van patiënten met tracheotomisme in het COVID-19-tijdperk is een ingewikkelde kwestie, en daarom ontwikkelen wij een tweede document dat dit onderwerp zal behandelen.

ffa4c8d149d0c507ba839aaa32b0a40f8e749715

cma

In Australië, waar de introductie van pinda's in het eerste levensjaar meer dan drie maal is toegenomen met een vroegtijdige introductie van Soriano, en in de leeftijd van ongeveer zes maanden, en in minder risicovolle baby's op een lagere leeftijd, wordt aanbevolen, ondanks de veranderingen in de richtlijnen, de meeste allergenen tussen de leeftijden van 4 tot 6 maanden te gebruiken. In het huidige standpunt van de Canadese Society of Allergy and Clinical Immunoology/Canadian Politic Society wordt echter, ondanks de veranderingen in de richtlijnen, de vroegtijdige introductie alleen niet voldoende aangetoond om de pinda-allergieprevalentie te verminderen. In Australië, waar de introductie van pinda's in het eerste levensjaar meer dan drie maal is toegenomen met de vroegtijdige introductie van de richtlijnen, Soriano's, en de vroegtijdige introductie van Soriano's, wordt aanbevolen. Dit wijst erop dat extra factoren een rol blijven spelen in de ontwikkeling van pinda- en andere voedselallergieën (hoewel de richtlijnen die alleen in de studies van het jaar 2016 veranderen, wellicht langer nodig hebben om dit volledig aan te pakken). 6. Uit recente gegevens van dieren blijkt dat regelmatige pinda-inname leidt tot een reguleringspopulatie van T-cellen die hoge niveaus van Ctlas-4, die op haar beurt T follicular helpercellen en kiemcentrum B-cellen onderdrukt, veroorzaakt door blootstelling aan milieupinda's. 10,11 Alle klinische studies over voedselallergiepreventie hebben zowel een vroegtijdige introductie als een continue regelmatige inname voorgesteld om een optimale voedselallergiepreventie te bereiken. Bijvoorbeeld in het onderzoek naar het begin van het onderzoek naar het gebruik van Peanut (LEAP) werden baby's in de vroege introductiegroep op een leeftijd van 4-11 maanden geïntroduceerd, maar ook pinda's op een leeftijd van tenminste 3 maal per week (in totaal 6 gram, of het equivalent van ongeveer 24 pinda's per week) tot de leeftijd van 5 jaar vergeleken met een strikte vermijding. 6 maanden) vs. vertraagde introductie van eieren bij baby's met atopische dermatitis, omvatten de vroegtijdige introductiearm ten minste dagelijks het voer van eieren. 4 Observatiestudies naar de vroegtijdige introductie van het voedsel ondersteunen ook de continue regelmatige inname. Bijvoorbeeld, Katz et al rapporteerde een groot observationeel onderzoek waarin de opname van rundermelk significant werd verhoogd (na 14 dagen) en/of onregelmatige (<1/dag) de opname van rundermelk, in vergelijking met de introductie in de eerste 14 levensdagen. 12 In een ander case-control-onderzoek bij kinderen met bevestigde melkallergie (in vergelijking met non-atopische controles en kinderen met eierallergie), verhoogde de onregelmatigheid van de inname (<1/dag) het risico op melkallergie van runderen. 13 Een recent onderzoek naar de verwachte ingreep waarbij in 1992 pasgeborenen werden gerekruteerd tot uitsluitend borstvoeding of ten minste één maal van de melkvoeding van runderen (met of zonder borstvoeding) gedurende de eerste 2 levensmaanden een significante reductie van de melkallergie van de rundermelk bij 12 maanden (1,58% in vergelijking met 0% in de andere groepen); De overgrote meerderheid van degenen die tijdens de borstvoeding aan de melkvoeding van de koe werden blootgesteld tijdens de eerste 2 levensmaanden (prevalentie van 0,7% in de per-protocol-groep uitsluitend borstvoeding versus 3,27% in de zuigelingen die werden blootgesteld aan kleine hoeveelheden melk van de koe), heeft tot de conclusie geleid dat vroegtijdige continue blootstelling moet worden aangemoedigd, terwijl de kans op IgE-gemedieerde melkallergie van de koe toeneemt en vermeden moet worden. 14 De willekeurige gecontroleerde studies en observationele studies met betrekking tot de vroegtijdige opname van allergenen hebben zich geconcentreerd op de babypopulatie, maar er zijn nu ook opkomende gegevens bij oudere kinderen (met name mensen die het risico lopen op allergieën van pinda-allergie) die de kans op inname van allergie verhogen. Een gemiddelde van 2,9 jaar follow-up, geen (0%) van de broers en zussen die minstens eenmaal per maand pinda-allergie hadden tegen 3% die minder dan eens per maand aten en 18% die pinda's volledig vermeden hadden. 15 De precieze frequentie van allergene inname die nodig was om tolerantie te handhaven is nog niet duidelijk vastgesteld. Bijvoorbeeld, in een recent gepubliceerd cluster-randomiserend onderzoek, hadden de algemene populatie baby's die werden geïntroduceerd op pinda's, rundermelk, tarwe en eieren vanaf de leeftijd van 3 maanden (maar slechts eenmaal per week werden gegeten; en minder na de leeftijd van 6 maanden) een significant lager risico op voedselallergie dan op de standaardleeftijd (geen interventie). 16 Gezien het bovenstaande bijgewerkte bewijs blijft echter een pragmatische aanbeveling voor de relevante allergenen die per maand worden geconsumeerd (ten minste eenmaal per week). Ongeveer één klein gekookt ei en respectievelijk 1,5 tl pindakaas) is waarschijnlijk een hoeveelheid die in de kinderschoenen zou worden verdragen, hoewel nader onderzoek vereist is en het mogelijk is dat kleinere hoeveelheden ook effectief kunnen zijn. 4,17 De duur van de inname op lange termijn is onduidelijk, maar het onderzoek naar LEAP-On toonde aan dat wanneer pinda in het eerste levensjaar werd geïntroduceerd en tot de leeftijd van 5 jaar werd voortgezet, een daarop volgende 12 maanden van vermijding de verspreiding van pinda-allergie niet heeft doen toenemen. 18 Op basis van dit onderzoek is ongeveer 5 jaar van regelmatige inname, beginnend in de kindertijd, waarschijnlijk lang genoeg om op lange termijn tolerantie te veroorzaken. Niets, terwijl de meeste Australische gezinnen in de kindertijd pinda's introduceerden, meldt Soriano dat slechts 30% van de baby's 2 of meer keer per week pinda's at. Een aanzienlijk deel van hen at minder dan een keer per week pinda's en sommigen hadden zelfs maar één keer pinda's gegeten (een hap of smaak). Dit suggereert dat een gebrek aan regelmatige inname een belangrijke reden kan zijn voor het gebrek aan verandering in de prevalentie ondanks de vroegtijdige introductie. 7 Hoewel de meeste richtlijnen voor allergiepreventie, waaronder de huidige CSACI/CPS-richtlijn, een continue regelmatige inname aanbevelen als middel om voedselallergie te voorkomen, wordt deze richtlijn vaak niet omgezet in de praktijk, of individuele aanbevelingen aan ouders. Daarom is het doel van deze verklaring te benadrukken dat de huidige beste aanwijzingen het belang ondersteunen van de regelmatige inname van allerallergieën bij kinderen, die minstens eenmaal per week worden gebruikt, als middel van voedselallergiepreventie. De huidige aanwijzingen wijzen erop dat een eenmalige blootstelling of een incidentele blootstelling schadelijk kan zijn en kan leiden tot een verhoogd risico op sensibilisatie en de ontwikkeling van voedselallergie. 3. Indien een allergeen niet een gebruikelijk bestanddeel is van het dieet van het gezin, en regelmatige inname niet haalbaar is voor dat gezin, kan het voorkomen beter zijn dan intermitterende inname, hoewel verder onderzoek vereist is. 4. De ideale hoeveelheid en de frequentie van regelmatige inname blijft onbekend, maar de aanbeveling is gebaseerd op een evenwicht van bewijs en praktischheid.

31b4822d603675d4d949ed431ac13400f4fc69bb

cma

Intieme partnergeweld (IPV, ook bekend als huiselijk geweld) wordt verwezen naar gedrag van een intieme partner of ex-partner die fysieke, seksuele of psychologische schade kan veroorzaken of veroorzaken.Deze gedragingen omvatten fysieke agressie, seksuele dwang, psychologisch misbruik en controlegedrag. 2 Stalking en financieel misbruik zijn nu opgenomen in de lijst van IPV-gedragen door sommige autoriteiten. 3 The Centres for Disease Control and Prevention heeft definities en voorbeelden gegeven van vier grote soorten IPV. 4 Physical IPV omvat het raken, verstikking, schudden, bijten, duwen, grijpen, lappen, krabben, haartrekken en het bedreigen van of het gebruik van een wapen of boeien, evenals andere agressieve lichamelijke handelingen. Seksuele IPV omvat ook seksuele handelingen of pogingen waarbij een partner niet in staat is om geïnformeerde toestemming te geven ten gevolge van alcohol, drugs of geestelijke onbekwaamheid. De IPV kan bijvoorbeeld optreden in een intimiderende relatie, of in een relatie met een ex-partner. De IPV kan voorkomen dat personen worden blootgesteld aan seksuele intimiteit, seksuele intimiteit, seksuele intimiteit, seksuele intimiteit, seksuele intimiteit, seksuele intimiteit, seksuele intimiteit, seksuele intimiteit, seksuele intimiteit, seksuele intimiteit, seksuele intimiteit, seksuele intimiteit, seksuele intimiteit, seksuele intimiteit, seksuele intimiteit, seksuele intimiteit, seksuele intimiteit, seksuele intimiteit, seksuele intimiteit, seksuele intimiteit, seksuele intimiteit, seksuele intimiteit, seksuele intimiteit, seksuele intimiteit, seksuele intimiteit, seksuele intimiteit, seksuele intimiteit, seksuele intimiteit, seksuele intimiteit, seksuele intimiteit, seksuele intimiteit, seksuele intimiteit, seksuele intimiteit, seksuele intimiteit, seksuele in de hand van personen, seksuele intimiteit, seksuele intimiteit, seksuele of seksuele of seksuele in de hand. IPV wordt ook wel gezinsgeweld, huiselijk geweld of misbruik van echtgenoot genoemd, maar deze termen zijn minder specifiek en sommige omvatten geweld tegen kinderen in de categorieën van familie- of huiselijk geweld, wat verwarrend kan zijn. Wanneer IPV wordt gericht op vrouwen, worden vaak de termen vrouwenmisbruik, vrouwengevechten of vrouwenaanval gebruikt. Al deze termen hebben een gemeenschappelijk begrip van geweld als uiting van macht, controle en dominantie dat wordt opgelegd door een reeks van gedragingen die vaak escaleren, vooral na het beëindigen van de relatie. 5 IPV is een schending van de mensenrechten die kan leiden tot ernstige geestelijke en fysieke gezondheidsproblemen, waaronder de dood. IPV is een onder erkend probleem dat een enorme weerslag kan hebben op de gezondheid en welzijn van vrouwen, mannen en kinderen. 9 Dit document behandelt de epidemiologie van IPV (met inbegrip van speciale bevolkingsgroepen en situaties), risico-indicatoren, gezondheidseffecten, evenals benaderingen van identificatie, evaluatie, documentatie, interventie, prognose, preventie, onderwijs en onderzoek. We geven ook aanbevelingen voor best practices in de psychiatrie. In het algemeen belicht dit document de belangrijkste bevindingen en gemeenschappelijke thema's van de hoogste kwaliteit die internationaal beschikbaar zijn, met bijzondere aandacht voor Canadese gegevens. De Canadese Psychiatric Association (CPA) heeft eerder IPV opgenomen in haar richtlijnen voor de evaluatie en het beheer van het geweld in het gezin uit 1992. De Canadese Psychiatric Association (CPA) heeft een standpuntnota gepubliceerd over IPV in 2013, maar nieuwe informatie en middelen vereisen een update over dit onderwerp. 2, omdat IPV geassocieerd wordt met een breed scala aan gezondheidsproblemen van psychiaters, waaronder depressie, angststoornissen, posttraumatische stressstoornissen (PTSD), chronische pijn, eetstoornissen, slaapstoornissen, psychosomatische aandoeningen, alcohol- en andere problemen bij het gebruik van stoffen, suisieve gedrag, persoonlijkheidsproblemen en persoonlijkheidsproblemen. De reden voor dit standpunt is duidelijk: 14 IPV zou van vitaal belang moeten zijn voor de mentale gezondheidswerkers en meer in het bijzonder voor de psychiaters. IPV komt voor in alle landen, culturen, religies en sociaal-economische groepen in de wereld. In het algemeen is IPV een sekseverschijnsel omdat vrouwen buitenproportioneel getroffen worden door IPV. Uit bewijsmateriaal blijkt echter dat mannen, vrouwen ten opzichte van mannen en homoseksuele relaties met mannen kunnen optreden. Het kan voorkomen in huwelijksrelaties, gewoonterelaties, cohabitatie of intieme relaties met inbegrip van datering. In het algemeen zijn de meeste gegevens geconcentreerd op IPV's van mannen tegen vrouwen in heteroseksuele relaties zoals besproken in de volgende paragrafen. De literatuur toont aan dat de omvang van IPV's sterk varieert tussen landen. Pogingen om een vergelijking te maken tussen Canada en andere landen zijn moeilijk te wijten aan verschillen in IPV-definities, onderzoeksmethoden en metingen, waaronder de referentieperiode van IPV- blootstelling (bijvoorbeeld de periode vs. vorige 12 maanden, de periode vs. huidige relatie). Uit de prevalentiegegevens van 10 landen blijkt dat de leeftijd van vrouwen die blootgesteld zijn aan lichamelijk en/of seksueel geweld door een huidige of voormalige mannelijke intieme partner aanzienlijk verschilt van 15% tot 71 % van de leeftijd van vrouwen die ooit met elkaar in contact zijn geweest. Op alle plaatsen, behalve op één plaats, lopen vrouwen meer risico op geweld van partners of ex-partners dan van geweld van andere mensen. Er waren ook significante verschillen in de blootstelling van mannen en vrouwen aan IPV in landelijke versus stedelijke gebieden, met hogere IPV-percentages die gewoonlijk worden gemeld door vrouwen die op het platteland verblijven. 15 In Canada werden nationale gegevens over IPV's verzameld door mannen en vrouwen die voor het eerst werden verzameld door statistieken Canada in haar op bevolking gebaseerde 1999 Algemene Sociale Survey (GSS), een vijfjaarlijks onderzoek naar het geweld en de slachtofferschap van Canadezen van 15 jaar en ouder. 16 In 1999 werden bijna gelijke verhoudingen van mannen (zeven procent) en vrouwen (8 procent) gemeld in de voorafgaande vijf jaar. De gegevens voor 2014 lieten een verminderd percentage zien van de blootstelling aan lichamelijke of seksuele IPV, waarbij vier procent van de Canadezen van 15 jaar en ouder een of beide vormen van IPV rapporteerden in de afgelopen vijf jaar, zonder enig verschil tussen mannen en vrouwen. 17 Veertien procent van de Canadezen van 15 jaar en ouder zei dat zij in het verleden emotioneel of financieel misbruik hadden ondervonden van een echtgenoot of een gewone partner. 18 Belangrijker is dat de ernstigste soorten IPV, waaronder seksuele mishandeling en geslagen, verstikt, bedreigd met een mes of pistool, door 25 procent van de mishandelde Canadezen werden gemeld, waarbij vrouwen tweemaal zo waarschijnlijk waren als mannen. 18 vrouwelijke slachtoffers hadden ook meer kans dan mannen een lichamelijk letsel (40 promillage vs. 24 procent), om poging tot moord of dood te krijgen (0,2% percentage van de slachtoffers was vrouw), maar 78 procent meer dan vrouwen. De jaarlijkse administratieve gegevens van de Canadese Homicide Survey en de Canadian Uniform Crime Reporting Survey (UCRS) verschaffen overtuigende inzichten over de omvang van de IPV die aan de Canadese politie worden gemeld. Over het algemeen is de door de politie gemelde IPV veel minder dan de door de politie gemelde zelfrapportage. In 2016 is 79 procent van de gevallen van IPV gemeld aan de politie; vrouwen zijn de geïdentificeerde slachtoffers en de meeste personen die in deze gevallen worden aangeklaagd zijn mannen (80%). De meerderheid van de door de politie gemelde IPV's (82 %) houdt echter verband met partnerschappen tussen mannen en vrouwen waarbij vrouwen het slachtoffer zijn en mannen de daders zijn. Van de meldingen betrof respectievelijk 15,535 vrouwen in de leeftijd van 15 tot 24 jaar slachtofferschap aan Canadese politiediensten: 19 procent en 11 procent van deze rapporten ging over seksuele mishandeling. 21 In de verslagen van de vrouwen in de leeftijd van 15 tot 24 jaar werd melding gemaakt van slachtofferschap aan respectievelijk een huidig versus een ex-datingpartner. 22 Waarschijnlijk zijn deze genderspecifieke bevindingen consistent gebleven over de herhalingen van de UCRS. 19 Bedreigingen, naamoproepen, beperkend contact met familie of vrienden werden gemeld door acht procent van de vrouwen en zes procent van de mannen. 6 Het is belangrijk op te merken dat veel incidenten van de IPV niet worden gemeld aan de politie uit schaamte, schaamte, verlegenheid, ontkenning, angst voor niet geloof, afwijzing of vergelding, of het vermoeden van misbruik daarvan. Historisch gezien is er sprake geweest van het stereotype van de mishandelde man, die gebruik maakt van ernstig en eenzijdig geweld tegen een niet-gewelddadig vrouwelijk slachtoffer, en nu wordt erkend dat bilateraal geweld vaker voorkomt dan voorheen, hoewel vrouwen de overgrote last ondervinden van morbiditeit en sterfte die gepaard gaat met geweld in in intieme relaties. 24 Bilaterale geweldsplegingen, ook wel "gebruik van gewone paren" genoemd, worden minder ernstig geacht dan het patroon van geweld dat bekend staat als gevechts- of intieme terreur, wat een ernstige en vaak escalerende vorm van IPV is, gekenmerkt door bedreigingen en meervoudige vormen van geweld en controle door misbruik van de partner. Onderzoek wijst uit dat vrouwen het vaakst worden blootgesteld aan mishandeling door mannelijke daders. 24 Canadese vrouwen hebben meer kans dan mannen IPV-slachtoffers seksuele vergrijpen (88 procent), criminele intimidatie (76 prostitutie) en intimidatie (72 prostitutie). 6 In de GSS, stalking (één vorm van pesterijen) werd door zes procent van de Canadezen gemeld; 21 procent van deze rapporten betrof een voormalige intimate partner. In vergelijking met mannen is de blootstelling van vrouwen aan stalking eerder vergelijkbaar met de blootstelling aan geweld nadat een relatie tussen mannen en vrouwen was beëindigd. Bedreigingen of intimidatie, herhaalde obsceene of stille telefoongesprekken waren gebruikelijk, maar de grootste toename van gemeld IPV-gedrag tussen 2004 en 2014 was in ongewenste e-mails, teksten of sociale mediaberichten. 6,11 Deze aanhoudende vormen van IPV blijven significante gevolgen hebben voor de gezondheid en de economie van vrouwen. In het rapport van 2018 over Gender-Based Violence and Un wanted Seksual Behaviour in Canada, hoewel niet gericht op intieme partnerrelaties, werd gemeld dat 32 procent van de vrouwen en 13 procent van de mannen ongewenst seksueel gedrag in het openbaar ervaren, met inbegrip van ongewenste seksuele aandacht, lichamelijk contact of opmerkingen over hun geslacht. 31 Ondanks de ernstigere blootstelling en gevolgen voor vrouwen, zowel lichamelijk misbruik als psychologisch misbruik. Schaafwonden, genitale verwondingen, kleine hoofdwonden, snijwonden en interne verwondingen, alsmede het feit dat hun blootstelling aan IPV hen verzwakt, gemarginaliseerd, beschaamd en in verlegenheid gebracht laat. Volgens mannelijke slachtoffers worden hun meldingen van misbruik vaak gekenmerkt door scepticisme of ongeloof door medische en juridische professionals, evenals door vrienden en buren. 32 Dit ongeloof was het meest uitgesproken voor seksuele IPV, omdat velen niet wisten dat erectie en ejaculatie soms veroorzaakt konden worden door angst, woede of pijn en niet alleen door opwinding van de seksuele gemeenschap. 33 Culturele factoren, diepe waarden over de relatieve prioriteit van de eigen doelen en autonomie (individualisme) en die van de maatschappij (kolonialisme) waartoe men behoort, worden geacht gerelateerd te zijn aan de IPV-cijfers. Colllectivistische culturen die ook patriarchale rol spelen, onderschrijven de controle van het gedrag van mannen, koppelen man en vrouw aan dominantie, controle, eer en agressie en worden voorgesteld om het gebruik van geweld te accepteren als middel om conflicten op te lossen in intieme relaties. De situatie, de sociale isolatie, de dreigementen van gedwongen huwelijken, het onvermogen om een van de officiële talen, economische uitsluiting of collectivistische of religieuze waarden te spreken die de macht van de mannen ondersteunen en privileges verlenen en het gezin bij elkaar te houden of "privaatrechtelijke zaken" niet openbaar te maken, kunnen verhinderen dat deze personen in onderzoeken of bij de politie hun blootstelling aan misbruik melden. Terwijl op basis van communautaire studies van IPV's waarbij immigranten uit bepaalde landen betrokken zijn, blijkt uit een hoge mate van misbruik, is de mate waarin deze percentages verschillen van die van niet-immigranten onduidelijk. 39 Methoden, meetproblemen, toegang en acceptatie van bepaalde typen IPV's onder immigranten/vluchtelingen, maken de verspreiding van bepaalde soorten IPV's moeilijk. 43 De dynamiek van IPV en datering van geweld in inheemse gemeenschappen, inclusief gegevens van jongeren van 15 tot 19 jaar, die leefden op een van de zeven voorbehouden/reservaten in de Verenigde Staten en Canada, waarvan 31 procent van de jongeren in de leeftijd van 31 jaar fysiek slachtoffer was van IPV, werd echter niet gevonden tussen inheemse en niet-inheemse mannen. Inheemse mensen die ervaring hebben met IPV's hebben ook een grotere kans dan niet-inheemse mensen om de ernstigste vormen van IPV te ondergaan, zoals geslagen, verstikt, bedreigd met een wapen of seksueel geweld (52 procent vs. 23 procent). Inheemse mensen hebben ook eerder te maken met blootstelling aan seksuele uitbuiting of verwaarding door een volwassen verzorger (40 procent), een factor waarvan bekend is dat ze in verband worden gebracht met latere seksuele mishandeling. 44 Psychiatrische patiënten, hogere percentages van IPV's zijn gevonden onder vrouwen in buiten- en intramurale psychiatrische diensten in verschillende landen. 14, Een systematische evaluatie en meta-analyse van 41 studies vonden verhoogde odds ratio's of lifetime IPV bij vrouwen met depressieve aandoeningen (2.77), angststoornissen (4.08) en PTSD (7.34), vergeleken met vrouwen zonder psychische stoornissen. Individuele studies rapporteerden verhoogde odds ratio's voor zowel vrouwen als mannen voor alle psychiatrische kenmerkende categorieën, waaronder psychosen, met een hogere prevalentie gemeld voor vrouwen. In het Verenigd Koninkrijk en Australië waren 11 personen die zichzelf als lesbisch, homoseksueel of biseksueel hadden gemeld twee keer zo waarschijnlijk als heteroseksuele paren (8 % vs. 4%) In relatie met homoseksuele partners bleef de dubbele prevalentie van IPV in vergelijking met heteroseksuele partners de laatste vijf jaar (18% vs. 9 %) stabiel, met een nog hogere prevalentie onder lesbische en biseksuele vrouwen vergeleken met mannelijke collega's (23 % vs. 11 %). Tussen 2009 en 2017 is gebleken dat deze incidenten drie procent van alle gemelde incidenten van IPV vertegenwoordigden. 20 Meer dan 55 procent van de door de politie gemelde homoseksuele partners in Canada was betrokken bij mannelijke partners. Ook mannen (17% in vergelijking met 12% in vrouwen) kwamen vaker voor bij zware mishandeling en het gebruik van een wapen. Homiciden waarbij homoseksuele partners betrokken waren, vertegenwoordigden in deze periode vijf procent van alle IPV-moorden. Mannelijke slachtoffers van IPV van hetzelfde geslacht (35 % in alle gevallen van hetzelfde geslacht) waren eerder geneigd om te verzoeken dat er geen verdere actie tegen de aangeklaagden zou worden ondernomen. 49 deelnemers aan sekse/seksuele minderheden hadden significant meer kans om IPV te rapporteren en dat zij op of vlakbij hun werkplek doorgingen, negatieve gevolgen hadden voor hun werk en hun collega's, ook rapporteerden zij een slechtere geestelijke gezondheid en levenskwaliteit, sommige vakbonden en provinciale regeringen hebben het beleid voor betaald huiselijk geweld gesteund, een onderzoek in de VS toonde aan dat 51,8 % van de transgender-personen het leven van IPV rapporteerde, vergeleken met 34,2 % van de cisgender-personen. 50.51 Mensen met een handicap zijn geen homogene groep; statistieken Canada erkent over het algemeen vier categorieën van handicaps (zintuiglijke, lichamelijke, geestelijke en lichamelijke gezondheid), die allemaal kunnen verschillen in ernst en interactie met talrijke andere sociaal-demografische kenmerken om het risico van een individu op blootstelling aan IPV te beïnvloeden. 52 In vergelijking met mannen, hebben vrouwen in de laatste vijf jaar een hogere prevalentie van invaliditeit die hun dagelijkse activiteiten beperkt (14,9 % vs. 12,5 %) en ongeveer 23 % van de vrouwen en 22 % van de mannen die leven met een handicap. IPV- blootstelling in de laatste vijf jaar (een percentage dat veel hoger is dan die van mensen zonder een handicap). Van de mannen met een lichamelijke of seksuele aanval (16 pro cent vs. 9 pro cent), respectievelijk. 52 Perinatale periode. IPV kan beginnen, escaleren of verminderen tijdens de zwangerschap of het postpartum jaar. Canadese studies rapport IPV-percentages tussen zes procent en 10,5 pro cent tijdens de zwangerschap. Risicofactoren voor perinatale IPV-exposure omvatten voorafgaande misbruik, leeftijd onder de 20 jaar, laag inkomen, een enkele status, stressvolle levensloop, depressie, stof- en alcoholgebruik. 53,54 IPV-exposure was vier keer zo waarschijnlijker door vrouwen als de zwangerschap niet gepland of ongewenst was. 55 IPV-exposure tijdens de zwangerschap is geassocieerd met ongunstige neonationele en maternale depressie. 56 Van bijzondere aanwijzingen geeft aan dat de blootstelling van IPV onder vrouwen na de geboorte van de baby is. 53,54 IPV-exposure door IPV-exposures door vrouwen vier maal meer kans te worden gemeld als de zwangerschap niet gepland of ongewenst was. 55 IPV-exposposure tijdens de zwangerschap gepaard gaat met negatieve neonationele en maternale depressie. Het gebruik van alcohol verhoogt het voorkomen en de ernst van de IPV: het heeft rechtstreeks gevolgen voor de lichamelijke en geestelijke functie, vermindert de zelfbeheersing en laat mensen minder in staat om een geweldloze oplossing te vinden voor conflicten binnen relaties. 61 Het overmatig drinken door één partner kan de stress in verband met financiële problemen, kinderverzorgingsproblemen, ontrouw 62 of andere gezinsstressoren verergeren, relaties en conflicten veroorzaken en het risico van IPV verhogen. 63 Het gebruik van alcohol kan echter ook leiden tot een vermindering van het vermogen van de misbruikte partner om na het drinken gewelddadig gedrag te waarnemen, te weerstaan of te ontvluchten. Voor Canadezen van 65 jaar en ouder zijn er betere gegevens over leeftijd, leeftijd en leeftijd van 65 jaar, waaronder verwaarlozing, lichamelijk, seksueel, emotioneel en financieel misbruik. 68 Geschat wordt dat slechts 20% van de incidenten onder deze leeftijdsgroep worden gemeld aan de politie vanwege taal, cultuur, gezondheid, vervoer en technologiebarrières. Politieverslagen over geweld tegen senioren tonen aan dat slachtofferschap door een echtgenoot de meest voorkomende vorm van misbruik was (33 %) voor vrouwen, terwijl slachtofferschap door een kind het meest werd gemeld door mannen (34 %). 68 Familiemoorden tegen senioren zijn gestegen, waarbij een echtgenoot de dader is voor 50 procent van de vrouwelijke slachtoffers en acht procent van de mannen. 68 Abuses kunnen sociaal geïsoleerd zijn, onder druk staan of lijden aan een psychische verslaving. Het is belangrijk eraan te herinneren dat oudere mensen agressieve, gewelddadige of gevaarlijke vormen kunnen aannemen, maar vaak wordt het gebruik van IPV op oudere leeftijd minder serieus genomen, en bovendien wordt er meer sympathie voor de daders geboden vanwege hun lichamelijke zwakheid of zwakte, waardoor het moeilijker wordt om de werkelijke verspreiding en gevolgen van IPV bij oudere mensen te schatten. 69 Veel Canadese studies, waaronder nationale, bevolkingsenquêtes, hebben een vrij consistent patroon aangetoond in demografische, relatie- en partnerspecifieke indicatoren voor blootstelling aan IPV, waaronder een jonge partner, in een algemene relatie (in plaats van legaal getrouwd) of gescheiden relatie; in een relatie met een niet-werkloze partner, een lage economische status, hoge stress en misbruik van alcohol of andere stoffen.5 Uit internationale studies is gebleken dat persoonlijkheidsstoornissen, psychose, depressie, huwelijksconflicten en slecht functionerend gezin factoren zijn die verband houden met het risico van een man om zijn partner te misbruiken.5 Gemarkeerde jaloezie, vijandigheid, lage zelfwaardering, lage assertiviteit, emotionele inexpressiviteit en sociale en seksuele incompetentie zijn ook allemaal beschreven bij de daders van IPV.69 Voor mannelijke slachtoffers waren jongere mannen vier tot vijf keer groter dan mannen ouder dan 45 jaar. De gevolgen voor de gezondheid omvatten (onder andere) eerdere blootstelling aan IPV (intergenerationele cyclus van misbruik), blootstelling aan kindermisbruik, armoede, handicap, inheemse identiteit, seksuele/seksuele minderheidsstatus, gebruik van stoffen en werkloosheid.Doorzettingsfactoren op individueel niveau zijn onder andere het gebruik van stoffen, de noodzaak van controle, blootstelling aan kindermisbruik, blootstelling aan IPV, negatieve houding ten opzichte van vrouwen, werkloosheid, lager onderwijs en andere partners.Familiefactoren zijn onder andere mannelijke dominantie, huwelijksconflicten, geweld als middel om geschillen en armoede op te lossen.Er zijn talloze maatschappelijke en sociale factoren; voorbeelden zijn genderongelijkheid, culturele acceptatie van IPV, gebrek aan samenhang tussen gemeenschappen, beperkte toegang tot echtscheiding, eigendom of erfenis, media-uitbeeld van IPV, patriarchale wetten of religieuze waarden en gebrek aan wettelijke garanties tegen IPV. IPV is consequent geassocieerd met hoge percentages depressie, angststoornissen (met name fobieën en paniekstoornissen), PTSD, alcohol- en andere stoffenmisbruik, slaapstoornissen, psychosomatische aandoeningen en suïcidale gedrag en zelfschade na blootstelling aan IPV. 5,12,70,71 Depressie en PTSD zijn de meest voorkomende psychische aandoeningen geassocieerd met IPV, met een aanzienlijke comorbiditeit van de twee aandoeningen. 72 In een meta-analyse van onderzoeken van vrouwen die blootgesteld zijn aan IPV, werd de gemiddelde prevalentie van depressie geschat op 47,6 procent, en PTSD op 63,8 % (3,5 en 5,0 maal respectievelijk de algemene populatiecijfers van vrouwen). 73 Loss, gevoelens van schaamte en schuld, vernedering, vernedering en gebrek aan controle dragen bij tot de ontwikkeling van een slechte eigenwaarde en depressie. 74,75 Andere studies hebben ook verhoogde mate van eetstoornissen, antisociale en borderlijke persoonlijkheidsstoornissen en niet-affecte psychose vastgesteld bij vrouwen die blootgesteld zijn aan IPV. 12,15, IPV is ook geassocieerd met gezondheidsrisico' s, waaronder alcohol en drugsmisbruik. 5 Omdat er aanwijzingen zijn dat depressie en PTSS een route zijn waarop misbruik van invloed is op de lichamelijke gezondheid, kunnen 27,80,81 gevolgen hebben voor de geestelijke gezondheid, ook voor het voorkomen van lichamelijke gezondheidsproblemen zoals chronische pijn of hartziekten. Volgens het onderzoek naar de moord op vrouwen in de statistieken Canada-2017 zijn ongeveer acht op de tien slachtoffers van intieme moord op partners vijf keer zo groot voor vrouwen in vergelijking met mannen. 22 Dit geeft een overzicht van eerdere schattingen. Tussen 2003 en 2013 rapporteerden politiediensten 960 huismoorden in Canada; 78 procent van de slachtoffers waren vrouwen. Bij moordpartijen tussen echtgenoten zes in 10 (60 procent) tussen 2008 en 2018 werden voorafgegaan door een bekende geschiedenis van gezinsgeweld. 83 moordcijfers voor mannen en vrouwen zijn aanzienlijk lager dan het begin van de jaren negentig, wat deels kan worden toegeschreven aan stijgende echtscheidingscijfers en meer billijke mannelijke en vrouwelijke werkgelegenheidscijfers, waardoor vrouwen meer keuzemogelijkheden kregen. Een aantal acute verwondingen, waaronder blauwe plekken, factures, snijwonden, bijtwonden, brandwonden en andere verwondingen kan volgen op de IPV. Een recente systematische evaluatie heeft uitgewezen dat bepaalde verwondingen een onderscheid kunnen maken tussen personen die blootgesteld zijn aan IPV, in vergelijking met andere schadelijke voorvallen. In het bijzonder zijn hoofd-, hoofd-, hals-, tand- of gezichtswonden die niet gezien zijn (d.w.z. zoals waarschijnlijk zou kunnen gebeuren bij auto-ongelukken) indicatoren. Bovendien zijn er meerdere verwondingen in verband gebracht met de blootstelling aan IPV, terwijl alleen thorax- of buikwonden, meestal geen onderscheid maken tussen mishandelde en niet-gebluste vrouwen. 76,85 IPV is gekoppeld aan vele andere fysieke gezondheidsresultaten, waaronder die verband houden met chronische aandoeningen en besmettelijke ziekten. 5,12,76,86 IPV is ook geassocieerd met gynaecologische aandoeningen, onvruchtbaarheid, bekkenontsteking, zwangerschapscomplicaties en (of) miskramen, seksuele/ reproductieve disfunctie, onveilig seksueel gedrag, seksueel overdraagbare ziekten (met inbegrip van HIV/aids), alsmede onveilige of gedwongen abortus en ongewenste zwangerschap. 5,12,76 Naast de gezondheid van de moeder kan IPV tijdens de zwangerschap de gezondheid van de foetus bedreigen. Misbruik gericht op de abdomen kan leiden tot slechte zwangerschapsresultaten, prenatale geboorte en perinatale dood. 12,76, De blootstelling van kinderen aan IPV De blootstelling van een kind aan psychologisch, lichamelijk, seksueel, financieel of emotioneel misbruik tussen volwassenen die in veel jurisdicties van het kind verkeren of zijn geweest, wordt beschouwd als een vorm van kindermisbruik. Deze negatieve effecten kunnen zich blijven voordoen in de volwassenheid en deel gaan uitmaken van een intergenerationele cyclus van geweld. 91,95,96 Kinderen die thuis aan IPV worden blootgesteld, hebben meer kans om hun eigen kinderen te mishandelen 96,97 en hebben meer kans op gewelddadige datering en intieme relaties als volwassenen (als slachtoffers of daders). Kinderen die aan IPV worden blootgesteld, lopen een verhoogd risico andere vormen van misbruik door zorgverleners te ervaren (bijvoorbeeld fysieke en seksuele uitbuiting). 102,103 Identificatie, beoordeling en documentatie In Canada, 104 Nieuw-Zeeland 105 en de Verenigde Staten is er geen bewijs voor een algemene screening voor IPV, gebaseerd op drie gecontroleerde, willekeurige onderzoeken (RCT's), uitgevoerd in Canada, 104 Nieuw-Zeeland 105 en de Verenigde Staten. 106,107 Bij deze onderzoeken kon de IPV-screening niet leiden tot een vermindering van de IPV-resultaten of tot verbetering van de gezondheidsresultaten, 106 een feit dat in de meeste op bewijsmateriaal gebaseerde systematische onderzoeken wordt benadrukt, hoewel dit niet noodzakelijkerwijs tot uiting komt in een aantal specifieke praktijkrichtlijnen. 111,112 De discrepantie kan leiden tot verwarring tussen beleidsmakers en gezondheidswerkers. Het gebruik van gestandaardiseerde vragen die op dezelfde manier worden behandeld voor alle patiënten, is noodzakelijk. 2 Het is noodzakelijk om een voorgeschiedenis van IPV te kennen om de diagnoseformulering en de behandelingsmethoden te informeren; zonder deze informatie kan een belangrijke bijdrage worden geleverd aan het ontstaan en voortbestaan van psychische aandoeningen, evenals aan de mogelijkheid tot ingrijpen. 69 Veel IPV-slachtoffers die met vage tekenen en symptomen of chronische somatische klachten, waaronder chronische pijn, in plaats van tekenen van duidelijk lichamelijk, seksueel of emotioneel trauma, worden gemist. Andere gedragingen die kunnen wijzen op blootstelling aan IPV of perpelratie, zijn vertragingen bij het zoeken naar zorg of meervoudige gemiste benoemingen. 113 Gebrek aan kennis over of belangstelling voor IPV, tijdgebrek, angst voor hertoelating of juridische betrokkenheid zijn niet acceptabele redenen voor mentale gezondheidswerkers om onderzoek naar IPV te vermijden. Het is belangrijk om te vragen naar blootstelling aan IPV in het privé-leven (zonder dat er nog iemand aanwezig is, met inbegrip van de partner of een kind dat niet in de kinderschoenen staat); als het onderzoek en de reactie worden afgeluisterd, kan de patiënt in gevaar worden gebracht voor verdere IPV. 2 Er kunnen speciale regelingen nodig zijn voor immigranten of vluchtelingen wier primaire taal niet Engels is of voor wie een verzoek om persoonlijk te spreken van andere familieleden of partners kan worden gezien als een ongebruikelijke of cultureel ongevoelig verzoek. De patiënt moet alleen worden gezien of door een homoseksuele interviewer indien cultureel vermeld, en familie en vrienden moeten niet als vertalers worden beschouwd. Culturele competentie moet het mogelijk maken geweld niet alleen af te wijzen, maar ook zijn culturele identiteit te behouden. dat een zorgverlener bekend moet worden gemaakt. Geen enkele opmerking: Het beleid van de Canadese Psychiatrische Vereniging is gericht op de herziening van elk standpuntdocument, elk beleidsverklaring en elke klinische praktijkrichtlijn om de vijf jaar na publicatie of de laatste herziening. Een dergelijk document dat meer dan vijf jaar geleden gepubliceerd is en niet expliciet vermeldt dat het herzien en bewaard is als officieel document van de CPA, hetzij met herzieningen, hetzij zoals oorspronkelijk gepubliceerd, dient uitsluitend beschouwd te worden als een historisch referentiedocument.# # Epidemiologie # Zelfrapportagegegevens # Canadese Canadian Crime Data # Speciale Populations and Situations Armoede. Hoewel IPV kan en komt voor in alle sociaal-economische groepen, komt het vaak voor onder mensen die in armoede leven. 66,67 Dit kan gedeeltelijk de grotere macht, hogere onderwijs en meer mogelijkheden weerspiegelen om gewelddadige relaties tussen hogere inkomens te ontvluchten, evenals de algemene levensproblemen veroorzaakt door onvoldoende financiële middelen. Wanneer IPV voor het eerst door een misbruikte partner bekend wordt gemaakt, moet de eerste klinische reactie bestaan uit de validering van de ervaring (bijvoorbeeld: "Geweld is helaas een algemeen probleem in onze samenleving"); de bevestiging dat geweld onaanvaardbaar is (bijvoorbeeld: "Iedereen verdient het om zich thuis veilig te voelen"); de uiting van steun (b.v. "Daar kunnen we over discussiëren"); het is van cruciaal belang dat ongevoelig (b.v. "Waarom ga je niet gewoon weg?") of kritische opmerkingen ("Nou, heb je iets gedaan om ze kwaad te maken?") niet gemaakt worden door mensen in de geestelijke gezondheidszorg, omdat deze de bestaande gevoelens van hulpeloosheid, zwakte of zelfvertrouwen bij slachtoffers kunnen versterken. 69 De arts moet de complexiteit van IPV erkennen en de individuele beslissingen van de patiënt respecteren. 2 IPV onder volwassenen is niet aan de politie te melden, tenzij een arts zich zorgen maakt over een ernstig dreigend risico voor de patiënt of iemand anders, ofschoon de beslissing om gerechtelijke instanties te betrekken meestal alleen aan de misbruikte patiënt toebehoort, een mededeling die aangeeft dat ook een kind wordt misbruikt, of gevaar loopt voor de blootstelling van personen met een IPV onder zorgverleners, verplicht is aan de provinciale of territoriale kinderbeschermingsdiensten (CPS) te rapporteren. De wetgeving verschilt enigszins van land tot land en gebied; daarom is het belangrijk om de specifieke wetgeving in de praktijk te begrijpen. Een inleiding zoals "Hoe gaat het thuis?" of "Hoe komt het dat u en uw partner het met elkaar eens zijn?" zou gebruikt kunnen worden. Eventuele vervolgvragen om te vragen zijn onder andere de volgende: Hoe reageert uw partner wanneer er onenigheid is in het gezin? Voelt u zich ooit bang voor deze argumenten? Soms gebruiken partners of ex-partners fysieke kracht. Heeft u zich ooit vernederd of emotioneel gekwetst gevoeld door uw partner of ex-partner? Voelt u zich veilig in uw huidige of vorige relatie? Bent u ooit fysiek bedreigd of gekwetst door uw partner of ex-partner? Bent u gedwongen om enige vorm van seksuele activiteit door uw partner of ex-partner te ondergaan? Beslissingen om een misbruikrelatie te verlaten kunnen tijd vergen en kunnen zes stadia van verandering volgen die door Prochaska worden geschetst (voorbeschouwing, bezinning, voorbereiding, actie, onderhoud en beëindiging). 114,115 Vrouwen die van plan zijn een relatie met IPV te verlaten, moeten worden gewaarschuwd dat het risico op meer ernstig geweld (soms zelfs moord) toeneemt tijdens en na het verlaten van de partner. 11 Veiligheid moet een overweging zijn wanneer een persoon IPV openbaar maakt, en eenvoudige vragen kunnen nuttig zijn, zoals "Vindt u zich veilig om vandaag naar huis terug te keren?" "Heeft u een veiligheidsplan?" en "Heeft uw partner een wapen?" Beoordeling. Na het openbaar maken van IPV moet de misbruikte patiënt een volledige psychiatrisch onderzoek ontvangen om een stemming, angst, persoonlijkheid, psychotische, stofgebruik of een organisch hersensyndroom te kunnen predateren of volgen. Psychologische risico's van IPV dienen te worden opgemerkt en de patiënt moet worden verzekerd dat deze verschijnselen algemeen zijn en spontaan kunnen worden opgelost of kunnen worden behandeld. De daders van de IPV kunnen zich bezighouden met persoonlijkheidsstoornissen, stoornissen in het gebruik van stoffen, depressie, angst om de controle te verliezen, obsessieve jaloezie, paranoïde ideeën, psychose of hersenstoornissen. Vragen die de IPV kunnen blootleggen, zoals "Wat gebeurt er wanneer u uw geduld verliest?" of "Wordt u ooit gewelddadig of bedreigd iemand?" of "Heeft deze persoon ooit uw partner geweest?" kunnen aanleiding geven tot het onderzoek naar de IPV-verdrijving. Meer specifieke vragen over de vormen van misbruik moeten volgen. Een Canadese studie heeft uitgewezen dat mannelijke en vrouwelijke psychotherapeuten van de IPV-patiënten tot één van de volgende groepen behoren: algemeen gewelddadig en antisociaal, borderlijk en dysforisch, of psychopathisch. 117 Persoonlijkheidsstoornissen waren het meest gebruikelijk. Een gestructureerde klinische evaluatie moet bestaan uit acute of chronische psychische aandoeningen of persoonlijkheidsstoornissen, het patroon, de frequentie, de ernst van het misbruik, elke strafrechtelijke veroordeling, alsmede hun inzicht en oordeel over hun gedrag. Verschillende hulpmiddelen kunnen dienen als geheugensteun bij de beoordeling van het risico op herhaling van IPV, waaronder de leidraad voor de risicobeoordeling van het huwelijksleven, 118 gebaseerd op het 20-item Histical, Clinical and Risk management-instrument. In het algemeen blijkt uit onderzoeken naar de voorkeursreacties van vrouwen na het openbaar maken van IPV dat vrouwen willen dat artsen vragen stellen over het misbruik, luisteren en geloven, uiten van bezorgdheid, zijn niet-oordeelkundig en ondersteunend, en passende verwijzingen naar een opvangcentrum, en naar sociale en juridische diensten. 116 Vrouwen willen niet onder druk worden gezet om IPV openbaar te maken (of hun partner te verlaten); zij geven er de voorkeur aan om hierover op een vertrouwensvolle en comfortabele manier te worden gevraagd, met de verzekering van vertrouwelijkheid (met de mogelijke uitzonderingen op het gebied van het welzijn van kinderen, zoals boven beschreven). Voorziene, nauwkeurige documentatie in de medische kaart voor slachtoffers of daders is van vitaal belang voor de bewaking, diagnose, formulering en behandelingsplanning. Het kan ook nodig zijn voor gerechtelijke procedures. 120 De gerapporteerde geschiedenis en de chronologie van IPV en de relatie met psychische symptomen van het slachtoffer, en de effecten daarvan op het slachtoffer, moeten worden geregistreerd. Het is belangrijk om de feiten te onderscheiden van meningen. 69 Feitelijke informatie, zoals het documenteren van zichtbare verwondingen in een slachtoffer (een lichaamsschema of foto kan nuttig zijn), een persoonlijke beschrijving van de IPV en de context ervan door de patiënt in aanhalingstekens, en nota nemend van de geestelijke toestand van de patiënt, is nuttig. Een systematische evaluatie van alle gecontroleerde studies van IPV-advocaten, waaronder sommige in de gezondheidszorg, vond een vermindering van misbruik, verhoogde sociale ondersteuning, verbeterde kwaliteit van leven, verhoogde veiligheidsgedrag en gebruik van gemeenschapshulp. 108.121 Shelters bieden veiligheid voor vrouwen met een gemiddeld risico op IPV en hun kinderen. 2 Bij een systematische evaluatie van gecontroleerde onderzoeken naar psychologische interventies voor IPV, rapporteerden de slachtoffers verbeteringen in psychologische resultaten, waaronder depressie, PTSD en zelfwaardering, met een breed scala van psychologische interventies, waaronder individuele of groepscoordingische traumatherapie. Bij sommige van de in de evaluatie opgenomen interventieonderzoeken is echter geen onderzoek verricht. Het is belangrijk dat de meeste onderzoeken die in de systematische evaluatie werden uitgevoerd met vrouwen die geen misbruik meer maakten van hun persoonlijkheid, hun relevantie voor mannelijke slachtoffers van IPV en met PTSD en mensen met een PTSS-syndroom, waarvan de meeste studies nog niet bekend zijn, werden uitgevoerd. De interventies van 113 Couples kunnen verschillende vormen aannemen, waaronder multi-koppel- of individuele sessies, die afzonderlijke sessies voor slachtoffers en misbruik kunnen bieden. In het algemeen wordt gedacht dat ze veiligheidsrisico's voor het slachtoffer en de werkzaamheid inhouden. Het bewijs voor het werken met het hele gezin is onomstreden. 2 Onderzoek van kinderen die blootgesteld zijn aan IPV heeft positieve resultaten opgeleverd voor specifieke interventies, zoals kinderpsychotherapie, 125.126 onderwijsvaardigheden voor het beheer van kinderen, gecombineerd met ondersteuning van moeders, 127 pleitbezorging voor moeders en hun kinderen, gecombineerd met een ondersteunings- en onderwijsgroep voor kinderen, 128 en traumagerichte cognitieve gedragstherapie, waarbij zowel individuele sessies voor moeders en kinderen als gezamenlijke sessies betrokken waren. 129 Deze interventies, gericht op het moederkind, zijn gericht op het verbeteren van gedragsproblemen en (of) de symptomen van de PTSS bij kinderen, 125.126,129 evenals op de bekwaamheid en de eigenwaarde van kinderen. Na een volledige psychiatrische evaluatie van een volwassene blootgesteld aan IPV, dient de behandeling voor specifieke symptomen of omstandigheden in overeenstemming te zijn met de nationale praktijkrichtlijnen van de beroepsbeoefenaars met een goed begrip van de IPV en de gevolgen daarvan. 2 De behandelingswijze hangt af van de psychiatrische diagnose en wordt geïnformeerd door specifieke problemen met betrekking tot de patiënt, de relatie, het traject van misbruik, de bereidheid van de patiënt tot verandering, de cultuur en de IPV- kenmerken. De prognoses voor de slachtoffers van de IPV zijn onzeker, omdat de interventiestudies meestal kleine monsters, korte opvolging en een hoge attritie bevatten. Cohort-onderzoeken naar de natuurlijke geschiedenis van de IPV zijn zeldzaam. Er zijn talrijke beschrijvende rapporten over vrouwen die met succes misbruik van partners hebben achtergelaten en een gezonde relatie hebben met de volgende partners. Een follow-up-studie van vrouwen die na het verlaten van een schuilkelder een interventie op basis van advocaatschap hebben gekregen, heeft echter aangetoond dat 44 procent van hen door hun oorspronkelijke of nieuwe partner 3,5 jaar na het verlaten van de schuilplaats was mishandeld. Bovendien was er, ondanks de aanzienlijke daling van de herhalingsgraad in de interventiegroep na twee jaar follow-up, geen sprake van voortzetting van dit verschil tijdens de drie jaar durende follow-upperiode. Er zijn verschillende programma's ontwikkeld voor misbruikpartners, waarvan sommige vrijwillig zijn, en andere voor de rechtbank, bijna allemaal voor mannenmisbruikers, en vaak is de naleving gering. Het bewijs van doeltreffendheid is gemengd, 131 is weliswaar veelbelovend, maar er is geen onderzoek nodig voor vrouwelijke daders of daders die zich identificeren als sekse/seksuele minderheden. Zo is het doel van de interventie, naast de behandeling van mogelijke psychische aandoeningen, om de dader aan te moedigen de verantwoordelijkheid te nemen voor IPV-verdrijving, om interne en externe triggers voor IPV te erkennen en de verantwoordelijkheid voor de gevolgen van hun perpetratie te begrijpen en te nemen. Specifieke gedragsstrategieën die het risico op geweld kunnen verminderen, advies kunnen geven over het verminderen van alcohol- of drugsgebruik, evenals een verwijzing naar geschikte perpeteratordiensten kunnen nuttig zijn voor specifieke mensen. 69 Er zijn aanwijzingen dat permanente (niet tijdelijke) civiele beschermingsmaatregelen voor mannen misbruikers kunnen leiden tot vermindering van toekomstige IPV. De primaire preventie van IPV bestaat uit educatieve programma's die gericht zijn op respectvolle relaties, conflictoplossingsstrategieën, veranderingen in attitudes en kennis, maar een systematische evaluatie door Cochrane van interventies ter voorkoming van relatie- en datering van geweld bij jongeren en jongeren heeft geen overtuigend bewijs opgeleverd dat deze programma's de relatie/datering van geweld, attitudes, gedragingen of vaardigheden verminderen.Het enige positieve effect dat in de evaluatie is geconstateerd met betrekking tot het verbeteren van kennis over relatiegeweld. 133 Hoewel er geen wetenschappelijk bewijs is, bevelen veel autoriteiten intersectorale samenwerking aan tussen gezondheids-, sociale, onderwijs- en juridische diensten, alsook tussen gezondheidsgespecialiseerde en disciplines die pleiten voor preventie en beleid van IPV. 134,135 De media kunnen echter ook nuttig zijn om het bewustzijn van IPV als een kritische geestelijke gezondheidsdeterminant te vergroten en te verzekeren dat IPV sensationeel of normaliseren. 135 Het is belangrijk om de effectiviteit van dergelijke benaderingen bij het verminderen van IPV te evalueren. Secundaire preventie-interventies voor zwangere vrouwen zijn beschreven, bestaande uit spreekbeurten en empowermentsprogramma's die psychologisch en klein lichamelijk geweld verminderen en de resultaten van de zwangerschap verbeteren. 136.137 Een onderzoek naar intensieve advocacy (12 uur of meer) verminderde het fysieke misbruik na 12 tot 24 maanden bij vrouwen die onderdak verlaten, maar dit was niet het geval voor kortere of langere vervolgperiodes. 130 Andere behandelingsinterventies worden eerder besproken in dit document. Opleiders in de psychiatrie op het niveau van hogescholen en postgraduaten, met inbegrip van internationale artsen, en alle beoefenaren in de geestelijke gezondheidszorg zouden onderwijs moeten krijgen over IPV's die bekend zijn met dit probleem. Momenteel is de opnamegraad van IPV's in het Canadese curriculum van medische en aanverwante gezondheidswerkers, met inbegrip van professionals in de geestelijke gezondheidszorg, zeer laag. 140 Deze opleiding moet worden opgenomen in het curriculum en moet bestaan uit zowel een didactische als een klinische component. De didactische component moet bestaan uit de prevalentie (met inbegrip van speciale bevolkingsgroepen), de etiologie, gezondheidseffecten (met name geestelijke gezondheid), hoe te informeren over IPV en veiligheid via een case-finding benadering, het scala van interventies voor IPV-gerelateerde beperkingen, evenals risicobeoordeling en beheer van slachtoffers en daders van IPV-programma's. Op het gebied van onderzoek is er nu aanzienlijke beschrijvende informatie over de IPV, met name bij vrouwen, maar het is ook belangrijk om de IPV te onderzoeken tegen mannen die door vrouwen en IPV in speciale bevolkingsgroepen worden gepleegd; studies naar de effectieve interventies voor de preventie en behandeling van slachtoffers en daders zijn nog in de kinderschoenen en er zijn belangrijke kennislacunes. In het bijzonder is er behoefte aan rigoureuze studies waarin de verschillende psychologische interventies worden vergeleken, waarbij de nadruk wordt gelegd op personen in verschillende stadia van het misbruiktraject, alsmede studies naar de effecten van interventies van verschillende duur en opvolgingsperiodes. Uit de Canadese gegevens van 2014 blijkt dat in de afgelopen vijf jaar een even groot percentage mannen en vrouwen (vier procent) slachtoffer is geweest van fysieke IPV, dat vrouwen vaker dan mannen ernstige IPV-gevallen melden, dat zij chronisch geweld melden of dat zij worden gedood, dat zij na afloop van de relatie eerder worden lastiggevallen of gedood. De blootstelling aan IPV heeft schadelijke gevolgen voor kinderen en andere familieleden, sommige bevolkingsgroepen lopen een groter risico voor IPV, waaronder inheemse vrouwen, sekse/seksuele minderheden, gehandicapten, mensen met een relatie, mensen met alcohol- en andere stoornissen in het gebruik van stoffen, mensen met een laag inkomen en mensen met een eerdere partner die misbruik heeft gepleegd. Tot de geestelijke gezondheidsproblemen die samenhangen met de IPV behoren depressie, angststoornissen, PTSS, chronische pijnsyndroom, eetstoornissen, slaapstoornissen, psychosomatische aandoeningen, alcoholgebruik en andere problemen met het gebruik van stoffen, zelfmoord- en zelfharmgedrag, psychose, bepaalde persoonlijkheidsstoornissen en schadelijke gezondheidsgedragen, zoals het nemen en roken van risico's. Aangezien IPV een belangrijke determinant is voor de geestelijke gezondheid, is het van vitaal belang voor de beroepsbeoefenaars in de geestelijke gezondheid. De lichamelijke gezondheidsproblemen in verband met IPV zijn onder andere de dood, een breed scala aan verwondingen, reproductieve aandoeningen, gastro- intestinale aandoeningen, chronische pijnsyndroom, fibromyalgie, slechte lichamelijke werking en lagere gezondheidskwaliteit. Psychiaters en andere beoefenaars in de geestelijke gezondheidszorg moeten informatie inwinnen over IPV-slachtoffers en -perpedatie via een casus finding-benadering in het kader van de klinische evaluatie van alle patiënten. Een persoon hoeft zich niet in een huidige relatie te bevinden om IPV te kunnen ervaren. Case-finding bij patiënten met symptomen geassocieerd met IPV moet een prioriteit zijn en onderzoeken naar mogelijke IPV's in een particuliere, veilige, vertrouwelijke, empathische omgeving. Deze vragen kunnen herhaald moeten worden op volgende zittingen, wanneer de therapeutische relatie beter is vastgesteld. Bijzondere aandacht voor case-finding moet worden gegeven aan speciale bevolkingsgroepen en situaties waarvan bekend is dat ze een hoger risico lopen op IPV. Als een patiënt IPV openbaar maakt, moet onderzoek worden gedaan naar de huidige veiligheid (risicobeoordeling) en verwijzingen naar geschikte diensten voor mensen die slachtoffer zijn van geweld (bijvoorbeeld onderdaken, lokale hulpcentra, sociale en/of gerechtelijke middelen en/of politie, indien aangegeven). De psychiaters moeten op de hoogte zijn van de principes van risicobeoordeling en beheer van de daders van de IPV. Naast de behandeling van psychische aandoeningen of aandoeningen van het gebruik van stoffen die aanwezig kunnen zijn, moet de behandeling in de eerste plaats gericht zijn op het helpen van de dader om de verantwoordelijkheid voor de IPV en de gevolgen ervan op zich te nemen, de oorzaken te onderkennen en gedragsstrategieën te ontwikkelen om de IPV te stoppen. Avis: L'Association des psychiatres du Canada a comme polique de réviser chaque énoncé de principipe, déclaration de politicque et guide de pratique clinique tous les cinq ans après la publication ou la dernière révision. Tout document qui a été publié plus de cinq ans auparavavant et dans lequel il n'est praymentné explication qu'il a été révisé ou conservé à de document officel de l'APC, soit révisé tel que publié à l'orivalé, doit et douparavant et dans lequel il n'est pas praymentné explication qu'il à été qu'il à été ou conservé à il. être être être être être comme un document de référence historique uniquement. ( 19 Bien que la majorité des VPIrapportées par la police (82%) impliminant des partenaires de sexe opposisé où les femmes sont les victimes et les hommes les auteurs, environment 55% des VPI de même sexe rapportées à la police impliminant des partenaires masculins. 20 En outre, la violence avec un concomponal ou un ex conjunction dans le cadre de fréquentations était la forme de violence la plus community déclarée à la police par les femmes en 2017 les femmes et les femmes représendant près de 8 à 10 rapports de VPI cette ou un conjunction ou un exconjunction ou cadre de fréquentations était la formation était la plus commudé déclarée à la la la police par les femmes en 2017/ En ce qui a trait aux jeunes, en 2010, en 2010 environment un pour cent des cas de victimationisation dans le cadre de fréquencysrapportés par la police impliquaient des pubes de 12 à 14 ans; quelque 93% de ces Rapports de victimation étaient fatis par des femmes et 52% d'entre eux impliquaient une agresion sexuelle. 21 En 2017, 15 535 femmes âgées de 15 à 24 ans ont déclaré une victimationisation dans le cadre de fréquentations aux services de police canadiens: 19% et 11% de ces rapports référaient à un partenaire actule plutôt qu'ancien, delatment. 22 Notabiliment, ces résultats propres au genre sont demeures constants dans les parques de la disciples. 19 Les menaces, les injules, le contributes réraient à un partenaire actuel plutôt quàncien. 6 Il est important de noter que de nombreux incidents de VPI ne sont pas déclarés à la police en raison de la honte, de l'embarras, du déni, de la peur de ne pas être cru, de la peur du rejet ou des représailles, ou de se croire responsable de la violence. Les facteurs de risque de la violence dans les fréquencations sont notamment l'abus passé, les croyances et les attitudes, de faibles provisions aux relations, la consommation d'alcool et de Le stéréotype qui a longtemps prévalu voulait que l'homme violence une violence grave et unilatérale à l'endroit d'une victime féminine non violence. Nous savons désormais que la violence bilatérale est plus répandue que que nous estimions, mais les femmes subisent le faredeau écrasant de morbidité et de mortalité conservité à la violence entre partenaires intimes. 24 32 Cette incrédulité est plus évidente dans le contexte de la violence sexuelle, car peu savent que la peur, la colère ou la douleur peuvent provoquer une érence et l'éjaculation au même titre que l'excitation seksuelle consensuelle. 33 Populaties et situations spe érieles Facteurs culturels. profondément ancrées à propos de la priorite relative des buts et de l'autonomie de la personne (l'individualisme) et de ceux de la société (le collectivisme) à laquelle la personne appartient sont présumées être liées aux taux de VPI. La culture collectiviste patriviele a une conceptie starre des colones sexuels, souscrit au principe de l'emprise de l'emprise sur la femme, conservate masculinité et domination, maîtrise, soneur et agresssivité et admet la violence comme moyen de résoudre les conflits dans intimes. De rejeter la VPI afin de préserver les valeurs culturelles, la famille et l'honneur. Une récente meta-analyse qui examineer les facteurs culturels ou structures du risque de la VPI rapporte des données probantes longitudinales, quantitatives émergentes à l'appui de ces confirmations. 5,38 Nouveaux arrivants. Les populations migrates au Canada, dont les immigrants et les réfugiés, font face au même type de VPI ques pairs non immigrants, mais des addibles liées à leur statut de migration, notamment la peur de la déportation, la perte du statut de réfugié, l'isolement social, les menaces de mariage forcé, l'incapaciité de parer l'une des aux of auxillelles, l'ex exposition Economique ou les valeurs collectivistes ou religieuses qui soutienent et privilegient le pouvoir des hommes et gardent la famille entière et l'empêchent de divulguer des affaires privées, tout cela peut empêcher ces personnes de déclarer leur exposition à la violence dans des enquêtes ou à la police. Même si des études communautaires sur la VPI comportant des immigrants indiquences des taux élevés de violence, la mercure dans laquelle ces taux diffèrent de ceux des non-migrantes n'est pas conservante. 39 Les méthodes, les ques de mesure, l'accès et l'acceptation de certement de certes types de VPI chez les groupes d'immigrants/réfugiés disableence de comparence la privevallités n'est pas conservante. 64 Cependant, la mentalité individualduelle ou sociétale voulant que l'alcool soit la cause de l'agresion peut promoter le comportement violence après avoir bu et l'alcool peut devenir un prétexte au comportement violence. 65 Il est fort promillage que la consommation d'autres substances se traduise par une prévalence provale de VPI, mais l'absence de données fiables nemet pas de confirmation cette suposition. Het moet alleen worden vrijgegeven met toestemming van de patiënt of met een dagvaarding. CPS moet worden ingelicht in overeenstemming met de provinciale of territoriale wetgeving als een kind wordt blootgesteld aan IPV of gevaar loopt. Slachtoffers van misbruik moeten op de hoogte worden gebracht van deze verplichting om te rapporteren, en dat niet alle soorten onthullingen strikt vertrouwelijk zullen zijn. Mentale gezondheidswerkers moeten naar kinderen in het gezin vragen en bepalen of kinderen moeten worden aangewezen voor de beoordeling van emotionele en gedragsproblemen. De behandelingsbenaderingen zijn afhankelijk van de psychiatrische diagnose en de nationale behandelingsrichtlijnen en dienen te worden geïnformeerd door speciale kwesties, met name aan de persoon, de relatie, het traject van misbruik, de bereidheid van de patiënt tot verandering, cultuur en de IPV-functies. Mentale gezondheidsdeskundigen moeten overwegen om patiënten te verwijzen naar adviesdiensten en de noodzaak van specifieke psychologische interventies, zoals hierboven aangegeven. De meileures données sont désormais disponibles pour les Canadiens de 65 ans et plus qui subisent la VPI, notamment la négligence, et l'abus physique, sexuel, émotionnel et financier. 68 On estime que seulement 20% des incidents dans ce groupe d'âge sontrapportés à la police en raison des obligations de langue, de cultural, de santé, de transport et de technology. Les Rapports de police sur la violence contre les personnes âgées révèlent que la victimation par un concomponal était le type d'abus le plus communit à la femmes, alors que la victimation par un enfant était l'abus le plus communen rapporté par les hommes (34%).68 Les homicides liés à la famille contre des contre des contre des pour le plus communicités (33%) pour les femmes, pour les femmes, pour les femmes, a victés, quesement à la victés à la victés à la viscencesement à la viscences quesement à la viscences ques ques ques ques ques ques ques ques ques ques ques ques ques ques ques ques ques ques ques ques ques ques ques ques ques ques ques ques ques ques ques était à la viscences ques ques ques ques ques ques és és és és és és és és és és és és és és és és és és és és és és és és és é à la con 68 Le partenaire gewelddadige peut souffrir d'isolement social, ête rongé par le stress, souffrir d'une maladie mentale ou ête aux union une toxicomanie. Sans compter que la démence et d'autres troubles neuronicques peuvent être des facteurs majeurs dans cette propension à la violence, alors que l'altération codifical doublée d'une déficence sensorielle peut conduire à une perte de contact avec la réalité et une pensée paranoïaque. L'atteinte du lobe frontal peut chasser l'inhiser normale et proposition à l'origine de l'absence provency unique de remords et conduire à une perte de contact avec la réalité et une réalité paranoïaque. Néanmoins, la violence entre partenaires intimes âgés est souvent perçue comme étant moins sérieuse et l'agresseur s'attire plus de sympathie en raison de son apparence de fragilité ou d'incapacité physique, ce quilique la tâche d'estimer la véritable prévalence et les conséquences de la VPI chez les personnes âgées. 69 De nombreuses études canadiennes, dont des enquêtes nationales menées auprès d'un échantillon représentatif de la population générale, et des études de grande envergure dans d'autres milieux font ressortir sensibilment les mêmes caractéristiques démographiques, relatnelles et spécifiques des partenaires à titre d'determineurs du risque de VPI, dont le jeune âge, l'union de fait par oppositie au mariage, la séparation, la relations avec un chômeur ou un partenaire sous-compasé, la situation économique précaire, l'alcoolisme ou la toxicomanie. 5 Des études internationales victionèrent les troubles de la personnalité, la psychose, la dépressionés conjugales et le le conjugales, la situation économique précaire, l'alcoolisme ou la toxicomaire. dysfonctionnement familial comme étant des facteurs de risque de violence exercée par le partenaire masculin. 5 On a noté certains chez des auteurs de VPI, dont la jalouse maladive, la passivité agressieve, la faible estime de soi, l'incapacité à s'affirmar, l'inémotivate, les carences sociales et l'inaptitude sexuelle. 69 Quant aux victimes masculines, l'homme plus jeune est de quatre à cinq fois plus à risque de VPI que l'homme d'acome mûr (plus de 45 ans). intime, les facteurs indiversuels de la victimation sont entre autres l'exposition antérieure à la VPI (cycle d'abus intergénérationnel), l'exposition à la maltraitance dans l'enfance, la pauvreté, l'incapacité, l'identité autochtone, le statut de minorité de genre/seksuelle, l'utilisation de substances et le chômage. Les facteurs de perpétation au niveau individual comprentation l'ustilisation de substances, le besoin de surcontoncontonconton, l'exposition à la maltraitance dans l'enfance, l'exposition à la VPI, les attitudes négatives à l'endroit des femmes, le chômage, unible instruction et d'autres partenaires. Il y a nombreux facteurs communautaires et sociaux; par exemple, l'inégalité entre lessekses, l'acceptation culturelle de la VPI, le manque de cohésion communautaire, l'accès restreint au separation, la propriété ou l'héritage des biens, la présentation de la VPI dans les médias, les lois patriarcales ou les valeurs religieuses, et l'absence de popularques ou de protections contre la VPI. Les facteurs de protection identifiés dans certes études sont entre autres l'egalité desexes, la surveillance et l'application de contre la Vpiaca contre la Variques contre la Vpi. 5,38 Répercussions sur la santé La VPI est continullement municipée à des taux élévés de dépression, de troubles anxieux (particulièrement les phobies et les troubles de panique), le TSPT, l'abus d'alcool et d'autres substances, les troubles du sommel, les troubles psychosomatiques, les comportements suicidaires et actes autodestructeurs subséquents aux épisodes de violence. 5,12,70,71 La dépression et le TSPT ont la prévalence la plus elevée des troubles de santé mental construcés à la VPI, et une comorbidité constructionérable accompagne ces deux. 72 Une métaanalyse d'études menées auprès de femmes ayant subi la VPI révalence moynne de dépression est de 476%. 73 Des sentiments de perte, de honte, de culpabilité, de l'humiliation, de sentiment d'être de la dépression. 74,75 D'autres études ont aussi fait ressortir des taux accrus de troubles alimentaires, de troubles de la personnalité antisocale et limite, et de psychose non affective chez les femmes expositionées à la VPI. 12,15,73, La VPI asse aussi édé à des comportements risqués pour la santé santé la santé de trouble de stress posttraumatique est de 638%, des taux plus élévés ques que dans la population féminine en général, d'un facteur de 3,5 pour la première et de 5,0 pour le pour le second. 5 Comme les données probantes signegèrent que la dépression et le trouble de stress posttraumatique sont des médiateurs par lesquels la violence la santé physique, 27,80,81 il devient évident que la peas en charge des effets sur la santé mentale permettrait de prévenir des problèmes de santé physique, telles la douleur chronique ou la maladie cardiaque. La recherche établit en outre quesque la violence diminue ou entree, la santé physique et la santé mentale s'amélióntent. 82 Re pactions sur la sante FPphys el'Enquête sur les homicides des de 2017 de la violité diminue outre, la santé physique et la santé polité mentale s'amélonant. Statistique Canada, les femmes représentent environment 8 victimes sur 10 des hommes de partenaires intimes, le taux de ces derniers étant 5 fois plus grand pour les femmes que pour les hommes. 22 Cela s'accorde aux estimates précédentes précédentes. Précisément, entre 2003 et 2013, les services de police ont rapporté 960 HOMIDEs domestique au Canada; et 78% des victimes étaient des femmes. Dans 6 HOMIDEs aux mays d'un con joint sur 10 (60 %) qui se sont produits de 2008 à 2018, il y avait des antécédents de familicale connus. 83 Les taux d'homicide pour les hommes et les femmes étaient substantiellement plus faibles qu'au début des années, quite quitaine et paréut contribué en partie a partie a partiquédents des familiaire connus. Les hommes étaient plus subsones de tuer leurenaire par parage ou déspoir à coure d'une séparation réelle ou equ'elles craignaient pour leur vie ou qu'elles craignaient pour leur vie ou celle de leurs enfants. Les hommes étaient plus subsones de tuer leur parenaire si la disponsion se extendeait ou qu'elles craignaient pour leur vie ou celle de leurs enfants. Les hommes étaient plus subsones de tuer leur par par rage ou déspoir à coure d'une séparation réelle ou equ'eparation ou equ'eparement ou equ'ear ou equ'elles craignaient pour lear vie ou ou celle de leurs enfants. Les hommes étaient plus subsones de tuer leur par ou déspoir ou déspoir ou déséparment ou dés ou dés 84 Une série de blessures grades, dont des ecchymoses, des breakments, des lacérations, des morsures, des dents abemées, des brûlures et d'autres peuvent être la conséquence de la VPI. Une revue systématique récente a observé que la natures blessures permet de différencier les personnes exposiées à la VPI, comparé à d'autres types de blessures. Plus précisément, les blessures à la tête, au cou, à la m'choire ou au visage survenues en l'absence de témoins (qui se proproduciraient par un accident de la route), son des indiceurs. 76,85 La VPI a bien d'autres répercussions sur la santé physique, notamment sur la santé reproductive, et l'apparition de maladies chroniques et de maladies infectieuses. Selon une revue systématique et une métaanalyse de l'OMS et d'autres études, la VPI peut entraîner, en plus des blessures précétentes, des syndromes de douleur chronique, de la fibromyalgie, des troubles gastro-intestinaux, dont le syndrome du côlon irritble, des troubles du sommeil, l'inactivité physique, l'incapaciité et la détrioration génale de l'inerale de l'fromyalgie, des troubles gastro-intestinaux, dont le syndrophy du côlon irritable, des du sommeil, l'inactivité physique, l'inacité et la détrioration génale 5,12,76,86 La VPI est également alimentée à de la qualité de vie liée à la santé. 5,12,76,86 La VPI est également americane à des trobles gyénécologiques, l'infertilité, la maladie inflammatoire pelmonne, des complications durant la grossesse, la fausse couche, la dysfonction sexuelle ou reproducerial, les comportements sexuels à risque, les infectations transportables sexuellement, dont le VIH et le sida, l'avortement non salubre ou forcé et la grosses non désirée. 5,12,76 Cette forme de violence inflationgée à la femme durant la grossesse met en péril non seulement la santé maternelle, maternelle mais également la santé foetale. 12,76, Exposition des enfants ala VPI Ê tre témoin d'épisodes de violence psychologique, physique, sexuelle, financière ou affectieve entre des adultes qui sont des partenaires intimes ou l'ont été ou qui sont des membres de la famille est, pour un enfant, une forme de maltraitance dans bien des endroits au Canada 2,91 qui peut avoir des répercussions à brève ou à longue échéance sur sa santé physique et mentale. 2, Les effets négatifs peuvent perdurer à l'age adulte et donner lieu à un cycle de violence intergénérationnelle. 91,95,96 Les enfants exposés à la VPI à la maison sont plus enclins à maltraiter leurs propres enfants 96,97 et à entretenir des relations amoureuses marquées par la violation à l'age adulte (qu'ils en soient l'auteur ou la vionce). Les enfants exposés à la VPI sont plus vulnérables que les autres enfants à d'autres types exercée par personnes qui en prennent soin (p. la quent l'auteur ou la vibe). 102,103 Dépistage, évalidation, documentation 106 un fait souligné dans la plupart des revues systemématiques vides fondées sur des données probantes mais pas NEcessairement reflété dans certes certes lignes de conduite spécifiques de la pratique. 111,112 Le clinicien est tenu de prévenir les substances de protection de l'enfance, conformément à la législation de la provincie ou du territoire où il exerce sa profession, quand il sait qu'un enfant est témoin de VPI ou qu'il est en gevaar. Pauvreté. Bien que la VPI puisse être perpétrée, et se produise de fait, dans tous les groupes socioéconomiques, elle s'installe le plus souvent chez des gens pauvres. 66,67 Cette constatation ient en partie du moins à ce que les personnes jouissant d'une certaine aisance financière ont un certain pouvoir, un niveau d'instruction et un plus grand nombre d'options à leur disposition pour échapper aux relations violations et à que l'insuffisance des ressources financières submissionne un stress accru au quotidien. Le professionnel de la santé mental devrait s'informer de l'étation des enfants de la famille et déterminer s'il y a lieu de les référer à une évaluation de complexés émotionnelles ou comportementales. Les auteurs remercient Dr Pierre Gagne pour ses suggestions et son adde dans la préparation de la version française de cet énoncé de principipe.

bd9bdcbe5b1bda27767024b88c9938885871953c

cma

Geen van de patiënten kan het Covid-19-vaccin krijgen als ze warfarine gebruiken?# - Wij moedigen patiënten die een behandeling met warfarine krijgen, aan om vaccinaties te krijgen, waaronder het vaccin Covid-19. - Er is een klein risico op blauwe plekken op de plaats van de vaccinatie, maar wij verwachten geen ernstige effecten die verband houden met een bloedverdunningsbehandeling. - Wij stellen voor dat na de vaccinatie gedurende 3 tot 5 minuten een verlengde injectiedruk op de plaats van de injectie wordt toegepast om de blauwe plekken te verminderen. - Het is niet nodig om de bloedverdunner (INR-test) te meten vlak voordat een vaccinatie wordt toegediend; u dient de INR-tests voort te zetten volgens het door uw arts aanbevolen schema. Wij stellen voor dat na de vaccinatie een langdurige druk van 3 tot 5 minuten op de plaats van de injectie wordt uitgeoefend om de blauwe plekken te verminderen. Kunnen patiënten die een aspirine of een soortgelijke drug krijgen vanwege een eerdere hartinfarct of een beroerte? - Wij moedigen patiënten aan die aspirine of soortgelijke geneesmiddelen krijgen zoals clopidogrel (plavix) of ticagrelor (Brillinta) om vaccinaties te krijgen, met inbegrip van het Covid-19-vaccin. Voor aanvullende vragen kunt u ons e-mailen naar [email protected]

e82c89372970c1d3ddde766312351d30ad6b9e1a

cma

Zie voor informatie over patiënten met hematologische maligniteiten en patiënten met hematopietische stamcellen of behandeling met CAR-T-cellen het andere richtsnoerdocument voor deze patiëntenpopulatie. Zie voor algemene informatie BCCDC richtlijnen en informatie COVID-19 vaccins voor providers. Wordt COVID-19 vaccinatie aanbevolen voor mensen met solide kanker? COVID-19 vaccins dienen te worden aangemoedigd voor mensen met solide kanker en zijn niet gecontra-indiceerd, met inbegrip van degenen die een COVID-19 infectie hebben gehad. Deze aanbeveling is gebaseerd op de volgende herziening: - Het National Advisory Committee on Immunization (NACI) beveelt aan het vaccin aan te bieden indien de voordelen van vaccins groter zijn dan de potentiële risico's. COVID-19-vaccins doeltreffend en veilig bij patiënten met solide kanker? Er zijn gegevens waaruit blijkt dat de momenteel beschikbare COVID-19-vaccins een werkzaamheid hebben bij patiënten met kanker of een behandeling ondergaan voor kanker (cytotoxische chemotherapie, endocriene therapie, gerichte therapie, immuuntherapie) en/of stralingstherapie (externe bam, brachytherapie, of systeemtherapie), terwijl er nog steeds onzekerheid kan bestaan over het tijdstip van de vaccinatie met betrekking tot hun kankerbehandelingen. Zoals bij de meeste vaccins kan er een stompe immuunreactie zijn bij personen die immuungecompromitteerd zijn vanwege hun ziekte of behandeling. patiënten met actieve kanker of actieve kankerbehandeling leken in het algemeen uitgesloten te zijn van de COVID-19-vaccinonderzoeken. 23 Kleine studies met betrekking tot de derde dosis van de mRNA-COVID-19-vaccins hebben aangetoond dat de immunogeniteit (in het bloed gemeten immuniteit) kan toenemen met een derde dosis. Het is echter onduidelijk hoeveel antilichaam nodig is voor de bescherming en/of de rol van andere immunologische reacties. 22 De frequentie en ernst van de bijwerkingen na vaccinatie met een mRNA-COVID-19-vaccin in deze bevolkingsgroepen waren vergelijkbaar met die van niet-immunosuppressieve personen in deze onderzoeken en wat in klinische studies werd gemeld. Individuen die een ernstige allergiereactie hebben gehad op een bestanddeel van één type COVID-19-vaccin, kunnen nog steeds toekomstige doses van het andere type vaccin krijgen. 26 BCCDC heeft een lijst met de afzonderlijke bestanddelen en hun doel in de vaccins. Voor een volledige lijst van bestanddelen in het vaccin, kunt u de monografieën raadplegen die zijn gevonden op: www.bccdc.ca/health-info/diseases-conditions/covid-19/covid-19-vaccin/vaccins-for-covid-19. Mensen met een voorgeschiedenis van anafylaxe zonder bekende of voor de hand liggende oorzaak, en mensen met een vermoede overgevoeligheid of niet-anafylactische allergie voor bestanddelen van COVID-19-vaccin, worden geadviseerd voorafgaand aan de vaccinatie een allergist te raadplegen. De zorgverleners van patiënten met een voorgeschiedenis van ernstige allergische reacties dienen te verwijzen naar de monografieën van het vaccin om de volledige lijst van bestanddelen te bekijken. Als er een specifieke bezorgdheid bestaat over een mogelijke allergie voor een bestanddeel van het COVID-19-vaccin dat wordt toegediend, kan een langere observatieperiode van 30 minuten na de vaccinatie gerechtvaardigd zijn. COVID-19 Vaccins for People with Solid Cancers Updated: 18 april 2023 Zijn er specifieke aanbevelingen of overwegingen voor een veilige en/of meest effectieve behandeling? De algemene aanbeveling voor patiënten met kankertherapie is om door te gaan met de vaccinatie van COVID-19, met de hierna volgende overwegingen in tabel 2 en in het kader van speciale overwegingen voor immunotherapie. patiënten met kanker die een chemische behandeling of andere kankerbehandeling ondergaan die het afweersysteem beïnvloeden, zullen volgens het COVID-19 Immuniseringsplan van B.C. worden aangeboden. In het algemeen wordt de voorkeur gegeven aan een volledige vaccinatie voorafgaand aan de start van de immunosuppressieve therapie indien mogelijk, idealiter met ten minste 14 dagen na de tweede dosis van de vaccins. Er zijn echter aanwijzingen dat een aanzienlijke bescherming tegen ernstige ziekten en sterfgevallen wordt verkregen, zelfs na de eerste dosis van de vaccins met twee doses. BCCDC beveelt een derde dosis vaccin aan ten minste 28 dagen na de tweede dosis voor immuuncompromised. 37 Kanker gerelateerde morbiditeit ten gevolge van vertraging van actieve behandeling, en c. Suboptimale immuniteitsbescherming vanwege onvoldoende tijd tussen vaccinatie en immunosuppressiva. De algemene aanbeveling voor patiënten met een immunotherapie is om door te gaan met de vaccinatie van COVID-19. a. Rituximab en andere anti-CD20 monoclonale antistoffen Van nota kunnen patiënten die deze middelen krijgen een verminderde immuunreactie op vaccins in het algemeen hebben die zich kan uitstrekken tot 6 maanden na voltooiing van de behandeling.Deze patiënten kunnen profiteren van een derde dosis vaccin volgens BCCDC-richtlijnen, die ten minste 28 dagen na de tweede dosis gegeven kan worden. 37 COVID-19 Vaccins for People with Solid Cancers Updated: 18 april 2023 b. Checkpoint inhibitors Eerdere studies hebben geen verhoogde kans op complicaties van COVID-19-ziekten aangetoond voor patiënten met checkpoint-remmers zoals CTLA-1-remmers (bijvoorbeeld ipilimumab), PD-1-remmers (bijvoorbeeld nivolumab, pembrolizumab, cembroliimab) en PD-L1-remmers (bijvoorbeeld atezolizumab, adurvalumab). inhibitoren. De huidige vaccins die in deze klinische richtlijnen worden onderzocht, worden gegeven in de vorm van twee doses (COMINATY, COMINATY Bivalent, SPIKEVAX, SPIKEVAX Bivalent, VAXZEVRIA ). Voor de vaccins met twee doses wordt een optimale bescherming aangenomen na de tweede dosis voor de algemene populatie. De werkzaamheid en de duur van de immuniteit na de eerste dosis van een vaccin met twee doses worden voortdurend geëvalueerd en de aanbevelingen ontwikkelen zich snel. De optimale bescherming en de mate van bescherming, indien aanwezig, bij personen met immunosuppressiva zijn momenteel onbekend. Daarom moeten patiënten na het huidige advies van het BC Centre for Disease Control vaccine vaccine worden vaccined. Aanbevelingen voor de timing van COVID-19-immunisering voor patiënten van 12 jaar en ouder met vaste maligniteiten die beginnen of reeds behandeld worden (buiten de instelling van beenmerg, hematopoetische stamcellen, of CAR-T). Gezien de ernst van de COVID-19- infectie, wordt aanbevolen de COVID-19 te vaccineren met inachtneming van zowel het veiligheidsprofiel van de patiënt als het immunotherapieschema.Dit volgt op de algemene vaccinatierichtlijnen voor immuungecompromitteerde patiënten: - de eerste dosis van vaccins met twee doses (enkelvoudige dosis indien vaccin met één dosis) tenminste 2 weken vóór behandeling - de tweede dosis van vaccins met twee doses, tenminste twee weken vóór behandeling- In het algemeen wordt de voorkeur gegeven aan volledige vaccinatie vóór de start van de immunosuppressieve therapie indien mogelijk, op basis van het tijdstip van de behandeling en de beschikbaarheid van vaccins op dat moment. Bij patiënten die tijdens of kort na de actieve behandeling 2 doses kregen, wordt een derde dosis aanbevolen, ook in de week voorafgaand aan de volgende behandeling. Tijdens de behandeling Systemische corticosteroïden dienen ten minste 28 dagen vóór het begin van de eerste vaccindosis, indien mogelijk, te worden vermeden of voltooid. Als het niet mogelijk is, moet de vaccinatie worden voortgezet. Voor patiënten die gedurende of kort na deze behandeling 2 doses kregen, wordt een derde dosis geadviseerd. De patiënten die een stralingsbehandeling ondergaan, of tijdens een behandeling met cyclische radio- isotopen, kunnen het aantal lymfocyten gedurende maanden tot jaren na de behandeling op een dosis- en volumeafhankelijke wijze onderdrukken. Aangezien niet bekend is welk percentage WBC-tellingen de werkzaamheid van het vaccin zou veranderen, is er geen specifiek bloedtellingsniveau voor de afgifte van het vaccin. Als echter verwacht wordt dat het stralingstherapieregime een tijdelijke myelosuppressie tot acht weken zal veroorzaken, moet de vaccinatie tenminste een week na het nadir van myelosuppressie beginnen. Deze aanbeveling heeft geen betrekking op geïnhaleerde, vernevelde, intra-articulaire, intrabursale of actuele corticosteroïden, die geen invloed hebben op de vaccinatietijd.

e7cbc2f08eec5805ee6fffc506e4e5c18fa972bb

cma

Deze verklaring is bedoeld om de Canadese beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg snel te begeleiden bij de behandeling van patiënten met COPD tijdens de COVID-19-pandemie. Een zeer beperkt aantal gepubliceerde gegevens, gevolg van indirecte gegevens en aanbevelingen van andere internationale richtlijnen, informeren over deze aanbevelingen. Als zodanig zijn deze aanbevelingen in eerste instantie gebaseerd op deskundig advies en bevelen wij aan de behandelingsbesluiten te individualiseren. Ook zijn deze aanbevelingen onderhevig aan veranderingen naarmate informatie over COVID-19 en de effecten ervan verder wordt begrepen. Wij zijn van plan deze richtsnoeren bij te werken naarmate er nieuwe informatie beschikbaar komt, en bevelen aan de website van de Canadese Thoracic Society regelmatig te controleren voor updates.Rationale: Longitudinale ervaring met seizoensinflue en voorlopige gegevens in SARS-CoV-2 infectie (zie verderop) suggereert dat patiënten met chronische longziekten gevaar lopen voor ernstige complicaties van de SARS-CoV-2 infectie (COVID-19). Zolang er geen directe of indirecte gegevens beschikbaar zijn waaruit blijkt dat het gebruik van de huidige geïnhaleerde COPD-therapieën de ernst van de infectie met de SARS-CoV-2 beïnvloedt, bevelen wij aan de behandeling met COPD te continueren en te verergeren volgens de huidige richtlijnen voor de behandeling met SARS-CoV-2. 1,2 Op basis van wat wij weten over viraal# luchtweginfecties bij patiënten met COPD, is optimale farmacologische behandeling de beste manier om verergeringen te voorkomen en/of de ernst van de verergeringen secundair aan de SARS-CoV-2 te verminderen. Dit geldt niet voor patiënten die gebruik maken van hun langwerkende bronchusverwijders (LAMA en/of Laba) en indien geïndiceerde ICS/LABA combinatie-inhalatoren. Er is geen bewijs dat geïnhaleerde corticosteroïden het risico op het verwerven van een SARS-CoV-2 infectie (COVID-19) verhogen of complicaties of het verergeren van deze infectie veroorzaken, zoals het verhogen van de behoefte aan ziekenhuisopname, intubatie voor mechanische ventilatie, of overlijden. # Risico op het verwerven van een SARS-CoV-2 infectie (COVID-19) bij patiënten met COPD-patiënten lijkt niet een verhoogd risico te zijn voor COPD-patiënten om een SARS-CoV-2 infectie (COVID-19) te verwerven in vergelijking met de algemene populatie. Wij bevelen aan dat COPD-patiënten bij wie een COVID-infectie is vastgesteld, hun behandeling met geïnhaleerde middelen voortzetten. Waarschijnlijk zullen COPD-patiënten ook meer ernstige symptomen van een COVID-19-infectie ondervinden vanwege hun onderliggende longziekte en dit moet worden meegewogen in uw managementplan voor de patiënt. Rationeel: Het is waarschijnlijk dat COVID-19 een COPD-exacerbatie kan veroorzaken. Virale luchtweginfecties zijn een veel voorkomende oorzaak van COPD-exacerbaties. 6 Naast het volgen van aanbevelingen op het gebied van de volksgezondheid, wordt aanbevolen om de behandeling met COPD (niet-apocologische en farmacologische middelen) te optimaliseren om het risico op toekomstige exacerbaties te verminderen. Het is te verwachten dat patiënten met COPD die besmet raken met COVID-19 een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van ernstiger symptomen vanwege hun onderliggende longziekte. Een rapport van Guan et al geeft aan dat patiënten met COPD in het ziekenhuis eerder ICU-hulp nodig hadden en een hogere sterfte hadden dan andere groepen. 7 Dit wordt verder ondersteund door een kleine meta-analyse van Lippi, die suggereert dat COPD-patiënten met COVID-19 meer dan een vijfvoudig risico op een ernstige infectie hadden. 8 Wij stellen voor een zorgvuldige klinische controle van deze patiënten op basis van hun symptomen en reactie op de behandeling. Rationeel: er is geen direct medisch onderzoek om een aanbeveling voor de werkzaamheid en veiligheid op te stellen. A) gebruik van prednison voor de behandeling van acute exacerbaties van COPD die niet vermoed worden veroorzaakt door SARS-CoV-2. Prednison wordt aanbevolen voor de behandeling van COPD-exacerbaties. 1,2 Als de verergeringen die een behandeling met prednison vereisen, niet dienovereenkomstig worden behandeld, kunnen patiënten een vermijdbaar spoedbezoek of ziekenhuisopname nodig hebben (die hen ook zou kunnen blootstellen aan SARS-CoV-2). Er zijn geen aanwijzingen voor schadelijke effecten die worden veroorzaakt door het gebruik van prednison voor de behandeling van COPD-exacerbaties tijdens de pandemie. B) gebruik van prednison voor de behandeling van acute exacerbaties van COPD die vermoed worden veroorzaakt door SARS-CoV-2. Het merendeel van wat we weten, komt voort uit studies op het gebied van SARS-CoV-2 longwonden. Russel en collega's hebben de waarnemingsgegevens opnieuw bekeken en zijn tot de conclusie gekomen dat het gebruik van prednison voor de behandeling van SARS-CoV-2 longwonden geen enkel voordeel oplevert. 9 frontale artsen van de Chinese Thoracic Society betwisten deze bewering en nemen het standpunt in dat, aangezien het bewijs onduidelijk is, en omdat SARS-CoV-2 longwonden ernstig inflammatoir zijn, corticosteroïden een belangrijke rol kunnen spelen. Zij bevelen aan dat artsen de basisprincipes moeten volgen bij het gebruik van corticosteroïden: "(1) de voordelen en schades zorgvuldig moeten worden afgewogen alvorens corticosteroïden te gebruiken; (2) corticosteroïden dienen voorzichtig te worden gebruikt bij patiënten met een ernstig zieke behandeling met 2019-nCoV-pneumonie; 3) bij patiënten met hypoxemie ten gevolge van onderliggende ziekten of die regelmatig corticosteroïden voor chronische ziekten gebruiken; en verder gebruik van corticosteroïden dient voorzichtig te zijn; en (4) de dosering dient laag te zijn bij patiënten met een behandeling met anti 11 Bij gebrek aan aanwijzingen voor schade en de verwachting van een laag risico op schade, hebben wij prioriteit gegeven aan de hoge waarde van de huidige, op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen voor de behandeling van COPD-exacerbaties met prednison om de noodzaak van een dringend gebruik van de gezondheidszorg te verminderen. De veiligheid van het gebruik van systemische corticosteroïden (prednison) voor de behandeling van acute exacerbaties van COPD tijdens de SARS-CoV-2 (COVID 19) pandemie Wij stellen voor om oraal prednison (of andere vormen van systemische steroïden indien dat in klinische zin gerechtvaardigd is) te gebruiken voor de behandeling van acute exacerbaties van COPD, ongeacht of de verergering wordt veroorzaakt door de SARS-CoV-2. Wij bevelen aan dat meten met dosis-inhalatoren, zachte nevel-inhalatoren of droge inhalatoren gebruikt worden om alle COPD-medicijnen in alle klinische omstandigheden toe te dienen, zowel thuis als in de zorgvoorzieningen, waaronder verzorgingshuizen, om het risico van aërosolverspreiding van de virusdeeltjes die kunnen voorkomen bij het gebruik van vernevelde therapie, te verminderen. De patiënten die al vernevelaars gebruiken om thuis de behandeling te behandelen, moeten blijven totdat hun provider kan spreken over het overschakelen op alternatieve methoden en advies over de techniek, maar zij moeten zich bewust worden van de mogelijke verspreiding van het virus naar anderen in het huishouden en moeten overwegen hun geneesmiddelen in een aparte kamer te vernevelen en andere aanbevelingen voor infectiebestrijding uit te voeren. Rationale: Verhoogde dosis-inhalatoren met spatiemiddelen zijn even effectief als verneveling en de voorkeursmethode voor de afgifte, zelfs bij acute verergeringen in de eerstehulpafdeling en het ziekenhuis, zelfs onder niet-pandemische omstandigheden. 12 Een droge-powder-inhalator (terbutaline) of zachte-mist-inhalator (salbutamol/ipratropiumbromide) is een ander alternatief. Hoewel het risico in verband met verneveling in de context van SARS-CoV-2 onbekend is, is het mogelijk dat verneveling de aërosolisatie van SARS-CoV-2 kan verhogen, zoals werd gesuggereerd in een recente simulatiestudie. 13 Dit kan het risico op infectie voor gezondheidswerkers en zorgverleners verhogen. 1 Nebule (2.5 mg/neb) 4 puffs (100 mcg/puff) Ipratropium 1 Nebule (500 mcg/neb) 4,8 puffs (20 mcg/puff) # Zelfmanagement Onderwijs, Longrehabilitatie en Oefening voor patiënten met COPD Tijdens deze pandemie, zelfmanagementonderwijs en longrehabilitatie in persoonsprogramma's zal tot nader order worden afgesloten. Zelfmanagement en longrehabilitatie counseling kunnen nog steeds op afstand worden gedaan via telefoon of via tele-gezondheidstechnologieën in sommige instellingen. Dit is ook een geschikt moment om de bestaande COPD-actieplannen te herzien of de ontwikkeling van een actieplan voor uw patiënt te bespreken om de behoefte van de patiënt thuis te beperken. De CTS COVID-19-webpagina biedt links naar verschillende on line bronnen die het onderwijs en de uitvoering van zelfbeheer en herstelstrategieën kunnen vergemakkelijken. Als de patiënt de zuurstofstroom van zijn eigen lichaam moet verhogen, moet de patiënt de arts en/of case-manager hiervan op de hoogte brengen, en/of indien in extreme nood, bel 911. # We zullen onze aanbevelingen minstens om de twee weken herzien en naarmate er meer informatie beschikbaar komt De pandemie is een zich snel ontwikkelende situatie. De gezondheidswerkers wordt geadviseerd om naar de website van de Canadese Thoracic Society te kijken voor aanvullende COPD-hulpbronnen (actieplannen en tutoriale video's voor volwassenen voor het juiste gebruik van inhalatoren, etc.) evenals verdere updates over COVID-19 en longziekten.

af7cc5cb84e98de748daef68775b211b4c0a719f

cma

Geen De anti-malariamiddelen, chloroquine en hydroxychloroquine (HCQ) zijn essentiële geneesmiddelen voor de behandeling van reumatische ziekten. HQ is momenteel het enige anti-malariamiddel dat beschikbaar is in Canada voor de behandeling van reumatische ziekten. HCQ is belangrijk voor de behandeling van systemische lupus erythematosus (SLE) (1,2). Het is aangetoond dat het de overleving van patiënten (3,4,5) verbetert en opvlammen van ziekten voorkomt (6,7). Andere belangrijke voordelen zijn het verlagen van cholesterol (8,9,10), het verbeteren van het glucosemetabolisme (11,12), het verminderen van trombovasculaire (13) en cardiovasculaire voorvallen (14), en het verminderen van orgaanschade (15). Zoals bij alle geneesmiddelen dient de veiligheid van de HIV-behandeling te worden gecontroleerd. Retinale toxiciteit is een belangrijk potentieel voorkomende bijwerking en controle is belangrijk (19,20). De hyperpigmentatie van de huid (21), myopathie (22,23), waaronder cardiomyopathie (24,25), zijn andere ongebruikelijke bijwerkingen. Toch wordt hQ beschouwd als een van de veiligste geneesmiddelen die door de reumatoloog worden gebruikt. Gegevens uit een register van reumatische ziekten hebben uitgewezen dat bij de evaluatie van de relatieve toxiciteit van verscheidene geneesmiddelen die in de reumatoloog worden gebruikt, HQ de minst toxische was van de bestudeerde geneesmiddelen (26). Bij de COVID-19-pandemie is een significante cardiale toxiciteit gemeld bij het gebruik van antimalariamiddelen (27,28). Er is bezorgdheid geuit over het toegenomen optreden van QT- verlenging, wat leidt tot ernstige aritmieën zoals torsade de Pointes en hartstilstand (27,28). Deze pandemie heeft echter geleid tot het onconventioneel gebruik van HCQ (29), vaak bij veel hogere doses dan gebruikt voor de behandeling van reumatische ziekten, vaak in combinatie met azithromycine, waardoor het QT-interval verder kan worden verlengd (28). Bovendien kan de COVID-19-infectie zelf aritmieën encardiomyopathie veroorzaken (28,30). Bij conventionele dosering en gebruik is de harttoxiciteit zelden aangetroffen in de reumatologie (29). Onlangs is er bezorgdheid geuit over het optreden van het langdurige QT-interval en de resulterende hartritmestoornissen met antimalariapatiënten, maar in een onderzoek bij SLE-patiënten met antimalariapatiënten was de prevalentie van het langdurige QT-interval zeer laag, slechts 0,7% (31). Deze studie toonde ook aan dat een hogere cumulatieve antimalariabehandeling de kans op ECG-geleidingsafwijkingen bij SLE-patiënten vermindert, wat een beschermend effect zou hebben (31). Anderen toonden aan dat de prevalentie van geleidingsafwijkingen bij SLE-patiënten vergelijkbaar is met een vergelijkbare gezonde populatie (32) Er was een niet-statistisch significante toename van de odds van structurele afwijkingen van ECG bij patiënten met een cumulatieve antimalariale dosis boven de mediaan (31). Het gebruik van HIV voor de behandeling van reumatische ziekten wordt over het algemeen als veilig beschouwd wanneer de patiënt op de juiste wijze wordt voorgeschreven en wanneer de patiënt wordt gecontroleerd en gevolgd door een reumatoloog (29): de significante voordelen van HIV, met name in SLE, zijn zeker groter dan de risico's.

05ed1907207d8e6e239497ebdf00a6533b8bc0cc

cma

Niets om een overzicht te geven van het werkingsmechanisme, gelicenseerde indicaties, doseringsschema's en bijwerkingen van dabigatran.# INDICATIES: Dabigatran is momenteel in Canada geregistreerd voor de volgende indicaties: - Preventie van beroerte en systemische embolie bij patiënten met non-valvular atriumfibrillatie. - Behandeling van veneuze trombo-embolie (diepe veneuze trombose, longembolie) en preventie van herhaalde DVT en PE. - Preventie van DVT en PE na selectieve heup- of knievervangende operatie. - De dagelijkse dosis van 220 mg wordt gedurende ten minste 10 dagen en ten hoogste 35 dagen voortgezet. Bij routinematig gebruik van dabigatran wordt laboratoriummonitoring van het antistollingseffect van dabigatran niet aanbevolen. Voor de meeste patiënten is een periodieke klinische evaluatie belangrijk om de therapietrouw te bepalen en te versterken, om coorbiditeit en geneesmiddelenveranderingen te evalueren, om de interactie tussen geneesmiddelen te verbeteren en om voorlichting te geven.Voor de meeste patiënten wordt ten minste jaarlijkse beoordeling van de creatinineklaring aanbevolen.Het creatinine dient vaker te worden gemeten bij patiënten met een abnormale waarde bij aanvang of met een risico op verslechtering van de nierfunctie. De protrombinetijd/international normalized ratio (PT/INR) biedt geen betrouwbare maat voor de antistollingsactiviteit van dabigatran. De geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT) wordt verlengd door dabigatran, maar de verlenging van de aPTT is colasterend en de waarden plateau met hogere dabigatranconcentraties. Dabigatran dient te worden vermeden bij patiënten met inwonende epidurale katheters of recente spinale puncties om het risico op epidurale of spinale hematomasen te verminderen. Dabigatran kan worden geassocieerd met dyspepsie bij maximaal 10% van de gebruikers; de frequentie van deze complicatie kan worden verminderd door patiënten het middel bij de maaltijd te laten nemen. Dyspepsie verdwijnt gewoonlijk met de tijd en kan verbeteren met het gebruik van een anti-ulcer-medicijn zoals een protonpompremmer, maar voorzichtigheid is geboden omdat de opname van dabigatran wordt verminderd wanneer het middel gelijktijdig wordt toegediend met antacida die aluminium, magnesium of calcium bevatten. Zie de klinische richtsnoeren: NOAC's/DOAC's: Peri-Operative Management and the Tool: Perioperatief Anticoagulans Management. # SPECIALE OVERWEGINGEN: Dabigatran kan met of zonder voedsel worden ingenomen. Capsules moeten in hun geheel worden doorgeslikt. De capsule mag niet worden fijngemalen, gekauwd of geopend voordat ze wordt ingenomen. Capsules dienen in hun blisterverpakking te worden bewaard om ze te beschermen tegen vocht. Bloeding: Idarucizumab, een gehumaniseerd fragment tegen dabigatran, is nu beschikbaar als een antidotum tegen dabigatran in situaties van levensbedreigende of ongecontroleerde bloeden ten gevolge van dabigatran. Idarucizumab, dat wordt gegeven als een intraveneuze bolus van 5 gram, keert het antistollingseffect van dabigatran. Drugsinteracties: De absorptie van Dabigatran wordt verminderd door middelen die de pH in de maag verhogen (d.w.z. antacida die magnesium of aluminium bevatten); er is echter geen contra-indicatie voor gelijktijdig gebruik van protonpompremmers, hoewel er een verminderd klinische werking kan optreden. Selectieve serotonine-heropnameremmers (SSRI's) verhoogde het relatieve risico op bloeden met 50- 100% en selectieve serotonine-norepinefrine-heropnameremmers (SNRI's) verhoogde het bloeden met 100% bij atriumfibrillatie op dabigatran. Gelijktijdig gebruik van deze geneesmiddelen dient met voorzichtigheid te worden uitgevoerd. Omdat dabigatran-etexilaat een substraat is van het P-glycoproteïne-transportsysteem, wordt verwacht dat krachtige inhibitoren of inductoren de plasmaconcentraties van dabigatran veranderen. Gelijktijdig gebruik van de sterke P-glycoproteïne-remmers (bijvoorbeeld ketoconazol, dronedarone) is gecontra-indiceerd. Voorzichtigheid is geboden bij gebruik met matige inhibitoren (bijvoorbeeld cyclosporine, itratine, ritonavir, nelfinavir, saquinavir, tipranavir, posaconazol en tacrolimus) Bij patiënten die de P-glycoproteïne-remmers verapamil en kinidine gebruiken, dient de dosis dabigatran 2 uur voor een dosis verapamil of kinidine te worden ingenomen. Gelijktijdige inname met krachtige inductoren zoals carbamazepine, fenytoïne, rifampine en Sint-Janskruid kan de systemische blootstelling aan dabigatran verminderen. Bij patiënten met CrCl <30 ml/min is dosisaanpassing niet nodig bij patiënten met leverinsufficiëntie, maar bij patiënten met cirrose of coagulopathie bij wie het risico op bloeden groot is. # Mechanische hartkleppen: Dabigatran is gecontra-indiceerd bij patiënten met mechanische hartkleppen als gevolg van verhoogde trombotische en bloedende complicaties in vergelijking met warfarine. Zwangerschap en borstvoeding: Dabigatran kruist de placenta en mag niet in zwangerschap worden gebruikt. Kleine hoeveelheden dabigatran werden aangetroffen in de borstmelk van twee vrouwen die behandeld werden met een eenmalige orale dosis van dabigatran 220 mg. Kinderen: Dabigatran wordt niet aanbevolen voor gebruik bij wie dan ook onder de 18 jaar totdat bij lopende studies de farmacokinetiek, de farmacodynamiek, de veiligheid en de werkzaamheid van dabigatran zijn vastgesteld.

211ca6a05b4cf7eb8a967d6ce05f66d6489527a5

cma

Deze richtlijnen zijn niet bindend voor verpleegkundigen, andere zorgverleners of organisaties die deze richtlijnen toepassen.Het gebruik van deze richtlijnen dient flexibel te zijn en gebaseerd te zijn op individuele behoeften en lokale omstandigheden, noch op aansprakelijkheid, noch op aansprakelijkheid, noch op aansprakelijkheid.Terwijl alles in het werk is gesteld om de juistheid van de inhoud op het moment van publicatie te garanderen, geven noch de auteurs noch de vereniging van geregistreerde verpleegkundigen van Ontario (RNAO) garanties voor de juistheid van de gegevens die in deze documenten zijn vervat, noch aanvaarden zij enige aansprakelijkheid met betrekking tot verlies, schade, letsel of kosten die voortvloeien uit dergelijke fouten of omissies in de inhoud van dit werk.Met uitzondering van de delen van dit document waarvoor een specifiek verbod of beperking tegen kopieergebruik is vereist, kan het saldo van dit document, zonder enige wijziging, ook in elektronische vorm, voor educatieve of niet-commerciële doeleinden, worden geproduceerd en gepubliceerd. Palliatieve aanpak van zorg in de laatste twaalf levensmaanden. Toronto (ON): Annexed Nurses' Association of Ontario; 2020. Deze best practice guide (BPG) G - is een uitgebreid document met richtsnoeren en middelen voor op feiten gebaseerde verpleegkundigenpraktijk G. Het is niet bedoeld om een manuele of "how-to"-handleiding te zijn; het ondersteunt best practices en besluitvorming voor verpleegkundigen G, het interprofessionele gezondheidsteam G en gezondheidsdienstenorganisaties. Deze BPG moet worden herzien en toegepast in overeenstemming met de behoeften en voorkeuren van volwassenen van 18 jaar en ouder, die de laatste 12 maanden een progressieve levensbeperkende ziekte en hun gezinnen hebben doorgemaakt G. Dit document geeft een op feiten gebaseerde aanbeveling G-verklaringen en beschrijvingen van a) praktijk, onderwijs G- en organisatorische overwegingen, b) voordelen en nadelen, c) waarden G en voorkeuren en d) gezondheidsrechtvaardigheidsoverwegingen. Verpleegsters, leden van het interprofessionele gezondheidsteam en bestuurders die direct zorg verlenen en praktijkwijzigingen vergemakkelijken, zullen dit document van onschatbare waarde vinden voor het ontwikkelen van beleidsmaatregelen, procedures, protocollen en educatieve programma's ter ondersteuning van dienstverlening. Verpleegsters en leden van het interprofessionele gezondheidsteam die directe zorg verlenen, kunnen profiteren van een herziening van de aanbevelingen en ondersteunende bewijzen. Wij moedigen praktijkinstellingen aan om deze BPG aan te passen aan formaten die dagelijks haalbaar zijn voor gebruik. Als uw organisatie deze BPG aanneemt, bevelen wij u de volgende stappen aan: - Beoordelen van uw bestaande beleid, procedures, protocollen en educatieve programma's in relatie tot de aanbevelingen en ondersteunend bewijsmateriaal in deze BPG. - Identificeer bestaande behoeften of lacunes in uw beleid, procedures, protocollen en onderwijsprogramma's. - Let op de aanbevelingen die van toepassing zijn op uw instelling en die gebruikt kunnen worden om de bestaande behoeften of lacunes van uw organisatie aan te vullen. - Ontwikkelen een plan voor het uitvoeren van aanbevelingen en evalueren van de resultaten G. Alle BPG's van het RNAO zijn gratis te downloaden op de website van het RNAO.ca/bpg. Om een bepaalde BPG te vinden, te zoeken op een trefwoord of te browsen per onderwerp. Wij zijn geïnteresseerd in uw feedback over deze BPG en hoe u deze geïmplementeerd heeft. Deelt u uw verhaal alstublieft met ons via RNAO.ca/contact. - In dit hele document zijn de termen die zijn gemarkeerd met een superscript G (G) te vinden in de Glossary of Terms (Bijlage A). De BPG's zijn bedoeld voor verpleegkundigen en leden van het interprofessionele gezondheidsteam in directe zorgfuncties, en voor opleiders, bestuurders en leidinggevenden, beleidsmakers, onderzoekers en personen G en gezinnen met ervaring. De BPG's bevorderen consistentie en uitmuntendheid op het gebied van klinische zorg, administratieve praktijken, beleid en onderwijs, met als doel optimale gezondheidsresultaten te bereiken voor mensen, gemeenschappen en het gezondheidssysteem in zijn geheel. Het doel van deze BPG is het verstrekken van bewezen aanbevelingen aan verpleegkundigen en het interprofessionele gezondheidsteam dat volwassenen (1 jaar en ouder) ondersteunt en de laatste 12 maanden van een progressieve levensbeperking door te brengen, hun gezinnen en hun verzorgers. De aanbevelingen binnen deze BPG zijn bedoeld om te worden uitgevoerd in het kader van een holistische aanpak van zorg, zoals beschreven in figuur 2: Domains of Issues Associated with Illness and Bereavement (10). Het is ook in overeenstemming met de doelstellingen van palliative care G (zie "Key Concepts Used in this Guideline, " p. 7). Verpleegsters en het interprofessionele gezondheidsteam zijn verplicht basisvaardigheden, trainingen en competenties in palliatieve zorg te hebben voor de uitvoering van de aanbevelingen van deze BPG. Zie voor nadere informatie bijlage C (Education Statements G), het Ontario Palliative Care Network (OPCN) het Ontario Palliative Care Competency Framework-Nursing Competencies (samengesteld in bijlage K) en het Framework on Palliative Care in Canada (verkrijgbaar op / reports-palliative-care/facing-palliative-care-canada. In maart van dit jaar heeft RNAO een panel van deskundigen bijeen geroepen om het toepassingsgebied van deze BPG te bepalen. Het panel van deskundigen van RNAO was interprofessionele in de samenstelling, waaronder familieverzorgers G en personen met kennis en ervaring in de klinische praktijk, onderwijs, onderzoek en beleid vanuit verschillende gezondheids- en academische organisaties, praktijkgebieden en -sectoren. De leden van het panel van deskundigen deelden hun inzichten over ondersteuning en zorg voor volwassenen met een progressieve levensbeperkende ziekte in het continuüm van zorg (b.v. gemeenschap, langdurige zorg en acute zorg). Een systematische en uitgebreide analyse werd uitgevoerd door het RNAO Best Practice Guidelinement Development and Research Team en het RNAO expert panel om de reikwijdte en de prioriteit te bepalen van de aanbevelingen voor deze BPG (zie bijlage D). Deze BPG zal zich met name richten op personen die de laatste twaalf maanden een progressieve levensbeperking van ziekte en hun gezinnen hebben ondergaan. Het zal zich richten op de volgende gebieden: Een palliatieve benadering van zorg in de laatste twaalf maanden van het leven Familieverzorger: "Iedereen, partner, vriend of buurman die een belangrijke persoonlijke relatie heeft met, en een breed scala van bijstand biedt aan, een oudere of een volwassene met een chronische of een uithollende aandoening.Deze personen kunnen primaire of secundaire zorgverleners zijn en wonen met, of gescheiden van, de persoon die zorg ontvangt" (5). Verlener van de gezondheidszorg: verwijst naar zowel gereguleerde werknemers (bijvoorbeeld verpleegkundigen, artsen, diëtistici en maatschappelijke werknemers) als niet-gereguleerde werknemers (bijvoorbeeld persoonlijke hulpverleners) die deel uitmaken van het interprofessionele gezondheidsteam. Regulated health provider: In Ontario, the Regulated Health Professional Act (RHPA), 1991, biedt het kader voor de regulering van 23 gezondheidsberoepen, waarin de reikwijdte van de beroepsgerichte en gereguleerde handelingen worden beschreven die elke gereguleerde beroepsbeoefenaar mag uitvoeren bij het verstrekken van gezondheidszorg en diensten (6). Ongereguleerde zorgverleners: ongereguleerde zorgverleners vervullen een verscheidenheid aan functies op gebieden die niet onder de RHPA vallen. Zij zijn verantwoording verschuldigd aan hun werkgevers, maar niet aan een extern regulerend beroepsorgaan (b.v. het College van Verplegers van Ontario). Ongereguleerde zorgverleners vervullen een verscheidenheid aan functies en voeren taken uit die bepaald worden door hun werkgever en werkomgeving. Ongereguleerde zorgverleners hebben alleen het gezag om een gecontroleerde handeling uit te voeren zoals beschreven in de RHPA als de procedure valt onder een van de uitzonderingen die zijn vastgelegd in de Act (7). Zie bijlage J en K voor de ondersteuning van middelen in verband met palliatieve zorg en einde-van-life zorg en competentiebronnen. Zie bijlage M voor de ondersteuning van middelen in verband met voorafgaande zorgplanning, en rouw en rouwbestrijding. Uit de scoping review bleek dat robuuste, op Canadese, peer-reviewed studies die betrekking hebben op de rol van verpleegkundigen met MAiD beperkt waren. De rol van verpleegkundigen en MAiD is een mogelijkheid voor toekomstige oriëntatieontwikkeling. Daarnaast varieert de wetgeving voor MAiD tussen jurisdicties, en deze BPG moet provinciaal, nationaal en internationaal worden geïmplementeerd. Zie bijlage L voor de ondersteuning van middelen in verband met MAiD. Palliatieve zorg en einde-van-life zorg voor de kinderen (d.w.z. baby's en kinderen jonger dan 18 jaar) is buiten de werkingssfeer van deze BPG. Deze BPG heeft geen betrekking op de financiering van palliatieve zorg en het einde van het leven zorg, hoewel dit een belangrijk aspect is van elk gezondheidssysteem en dat regeringen en overheidsinstanties zouden moeten onderzoeken. De verschillen tussen deze BPG en RNAO's End-of-life Care Tijdens de laatste dagen en uren (2011) BPG's Deze BPG vervangt niet de BPG van 2011 van RNAO, End-of-life Care Tijdens de laatste dagen en uren. De twee richtlijnen verschillen op de volgende manieren: Het tijdsbestek van deze BPG strekt zich uit tot de laatste dagen en uren van het leven en omvat de laatste 12 maanden van een progressieve levensbeperkende ziekte om aanbevelingen te geven die eerder in het palliatieve zorgtraject kunnen worden toegepast. Op basis van de door het panel van deskundigen geïdentificeerde prioritaire aanbevelingen en resultaten, zijn de aanbevelingen van de praktijk binnen deze BPG gericht op het psychosociale aspect van zorg; zij omvatten geen activiteiten die zich richten op lichamelijke symptomenbeheer. Er wordt aandacht geschonken aan de geestelijke, emotionele, existentiële en culturele domeinen van zorg, maar de aanbevelingen zijn bedoeld om te worden uitgevoerd als onderdeel van een holistische benadering van zorg, zoals beschreven in figuur 2: Domains of Issues Associated with Illness and Bereavement (10). De aanbevelingen zijn bedoeld om te worden uitgevoerd als onderdeel van een holistische benadering van zorg in de laatste 12 maanden van het leven. Zie bijlage B voor de BPG's en andere middelen die betrekking hebben op de volgende onderwerpen: overgangen in de zorg; crisisinterventie; constipatie; delirium, dementie en depressie; end-of-life care in de laatste dagen en uren; implementatiewetenschap, uitvoeringskaders en middelen; interprofessionele samenwerking; pijn; persoons-en gezinsgerichte zorg; drukblessures; en sociale determinanten van de gezondheidszorg G Voor meer informatie over het ontwikkelingsproces van de richtlijnen, systematische herziening en zoekstrategie voor deze BPG, zie bijlage D. Deze BPG is ontwikkeld met behulp van een aanpassing van de grading of recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) G and Confidence in the Evidence from Reviews of Quality Research (CERQual) G-methodes. Voor meer informatie over het ontwikkelingsproces van richtlijnen, met inbegrip van het gebruik van GRADE- en GRADE-CERQual-methodes, zie bijlage D. We zijn er zeer zeker van dat het werkelijke effect van G dicht bij dat van de schatting van het effect ligt. # Matig Ons vertrouwen in de schatting van het effect is beperkt: het werkelijke effect kan aanzienlijk verschillen van de schatting van het effect. # Zeer laag We hebben zeer weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect is waarschijnlijk aanzienlijk anders dan de schatting van het effect. Bron: Herdruk van de werkgroep van de GRADE. Kwaliteit van het bewijsmateriaal. In Schunemann H, Brozek J, Guyatt G, Oxman A, redacteuren. Handboek voor de indeling van de kwaliteit van het bewijsmateriaal en de sterkte van de aanbevelingen volgens de GRADE-methode...................................................................................................................................................................................... A Palliative approach to Care in the Last 12 Months of Life # Confidence in Evidence Het vertrouwen in bewijsmateriaal voor kwalitatief onderzoek G (dwz. de mate waarin de evaluatie een redelijke vertegenwoordiging van het fenomeen van belang is) wordt bepaald met behulp van de GRADE-CERQual-methodes (hieronder CERQual) (12). Voor kwalitatief bewijs wordt een algemeen oordeel over het vertrouwen gegeven per bevindingen met betrekking tot elke aanbevelingsverklaring, naar gelang relevant. CERQual categoriseert het vertrouwen in bewijsmateriaal als hoog, matig, laag of zeer laag. Zie tabel 2 voor de definities van deze categorieën. Voor meer informatie over de betrouwbaarheid en/of het vertrouwen van het bewijsmateriaal, zie bijlage D. OPMERKING: Als gevolg van de complexe en veelzijdige aard van palliatieve zorg en einde van het leven, het gebruik van controle-G-groepen en de aanpassing van verwarrende variabelen G zijn moeilijk te bereiken. Daarom was het merendeel van het onderzoek op dit gebied afkomstig van observationele of niet-gerandomiseerde studies in tegenstelling tot willekeurige gecontroleerde studies G (die contextuele factoren elimineren). Om deze reden hebben alle aanbevelingen een zekerheid dat ofwel laag is ofwel zeer laag. Ondanks de algemene geringe zekerheid van het bewijsmateriaal, heeft het panel echter vastgesteld dat de voordelen, waarden en voorkeuren voor veel van de interventies zwaarder wegen dan de mogelijke schade die in het onderzoek bewijsmateriaal of uit de praktijk is geconstateerd. van de palliatieve zorg en de verzorging van het einde van het leven. Bron: Reprinted from Lewin S, Booth A, Glenton C, Munthe-Kass H, Rashidian A, Wainright M et al. GRADE-CERQual toepassen op de syntheseresultaten van kwalitatieve bewijzen: inleiding tot de reeks. Implementatie Sci. 2018;13(Suppl.1):1 -10. tabel 3, beschrijving van het vertrouwen in een evaluatiebepaling in de CERQual-benadering; p. 6. herdrukt met toestemming. # BAC K G O O O U N D A Pallative approach to Care in the Last 12 maands of Life # Strength of Recommendations Recommendations worden geformuleerd als sterk of voorwaardelijk door rekening te houden met de zekerheid en/of vertrouwen in bewijsmateriaal, en de volgende belangrijkste criteria (zie de relevante discussie van bewijs, beneden, voor definities): evenwicht van voordelen en schade waarden en voorkeuren. Een sterke aanbeveling weerspiegelt het vertrouwen van het panel van deskundigen "dat de wenselijke effecten van een interventie groter zijn dan de ongewenste effecten daarvan (sterke aanbeveling voor een interventie) of dat de ongewenste effecten van een interventie groter zijn dan de wenselijke effecten ervan (sterke aanbeveling tegen een interventie)" (11). Een sterke aanbeveling houdt in dat de meeste personen het beste gediend zijn met de aanbevolen actie (11). Een voorwaardelijke aanbeveling geeft het vertrouwen weer dat de aanwezigheid van het panel van deskundigen weliswaar onzeker is, maar dat de wenselijke effecten waarschijnlijk groter zijn dan de ongewenste effecten (d.w.z. een voorwaardelijke aanbeveling voor een interventie) of dat de ongewenste effecten waarschijnlijk zwaarder wegen dan de wenselijke effecten (d.w.z. een voorwaardelijke aanbeveling tegen een interventie) (11). Een voorwaardelijke aanbeveling houdt in dat niet alle personen het best bediend kunnen worden door de aanbevolen actie: "er is een noodzaak om zorgvuldiger rekening te houden met persoonlijke omstandigheden, voorkeuren en waarden" (11). De Bespreking van bewijsmateriaal die volgt op elke aanbeveling omvat de volgende hoofdrubrieken: - Voordelen en Voorkeuren: Identificeert de potentiële wenselijke en ongewenste resultaten die in de literatuur worden gemeld wanneer de aanbevolen praktijk wordt toegepast. Inhoud in dit deel omvat uitsluitend onderzoek uit de systematische evaluatie. - Waarden en Voorkeuren: Bemerkt het relatieve belang of de waarde van gezondheidsresultaten vanuit een bepaald medisch perspectief. Inhoud van dit deel kan onderzoek omvatten uit de systematische evaluaties en, indien van toepassing, opmerkingen en/of overwegingen van het panel van deskundigen. Deze rubriek kan bestaan uit bewijsmateriaal uit de systematische evaluatie en/of uit andere literatuur en bronnen (b.v. het panel van deskundigen). (b.v. BAC K G O O U N D A Palliative approach to Care in the Last 12 Months of Life 6. Supporting Resources: Included a list of relevant resources (b.v. websites, boeken en organisaties) that support the recommendations. Aangezien er talrijke toegankelijke palliative care en end-of-life care resources bestaan, omvat dit deel een steekproef die gepubliceerd is in de laatste vijf tot zes jaar en die overeenkomt met de aanbevelingen (met uitzondering van unieke of seminale publicaties). Nota: Palliatieve zorg en de wetgeving inzake afgedankte zorg kunnen verschillen tussen jurisdicties.De ondersteunende middelen zijn opgezet om de middelen te identificeren die gevonden worden in Ontario en de middelen die buiten de provincie bestaan. # BAC K G O O U N D Een palliatieve benadering van zorg in de laatste 12 maanden van het leven # samenvatting van aanbevelingen # AANBEVELINGEN STERKTE van de aanbeveling Vraag nr. 1: Moet een interprofessionele benadering worden aanbevolen voor zorgverlening aan volwassenen in de laatste 12 levensmaanden? Resultaten: Resultaten: Persoonlijke en gezinservaring met zorg; effectiviteit van zorgverlening vanuit het perspectief van persoon en gezin; toegang tot zorg; overgangen in zorg; effectiviteit van zorg vanuit het perspectief van zorgverleners Aanbeveling 1.1: Het panel van deskundigen beveelt aan een interprofessionele zorgmodel in te voeren voor zorgverlening aan personen en gezinnen. Het panel van deskundigen beveelt het interprofessionele gezondheidsteam aan om, in samenwerking met de persoon en het gezin, een geïndividualiseerd, persoonsgericht zorgplan op te stellen en het zorgplan opnieuw te evalueren op basis van de veranderende status, behoeften en voorkeuren van de persoon. # Sterke aanbeveling Vraag nr. 2: Welke door verpleegkundige geleide interventies moeten worden aanbevolen voor een palliatieve benadering van de verstrekking van zorg in de laatste twaalf maanden van het leven? Resultaten: Ondersteuning voor geestelijke zorg; ondersteuning van existentiële zorg; zorg in overeenstemming met de wensen van de persoon; culturele veilige zorg; plaats van overlijden De volgende aanbevelingen zijn van toepassing in het kader van een interprofessionele gezondheidsteam (zie Aanbevelingen 1.1 en 1.2). Aanbeveling 2.1: Het panel van deskundigen beveelt verpleegkundigen aan de culturele behoeften en waarden van personen en gezinnen te beoordelen. waarden, overtuigingen, verwachtingen en voorkeuren over progressieve levensbeperkende ziekte en dood; en de voorkeurplaats van overlijden. Sterke BAC K G R O U N D Een palliatieve benadering van zorg in de laatste 12 maanden van levensaanbeveling 2.3: De expert panel suggereert dat als onderdeel van een holistische evaluatie, verpleegkundigen de geestelijke, emotionele en existentiële behoeften van personen en gezinnen beoordelen, waaronder: bezorgdheid over het einde van het leven; en de aanwezigheid van geestelijke, emotionele en existentiële nood. Voorwaardelijke aanbeveling 2.4: Het panel van deskundigen beveelt verpleegkundigen aan zich te richten op de palliatieve zorg van de persoon en het gezin en de verwachtingen van de einde van het leven. Het panel van deskundigen beveelt aan dat voor personen die liever thuis willen sterven, gezondheidsorganisaties een kwalitatief hoogstaande thuis- en gemeenschapszorg toepassen, waaronder: toegang tot de nadienst; coördinatie van de zorg; en ondersteuning door een interprofessionele gezondheidsteam. Strong Recommendation Vraag nr. 3: Moeten vervolgopleidingen, gerichte scholing en debriefing worden aanbevolen ter ondersteuning van verpleegkundigen en het interprofessionele gezondheidsteam die zorg bieden aan personen in de laatste 12 maanden van hun leven en hun gezinnen? Resultaten: Vermoeidheid van de medelijden; stress/verslaving; veerkracht De volgende aanbevelingen zijn van toepassing op verpleegkundigen en het interprofessionele gezondheidsteam die palliatieve zorg en einde van hun leven verzorgen aan personen, hun gezinnen en hun verzorgers. Het panel van deskundigen beveelt organisaties voor gezondheidsdiensten aan om verpleegkundigen en het interprofessionele gezondheidsteam tijd en middelen ter beschikking te stellen om debriefing uit te voeren. # Strong BAC K G G R O U N D A Palliative approach to Care in the Last 12 maands of Life # Best Practice Guideline Evaluation Zoals u de aanbevelingen in deze BPG uitvoert, vragen wij u na te gaan hoe u de implementatie en de impact ervan zult controleren en evalueren.Het Donabedian model geeft informatie over de ontwikkeling van indicatoren voor de evaluatie van de kwaliteit van de gezondheidszorg.Het omvat drie categorieën: structuur, werkwijze en uitkomst (13). De structuur beschrijft de vereiste eigenschappen van het gezondheidssysteem, de organisatie van de gezondheidsdienst of academische instelling om de kwaliteit van de zorg te garanderen. Voor aanvullende informatie verwijzen wij u naar de RNAO Toolkit: Implementation of Best Practice Guidelines, Second Edition (2012). Het is belangrijk om veranderingen in de praktijk te evalueren bij de implementatie van een BPG. De tabellen 3 en 4 bieden potentiële proces- en uitkomstmaatregelen om het succes van BPG's te beoordelen. Selecteer de maatregelen die het meest relevant zijn voor de praktijkopzet. De gegevensopslag- en indicatorbibliotheken die beschikbaar zijn voor palliatieve zorg en einde van het leven worden beschreven om kwaliteitsverbetering en evaluatie te ondersteunen. Als onderdeel van het ontwikkelingsproces van de BPG is feedback verkregen van deelnemers uit een breed scala van gezondheidsorganisaties, academische instellingen, praktijkgebieden en sectoren. De deelnemers omvatten verpleegkundigen en andere leden van het interprofessionele team, opvoeders, studenten en deskundige administrateurs. De stakeholders G die diverse perspectieven vertegenwoordigden, werden ook gevraagd om hun feedback (zie bijlage D). De NANO wil de volgende personen erkennen voor hun bijdrage aan de herziening van deze BPG. De belanghebbenden hebben ingestemd met de publicatie van hun namen en relevante informatie in deze BPG. # BAC K G O O U N D A Palliative approach to Care in the Last 12 Months of Life # Facture Context Wat zijn Palliative Care en End-of Life Care? Palliatieve zorg heeft betrekking op een filosofie en een benadering van zorg. Palliatieve zorg is gericht op het verbeteren van de kwaliteit van leven voor personen met een levensbeperkende ziekte en hun gezinnen door middel van preventie en verlichting van lijden. Dit gebeurt door de vroegtijdige identificatie, evaluatie en behandeling van symptomen. Palliatieve zorg strekt zich uit over het traject van levensbeperkende ziekten, met inbegrip van zorg op het punt van diagnose, behandeling en einde van het leven, alsook rouw- en rouwbehandelingssteun (zie figuur 1 voor een visuele beschrijving van het traject van de palliatieve zorg). Let op: Andere modellen bestaan die visuele afbeeldingen van palliatieve zorg bieden. Een voorbeeld is het Bow Tie-model van Dr. Pippa Halwey. Voor meer informatie kunt u terecht op +Site+Navigation/Home/for+Professionals/for+Professionals/The+Exchange/urrent/The+Bow+Model+of+Palliative+Century+C.aspxaxive+C. Volgens de WKKA is palliatieve zorg (ook wel "hospice palliative care" genoemd) een benadering van zorg die tot doel heeft om het volgende te doen: het lijden te verlichten en de kwaliteit van het leven en de dood te verbeteren. Aanpak de fysieke, psychologische, sociale, geestelijke (existent) en praktische kwesties van personen en hun gezinnen, en hun daaraan verbonden verwachtingen, behoeften, verwachtingen en angsten. Maak mensen en hun gezinnen klaar voor zelfbesloten levenssluiting en het stervensproces en help hen ermee om te gaan. Help gezinnen om te gaan met verlies en rouw tijdens de ziekte en rouwervaring. Behandel alle actieve kwesties, vermijd nieuwe problemen en bevordert mogelijkheden voor zinvolle en waardevolle ervaringen, persoonlijke en geestelijke groei, en zelfverwerkelijkheid (10). De verstrekking van palliatieve zorg en de zorg voor het einde van het leven is gebaseerd op een uitgebreide en voortdurende evaluatie van de behoeften van personen en gezinnen en hun wensen en voorkeuren (15). Afhankelijk van waar de persoon zich bevindt langs de ziektebaan, bestaan er aanzienlijke verschillen met betrekking tot het type en het niveau van de zorg en de diensten die van de zorgverleners worden geëist. Zie figuur 3 voor een model met een beschrijving van het ziektetraject, de complexiteit van de behoeften en het niveau van de dienstverlening. Voor meer informatie over de trajecten van ziekten, verwijzen wij naar de Proactive Identification Guideline, beschikbaar op / uploads/files/PIG/NEW%20PIG%20-%20%20%2020.1.17%20KT%20vs17.pdf. De meerderheid van personen en gezinnen zal palliatieve zorg krijgen van primaire zorgverleners en niet-gespecialiseerde palliatieve zorgverleners (Patientient C in figuur 3). Complexe kwesties met betrekking tot personen en gezinnen kunnen de betrokkenheid van gespecialiseerde zorgteams en een dergelijke gedeelde zorgmethode vereisen. In kleinere gevallen kunnen complexe palliatieve zorgbehoeften de overdracht van zorg aan gespecialiseerde palliatieve zorgteams vereisen (Patient A in figuur 3). De aanbevelingen in deze BPG richten zich op de kwaliteit van het leven en benadrukken daarbij een holistische benadering van zorg waarbij rekening wordt gehouden met de individualiteit en voorkeuren van de persoon, en waarin de persoon en het gezin worden erkend als de eenheid van zorg. In figuur 2 worden complexe kwesties aan de orde gesteld waarbij personen en hun gezinnen geconfronteerd kunnen worden bij het krijgen van palliatieve zorg, die in acht even belangrijke domeinen is ingedeeld (10). Het gaat met name om de zorg voor personen die verwacht worden in de nabije toekomst en hun gezinnen te sterven (zie figuur 1). Het gaat om het helpen van mensen en gezinnen die zich voorbereiden op de dood, het verzekeren van hun troost en het ondersteunen van beslissingen die consistent zijn met de prognoses en doelstellingen van de zorg van de persoon (3). Palliatieve zorg en zorg voor het einde van het leven zijn geschikt voor elke persoon en voor zijn gezin die leeft met (of het risico loopt) een progressieve levensbeperkingsziekte te ontwikkelen. Met andere woorden, personen die geconfronteerd worden met elke diagnose, ongeacht de prognose en leeftijd, die onbeantwoorde behoeften en/of verwachtingen hebben, kunnen palliatieve zorg en einde van het leven zorg krijgen wanneer ze klaar zijn om het te accepteren. Het is belangrijk dat mensen zo vroeg mogelijk palliatieve zorg krijgen langs hun ziektetraject. Vergeleken met late palliatieve zorginitiatie, is de vroegtijdige toegang tot palliatieve zorg geassocieerd met verbeterde einde van het leven resultaten en lagere kansen op het gebruik van acute zorg (22). Ondanks dit is de toegang tot palliatieve zorgdiensten in heel Canada niet billijk (16). Bijvoorbeeld, van de personen die in Ontario zijn gestorven in het jaar 2014/15, slechts 57 per cent, ontvangen op zijn minst één palliatieve zorgdienst, terwijl 40,5 per cent geen Palliatieve zorg heeft gekregen (17). Palliatieve zorg, de meerderheid (60,6%) werd pas in de laatste tot twee levensmaanden verzorgd (17). In alle ziektegroepen bleek uit een rapport van het Canadese Instituut voor gezondheidsinformatie (CIHI) dat kankerpatiënten drie keer meer kans hebben op palliatieve zorg dan anderen, en volwassenen van 45 tot 74 jaar meer kans hebben dan jongere volwassenen en oudere volwassenen om palliatieve zorg te krijgen in de meeste zorginstellingen (16). Aangezien de behoeften van personen en gezinnen veelzijdig zijn, zijn palliatieve en eindeloze zorg het meest effectief wanneer ze worden verstrekt door een interprofessionele gezondheidsgroep die deskundig is en deskundig is op het gebied van palliatieve zorg en einde van het leven (10).Het interprofessionele gezondheidsteam bestaat uit gereguleerde en ongereguleerde zorgverleners, vrijwilligers, gezinsverzorgers en personen en hun gezinnen. Een systematische evaluatie heeft uitgewezen dat de zorgverlening aan mensen die dakloos zijn en ernstig ziek waren: een klein sociaal netwerk en een gebrek aan ondersteuning van familie en vrienden, een beperkt inzicht in hun gezondheid, leven op een "dag-tot-dag-basis" waarbij het einde van het leven geen prioriteit heeft, en de overtuiging dat de zorgverleners niet over de kennis en bekwaamheid beschikken om aan hun palliatieve en endof-life zorgbehoeften te voldoen (187). palliatieve zorg en zorg voor het einde van het leven. Een belangrijke belemmering voor de toegang tot palliatieve zorg en het einde van het leven is de kosten, bijvoorbeeld de gemiddelde kosten van de eindzorg per persoon in het laatste levensjaar bedraagt meer dan 50.000 dollar in Ontario, met intramurale zorg en langdurige zorg, wat neerkomt op een aanzienlijk deel van de totale kosten voor einde van het leven (23). Voor Ontarianen die palliatieve zorg in huis G ontvangen, wordt de totale kostprijs geschat op ongeveer 25.000 dollar per maand, met 17.500 dollar per maand als gevolg van het verlies van salarissen en vrije tijd voor zorgverleners (17). Voor meer informatie over sociale determinanten van de gezondheid, verwijzen wij u naar de RNAO Social Determinants of Health Brochure: RNAO.ca/sites/rnao-ca/files/rnao_sdh_brochure_2013.pdf. Voor meer informatie over het actieplan van Ontario voor toegang tot billijke palliatieve zorg, verwijzen wij u naar het actieplan van Ontario Palliative Care Network 1: 2017-2020: www.ontariopalliativecarenetwork.ca/sites/opcn/files/OPCNActionPlan1.pdf. Wanneer zorgverleners regelmatig pijn, lijden, dood en rouw ondervinden, kan dit zich manifesteren in compassie-moeheid en stress (24,25). Compassie-moeheid is een toestand van "lichamelijke en geestelijke uitputting en emotionele ontwenningsverschijnselen die worden ervaren door mensen die gedurende langere tijd ziek of getraumatiseerd zijn" (26). Recente literatuur geeft aan dat 52,55 % van de verpleegkundigen mededogensmoeheid heeft ervaren (27). De langdurige compassie-moeheid is gekoppeld aan negatieve resultaten op individueel en organisatorisch niveau. Voor de individuele zorgverlener kan een continue compassie-moeheid leiden tot: verhoogde moeheid; gevoelens van hopeloosheid, frustratie en wanhoop; negatieve gevolgen voor persoonlijke relaties; en gedachten over het verlaten van het beroep (28,29). Op organisatorisch niveau kan compassie-moeheidsmoeheid leiden tot een hoge omzet en verhoogde personeelsschaarste (25,30). Om de negatieve gevolgen van compassie-moeheid en stress te verzachten, zijn strategieën nodig voor het ontwikkelen van weerbaarheid en zelfverzorging voor zorgverleners. Resilience verwijst naar het vermogen van een persoon om te gedijen tegen stress en traumatische ervaringen (33). Meer veerkracht wordt geassocieerd met een verbeterde gezondheid, welzijn en werktevredenheid voor zorgverleners; door het ontwikkelen van veerkracht en zelfverzorgingsstrategieën, kunnen zij proactief tekenen van compassie-moeheid en stress herkennen en verzachten (24). De gezondheidsorganisaties hebben ook de verantwoordelijkheid om omgevingen te creëren die weerbaarheid bevorderen door interventies die gericht zijn op onderwijs en vaardigheid voor zelfverzorging (24,34,35). (24) Deze BPG biedt bewezen beste praktijkaanbevelingen voor gezondheidsorganisaties, verpleegkundigen en leden van het interprofessionele gezondheidsteam ter ondersteuning van volwassenen (1 jaar en ouder) die de laatste 12 maanden van progressieve levensarme ziekten, hun gezinnen en hun verzorgers ervaren. Moet er een interprofessionele aanpak worden aanbevolen voor de zorgverlening aan volwassenen in de laatste twaalf levensmaanden? Resultaten: persoons- en gezinservaring met zorg; effectiviteit van geboden zorg vanuit het perspectief van de persoon en het gezin; toegang tot zorg; coördinatie van zorg; overgangen in zorg; effectiviteit van geboden zorg vanuit het perspectief van zorgverleners AANBEVELING 1.1: Het panel van deskundigen beveelt aan dat gezondheidsorganisaties een interprofessionele zorgmodel toepassen voor de verstrekking van palliatieve zorg en einde van het leven aan personen en gezinnen. Binnen de literatuur werd een interprofessionele aanpak van zorg, bestaande uit uiteenlopende teamsamenstellingen, onderzocht binnen verschillende gezondheidsinstellingen. Een interprofessionele benadering van zorg verwijst naar een team van verschillende zorgverleners (gereguleerd en ongereguleerde) die samenwerken om tegemoet te komen aan de behoeften van een patiëntenpopulatie. In dit model verdelen teamleden het werk op basis van hun toepassingsgebied, delen zij informatie om hun respectievelijke werkzaamheden te ondersteunen en coördinerende processen en interventies om een aantal diensten en programma's aan te bieden. In palliatieve zorg en einde van het leven wordt de persoon en het gezin opgenomen als belangrijkste leden van het interprofessionele gezondheidsteam. Uit bewijsmateriaal blijkt dat de interprofessionele modellen van zorg kunnen verbeteren: a) de effectiviteit van zorg vanuit het perspectief van personen, gezinnen en zorgverleners; b) de ervaring die een persoon en zijn gezin met zorg hebben; en c) de coördinatie van zorg. De effectiviteit van interprofessionele zorgmodellen vanuit het perspectief van de persoon en/of zijn gezin is in de literatuur gemeld. Een interprofessionele zorgmodel heeft de mogelijkheid om de ervaring van zorg voor personen en gezinnen te verbeteren door meer tevredenheid en verbeterde zorg (36). Bijvoorbeeld, patiënten in een interdisciplinaire palliatieve zorg polikliniek dachten dat interprofessionele zorg: (a) verhoogde de frequentie en tijdigheid van symptoombeoordelingen; (b) verbeterde het inzicht van de persoon in geneesmiddelen, bijwerkingen en pijnbestrijding; en (c) steunde uiteindelijk verbeterde symptoommanagement en zorgcoördinatie G (37). Een Palliatieve benadering van zorg in de laatste 12 maanden van het leven wijst erop dat de zorgverleners ook de mogelijkheid hebben om interprofessionele modellen van zorg effectief te vinden. Zo kunnen interprofessionele gezondheidsteams een sterkere relatie met de persoon en het gezin ondersteunen, en kunnen zij helpen bij het verminderen van de machtsverschillen tussen het interprofessionele gezondheidsteam, de persoon en zijn gezin (38). De zorgverleners melden ook dat interprofessionele samenwerking een grotere productiviteit, flexibiliteit en gedeelde verantwoordelijkheid kan bevorderen, waardoor zij de zorgdoelstellingen van de persoon kunnen bereiken (39). In één studie, rapporteerden vier gezondheidsverleners (physicienen, verpleegkundigen, maatschappelijke werkers en spirituele zorgverleners) positief over interprofessionele samenwerking en beoordeelden zij hun hospice werkomgevingen als ondersteunend. De interprofessionele zorg kan ook invloed hebben op de ervaring die personen en gezinnen hebben met de zorg die zij krijgen. De interprofessionele zorg kan de psychologische ondersteuning en ondersteuning van de dagelijkse activiteiten voor de persoon verhogen, terwijl de zorgtaken en de angst voor de zorgverlener afnemen (40). De personen en gezinnen melden ook een verhoogde tevredenheid over de zorg en een verbeterde levenskwaliteit bij het krijgen van zorg door een gespecialiseerd team van poliklinieken (40,41). Wat de ervaring met zorg en coördinatie van zorg betreft, wijst het kwalitatieve bewijs erop dat personen met een progressieve levensbeperkingsziekte en hun gezinnen die worden verzorgd door een interprofessionele gezondheidsteamrapport: a) een verbeterde continuïteit van zorg en holistische zorg; en b) verhoogde gevoel van veiligheid, tijdige zorg en reactie van zorgverleners bij het onderbrengen van veranderende omstandigheden (42). Zowel vanuit het perspectief van personen als vanuit het perspectief van zorgverleners (39)(40)(41) is een positief interprofessionele zorgmodel positief ontvangen. De zorgverleners die zich bezighouden met interprofessionele rondes voor palliatieve zorg melden dat de aanpak de communicatie en de toegevoegde waarde van de zorg voor de patiënten vergemakkelijkte zonder de lasten te verhogen (44). # Health Equity Het panel van deskundigen erkende dat de toegang tot bepaalde groepen gezondheidsverleners beperkt is vanwege het geringe aantal gezondheidsverleners dat in deze gebieden werkzaam is (45). Als alternatief suggereert het panel van deskundigen dat telemedicijnen gebruikt kunnen worden om de toegang tot een interprofessionele gezondheidsgroep te bevorderen, ook op het platteland en op andere plaatsen. Het panel van deskundigen heeft waarde toegekend aan het interprofessionele zorgmodel, waarin interprofessionele gezondheidsteams een gemeenschappelijk doel nastreven om holistische zorg voor personen en gezinnen te bieden.Het panel van deskundigen heeft vastgesteld dat de voordelen van interprofessionele zorg zwaarder wegen dan de schade, en dat personen die de laatste twaalf maanden van progressieve levensbeperkende ziektes hebben meegemaakt, verbeteringen in de effectiviteit, coördinatie en ervaring van de # AANBEVELINGEN A Palliative approach to Care in the Last 12 maands of Life zouden waarderen. Ondanks het feit dat er weinig zekerheid bestond over het bewijs en het geringe vertrouwen in het bewijsmateriaal, waren er verschillende voordelen die werden vastgesteld voor een interprofessionele benadering van zorg, en er werden weinig schadegevallen gemeld. Daarom heeft het panel van deskundigen de sterke aanbeveling vastgesteld. De interprofessionele gezondheidsteams verschillen qua samenstelling, afhankelijk van de gezondheidstoestand (zoals hospice, acute zorg, thuiszorg of langdurige zorg), zodat de precieze samenstelling van de teamleden die nodig zijn voor interprofessionele palliatieve zorg en einde van het leven afhankelijk is van de context en gebaseerd is op de behoeften van de persoon die zorg en hun gezin ontvangt. Ongeacht het feit dat de rol van elk teamlid duidelijk moet worden gecommuniceerd binnen het interprofessionele gezondheidsteam, omdat de duidelijkheid van de rollen de verstrekking van gecoördineerde zorg vergemakkelijkt (47). Binnen de onderzoeksliteratuur, interprofessionele gezondheidsteams die palliatieve zorg en einde van het leven verzorgen, omvatten doorgaans een combinatie van gereguleerde en niet-gereguleerde zorgverleners, zoals: (54). Het panel van deskundigen merkt verder op dat verpleegkundigen, vrijwilligers, inheemse spirituele/traditioneel genezers, ouderen en medisch personeel een belangrijke rol spelen in het interprofessionele gezondheidsteam. Het panel van deskundigen benadrukte het belang van een duidelijke en voortdurende communicatie tussen de leden van het interprofessionele gezondheidsteam, de persoon en het gezin. Duidelijke en voortdurende communicatie bevordert een wederzijds begrip van de zorgdoelstellingen van de persoon en voorkomt potentiële nood als gevolg van het feit dat meerdere leden van het interprofessionele gezondheidsteam informatie moeten herhalen. Het is belangrijk dat gezondheidsorganisaties toegang krijgen tot documentatiesystemen en het gebruik ondersteunen van documentatiesystemen die een gelijke toegang tot en tijdige uitwisseling van informatie tussen de leden van het interprofessionele gezondheidsteam mogelijk maken. AANBEVELINGEN A Het panel van deskundigen beveelt aan dat het interprofessionele gezondheidsteam, in samenwerking met de persoon en het gezin, een geïndividualiseerd, persoonsgericht zorgplan ontwikkelt en het zorgplan opnieuw evalueert op basis van de veranderende status, behoeften en voorkeuren van de persoon. De zorgplanning met een interprofessionele gezondheidsploeg kan de verstrekking van holistische zorg bevorderen, omdat de vooruitzichten van interprofessionele discussies in het gezondheidsteam uitgebreider zijn dan de evaluaties van onafhankelijke zorgverleners (50). De ontwikkeling van een zorgplan met het interprofessionele gezondheidsteam, de zorgbehoevende en hun familie betekent dat de besluitvorming G en de permanente communicatie worden gedeeld. Deze communicatie en samenwerking verbetert de overgang in de zorgsector, met inbegrip van zowel de kwaliteit van de overgang van een persoon naar end-of-life zorg, als de overgang van thuiszorg naar een intramurale hospice (5.155). In een kwalitatief onderzoek werd met personen en hun gezinnen geïndividualiseerde zorgplannen besproken tijdens thuisbezoeken, voorafgaand aan de interprofessionele bijeenkomsten van gezondheidsteams. De zorgplannen werden vervolgens aangepast op basis van de veranderende fysieke en psychologische behoeften van de persoon en het gezin. personen met een progressieve levensbeperking en hun gezinnen kregen passende en uitgebreide zorg (45). De gegevens over de ontwikkeling van een zorgplan G van het interprofessionele gezondheidsteam varieerden met betrekking tot de samenstelling van het team en de gezondheidscontext. De literatuur heeft echter over het algemeen aangetoond dat de ontwikkeling van een individueel persoonsgericht zorgplan door het interprofessionele gezondheidsteam, in samenwerking met de zorggerechtigde en zijn gezin, de overgangen in de zorg, de coördinatie van zorg, de toegang tot zorg en de ervaringen met zorg voor personen en gezinnen kan verbeteren. Actieve betrokkenheid van de persoon en het gezin in de zorgplanning met het interprofessionele gezondheidsteam kan positieve ervaringen met personen en gezinnen vergemakkelijken en kan de tevredenheid over de zorg vergroten (48).Voor personen met kanker in het beginstadium wijst het bewijs erop dat zorgplanning met het interprofessionele gezondheidsteam de levenskwaliteit en het geestelijke welzijn van de persoon kan verbeteren en de psychologische nood kan verminderen (53). Wat betreft de toegang tot zorg, kan interprofessionele zorgplanning het aantal verwijzingen naar gespecialiseerde diensten verhogen, waaronder verwijzingen naar palliatieve zorg, ondersteunende zorg, chaplaincy, voeding en maatschappelijk werk (53). Zorgplanning met de persoon, het gezin en interprofessionele gezondheidsteam kan ook leiden tot discussie en erkenning van de voorkeur van de persoon voor de dood en tot verbetering van de emotionele reacties van de persoon op sterven (49,51). Een palliatieve benadering van zorg in de laatste 12 maanden van de Life Care planning met het interprofessionele gezondheidsteam kan ook de ervaring van het gezin verbeteren met de ontvangen zorg. Bijvoorbeeld, zorgverleners die deel uitmaken van de eindejaarsdiscussies melden meer tevredenheid over zorg, en ze zijn ontvankelijker voor bezoekjes aan het gezin en minder leed tijdens die bezoeken (49). Wanneer gezinnen worden opgenomen in het zorgplanningsproces, melden familieverzorgers verbeteringen in hun levenskwaliteit, een vermindering van psychologische nood en een vermindering van de zorglast (52). Interessant is dat de zorgverleners die geen deel uitmaken van de interprofessionele zorgplanning een groter geestelijk welzijn kunnen hebben dan degenen die deel uitmaken van de zorgplanning. Het panel van deskundigen heeft ook erkend dat de toegang tot de middelen die nodig zijn voor een interprofessionele aanpak van zorgplanning beperkt kan zijn in bepaalde gezondheidsorganisaties of geografische locaties, wat negatieve gevolgen kan hebben voor het gezondheidsvermogen. Zo bleek uit een onderzoek dat bij een beperkte toegang tot specifieke zorgverleners, het functioneren van het interprofessionele gezondheidsteam en de algemene zorgverlening, werd beïnvloed (50). In een andere studie erkenden de aanbieders in plattelandsgebieden hun rol in de samenwerking met elkaar om te pleiten voor de behoeften van bevolkingsgroepen die onder het gezondheidsstelsel vielen.Terwijl zij geconfronteerd werden met personen met een progressieve levensbeperking en hun gezinnen, rapporteerden de providers dat zij niet gemakkelijk over mogelijkheden en middelen konden beschikken om op effectieve wijze interprofessionele zorgplanning uit te voeren (45). (45) Er werden verschillende voordelen geïdentificeerd toen de persoon en hun familie samenwerkten met het interprofessionele gezondheidsteam bij hun zorgplanning en er geen schade werd vastgesteld.Ondanks de geringe zekerheid van het bewijsmateriaal en het geringe vertrouwen in het bewijsmateriaal, stelde het panel vast dat de mensen en hun gezinnen verbeteringen zouden waarderen in: a) coördinatie van de zorg, b) overgangen in zorg, c) toegang tot zorg, en d) ervaring met zorg. Om die reden heeft het panel van deskundigen de kracht bepaald van de aanbeveling. Early referations to interprofessionele palliative care teams, en early conversations between persons with progressive life-limiting disease, families and the interprofessionele health team are important to discussion preferies, values and plans of care. Het belang van vroegtijdige gesprekken en zorgplanning met het interprofessionele gezondheidsteam, persoon en gezin wordt ook in de literatuur herhaald (53). Als gesprekken met de persoon in de latere stadia van de ziekte van een persoon worden gestart, kunnen zij te onwel zijn om deel te nemen aan discussies over hun overgangen in de zorg (55). De zorgplannen moeten tijdig worden aangepast op basis van de veranderende gezondheidstoestand en de behoeften van de persoon en het gezin. Het documenteren en delen van het zorgplan tussen de leden van het interprofessionele gezondheidsteam is belangrijk. De permanente en frequente communicatie (in persoon of via schriftelijke of elektronische documentatie) tussen het interprofessionele gezondheidsteam en de persoon en het gezin is een facilitator voor het bereiken van de voordelen van gecoördineerde en collaboratieve zorgplanning (47). Ter ondersteuning van de coördinatie en de continuïteit in de zorg moet er zowel binnen als tussen de gezondheidsorganisaties een interprofessionele samenwerking bestaan wanneer personen en gezinnen tussen instellingen overgaan. AANBEVELING 2.1: Het panel van deskundigen beveelt verpleegkundigen aan de culturele behoeften en waarden van personen en gezinnen te evalueren. Kracht van de aanbeveling: Sterk vertrouwen in het bewijs: Laag # Bestudering van bewijsmateriaal: Voordelen en Harms Kwalitatief bewijs toont aan dat de beoordeling van de culturele behoeften van personen en gezinnen door middel van G en waarden van personen en gezinnen de verpleegkundigen in staat stelt om cultureel veilige palliatieve zorg en verzorging aan het einde van het leven te bieden, om lacunes in communicatie te overbruggen en een inclusief begrip van de persoon en het gezin te verkrijgen (19,57). In sommige gevallen kunnen taalbarrières de culturele overtuigingen, behoeften en waarden van een persoon bemoeilijken; dit kan leiden tot lacunes in communicatie, omdat personen en gezinnen niet in staat zijn hun behoeften en wensen kenbaar te maken en/of de zorgverleners moeilijk te begrijpen (57). In tabel 5 wordt informatie gegeven uit de literatuur over de bestanddelen van culturele evaluaties en strategieën voor de uitvoering daarvan. Als er sprake is van taalbarrières, is de toegang tot kwalitatief hoogstaande vertaaldiensten een belangrijke factor voor een effectieve communicatie met personen en gezinnen. Niet alle gezondheidsorganisaties hebben echter de middelen en middelen om vertaaldiensten uit te voeren. Het is belangrijk op te merken dat vertalingen geen interpretatie zijn: vertaaldiensten die informatie kunnen interpreteren, begrip kunnen bevorderen en tegemoet kunnen komen aan de individuele behoeften van personen en gezinnen. (a) Aanbevelingen Een palliatieve benadering van zorg in de laatste 12 maanden van het leven. (b) Het panel van deskundigen heeft een waarde toegekend aan culturele evaluaties, zodat zorgplannen kunnen worden afgestemd op de behoeften en voorkeuren van de persoon. Bovendien heeft het panel van deskundigen besloten dat de zorg voor hen nog kleine verbeteringen zou zijn, indien zij cultureel veilige zorg zouden krijgen die in overeenstemming was met hun wensen. Daarom heeft het panel, ondanks het feit dat er weinig vertrouwen in het bewijsmateriaal was, de kracht van de aanbeveling vastgesteld. Er is behoefte aan een organisatiebeleid voor zorgverleners op het gebied van de gezondheidszorg om de culturele veiligheid in de palliatieve zorg en de verzorging van het einde van het leven (46) te bevorderen. De verpleegkundigen moeten regelmatig hun kennisniveau en capaciteit evalueren om een passende culturele evaluatie uit te voeren alvorens dit in de klinische praktijk te doen, en het panel van deskundigen benadrukt dat er vertrouwen moet zijn voordat er gesprekken met personen en gezinnen plaatsvinden. Bovendien is communicatie centraal voor de zorg op cultureel gebied, en verpleegkundigen moeten veronderstellingen vermijden over personen en gezinnen, ongeacht hun culturele, etnische of spirituele achtergrond (46,61). Het panel van deskundigen benadrukte dat cultuur uniek is voor elk individu, en dat er individuele verschillen zijn binnen dezelfde culturele paraplu. Terwijl cultuur wordt gedefinieerd, is er geen specifiek bewijs voor bepaalde bevolkingsgroepen gevonden binnen de systematische evaluatie. In de literatuur rapporteerden verpleegkundigen dat omdat de ervaring van een persoon met lijden multidimensionaal is, het waardevol was om hun ervaring vanuit verschillende domeinen te onderzoeken, zodat de persoon zich werkelijk begrepen kan voelen (19). Door het panel van deskundigen geïdentificeerde componenten: Vragende personen en families of zij religieuze of culturele zorgen hebben met betrekking tot progressieve levensbeperking, ziekte en dood kan helpen bij het beoordelen van de culturele behoeften en waarden van personen en gezinnen. Voor een deel van de bevolking, zijn cultuur en spiritualiteit verweven; dus, het erkennen van beide domeinen tijdens een culturele evaluatie kan gerechtvaardigd zijn (zie Aanbevelingen 2.2 en 2.6). Culturele evaluaties moeten worden uitgevoerd en afgerond in het kader van een holistische benadering van zorg, zoals beschreven in figuur 2 # Discussie van bewijsmateriaal: Voordelen en Harms Het onderzoek toont aan hoe belangrijk het is dat verpleegkundigen met personen en hun gezinnen discussiëren over hun waarden, overtuigingen, verwachtingen en voorkeuren over hun levensbeperkende ziekte, dood en favoriete plaats van overlijden. Dit zal de toekomstige zorgplanning en het vermogen van de persoon om een dood te ervaren in overeenstemming met hun wensen ondersteunen. Waarden, overtuigingen, verwachtingen en voorkeuren over progressieve Life-limiting Illness and Death Kwalitatief bewijs toont aan dat wanneer verpleegkundigen en andere zorgverleners de voorkeuren voor zorg met personen en hun gezinnen bespreken, zij de oprichting van een vertrouwensrelatie tussen de verpleegkundige en de patiënt kunnen bevorderen, een open communicatie kunnen aanmoedigen en de gebieden kunnen identificeren waarop coördinatie van zorg vereist is (62). In een studie waarin een door verpleegkundigen gerichte interventie werd geëvalueerd die gericht was op het onderzoeken van de waarden, overtuigingen, voorkeuren en verwachtingen van personen, werd het emotionele welzijn van personen aan het eind van het leven verbeterd, maar de interventie bleek niet van invloed te zijn op hun geestelijke welzijn (63). Het onderzoeken van de favoriete plaats van overlijden van een persoon kan leiden tot een holistische benadering van de zorg (bijvoorbeeld emotionele en psychologische) die verder reikt dan het beheersen van fysieke symptomen. Verpleegsters in een kwalitatieve studie erkennen dat de favoriete plaats van overlijden van een persoon in de loop van de tijd kan veranderen of niet haalbaar kan zijn; het starten van het gesprek met de persoon wordt echter gezien als een belangrijke eerste stap in de beoordeling of het verzoek van de persoon haalbaar is (62). Potentiële problemen kunnen zich voordoen als de voorkeuren voor de zorg van een persoon niet haalbaar zijn; dit kan leiden tot negatieve emotionele gevolgen voor personen, gezinnen en zorgverleners (62). Deze factoren kunnen uiteindelijk gevolgen hebben voor de gezondheid. Het panel benadrukt dat de keuze van een persoon voor de voorkeursplaats van overlijden kan worden beïnvloed door de toegang tot ondersteunende zorgverleners, wonende in landelijke of afgelegen gebieden, complicaties van ziekte, toegang tot benodigdheden en zorgbehoevende middelen. Helaas, hoewel uit het bewijsmateriaal blijkt dat de meeste mensen liever thuis sterven, sterft meer dan 60% van de Canadezen nog steeds in ziekenhuizen, en slechts 15% krijgt palliatieve thuiszorgdiensten in de laatste maand van hun leven (16.64.65). (16.64.65) (16.64.65) (16.64.65) (16.64.65) (16.64.65) (16.64.65) (16.64.65) (16.64.65) (16.65.) (16.64.65) (16.64.65) (16.64.65) (16.65.) (16.64.65) (16.65.) (16.64.65) (16.65) (16.64.65)) (16.64.65) (16.64.65) (16.64.65)) (16.65) (16.64.65) (16.64.65) (16.64.65) (16.65)) (16.65.) (16.) (16) (16) (16)) (16) (16) (16))) (16.) (16.) (16) (16) (16) (16) (16) (16) (16) (16)) (16) (16)) (16)) (16))) (16.) (16) (16) (16) (16) (16) (16) (16) (16) (16) (16)) (16) (16) (16) (16) (16) (16) (16) (16) (16) (16) (16) (16) (16) (16) (16) (16))) (16) (16) (16) (16) (16) (16) (16) (16) (16) (16) (16) (16) (16) (16))))) (16) ) (17) (17) (16) (16) (17) (16) (16) ( (161616161616) ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (21)))))))))))))) Het panel van deskundigen benadrukte dat de situatie en behoeften van de persoon en dus ook nieuwe evaluaties kunnen omvatten. Het panel van deskundigen benadrukt ook het belang van het overwegen van het gezin en het vervangen van de besluitvormers G in discussies over de voorkeursplaats van de persoon. Het panel van deskundigen benadrukt dat het doorgeven van evaluaties aan het interprofessionele gezondheidsteam belangrijk is. Het is ook belangrijk om de voorkeuren van de persoon vast te stellen in hun zorgplan en om de veranderingen te evalueren; dit zal de aandacht geven aan de behoeften van de persoon op het gebied van zorg gedurende het gehele traject van hun ziekte (62). A Palliative approach to Care in the Last 12 Months of Life # AANBEVELING 2.3: De expert panel suggereert dat als onderdeel van een holistische evaluatie, verpleegkundigen de geestelijke, emotionele en existentiële behoeften van personen en gezinnen beoordelen, waaronder: bezorgdheid over het einde van het leven; en aanwezigheid van geestelijke, emotionele en existentiële nood. Kracht van de aanbeveling: Voorwaarde # Zekerheid van het bewijs van de effecten: Zeer laag Vertrouwen in het bewijs: Laag # Bestudering van het bewijs: Voordelen en Harms De beoordeling van de geestelijke, emotionele en existentiële behoeften van personen en gezinnen vertegenwoordigt een belangrijk aspect van persoon en gezin. Zie tabel 6 (onder) voor strategieën die binnen de literatuur zijn geïdentificeerd om de geestelijke, emotionele en existentiële behoeften van de persoon en hun gezin te beoordelen. invloed van ziekte op het gezin; of de persoon deel uitmaakt van een geestelijke of religieuze gemeenschap; en betekenis achter gevoelens van droefheid, schuld of nederlaag (69). In een studie van Taylor & Brander (2013) werd ongeveer 25% van de ondervraagden "wilde worden gevraagd", ongeveer 50% van de ondervraagden "wilde niet worden gesteld" vragen over de spiritualiteit (70) ook ontvankelijk voor vragen over ondersteuningssystemen, omdat zij konden nadenken over wat hen in moeilijke tijden in het verleden heeft geholpen, en het hen ertoe aanzette positieve aspecten van hun leven terug te roepen (70). Bovendien, toen verplegers in de laatste 12 maanden steunden om hun gevoelens te delen, konden mensen vertrouwen krijgen in de verzorgingszorg die zij kregen (71). In een kwalitatieve studie benadrukten hospice-verplegers het belang van het identificeren van geestelijke nood bij personen met een levensbeperkende progressieve ziekte, en ze erkenden dit als een ervaring die voor ieder individu uniek was (72). Bovendien kunnen deze domeinen sterk verweven zijn met de fysieke gezondheid van een persoon, zodat verpleegkundigen in een studie die beoordeeld werd op existentiële en geestelijke nood bij hun beoordeling van de totale pijnervaring van de persoon (73). Wanneer verplegers van hospice de juiste zorg aan personen in geestelijke nood erkennen en bieden, kunnen relaties tussen verpleegkundigen positief worden beïnvloed. Bijvoorbeeld wanneer mensen actief in nood waren, werden er gastverplegers gebruikt om open vragen te stellen om de gevoelens van de persoon te onderzoeken en hen de mogelijkheid te bieden om hun emoties uit te drukken, indien zij dat wilden. In de literatuur is gebleken dat de voorkeuren inzake geestelijke, emotionele en existentiële beoordeling van de voorkeuren van bepaalde personen niet in aanmerking komen voor een verzoek om hun betrokkenheid bij een religieuze gemeenschap en dat het voor de verpleegkundigen niet gepast was om vragen te stellen over hun geestelijke overtuigingen (70). Sommige personen en gezinnen verklaarden dat zij de voorkeur hadden aan hun geestelijke beoordeling eerst door experts in de geestelijke zorg, gevolgd door begeleiders en daarna verpleegkundigen (70). Het panel van deskundigen heeft vastgesteld dat hoewel het uitvoeren van deze evaluaties waardevol is, niet alle individuen vragen willen beantwoorden of deel willen nemen aan evaluaties van deze aard. Het antwoord op signalen (verbale en non-verbale) en het erkennen van de opportuniteit van dergelijke evaluaties voor de persoon en zijn gezin is een integraal onderdeel van de kwaliteit van de holistische zorg. Gezien de zeer geringe zekerheid van het bewijs van de effecten, het geringe vertrouwen in het bewijsmateriaal en de variabiliteit in de waardering van deze evaluaties, heeft het panel van deskundigen de kracht van de aanbeveling als voorwaarde gesteld. Organisaties kunnen zorgverleners helpen bij het uitvoeren van deze evaluaties door passende trainingen te geven, zodat zij de persoon beter kunnen begrijpen en hun behoeften beter kunnen beoordelen en onderzoeken (75). Beoordelingen moeten worden doorgegeven aan het interprofessionele gezondheidsteam en gedocumenteerd worden. Bovendien heeft het panel van deskundigen gewezen op het belang van de erkenning van verpleegkundigen wanneer de complexiteit van de behoeften van de persoon en zijn gezin de kennis, de opleiding en de reikwijdte van de praktijk te boven gaat. In deze gevallen kunnen interprofessionele benaderingen noodzakelijk zijn om tegemoet te komen aan de behoeften van personen en gezinnen, en verpleegkundigen zouden tijdig de betrokkenheid van relevante interprofessionele gezondheidsteamleden moeten zoeken (76). Het panel van deskundigen benadrukt dat de fysieke en psychosociale aspecten van de gezondheid met elkaar verbonden zijn. Zo kan de persoon emotionele nood ervaren die te maken heeft met het verlies van onafhankelijkheid en functionele capaciteiten, terwijl pijnbestrijding een centraal aspect is van palliatieve zorg en einde van het leven, pijn is een multidimensionaal begrip: de "absolute pijn" die een persoon ervaart wordt beïnvloed door fysieke, psychologische, sociale en geestelijke factoren (77). Al deze factoren zijn onderling verbonden en moeten in harmonie worden beschouwd om een nauwkeurig begrip van de persoon te krijgen (77). Zie bijlage G voor een lijst van evaluatie-instrumenten die verschillende domeinen van gezondheid en ziekte als onderdeel van een holistische aanpak van zorg onderzoeken. Zodra vertrouwen en betrokkenheid zijn vastgesteld, waarbij gebruik wordt gemaakt van niet-indringende manieren om de spirituele of bestaande overtuigingen van personen in hun zorg te onderzoeken. Erkent het belang van het lezen van lichaamstaal en non-verbale signalen als onderdeel van de evaluatie, en het belang van het bewust zijn van hun eigen non-verbale gedrag tijdens het proces (69). Beoordelingen houden ook de behoeften van het gezin in, met inbegrip van de omgang, communicatie en gezinsdynamiek (73). Een evaluatie van de geestelijke, emotionele en existentiële voorkeuren van een persoon moet vroeg in het ziektetraject van een persoon worden gestart. Dit zorgt ervoor dat het interprofessionele gezondheidsteam de middelen heeft om ervoor te zorgen dat de voorkeuren van de persoon worden gehonoreerd op het moment van overlijden (78). De gebieden onderzocht door middel van evaluatievragen Gevoelens van de vrede. De gevolgen van ziekte voor het gezin. De vraag of de persoon deel uitmaakt van een spirituele of religieuze gemeenschap. De betekenis achter de gevoelens van droefheid, schuld of nederlaag. Problemen, hoop, dromen en wensen. de zin van het leven in twijfel trekken; de gedragsveranderingen, zoals het zich terugtrekken of zich van anderen verwijderen; en de lichamelijke symptomen, zoals pijn (72). AANBEVELINGEN Een palliatieve benadering van zorg in de laatste 12 maanden van het leven verslag waarin aandacht wordt besteed aan het huidige landschap van onderzoek naar spiritualiteit en palliatieve zorg. de volgende stappen om het terrein vooruit te helpen. AANBEVELINGEN Een palliatieve benadering van zorg in de laatste 12 maanden van het leven AANBEVELING 2.4: Het panel van deskundigen beveelt aan dat verpleegkundigen zich richten tot de palliatieve zorg en de verwachtingen van het einde van het leven. Over het algemeen blijkt uit de kwalitatieve literatuur dat het aanpakken van de verwachtingen op het gebied van palliatieve zorg en de verzorging van het einde van het leven met personen en hun gezinnen een ondersteunende zorg en zorg kan bevorderen die in overeenstemming is met de wensen van de persoon (62,69,79). Om tegemoet te komen aan de verwachtingen, moeten verpleegkundigen in samenwerking met het interprofessionele gezondheidsteam ervoor zorgen dat mensen realistische verwachtingen koesteren over de zorg die kan worden geboden, het soort bijstand dat kan worden gegeven en de hoeveelheid tijd die kan worden besteed om gevoelens van teleurstelling te voorkomen (62,69). De harmonisatie tussen personen en hun gezinnen op het gebied van palliatieve zorg en afgedankte zorg kan leiden tot een verbetering van de kwaliteit van de zorg en een gemakkelijke dood voor de persoon (79). Bovendien hebben verpleegkundigen de familieleden voortdurend geholpen door hen gedurende het gehele zorgproces aan te zetten en passende steun te bieden in het licht van de escalatie van de stress in het gezin, vooral als zij problemen hadden met de behandeling (79). Toen verpleegkundigen niet in staat waren om verwachtingen te beheersen, werd de relatie tussen verpleegkundigen in gevaar gebracht, konden verpleegkundigen geen kwaliteitszorg bieden en kon de persoon geen comfortabel sterfgeval ervaren (79). De erkenning van de sociale determinanten van de toegang tot en de verstrekking van palliatieve zorg en verzorging in het eind van het leven moet worden overwogen ter ondersteuning van de toegang tot zorg voor mensen die structureel kwetsbaar zijn voor de gezondheid. Het panel van deskundigen heeft een aantal voordelen geïdentificeerd als gevolg van het aanpakken van de verwachtingen van de persoon en zijn familie op het gebied van de einde van het leven. Ondanks het geringe vertrouwen in het bewijsmateriaal heeft het panel van deskundigen waarde toegekend aan het voldoen aan de verwachtingen van de persoon en zijn familie. Daarom heeft het panel van deskundigen de sterke aanbeveling vastgesteld. AANBEVELINGEN Een palliatieve benadering van zorg in de laatste 12 maanden van het leven Verpleegsters moeten nagaan of zij bereid zijn hun verwachtingen voor palliatieve zorg en verzorging in het einde van het leven te bespreken en hoe zij hun ziekte begrijpen.Het panel van deskundigen benadrukte dat de gesprekken op een geschikt tijdstip moeten plaatsvinden (d.w.z. wanneer mensen er klaar voor zijn) en dat zij vroeg in de zorg moeten zijn. Wanneer verpleegkundigen en het interprofessionele gezondheidsteam vroegtijdige gesprekken vergemakkelijken, bevordert het de empowerment en biedt het de persoon de mogelijkheid beslissingen te nemen terwijl men daartoe in staat is (d.w.z. in tegenstelling tot beslissingen die genomen worden door een vervangende besluitvormer als er gesprekken worden gevoerd wanneer de persoon niet meer mentaal in staat is). Het panel van deskundigen heeft benadrukt dat ervaringen met overlijden en strategieën in het verleden kunnen beïnvloeden. Het is belangrijk op te merken dat de persoon die de zorg ontvangt, toestemming verleent voor de behandeling in overeenstemming met de doelstellingen en wensen van de persoon. Strategieën die in de literatuur worden geïdentificeerd om een akkoord te bereiken tussen personen en hun gezinnen, zijn onder andere: permanente ondersteuning om te zorgen dat gezinnen gedurende het gehele zorgproces betrokken blijven; individuele begeleiding en de unieke zorgmethoden van elk gezin; voorbereiding van gezinnen op toekomstige zorg; en reactie op individuele perspectieven en flexibiliteit met betrekking tot gezinspraktijken om positieve betrokkenheid met personen en gezinnen te vergemakkelijken (79). In het kader van deze BPG worden "gestructureerde benaderingen" georganiseerd of formele interventies met een specifieke reeks componenten, terwijl "ongestructureerde benaderingen" flexibeler, natuurlijker en spontanere gesprekken kan inhouden om het leven te onderzoeken.Vanwege het beperkte onderzoek naar gestructureerde levensreflexinterventies kan een specifiek interventieprogramma op dit moment niet worden aanbevolen (80). Ongeacht het soort strategie dat gebruikt wordt voor het overdenken van het leven, kunnen verpleegkundigen mogelijkheden bieden om te denken aan personen die leven met progressieve levensproblemen en hun families. In kwalitatieve studies rapporteerden verpleegkundigen dat het leven, indien gewenst door personen met een progressieve levensbeperking, mensen in staat stelde een meer vreedzame dood te ervaren in vergelijking met degenen die niet wilden reflecteren en delen (73). Het bieden van mogelijkheden tot bezinning stond toe dat mensen a) door angst en spijt konden werken, b) hun lijden konden verminderen en c) betekenis in hun leven konden vinden. In één studie, toen mensen angst voor de dood toonden, erkenden verpleegkundigen hun gevoelens die het leed van de persoon verlichten en hen in staat stelden te accepteren wat er aan de hand was (72). Zie het hoofdstuk Praktische opmerkingen voor deze aanbeveling (hieronder) voor strategieën die werden geïdentificeerd in de literatuur die gezondheidsverleners gebruikten om reflectiegesprekken te voeren. Een gestructureerde benadering van levensreflectiviteit werd algemeen gevonden om het geestelijke welzijn bij mensen aan het eind van het leven te verbeteren en om verbetering aan te tonen met betrekking tot existentiële noodcijfers en levenskwaliteit (81,82). Een studie had een hoge attrictiegraad ten gevolge van dood, verslechtering van de toestand of weigering om deel te nemen aan de interventie (82). In een andere studie werden de gestelde vragen in het kader van de interventie verontrustend gevonden, omdat daarin de beperkte tijd werd benadrukt die zij hadden achtergelaten om te leven (81). Zie tabel 7 voor meer informatie over de twee gestructureerde interventies die werden geëvalueerd: Outlook en de betekenis van Life Intervention. In een onderzoek van Keall et al. in 2014 hebben verpleegkundigen gemeld dat mensen vaak hun verhaal wilden delen omdat het hen humaniseerde en hen in staat stelde hun wijsheid en nalatenschap te delen. Verpleegsters bekeken gestructureerde interventies positief omdat het een kader bood voor zorg en therapeutische relaties. Verpleegsters rapporteerden ook dat een gestructureerde interventie heeft bijgedragen aan de holistische zorg van personen, en dat het mensen heeft geholpen waarde in hun leven te identificeren (83). # Health Equity Het panel van deskundigen erkende dat niet alle gezondheidsorganisaties voldoende middelen hebben (bijvoorbeeld personeel, vrijwilligers, tijd en opleiding) om zorgverleners te helpen bij het onderhouden van gesprekken over levenservaringen. Het panel van deskundigen was van mening dat de voordelen voor de meeste mensen groter waren dan de voordelen van de geïdentificeerde resultaten; zij benadrukten echter dat de reflectie van het leven misschien niet geschikt is voor iedereen; voor sommige mensen kan de reflectie van het leven schadelijk zijn (b.v. verontrustende of traumatiserende gevolgen) voor hun psychologische en emotionele welzijn, vooral als zij niet willen deelnemen aan het denkproces van het leven of er geen zin in vinden. Gezien de geringe zekerheid van het bewijs van de effecten, het geringe vertrouwen in het bewijs, en de verschillen in de manier waarop mensen de mogelijkheden om na te denken op hun leven waarderen, heeft het panel de kracht van de voorlopige aanbeveling bepaald. Het panel van deskundigen benadrukte dat om mensen met een progressieve levensbeperking en hun gezinnen de mogelijkheid te bieden tot bezinningstherapie en andere zorgverleners eerst een opleiding moeten krijgen om hun praktijk te verbeteren met de kennis en vaardigheden die nodig zijn voor het benaderen van levensreflectiviteitsgesprekken. Dit omvat trauma-geïnformeerde benaderingen en erkenning wanneer dergelijke gesprekken misschien niet geschikt zijn. Zie bijlage B voor een hulpbron in verband met trauma-geïnformeerde benaderingen. Een persoon-en-gezinsgerichte benadering van levensreflectiviteit omvat flexibiliteit, zowel wat betreft het tijdstip van de dialoog als wat betreft het aantal aangeboden sessies (81). Bijvoorbeeld, levensreflectiviteit mag niet onmiddellijk na de diagnose van een progressieve levensbeperkende ziekte worden ingevoerd omdat tijd nodig is voor een persoon om informatie te verwerken en zich aan te passen. Strategieën die in de literatuur zijn geïdentificeerd en die door de zorgverleners zijn gebruikt om gesprekken te voeren met personen met een progressieve levensbeperkende ziekte, waren onder andere: tijd doorbrengen met personen op een niet-oordeelkundige manier; het opzetten van een relatie en vertrouwen met de persoon (72, 78);

b43a22138d802f002bb27b6935782d47006592a3

cma

1) Alle patiënten die voor behandeling in aanmerking komen, moeten een beenmergaspiratie en een biopsie ondergaan, evenals perifere bloedfilms om een diagnose en prognose vast te stellen. a. Immunofenotypering door stroomcytometry moet worden uitgevoerd voor diagnose en om zo mogelijk een leukemieassociated immunophenotype (LAIP) te bepalen. b. Er moet ook een monster worden gestuurd voor enzymatische stoffen, waaronder fluorescentie in situ hybridisatie (FISH) indien van toepassing. c. Moleculaire analyse moet worden gestuurd. 2) Aanvullende tests: a. De orgaanfunctie moet worden beoordeeld, waaronder lever, nieren, bloedstolling en hartfunctie. b. De bloedgroep en humane leukocyten-antigen (HLA) typering van patiënten en familie moet zo snel mogelijk worden uitgevoerd bij patiënten die in aanmerking komen voor transplantatie. 3) Een lumbale punctie, met de installatie van intrathecale chemotherapie, moet worden uitgevoerd als er geen massale laease door imaging aanwezig is. a. Voor alle patiënten die gebruik maken van de leeftijd, de prestatiestatus, de indeling van de Wereldgezondheidsorganisatie (Wereldgezondheidsorganisatie) en de risico' s voor de moleculaire risico's, moet de AML-classificatie, de risico' s en de risico's voor de gezondheid en de risico's voor de gezondheid worden vastgesteld. In de aangewezen situaties moet worden nagegaan of een genetische verandering in de kiembaan moet worden nagestreefd. 5) Ondersteuningsbehandeling: a. Bij patiënten die intensieve chemotherapie ondergaan, moet een centrale veneuze katheter bij voorkeur worden geplaatst. b. transfusies van rode bloedcellen voor symptomatische bloedarmoede. c. Bloedplaatjes dienen te worden getransfundeerd op een drempel van 10 x 10 9 / L indien er geen tekenen van bloeden zijn of indien er een trombocytenconcentratie van ongeveer 50 x 10 9 / L wordt gehandhaafd indien er sprake is van actieve bloeden. d. Bij transplantatiepatiënten bestaat de behandeling uit inductie- en consolidatiechemotherapie samen met een FLT3-remmer in positieve gevallen a. Inductiechemotherapie moet bestaan uit standaarddoses cytarabine met een anthraicline b. Consolidatie kan bestaan uit verdere cycli van alleen chemotherapie of in combinatie met een hematopodietische stamceltransplantaat afhankelijk van het risico op recidief i. Goede risicochemotherapie alleen. herinductiechemotherapie kan worden overwogen afhankelijk van de prestatiestatus, anders moet een palliatie worden ingesteld. Geen enkele deelnemer van het Alberta Provincial Hematology Tumor Team aan de ontwikkeling van deze richtlijn is vrijwillig geweest en de auteurs hebben geen vergoeding ontvangen voor hun bijdragen. Er was geen directe betrokkenheid van de industrie bij de ontwikkeling of verspreiding van deze richtlijn. CancerControl Alberta erkent dat hoewel industriële ondersteuning van onderzoek, onderwijs en andere gebieden noodzakelijk is om patiëntenzorg te bevorderen, dergelijke steun kan leiden tot potentiële belangenconflicten. Sommige leden van het Alberta Provincial Hematology Tumor Team zijn betrokken bij onderzoek gefinancierd door het bedrijfsleven of hebben andere potentiële belangenverstrengelingen. De acute myeloïde leukemie (AML) is een groep van zeldzame neoplasma's die verantwoordelijk is voor een significant aantal gevallen van kanker gerelateerde sterfgevallen. De incidentie is de laatste jaren relatief stabiel gebleven op ongeveer 3,7 per 100.000 personen per jaar in de westerse wereld. Het is in de eerste plaats een ziekte van latere volwassenheid met een toenemende incidentie met leeftijd. De mediane leeftijd bij diagnose is 65 jaar met een lichte mannelijke overvloed. De uitkomst varieert sterk naar leeftijd bij diagnose bij ziekte en patiënten kenmerken. Onbehandeld AML is een uniforme dodelijke ziekte met een mediane overleving van 11-20 weken 1. De meeste gevallen zijn onduidelijk over de etiologie van AML: bekende risicofactoren zijn blootstelling aan chemotherapeutica, met name alkylerende middelen, toposomase-II-remmers en anthracyclines, zowel therapeutische als niet-therapeutische straling. Een hogere dan gemiddelde incidentie wordt waargenomen bij personen met het syndroom van Down, het syndroom van Klinfelter, Ataxia telangectasia, het syndroom van Kostmann, de neurofibromatose of Fanconi-anemie. De blootstelling aan benzeen, pesticiden, herbiciden en sigarettenrook kan ook een rol spelen bij de ontwikkeling van dit syndroom. Er is ook een grotere incidentie van AML bij personen met reeds bestaande hematologische aandoeningen zoals de myelodysplastische syndromen of myeloproliferatieve aandoeningen. Deze richtlijn is oorspronkelijk ontwikkeld in 2008. Deze richtlijn is herzien in 2015, 2017, 2018 en 2019. De oorspronkelijke richtlijn (2008) is opgesteld op basis van systematische literatuurzoekopdrachten van de Pubmed and Medlinedatabases, de ASCO abstracts and procedures, de ASH abstracts and procedureing databases. De updates van 2015, 2015, 2015, 2018 en 2019 omvatten de herziening van de databases Pubmed en Medline voor relevante informatie per thema. De ASH, ASCO en EHA abstracts en proceduresdatabanken werden eveneens gescreend. De volgende richtlijnen zijn van toepassing op volwassenen ouder dan 18 jaar. Er kunnen verschillende principes gelden voor kinderpatiënten. Het kan een prognostische rol spelen door het instellen van een uniek fenotype voor minimale controle van de ziekte, de leukemie geassocieerde immuunfenotype (LAIP). Een volledig karyotype zal in alle gevallen worden vastgesteld. De fluorescentie in situ hybridisatie (FISH) zal ook worden uitgevoerd in gevallen morfologisch verdacht voor specifieke subsets. Moleculaire analyse zal worden uitgevoerd in gevallen die verdacht zijn voor pro-cytische leukemie op zoek naar de PML/RAR, in de core binding factor leukemieën op zoek naar c-KIT-mutaties, evenals in gevallen waarin normale karyotypes op zoek zijn naar FLT3, NPM1 en CEBPA-mutaties. RUNX1, TP53, KIT en ASXL1 (zie verder). Als er geen aspiraat monster is verkregen, moet het aanvullende onderzoek worden geprobeerd op een perifeer bloedmonster. NGS is ook per geval beschikbaar bij patiënten met een terugval of een oudere patiënt. AML beschrijft een heterogene groep van klonale hematopoëtische stamcellen met een spectrum van morfologische, immunofenotypische, enzymatische en moleculaire kenmerken. Voor een diagnose van AML is een blastentelling van ≥ 20% nodig, behalve voor AML met de terugkerende genetische afwijkingen t(15;17), t(8;21), inv (16) of t (16;16) en sommige gevallen van erytroleukemie. # Diagnostische tests: De diagnose wordt vaak vermoed en kan soms worden bevestigd uit het perifere bloed. Echter, alle patiënten die worden overwogen voor de behandeling moeten een beenmergaspiratie en biopsie ondergaan. De Novo AML en acute erytroïde leukemie dienen te verwijzen naar patiënten zonder klinische voorgeschiedenis van het myelodysplastisch syndroom, myeloproliferatieve aandoening of blootstelling aan potentieel leukemogene therapieën of middelen. Secundaire AML dient te verwijzen naar patiënten met voorafgaande hematologische ziekte. Therapie gerelateerd (t-AML) is een goed erkend klinische syndroom dat optreedt als een late complicatie na cytotoxische therapie of radiotherapie voor een primaire neosomaat of een niet-neoplastische aandoening. Er zijn vier hoofdgroepen AML die erkend worden door het WHO-classificatiesysteem: AML met terugkerende genetische afwijkingen (11% van de gevallen), AML met myelodysplasia-gerelateerde kenmerken (6% van de gevallen), Therapierelated AML (2% van de gevallen) en AML, niet anders gespecificeerd (81% van de gevallen) 3,4. AML kan voorkomen bij mensen van alle leeftijden; het komt echter het meest voor bij oudere patiënten. In zeldzame gevallen kan AML veroorzaakt worden door blootstelling aan ioniserende straling en/of geneesmiddelen die DNA schade toebrengen. Antracyclines en epipodophylloxtoxinen die tot topoïsomase II leiden, kunnen leiden tot een snelle proliferatieve ziekte met monocytische histologie en enzymatische afwijkingen bij het MLL-gen (11q23) maanden tot en met 2 jaar na behandeling 5. Een lumbaalpunctie, met de installatie van intrathecale chemotherapie, dient te worden uitgevoerd als er onverklaarbare, onverklaarbare neurologische symptomen aanwezig zijn zonder een massale laesie door beeldvorming. Beschouw als een screening lumbaalpunctie in gevallen van myelomonocytische of monocytische AML of in gevallen met een presenterend aantal witte cellen van meer dan 40 x 10 9 / L. Het lumbaalpunctiemiddel moet worden gedaan nadat de perifere bloeduitbarstingen met de steun van de bloedplaatjestransfusie zijn verwijderd. Indien voorafgaand aan de blastalisatie en er blasten in de cerebrospinale fluid (CSF) moet het Seiherz/Bleyer-algoritme worden toegepast om de status van het CNS (centraal zenuwsysteem) te bepalen zoals per in acute lymfatische leukemie (AL) 8. met een telling van ten minste 500 kerncellen Morfologische complete remissie (CR) is gedefinieerd aan de hand van de volgende criteria die zijn ontwikkeld door een Internationale Werkgroep 9,11,12. De normale waarden voor het absolute aantal neutrofielen (1000/μl) en het aantal bloedplaatjes (0,100.000/μl) en de onafhankelijkheid van de rode-celtransfusie-biopsie van een beenmergbiopsie die vrij is van clusters of verzameling van blastaire cellen. De aanwezigheid van extramedullaire leukemie (de betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel of het zachte weefsel) moet worden uitgesloten. Een beenmergaspiratie laat een normale rijping zien van alle cellulaire componenten (d.w.z. erytrocytische, granulocytische en megakaryocytische series) Er is echter geen vereiste voor de cellulairiteit van het beenmerg o Minder dan 5% blastaire cellen aanwezig in het beenmerg, en geen enkel kan een leukemiefenotype hebben (d.w.z. auer staven). De normale karyotype op het moment van de eerste CR is een belangrijke prognostische indicator, die het gebruik van CRc ondersteunt als criterium voor CR in AML 10,13,14 Volledige remissie met onvolledige recovery (CRi) - Aan alle CR-criteria wordt echter voldaan, resterend neutropenie (<1,0 x 10 9 /L of <1000/μl) of trombocytopenie (<100 x 10 9 /L of <100.000/μl) Cytomogenetische complete remissie (CRc) Deze categorie wordt in de eerste plaats aanbevolen voor gebruik in klinische onderzoeken, maar kan informatief zijn Moleculaire complete remissierecognatie zijn als therapeutisch doel in acute promyelocytische leukemie, maar nog steeds controversieel in andere subgroepen Treatment Falen Resistant disease (RD) - Failure to obtained CR or Cri (General practice II/III trials), of failure to reach CR, Cri or PR (phase I trials); omvat patiënten die na afloop van de eerste behandeling al 7 dagen bestaan, met bewijs van aanhoudende leukemie door bloed- en/of beenmergonderzoek Deaths - Deaths - Deaths - Deaths - Deaths - Death - General practice II/III trials) - of PR (Frequisence to preval of experience of excised crimination - Crits. 7 dagen na voltooiing van de eerste behandeling, terwijl de behandeling met cytopenisch was; De classificatie van de Wereldgezondheidsorganisatie omvat kenmerken zoals genetische afwijkingen op het chromosoom- en/of moleculair niveau en de voorgeschiedenis van eerdere behandeling of hematologische ziekte, het AML-deel van de WHO-classificatie van myeloïde neoplasmata, werd bijgewerkt in 2016 3,7. tabel 1. Acute myeloïde leukemie en aanverwante precursor neoplasmata volgens de WHO-classificatie 2016 3,7. # definitie van CNS-status met een aplastische of hydroplastic beenmerg verkregen binnen 7 dagen na de dood, zonder bewijs van aanhoudende leukemie Overlijden door onbepaalde oorzaak - doodsoorzaak vóór de voltooiing van de behandeling, of < 7 dagen na de voltooiing daarvan; of sterfgevallen die zich 7 dagen na de eerste behandeling met geen blasten in het bloed voordoen, maar geen beenmergonderzoek beschikbaar Relapsea reaarance van leukemieblasten in het perifere bloed of meer dan 5% blasten in het beenmerg, niet toe te schrijven aan enige andere oorzaak van prognose/riskstratificatie. Verschillende factoren beïnvloeden het vermogen om een volledige remissie te bereiken en te handhaven bij acute myeloïde leukemie. De belangrijkste hiervan zijn leeftijds- en Oudere patiënten hebben een hogere prevalentie van ongunstige hemoglobine en anticedent myelodysplastic/myeloproliferatieve aandoeningen, een hogere incidentie van multi-drugresistentie en een verhoogde frequentie van coorbide medische aandoeningen die het vermogen om intensieve behandeling te verdragen beïnvloeden 17. Zelfs wanneer de standaardchemotherapie wordt gegeven resultaten zijn over het algemeen minder dan die bereikt bij jongere patiënten 18. Karyotype is de belangrijkste prognostische factor voor het voorspellen van remissiepercentages, terugval en algehele overleving. Drie groepen hemoglobale afwijkingen zijn gedefinieerd met inachtneming van deze resultaten, ingedeeld als gunstige, tussenliggende en ongunstige risico's. Bijvoorbeeld, in een retrotroval review van 1213 (mediane leeftijd 52 jaar; 36% ouder dan 60 jaar) AML-patiënten behandeld op CALGB (Cancer en Leukemie groep B) protocollen tot het jaar 2000, was het 5 jaar overlevingspercentage 55% voor patiënten met gunstige Naast de elementaire enzymatische analyse, helpen de moleculaire markers bij het verfijnen van de prognostische groepen, waaronder FMS-achtige tyrosine kinase 3 (FLT3), c-KIT, nucleophosmin 1 (NPM1) en CEPBA. De meest recente richtlijnen van het National Comprehensive Cancer Network (NCCN) bevelen het testen voor deze bij alle patiënten aan 29. Recente richtlijnen van de Europese Leukemie Net (ELN) suggereren ook tests voor TP53, ASXL1 en runX1 30. Het FLT3 gen codeert een enzym (fms-related tyrosine kinase 3) dat behoort tot de type III-receptor tyrosine kinase familie, en is gemuteerd in ongeveer 30% van de AML-patiënten 31,32. FLT3 wordt uitgedrukt op het cellulaire oppervlak en speelt een rol bij proliferatie, overleving en differentiatie van hematopoietische voorlopercellen 33. FLT3 interne tandem doublures (FLT3-ITD) mutaties, die in ongeveer 25% van de gevallen AML worden waargenomen, zijn een sterke slechte prognostische factor, met hogere terugvalpercentages en een inferieure lange-termijn overleving bij AML-patiënten, zelfs bij hoge doses chemotherapie en allogene hematopoetische stamcellen 31,32,. De Allelic FLT3-ITD-last heeft ook een weerslag op de prognose; patiënten met een hoge allelic-last, zoals gedefinieerd door een mutant:wilde typeverhouding van > 0,5, hebben een zeer hoge terugvalfrequentie en vormen dus een negatieve prognosegroep. In tegenstelling tot diegenen met een lage allelic-last (mutant:wilde typeverhouding < 0,5) hebben ze een relatief gunstigere prognose, vooral in aanwezigheid van een co-existente NPM1-mutatie, en vallen ze in een tussenliggende risicocategorie. FLT3-tyrosine kinase- De ontwikkeling van FLT3-remmers was een gebied van veel belangstelling en belofte. Het is aangetoond dat de multikinase-remmer midostaurine vanaf dag 8 van de inductiechemotherapie 49 de totale remissiepercentages en de totale overlevingsgraad van de gemuteerde patiënten met FLT3 verhoogt bij gebruik in combinatie met 7 + 3 chemotherapie en HIDAC (high dose cytarabine) consolidatie. Het is nu goedgekeurd en wordt beschouwd als standaardbehandeling voor AML-patiënten met FLT3-mutaties die een inductiechemotherapie ondergaan. C-KIT-mutaties c-KIT is een receptortyrosine kinase dat wordt uitgedrukt in 60-80% van de myeloblasten 62. Het activeert een belangrijke signaalroute voor de verspreiding en overleving van cellen. c-KIT-mutaties komen zelden voor in de meeste AML-subtypes, maar zijn aanwezig in ongeveer 30% van de kernbindingsfactor (CBF) AML, waaronder t(8;21) en inv(16); deze gevallen worden geassocieerd met een hoger percentage recidief ten opzichte van niet-c-KIT-gemuteerde CBF. Hierdoor worden deze patiënten vaak verwezen naar allogene HSCT in eerste CR. Echter, een recent Frans GRAAL-onderzoek bleek dat, met MMD-tests na cyclus 2 van de chemotherapie door QRT-PCR (zie verderop) in een multivariate analyse werd opgenomen. De transcripten van QRT-PCR aan het einde van de tweede chemotherapiecyclus kunnen in serie worden gecontroleerd door QRT-PCR, zonder transplantatie. Het gen CCAT/Enhancer Bindend Protein-alfa (CEBPA) codeert een transcriptiefactor die gemuteerd is bij 10 tot 15% van de AML-patiënten, meestal met normale 57,71 De gunstige prognose die gepaard gaat met biallelic CEBPA-mutaties wordt beperkt door FLT3-ITD-mutaties 71,72, hoewel het onduidelijk is of dit op al deze veranderingen van toepassing is of alleen op die met een hogere FLT3-allelicische belasting. De NPM1-mutaties leiden tot een abnormale lokalisatie van het eiwit, die doorgaans functioneert als chaperon in de nucleoli en werkt in de controle en regulering van de ARF-p53-tumoronderdrukkingsroute. De NPM1-mutatie in AML-patiënten is een gunstige prognostische factor, geassocieerd met de totale overleving en recidiefvrije overleving van ongeveer 60%. Dit effect wordt echter beperkt door de aanwezigheid van co-existente FLT3-ITD, en mogelijk door DNMT3A-mutaties, hoewel er tegenstrijdige gegevens zijn over de laatste 60,61. De aanwezigheid van een co-existente lage Allelic-last FLT3-ITD verlaagt de overleving tot ongeveer 40%, terwijl een hoge Allelic-last FLT3-ITD de overleving tot 20-30% verlaagt. Andere veranderingen van de RUNX1- en de AXSL1-mutaties, die elk bij 10 tot 15% van de AML-patiënten voorkomen, zijn elk in verband gebracht met een negatieve prognose, vooral wanneer ze zich voordoen bij een tussenziekte, en deze patiënten blijken baat te hebben bij een transplantatie in de CR1-groep. Op dezelfde manier zijn ook TP53- en splicingfactormutaties (bijvoorbeeld SRSF2) geassocieerd met een onafhankelijke negatieve prognose 77. URX1-, ASXL1- en TP53-gemodificeerde ziekte zijn toegewezen aan de negatieve risicogroep in de ELN-classificatie van 2017, behalve wanneer ze zich voordoen bij een andere ELN-positieve risicoziekte 30. Daarom kan deze mutatie-informatie nuttig zijn voor de stratificatie van risico's. Als er een kiemlijnmutatie wordt vastgesteld, moet elke potentiële bloedverwant worden getest, omdat dit een theoretisch risico zou inhouden dat het donormerg leukemie ontwikkelt. TP53-mutaties (gezien bij het syndroom van Li-Frameni) predisponent is voor de vroegtijdige ontwikkeling van een aantal solide maligne tumoren; deze patiënten lopen ook een hoger risico om AML of MDS te ontwikkelen met blootstelling aan chemotherapie of straling 78. Daarom moet de opsporing van een TP53-mutatie bij patiënten met een dergelijke voorgeschiedenis ook aanleiding geven tot het onderzoeken van de kiemlijnmutatie. 80 Ondanks de waarschijnlijk lage preprevalentie van prepredisponerende mutaties in de algemene populatie, is de recente seponeringsgegevens van de volgende generatie, die voor het merendeel gebaseerd zijn op een gebrek aan beschikbare populatiegegevens, onzeker; de WHO beschrijft deze als relatief zeldzame 80. Er zijn ook opmerkelijke verschillen in maligne penetrantie per ziekteverschijnsel: het relatieve risico op ontwikkeling van een myeloïde maligniteit bij patiënten met kiemen CEBPA-mutaties wordt geschat op bijna volledig, bijvoorbeeld, terwijl het risico van AML bij patiënten met Dyskeratosis Condenita veel lager is 80,84. Ten slotte is de variabele leeftijd van het ontstaan van de ziekte kan worden waargenomen in alle entiteiten: patiënten met beenmergfalen syndromen kunnen malignes ontwikkelen in het begin van de volwassenheid, terwijl de gemiddelde leeftijd van het ontstaan van de ziekte bij patiënten met kiemen DDX41-mutaties het zevende decennium is 80. Op populatie gebaseerde screening op kiemermutaties die gepaard gaan met een verhoogd risico op myeloïde maligniteiten is momenteel niet haalbaar, maar geavanceerde moleculaire tests kunnen in bepaalde situaties overwogen worden. Een klinische verdenking van een myeloïde neoplasma met kiemziekte kan ontstaan door middel van specifieke klinische kenmerken: Persoonlijke voorgeschiedenis van meervoudige kankers Trombocytopenie, bloedende neiging of macrocytose voorafgaand aan de diagnose van een myeloïde neoplasma met meerdere jaren Een eerste of tweede graad relatief met een hematologisch neoplasma Een eerste of tweede graad relatief met een vaste tumor suggestief voor predispositie van kiemcellen (b.v. vroegtijdige borstkanker) Fysische kenmerken verenigbaar met een erfelijke aandoening Mislukking van een potentiële stamceldonor tot mobilisatie met behulp van standaardprotocollen Modified van 80,85 De mogelijkheid van kiemlineprepredisponsition kan zich ook voordoen in gevallen van myeloïde neoplasia met specifieke polymeroiden, en sommige genetische veranderingen kunnen niet betrouwbaar worden vastgesteld als somatical of kiemlijn zonder contaminatief kiemonderzoek 86. Het ontbreken van een tumor-normal paired testing (wat typisch is voor hematologische neoplasma's), de kiemlijnvarianten hebben de neiging om heterozygote variante belasting aan te tonen die na verloop van tijd vast blijft staan (en ondanks veranderingen in de tumorlast), neiging niet van hoge frequentie te zijn in somatische mutatiedatabanken (met de potentie om de nadruk te leggen in kiemvarianten) en hebben vaak specifieke functionele implicaties 86. In Alberta is een uitgebreide test op myeloïde neoplasmen met een prepredispositie van kiemcellen grotendeels niet beschikbaar en daarom wordt de methode voor bevestigende tests voornamelijk bepaald door het vermeende gen of de aandoening. Als een patiënt een mogelijk beenmerg- of aplastische bloedarmoedesyndroom of -anemie vertoont, worden aanbevolen tests uit te werken in een apart CKCM-document. Deze voorwaarden vereisen chromosoombreuk- of telomerenonderzoeken (de laatste uitgevoerd in British Columbia). De bevestigingstests door de volgende generatie sequencing voor mogelijke Fanconi-anemie zijn beschikbaar via AHS Genetica en genomica, maar de gebruikelijke genetische varianten die geassocieerd zijn met Dyskeratosis Congenita zijn niet beschikbaar als onderdeel van het uitgebreide AHS Genetica en genomica-testpanel. Ook dit panel kan testen op CEBPA, GATA2 en RUNX1 leveren, hoewel het panel niet voorzien is van testfuncties voor DX41, ANKRD26 of ETV6. Het uitgebreide testpanel van AHS Genetics en Genomics vereist een specifieke aanvraag (). Stuur tests uit om de bovengenoemde genen te behandelen die in Alberta niet ondervraagbaar zijn, moet worden georganiseerd via AHS Genetics en Genomics (); de Universiteit van Chicago biedt een uitgebreid familiaal myelodysplastisch syndroom/acute leukemie panel () Het is nu bekend dat patiënten met bepaalde erfelijke veranderingen een hoger risico lopen op het ontwikkelen van AML en andere myeloïde neoplasmata; sommige van deze kunnen worden aangetoond in standaard myeloïde panels, waaronder RUNX1, GATA2 en CEBPA 78. Detectie van een van deze mutaties bij een jongere patiënt moet leiden tot het testen van kiemcellen, waarbij gebruik wordt gemaakt van niet-hematopoëtische weefsels zoals buccale swabs of gekweekte fibroblasten. Bepalen of een genetische afwijking kiemlijn is of indien een predisponent is, is belangrijk voor de genetische begeleiding met respect voor andere familieleden. Het wordt vooral belangrijk als een hematopoetische stamceltransplantatie wordt overwogen en donoren worden gezocht binnen het gezin. In sommige zeldzame gevallen, zoals Faconi-anemie en Li Fraumeni syndroom (germline TP53-mutatie) conditionering voor de transplantatie zou moeten worden gewijzigd om overmatige toxiciteit te voorkomen. Een vroegtijdige reactie op de behandeling is een van de belangrijkste prognostische factoren bij acute leukemie. De evaluatie van de minimale of meetbare restziekte (MRD) is van cruciaal belang voor het identificeren van patiënten met een verhoogd risico op recidief dat de klinische besluitvorming beïnvloedt. De leukemie geassocieerde immuunfenotype (LAIP) van elke patiënt moet worden vastgesteld bij de diagnose door middel van multiparameter flow cytometry (MPFC), vooral als er geen moleculaire afwijking te volgen is. De analyse van MRD door middel van een goed gevalideerd lokaal uitgevoerde techniek wordt dan aanbevolen regelmatig gevolgd te worden door beenmergaspiratie totdat de patiënt negatief is of een transplantatie ondergaat. In een studie in de novo (n=126) AML werd het nut van MRD geëvalueerd bij het voorspellen van terugval. De patiënten werden gescheiden door hun detecteerbare niveaus van cellen met laip in het remissiebepalings-beenmerg. De patiënten werden verdeeld in zeer lage risico's (n=8), gedefinieerd als minder dan 10 -4 LAP-cellen per monster, laag risico (n=37), gedefinieerd als 10 -4 tot 10 -3 LAP-cellen per monster, gemiddeld risico (n=64), gedefinieerd als minder dan 10 -3 tot 10 -2 LAP-cellen per monster, en hoog risico (n=17), gedefinieerd als meer dan 10 -2 LAP-cellen per monster. Geen patiënten uit de zeer lage risicocategorie teruggevallen gedurende de waargenomen tijd, terwijl 14%, 50% en 84% van de patiënten in de lage, tussen- en hoge risicogroep recidief waren na respectievelijk 3 jaar (p(0.0001). In een andere studie, uitgevoerd door Perea en collega's, werd de prognostische waarde van MRD geëvalueerd onder AML-patiënten met een gunstige enzymatische reactie (t(8/21) en inv(16)) (n(55)). MRD werd geëvalueerd door tandem RT-PCR (omgekeerde transcriptie polymeraseketenreactie) en stroomcytometry. De groep kwam tot de conclusie dat de gemiddelde hoeveelheid MRD die door stroomcytometry aan het einde van de behandeling werd vastgesteld bij gerecidiveerde vs niet-relapsed patiënten significant verschilde (0,3% vs 0,08% respectievelijk; p=0,002) 89. In een toekomstgerichte, geblindeerde studie van kinderen (n=252) met de novo AML waarbij gebruik werd gemaakt van een multivariate analyse voor allogene beenmergtransplantatie, leeftijd, geslacht, witte bloedtelling bij diagnose, aanwezigheid van splenomegalie of hepatomegalie, en aanwezigheid van meer dan 15% blasten in het merg na de eerste inductiekuur (door stroomcytometry) toonde aan dat patiënten met MRD, gedefinieerd als ≥ 0,5% blasten, na één inductie en één consolidatie 4,8 maal meer kans hadden op recidief (p< 0,001) en 3,1 keer meer kans op overlijden (p< 0,001) in vergelijking met MRD-negatieve patiënten 90. Een grote multicentrische toekomstgerichte studie (n=471) was bedoeld om cut-off-punten voor MRD te bepalen bij het bepalen van de terugvalpercentages. MRD werd getest na de inductiecyclus 1, cyclus 2, en consolidatiebehandeling in de leeftijd van 0,1% na de inductiecyclus 1, en na twee cyclussen van de chemotherapie, was er een significante toename van de terugvalpercentages in vergelijking met die met lagere of niet-waarneembare MRD-concentraties. Bij multivariate analyse bleef MRD-positiviteit na cyclus 2 een onafhankelijke prognostische factor voor terugval 91. Een onderzoek met terugwerkende kracht was gericht op onderzoek naar het prognostische nut van MRD bij patiënten met pre-hematopoëtische cellentransplantatie (HCT). De studie omvatte achtereenvolgens patiënten (n=99) die myeloablatieve HCT kregen voor AML in de eerste morfologische remissie. MRD werd gedefinieerd als een aantoonbaar niveau van resterende ziekte. De totale overleving gedurende twee jaar was 30,2% onder MRD-positieve patiënten versus 76,6% bij MRD-negatieve patiënten en de recidiefpercentages gedurende twee jaar waren 64,9% onder MRD-positieve patiënten versus 17,6% bij MRD-negatieve patiënten. Na correctie voor alle patiënten of een subset van viotische risico's, secundaire ziekten, onvolledige bloedtellingen en abnormale karyotype pre-HCT, MRD-positieve HCT werd geassocieerd met verhoogde totale sterfte (HR 4,05, 95% CI: 1,90 tot 8,62; p0,01) en recidief (HR 8,67 tot 19,65); p(0.001) in vergelijking met MRD-negatieve HCT 93. Vlak voor transplantatie 160 traceerbare ziekte door MPFC. De waarde van de RT-PCR in de kernbindingsfactor AML is reeds besproken. NPM1-mutaties kunnen ook worden gecontroleerd met deze techniek 94,95. Uit een onderzoek van de UK NRCI is gebleken dat de persistentie van detecteerbare NPM1-transcripties na de tweede cyclus van de chemotherapie gepaard ging met een hoger risico op recidief (82% vs. 30%; hazard ratio, 4.80, P 0,1% detecteerbare ziekte door MPFC, na de tweede cyclus van intensieve chemotherapie (b.v. één inductie en één consolidatie) hoge recidiefpercentages heeft. In deze gevallen moet rekening worden gehouden met de wijziging van de therapie. Er werd ook aanbevolen om de seriële controle door QRT-PCR te overwegen voor die patiënten met RUNX1-RUNX1T1, CBFB-MYH11 of NPM1 die niet overgaan tot transplantatie. richtsnoeren. Een andere prospectieve studie (n=892) rapporteerde bevindingen van het National Cancer Research Institute AML 16 Trial over het prognostische nut van MRD bij oudere patiënten. MRD negativiteit bij patiënten die CR bereikten, werd gemeld bij 51% (n=286) van patiënten na de eerste behandeling, en 64% (n= 279) van patiënten na de tweede behandeling, wat gepaard ging met een significant betere 3 jaar overleving (p < 0,001 voor beide) en een significant lagere recidief (p< 0,001 voor beide) in vergelijking met MRD-positieve patiënten. In een recent onderzoek is echter gebleken dat ook voor de postchemotherapie van de MRD profilering van de mutatieprofilering door de NG's kan worden gebruikt voor de detectie van de MRD, en dit kan voorspellend zijn voor recidief 97. Dit wordt momenteel echter niet aanbevolen voor de beoordeling van de MRD buiten de klinische studies. Gedefinieerd met de aanwezigheid van één monosome (met uitzondering van verlies van X of Y) in combinatie met ten minste één bijkomende monosome of structurele chromosoomafwijkingen (met uitzondering van de core-bindingsfactor AML). g) Deze markers mogen niet worden gebruikt als een negatieve prognostische marker als ze gelijktijdig voorkomen met gunstige risico-risico-AML-subtypes. h. TP53 mutaties worden significant geassocieerd met AML met complex en monosome karyotype. Behandelen 29,98,99 Het eerste doel van de behandeling voor AML is het bereiken van een volledige remissie, gegeven het feit dat een volledige remissie met momenteel beschikbare therapie noodzakelijk is, hoewel niet voldoende voor een behandeling. Het is het enige resultaat dat momenteel geassocieerd wordt met een verbeterde overleving. Chemotherapie is de hoeksteen van de behandeling. Slechte prestatiestatus en comorbide medische aandoeningen, naast leeftijd, zijn factoren die van invloed zijn op het vermogen van een individu om inductietherapie te tolereren. Bij patiënten die intensieve chemotherapie ondergaan, moet bij voorkeur een centrale veneuze katheter geplaatst worden. De ondersteunende zorg bij alle patiënten omvat rode bloedlichaamtransfusies voor symptomatische bloedarmoede. Tijdens de eerste dagen van de inductie-chemotherapie moet de groei van allopurinol worden voortgezet. Rasburicase dient te worden overwogen bij patiënten met een hoog risico op significante tumoronderzoek. Antischimmel profylaxe dient te worden overwogen tijdens alle stadia van de chemotherapie, afhankelijk van de plaatselijke incidentie van invasieve schimmelinfecties 29,98. In een groot gerandomiseerd onderzoek met AML-patiënten die inductie- en post-remissiechemotherapie kregen, werd posanopromillage geassocieerd met een lagere incidentie van invasieve aspergillose en een lagere sterfte ten opzichte van fluconazol of itraconazol 100. Recent gebruik van G-CSF kan leiden tot een verhoging van het blastenaantal in een beenmerg dat verkregen is om de remissiestatus te bepalen, maar het gebruik van immuunfentoyping kan in deze situatie nuttig zijn als bekend is dat de leukemiecellen een abnormaal fenotype hebben. De Pegyleerde groeifactoren zijn niet onderzocht in deze setting. Het gebruik van steroiden in het oog wordt aanbevolen tijdens de behandeling van tussenliggende tot hoge doses cytarabine ter voorkoming van conjunctivitis. Deze patiënten moeten ook worden onderzocht op cerebellaire toxiciteiten voor elke dosis cytarabine. Het bewaren van de sperm moet worden besproken met mannelijke patiënten en een serum zwangerschapstest moet worden uitgevoerd bij vrouwelijke patiënten. In studies met een hogere dosis cytarabine in inductie is geen verhoogd percentage cytarabine met anthracycline, zogeheten 7&3 chemotherapie (zie bijlage A voor regimes) aangetoond, maar er is een verhoogde behandelingsgerelateerde sterfte aangetoond. Bij een recovery of ongeveer dag 28-35 van het begin van de chemotherapie moet een beenmergaspiraat worden gebruikt om de remissiestatus vast te stellen. De kans op het instellen van een CR met één cyclus van inductiechemotherapie varieert tussen prognostische groepen, maar over het algemeen is in orde van 60-70%. Beschouw het herhalen van de enzymatische analyse als aanvankelijk abnormaal als onderdeel van de remissie- documentatie 29. Andere schema's zoals FLAG (fludarabine + high-dose cytarabine + G-CSA) of NOVA (mitoxantron + etoposide) moeten worden overwogen bij significante linkerventrikel disfunctie. Als er na de ene cyclus van de inductiechemotherapie geen CR wordt bereikt, is een andere poging aangewezen. Dit kan overeenkomen met een herhaling van 7&3 chemotherapie of als alternatief kan een ander regime zoals NOVE, NOVE-HiDAC 80, FLAG-Ida (FLAG + idarubicine) of hoge dosis cytarabine (HiDAC) (zie bijlage A voor regimes) worden geprobeerd. Een beenmergaspiraat en biopsie moeten worden uitgevoerd bij het herstel van het aantal dieren of dag 30-35 voor het documenteren van de remissiestatus. De kans dat een tweede behandeling succesvol is, is in orde van 50%. Als er geen remissie wordt bereikt na 2 cycli van de inductiechemotherapie palliatie kan het doel van de zorg worden. Als er sprake is van een verdere behandeling, moet de aard van de consolidatietherapie voor elke patiënt worden geïndividualiseerd op basis van een risico-evaluatie van het risico op terugval van de AML versus het risico op de voorgestelde consolidatietherapie. Dit hangt af van de prognose van de leukemie, de respons op de therapie, de prestatiestatus en het type donor van hematopoëtische stamcellen die beschikbaar is. Hidac is de hoeksteen van consolidatiechemotherapie, omdat bewezen is dat cytarabine een dosis-intensiteitseffect heeft, wat erop wijst dat Hidac een gunstige werking heeft op het gebied van inductie of consolidatie 103,104. In het algemeen wordt bij alle patiënten ten minste één cyclus toegediend, al is het alleen mogelijk voor de planning van een allogene stamceltransplantaat, hoewel de absolute noodzaak hiervoor omstreden is. Bij patiënten met een goed risico: bij patiënten met AML met t(8;21) of inv 16, geven de gegevens aan dat, mits er geen bijkomende risicofactoren bestaan, meerdere cycli van HIDAC een hogere totale overlevingsgraad opleveren dan lagere doses van cytarabine- of stamcellentransplantaat. Onze aanbeveling is 3-4 cyclussen van HIDAC post-inductiechemotherapie. Een recent onderzoek met terugwerkende kracht van Edmonton en Vancouver heeft vergelijkbare resultaten opgeleverd met 2 consolidatiecyclussen vergeleken met 3 110, maar dit vereist bevestiging in een toekomstgerichte studie. Het is algemeen bekend dat een transplantatie van een allogene stamcellen een significante vermindering oplevert in de afgelopen jaren 115,116. Een geschikte donor van hematopoetische stamcellen moet worden gezocht. Als een vergelijkbare donor van bloedverwanten wordt gevonden, moet een gerelateerde myeloablatieve stamceltransplantaat zo snel mogelijk, idealiter na één dosis HIDAC worden uitgevoerd. Als er geen geschikte gezinsdonoren zijn, dient de patiënt door middel van 3-4 cyclussen van HIDAC-consolidatie te gaan, terwijl een soortgelijke donor wordt gezocht. Als er een soortgelijke donor wordt gevonden voordat de derde cyclus van consolidatiechemotherapie, wordt overwogen een gelijkwaardige donorstamceltransplantatie te ondergaan, dan is dat ideaal na één dosis HIDAC. Als er geen geschikte gezinsdonoren zijn, moet de patiënt doorgaan met 3-4 cyclussen van HIDAC-consolidatie, terwijl er een vergelijkbare donor wordt gezocht. Tijdens deze periode moet de patiënt gedurende een periode van HIDAC-chemotherapie tot een totaal van 4 cyclussen worden behandeld. De patiënt moet overgaan tot een allogene stamceltransplantatie zodra een donor is geïdentificeerd. Als er geen volledig aangepaste donor beschikbaar is, moet er rekening worden gehouden met een haploidentische transplantatie als er een geschikte donor beschikbaar is. Tenslotte is ook in bepaalde situaties een niet-gebonden navelstrengbloedtransplantatie mogelijk. Als deze patiënten op dag 8 van elke inductie- en consolidatiebehandelingscyclus geen klinische studie met een FLT3-remmer hebben ondergaan, moet midostaturine worden toegevoegd aan de behandelingscyclus op basis van het protocol voor klinische studies van de RATIFY (midostatine en standaard inductie-/consolidatiechemotherapie). In de fase III-RATIFY-studie (CALGB 10603) werden 717 AML-patiënten met FLT3-mutatie gerandomiseerd om een standaard inductie- en consolidatiechemotherapie +/midostaturine te krijgen. Na een mediane follow-up van 57 maanden hadden patiënten in de midostatine-arm een significante verbetering in de mediane totale overleving vs. placebo (74,7 maanden vs. 26 maanden; p=0,007), wat neerkomt op een verlaging van 23% van het risico op overlijden 49. Als de remissie langer was dan een jaar, dan kan er opnieuw een 7&3-chemotherapie worden toegepast. Anders zijn andere regimes zoals FLAG-Ida, NOVE, NOVE-HidaC of HIDAC geschikt. Deelname aan een klinische studie wordt aangemoedigd. - Hematopoietische stamceltransplantatie: Als een stamceltransplantaat niet in de eerste CR is gedaan, moet het worden uitgevoerd zodra een tweede CR is bereikt. Als de coorbide condities de mogelijkheid beïnvloeden om een optimale agressieve therapie te volgen, wordt aanbevolen ofwel een behandeling met een lage dosis cytarabine (LDAC) ofwel azacitidine (VIDASA) toe te passen, omdat aangetoond is dat deze de totale overleving verhogen ten opzichte van de ondersteunende behandeling alleen 117,118. Azacitidine wordt aanbevolen voor patiënten met 20-30% mergblasten met dysplasie en voor patiënten met een negatief risicohemoglobine, gebaseerd op twee gerandomiseerde fase III-onderzoeken 119,120. Voor patiënten met > 30% blasten en tussentijdse risicohemoglobine, hebben LDAC en azacitidine vergelijkbare overlevingswaarden 121; LDAC heeft het voordeel van lagere kosten en het potentieel voor thuisgebruik. De aanbevolen dosis azacitidine is 75 mg/m2 per dag, gedurende 7 dagen, elke 28 dagen, voor ten minste 6 cyclussen 122. Dit is ook een geschikte benadering voor de vaststelling van primaire inductiestoornissen die niet meer in aanmerking komen voor verdere intensieve therapie, of recidief, met name na allogene stamcellentransplantatie. Het kan ook worden overwogen bij patiënten in CR na inductie waarbij agressieve chemotherapie voor consolidatie niet meer wordt aanbevolen. De meest gebruikte dosering voor LDAC is 20 mg eenmaal per dag, gedurende 10 dagen 117, herhaald elke 4-5 weken; 40 mg eenmaal per dag kan worden gebruikt voor thuisbehandeling. Tenminste 4 cyclussen dienen te worden gebruikt, tenzij er duidelijke aanwijzingen zijn voor progressie eerder. Bij patiënten die niet reageren op EDAC, kan azacitidine worden gebruikt. In aanmerking komende patiënten: Bij patiënten met een normaal karyotype is het remissiepercentage bij oudere patiënten 50-60% met cytarabine in combinatie met idarubicine, daunorubicine of mitoxantron. Bij patiënten met een negatief risico is de kans op remissie ongeveer 25%, met een mediane OS van ongeveer 6 maanden 25,26,123. Pogingen om dit te veranderen door aanpassing van de chemotherapieschema's, toevoeging van groeifactoren of multi-drug resistance eiwitregulators zijn niet succesvol 17. Vanwege de slechte resultaten in deze groep zijn klinische studies met name belangrijk. Als er echter geen zijn, zou azacitidine een geschikte therapie zijn bij oudere patiënten met een hoge risicoratio, die niet worden beschouwd als kandidaten voor allogene HSCT. Bij patiënten met een ECOG-prestatiestatus van 2 of minder en geen prohibitieve comorbide omstandigheden, is standaard 7&3 inductiechemotherapie geschikt voor 127 patiënten, met name bij patiënten met core-binding factor leukemieën. Als wordt overwogen consolidatietherapie of re-inductie in het geval van primaire inductief falen, dient een beenmergaspiratie te worden uitgevoerd om remissie te documenteren. Als geen verdere therapie gepland is, kan dit achterwege blijven. Consolidatiechemotherapie in deze groep van patiënten is omstreden. Er zijn aanwijzingen dat een lage dosis, langdurige ambulante behandeling de voorkeur verdient boven intensieve chemotherapie 123; er kan echter overwogen worden tussendoses cytarabine als de patiënt een goede prestatiestatus, een normale nierfunctie heeft en een goede of normale karyotype heeft. Consolidatie is niet aangetoond om de overleving te verlengen bij patiënten met een hoge risicokaryotypes. Er zijn beperkte terugwerkende gegevens die suggereren dat azacitidine geschikt kan zijn in deze setting, hoewel voorafgaande cytotoxische therapie geassocieerd werd met een verlaagd beenmergreactiepercentage, azacitidinebehandeling nog steeds verlengde algehele overleving 128. LDAC kan ook worden overwogen bij patiënten in CR die niet geschikt zijn voor verdere intensieve chemotherapie. De behandeling van acute leukemie met gemengde fenotype (MPAL) komt zelden voor, goed voor minder dan 5% van acute leukemiegevallen 7. De behandeling van MPAL varieert, omdat er geen standaardtherapie voor patiënten bestaat. De gebruikelijke behandeling kan bestaan uit AML-type-inductietherapie, ALL-type-inductietherapie of een hybride combinatie van AML/AL-type-inductietherapie 129. Een vroegtijdige allogene hematopoëtische celtransplantaat dient overwogen te worden voor deze patiënten. Een internationaal onderzoek met terugwerkende kracht van 100 kinderen en volwassenen met MPAL zoals gedefinieerd in de WHO-classificatie van 2008 rapporteerde een overlevingspercentage van 37% (mediane overleving 1,5 jaar) 130. De behandeling werd geselecteerd door de behandelend arts en informatie over de behandelingskeuze per leeftijdsgroep werd niet gepresenteerd. Leeftijd >15, Philadelphia chromosoom positieve leukemie, en AML-type inductiebehandeling benaderingen werden geassocieerd met significant verminderde mediane overleving. Gegevens uit deze studie worden hieronder samengevat. Het is echter onduidelijk of al deze risicofactoren nog steeds van toepassing zijn op patiënten behandeld met moderne inductieschema's. Symptomen van verhoogde intracraniale druk, craniële zenuwbanden, symptomen van CNS-bloedingen, symptomen van ruggenmergcompressie en/of visuele veranderingen wijzen op potentiële betrokkenheid van het CZS. Massawonden zijn ongebruikelijk, hoewel gemeld bij inv(16) patiënten 132. Diagnose van CNS-leukemie wordt typisch bevestigd door de identificatie van leukemische blasten op cytocentrifuge preparaten van cerebropter. Er is geen melding gemaakt van toekomstgerichte studies waarbij intrathecale chemotherapie, systemische chemotherapie en/of craniële straling werden vergeleken met behandeling bij patiënten met CNS-leukemie. Intrathecale chemotherapie met methotrexaat (12 tot 15 mg/ dosis) of cytarabine (50-70 mg/ dosis) is een gebruikelijke benadering. Systemische hoge dosis methotrexaat of cytarabine in combinatie met diaziquone is aangetoond dat het de klaring van de CNS-tumorbelasting 135 oplevert, maar zelfs na succesvolle behandeling wordt de behandeling in deze setting geassocieerd met hoge recidiefpercentages 136. Bij patiënten met neurologische symptomen dient beeldvorming te worden gedaan om een massa of een bloeding uit te sluiten. Als geen van deze symptomen aanwezig is, moet een lumbaalpunctie worden gedaan en moet een morfologie en een flowcytometry worden voorgeschreven. Als dit negatief is voor leukemiecellen, moet het eerst herhaald worden als de symptomen aanhouden. Als het positief is, zoals blijkt uit de diagnosecriteria in rubriek 3, moet intrathecale chemotherapie twee keer per week gelijktijdig met inductiechemotherapie worden toegediend totdat het cerebrospinale vocht niet meer positief is door formologie en stroomcytometry. Gemtuzumab ozogamicine (GO) het anti-CD33-antilichaam met een toxisch calicheamicine-γ1-derivaat, dat na intracellulaire hydrolytische afgifte DNA-strengbreuken, apoptose en de dood van cellen veroorzaakte, was de eerste anti-kanker-immunoconjugaat die in de Verenigde Staten een wettelijke goedkeuring kreeg. Nadat de resultaten van het S0106-onderzoek door Pfizer werden ingetrokken, bleek er geen algemeen voordeel te zijn voor de overleving, terwijl er een verhoogd percentage van vroegtijdige sterfte werd gemeld in de GO-arm van patiënten van 18-60 jaar met de novo AML, die 2 cycli van inductiechemotherapie met daunorubicine/cytarabine met of zonder GO (6 mg/m2) 105. 111. In september van dit jaar heeft de FDA de EGG goedgekeurd voor deze indicatie, die momenteel wordt herzien door Health Canada (februari) en beschikbaar is via conscious access. Bij patiënten met myelomonocytische of monocytische leukemie en bij patiënten met een aanwezige blastaire telling van meer dan 40 x 10 9 / L dient een screeninglumbale punctie te worden overwogen bij de diagnose van intrathecale chemotherapie die tegelijkertijd wordt toegediend. Als de cerebrospinale vocht positief is voor leukemiecellen, moet de patiënt als volgt worden behandeld. # Follow-up Zodra alle therapie is voltooid, zijn geen verdere beenmergaspiraten meer aangewezen tenzij er bezorgdheid is over recidief of verlies van transplantaten bij patiënten met transplantatie. CPX-351 (Vyxeos R ) is een nanopartikelformulering met een vaste molaire verhouding van daunorubicine en cytarabine. Een fase III-gerandomiseerd onderzoek bij eerder behandelde AML-patiënten met secundaire AML-leeftijd 60-75 toonde aan dat dit middel beter was dan standaard 3+7-inductietherapie 142, terwijl er geen enkel voordeel werd gezien in een andere studie in de novo 143. Het is nu goedgekeurd voor de behandeling van secundaire AML sinds augustus 2017; de goedkeuring in Canada is in afwachting van een op een medeleven gebaseerde basis. De ontwikkeling van krachtigere tweede generatie FLT3-remmers blijft een actief onderzoeksgebied. De tweede generatie-remmers (quizartinib, filteritinib, crenolanib) hebben in de 40%-groep een CRM14, 145, maar blijven onderzoekbaar. Deze agenten worden actief onderzocht in combinatie met chemotherapie, zowel in de frontlijn als in recidiated setting. Gilteritinib is nu beschikbaar door compassionate access. Ongeveer 15 tot 20% van de AML-patiënten heeft IDH1- of IDH2-mutaties, wat leidt tot een aberrante productie van een onco-eiwit, 5HG, wat een blokkering van de celdifferentiatie veroorzaakt. Enasidenib (AG221) is een selectieve, mondelinge IDH2-remmer die de productie van 5HG remt en de normale celdifferentiatie herstelt. De behandeling met dit middel bij patiënten met teruggevallen/restituut AML met IDH2-mutaties heeft in ongeveer 30% van de gevallen CR opgeleverd; de reacties kunnen tot 6 maanden in beslag nemen, te zien. Een ander veelbelovend middel is Venetoclax, een selectieve BCL-2-remmer met een klein oraal molecule, met een beperkte activiteit in de vorm van één enkel middel, maar het is gebleken dat het middel in pre-klinisch model wordt gecombineerd met anti-chemotherapiemiddelen. In een onderzoek van Wei et al werd eenmaal per dag 600 mg venetoclax gegeven in combinatie met laaggedoseerde cytarabine aan patiënten met een nieuw gediagnosticeerd AML dat niet in aanmerking komt voor intensieve inductiechemotherapie 148. Van de 82 patiënten die geëvalueerd konden worden, werd 44 (54%) met een onvolledig tellingsherstel (CRi) bereikt, wat aantoont dat dit een actieve combinatie is bij patiënten met onlangs gediagnosticeerde AML. Venetoclax in combinatie met azacitdiine of decitabine werd geëvalueerd bij oudere patiënten met AML die ongeschikt waren voor intensieve chemotherapie. Deze schema's worden momenteel geëvalueerd in fase III-gerandomiseerde klinische studies, maar de fase I-onderzoeken zijn ook bezig met het toevoegen aan intensieve remissie-inducerende chemotherapie. Het is goedgekeurd door de FDA bij patiënten ouder dan 75 jaar met de novo AML in combinatie met lage dosis cytarabine of hypo-methylating middelen vanaf november 2018. Vele andere nieuwe middelen bevinden zich momenteel in een klinische studie in AML, waaronder middelen die gericht zijn op MDM2 (hetgeen leidt tot een opregulering van p53, tot apoptose) 150, DOT1L (geassocieerd met MLL-overexpressie/rearrangementen) 151, Polo-achtige kinase-1 152,153, en CXCR4 152,153. Een aantal nieuwe immunocongugaaten zijn ook in klinische studies, gericht op antigenen uitgedrukt op AML-stamcellen zoals CD123 en CLL1. CAR-T (chimere antigen receptor) celtherapie is een nieuwe vorm van immunotherapie die bij veel patiënten met chemotherapie-refractaire ALL en lymfoom heeft geleid tot remissies.

56e343908e89a9d8a3425310485e59ce55364de2

cma

Deze herziening van de aanbevelingen van de Internationale consensus van 2010 over het beheer van patiënten met niet-variceale bovenste gastro-intestinale bloeden (UGIB) verfijnt eerdere belangrijke uitspraken en bevat nieuwe, klinische relevante aanbevelingen. Methods: Een internationale multidisciplinaire groep van deskundigen ontwikkelde de aanbevelingen. Er zijn in eerdere aanbevelingen samengevat bewijsmateriaalbronnen opgenomen, alsook systematische onderzoeken en studies die zijn geïdentificeerd uit een reeks literatuuronderzoeken van verschillende elektronische bibliografische databanken vanaf het begin tot april 2018. Met behulp van een iteratief proces formuleerden de groepsleden belangrijke vragen. Twee methodologische deskundigen hebben de bewijsmodellen opgesteld en de kwaliteit beoordeeld die relevant is voor de belangrijkste vragen volgens de GRADE-methode (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). De groep suggereert dat patiënten met acute UGIB binnen 24 uur na de presentatie een endoscopie ondergaan. Thermocoagulatie en sclerosante injectie worden aanbevolen, en clips worden voorgesteld, voor endoscopische behandeling bij patiënten met een hoge risico stigmata. Het gebruik van TC-325 (hemostatisch poeder) werd voorgesteld als tijdelijke behandeling, maar niet als enige behandeling, bij patiënten met actieve bloedende zweren. Apotheekbehandeling: De groep beveelt aan dat patiënten met bloedende ulcera met een hoge risico stigma, die een succesvolle endoscopische behandeling hebben ondergaan, gedurende 3 dagen een behandeling met een hoge dosis proton-pomp (PPI) krijgen gevolgd door een intraveneuze oplaaddosis, gevolgd door een continue infuus. Voor deze patiënten met een verhoogd risico wordt aanbevolen de orale PPI-therapie tweemaal per dag voort te zetten tot 14 dagen, vervolgens eenmaal per dag voor een totale duur die afhankelijk is van de aard van de bloedende lase. Geen enkele vergadering omvatte maximaal 20 stemgerechtigden voor elke verklaring (verschillend aantal, vooral vanwege reisproblemen), 2 niet-stemgerechtigde GRADE-methodologieën en een niet-stemgerechtigde moderator (J.K.M.). Op een tweedaagse consensusvergadering in mei 2018 paste de groep het GRADE-bewijzen toe op het besluitskader om van bewijsmateriaal naar aanbevelingen over te gaan door de beoordeling van 7 belangrijke criteria: het evenwicht tussen wenselijke en ongewenste effecten, kwaliteit (zekerheid) van het bewijsmateriaal, variabiliteit van de waarden en voorkeuren van de patiënten, behoeften aan middelen, kostenefficiëntie, aanvaardbaarheid en haalbaarheid (Supplement Appendix 2) (15)(16)(17). De deelnemers hebben gestemd over de richting van de PCO-vraag (voor of tegen) als ja, onzeker, of nee. De groep heeft vervolgens de kracht van de aanbeveling besproken (sterk vs. voorwaarde) door rekening te houden met de factoren in het kader van het Bewijzend tot en met besluit (18). De deelnemers hebben "sterk" gestemd, dan zou de aanbeveling als sterk worden aangeduid met de woorden "wij aanbevelen". De covoorzitters, de andere leden van het stuurcomité en de methodologische deskundigen hebben een lijst opgesteld van nieuwe en oude verklaringen die via een anoniem Web-based consensusplatform (ECD Solutions) aan de groep werden voorgelegd. Via de teleconferentie bereikten de leden van het stuurcomité overeenstemming over de noodzaak van opneming in de richtlijn door de nadruk te leggen op prioriteitsgebieden. Met behulp van een gewijzigd Delphi-proces (14) hebben alle stemgerechtigde deelnemers de nieuwe verklaringen gewijzigd en afgerond. Na de evaluatie van de bewijsmodellen hebben de deelnemers anoniem gestemd over hun mate van overeenstemming of onenigheid met elke verklaring en opmerkingen ingediend. De stemmen waren niet bindend en bedoeld om de omvang van de overeenstemming en het patroon van de bewijsonzekerheid te meten om de toewijzing van tijd voor discussie tijdens de vergadering te begeleiden. De Canadese Association of Gastroenterology (CAG) heeft de stemmen en opmerkingen ingediend en de resultaten voorgelegd aan de groep. Er is geen consensus bereikt over vier picho-vragen (geen aanbeveling A tot en met D), omdat minder dan 75% van de deelnemers ja of nee heeft gestemd. Voor deze vragen zijn geen vergelijkbare verklaringen opgesteld, maar de relevante bewijzen en discussies worden kort samengevat in de tekst. Het handschrift is oorspronkelijk opgesteld door de covoorzitters (A.N.B. en M.B.) en de GRADE-deskundigen (F.T. en G.I.L.) en is herzien en herzien door de leden van het stuurcomité (E.J.K., J.S., L.L. en M.A.) alvorens het te verspreiden aan de volledige consensusgroep voor feedback. Tot slot werd het manuscript gepubliceerd op de website van de CAG, en werden de leden via e-mail uitgenodigd om opmerkingen te maken over een periode van twee weken. Overeenkomstig het beleid van de CAG werden de 24 maanden voorafgaand aan de consensusvergadering schriftelijke informatie over belangenconflicten verstrekt door alle deelnemers en beschikbaar gesteld aan de groep.

96521729de94fa26ef2cb1a3a249e25e484b64e4

cma

Dit document bevat aanbevelingen van de CTS 2010 2 en 2012 3 astmarichtlijnen van de Canadese Thoracic Society (CTS) -A Focused Update on the Management of Very Mild and Mild Astma 1 met eerdere uitspraken en aanbevelingen van de CTS 2010 2 en 2012 3 astmarichtlijnen en de positieverklaring van de CTS/Canadian Politic Society 2015 over de diagnose en het beheer van astma in kleuterscholen. 4 Voor het bewijs en de beweegreden om deze aanbevelingen en gedetailleerde informatie over voorschools astma te informeren, dienen de gebruikers te verwijzen naar de originele documenten. Aanbevelingen uit eerdere CTS-richtlijnen werden herzien met behulp van het CTS Guideline Update Policy, het herzieningsproces op basis van het concept "living guideline", om vast te stellen of de informatie nog relevant en nauwkeurig was. 5 De aanbevelingen uit de CTS-richtlijn over ernstige astma van de CTS-richtlijn 6 zijn niet opgenomen als ernstige astma, maar kunnen in toekomstige richtlijnen worden opgenomen. (ICS) + PRN SABA (alle leeftijden) of PRN budesonide/formoterol (bud/form) (≥12 jaar) (Figuur 3) Dagelijkse ICS (alle leeftijden) of PRN budesonide/form (≥12 jaar) zijn ook opties voor patiënten met PRN SABA met goed gecontroleerde astma die geen verhoogd risico lopen op verergering, indien zij liever een betere astmacontrole hebben en hun risico op astma-exacerbatie verminderen. Vorige richtlijnen: patiënten met zeer lichte intermitterende astma kunnen worden behandeld met PRN SABA. ICS moet worden voorgeschreven voor patiënten met symptomen zelfs "minder dan 3 maal per week", " patiënten met licht verlies van controle, of patiënten met een astma-exacerbatie waarvoor systemische steroïden nodig zijn. Eerdere richtlijnen: Bij de beoordeling van de optimale behandeling, naast de evaluatie van de astmabestrijding, moet het risico op astma-exacerbatie worden beoordeeld aan de hand van de criteria van tabel 3. Vorige richtlijnen: Exacerbaties moeten mild zijn en niet voorkomen, en sommige risicofactoren voor verergering werden opgenomen in de criteria van de Astmacontrole. 4. Verandering van de controlecriteria voor de symptomen en de frequentie van de verlichting nodig overdag. Een ernstige astma-exacerbatie is er een die ofwel systematische steroïden, een spoedbezoek (ED) of ziekenhuisopname vereist. Een lichte verergering is een toename van astma-verschijnselen vanaf de basislijn die geen systemische steroïden, een ED-bezoek of een ziekenhuisopname vereisen. Eerdere richtlijnen: De ernst van de verergering werd niet specifiek gedefinieerd. 6. Update van de ernst van de ernst van de astma-indeling, om de zeer ernstige categorie te verwijderen die overeenkomt met de erkenning en behandeling van de Severe Astma-positieverklaring, 6 en om andere astma-therapieën op te nemen. Deze terminologie kan leiden tot een misverstand over de onderliggende pathofysiologie van astma, aangezien de term "mild intermitterend" kan duiden op het feit dat er momenten zijn waarin zij geen astma hebben, terwijl astma een chronische aandoening is en alleen de symptomen kunnen intermitterend zijn. # Astma continuum en ICS doserende tabel. Reference ICS for dosing in the continuum is veranderd in fluticasonpropionaat equivalenten. SABA of knop/vorm zoals nodig is uitgebreid over de onderkant van het continuüm (Figuur 2). De diagnose van astma is gebaseerd op een compatibele klinische voorgeschiedenis (zie vorige definitie) met objectieve aanwijzingen voor omkeerbare luchtstromingsobstructie (tabel 1). Bij patiënten 6 jaar 13 of oefeningsuitdaging met ≥10-15% vermindering van feV 1 post-exercise abbreviatonen: saBa, kortwerkende beta-agonist; feV 1, geforceerde expiratoire volume in 1 seconde; fVC, geforceerde vitale capaciteit; ln, onderste grens van normaal; iCs, geïnhaleerde corticosteroïden; pC20, provocatieve concentratie; pd20, provocatieve dosis. approximale lagere limieten van normale verhoudingen voor kinderen en volwassenen. b bij kinderen met lichte intermitterende symptomen en lichte exac daarvan wordt de diagnose alleen voorgesteld omdat de nauwkeurigheid van het reactierapport van de ouders op de behandeling niet kan worden beïnvloed door misvatting en spontane verbetering van symptomen, wat de bevestiging is van omkeerbare obstructie door directe observatie van een zorgverlener. waarde in 1 week en maximale pM waarde in % van het recente maximum. Het is algemeen bekend dat astma een heterogene aandoening is die door vele verschillende fenotypen is aangetast, met een beter begrip van de verschillende endotypes of mechanistische routes. Hoewel sommige voorstander zijn van het zien van astma als een bestanddeel van haar onderdelen of behandelbare eigenschappen, buiten de ernstige astma, is het huidige bewijs niet zozeer dat behandelingsaanbevelingen gebaseerd kunnen zijn op fenotypes of endotypes, hoewel er studies worden uitgevoerd met behulp van deze benadering. 7,8 De definitie van astma blijft ongewijzigd ten opzichte van de vorige CTS 2012 Astma-richtlijn: " Astma is een inflammatoire aandoening van de luchtwegen die gekenmerkt wordt door paroxysmale of persistente symptomen zoals dyspnea, beklemming op de borst, piepende ademhaling, productie en hoest van sputum, geassocieerd met variabele luchtstromingsbeperking en hyperreactie op endogene of exogene stimuli. De belangrijkste bestanddelen van het astmamanagement worden benadrukt in het continuüm voor astmamanagement (Figuur 2) en omvatten: 1) het beoordelen van de astmacontrole en het risico op verergering, 2) het verstrekken van zelfmanagementonderwijs aan astma, waaronder een schriftelijk actieplan, 3) het identificeren van triggers en het bespreken van milieucontroles, indien van toepassing, en 4) het voorschrijven van een documentatie door een arts of een opgeleide arts in de gezondheidszorg. b episodes van piepende ademhaling met/zonder ademhalingsmoeilijkheden. c ernst van een verergering gedocumenteerd door klinische beoordeling van tekenen van luchtwegobstructie, bij voorkeur met toevoeging van objectieve maatregelen zoals zuurstofsaturatie en ademhalingsfrequentie, en/of gevalideerde score, zoals de pediatrie ademhalingstest (praM) score. d Gebaseerd op een duidelijke verbetering van de tekenen van luchtstroomobstructie vóór en na de behandeling of een vermindering van ≥ 3 punten op de praM score, waarbij de verwachte tijd van de behandeling wordt erkend. e een definitief therapeutisch onderzoek is gebaseerd op een adequate dosis van astmamedicijn, adequate ademhalingstechniek, ijverige documentatie van de symptomen en tijdige medische evaluatie. (≥ 2) episodes van astma-achtige exacerbaties (gedocumenteerde symptomen) en/of symptomen. Bij een eerste verergering zonder eerdere astma-achtige symptomen wordt de astmadiagnose vermoed en bevestigd met hervoorkomen van astma-achtige symptomen of exacerbaties met een reactie op astmatherapie. g > 8 dagen/maand met astma-achtige symptomen. h ernstige exacerbaties vereisen een van de volgende symptomen: systemische steroïden, ziekenhuisopname, of een spoedbezoek. i in deze leeftijdsgroep, de kenmerkende nauwkeurigheid van het rapport van de ouders van een kortdurende reactie op de noodzakelijke kortwerkende β 2 -agonist (saBa) kan onbetrouwbaar zijn als gevolg van misperceptie en/of spontane verbetering van een andere aandoening. De diagnose van astma dient te worden overwogen bij kinderen van 1 tot 5 jaar met terugkerende astma-achtige symptomen of verergeringen, zelfs indien deze veroorzaakt worden door virusziekten. Bij kinderen jonger dan 6 jaar kan een onderzoek naar de symptomen van astma worden uitgevoerd wanneer astma goed wordt gecontroleerd door blootstelling aan de typische triggers van het kind, met inbegrip van geen exacerbaties, gedurende ten minste 3-6 maanden. 10,11,11, Astma-beheer is een geschikte farmacologische behandeling waarbij de astma wordt bestreden en behouden, met inbegrip van de reductiemaatregelen. Voor patiënten met slecht gecontroleerde astma dienen mogelijke oorzaken van slechte controle te worden beoordeeld en gecorrigeerd. De behandeling is gebaseerd op een nauwkeurige diagnose van astma en een regelmatige herevaluatie van de controle en het risico op verergering. Alle personen met astma dienen te worden voorzien van zelfmanagementonderwijs, met inbegrip van een schriftelijk actieplan. De handhaving van behandeling, de inhalatortechniek, de blootstelling aan omgevingswortels en de aanwezigheid van coorbiditeiten dient bij elk bezoek opnieuw te worden beoordeeld en geoptimaliseerd. personen met goed gecontroleerde astma op geen enkel medicijn of prin saBa met een lager risico op verergering kunnen gebruik maken van prin saBa, dagelijks iCs + prn saBa, en personen met een hoger risico op verergering, zelfs indien ze goed gecontroleerd zijn op prin saBa of geen medicijnen, en die met slecht gecontroleerde astma op prin saBa of geen medicatie dienen te worden gestart bij personen van meer dan 12 jaar oud zijn, met een verhoogd astmapromillage. Bij kinderen van 1-11 jaar en ouder moet men rekening houden met de toevoeging van een laBa of ltra. Bij kinderen van 12 jaar en ouder moet een laBa in dezelfde inhalator als een iC's worden overwogen. Indien deze behandeling nog niet onder controle is, moet de toevoeging van een ltra of tiotropium worden overwogen. bij kinderen die niet goed gecontroleerd worden op de gemiddelde dosis iC's, wordt een verwijzing naar een astma-specialist aanbevolen. na het bereiken van een astma-controle, waarbij geen sprake is van ernstige verergeringen, gedurende tenminste 3-6 maanden, dient de behandeling te worden verminderd tot de noodzakelijke minimale dosis voor het handhaven van de astma-controle en het voorkomen van toekomstige exacerbaties. Hfa, hydrofluoroalkaan; saBa, kortwerkende beta-agonist, laBa-agonist, laBa-agonist, laBa- Dit geldt ook voor de beoordeling van: adhesie, inademing en het gebruik van een lege inhalator, blootstelling in het milieu (met inbegrip van beroepsmatige) blootstelling en belangrijke coorbiditeiten (bijvoorbeeld rhinosinusitis, gastro-oesofageale reflux, paradoxale vocale beweging, angst en depressie). 6 De personen kunnen een goed gecontroleerde astma hebben, maar lopen nog steeds risico op verergering. De astmabestrijding (tabel 2) en het risico op verergering (tabel 3) moeten bij elke klinische ontmoeting worden geëvalueerd.Het doel van de astmabehandeling is om goed gecontroleerde astma te hebben teneinde complicaties, morbiditeit en sterfte op korte en lange termijn te minimaliseren. 3 De astmacontrole wordt vaak gezien als symptoomcontrole; de controlecriteria voor CTS omvatten echter alle facetten van de astmacontrole, waaronder: 1) symptomen en invloed op de kwaliteit van leven; 2) verergeringen; 3) longfunctie; en 4) inflammatoire markers voor volwassenen met matig tot ernstig astma. Het gebruik van de fractie uitgeademde stikstofoxide (FENO) als marker van astmacontrole werd beoordeeld in de CTS 2012 astmarichtlijn 3 en werd niet aanbevolen als een routinematige meting. Een meer volledige lijst van risicofactoren voor ernstige verergeringen (tabel 4) en voor bijna-dodelijke en dodelijke astma (tabel 5) is voorzien om de discussie tussen artsen en patiënten over hun individuele risico's te vergemakkelijken. Voor patiënten met een verhoogd risico op bijna-dodelijke of fatale astma is een zorgvuldige follow-up nodig en kan een multidisciplinair team ten goede komen, aangezien factoren zoals niet-adherentie, het gebruik van middelen en psychiatrische ziekten hun risico op overlijden door astma verhogen. 2 De keuze tussen deze 2 soorten actieplannen kan worden geïndividualiseerd op basis van de voorkeur van de patiënt en het oordeel van de arts, omdat er een aantal omstandigheden zijn (bijvoorbeeld patiënten met een slechte symptomenperceptie) waar een op de piekstroom gebaseerde actieplan ten goede kan komen. De actieplannen moeten de aanbevolen dagelijkse preventieve managementstrategieën schetsen om de controle te handhaven, wanneer en hoe de behandeling van de verlichting moet worden aangepast (en de controletherapie bij volwassenen die gevoelig zijn voor verergering) voor het verlies van controle en duidelijke instructies geven voor het verkrijgen van dringende medische aandacht. 2 De behandeling in het gele gedeelte van een actieplan zal worden besproken in de rubriek FYROM-behandeling. Voorbeelden van actieplannen voor kinderen en volwassenen zijn te vinden op de website van de CTS onder richtlijnen en middelen op y/kennis-middelen/asthma/ # Milieucontrole. Gezien de kosten en de complexiteit van deze interventies, worden deze niet aanbevolen als een algemene strategie, maar bij patiënten met astma-symptomen veroorzaakt door allergenen binnen, zou het verstandig zijn om de blootstelling te minimaliseren. De huidige literatuur suggereert dat multi-componentinterventies (bijvoorbeeld het gebruik van twee of meer single-componentinterventies) effectiever zijn dan interventies met één component (bijvoorbeeld HEPA-filter, reinigingsproducten, verwijdering van tapijt, verwijdering van huisdieren). 30 Eerste- of tweedehands blootstelling aan tabaksrook is een risicofactor voor astma-exacerbaties en behandeling bij het stoppen met roken. Het roken van marihuana en vaping neemt toe bij jongeren, een patiënt die aan alle bovengenoemde criteria voldoet om goed gecontroleerde astma te hebben. Als de patiënt van mening is dat de frequentie van milde verergeringen de kwaliteit van zijn leven aantast, dan moet zijn astma als slecht gecontroleerd worden beschouwd. als een patiënt vaak last heeft van milde verergeringen, moeten zij worden beoordeeld om vast te stellen of hij bij aanvang slecht gecontroleerde astma heeft. † er bestaan geen vastgestelde controlecriteria bij het gebruik van knop/vorm als verlosser; het gebruik van een verlosser geeft echter vaak aan dat een patiënt symptomen heeft en een criterium is dat objectief kan worden beoordeeld. de dagelijkse variatie wordt berekend als de hoogste piekexpiratoire stroming (pef) min de laagste gedeeld door de hoogste piekstroom vermenigvuldigd met 100, voor de patiënt's morgens en's nachts (bepaald over een periode van twee weken). Daarom is het belangrijk om een grondige medische en beroepshistorie uit te voeren om arbeidsgebonden astma te identificeren. Astmacontrole voor alle patiënten: astma kan worden gecontroleerd en alle patiënten met astma kunnen een normaal leven leiden. regelmatige symptomen, slechte longfunctie en astma-exacerbaties wijzen op falende behandeling. 4. Minimaal tot geen verergering voor alle patiënten: identificatie van risicofactoren voor astma-exacerbaties. 5. Reliver vs. controller: het verschil tussen relapser en controller-medicijnen en het gebruik daarvan in het schriftelijke actieplan. 6. Written action plan: provision and explaining of a writary action plan bestaande uit: - Hoe en hoe vaak om astmacontrole (zelfbewaking) te beoordelen. - elke voorgeschiedenis van een eerdere ernstige astma-exacerbatie (vereist een van de volgende kenmerken: systemische steroïden, ed-bezoek, of ziekenhuisopname) 2. slecht gecontroleerde astma volgens Cts-criteria 3. overgebruik van saBa (gedefinieerd als gebruik van meer dan 2 inhalatoren van saBa in een jaar) 4. de huidige rookfactoren werden gekozen op basis van of van > 1,5 voor ernstige verergeringen, zekerheid van het effect en gebruiksgemak in de klinische praktijk. 15 en deze blootstelling wordt steeds meer erkend als een oorzaak van symptomen van de luchtwegen en het risico op verergering bij patiënten met astma. 17,18,31 Apotheekbehandeling Het is belangrijk om rekening te houden met het type inhalator dat een patiënt de voorkeur geeft aan het gebruik en goed kan gebruiken voordat hij astma-medicijn voorschrijft, aangezien de meeste geneesmiddelen in meerdere apparaten voorkomen (bijvoorbeeld een drukmeter-inhalator (pMDI), een droge inhalator; tabel 7). Slechte inhalatortechniek wordt nog steeds gezien bij maximaal 70% van de patiënten 32 en wordt geassocieerd met een slechte astmacontrole en verhoogde exacerbaties. 33 Het gebruik van klepvormige inhalatiekamers met pMDI's vermindert orofarynx depositie van geneesmiddelen, verhoogt de luchtwegdepositie en overwint problemen met de coördinatie van de manoeuvre-inhalatie. 34 Tot 50% van de patiënten heeft een slechte inhalatiecoördinatie met pMDI's; 32 dus moeten ventiele inhalatiekamers worden aanbevolen voor alle leeftijden van patiënten die een pMDI-behandeling krijgen voorgeschreven, met name met geïnhaleerde corticosteroïden. geneesmiddelen en video's over de juiste inhalatortechniek, zie / knowledge-tools-resources/asthma/. - instructies om een goede controle te handhaven, met nadruk op de handhaving van geneesmiddelen en specifieke milieuveranderingen - tekenen en symptomen die wijzen op slecht gecontroleerde astma, met instructies over wat te doen bij verlies van controle (geneesmiddelen toe te voegen of te verhogen, hoeveel en hoe lang; wanneer en hoe aanvullende hulp te zoeken (bijvoorbeeld wanneer naar het ziekenhuis te gaan of de zorgverlener te bellen) 7. Medicatieveiligheid en bijwerkingen: verwacht begin van de werking en mogelijke bijwerkingen van geneesmiddelen. Alle personen met astma dienen toegang te hebben tot een relais voor gebruik als dit nodig is voor de behandeling van acute symptomen. In Canada worden SABA's (salbutamol, terbutaline) en een combinatie-inhalator (bud/form) goedgekeurd voor deze indicatie. Zonodige knop/vorm is goedgekeurd voor gebruik als relais bij volwassenen en kinderen van 12 jaar en ouder. Bud/form wordt niet bestudeerd en mag niet gebruikt worden als relaiser wanneer andere geneesmiddelen dan onderhoudsknop/vorm gebruikt worden. Het gebruik van knop/vorm als relais bij patiënten die geen dagelijkse controlemiddel gebruiken (p 8) en in de geneesmiddelen die gebruikt worden bij een vaste dosis van knop/vorm voor onderhoud (p 8) zal besproken worden in de rubriek Controller Therapie. Regelmatige behoefte aan een verlichting (meer dan 2 doses per week) verdient een herevaluatie om de reden te achterhalen(s) voor slecht gecontroleerde astma. Regelmatig gebruik van een SABA-reliser (meer dan 2 doses per week) is een risicofactor voor ernstige verergeringen en astma gerelateerde dood, 16 en het gebruik van meer dan twee inhalatoren van SABA per jaar (die elk 200 doses bevatten) moet een nieuwe evaluatie van de astmacontrole mogelijk maken. SABA's dienen alleen te worden gebruikt voor symptoomverlichting en mogen niet regelmatig worden gebruikt "om de luchtwegen open te maken" voordat de dagelijkse behandeling met de controlemiddelen wordt toegediend, omdat dit het risico op exacties verhoogt. Een verbetering van de klinische symptomen vindt plaats binnen 1-2 weken na het begin van de dagelijkse ICS-behandeling, 38 jaar, maar het kan maanden duren voordat er een plateau in verbetering is.De doseringstabel geeft een vergelijkende dosering van de ICS die in Canada is goedgekeurd (tabel 8). Bij een groot aantal patiënten die reageren op een dagelijkse lage tot gemiddelde dosis ICS die gelijk is aan een dosis van 200-250 microgram fluticasonproprerionaat. 42,43 Voor patiënten met een slecht gecontroleerde astmabehandeling moeten mogelijke redenen voor een slechte controle worden beoordeeld en gecorrigeerd voor of in combinatie met een escalatie van de farmacotherapie. Bij patiënten met een goede controle op PRN SABA of zonder geneesmiddelen met een lager risico op verergering van PRN SABA kan de behandeling met PRN SABA worden voortgezet of worden overgezet op ofwel ICS + PRN SABA (alle leeftijden) ofwel PRN Bud/form (≥12 jaar) indien zij liever een betere astmacontrole hebben of hun risico op exacerbaties verminderen. 1 patiënten die goed gecontroleerd worden op PRN SABA of geen geneesmiddelen die een hoger risico op exacerbaties lopen, mogen niet behandeld worden met PRN SABA, zelfs indien zij minimale symptomen hebben. Zij dienen overgezet te worden op dagelijkse ICS + PRN SABA (alle leeftijden) of PRN Bud/form (≥ 12 jaar). De strategie voor het nemen van een ICS-remmer wordt alleen aanbevolen bij patiënten van 18 jaar en ouder met een hoger risico op exacerbaties (PRN ICS-SABA) die niet in staat zijn dagelijks ICS + PRN SABA of PRN-knop/vorm te gebruiken. 1 In het klinische onderzoek dat deze strategie heeft geëvalueerd bij volwassenen met 2 afzonderlijke inhalatoren 44 werd gebruik gemaakt van een behandeling met beclomemethason 50 mcg 2 pufjes per keer salbutamol 100 mcg 2 pufjes. Als deze strategie door artsen wordt aanbevolen (buiten het etiket), stellen wij voor dat de maximaal toegestane dagelijkse ICS-doses niet overschreden mogen worden (zie tabel 8). Bij patiënten van alle leeftijden, zijn de leukotrieen-receptorantagonisten (LTWRA's) de tweede lijn naar dagelijks ICS. Kinderen die geen astmacontrole hebben, ondanks de handhaving van een lage dosis ICS, dienen verhoogd te worden tot een gemiddelde dosis ICS (tabel 8). Kinderen van minder dan 6 jaar die geen controle op de gemiddelde dosis ICS hebben, dienen doorverwezen te worden naar een specialist in astma (afdeling Redenen voor verwijzing). Kinderen van 6-11 jaar en ouder die geen controle op de gemiddelde dosis ICS hebben, moeten worden gestart met een tweede controlemiddel, ofwel een laba (in dezelfde inhalator als de ICS) ofwel een LTRA. Verbetering is over het algemeen waarschijnlijker te zien met de toevoeging van een laba; individuele reacties zijn echter verschillend en het bijwerkingen profiel van deze geneesmiddelen moet ook worden besproken met patiënten en ouders bij het nemen van deze beslissing (afdeling Veiligheid van de LABA en LTRA). 45 Bij kinderen van 6-11 jaar en ouder die niet onder controle staan met een lage dosis ICS, andere richtlijnen 46,47 aanbevelen ofwel ICS toe te voegen tot een gemiddelde dosis IACS ofwel een LACS toe te voegen op basis van het huidige bewijs dat het ene regime op het andere niet duidelijk superioriteits- en veiligheidsniveau vertoont. Echter, de beperkte toelating van ICS/LABA-formuleringen in Canada voor kinderen van 6-11 jaar en ouder sluit een soortgelijke aanbeveling uit. Individuen van 12 jaar of ouder met een ICS/LABA met een slechte controle of die gevoelig zijn voor exacerbaties, kunnen worden overgezet op een behandeling met knop/vorm en op dezelfde onderhoudsbehandeling met ICS. # De patiënten die geen controle krijgen op matige dosis ICS + tweede regelgever geneesmiddelen De zorgverleners worden verwezen naar de positieverklaring CTS-2017 over de erkenning en het beheer van Severe Astma 6 voor verdere aanbevelingen over evaluatie en beheer........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Bij kinderen van minder dan 16 jaar en ouder wordt het niet aanbevolen de ICS-dosis met een factor 4 of meer te verhogen, gezien het ontbreken van een dergelijke aanpak, hetgeen onlangs is bevestigd in een studie van 5 tot 11 jaar, waarbij fluticason 200 mcg/dag werd onderzocht versus 1000 mcg/dag in de gele zone, waarbij geen sprake was van een vermindering van de verergering. 52 - verhoging van de knop/vorm tot een maximum van 8 inhalaties per dag iC's of ltra bij personen van 16 jaar en ouder met een voorgeschiedenis van ernstige verergering in het laatste jaar: - 1 ste keuze: verhoging van de iC's tot maximaal 4 maal per dag gedurende 7 tot 14 dagen - 2 tweede keuze: prednison 30-50 mg voor ten minste 5 dagen - geen verhoging van de controlemiddelen. (≥12 jaar en ouder) - 2e keuze: prednison 30-50 mg gedurende ten minste 5 dagen- dagelijks fluticasonpropionaat/ salmeterol, mometason/formoterol, fluticasonfuroaat/vilanterol bij personen van 16 jaar of ouder met een voorgeschiedenis van ernstige verergering in het laatste jaar: - 1e keuze: proef met ≥4 fold toename in iCs (hogere iCs-sterkte van iCs/laBa combinatie of extra iCs) gedurende 7 tot 14 dagen - 2e keuze: prednison 30-50 mg gedurende ten minste 5 dagen - anders geen verhoging in de controlemiddelen. - indien regelmatig behoefte is aan een therapie of behoefte aan een systematische steroïden, adresseringsredenen voor een slechte controle en re appreciproval/initiate controllertherapie. Bij volwassenen (van de leeftijd van 16 jaar en ouder) met een voorgeschiedenis van ernstige verergering in het afgelopen jaar, wordt een onderzoek uitgevoerd met een dosis van 4 of 5 maal de onderhoudsdosis van ICS gedurende 7 tot 14 dagen. Een pragmatisch onderzoek bij volwassenen (van 16 jaar en ouder) vergeleken met een verviervoudiging van de dosis van ICS in de gele zone tot handhaving van dezelfde dosis bij aanvang en een bescheiden verbetering van de ernstige exacerbaties (455% in de viervoudige groep versus 52% in de controlegroep, een hazard ratio voor tijd tot eerste verergering 0,81, 95% betrouwbaarheidsinterval 0,71-0.92, p = 0,002) ten koste van verhoogde dysfonie en orale candidias in de viervoudige groep. 53 Bij volwassenen (van de leeftijd van 16 jaar en ouder) wordt aanbevolen de dosis te verhogen tot maximaal 4 inhalaties tweemaal per dag gedurende 7 tot 14 dagen. Een viervoudige of hogere verhoging van de ICS-doses gedurende 7 - 14 dagen of een cursus van de systemische steroïden wordt alleen voorgesteld voor volwassenen die gevoelig zijn voor verergering. De zorgverleners moeten zich bewust zijn van de maximale dagelijkse dosis van de LABA die is goedgekeurd voor volwassenengebruik in Canada (salmeterol 100 mcg, formoterol 48 mcg, vilanterol 25 mcg). Een hulpmiddel om artsen te helpen bij het voorschrijven van verhoogde doses van ICS of ICS/LABA in de gele zone is beschikbaar in de richtlijnen en middelen deel van de CTS-website op /. Het is niet aan te bevelen dat kinderen en volwassenen op het gebied van het onderhoud ICS de dosis van hun ICS verdubbelen met een acuut verlies van de astmabestrijding bij gebrek aan voordeel bij deze aanpak. Het wordt niet aanbevolen om routinematige orale corticosteroïden toe te voegen als onderdeel van een schriftelijk actieplan bij kinderen of volwassenen, behalve bij patiënten met recente ernstige exacerbaties die niet reageren op geïnhaleerde SABA in het kader van hun schriftelijke actieplan. Prednisone dosis en duur bij volwassenen moet worden geïndividualiseerd op basis van eerdere of huidige respons. Een dosis van 30 tot 50 mg/dag voor tenminste 5 dagen wordt voorgesteld. Voor kinderen wordt aanbevolen een dosis van 1 mg/kg/dag (maximale 50 mg) voor tenminste 3 dagen te geven. Elke ernstige verergering (vervroegend gebruik van systemische steroïden, ED-bezoek of ziekenhuisopname) is een indicatie om een behandeling te starten met alleen voor patiënten op basis van PRN-SABA (zie figuur 3) en voor alle patiënten een indicatie voor een herevaluatie van astmabehandeling. De ernst van de astma wordt gedefinieerd door de ernst van de geneesmiddelen die nodig zijn om de astmacontrole te handhaven. Aangezien deze alleen kan worden vastgesteld als de astmabestrijding is bereikt, is categorisering van de ernst van de astma niet nuttig om beslissingen over de behandeling te begeleiden, tenzij een patiënt voldoet aan de criteria voor ernstige astma en andere therapeutische opties. 6 Deze classificatie (tabel 10) is een actualisering van de criteria voor 1999 en is bedoeld om terminologie te standaardiseren. - Diagnostische onzekerheid - Kinderen die geen controle hebben op matige ICS-doses met de juiste inhalatortechniek en adequate geneesmiddelentrouw - Vermoedelijk of bevestigd ernstig astma - levensbedreigende voorvallen zoals een opname in de ICU voor astma - Noodzaak van allergietests om de mogelijke rol van allergenen in het milieu te beoordelen bij mensen met een suggestieve klinische voorgeschiedenis - bevestigd of vermoed werkgebonden astma of - elke astmahospitalisatie (alle leeftijden), ≥ 2 ED-bezoeken (alle leeftijden) of ≥ 2 kuren van systemische steroïden (kinderen) Een astma-deskundige omvat specialisten op het gebied van astma, algemene respirologie, kinderartsen en/of allergie/immunologie die toegang hebben tot longfunctie, gediplomeerd astma/ademhalingsopvoedkundig personeel en verpleegkundigen +/Feno, induceerde sputumanalyse. 6 Vragen voor toekomstige richtlijnen voor deze onderwerpen werden tijdens de actualisering van deze richtlijn geïdentificeerd als gebieden waar internationale en nationale richtlijnen verschillende aanbevelingen bevatten, of waar een specifieke klinische vraag niet in het verleden aan de orde is geweest of moet worden bijgewerkt. Milde verergering: een toename van astma-sensitiviteit ten opzichte van de uitgangssituatie die geen systematische steroïden, een spoedbezoek of een ziekenhuisopname vereist. Het onderscheiden van chronische, slecht gecontroleerde astma kan alleen met terugwerkende kracht plaatsvinden. 3. overmatig gebruik van SABA (met meer dan 2 inhalatoren van SABA in 1 jaar); of 4. een huidig roker zijn. Individuen zonder een van deze kenmerken hebben een lager risico op verergering. Goed gecontroleerde astma: Astma waarbij alle criteria voor goed gecontroleerde astma zijn vervuld (tabel 3) Slecht gecontroleerde astma: Astma waarbij niet voldaan is aan een van de criteria voor goed gecontroleerde astma (tabel 3).

ba567b5b76b694b501ce849ac11bb20aa49b0c2d

cma

Note Également disponible en francis sous le titre : Réponse rapide du CCNI : mise à jour des directions predictionires sur l'Imvamune MD dans le contexte des écllosions actuilles de variole simienne Voor aanvullende informatie kunt u contact opnemen met:# The National Advisory Committee on Immunization (NACI) is a extern adviesbureau that provided the Public Health Agency of Canada (PHAC) with independent, continu and time medical, scientific and public health advision in response to questions from phacing to immunization. De aanvullende factoren die systematisch door NACI in overweging moeten worden genomen, zijn: economie, ethiek, billijkheid, haalbaarheid en aanvaardbaarheid. Niet alle NACI-verklaringen vereisen diepgaande analyses van alle programmatische factoren.Terwijl systematisch rekening zal worden gehouden met programmatische factoren, zal gebruik worden gemaakt van met bewijsmateriaal onderbouwde hulpmiddelen om afzonderlijke kwesties te identificeren die van invloed zouden kunnen zijn op de besluitvorming voor de ontwikkeling van aanbevelingen, zullen alleen afzonderlijke kwesties worden opgenomen die specifiek zijn voor het vaccin of de vaccinpreventieve ziekte. Deze verklaring bevat onafhankelijk advies en aanbevelingen van de NACI, die gebaseerd zijn op de beste beschikbare wetenschappelijke kennis. Dit document wordt verspreid voor informatieve doeleinden. Mensen die het vaccin gebruiken, moeten ook op de hoogte zijn van de inhoud van de relevante productmonografieën. Aanbevelingen voor gebruik en andere informatie die hierin worden uiteengezet kunnen afwijken van de beschrijvingen in de productmonografieën van de Canadese fabrikanten van de vaccins. Fabrikanten hebben de vaccins goedgekeurd en alleen bewijsmateriaal verstrekt over de veiligheid en de werkzaamheid ervan wanneer het wordt gebruikt in overeenstemming met de productmonografieën. NACI-leden en verbindingsleden gedragen zich in het kader van het beleid van de PHAC inzake belangenverstrengeling, waaronder jaarlijkse verklaring van potentiële belangenverstrengelingen. Op 10 juni 2022 heeft de NACI, in het kader van de snel veranderende uitbarsting van de aappokken, opties geboden voor het gebruik van het Imvamune ®-vaccin (gemodificeerde vaccinia Ankara-Bavariaans) voor vaccinatie na blootstelling tegen aappokken (1). De NACI heeft aanbevolen een enkele dosis van het Imvamune ®-vaccin aan te bieden aan mensen met een verhoogd risico op blootstelling aan een waarschijnlijk of bevestigd geval van aappokken, of in een omgeving waar de overdracht plaatsvindt. Sinds 16 september 2022 hebben negen Canadese provincies en gebieden in het openbaar 1.363 gevallen van aappokken gemeld. Meer dan 95% van de bevestigde gevallen met informatie die zichzelf als homoseksueel, biseksueel en andere mannen met sekse met mannen (gbMM) en 52% als levend met humaan immuundeficiëntievirus (hiv) is geïdentificeerd. In reactie op de uitbraak heeft PHAC meer dan 110.000 doses Imvamune ® vaccin verdeeld over provincies en gebieden, en meer dan 70.000 mensen zijn vanaf 28 augustus met ten minste één dosis vaccin vaccin (hiv) gevaccineerd. De Canadese jurisdicties met aanhoudende uitbraken van aappokken zijn gebaseerd op de NACI-richtsnoeren over het gebruik van Imvamune In het licht van de voortdurende communautaire overdracht en de beperkte vaccinvoorziening hebben de Canadese provincies en gebieden en een aantal belanghebbenden op het gebied van het vaccin gewezen op de noodzaak van nationale richtlijnen inzake vaccinatie vóór blootstelling, met inbegrip van de identificatie van prioritaire bevolkingsgroepen voor vaccinatieprogramma's vóór blootstelling en richtsnoeren voor het mogelijke gebruik van dosissparende strategieën (d.w.z. verlengde doseringsintervallen en/of fractional intradermality doseering) na de recente invoering van intradermality (ID) -dosesschema's voor Imvamune ® (Jynneos ®) in de VS (4) (en Europa (5)). Terwijl individuen die zichzelf identificeren als bbM's die zich bezighouden met activiteiten in verband met een hoger risico (bijvoorbeeld meervoudige en/of anonieme seksuele contacten) het grootste risico lopen op blootstelling aan mbM's, bestaat de theoretische bezorgdheid dat ook andere groepen een verhoogd risico lopen op blootstelling aan ziekten (zoals sekswerkers onafhankelijk van biologisch geslacht en geslacht, en mensen blootgesteld aan besmettelijk materiaal zoals personeel of vrijwilligers in omgevingen waar aappokken kunnen circuleren) Naast de groepen met een verhoogd risico op blootstelling, kunnen andere bevolkingsgroepen een verhoogd risico lopen op ernst van de ziekte na de uitbarsting van de ziekte. De NACI en de PHAC blijven de ontwikkeling van wetenschappelijke gegevens volgen, waarin wordt vastgesteld dat het traject van de huidige aappokkenuitbarsting onduidelijk blijft, dat de situatie zich snel ontwikkelt en dat er in de komende maanden nog meer overwegingen kunnen zijn. DEFINITIES MSM: mens of twee-geest die personen identificeren die seks hebben met een andere persoon die zich als een man aanduidt, waaronder ook personen die zichzelf identificeren als transgender, cis-gender, twee-geest, geslacht-queer, intersekse en non-binary en die zich ook identificeren als homoseksuele, biseksuele of panseksuele. Op 22 augustus 2022 heeft de NACI High Consequence Infectional Disease Working Group (HCID WG) vergaderd om de gegevens over de uitbarsting van de aappokken te bespreken en te herzien. In diezelfde datum presenteerde het Ministerie van Volksgezondheid en Volksgezondheid van Montreal, het Canadese Comité voor Immunisatie (CIC), de werkgroep voor de veiligheid van vaccins van NACI, en de National Emergency Strategic Stockpile (NESS). Het Ministerie van Volksgezondheid en Volksgezondheid van Montreal, het Ministerie van Volksgezondheid, presenteerde opkomende gegevens over de uitbraken van aappokken, met inbegrip van epidemiologische trends en Imvamune-vaccinprogramma's voor de HCID WG. De gemeenschappen en groepen die werden beschouwd als een hoger risico voor blootstelling aan aappokken, werden geïdentificeerd na overweging van de huidige en voorspelde epidemiologie. Sinds het begin van 2022 en vanaf 5 september 1967 zijn er gevallen van aappokken en 18 gevallen van aappokkenbesmetting gemeld aan de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) uit 102 lidstaten in alle 6 WHO-regio's (6). Sinds mei 2022 is een groot deel van de gevallen gemeld uit landen zonder voorafgaande documentatie, waaronder Canada. Door een onverwacht groot aantal gevallen en voortdurende overdracht, alsook de mogelijke gevolgen van de verspreiding van ziektes in getroffen landen en internationaal, heeft de Wereldgezondheidsorganisatie op 23 juli 2022 de permanente uitbarsting van de aappokken uitgeroepen tot een noodsituatie van internationale zorg. Het merendeel van de individuen die zichzelf identificeren als gbMSM en waarvan bekend is dat ze besmet zijn met een aappokkenvirus hebben geen contact met iemand waarvan bekend is dat ze een bevestigde aappokkenbesmetting hebben gehad (9(10(11) -11) De ernst van de ziekte van de huidige epidemie is over het algemeen laag, met minder gemelde ziekenhuisopnames, opnames in intensieve zorg (ICU) en sterfgevallen (geval met een dodelijke ziekte van > 0,1%) vergeleken met historische uitbraken (11(12)(13)(14) -14)). De meeste ziekenhuisopnames waren echter bedoeld voor pijnbestrijding of behandeling van complicaties in de ziekte (9,11,14,15)). Sinds 14 september 2022 zijn er wereldwijd 91 gevallen van aappokken gemeld onder gezondheidswerkers in niet-endemische landen in 2022, waar slechts drie van deze gevallen naar verluidt een beroepsmatige blootstelling hebben gehad (16). In gevallen van beroepsmatige blootstelling werden de individuen geacht blootgesteld te zijn bij het verzamelen van diagnosestalen. De klinische presentatie in de huidige uitbraak verschilt van de historische symptomen die beschreven zijn voor de apenpokken, waarbij minder gevallen met symptomen van prodromane symptomen voorkomen en meer last hebben van genitale huiduitslag zonder zich te verspreiden naar andere delen van het lichaam (12,13,17). Systemische symptomen, eerder beschreven als prodromane symptomen, zijn ook gelijktijdig of na het eerste optreden van huiduitslag.De meest gemelde symptomen zijn huiduitslag (75%), koorts (61%) en lymfadenopathie (18%) (88%). Andere minder vaak gemelde atypische klinische symptomen zijn onder meer penis-oedeem, secundaire bacteriële infectie, rectale perforatie, solitaire laesie en polymorphische letsels (9). Sinds 16 september 2022 hebben negen Canadese provincies en gebieden in het openbaar 1.363 gevallen van aappokken gemeld, met kenmerken die vergelijkbaar zijn met die welke internationaal zijn waargenomen. Meer dan 95% van de bevestigde gevallen zijn gevallen geweest bij mannen van 18-44 jaar die zichzelf identificeren als gbMM en als met meerdere en/of nieuwe sekspartners. De aappokkenvirussen die in Europa, de VS en Canada circuleren, zijn overwegend subvarianten van de B.1 stam van Clade II (vroeger West-Afrikaanse Clade) (24,25). In India werden in 2021 twee gevallen van de A.2 stam van Clade II gemeld onder reizigers uit de Verenigde Arabische Emiraten (25). De stam A.2 is vergelijkbaar met de stam die in 2021 in de Verenigde Staten is aangetroffen met gevallen van aappokken (25), maar deze stam is niet gekoppeld aan grote clusters (26). Momenteel is er geen aanwijzing dat de stam besmettelijker of virulenter is. De beschikbare gegevens over de veiligheid van Imvamune ® na het in de handel brengen zijn beperkt, maar suggereren dat het vaccin goed verdragen wordt. Een observationeel onderzoek uit Frankrijk (artikel voor het in de handel brengen) gaf aan dat de eerste dosis Imvamune toegediend als vaccinatie na blootstelling (n=276; mediane leeftijd 19 jaar) goed verdragen werd zonder ernstige bijwerkingen gemeld (27). Ongeveer de helft van de gemelde lokale pijn en 15% gemelde moeheid (mediane duur van 4 dagen); er werden geen koorts of andere systemische symptomen beschreven. In het Verenigd Koninkrijk, na de identificatie van een geïmporteerd geval van Monkeypox in 2019, kregen 17 contacten Imvamune als vaccinatie na blootstelling, waaronder zuigelingen en jonge kinderen, zonder bekende bijwerkingen (28) In Canada waren de meeste ongewenste voorvallen die na vaccinatie aan het passieve surveillancesysteem werden gemeld, niet ernstig en omvatten voornamelijk reacties op de plaats van blootstelling en moeheid (29). Momenteel is er geen bewijs voor de werkzaamheid van een primaire reeks van twee doses Imvamune ® (gegeven als ofwel een vaccinatie vóór of na blootstelling) tegen een infectie met aappokken, overdracht of ernstige ziekte. Echter, er zijn aanwijzingen dat personen die na vaccinatie met 1 dosis Imvamune ® zijn geïnfecteerd en die een hoog risico lopen op blootstelling na vaccinatie, het risico lopen op besmetting na vaccinatie (27,30). Zie bijlage A voor een samenvatting van de werkzaamheid, veiligheid en immunogeniteit van MVA-BN wanneer ze worden toegediend met behulp van fragmentaire doses of vertraagde tweede doses. Voor aanvullende informatie over de veiligheid, de immunogeniciteit en de werkzaamheid van Imvamune ® en aanverwante MVA-vaccins, zie 10 juni 2022 NACI Rapid Response: Voorlopige richtlijnen over het gebruik van Imvamune in het kader van uitbraken van aappokken in Canada. Zie tabel 1 voor een gedetailleerdere uitleg van de sterkte van NACI-aanbevelingen en de kwaliteit van het bewijsmateriaal. NACI houdt de evolutie van de epidemiologie nauwlettend in de gaten, met inbegrip van de mogelijke identificatie van aanvullende risicofactoren voor de apenpokken, alsook de wetenschappelijke ontwikkelingen in verband met de veiligheid, effectiviteit en duur van de bescherming van Imvamune ®. Naarmate de huidige uitbraak zich ontwikkelt en nieuwe risicofactoren of groepen met een hoger risico worden geïdentificeerd, kunnen de criteria voor wie moet worden vaccineerd, veranderen. 1 Op basis van de huidige epidemiologie beveelt de NACI de volgende personen/groepen aan voor vaccinatie voorafgaand aan blootstelling met Imvamune ®: Mannen met seks met mannen (MSM), en personen met seks met MSM, en die ten minste aan een van de volgende criteria voldoen: 1) die twee of meer seksuele partners hebben of een relatie hebben met tenminste een partner met andere seksuele partners; 2) die in het afgelopen jaar een bevestigde seksuele overdraagbare infectie hebben gehad, of 3) die seksueel contact hebben gehad met seks-on-premises. 3. NACI beveelt aan dat, wanneer de toevoer niet wordt beperkt, Imvamune ® pre-exposure vaccinatie moet worden aangeboden als een primaire tweedosesreeks, met tenminste 28 dagen tussen de eerste en tweede subcutane dosis, voor personen die momenteel in aanmerking komen voor vaccinatie vóór blootstelling 1. Imvamune ® is het enige vaccin dat in Canada mag worden gebruikt onder een Buitengewone Gebruiksnieuw Drug Submission (EUNDS) voor de indicatie van actieve vaccinatie tegen pokken, monkeypokken en aanverwante Orthopokkenvirus-besmettingen, en is momenteel alleen beschikbaar voor provincies en gebieden via PHAC. Binnenlandse toevoer in reactie op de huidige en toekomstige uitbraken van aappokken moet rekening houden met actuele en voorspelde beperkingen voor zowel Canadese als wereldwijde Imvamune ® aanbod, en het onbekende epidemiologische traject van aappokken in Canada, NACI onderzocht strategieën voor het sparen van doses om de vaccindekking te maximaliseren voor mensen met een hoog risico op blootstelling aan aappokken. Interne PHAC-modellen die door NACI op basis van Canadese prognoses voor de toevoer van intradermale vaccins zijn onderzocht, wezen erop dat een uitbreiding van de vaccindekking door verlenging van de dosisintervallen van het Imvamune ®-vaccin en het gebruik van 1-full (SC) en 1-fractional (ID) -doses op korte termijn voordelen zou kunnen hebben voor de volksgezondheid bij het voorkomen van infecties, terwijl de toevoer van vaccins beperkt blijft tot drie of meer fractionale doses uit elke injectieflacon. Er is beperkt klinische bewijs op Imvamune ® wanneer dit wordt geleverd als een fractional ID-doseer, en de relatieve werkzaamheid van het vaccin vergeleken met twee via SC-injectie toegediende doses is niet bekend. Een nationaal instituut voor klinische studies op basis van fase 2 van de gezondheid vergeleken met verschillende toedieningswegen van Imvamune onder gezonde deelnemers. Zie bijlage A voor aanvullende details. Onjuist toegediende ID-doses dienen te worden besproken met een deskundige in vaccins of een lokale gezondheidsdienst voor advies over de acceptatie van de dosis en over de geldigheid ervan, of over de herhaling van de dosis. Geïnformeerde toestemming moet op transparante wijze de bekende en onbekende voordelen en risico's omvatten en de erkenning omvatten van het off-label karakter van Imvamune ® dat via intradermale weg wordt toegediend. Aangezien Imvamune ® is geformuleerd als een injectieflacon met één dosis en geen conserveermiddelen bevat, moet de injectieflacon na 6 uur na de eerste punctie worden verwijderd om het risico op besmetting van de injectieflacon of infectie te verminderen. In situaties waarin personen een eerste dosis Imvamune via een identificatieroute ontvangen, dan moet de dosis geldig worden geacht. De kracht van deze aanbeveling is bijgewerkt sinds de oorspronkelijke NACI-richtsnoeren werden gepubliceerd op 10 juni 2022, gebaseerd op het verzamelen van bewijsmateriaal over de veiligheid van Imvamune De tweede dosis dient minstens 28 dagen na de eerste dosis te worden gegeven, op voorwaarde dat zij een permanent risico op blootstelling loopt, wat kan leiden tot een verlengde intervalstrategie, waarbij de tweede dosis wordt aangeboden na het minimaal toegestane interval (28 dagen). (Strong NACI-aanbeveling) (Samenvatting van bewijsmateriaal, beweegredenen en aanvullende overwegingen bij Aanbevelingen 2 en 3) (na blootstellingsvaccins) Zie voor aanvullende informatie de snelle reactie van de NACI: Voorlopige richtsnoeren voor het gebruik van Imvamune ® in het kader van de uitbraken van aappokken in Canada, afgegeven op 10 juni 2022. a Immunocompetente individuen aanbevolen voor Imvamune pre-exposure- of post-exposure-vaccins moeten een enkele dosis krijgen indien zij eerder zijn vaccineerd met een levend replicatingsmiddel van de 1ste of 2de generatie pokkenvaccins (d.w.z. als een boosterdosis). In het kader van de beperkte aanvoer, voor personen die aan de definitie van verdachte, vermoedelijke of bevestigde gevallen van aappokken voldoen, is vaccinatie vóór blootstelling of na blootstelling niet geïndiceerd voor personen die aan de definitie van verdachte, vermoedelijke of bevestigde gevallen van aappokken voldoen, of voordat zij besmet zijn geweest met aappokken. In het kader van de beperkte toevoer, voor personen met een immuuncompetentie, kan de eerste dosis worden geprioriteerd; dit kan leiden tot een strategie met een verlengd interval, waarbij de tweede dosis wordt aangeboden na het minimaal toegestane interval van 28 dagen. Voor vaccinatie na blootstelling wordt de tweede dosis alleen toegediend als de persoon een permanent risico loopt op blootstelling. Imvamune ® wordt gegeven als voorafgaande blootstelling of na blootstelling aan vaccinatie, mag niet worden uitgesteld vanwege recente ontvangst van een mRNA COVID-19-vaccin. Begrijpen welke immuunreacties bescherming bieden tegen besmetting en ziekte en het definiëren van beschermende drempels, met inbegrip van de duur van de bescherming 2. Begrijpen hoe de invloed van eerdere orthopokken- of vaccinatiemaatregelen gevolgen heeft voor de bescherming die Imvamune 3 biedt op de werkzaamheid van Imvamune tegen aappokken bij gebruik als één enkele SC-dosis, met langere intervallen en/of in combinatie met fractional intradermal doseren. 2. Aanvullende studies om meer informatie te verschaffen over de veiligheid van Imvamune vaccin, zowel klinische studies als veiligheidsbewaking na het in de handel brengen. 3. Aanvullende studies naar de werkzaamheid en de veiligheid van het vaccin van Imvamune " 6. Verder onderzoek naar de optimale vaccinatiestrategieën om de acceptatie en opname van het vaccin bij de bevolking met het hoogste infectierisico te verbeteren. Zie de PHAC-webpagina: Quick reference guide on use of Imvamune ® for health care professionals in the context of monkeypox easts in Canada. Aanvullende informatie over Imvamune ® is opgenomen in de product monografie die beschikbaar is via de databank van de geneesmiddelendatabank van Health Canada. # VI. ONDERZOEKSPRIORITEITEN - Verdere studie van de bescherming die wordt geboden door Imvamune vaccin tegen besmetting met aappokken, ziekte en overdracht (in scenario' s voor blootstelling en na blootstelling aan vaccinaties), waaronder: De veiligheid van intradermale (ID) -behandeling van een fractionele dosis (1/5 th van de standaarddosis) van MVA-BN vaccin (met hetzelfde virustype en hetzelfde gehalte als Imvamune ) werd beoordeeld in een fase II-gerandomiseerde klinische studie onder gezonde personen 18 jaar en ouder na 1971. Hoewel ernstige (>3 cm) en langdurige (>30 dagen) lokale reacties vaker werden gemeld met ID in vergelijking met SC-groep, waren er slechts drie (3/191; 0,6%) individuen in de ID-groep en geen in de SC-groep die ernstige lokale reacties (jeuk) met functionele beperkingen ervoeren. Vergeleken met de SC-groep, werd een hoger percentage van de personen in de ID-groep niet tweede vaccinaties gegeven vanwege aanhoudende lokale reactogeniciteit (mild of groter) ten tijde van de tweede vaccinatie (20/192 voor ID-behandeling en 3/167 voor SC-behandeling). De meeste lokale symptomen werden echter niet als klinische significant beschouwd door de onderzoekers (31). Hoewel de reactogeniteit van beide ID-doses over het algemeen gelijk was, was dosis 2 ID meer reactogenisch dan dosis 1 wat betreft de omvang van lokale reacties. Echter, de klinische significantie van dit verschil is minimaal (31). Systemische reactogeniteit van MVA-BN was consistent voor zowel ID als SC-administratie (31) Gezien het aantal deelnemers aan de studie is het onwaarschijnlijk dat zeldzame of zeer zeldzame bijwerkingen in dit klinische onderzoek zouden worden waargenomen. NACI zal de veiligheidsbewakingsgegevens na het in de handel brengen controleren en indien nodig de aanbevelingen ervan aanpassen. Na de ontvangst van de tweede dosis waren de gemiddelde piekneutralisatietiters (GMT's) 49,5 (95% CI: 40 tot 61,3%) in de SC- en 59,6 (95% CI: 48,1 tot 74%) in de ID-groep, met 95,3% en 94,5% van de onderzoeksdeelnemers die respectievelijk een immuunreactie (op basis van piektiters) bereikten in de SC- en ID-groep, na zes maanden na de ontvangst van de tweede dosis GMT-waarden daalde tot 10,2 (95% CI: 9,4 tot 11%) en 10,4 (95% CI: 9,4 tot 11,5%), en slechts 39,2% en 35,2% van de onderzoeksdeelnemers bleef seropositief in respectievelijk de SC- en ID-groep (31). De relatieve of absolute effectiviteit of effectiviteit van de fractiedoses van MVA-BN tegen aappokken via een identificatie- (versus SC) wijze van gebruik blijft onbekend. Een van de eerste schattingen van de werkzaamheid van Imvamune vaccin met één dosis Imvamune tegen symptomende infectie met aappokken werd gemeld als een pre-print van Arbel en anderen (34) De observationele studie met behulp van administratieve gegevens (d.w.z. elektronische medische gegevens van een gezondheidsorganisatie die ongeveer 52% van de gehele Israëlische bevolking omvat) volgde op meer dan 8.000 personen die werden beoordeeld op een matig tot hoog risico voor besmetting en van wie 626 (7%) één dosis van het MVA-vaccin kregen. Alle deelnemers aan het onderzoek hebben minstens 7 dagen follow-up afgerond (studieperiode van 31 juli tot 10 augustus 2022) gedurende welke 14 besmettingen alleen werden bevestigd bij niet-geïmmuniseerde personen, met een schatting van 100% (95% CI: 100-100%). De resultaten van het onderzoek moeten worden gevalideerd na een verwachte intercollegiale evaluatie en de resultaten moeten worden bijgewerkt met een langere follow-upperiode na vaccinatie. De immunogeniciteit van de boosterdoses na één of twee doses primaire vaccin is in één studie gemeld, tot 30 weken na de voltooiing van een één- of tweedosesschema, waren de neutraliserende titers hoger bij de deelnemers aan de studie, die twee vaccindoses kregen, maar deze verschillen verdwenen per week 108 (na de start van de studie) Na de ontvangst van een boosterdosis werden er geen verschillen waargenomen in de antistofreacties (gemeten als neutraliserende antistoftiters) tussen degenen die eerder één of twee doses van het vaccin kregen na follow-up tot week 30 na de booster-immunisering (33). Hoewel de meeste besmettingen zijn gemeld tijdens de incubatieperiode (maximaal 21 dagen, met de meeste meldingsverschijnselen van minder dan 14 dagen na vaccinatie), zijn er ook gevallen geweest waarin na 21 dagen na vaccinatie besmettingen werden gemeld (PHAC-compiled data from Alberta, British Columbia, Ontario, Saskatchewan, and the Yukon Territory) (35). Er is melding gemaakt van doorbroken infecties na een eenmalige dosis Imvamune " Zoals in Canada is gemeld, hebben verscheidene onderzoeken uit de Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk ook melding gemaakt van doorbraak-apenpokken infecties na een eenmalige dosis Imvamune ® meer dan 25 dagen na vaccinatie (12,27,37). Deze rapporten kunnen echter niet worden gebruikt om de werkzaamheid van Imvamune ® tegen aappokken infectie of ernstige ziekte te schatten, omdat ze geen controlegroep omvatten. De absolute of relatieve effectiviteit of effectiviteit van Imvamune ® tegen aappokken infectie of ernstige ziekte, wanneer toegediend als een eenmalige dosis in vergelijking met een primaire reeks met twee doses, is onbekend. Gezien de Vaccinologie, in het algemeen, is een langere interval tussen de eerste en tweede dosis het mogelijk om de geheugen B-cellen te rijpen, wat leidt tot een hogere en duurzamere respons (38) 27 Immunocompromiserend door solide maligniteiten of hematologische maligniteiten of behandelingen voor deze aandoeningen Solid-orgeltransplantaten en het nemen van immunosuppressieve therapie Hematopodietische stamceltransplantaten (binnen 2 jaar transplantatie of immunosuppressieve therapie) Immunocompromise als gevolg van chimere antigen receptor (CAR) T-celtherapie gericht op lymfocyten Matig tot ernstige primaire immunodeficiëntie met geassocieerde humorale en/of door cellen gemedieerde immuundeficiëntie of immuundysregulatie HIV met AIDS-definerende ziekte of TB-diagnose in de laatste 12 maanden voorafgaand aan de start van de vaccinreeks, of ernstige immuun compromissen met CD4<200 cellen/uL of CD4%< Anti-B-celtherapieën (monoklonale antistoffen gericht op CD19, CD20 en CD22), anti-B-therapieën met een hoge dosis systemische corticosteroïden, alkylerende middelen, anti-metabolieten, of anti-TNF-remmers en andere biologische middelen die significant immunosuppressiva zijn Chronische nierziekte op dialyse Voor richtlijnen over het tijdstip van vaccinatie voor ontvangers van transplantaties en degenen die immuuntherapie nodig hebben, voor een meer fulsomere lijst van aandoeningen die leiden tot primaire immunodeficiëntie, en voor verdere informatie over immunosuppressieve behandelingen, verwijzen wij naar Immunisering van personen met een immunocompromised in de Canadese Immunization Guide (CIG), deel 3 - Vaccination of Specific Populations.

b02f098e4541c6d0d02b31c7ee42d87dd6698bd7

cma

Dit provinciaal werk werd geleid door Child Heath BC (CHBC) in samenwerking met deskundigen op het gebied van klinische en inhoud, die plattelands- en stedelijke centra vertegenwoordigden binnen de verschillende provinciale gezondheidsautoriteiten. Het resultaat van het onderzoek van richtlijnen voor onderzoek en evaluatie II (AGREE II) heeft de methodologische strategie voor de ontwikkeling van deze richtlijn opgeleverd. Het resultaat van het werk bestaat uit een pakket klinische ondersteunende documenten en educatieve hulpmiddelen die samen de noodartsen helpen bij het screenen, snel evalueren en beginnen met de implementatie van interventies in de opkomende/urgente zorginstelling. Het is de meest voorkomende chronische ziekte die kinderen treft en is een belangrijke oorzaak van gemiste schooldagen en ziekenhuisbezoeken 12. Omdat er geen bekende remedie voor astma is, zijn de inspanningen gericht op het leveren van tijdige en passende managementstrategieën om de individuele en maatschappelijke gevolgen te minimaliseren. Kinderen en gezinnen kunnen worden ondersteund om hun astma te beheersen en hun algehele levenskwaliteit te verbeteren 13. Astma is een chronische gezondheidstoestand gekenmerkt door een ontsteking van de luchtwegen en een vernauwing van de luchtgangen die leiden tot de longen 13. Symptomen kunnen episodisch of persistent zijn en aanwezig zijn op verschillende manieren, waaronder: beklemming op de borst, hoesten, piepende ademhaling en kortademigheid. Deze symptomen en episodes van ernstige kortademigheid kunnen worden veroorzaakt door blootstelling zoals allergenen, milieusancties, virusinfecties, oefening en sterke emoties 8,12,14. Deze onzekerheid kan leiden tot een vertraagde behandeling en kan op korte en lange termijn tot morbiditeit leiden; wijzen op de noodzaak van vroegtijdige diagnose en behandeling 8. 8,14. Managementstrategieën omvatten geneesmiddelen, onderwijs en milieucontroles 15. "Asthma-onderwijs is een essentieel onderdeel van astmamanagement voor alle patiënten. Begeleide zelfmanagement, combinatie van astma-onderwijs, regelmatige medische evaluatie, zelfevaluatie en een schriftelijk actieplan zijn aangetoond om ziekenhuisopnames, dringende bezoeken van artsen, gemiste dagen op school, dagen van beperkte activiteit, en verbeterde longfunctie in kinderen te verminderen" (Canadian Thoracic Society Asthma Committee, 2010, p.18). Bewijzen gebaseerd op behandeling van kinderen met acute astma- symptomen omvatten herhaalde doses salbutamol en Ipratropium, samen met orale corticosteroïden in de eerste zestig minuten van de zorg 3. De lagere mate van ziekenhuisopname en het verbeterde gebruik van op bewijsmateriaal gebaseerde geneesmiddelen worden geassocieerd met het gebruik van een gevalideerde en gestandaardiseerde klinische score. De PRAM is een gevalideerd waarderingsinstrument dat gebruikt wordt om de ernst van de ademhalingsproblemen van kinderen in te delen en vervolgens te reageren op behandeling 1, 2, 3. # Scope and Purpose Child Health BC Provincial Astma Guidelineline: Initial Management of Pediatrie Astma in Emergent/Urgent Care Settings Deze richtlijn is bedoeld voor gebruik met kinderen van 1 jaar en 17 jaar die minder dan 1 dag oud zijn, met een piepende ademhaling of ademhalingsproblemen, en waarvoor astma is vastgesteld, of twee maal eerder behandeld met een bronchusverwijderaar voor de piepende ademhaling. > Terwijl kinderen jonger dan 1 jaar met hun eerste bekende episode van piepende ademhaling niet routinematig behandeld mogen worden als onderdeel van het PRAM-pad, kunnen behandelende artsen ervoor kiezen om deze kinderen per geval op te nemen na hun beoordeling. De aanbevelingen van de translating Emergency Knowledge for Kids (TreKK) bottom line: Astma (2017) werden gebruikt als basis voor de bouw van deze richtlijn. # Methodologie De evaluatie van richtlijnen voor onderzoek en evaluatie II (AGREE II) heeft de methodologische strategie voor de ontwikkeling van deze richtsnoer opgeleverd. Literatuur Search Strategy De provincial werkgroep was zich ervan bewust dat de TREKK een uitgebreide literatuurevaluatie had uitgevoerd en bijgewerkte aanbevelingen voor Astma (2017) had ontwikkeld. De herziening van de TREKK omvatte: - 4 systematische evaluaties - 2 meta-analyse - 3 kernonderzoeken - Herziening van bestaande richtlijnen De aanbevelingen voor de TREKK bottom line werden door de werkgroep geëvalueerd en er werd bepaald dat deze aanbevelingen zouden worden gebruikt als basis voor de indicatieve indicatie en zorg- algoritme. Op basis van de bovengenoemde informatie zijn de aanbevelingen van de kinderarts door de Provincial Working Group overgenomen. Aanbevelingen die een provinciaal aanpassingsproces vereisen (bijvoorbeeld medicijnberekeningen voor geneesmiddelen) werden aangepast door advies en consensus te vragen van de klinische experts van de gezondheidsautoriteiten. Er werden een aantal provinciale bijeenkomsten belegd om de richtlijn (deel B) en zorgalgoritmen, regel voor regel voor regel te bekijken en consensus te zoeken. De ontwerpdocumenten werden na elke reeks herzieningen en feedback aan de werkgroepleden rondgedeeld. Nadat een definitief ontwerp was goedgekeurd over de leden van de provinciale werkgroep en de regionale coördinatoren van de CBC, werd gevraagd om bredere feedback binnen de Provincial Health Authorities. De feedback werd verzameld en de definitieve herzieningen werden doorgegeven aan de groep voor consensus. De goedkeuring van de richtsnoeren werd gevraagd door het bestuur van de CHBC en de Provincial Emergency Services Advisory Council. In het volgende deel zullen de belangrijkste aanbevelingen worden uiteengezet en een niveau van bewijzen worden toegekend op basis van de # bijlage A: methoden A: erkenningen Deze groep wil de vele beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg erkennen die aan de ontwikkeling van deze richtlijn hebben bijgedragen door hun deskundige mening te delen en door te fungeren als screeners. Naast de werkgroepleden Connie Yang, MD, MD, FPCP(C), MSc (clinical Assistant Professor, Division of Respirary Medicine British Columbia Children's Hospital) en Simi Khangura MD, FRCPC (clinical Associate Professor Division of Emergency Medicine, Department of Pediatrics, UBC, BC's Children's Hospital) hebben zij een belangrijke bijdrage geleverd aan de ontwikkeling van de richtlijn en het bijbehorende algoritme. Deze documenten zijn niet bedoeld als vervanging voor het advies of het professionele oordeel van een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg, noch zijn zij bedoeld om de enige benadering te zijn voor het beheer van een klinische probleem. Beoefenaars in de gezondheidszorg moeten hun eigen oordeel blijven gebruiken en rekening houden met de context, middelen en andere relevante factoren. Noch de Provincial Health Services Authority, noch de Child Health BC zijn verantwoordelijk voor of verantwoordelijk voor het gebruik van de documenten.

af6f69f380ccf531585bfd8353861e8adb8ca162

cma

Bijgewerkt om de stollingsfactoren bij speciale patiëntenpopulaties te vervangen wanneer bevroren plasma niet beschikbaar is of de baten-risicoverhouding van bevroren plasma niet gunstig is voor de NAC-verklaring over de omkering van directe orale antistollingsmiddelen (laatste herziening: oktober 2018) die in dit document is opgenomen met verdere herzieningen om nieuwste bewijzen op te nemen Toevoeging van voorgestelde doseringsschema's op basis van gewicht en INR op basis van randomiseerde klinische studies en suggestie voor kinderdoses op basis van observationeel bewijs Toevoeging dat negatieve reacties op PCC's verplicht moeten worden gemeld op basis van de beschermende Canadezen tegen Unsafe Drugs Act (Vanessa's Law) Bijgewerkte referenties, toegevoegd links naar de NAC Statement on Fibrinogen Concentration Use in Acquired hypofibinogenemia, indien van toepassing, en verdere gedetailleerde risico's in verband met PCC's mei 2014 Dosing revised revised clearity revised about diverse aanbevelingen juni 2011 Addiction of Beriplex as a licent product Incorporation of two national audits of Octaplex, wat leidt tot herziening van aanbevelingen V: 20220208 EminAL 5 P a g e Het adviescomité voor bloed- en bloedproducten (NAC) is een interprovinciaal medisch en technisch adviesorgaan voor de provincies en territoriale ministeries van Volksgezondheid en de bloedleverancier Canadian Blood Services. Het mandaat is om professionele leiding te geven bij het helpen en identificeren, ontwerpen en uitvoeren van kosteneffectieve maatregelen voor het beheer van het bloedgebruik voor het optimaliseren van de patiëntenzorg in heel Canada. Momenteel zijn er vier-factor-protrombinecomplexconcentraten (PCC's) afgeleid van menselijk plasmaproducten die een solvent/detergente behandeling hebben ondergaan en/of een nanofiltratie hebben ondergaan voor virus-, bacteriële en parasietinactivatie en/of verwijdering. Ze bevatten de vitamine-K-afhankelijke prostollingsfactoren - II, VII, IX en X evenals de vitamine-K-afhankelijke natuurlijke antistollingsfactoren Proteïne C en Proteïne S, vervaardigd met toegevoegde heparine. De twee momenteel beschikbare PCC's (Beriplex®, Octaplex®) worden in de praktijk als onderling verwisselbaar beschouwd. In 2008 heeft de Canadese Blood Services en de provincies geen enkele actie ondernomen om aanbevelingen te ontwikkelen voor een passend gebruik van PCC's zoals die in Canada beschikbaar zijn gekomen. Dit leidde tot de "NAC Statement on Recommendations for Use of PCCs", die in 2011 en 2014 herzieningen heeft ondergaan. Vanwege nieuwe aanwijzingen en veranderingen in de praktijk die zich sinds de laatste herziening hebben voorgedaan, werd in 2021 een werkgroep bijeen geroepen om de aanbevelingen te herzien en bij te werken. De "NAC Statement on Reversal of Direct Oral Anticoagulants", gepubliceerd in 2018, is ook opgenomen in dit document. De werkgroep blijft pleiten voor het gebruik van dit product onder toezicht van transfusiemedische diensten, gericht door expertise op het gebied van trombose/hemastase/transfusiemedicijn, geïnformeerd door de zich ontwikkelende medische literatuur, en bij de vaststelling van geschikte hulpmiddelen voor diagnose en behandeling van mogelijke complicaties. Deze aanbevelingen houden rekening met beschikbare literatuur, auditgegevens en consensus van de werkgroep die in 2021 is opgericht. De optimale doseringsstrategie is onzeker met 2000 IU (vaste dosis) of 25-50 IU/kg (tot maximaal 3000 IU) de meest aanbevolen doseringsstrategie, andere overwegingen voor behandeling: - Andere aanvullende strategieën omvatten: geneesmiddelen die het risico op bloeden verhogen (bijvoorbeeld anti-bloedplaatjes), bloedend broncontrole, en het gebruik van triantraceïnezuur (hoewel tranexamic acid niet is onderzocht in direct factor Xa-remmers geassocieerd met bloeden). VIIa. - Bij patiënten die een spoedoperatie en/of een invasieve procedure ondergaan waarbij antistollingsmiddelen van directe factor Xa worden gebruikt, bij wie het klinische significante antistollingseffect wordt vermoed of aangetoond, indien het klinische aangewezen is om de operatie/procedure uit te stellen, dienen antistollingsmiddelen te worden stopgezet binnen een geschikt tijdsbestek om te zorgen voor een minimaal resterend antistollingsmiddel. o Als een operatie niet kan worden uitgesteld bij een antistollingsbehandeling, wordt raadpleging met expertise van trombose/hemostase/transfusiemiddel sterk aanbevolen om pre-procedurale labtests te begeleiden (met inbegrip van een anti-factor Xa-niveau, indien beschikbaar, voorafgaand aan de behandeling, vooral indien de directe factor Xa-remmer niet voor een geschikt tijdsbestek is vastgehouden) en een bloedonderzoek. o Hoewel een verhoogde INR suggestie doet voor directe aanwezigheid van factor Xa-remmers, kan het niet worden gebruikt als kwantitatieve maatregel voor de behandeling van antistolling, of alleen voor therapeutische en/of invasieve behandelingen. PCC's voor de behandeling van patiënten behandeld met factor Xa-remmers die dringend een operatie nodig hebben. - NAC beveelt aan institutionele/regionale protocollen op te stellen en uit te voeren, met inbegrip van relevante laboratoriumtests en hemostatisch beheer. A. De behandeling van bloeden bij patiënten die directe antistollingsmiddelen van factor Xa ontvangen, dient alleen te worden overwogen bij patiënten met ernstige of levensbedreigende bloeden. B. Gebruik bij patiënten met een ernstige bloeding bij wie het bloeden niet beschikbaar is - Een aantal kleinere zorgverleners/veroorzakers van de gezondheidszorg op afstand kunnen problemen hebben bij het leveren van bloedende bloedende patiënten, bij gebrek aan ontdooiingsmiddelen of bij een gebrek aan opslagcapaciteit ten gevolge van een zeldzaam gebruik. Deze kunnen alleen worden gebruikt voor hemofiliepatiënten met remmers volgens de productmonografie (controle van spontane bloedingen, chirurgische interventies en/of routinematige profylaxe om de frequentie van bloedende episodes bij volwassenen en kinderen ouder dan 6 jaar te voorkomen of te verminderen). Bij patiënten met recente trombotische voorvallen (zoals veneuze trombo-embolie, myocardinfarct, ischemische CVA, systemische embolie) en DIC. o De risico' s van trombose gemeld bij gebruik van PCC bij VCC bij patiënten met Omkering lopen uiteen van 1,4% tot 4,2% in alle onderzoeken in systematische onderzoeken. o Het risico op trombose na omkering van VKA met PCC is niet groter gebleken dan na de omkering van VKA met plasma. o Als de beslissing is om het product te gebruiken bij patiënten met leverdysfunctie en DIC, kunt u de monografie van het product raadplegen voor verdere aanbevelingen (b.v. de noodzaak van anti-trombineniveaus of vervanging). - PCC's bevatten ook heparine, wat kan leiden tot/het verergeren van HIT. - Andere gemelde reacties kunnen worden gevonden in de monografie van het product, en kunnen bestaan uit de vorming van anti-inhibitoren voor één of meer van de factoren, en anafylactische reacties. De wet ter bescherming van Canadezen tegen ongevaarlijke drugs (vanessa's law) bevat een aantal wijzigingen in de Food and Drugs Act, waarin melding wordt gemaakt van ernstige bijwerkingen.Deze wet is in werking getreden op 16 december 2019 voor gezuiverde producten van het plasma-eiwit, waaronder de melding van ernstige bloeden door ziekenhuizen die verband houden met antistolling. o Ernstige bijwerkingen zijn onder andere die welke ziekenhuisopname of verlenging van bestaande ziekenhuisopname vereisen, de resultaten van aanhoudende of significante invaliditeit of invaliditeit, levensbedreigende of doodsoorzaak. o Regelingen voor verplichte rapportage van ernstige bijwerkingen zijn van toepassing op alle ziekenhuisvoorzieningen. De werkgroep was van mening dat er onvoldoende gepubliceerd bewijsmateriaal was om het ene doseringsregime voor VKA's als beter dan het andere aan te geven en raadde aan het lokale beleid te volgen met controle op de werkzaamheid. O Een deel van de verschillen in de praktijk en de literatuur komt voort uit verschillende doelINR's voor verschillende klinische indicaties en of dosissen al dan niet op gewicht gebaseerde en/of INR-basis door lokale klinische groepen belangrijk werden geacht. - De consensusaanbeveling van deskundigen is gericht op een lokale INR van 1,5 of minder voor de omkering van VKA. - Dit is gebaseerd op het feit dat een INR van 1,5 of minder is geëvolueerd tot de praktijknormaliteit van de praktijk in heel Canada. - Moet worden toegediend via een langzame IV-infuus (bijvoorbeeld 1000 I.E. meer dan 5 minuten); of per productmonografie. o Health Canada heeft aanbevelingen voor de infusiesnelheid van volwassenen goedgekeurd op basis van de productmonografie, hoewel observationele literatuur en ervaring in Canadese ziekenhuizen wijzen op een snellere infusiesnelheid (zoals 1000 I.E. meer dan 5 minuten) - proportionaliteit dient te worden geïnfundeerd via perifere IV-toegang. Bij gebruik van vitamine K als alternatief, wordt de voorkeur gegeven aan de injectiebare formulering, die oraal of intraveneus kan worden toegediend. De orale vitamine K heeft een langzamere werking dan IV-vitamine K. Bij gebruik van een geschikte dosis wordt de intramusculaire en subcutane route van de vitamine K aanbevolen. - Clinici moeten niet aarzelen IV-vitamine K voor te schrijven, omdat dit niet leidt tot het onvermogen om de orale antistolling (warfarineresistentie) bij gebruik bij een zeldzame patiënt te hervatten. - Voor patiënten met een INR van >4.5 maar < 10 zonder klinische significante bloeden, zijn de ASH richtlijnen voor het behandelen van Veneuze Trombo-embolie alleen toepasbaar zonder toevoeging van vitamine K. Als er geen correctie op een INR- < 1,5 is bereikt en er onvoldoende tijd is om te wachten tot vitamine K in werking treedt, kan een volgende dosis PCC, geleid door de post-infusie-INR, nodig zijn als de patiënt nog steeds klinische bloeden vertoont.

597a01b2f5c5dc079a1da0563f44cbd61c0f6cfc

cma

Hoe verschilt deze uitgave van de richtlijnen van 2021? Er zijn een aantal belangrijke wijzigingen aangebracht in de inhoud en ze worden vetgedrukt in de tekst. Een aantal van de belangrijkste wijzigingen zijn onder andere: - de aanbeveling dat familieartsen anesthesieverleners (FPA's) in Canada het certificaat van toegevoegde bekwaamheid krijgen op het niveau van verbeterde vaardigheden in familie-anesthesie via het College of Family Pharmaceutics of Canada. - een volledig herziene paragraaf 2.3, nu getiteld Artsengezondheid en Welzijn, waarin algemene richtlijnen worden gegeven over dit onderwerp, waaronder een aantal belangrijke gebieden die verband houden met anesthesie, met specifieke aanbevelingen die van toepassing zijn op verdovingsafdelingen van alle soorten. - de aanbeveling, die betrekking heeft op moeilijk luchtwegmanagement en moeilijke luchtwegkits, dat noodfront van de toegang tot de hals (eFONA's) luchtwegen (e.b., operatieve cricothyroidotomotherapie) onmiddellijk beschikbaar zijn op elke plaats waar verdovingsverzorging wordt verstrekt. - de aanbeveling om gebruik te maken van technieken met een lage totale verse gasstroom (B 1 LÁmin -1) wanneer gebruik wordt gemaakt van vluchtige esthetische middelen, die de mogelijke voordelen voor het milieu, longziekten en de economie herkennen. Airway Management benadrukt het cruciale belang van de niet-technische en menselijke factoren die kunnen dienen als stimulans of belemmeringen voor een succesvol luchtverkeersleidingsbeleid. - De aanbeveling om diepgang van apparatuur voor de controle van de anesthesie (bijvoorbeeld verwerkte EEG-based) beschikbaar te stellen en te gebruiken bij patiënten die een verhoogd risico lopen op intraoperatief bewustzijn. Geen - Herzieningen van de richtsnoeren voor de regionale verdoving met betrekking tot de perifere zenuwblokjes.Commentaar cet énoncé diffère-t-il des Lignes directrices de 2021? Plusieurs modifications importantes ont été apportées au contenu; elles sont surlignées en gras dans le texte. Parmi les modifications les plus importantes, citons : - La recommandation selon laquelle les omni-anesthisistes (ou anesthisistes en médecine familicalale - AMF) au Canada obtienrennent un Certificat de combination addnnelle au nivau de compéence amélioré en anesthisie en médecine familiale par l'entremise du Collège des médecins des famille du Canada. - Une section 2.3 entièrement révisée, dorénavant intitulée Santé et bien-être des médecins, décrivant des principles directeurs généraux sur le sujet, y compris concernant plusieurs domaines clés liés à l'anesthethesie à conservationérer, avec des commandations spécifiques applications aux départements d'anesthethesie de toutes tailles. - En retentie avec la pice en charge des voies aériennes discilles et les trousses d'intubation discile, la recommandation que leriel nécessaire à réaliser un abord cervical antérieur d'urence (eFONA) (p. exc., cricothyroïdotomie cherurgicale) soit à portée immédiate à tout endroit où des soins d'anesthethesie sont dispensés. - La recommandation d'utiliser, s'il y a lieu, des techniques à faible débit total de gazfrais (B 1 LÁmin -11) favors de l'utilisation d'agents anesthethésiques par actributive volatills, en reconnaissant les avantages envirenementaux, longiaires et économiques potentiels. - Des révisions apportées à la section 7 Lignes directrices pour l'anesthethie rénome par bloc neuraxial et bloc lection périphérique, qui comprend maintenant des recommendations spécifiques en matière de sécurité des patients liées aux techniques d'anesthethie réritory par bloc lesceneux périphérique. Lignes directrices pour l'exercice de l'anesthethesie dans les lieux isolés 9.1 Soins anesthisiques dispensés dans un établissement médical/chirurgical/dentaire non hospitalier 9.2 Soins anesthisiques dispens hors de la salle d'opération dans un hôpital ou un établissement non hospitalier Annexe 1 : Association canadienne de normation -Normes concernant le que 2: Conservation de santé de santés de santésétésé De richtlijnen worden jaarlijks gepubliceerd in de versie van de Anthese Edition 2022. Alle eerder gepubliceerde versies van deze versie van de Anthese Revised Edition 2022 (de richtsnoeren) zijn opgesteld door de Canadese Anthesiologists' Society (CAS), die zich het recht voorbehoudt om hun publicatie en verspreiding te bepalen. Hoewel de Cas de Canadese anesthesiologen aanmoedigt zich te houden aan de praktijkrichtlijnen om een kwalitatief hoogstaande patiëntenzorg te garanderen, kan de CAS geen enkel specifiek patiëntenresultaat garanderen: de anesthesiologen moeten hun eigen professionele oordeel uitspreken over de wijze van handelen in de omstandigheden van elke patiënt; het CAS neemt geen enkele verantwoordelijkheid of aansprakelijkheid op zich voor fouten of nalatigheden die voortvloeien uit het gebruik van informatie in de richtlijnen voor de praktijk van de narcose. Des révisions de la section 5.2 Prise en charge des voies aériennes soulignant l'importance vitale des facteurs non techniques et humains qui peuvent agir comme calysteurs ou obstakies à union en charge réussie des voies aériennes. - La recommandation que le violation de la profondeur de l'anestrèsie (p. ex., basé sur l'analyse de l'EEG) soit disponible et que son utilation soit population soit populationée, si cela est cliniquement indiqué, che les patients qui présentent un risque accru de mémorisation peropératoires. De volgende aanbevelingen zijn gericht op het verschaffen van basisrichtlijnen aan de verdovingspraktijk: zij zijn bedoeld als kader voor redelijke en aanvaardbare patiëntenzorg en dienen geïnterpreteerd te worden als zodanig om een zekere mate van flexibiliteit in verschillende omstandigheden mogelijk te maken.Elk deel van de richtlijnen is onderworpen aan herziening zoals gerechtvaardigd door de evolutie van de techniek, de praktijk en het beste beschikbare bewijsmateriaal. Deze richtlijnen zijn bedoeld voor alle anesthesiologen in Canada: de onafhankelijke praktijk van narcose is een gespecialiseerd gebied van de geneeskunde, en als zodanig zou het moeten worden toegepast door artsen met een passende opleiding in narcose.De enige weg naar de gespecialiseerde erkenning in narcose in Canada is via het certificeringsproces van het Royal College of Physiciens and Surgeons of Canada. De Canadese Anesthesiologists' Society (CAS) erkent het feit dat afgelegen gemeenschappen vaak Can J Anesth/J Can Anesth tekst goedgekeurd door het CAS Board voor de Herziene Editie 2022. Texte appromové par le CA de la SCA pour l'édition révisée 2022. Alle anesthesiologen moeten hun opleiding in de praktijk van verdoving, pijnbestrijding, perioperatieve zorg en reanimatie voortzetten en deelnemen aan een gestructureerd programma voor het behoud van de competentie (bijvoorbeeld Royal College MOC). De afdeling verdoving moet goed worden georganiseerd, begeleid en geïntegreerd met andere departementen in de organisatie of faciliteit, en zij moet ervoor zorgen dat deze diensten beschikbaar zijn zoals vereist door de medische dienst. De controle van de kwaliteit van de zorg kan bestaan uit, maar mag niet beperkt blijven tot, het gebruik van kaartaudits, klinische indicatoren en resultatenbewaking, rapportagesystemen voor ongewenste voorvallen, morbiditeits- en sterfteconferenties, en kritisch onderzoek in geval van incidenten. De omvang van de activiteiten ter verbetering van de kwaliteit zal verschillen afhankelijk van de middelen van de afdelings- en gezondheidsdiensten waarover het hoofd beschikt.Voor een effectieve verbetering van de kwaliteit wordt het sterk aangemoedigd dat alle leden van het departement actief deelnemen aan dergelijke activiteiten. 5. Om ervoor te zorgen dat gegevens worden bewaard voor alle esthetische procedures - deze records moeten de mogelijkheid bieden tot evaluatie van alle esthetische zorg in de instelling; 6. Om dergelijke andere taken, zoals het bestuur van de instelling, uit te voeren, kan het verlenen van delegatie voor veilige esthetische zorg; 7. Om de institutionele naleving van de geldende Canadese normen (CSA) te bevorderen, de normen voor kinderen, de leeftijd van het kind, de aanwezigheid van het kind; 8. De coördinatie tussen de departementen van de anesthesiologie, de biomedische en de managementdiensten. coorbiditeiten, de specifieke opleiding en ervaring van de arts op het gebied van kinderverdoving en de complexiteit van de procedure. Het hoofd van de afdeling moet een arts zijn die een diploma heeft behaald of een passende opleiding heeft genoten in de narcose. Deze persoon moet worden aangesteld op dezelfde wijze als andere hoofden van de klinische afdelingen en moet lid zijn van de hoge medische instanties die de instelling leiden tot een certificaat of een passende opleiding in de narcose. De kennis en technische vaardigheden van artsen met verdovingsprivileges moeten de kennis en technische vaardigheden bezitten die nodig zijn voor de verdoving. De kennis en technische vaardigheden zijn onder andere de bekwaamheid: - de patiënt een pre-anesthetische evaluatie te geven en de juiste esthetische behandeling te bepalen; - de richtlijnen voor de praktijk van de anesthesie - de herziene uitgave 2022 - de patiënt ongevoelig te maken voor pijn bij de uitvoering van diagnose- en therapeutische procedures, operaties en verloskundige procedures; - de vitale orgaansystemen gedurende de perioperatieve periode te controleren en te ondersteunen; - de patiënt onmiddellijk postanesthetisch te behandelen; - te zorgen voor reanimatie en intensieve verzorging, wanneer zij daartoe aanleiding geven; en - te zorgen voor verlichting van acute en chronische pijn. Anesthesische zorgartsen hebben behoefte aan een hoge mate van deskundigheid, een gezond oordeel, besluitvormingsvaardigheden, alertheid en waakzaamheid, en moeten in staat zijn om snel te kunnen reageren op veranderende en vaak onverwachte klinische uitdagingen.Werkgebonden, organisatorische en persoonlijke factoren kunnen allemaal een uitdaging zijn voor het vermogen van een provider om op zijn hoogst te functioneren.Het cruciale belang van de gezondheid van een verdovingsarts moet worden onderkend en adequaat worden overwogen. Kwesties zoals moeheid, pesterijen op de werkplek, persoonlijke en geestelijke gezondheidsproblemen, stress, inadequate voeding tijdens het werken, burn-out, en het gebruik van stoffen kunnen allemaal schadelijk zijn voor de gezondheid en welzijn van de patiënt, en uiteindelijk voor de veiligheid van de patiënt. Alle verdovingsartsen moeten zichzelf en de collega's controleren op tekenen en symptomen van functiestoornissen, zodat ze vroegtijdig kunnen worden opgespoord en hulp kunnen bieden. identificatie van artsen en verdoving ondersteunend personeel dat door aandoeningen in verband met het gebruik van stoffen kan worden aangetast. - Taakbeheer: planning en voorbereiding, prioriteitstelling, vaststelling en handhaving van normen, identificatie en gebruik van middelen; - Teamwork: coördinatie van activiteiten met teamleden, uitwisseling van informatie, gebruik van autoriteit en assertiviteit, evaluatie van capaciteiten, ondersteuning van anderen, ondersteuning van de checklist van de Wereldgezondheidsorganisatie Chirurgische veiligheid; - Situatiebewustzijn: anticiperen, verzamelen van informatie, herkennen en begrijpen, en; - Besluitvorming: het identificeren van opties, het in evenwicht brengen van risico's en het selecteren van opties, en het opnieuw evalueren..................................................................................................................................................................................................... Specifieke gebieden kunnen omvatten, maar hoeven niet beperkt te blijven tot: Bewoners van verdoving zijn artsen die in het kader van hun opleiding deelnemen aan de verzorging van verdovingsdiensten, zowel binnen als buiten de operatiekamer.Het Royal College of Physicals and Chirurgons of Canada en de provincial and local regulatory authority eisen dat een verantwoordelijke anesthesist van het personeel toezicht houdt op alle verblijfsactiviteiten, waarbij rekening moet worden gehouden met de toestand van elke patiënt, de aard van de verdovingsdienst en de ervaring en capaciteiten van de bewoner (toenemende beroepsverantwoordelijkheid). De zorginstelling moet ervoor zorgen dat hulppersoneel beschikbaar is als assistent van de anesthesist, zodat deze assistenten altijd en overal beschikbaar moeten zijn op plaatsen waar verdovingsdiensten worden verleend. Het aanvullende personeel moet over de nodige vaardigheden beschikken om te kunnen voldoen aan de specifieke behoeften van subgespecialiseerde gebieden van verdoving, rekening houdend met de behoefte aan specifieke vaardigheden op gebieden zoals speciale kinderverdoving. Het is aan te bevelen dat instellingen beschikken over een officieel aangewezen verdovingsassistent met een specifieke opleiding op het gebied van narcosebestrijding. Het departement voor verdoving en de bevoegde administratieve instanties moeten het toepassingsgebied goedkeuren voor verdovingsassistenten die werkzaam zijn in een bepaalde instelling. Bovendien moeten verdovingsassistenten, zoals andere werknemers in de gezondheidszorg, onder de verantwoordelijkheid van de instelling vallen. Een instelling zonder formele verdovingsassistenten moet andere paramedische medewerkers ter beschikking stellen om de anesthesist bij te staan. De taken die deze assistenten kunnen uitvoeren moeten duidelijk gedefinieerd worden. Een anesthesist mag alleen taken delegeren of toewijzen waarvoor dergelijk personeel toestemming of erkenning heeft. De Canadian Standards Association (CSA) en andere organisaties voor de ontwikkeling van normen hebben normen en richtsnoeren gepubliceerd voor het ontwerp, de bouw en de renovatie van gezondheidsvoorzieningen en voor het risicobeheer, de basisveiligheid en de essentiële prestaties van medische apparatuur (Bijlage 1). De zorginstelling moet ervoor zorgen dat: - de operatiekamers, de verdovingslocaties en de perioperatieve zorglocaties ten minste voldoen aan de minimale ontwerp- en constructievereisten van het nationale, provinciaal en lokaal gebouw, het plumbinggebouw, het elektrische, het HVAC-gebouw, het verwarmings- en het airconditioningsysteem, de brand- en veiligheidscodes op het moment van de bouw of de renovatie. 3. Zuurstofconcentrateurs die voldoen aan de CSA-eisen zijn een aanvaardbaar alternatief voor bulk zuurstoftoevoersystemen.Wanneer dergelijke concentrateurs worden geïnstalleerd, moeten de gebruikers zich ervan bewust zijn dat: a. de medische zuurstofvoorziening van de installatie een fractie van geïnspireerde zuurstof (FiO 2) kan leveren die varieert van 0.93 tot 0.99; b. Oxygen analysers moeten worden gekalibreerd tegen 100% O 2 (FiO 2,09) en kamerlucht of equivalent (FiO 2,21); c. het gebruik van een lage stroom (minder dan een liter totaal verse gasstroom) esthetische technieken kunnen leiden tot het accumuleren van inert gas (argon) en het oplossen van lachgas en zuurstof in het circuit. a. Algemene aanbevelingen voor de veiligheid van geneesmiddelen omvatten, maar hoeven niet beperkt te blijven tot: - Het identificeren van een afdeling voor narcose die aangewezen is om samen te werken met de farmaceutische industrie om de beste praktijken op het gebied van de veiligheid van geneesmiddelen te bevorderen. Bij de erkenning van het verhoogde risico op geneesmiddelenfouten in verband met geneesmiddelenmerkvervangers en look-alike verpakkingen, dienen afdelingen en apotheken strategieën in overweging te nemen om dit risico te verminderen. - Het aanvragen van geneesmiddelenpersoneel om narcosepatiënten op de hoogte te brengen, met zoveel mogelijk kennisgeving, van de volgende geneesmiddelenleverancier, verpakking, of concentratieveranderingen, zodat verdovingspersoneel gewaarschuwd kan worden. - Normalisatie van de geneesmiddelenbakjes op alle plaatsen en tijdens de productovergangen. - Het waarschuwen van artsen en technisch ondersteunend personeel dat de vervanging van ongeopende geneesmiddelen terug in narcosekarren gevaarlijk is omdat geneesmiddelen op de verkeerde plaats gebracht kunnen worden. - Het melden van bijwerkingen die verband houden met geneesmiddelen via lokale meldingssystemen voor ongewenste voorvallen of CAIRS of beide. b. Door samenwerking tussen de afdelingen narcose enapotheek, zijn er beleidsmaatregelen ontwikkeld en gehandhaafd voor de veilige behandeling, opslag en verwijdering van gecontroleerde geneesmiddelen (bijvoorbeeld opioïden) in de operatiekamers en postanesthesie-eenheid (PACU) die in overeenstemming zijn met de wet, met de voorschriften van de regelgeving en met de vastgestelde best practice-principes. Best practice principles ondersteunen een verscheidenheid aan specifieke strategieën om deze doelstellingen te bereiken. De CAS onderschrijft geen enkele specifieke strategie of beleid, maar beveelt sterk aan dat alle beschikbare opties in overweging worden genomen. Robuuste systemen en procedures moeten worden toegepast. Er moet rekening worden gehouden met een beperking van de beschikbare middelen voor de toepassing van specifieke beveiligingssystemen en -procedures binnen een installatie, met name voor kleinere installaties. Aanbevelingen omvatten, maar hoeven niet te worden beperkt tot: - Het opslaan van gecontroleerde stoffen in een veilige kluis of gesloten lade wanneer de OR onbeheerst is door verdovingspersoneel (bijvoorbeeld tussen de gevallen). - Het nooit toestaan van gecontroleerde stoffen (met inbegrip van stoffen die in sprays of tassen) onbeheerd op elke locatie. - Het inbouwen van de inhoud van gereguleerde stoffen en zakken met gecontroleerde stoffen voor verwijdering. De operatiekamer, de bevalling, de postanesthesieafdeling (PACU) en de gebieden waar geautomatiseerde geneesmiddelen worden verstrekt (bijvoorbeeld PyxisTM) moeten worden erkend als gebieden met een hoog risico voor gecontroleerde geneesmiddelenafwisseling en moeten daarom worden onderworpen aan verhoogde veiligheid, bewaking en controle. De verdovingsverleners moeten ervoor zorgen dat mogelijk besmettelijk materiaal of middelen niet van de ene patiënt naar de andere worden overgebracht. Bijzondere aandacht dient daarbij te worden geschonken aan richtlijnen voor de praktijk van de anesthesie - hernieuwde versie 2022 moet worden gegeven aan de hulpmiddelen, de infuuspomp en de injectieflacons met meerdere doses. Aanbevelingen voor de vermindering van de beroepsmatige blootstelling aan verdovingsgassen: De afdeling narcose dient een beleid vast te stellen met betrekking tot de pre-anesthetische beoordeling. Het voornaamste doel van de pre-anesthetische beoordeling is de vereiste informatie te verkrijgen voor het plannen van een esthetische behandeling. Een arts die kennis heeft over het esthetische beheer van de voorgestelde diagnose- of therapeutische procedure moet alle aspecten van de medische en chirurgische geschiedenis van de patiënt, bevindingen over lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoeken bevatten die relevant zijn voor esthetische behandeling. De geschiedenis van de patiënt moet bestaan uit vroegere en actuele medische problemen, actuele en recente geneesmiddelentherapie, ongebruikelijke reacties of reacties op geneesmiddelen, en eventuele problemen of complicaties in verband met eerdere esthetische aandoeningen. In passende gevallen moet de beschikbaarheid van een "Advance Care Plan" (representation agreement, advanced directive, "living will", "do not reanite", etc.) worden vastgesteld en moet de toepasbaarheid ervan op de voorgestelde ingreep worden vastgesteld en vastgelegd in het verslag over de esthetische evaluatie. Preoperatieve verdoving of raadpleging kunnen plaatsvinden in een polikliniek voordat ze voor de operatieprocedure worden toegelaten.In een preoperatieve verdovingsbeoordeling zijn significante medische problemen (coorbiditeiten), de aard van de voorgestelde diagnose- of therapeutische procedure en het verzoek van de patiënt. Een ouder/hoedster moet aanwezig zijn als de patiënt een kind is of niet bevoegd is om geïnformeerde toestemming te geven. Alle patiënten moeten worden geïnformeerd dat er regelingen zullen worden getroffen om een anesthesioloog te ontmoeten als zij een esthetische behandeling willen bespreken voordat zij tot de faciliteit worden toegelaten. De preoperatieve beoordelingskliniek moet ook de verpleegkundige en andere zorgverleners in staat stellen de patiënt te beoordelen. De behandelende anesthesioloog is verantwoordelijk voor het uitvoeren van een definitieve preanesthetische evaluatie in de onmiddellijke preoperatieve periode. Een voorbeeld van een operatie met een laag risico is een operatie met lage risico's, maar niet beperkt tot een cataractoperatie, een kleine borstoperatie, oppervlakkige procedures en vele kleine ambulante procedures. Voor gedetailleerdere definities van een operatie met een laag risico en voor andere aanbevelingen met betrekking tot preoperatieve tests, bezoek dan wijselijk op de website van het CES en de bijbehorende Internetlinks. Het vastenbeleid moet verschillen voor leeftijd en bestaande medische condities en moet gelden voor alle vormen van narcose, met inbegrip van procedurele sedatie (zie bijlage 6). 1 Nieuwe of dringende procedures moeten worden gevolgd nadat rekening is gehouden met het risico op uitstel van de operatie en het risico op aspiratie van de maaginhoud. Bij het bepalen van de duur van het vasten moet rekening worden gehouden met het type en de hoeveelheid voedsel dat wordt ingenomen. Acht uur na een grote maaltijd van vaste stoffen die vooral eiwitten bevatten (bijvoorbeeld vlees) of vette voedingsmiddelen - zes uur na een lichte maaltijd (b.v. niet-vette meel, zoals toast) - zes uur na inname van volledige zuigelingenvoeding, niet-menselijke melk, of uitdrukkelijke borstmelk met toevoegingen - vier uur na inname van borstmelk - twee uur na inname van heldere vloeistoffen voor volwassenen - een uur na inname van heldere vloeistoffen voor zuigelingen en kinderen - tenzij volwassenen en kinderen tot twee uur vóór de selectieve ingreep moeten worden aangemoedigd om heldere vloeistoffen te drinken (met inbegrip van water, pulpvrij sap, complexe Alvorens een verdoving te beginnen, moet de anesthesist ervoor zorgen dat de geplande esthetische procedure, met inbegrip van erkende risico's en alternatieve technieken, is verstrekt en gedocumenteerd; 2. Er is een adequate evaluatie uitgevoerd van de toestand van de patiënt; 3. Alle apparatuur die naar verwachting nodig is, is beschikbaar en in bedrijf, met inbegrip van de apparatuur die nodig is voor het ondersteunen van het temperatuurbeheer van de kern (kerntemperatuur van de patiënt 36-37oC); 4. Er is een reservebron van zuurstof onder druk; 5. Alle naar verwachting vereiste geneesmiddelen en middelen zijn correct geïdentificeerd; de etiketten van de gebruiker dienen te zijn die worden gebruikt voor het behandelen van geneesmiddelen moeten voldoen aan de CSA-norm CAN/CSA-Z24.398 (R2005) (Bijlage 1); 6. Indien gebruik wordt gemaakt van Luer-neuraxiale connectoren, moeten beide kanten van alle Luer-verbindingen worden geëtiketteerd. Er is nagedacht over esthetische apparatuur en benodigdheden. Een H2-receptorantagonist (oraal of intraveneus) wordt aanbevolen voor alle vrouwen die aanwezig zijn voor de bevalling in de keizersnede. Dertig ml oraal natriumcitraat (0,3 molair) wordt aanbevolen voordat er een opkomende keizersnede komt als er een algemene verdoving gepland is. Zie paragraaf 7.3 voor vastenrichtlijnen die specifiek zijn voor patiënten met actieve arbeid. Het beheer van de luchtweg, met name van de moeilijke luchtweg, draagt bij tot een significant deel van de ziekte en de sterfte van de verdoving.Het juiste beheer van de patiënten met een verwachte of onverwachte moeilijke luchtwegintubatie, een defecte luchtweg (voltooid beste poging na 3 pogingen), waarbij de luchtverkeersleiding van de zak of supraglotische apparatuur moeilijk kan zijn, in een "kan niet ventileren, kan niet zuurstof geven" (CVCO) scenario, of waarbij een eFONA-luchtwegprocedure noodzakelijk is voor de veiligheid van de patiënten. Dit omvat, maar hoeft niet te worden beperkt tot adequate luchtwegevaluatie, apparatuur (bijvoorbeeld moeilijke luchtwegkits, videolaryngoscopen, bronchoscopen, eFONA-apparatuur), training en simulatie, ondersteunend personeel en het gebruik van protocollen en hulpmiddelen voor het optimaliseren van moeilijk functioneren van de luchtweg. Het is van essentieel belang om de niet-technische menselijke factoren (het individu, het team en de organisatie) te waarderen die kunnen bijdragen tot een succesvol beheer van de luchtwegen.Het CES onderschrijft geen specifieke richtlijnen, algoritmen of hulpmiddelen voor moeilijk en falend luchtwegmanagement, maar beveelt de lezers sterk aan om naar bijlage 4 te verwijzen voor actuele publicaties die betrekking hebben op dit onderwerp............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Als de behandelende anesthesist de operatiekamer tijdelijk verlaat, moet hij/zij de verzorging van de patiënt overdragen aan een andere anesthesist, een arts of een assistent-anthesist.Wanneer de behandelende anesthesist de zorg van de anesthesist aan een bewoonbare anesthesist of een assistent-anthesist draagt, blijft de behandelende anesthesist verantwoordelijk voor het esthetische beheer van de patiënt. Voordat de verzorging van de patiënt wordt overgedragen aan een verdovingsassistent, moet de anesthesist ervoor zorgen dat de patiënt stabiel is en dat de verdovingsassistent bekend is met de operatieprocedure en de operatiekameromgeving en de apparatuur. Een anesthesist kan kort de routinematige zorg van een stabiele patiënt overdragen aan een bevoegde persoon die niet alleen in de meest uitzonderlijke omstandigheden een verdovingsassistent is, bijvoorbeeld om levensreddende noodhulp aan een andere patiënt te verstrekken, maar de enige verantwoordelijkheid is om de patiënt te controleren tijdens de afwezigheid van de anesthesist en om de anesthesist op de hoogte te houden totdat hij/zij terugkeert. In deze situatie blijft de anesthesist verantwoordelijk voor de verzorging van de patiënt en dient hij het operatiekamerteam hiervan op de hoogte te stellen. Een intraoperatieve overdracht van zorg tussen twee anesthesiologen dient in het verdovingsrapport te worden vastgelegd en een gestructureerd protocol te volgen. Het is onaanvaardbaar dat de ene anesthesist tegelijkertijd een algemene verdoving, een grote regionale verdoving (spinal, epidurale, of andere) of een diepe procedurele verdoving (zie bijlage 6) 1 toepast voor de gelijktijdige behandeling van meer dan één patiënt met een operatieve, diagnostische of therapeutische werking, maar het kan in specifieke omstandigheden voor de ene anesthesist nuttig zijn om toezicht uit te oefenen op meer dan één patiënt, waarbij slechts een minimale tot matige verdoving wordt toegediend, op voorwaarde dat een daartoe gekwalificeerd en erkend individu dat door het departement voor anesthesiologie is erkend, en de zorginstelling voortdurend aanwezig is bij elke patiënt die verzorging krijgt. Het is onaanvaardbaar dat een enkele arts een verdovingsmiddel, met inbegrip van diepe procedurele sedatie, toepast en tegelijkertijd een diagnose- of therapeutische procedure uitvoert, met uitzondering van de procedures die alleen worden uitgevoerd met infiltratie van een plaatselijke verdovings- en/of verdovingsmiddel. De enige onmisbare bewaking is de aanwezigheid, te allen tijde, van een arts of een verdovingsassistent die onmiddellijk onder toezicht staat van een anesthesist en een passende opleiding en ervaring heeft. De mechanische en elektronische bewakingssystemen zijn hulpmiddelen voor waakzaamheid. Dergelijke hulpmiddelen helpen de anesthesioloog bij het waarborgen van de integriteit van de vitale organen en met name de adequaatheid van de weefselperfusie en de zuurstofvoorziening. De bewakingsmiddelen moeten worden gebruikt zoals bedoeld door de fabrikant en goedgekeurd door Health Canada voor de specifieke toepassing. De anesthesist is verantwoordelijk voor het toezicht op de behandeling van de patiënt en voor het toezicht op de correcte werking van de juiste bewakingsmiddelen. Een pre-anesthetische checklist (analogon 3 of equivalent) moet worden ingevuld voordat de narcose wordt gestart. Voorzichtige dosering, waakzaam toezicht en de juiste omkering van de neuromuscular blokkers zijn allemaal essentieel voor de veiligheid van de patiënt. Neuromuscular monitoring moet worden gebruikt bij het gebruik van neuromuscular blokkers. Deze bewakingssystemen moeten onmiddellijk beschikbaar zijn om het gebruik ervan te vergemakkelijken. De volgende controleapparatuur is vereist: - Pulse oximeter; - middelen om de bloeddruk direct of indirect te meten; - Ecardiocardiogram; - Neuromuscular blokkers bij gebruik van neuromuscular blokkers; - Capnografie voor algemene verdoving en om na te gaan of de beademing geschikt is voor matige of diepe procedurele sedatie; en - Agent-specifieke anesthetische gasmeter, bij gebruik van verdovingsmiddelen voor inademing. De anesthesist moet voortdurend waakzaam blijven, in de wetenschap dat korte onderbrekingen in de continue bewaking onvermijdelijk kunnen zijn en dat er bepaalde omstandigheden zijn waarin een monitor kan falen. Bij het uitvoeren van een verdovingsoperatie mag tijdens het gebruik van een verdovingsalarm niet voor onbepaalde tijd sprake zijn van hoorbare en visuele alarmen voor oximetrische en capnografie, behalve bij ongebruikelijke omstandigheden. De variabele toonhoogte, polstoon en laagdrukalarm van de polsoximeter en het capnograafapneaalarm moeten een hoorbare en visuele waarschuwing geven. Bij een algemene en neuraxiale regionale verdoving gedurende 30 min of langer bij afwezigheid van een operatieve hypothermie, actieve opwarming van de patiënt, controle van de omgevingstemperatuur van de operatiekamer, en andere methoden, dienen te worden gebruikt om de temperatuur van de centrale kern van 36-37 graden C te bepalen. Het is echter bekend dat positionering van de patiënt nog steeds kan plaatsvinden ondanks de beste praktijken en waakzaamheid. De risico's in verband met de positiebepaling van de patiënt zullen verschillen en afhankelijk zijn van het type en de duur van de operatie, de gebruikte specifieke positie en de patiëntfactoren zoals BMI en andere coorbiditeiten. Daarom moeten de overwegingen en planning voor het plaatsen van best practices door het operatieteam worden besproken, idealiter voordat narcose-inductie, bijvoorbeeld tijdens deel 1 van de surgical Safety Checklist. Alle leden van het team, met inbegrip van de anesthesist, worden aangemoedigd om opmerkingen te maken over elk aspect van de plaatsbepaling (bijvoorbeeld specifieke risico's en beschikbaarheid, conditie en geschiktheid van de OR-tafels en andere positioneringssystemen), en strategieën om deze risico's te beperken, dienen te worden overwogen. De frequentie van de controle van de zuurstofverzadiging moet regelmatig worden geregistreerd, tenminste om de vijf minuten voor alle patiënten. De concentratie van end-tidale kooldioxide moet voortdurend worden gecontroleerd en regelmatig worden geregistreerd als de luchtpijp wordt geïntubeerd of als er een supraglottisch middel in situ is. De oorzaken van de afwijking van deze richtlijnen voor het in kaart brengen moeten worden vastgelegd in de esthetische gegevens. Monitors, apparatuur en technieken, evenals tijd, dosis en route van alle geneesmiddelen en intraveneuze vloeistoffen dienen te worden geregistreerd. Alle andere relevante intraoperatieve verdovingsverzorging en voorvallen, met inbegrip van onverwachte of ongewenste voorvallen, dienen eveneens te worden geregistreerd. Deze aanbevelingen zijn van toepassing op zowel handmatig aangemaakte (handgeschreven) als elektronisch narcose-informatiesysteem (AIMS) dat narcosegegevens heeft opgeleverd. Momenteel zijn er geen praktische normen voor wat aanvullende gegevens (bijvoorbeeld gasanalyse, ventilator, ademhalingsgegevens) die mogelijk door een AIMS-kaartsysteem kunnen worden verzameld, zouden moeten worden opgenomen in een permanent gezondheidsrapport van een patiënt. Er is aangetoond dat AIMS potentiële voordelen heeft ten opzichte van handgeschreven gegevens op een aantal belangrijke gebieden, zoals verbeterde leesbaarheid, nauwkeurigheid en betrouwbaarheid van de gegevens van de anesthesie, het verschaffen van doorzoekbare gegevens voor kwaliteitsverbetering, resultaten en prestatierapportage en translationeel onderzoek, verbeterde geneesmiddelenveiligheid en real time ondersteuning van klinische beslissingen voor gebruikers. De literatuur over de veiligheid van de anesthesiepatiënten ondersteunt het gebruik van AIMS. Belangrijk is dat AIMS een longitudinale patiëntendatabank bijhoudt, zodat historische patiëntgesprekken gemakkelijk kunnen worden opgehaald voor herziening, en dit moet worden beschouwd als een belangrijk kenmerk van elk systeem. De CAS bevordert of ondersteunt geen enkele specifieke verkoper of product, maar erkent dat er potentiële voordelen kunnen zijn voor een goed ontworpen en geïmplementeerd AIMS ten opzichte van de handmatig in kaart gebrachte gegevens, waar hulpmiddelen en hulpmiddelen van de afdeling narcologie de AIMS in overweging kunnen nemen. Een PACU moet beschikbaar zijn in elke voorziening die een esthetische dienst verleent, een administratief beleid voor de coördinatie van de verantwoordelijkheden op het gebied van medische en verpleegkundige zorg moet worden uitgevoerd in overeenstemming met de regels van de faciliteit, de afdeling verdoving moet de algemene administratieve verantwoordelijkheid voor de PACU dragen, er moet een PACU-beleidshandleiding zijn goedgekeurd door de bevoegde medische, verpleegkundige en administratieve autoriteiten. De anesthesist moet de patiënt begeleiden bij de PACU, de noodzakelijke informatie doorgeven aan de PACU-verpleegkundige (s) in het kader van een gestructureerde overdracht van zorgprotocol en passende instructies schrijven. Een continue bewaking van de patiënten wordt aanbevolen tijdens de perioperatieve periode die geschikt is voor de klinische situatie. Indien klinische indicatie, aanvullende zuurstof, portable polsoximetry, en andere geschikte bewakingsmiddelen dienen te worden toegepast tijdens transport naar de PACU of intensive care unit. Indien aanvullende zuurstof wordt toegepast tijdens transport of in de PACU aan patiënten die geïntubeerd worden, wordt sterk aanbevolen deze uitsluitend te verstrekken met hulpmiddelen die voor deze specifieke toepassing zijn goedgekeurd om elk risico op barotrauma te minimaliseren. De anesthesioloog dient de zorg uitsluitend aan de PACU-verpleegkundige over te dragen als hij verzekerd is van de veiligheid en verzorging van de patiënt. Aanvullende zuurstof en zuigapparatuur moeten beschikbaar zijn voor elke patiënt in de PACU. Noodapparatuur voor luchtwegbeheer, reanimatie en life support moet beschikbaar zijn in de PACU. De apparatuur voor het beheer van de moeilijke luchtweg moet onmiddellijk beschikbaar zijn voor de PACU. De bewaking die gebruikt wordt in de PACU dient aangepast te zijn aan de toestand van de patiënt en er moet een volledige reeks bewakingssystemen beschikbaar zijn. Monitoralarmen moeten mogelijk zijn met alarminstellingen die aangepast zijn aan de toestand en leeftijd van de patiënt. Het gebruik van continue polsoximetry is vereist in de eerste fase van het herstel. Capnografie is vereist voor geïntubeerde en diepverdeerde patiënten en wordt aanbevolen voor onbewuste patiënten met in situ supraglottische luchtwegapparatuur. Hierbij moet rekening worden gehouden met vitale functies, evenals met andere aspecten van de behandeling en de waarneming, de gegevens over het herstel moeten een onderdeel zijn van de permanente medische gegevens, en eventuele complicaties die verband houden met de verdoving, moeten worden opgenomen in de gegevens over het herstel of in de voortgangsnota's van de patiëntendossiers. In sommige gevallen kan het aanvaardbaar zijn om een patiënt rechtstreeks over te dragen naar andere zorgeenheden of de PACU te omzeilen als het juiste niveau van zorg beschikbaar is in een andere eenheid in de inrichting en de geschiktheid van de patiënt voor deze overdracht wordt vastgelegd op het esthetische rapport. De behandeling van pijn en postoperatieve complicaties en zowel routinematige als noodopvolging.De patiënt dient geïnformeerd te worden over de additieve effecten van alcohol en andere verdovende middelen, over het gevaar van rijden of het bedienen van andere gevaarlijke machines tijdens de postoperatieve periode (meestal 24 uur postoperatief) en over de noodzaak van aandacht door een deskundige volwassene tijdens de postoperatieve periode (meestal 24 uur postoperatief). 7 Richtlijnen voor neuraxine en perifeer zenuwblok Regionale verdoving 7,1 Perifeer zenuwblok Regionale verdoving Het is sterk aanbevolen om een prepolaire zenuwblokcontrolelijst te ontwikkelen, uit te voeren en toe te dienen te passen in alle gebieden waar randstenen worden uitgevoerd, maar niet te beperken tot: De bevestiging van de identiteit van de patiënt, de allergieën, de chirurgische procedure, het type blok en de juiste plaats van het blok in de aanwezigheid van een alerte patiënt of de vervangende besluitvormer. - Controle van de bloedstollingstoestand. - Markering van de juiste kant die eventueel geblokkeerd moet worden. - Bespreking van geplande en maximale veilige plaatselijke anesthetische doses die toegediend moeten worden. - Bevestiging van de beschikbaarheid van geschikte reanimatieapparatuur (cf. hieronder). - Mededeling en timing van het blok in coördinatie met de beschikbaarheid van de operatiekamers. Alle richtlijnen met betrekking tot de verstrekking van verdoving voor andere diagnostische of therapeutische behandelingen zijn ook van toepassing op de verstrekking van verloskundige anesthesie. De richtlijnen in dit deel hebben betrekking op de epidurale en spinale analgesie tijdens de arbeid. De term'regionale analgesie' omvat onder meer epidurale, spinale en gecombineerde spinale analgesie. Deze richtlijnen worden jaarlijks herzien door de afdeling Obstetrische Anesthesie van de CAS en worden bijgewerkt zoals aangegeven. Elke faciliteit kan ervoor kiezen aanvullende richtlijnen of beleid te ontwikkelen voor specifieke situaties waarin verlosbare regionale analgesie wordt verstrekt. Voor de introductie van verloskundige regionale analgesie moet de faciliteit beschikken over adequate bewakingsprotocols, met inbegrip van de controleprocedures en de frequentie van de controle, waarbij duidelijk moet worden aangegeven hoe gemeenschappelijke problemen en noodsituaties moeten worden aangepakt en met wie contact moet worden opgenomen als hulp nodig is. Dit geldt ook voor stagiairs met een passend toezicht. 2. De regionale analgesie dient alleen te worden gestart en onderhouden op plaatsen waar onmiddellijk reanimatieapparatuur en geneesmiddelen beschikbaar zijn. 3. De geïnformeerde toestemming moet worden verkregen en in het medisch dossier worden vastgelegd. 4. De intraveneuse toegang moet worden verleend voordat de regionale analgesie wordt gestart, en het moet gedurende het gehele beheer van de regionale analgesie worden gehandhaafd. 5. De anesthesist dient onmiddellijk beschikbaar te zijn totdat de analgesie is vastgesteld en de vitale functies van de patiënt stabiel zijn. 1. Er zijn passende protocollen voor het beheer van patiënten die CEI, PIEB en PCEA ontvangen, en 2. de anesthesioloog kan worden benaderd voor het verkrijgen van advies en richting. De afzonderlijke afdelingen van de anesthesiologie moeten een eigen beleid uitwerken met betrekking tot de juiste beschikbaarheid van een anesthesist om de mogelijke complicaties van de regionale analgesie voor de arbeid en de bevalling te beheersen. De veiligheidssystemen moeten zodanig zijn dat er sprake is van epidurale lokale verdovingsmiddelen en benodigdheden die gecontroleerde stoffen bevatten (bijvoorbeeld opioïden) om het risico van omleiding tot een minimum te beperken. Wanneer neuraxiale analgesie wordt beheerd door anesthesiologen, is de incidentie van bijwerkingen niet hoger dan wanneer alternatieve technieken van pijnbestrijding worden gebruikt. Als het gebruik ervan passend is, dient neuraxiale analgesie te worden beheerd door anesthesiologen. Voor de toepassing van deze richtlijnen wordt neuraxiale analgesie gedefinieerd als intrathecale of epidurale administratie van opioïden en/of lokale anesthetica voor de behandeling van postoperatieve pijn of andere acute pijnproblemen. Deze richtlijnen zijn bedoeld om anesthesiologen te voorzien van de principes van beheer om de voordelen-risicoverhouding van het verstrekken van neuraxiale analgesie te maximaliseren. Voordat een oplossing die niet de norm is in de faciliteit wordt verstrekt, dient de anesthesist de volgorde te controleren met het personeel van de verpleegkundigen en de apotheker en alle problemen met het gebruik ervan te bespreken met de verpleegkundigen die verantwoordelijk zijn voor het gebruik van het middel en de controle van de patiënt. Het risico van fouten als gevolg van een verkeerde injectieroute moet worden geminimaliseerd. Voor continue infusies of PCEA moet het gebruik van unieke anti-sabotagepompen die los staan van de pompen die worden gebruikt voor de intraveneuze distributie van vloeistoffen of geneesmiddelen sterk worden aanbevolen. De slang tussen neuraxiale analgesiepompen en katheters mag geen havens hebben die onbedoelde injectie van intraveneuze geneesmiddelen kunnen toelaten (zie punt 5.1-6). Alle geneesmiddelen tegen analgetisch gebruik moeten voorzien zijn van een etiket met de samenstelling van de oplossing (opioïde, lokale verdoving, of beide) en de beoogde wijze van gebruik. Voor de epidurale behandeling moet de datum en het tijdstip van de bereiding worden vermeld en de naam van de persoon die de oplossing heeft voorbereid. Er moet een gestandaardiseerd beleid worden opgesteld voor het behandelen van patiënten, de te evalueren parameters, de frequentie van de evaluaties, de documentatie en de procedures voor het behandelen van de complicaties moeten worden gespecificeerd. Er moet voldoende verplegend personeel beschikbaar zijn voor de evaluatie en het beheer van patiënten die neuraxiale analgesie krijgen. De bewaking moet worden voortgezet na stopzetting van de neuraxiale analgesie totdat de effecten ervan verdwenen zijn. Een anesthesist moet direct beschikbaar zijn om verpleegkundigen te informeren over zaken zoals dosistitratie en behandeling van schadelijke effecten. Elke voorziening met een acute pijnbestrijding moet ervoor zorgen dat een anesthesioloog direct beschikbaar is voor patiënten die neuraxiale analgesie krijgen binnen een geschikt tijdstip, afhankelijk van de klinische situatie. Andere geneesmiddelen, met name benzodiazepinen of parenterale opioïden, kunnen ernstige ademhalingsdepressie veroorzaken bij patiënten die neuraxiale analgesie krijgen. Daarom moeten andere artsen geen kalmerende middelen of analgetica bestellen voor patiënten die neuraxiale analgesie krijgen. De acute pijnbestrijding moet een behandeling met analgetica en kalmerende middelen ondergaan totdat de effecten van neuraxiale analgesie verdwenen zijn. Wanneer neuraxiale analgesie wordt gebruikt voor langdurige postoperatieve pijnbestrijding, moet alles in het werk worden gesteld om te voorkomen dat de motorische blokkade van de extremiteiten wordt verminderd. - Verpleegkundig personeel dient op de hoogte te zijn van de tekenen en symptomen van de epidurale hematoma. Elke verandering in de neurologische status of de nieuwe pijn in de rug moet onmiddellijk worden onderzocht. Indien therapeutische antistolling of heparine met een laag moleculair gewicht wordt geïndiceerd bij een patiënt met een epidurale katheter, dient de anesthesioloog te worden geraadpleegd, zodat het tijdstip van het verwijderen van de katheter en het begin van een alternatieve analgetische behandeling veilig kan worden gecoördineerd. De basisprincipes, de opleidingseisen, de technieken, de apparatuur en de geneesmiddelen die gebruikt worden voor de praktijk van verdoving op afgelegen plaatsen, zijn opgenomen in andere delen van deze richtlijnen.Ze zijn ook van toepassing op verdovingsverzorging, met inbegrip van procedurele sedatie (zie bijlage 6) geleverd door anesthesiologen in een operatiekamer of buiten de operatiekamer, zowel binnen een ziekenhuisfaciliteit als buiten een ziekenhuisfaciliteit (bijvoorbeeld kantoren, klinieken). 9.1 Verdovingsverzorging geleverd in een niet-hospitale medische/chirurgische/ Dentale voorziening.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De esthetische en herstelvoorzieningen moeten voldoen aan de faciliteitsnormen van de CSA (zie bijlage 1) en aan alle CAS-richtlijnen die zijn vastgesteld voor patiëntenzorg. De patiënt moet naar huis worden ontslagen met behulp van een gevalideerd scoresysteem voor de geschiktheid om te ontladen (b.v. post-anesthetic discharge score system); patiënten moeten schriftelijke instructies krijgen voor de preoperatieve en postoperatieve periode; de vraag naar de levering van narcoseverzorgingsdiensten buiten een operatiekamer (b.v. endoscopie, interventional radiology, hartkatheterisatie) groeit vanwege de technologische vooruitgang en de groei van de beschikbaarheid van minder invasieve, maar potentieel pijnlijke procedures; de verstrekking van narcoseverzorging in deze remote procedurele eenheden kan unieke uitdagingen inhouden voor het verdovingsteam (b.v. patiënten kunnen een ASA-status van III-IV hebben en significante coorbiditeiten hebben) en zij kunnen een zekere afstand hebben van de operatiekamers en ondersteunende diensten van een ziekenhuisinstelling. Dit geldt niet alleen voor de selectie en evaluatie van de patiënten, de pre-procedurale tests, de richtlijnen voor het vasten, de apparatuur en de stopcontacten, de zuurstof, de ventilatie en het opruimen bij gebruik van inademingsmiddelen, geneesmiddelen en apparatuur die nodig zijn voor reanimatie, de bewaking van de patiënten, de herstelfaciliteit en het verdovingspersoneel. Elke locatie buiten een operatiekamer waar anesthesiologen zorg bieden, moet worden goedgekeurd door de verdovingsleider van de faciliteit. Passend opgeleid en ervaren verdovingspersoneel, bijvoorbeeld een verdovingsassistent (zie punt 2.5) of ander personeel dat ervaring heeft met verdoving, dient aanwezig te zijn of onmiddellijk beschikbaar te zijn om de anestheïoloog op afgelegen plaatsen te helpen. Dat kan nodig zijn. De CAS is niet verantwoordelijk voor de juistheid, de valuta of de betrouwbaarheid van de inhoud. De CAS biedt hiervoor geen enkele garantie. De CAS is niet verantwoordelijk voor de informatie die via deze links wordt aangetroffen en onderschrijft niet noodzakelijkerwijs de sites of de inhoud ervan. Deze lijst omvat sites die regelmatig worden bijgewerkt. Les recommandations suivates ont pour objectif de proprer des lignes directrices de base touchant l'exercice de l'anestrèsie. Leur but est de constructioner un cadre pour la prestation de soins aux patients qui soient raisonnables et acceptables, et c'est ainsi qu'elles devraient êta interprrétées, ce qui permet une certaine fxibilité selon les circonstances. et des meilleures données probantes disponibles. De patiënt moet een recente en gedocumenteerde geschiedenis van de gezondheid, een lichamelijk onderzoek met inbegrip van een luchtwegonderzoek, en elk geschikt laboratoriumonderzoek hebben ondergaan; dit kan worden uitgevoerd door een andere arts (bijvoorbeeld een procedurelid), maar het wordt ten zeerste aanbevolen een screeningsproces uit te voeren dat wordt ontwikkeld en ondersteund door de verdovingsleidersdiensten. De duur van het vasten dient in overeenstemming te zijn met rubriek 4.2 Fasting Guidelines. L'anesthésie est la réalization délibérée de toute intervention visant à rendre un patient temporairement insensible à la douleur ou à l'environnement externe dans le but d'exécuter une intervention diagnostique ou therapeutique. Dans ces collectivités, des médecins de famille ayant reçu une formation adéquate pourraient être auppelés à dispenser les services d'anesthethesie. Dans les communautés où le volume clinique est suffisamment important pour justifier l'emploi d'anesthethesiologistes à temps plein, des anesthethesiologistes ayant complété spécialization devraient of frir ces services. Tous les anthesiologistes doistés doivent poursuivre formation continue dans la pratique de temps plein l'anestésie, de launce en charge de la douleur, des soins périopératoires et de la réanimatie, et participer à un programme structureture de maintien des compétences (par ex. MDC du Collège royal). L'exercice indépendant de l'anestrèsie est une spécialité médicale et, à ce titre, elle doit être exercée par des médecins ayant une formation approvalée en anesthesie. Le processus de certifion du Collège royal des médecins et chourgiens du Canada constitutione la seule voie de reconnaissance comme spécialiste en anesthesie au Canada. Cette personne devrait être nommée de la même manière que les autres chefs de départments cliniques et devrait faire partie des entités administrations médicales supérieures de l'établissement. Certains domaines spécifiques des soins anesthisiques peuvent avoir des prébiles qui leur sont propres. Le département d'anesthis de chaque institution peut déterminer les privilèges en anesthie pédiatrique, selon la population pédiatrique que l'institution dessssssert, l'ége l'enfant, la présence de chaque institution peut déterminer les privilèges en anesthis pédiatrique, selon la population que l'institution desssssssssssssert, l'e l'enfant, la'enfant, la département d'anesthis de chaque institutionitésement des de chaquisement des terminerités de la privilèges en anesthisétrique, el édias, el édiaritésétrique, selon des ques ques ques ques ques ques ques ques ques ques ques ques ques ques ques ques ques ques ques ques ques ques ques ques ques ques des que des que des que des que des que des ques ques ques ques ques ques ques ques ques ques ques ques à l'édiédiment à la'édiment à la que l'tre l'édiédiment de l'édiment de l'édiment de l' coorbidités, la formation spécifique du médecin et son experience en anesthisie pédiatrique, ainsi que la complexité de l'intervention en question. Les médecins qui obtienent le privilège d'exercer l'anesthethesie devraient posséder les connaissances ainsi que les habiletés techniques et non techniques implicables à la pratique de l'anesthethesie. Des problèmes tels que la fatigue, le harcèlement et l'intimidation en milieu de travail, les problèmes de santé personalle et mentale, le stress, une nutrition inadéquate au travail, l'épuisement professionnel et la consommation de substances peuvent tous conventer négativement à la santé et au bien-scation et, en fin de compte, à la sécurité des patients. Les troubles liés à l'utilisation de substances sont courants dans la société et peuvent également affecter les médecins en anesthies. L'abus d'opioïdes est plus fréquency en anesthies que dans la plupart des autres spécialités médicales. Au minimum, les programmes de prévention du détournement de médicaments contrôlés sont essentiels (voir les section 3.1, 4 a et b) et devraient faire parte des stratégies, des population ques et de la construction départementales pourer à la idence les médecins et le personnel de personnel de personnel contrôlés essentiels (voir les sections 3.1, 4 a et b) et devraient faire parte des fontionalités fonctionnelle, des départementales et la constitutionments pourer à la prostitutionmenter à ques les médecites et la pridecinement à idence et le percipalités assicins et le per maniment de médicements essentiels contrôlés essentiels (voorwaardes asses asses asses asses asses asses essentiels) Soutien à l'anestrèsie qui pourraient avoir lers facultés affaiblies en raison de troubles liés à l'utilisation de substances. Les départements par les pairs. Les départements plus petits pourraient avoir besoin de s'appuyer sur des programmes locaux, provinciaux ou nationaux de soutien aux médecins, et l'accès à ces ressources devrait êtat être auprès du personnel. REGLés, et dans laquelle les fournisseurs de soins à risque ou en complexé peuvent être identifés et soutenus de manière approachée, sans crainte de répercussions énegatives. Les domaines spécifiques à générer peuvent inclure, sans toutefois s'y limiter : 2.5 Personal de soutien L'établissement de soins de santé doit s'assurer de la disponibilité de personal de soutien pour remplir un solut d'assistance auprès de l'anesthethesiologiste. Cette assistance doit être disponible en tout temps et en tout lute où des services d'anesthethesie sont offerts. Le personal de soutien do poséder les compétences nécessaires à répondre aux besoins spécifiques des domaines de surspécialité de l'anesthesie, ce qui se répercute sur le besoin decompétences spécifiques spécialques des domaines domaines ques ques ques l'anestécitéstésécialitésée pédiatrie. Le département d'anestrèsie et les autorités administratives compodes doivent auver l'étendue des tâches des assistants en anestrèsie travaillant dans un établissement en particulier. En outre, les assistants en anesthesie, tout comme les autres professionnels de la santé uponcés par l'établissement, doivent protégés par l'assuranceresponsabilité de l'établissement. Les componsabilités et les t'ches déléguées aux assistants en anthesement conformes aux par l'établissement, doiven être protégés par l'assuranceresponsabilité de l'établissement. lignes directrices édictées par les organises delectation de la professional, et aux politiques de l'établissement local. Le département d'anesthetésie devrait être organisé, dirigé et intégré de façon approvalée aux autres départements de l'organisée ou de l'établissement, et devrait regrouper tous les membres du personnel de l'établissement quisurmentnt des soins anesthesiques aux patientes, aussi bien à des fins jarurgicales, obstétriches, diagnostiques ou thérapeutiques. Compte tenu de l'ampleur et de la nature des services offerts, le département devrait comporter le personnel énécessaire et s'efforcer d'assurer ques services soient disponibles comme l'établissement des de santé le requirat. De ultenu de ce manuel devrait révisé et mis à jour régulière selon les besoins et répé et répé répé et répé et répé et répé du prétique dans un établissement adapté. Tout le viel nécessaire, y compris le vie riel d'urgence, les systemèmes de soutien des fonctions vitales, les médicaments et les autres fournitures, doit être à portée de main. Il est fortement recommandé qu'un manuel de listes de contracte et d'adides columbatives soit disponible dans tous les lieux où l'anesthies est pratiquée afin de soutenir la facé en charge des questences périopératoires critiques. de façon périodique en équipe. L'établissement de soins de santé, en consultation avec le département d'anestrèsie, est responsable de l'aménagement et de l'entretien des lieux employment aux soins préopératoroires, postopératoires et anesthesiques, ainsi que de l'achat, de l'entretien et du traitement après utilisation du]riel et des fournitures employment à l'anesthethesie et aux autres fonctions connexes. L'Association canadienne de consolation (CSA) et d'autres organismentes d'épolaration des normes et des recommandations se Rapportant à la conception, la construction et la rénovation des établissements de santé, ainsi que concern la construction du risque, la sécurité de base et les performations essentielles essentielles essentielle et les constructions essentiements des se normmes et des réconstructionant à la construction. riel médical (Bijlage 1). Un établissement ne dispovant pas d'assistants en anesthisie en bonne et due forme doit mettre à disposition de l'anesthiosiologiste du personnel paramédical afin de l'assister. Les t'ches incombant à ces assistant doivent être clairement définies. Un anesthisiologiste ne doit leur déléguer ou conferir que les t'ches pour lesquelles ils ont été autorisés ou approvés. Il incombe à l'établissement de soins de santé de sealler à l' application des mesures suivantes: Le personnel qui administre l'anesthie doit s'assurer qu'on ne transmet pas de substances ou d'agents potentilellement infectieux d'un patient à un autre. À cet égard, une attention particulier doit être portée aux serengues, aux tubulures des poppen à perfusie et aux fioles de médicaments multidoses. Aanbevelingen voor diminuer l'exposition professionnelle aux gaz anesthiesiques residuels résiduels: Le principal objected de l'évaluation préanesthethesique est d'obtenir les renseignements requis pour planifier lavisure lanes en charge anesthiesique. Par conséquent, un médecin bien informaté quant à la union en charge anesthisique pour la procédure diagnostique ou thurapeutique proposée devrait documenter tous les aspects des antécétents médicochirurgicaux du patient, le bilan de l'examen physique et les résultats des analyses de labouratoire perspectives à la universe en charge anesthisique. Il y a lieu de conquiliancement concernant l'anesthethesie que le patient juge relevant de signaler devrait également prospectionééés à l'anestrèsie. Il convient enfin d'inscrire au dossier médical de chaque patient le code de classification de l'American Society of Anestheniologen (Bijlage 2). Avant d'introduire tout nouvel appareil en anesthisie, tous les membres du département d'anesthie doivent recevoir une formation concernant son utilization sécuritaire. La contribution à ces séances doit être documentée. Ces séances de formation doivent être propétées aussi souvent que nécessaire pour les nouveaux et anciens membres du département. Le bilan ou la consultation anesthetésique préopératoroire peut avoir lieu en clinique externe avant l'admission pour l'opération. Les considerant l'évaluation préalable à l'admission comprenent l'existence de problèmes médicaux importants (comorbidités), la nature de la procédure diagnostique ou therapeutique proposée, et la demande du patient. La présence d'un ouder/tuteur légal est nécessaire si le patient est un enfant ou n'est pas apte à fournir un consentement éclaire. Tous les patients devraient êtés des dispositions sintings pour recontrer un anthesiologist s'ils souhaitents souvitent s'entretent s' leuer en charge anthesique avantéscient avantlés. L'anesthesiologiste en charge du patient est responsable de l'évaluation préanesthesique finale durant la période préopératoire immédiate. Dans les cas adaptés, la disponibilité d'un Plan de soins avancés (accord de représentation, richtlijn préalable, testament biologique, richtlijn ne pas réanimer, etc.) doit être vérifiée et son applicationbilité à l'intervention proposée déterminée et documentée au dossier d'évaluation anesthesique. Le chirougien peut so sollifer une consultation avec un anesthiosiologiste. Les consultation médicales devraient être obtenues lorsque cela est indiqué. Les examens de labouratoire ne devraient pas être réalisés sur une base régulière mais uniquement lorsque les résultats modifieront lavision en charge périopératoire. Les analyses de labouratoire devraient être réalisées lorsque l' obligation du patient, le traitement médicamenteux et la nature de l' intervention proposée les justifient. Les tests sanguins de labouratoire, les écardiogrammonmes et les radiographys du poumon de routine ne sont pas recommandés che les patientes asymptomatis subisant une chourgide à faible risque. Les règles concernant le jeûne devraient varier en fonction de l'age du patient et de ses antécétents médicaux et s'appliquer à toutes les formes d'anesthie, incluant la sédation procédurale (voor bijlage 6); 1 Les interventions très urgentes ou urgentes doivent être réalisées après avoir examiné les risques qu'entraînerait leur report comparation au risque d'aspiration du contenu de l'estomac. Le type et la quantité de nourriture assimilée doivent être pris en fonogération pour déterminer la durée du jeûne. - Huit heures après un repas copieux comportant des aliments solides, particulierment s'il contenait des protéines (par. ex. de la viande) ou des aliments grass; - Six heures après un repas lleger (par ex. repas faible en gras tel une tartine); - Six heures après l'ingestion de lait maternisé, de lait non humain ou de lait maternel tiré et fortifié avec des supplysements; - Quatre heures après l'ingestion de lait maternel; - Deux heures aprèstion de solides clairs pour un adulte; - Une heure après l'ins gestion de solides clairs pour les nourrissons ou les enfants. Sauf contre-indication, il convient d'encourager les adultes et les enfants à boire des solides clairs (eau, jus sans pulpe, boissons à base de sucretes complexes et theé ou café noir) jusqu'à deux heures avant une chirurgie non urgente. Les patients pédiatriques devraient également êquistaragés à boire des solides clairs, tels que définis, jusqu'à une heure avant une chirurgie non urgente. Les conditions retardant la vidange gastrique nécestent une évaluation au cas du patient. Lorsqu'elle est indiquée, la prémédication devrait être ordonnée par l'anesthethesiologiste. Les ordances doivent spécifier la dose, le moment et la voie d'administration. Un antagoniste des récepteurs H2 (par voie mondale ou intraveineuse) est recommandé pour toutes les femmes devant subir un accou comparation par césarienne. Trente (30) mL de contribution de sodium (0,3 molaire) sont recommandés avant un accou comparation par césarienne urgents si l'on planifie une anesthethesie générale. Voir la section 7.3 pour les recommendations de jeûne spécifiques aux patientes and travailation actif. Avant le début de l'anesthethesie, l'anesthethesiologiste doit s'assurer que 1. La procédure anesthetésique prévue a été explíquée au patient, y compris les risques reconnus et les techniques alternatives, et on a documenté cette explication; 2. Une évalid adaptée de l' obligation du patient a été réalisée; 3. Tout le quetriel qu'on prévoit NEcessaire est accessibable et en en bon obligation de fonctionnement, y compris le vitriel nécessaire au maintien de la température centrale (température centrale du patient 36-37°C); 4. Identificés -les étiquettes de médicament apposées par l'usager doivent être conformes à la norme de la CSA CAN/CSA -Z264.398 (R2005) (Bijlage 1); 6. Si des connecteurs Luer neuraxiaux sont utilisés, les deux côtés des raccords Luer doivent êtiquetés. Il faut expecipier l'utilisation de connecteurs neuraxiaux conformes à la norme ISO 80369-6:2016connecteurs de petit diamètre interne pour application neuraxiale (racords NRFit neuraxiale) en fonction des disponibilités des des fourniseurs desériel; et 7. Chez les patients pour lesquels une intubation trachéale discile est anticipée ou non anticipée, ou si l'intubation a échoué, ou lorsque la ventilation au masque ou le positionnement d'un dispositif supraglottique pourrait êstabilile, et/ou dans les situations impossible de ventiler, impossible d'oxygéner impossible d'oxygéner (CVCO kan niet ventileren, kan niet zuurstof geven), et/ou lorsqu'un abord cervical antérieur anterieur d'urence (eFONA) est énécessaire, unecessaire, une justice en charge aériennes essentielle à la sériennes des des des des patientes des essentielle à la sécurités des des disventile (CVCO kan niet ventilationeren, geen zuurstof geven), et/ou lorsqu'un abord cervical antes antes antes antérieurence (eFONA) est récessaire, unecessaire, une disable des en charge És aériennes essen à la essentielles des des des des essentielle à la disables des des des des essentiellesétrielle à la disables desétrielles Á la Á la Á la Á la Á la Á la Á la és des des des des desé patité patientités Á la és Á la Á la és Á la és Á la és Á la és Á la és Á la és Á la és Á la és Á la és Á la és Á la és Á la és és Á la és Ánités Á la és Á la és és Á Cette use en charge comparend, sans nécessairement s'y limiter, une évaluation adaptée des voies aériennes, du riel (par ex. trousses pour les voies aériennes discilles, vidéolaryngoscopen, bronchoscopen, riel d'abord cervical antérieur ou de cricothyroïdotomie d'urgence), une formation et des exercices de simulation appreés, du personnel de soutien et le récours aux protocoles et listes de contraction adéquats afin de prendre en charge au mieux des voies aériennes disabilies. Une attention et une optimalisation concentralières concentralières dans divers domaines, notamment: l'emplacement et la disponibilité du riel, le contexte local (p. ex. I'expertience du fournisseur de soins, le travail d'équipe et la communication (p. ex, les séances d'information de l'équipe), ainsi que les facteurs psychologiques. Il est essentiel de tenir compte des facteurs non techniques et humains (au niveau de l'indonduu, de l'équipe et de l'organisation) qui peuvent agir comme des ca platiteurs ou des obstakes à une union en charge des voies aériennes réussie. Accéder aux publications les plus récentes sur le sujet. Des lois provinciales ou la representativeation de l'établissement pourraient prescrire d'autres directions régissant l'administration de l'anesthethesie. 5 La période anesthethesique nr. Préparation à l'anesthethesie nr. Prise en charge des voies aériennes nr. Délégation des soins aux patientes Si l'anesthethesiologiste traitant quitte temporairement la salle d'opération, il doit confier les soins du patient à un autre anesthethesiologiste, à un résident en anesthethesie ou à un assistant en anesthethesie. Lorsque l'anesthethesiologiste traitant délègue les soins à un résident en anesthethesie ou à un assistant en anesthethesie, il demeure responsable de lapeis en charge anesthethesique du patient. Avant de déléguer les soins du patient à un assistant en anesthesie, l'anesthethesiologiste doit s'assurer que l'éctheté patient est stable et que l'assistant en anesthesie est hesithets est familiaire avec l'convention chirurgicale ainsi qu'environnement et le L'anestrèsiologiste traitant doit demeurer immédiatement disponible lorsque les soins sont délégués à un assistant en anesthisie. L'anesthesioloog est avant tout responsable du patient qu'il a sous ses soins. L'anesthesiologiste ou un assistant en anesthesie supervisence par l'anesthesiologiste doit demeurer constamment aux côtés du patient pour toute la durée d'une anesthesie générale, rénomony exposure et intraveineuse screenée, jusqu'à ce que le patient ait été confié aux soins du personnel de l'unité de soins composté. Un anesthisiologiste peut brièvement confier les soins courants d'un patient dont l' obligation est stable à une personne compétation qui n'est pas un assistant en anesthie qu'en cas de circonstances particulierment exceptionnelles, pour se porter par exemple au secours d'un autre patient dont la vie est en risk. L'unique responsabilité de cette personne devrait être de surveiller le patient en l'absence de l'anestésiologiste et de tenir l'anestrèsiologiste informate jusqu'à son retour. Il est inacceptable qu'un anesthethiosiologiste administre simultanément une anesthethisie générale, une anesthethie rénome violence (rachidienne, péridurale ou autre) ou une sédation procédurale profonde (voir Annexe 6) 1 pour des interventions chirurgicales, diagnostiques ou thérapeutiques counches pratiquées sur plus d'un patient à la fois. Toutefois, il peut être admis, dans circonstances particuliers, qu'un anesthethesiologisté supervisive plus d'un patient chez lequel une sédation minime à modérée est administrée, à conditionqu'un discourdu ayant reçu un conform adéquate, accrédité et ad hocdité et ad hocudédité le paréstésiologisté plus d'un patient che chez lequel une sédation minime à modérée est administrée, à administère, à conditiodé, à quedéqu'unité du requ'unéquéquéquéquéquéquéquéquéquéquéquéquéquéquéquéquéquéquéquéquéquéquéquéquéquéquéquéqué adéquéqué adéquéquéquéqué adéqué adéqué adéqué adé adéquéquéquéquéquéquéquéquéqué adéquéquéquéquéquéquéqué é é é é quesééééééééééééééééé é é é é é é é é é é é é é é é é é é é é é é é é é é é é é é é é é é é Il sera par contre admis, dans un service d'obstétrique, de surveiller simultanément plus d'une patiente à laquelle est administree une analgésie révalue pour le travail. Chaque parduriente devra cémendant être surveillée adéquatement par une personne comp leatment, suivant un protocole établi. Lorsqu'un anesthiosiologiste provide des soins anesthisiques en vue d'un accoun provention, une deuxième personne dûment formée doit se tenir prête à intervenir pour pratiquer la réanimation énéonatale. De overdracht van peropératoire des soins entre deux anestrèsiologistes doit être noté au dossier d'anestrèsie et se conformer à un protocole structureturé. Il est inacceptable qu'un seul médecin administre une anesthisie y compris la sédation procédurale profonde simultanément à la réalisation d'une procédure diagnostique ou therapeutique, exception faite des interventions réallées par seule infilation d'anestrèsiques locaux et/ou une sédation minimale. Le seul moniteur required est la présence, à tous les instants, d'un médecin ou d'un assistant en anethésie placé sous la supervision immédiate d'un anesthethiosiologiste et détenant la formation et l'expérience apquisées. Les moniteurs mécaniques et électroniques ne sont que des aides à la waxibile. Ces appareils addent l'anesthiosiologiste à s'assurer de l'intégrité des organes vitaux et, en particulier, de la perfusion et de l'oxygénation satisfaisantes des tissus. Il incombe à l'établissement de soins de santé de fournir et d'entretenir un équipement de monitoring qui respecte les normes en vigueur. Il incombe au chef du département d'anesthetésie de conseiller l'établissement de soins de santé au sujet de l'équipement de monitoringage et d'établir les normes de monitoringage qui aideront à surprir la sécurité du patient. Une feuille de vérification préanesthethesique (Bijlage 3 ou équivalent) doit être remplie avant l'amorce de l'anesthesie. Une posologie prudente, un screenwage waakzame et la neutralisatie adéquate des bloquers neuromusculaires sont des éléments essentiels à la sécurité des patients. Une observation neuromusculaire doit utilisé for de l'administration de bloquers neuromusculaires. Il est recommandé qu'un screentage de la profondeur de l'anesthethesie (p. ex, basé sur l'analyse de l'EEG) soit disponible et que son utilization soit prospectée, si cela est cliniquement indiqué, chez les patients qui présent un risque accrru de mémorisation peropératoire. Les directions de screenwage pour les soins standard aux patients s'appliquent à tous les patients recomunent une anesthesie générale, une anesthesie rédation ou une sédation intraveineuse. - Requis : Ces moniteurs doivent être utilisés sans interruption hangant toute la durée de l'administration de toute anesthie. - Toegankelijkheid en exclusivité pour chaque patient: Ces moniteurs doivent être accessables à chaque poste de travail d'anestrèsie, de sorte qu'ils puissent être utilisés sans délai. - À portée immédiate : Ces moniteurs doivent être accessables afin de faciliter leur utilation sans délais indu. - Un appareil permetant de mesurer la spanion artérielle, direction ou sans effractie; - Un écardiophe; - Un moniteur de bloc neuromusculaire lors de l'utilisation de bloquers neuromusculaires; - Un capnographe, pour l'anesthie générale et pour évaluer le caractère adéquat de la ventilation pour une sédation modérée ou une sédation procédurale profonde; et - Un moniteur de gaz anesthisiques spécifique à l'agent, lorsque des agents anesthisiques par inhalation sont utilisés. - Un éclairage suffisant pour visualiser une partie exposée du patient. Leriel de screentage suivant sera à portée immédiate : - Un spiromètre pour mesurer le volume maskeroire; - Un manomètre pour mesurer la impression du ballonnet du tube endotrachéal; - Leriel pour un screentage hémodynamique invasif si indiqué (p. ex., ligne artérielle, catheter venateux central). Toutes les variables physiologiques screenées doivent être enregistrées à intervalles réguiliers en fonction des circonstances cliniques. La fréquence cardiaque et la spanion artérielle doivent être enregistrées au minimum toutes les cinq minutes. La saturation en oxygène doit être observée en continu et devrait être enregistrée à intervalles fréquents, au minimum toutes les cinq minutes, chez tous les patients. La concentration en dioxyde de carbone (PCO 2 ) Folium-expiratory-expiratory doit situation screenée en continu et en enregistrée à intervalles fréquences en cas d'intubation trachéale ou si un dispoitif supraglottique est en place. Les types de monteurs, leriel et les techniques, ainsi que l'heure, la posologie et la voie d'administration de tout médicament et liquide devraient être notés. Tous les autres soins et événements anesthisiques peropératoroires relevants, y compris les événements imprévus ou indésirables, devraient égalment être enregistrés. Le dossier de santé du patient doit inclure le niveau de conscious du patient, sa fréquence cardiaque, sa spanion artérielle, sa saturation en oxygène et sa fréquence maskere tels que mesurés à l'arrivée en salle de réveil. Ces recommendations s'appliquent tant aux dossiers anesthesiques manuscrits qu'à ceux créés via des systèmes électroniques de gestion de l'information en anesthesie (SGIA). À l'heure actuelle, il n'existe aucune norme norme de pratique indiquant ques ques donlémentaires (par ex. donnees d'analyse de gaz, de ventilation et claratoroires) potentiellement récoltées par un systemème de dossier de SGIA de vraient faire partie du dossier de santé permanent qualité ques quesementaires (par ex. donnees d'analyse de gaz, de gaz, de experimentoires) Geduld. Il al a été démontré que les SGIA pouvaient avoir des avantages potentiels par rapport aux dossiers rédigés à la main dans plusieurs domaines clés, notament en augmentant la lisibilité, la précision et la fiabilité des dossiers anestrèsiques, en créant des données interrogeables favorisant l'amélioration de la qualité, la communication des résultats et de la performance, la recherche translationnelle, une meilleure innocuité et un meilleur suivi des médicaments, ainsi qu'un suivi et un soutien à la décision clinique en temps réel pour les utilisateurs. Géré en coopération avec le département des technologys de l'établissement, et devrait permettre la communication avec les autres bases de données électroniques de patients de l'établissement dans la mesure du possible. L'anestrèsiologiste doit demeurer waakzamer en tout temps, étant conscient que de brèves interruptss du screentage continu peuvent être inévitables et que, dans certaines circontances, un moniteur pourrait faire défaut. Les alarmes acoustics et visuelles du saturomètre et du capnographe ne devraient pas être désactivées indéfiniment pendant le déroulement d'une anestrèsie, sauf en cas de circonstances inhavuelles. L'alarme à tonalité variable, celle des pulsations cardiaques et l'alarme de seuil inférieur du saturomètre ainsi que l'alarme d'apnée du capnographine doivent émettre un signale et visibable. L'anestrèsiologiste devrait accompagner le patient en salle de réveil, transmettre les renseignements nécessaires au personnel infirmar de la salle de réveil dans le cadre d'un transfert structuré du protocole de soins, et rédiger les ordinances NEcessaires. Le screenage continu des patients est recommandé pendant la fase périopératoire en fonction de la situation clinique. Si cliniquement indiqué, de l'oxygène supplementaire, une oxymétrie de pouls portable et d'autres dispositifs de spectorage adaptés doivates dovent ête utilisés pendant le transfert vers la salle de réveil ou l'USI. Si de l'oxygénéne suppés est adminantré à la patients intubés le transport ou salveil en salveil en sale salve De réveil, de minimiser tout risque de barotraumatisme, il est fortement recommandé de ne le fournir qu'avec des dispositifs approvalés pour cette application spécifique. L'anesthisiologiste ne devrait déléguer les soins du patient à l'infirmatier ou l'infirmarière de la salle de réveil que lorsqu'il est assuré que le personnel infirmatier pourra adéquatement observator et prendre soin du patient. L'anesthiosiologiste ou un anesthisiologiste remplaçant désigné est responsable des soins postanesthetmesiques and salle de réveil. Avec les politiques de l'établissement. Une source d'oxygène d'appoint et une succion doivent être disponibles pour chaque patient en salle de réveil. Le Un capnographe est requis pour les patientes intubés ou sous sédation profonde et est recommandé pour les patients inconscients ayant des dispositifs supraglitiques in situ dans les voies aériennes. Un moniteur d'apnée est recommandé chez les nourrissons prématurés et ayant un âge assemblenel de moins de 50 semaines. Un dossier détaillé de la période immédiate de réveil doit être tenu. Celui-ci doit inclure un enregistrement des signes vitaux ainsi que des autres aspects du traitement et de l'observation. Cette feuille d'observation fait partie du dossier médical permanent. Toute complication ayant un assemitment avec l'anesthie doit être nontre sur la feuille de la salle de réveil ou dans les notes d'évolution du dossier du patient. Dans certaines situations, il peut parate de transférer un patient directement vers d'autres unités de soins outre la salle de réveil si univeau de soins adapté est disponible dans une autre unité de l'établissement et s'il est noté au dossier anesté patianté patient estément esté elite esté esté é jugnique esté éd jugine estéd jugine esté l'auté la patiment ougine oug ougles unités de soins ou de pasger outre la outre la salle de outre de outre si un niveil de réveilaire de réveilée si un niveilaire de soins adaptéction de soins disponible de soinableé disponible dans une disponibionable de l'ene une autre unité l'é l'é l'é l'é à l'é étaté être étaté être être être être être être l'é être être être être être être être être être être être ême être ême être être être être ques que Apte à ce transfert. Le congé des patients après une chirurgie ambulatoire doit se faire en utilisant un plan formel de soins après après utilion et documenté dans les notes de soins prodigués aux patientes. Les patients doiven satisfaire les critères de congé au location en utilisant un outil d'évalidé (p. ex., le système de coation de congé post-anesthethesie). Lavision en charge de la douleur et des complications postopératoires, ainsi que le suivi de routine et d'urvency, doivent tous faire l'objet d'instructions écrites spécifiques. d'utiliser des machines riskeuses dans la période postopératoire (dans la plupart des cas durant les 24 heures suivant l'opération), et de la nécessité d'attention de la part d'un adulte compétent dans la période postopératoire (dans la plupart des cas durant les 24 heures suivant l'opération). 6 La période postanestrèsique 6.1 La salle de réveil Une salle de réveil doit être disponible dans tout établissement offrant des services anesthesiques. Des politiques administrations conformes aux representativees de l'établissement devront être appliquées de façon à coordonner les responsabilités des soins médicaux et infirmatiers. Le département d'anesthesie devrait endosser l'ensemble de la responsabilité administrative médicale pour la salle de réveil. Les services d'anesthethesie des distinés aux parturientes comprentent l'analgésie obstétricale pour le travail - pour l'accounation avec ou sans complication -ou pour les césariennes. Toutes les directions visant l'anesthethesie administrée pour toute autre intervention diagnostique ou thérapeutique s'appliquency également à l'anesthethesie obstétrale. Les directives de la présente section portent sur l'analgésie péridurale et la rachianesthethesie pendant le travail. Ces directives sont passées en revue chaque année par la Section d'anesthethesie obstétricale de la SCA et mises à jour au besoin. Chaque établissement peut décider d'élator des directions ou politiques supplementaires pour des situations spécifiques dans lesquelles une analgésie aluminale obstétricale est dispensée. Sous la direction d'un anestrèsiologiste, someas aspects du screenage et de la plume en charge de l'analgésie Regionale obstétricale peuvent être délégués à d'autres membres du personal de santé. Chaque établissement doit s'assurer que ces personnes reçoivent les mêmes formation, certifion, formation continue et recertification en analgésie politore en obstétrique. Chaque département d'anesthesiologie devrait établir ses propres policalques concernant la disponibilité jugée adaptée d'un anesthesiologistore pour prendre en charge les complications potentielles liées à l'analgésie pour le travail accestrical et l'accoulonation. La vidange gastrique des aliments solides est retardée hendant le travail, et les analgésiques opioïdes peuvent la retarder encore davantage. Par conséquent, on devrait généralement décourager les parturientes d'ingérer des aliments solides pendant le travail actif. Contrairement aux aliments solides, les solutions clairs sont éliminés relativement rapidement de l'estomac pendant le travail. Ainsi, en règle générale, on devrait permettre aux parturientes d'ingérer des solidés clairs comme illes le souhaitent pendant le travail actif. Chaque établicissement devrait elablorer des protocoles concernar des protocoles concerning l'ancy solidés solidés et de solidés par femmes en femmes. actif. Des systemèmes de sécurité doivent existenter pour protéger les mélanges d'anestrèsiques locaux périduraux contenant des substances contrôlées (par. des opioïdes) de façon à minimiser les risques de détournement. 8 Lignes directrices pour la union en charge de la douleur aiguë à l'aide de l'analgésie neuraxiale Lorsque l'analgésie neuraxiale estvisime en charge par des anesthésiologistes, l'incidence d'effets secondaires n'est pas plus elevée que lorsque des technology alternatives des socion de charge de la douleur sont utilisées. Aux fins de ce guide, l'analgésie neuraxiale se définit comme l'administration intrathécale ou péridurale d'opioïdes et/ou d'anesthesiques locaux en vue du traitement de la douleur postopératoire ou d'autres problèmes de douleur aiguë. Ce guide vise à fournir aux anesthesiologistes les principipes de psychopes en charge afin que l'analgésie neuraxiale soit pratiquée de manière à en maximaler les avantages et en minimiser les risques. Un programme de formation standardisécomprenant la formation initiale, la certifion et le maintien continuion de la compétence -devrait êtabli êtabli pour le personnel infirmatier dispensant des soins aux patients recevannt une analgésie neuraxide. - Le risque de dépression mascardoire, y compris la dépression mascardoire, lors de l'administration d'opioïdes hydrophiles; Le risque d'errous attributibilitys à une voie impropre d'injection du médicament doit être ambienté. Pour des perfusions continues ou une APCP, l'emploi de pompes inviolables de celles utilisées pour l'administration de solutés ou de médicaments est vivement recommande. La tubulure entre les poppen de perfusion de l'analgésie neuraxicale et les cathethers ne devrait comporter aucun canpable de permettre un injection non intentnelle de médicaments intraveineux (artikel 5,1-6). Totes les solutions analgésiques devraient porter une étiquette indiquant la composition de la solution (opioades, anethésique local, ou les deux) ainsi que la voie d'administration approvalée. Dans le cas d'une administration péridurale, cela doit inclure la date et l'heure de la préparation ainsi que le nom de la personne l'ayant préparée. Les patients auxquels est administrée une analgésie neuraxiale devraient être placés dans une chambre équipée d'oxygène et de succion. Des médicaments et du Le prosement qui maintient en place le cathether péridural doit permettre l'examen du catheter pour détecter tout mouvement et permettre l'inspection quotidienne du point d'entrée afin de déceler tout signe d'infection. Un anesthisiologiste doit être immédiatement disponible afin de conseiller le personnel infirmatier sur des aspects tels que le titrage de la dose et la commerce en charge des effets indésirables. Chaque établissement doté d'un service de traitement de la douleur aiguë doit sealler à ce qu'un anesthiosistore soit disponible pour s'occulption directment des patientes revemont une analgésie neuraxiale dans un délai élimité en fonction de la situation clinique. Chaque établissement devrait également déterminer les procédures en charge urgente de toute complication menaçant le pronostic vital. Pour cette raison, les autres médecines ne devraient pas prescrire de séditifs ou d'analgésiques à tout patient revacant une analgésie neuraxicale. Le service de traitement de la douleur aiguë devrait demeurer en charge de la thurapeutique analgésique et sédative jusqu'à dissipation des effets de l'analgésie neuraxicale. Si une anticomplection themrapeutique ou de l'héparine de bass polids moléculaire sont indiquées che un patient muni d'un cathether péroural, l'analgésie revolutionaire advisé afin le moment de retrait de retraitonneutique ou de l'héparine de bass poids moléculaire sont indiquées chez un patiente cathéter et l'amorce d'un traitement analgésique de unitment puisent être coordonnés de manière sécuritaire. Les paramètres qu'il convient d'évaluer, la fréquence des évalues, la documentation et les procédures devision en charge des complications devraient être précisés. Un personal de soins infirmars en nombre suffisant doit être présent pour évaluer et prendre en charge les patients recomunent une analgésie neuraxicale. Le monitoring devrait se poursuivre après finding de l'analgésie neuraxicale jusqu'à ce que ses effets se soient dissipés. 9 Lignes directrices pour l'exercice de l'anestrèsie dans les lieux isolés Les principles fondamentaux, les exigences de formation, les techniques, le Soins anesthisiques dispensés dans un établissement médical/chirurgical/dentaire non hospitinier Se score des patients Le statut physique des patients devrait être catégorisé selon le score de l'American Society of Anesthesiologists (ASA) D'une manière générale, seuls les patients des classes ASA I et II devraient être retenus pour subir une intervention Les patients de statut ASA III pourraient être acceptés sous certaines conditions, mais seulement à la discrétion de l'anesthiosologisté en charge Il faut faire presecuve de prudention de patients présentant des vioses aériennes discocilles connues. Une histoire de cas et un examen physique récents, incluant un examinen des voies aériennes, devraient paraître au dossier du patient, ainsi que les résultats des examens de labouratoire appreciés. Ces examinens peuvent être exécutés par un autre médecin (par. un "procéduraliste", soit un médecin/chirugien compétent pour réaliser des interactions diagnostiques ou therapeutiques), mais l'existence d'un processus de sélection mis au point et endosssé par les services anest est fortrèment recommendanceée. En raison des avancées technologiques et de la plus grande disponibilité d'interventions moins invasives mais potentillement douloureuses, la demande pour la fourniture de soins anesthiesiques à l'extérieur de la salle d'opération (par exp., endocopie, radiologie interventionnelle, cathetérisation cardiaque) croît. La fourniture de soins anesthisiques dans ces unités interventionnelles éloignées peut s'accompagner de défis particuliers pour l'équipe de soins anesthisiques (p. ex., les patients pourraient avoir un statut ASA III-IV et d'vorites comorbidités), et ces unités pourraient se trouver à une distance des salles d'opération et du personnel des anesthisiques (p. ex. ex., les patients pourraient avoirant un statut ASA III-IV et d's comorbidités), et d' sentités comorbidités), et des ques pourrités pourrités pourrités pourrités pourrités pourrités pourrités pourrités pourrités pourrités à uine à une dictions pour l'équirités à une interventions à une avération et du intervenation des des des des des des des des anestétés éstétés éstétés éstées és és és ésétés queséesées quesées ques ques ques queséesiquesiquesiquesiquesiquesiquesées ques ques ques ques ques ques ques ques és Les unités d'intervention dans lesquelles les anestrèsiologistes sont appelés à fournir des soins devraient se conformer, dans la mesure du possible, aux mêmes normes de la CSA (Bijlage 1) lignes directrices concernant le Tout lieu où des anethésiologistes fournissent des soins en dehors d'une salle d'opération doit être approsuvé par la direction de l'anesthethesie dans l'établissement. Du personnel de soutien en anesthie adéquatement formé et experimenté, par exemple un assistant en anesthie (voor paragraaf 2.5) ou d'autres personnes ayant de l'experience dans le soutien en anesthie, devrait prostitution present ou immédiatement disponible pour pourer l'anesthiosistés les lieux personnes ayant de l'experience dans le soutien en anesthie, devrait prosent ou immédiatement disponible pourer l'anesiologistes les lieux Il ne convient pas de dépendre exclusivement du personnel de l'unité cherurgicale pour soutenir l'anesthethesie, à moins que ce personnel ne soit formé et ait de l'expérience dans le soutien direct de la fourniture de soins anesthesiques et qu'il ait reçu l'aval de la direction de l'anesthesie. Une communication bidirectionnelle fiable doit être disponible pour que le prestataire d'anesthesie ait accès à de l'aide et du soutien si nécessaire. Les installations des salles d'anestrèsie et de réveil doivent être conformes aux normes hospitalières établies par la CSA (voir Annexe 1) et à toutes les lignes directrices de la SCA établies pour les soins aux patientes. De patient devrait recevoir son congé de l'hôpital pour rentrer à la maison en utilisant un système de notation validé évaluant son provision au congé (ex. Système de cotation de congé post-anestésique). Aucun des auteurs n'a un quelconque intérêt financier ou commercial lié aux sociétés ou fabricants d'appareils médicaux dont il est fait name dans cet article ou dans les annexesées. Dr. Gregory Dobson est président du Comité des normes de la SCA. Bijlage 4: Lignes directrices, normes et autres énoncés officels disponibles sur l'Internet L'ancine 4 (disponible au : / Guide-d-exercice) offre liste non extenant de sites contenant des déclarations of ficelles promulguées promulguées par d'autres cons consponibles sur l'Internet L'ancine 4 (disponible au liste au : / Guide-d-exercice) Cette liste est fournie aux membres de la SCA uniquement à des fins pratiques. La SCA n'est pas responsable de l'exactitude, de la mise à jour ou de la fiabilité du contenu de ces sites. La SCA n'offre aucune guarante à cet effet. Elle se dégage de toute responsabilité concernant l'information trouvée par le biais de cessions et n'endosse pas NEcessairement ces sites ou leur contenu. Cette liste liste continent l'adresse de sites qui sera mise à jour de façon périodique. Annex 5: Exposé de principie officel de la Société canadienne des anestrèsiologistes Disponible en Böhriel électronique supplementaire. Annexe 6: Exposé de pricipe sur la sédation procédurale : exposé de pricipe officel de la Société canadienne des anestrèsiologistes Disponible en victoronique supplementaire. Note Springer Nature van de uitgever blijft neutraal ten aanzien van gerechtelijke vorderingen in gepubliceerde kaarten en institutionele banden.

28ae071f1bc9af18186e25378e841644fe9ce63b

cma

Geen 15 december 2020 - Sinds maart 2020 heeft de COVID-19-pandemie geleid tot een brede stopzetting van selectieve diensten en verschuivingen naar virtuele zorg. De toegang tot selectieve diensten is in het hele land verschillend, en sommige servicegebieden zijn vrijwel beter geschikt voor zorg dan andere. Deze verklaring dient als leidraad voor de praktijk in de gynaecologische zorg van jonge meisjes en jongeren tijdens en na de pandemie en is gebaseerd op het beschikbare bewijsmateriaal en de mening van de best practices van de leden van het CANPAPO-comité en de expertise van de PAG's in het hele land. PAG-zorg omvat essentiële diensten en de toegang tot de zorg voor deze essentiële diensten moet op dezelfde manier worden georganiseerd en onderhouden als alle andere essentiële diensten.Emergency en prioriteitsgebieden voor persoonlijke zorg die toegang tot onmiddellijke in-personal services vereisen omvatten, maar zijn niet beperkt tot: bevestigde of vermoede ovariumtorsie Ovariummassa's en vermoede maligniteiten Genitale trauma Ernstige menstruatiebloedingen met bloedarmoede Per de SOGC-verklaring over anticonceptie in de pandemie 1, en gebaseerd op de vereisten van de mensenrechten, anticonceptie zorg vereist eveneens toegang voor onze jongere patiënten tot anticonceptie en anticonceptie en -diensten, IUD-inmenging en medische en operatieve abortus, en dit moet op een vertrouwelijke manier beschikbaar zijn, waarbij de persoonlijke zorg, wanneer nodig is voor het verstrekken van een vertrouwelijke omgeving of voor procedures. Multidisciplinaire klinieken, die meerdere zorgverleners in één ruimte bijeen brengen (tegen de huidige aanbevelingen voor het verzamelen of oversteken van meerdere disciplines die verschillende keuzes kunnen maken over persoonlijke zorg), zijn bijzonder problematisch in een virtuele omgeving. Multidisciplinaire zorgklinieken, die vaak een synergie met het milieu voor zowel patiënten als zorgverleners opmerken, moeten wellicht tijdens de pandemie worden aangepast en virtueel, maar moeten hun best doen om hun meervoudige kijk op zorg te behouden en moeten zo snel mogelijk in hun gebruikelijke vorm worden voortgezet. Speciale overwegingen en bevolkingsgroepen in de virtuele zorg Sommige bevolkingsgroepen zijn zeer geschikt voor virtuele zorg en kunnen, net als alle andere medische sectoren, de voorkeur blijven geven aan virtuele zorg, lang nadat de pandemie is geslonken. patiënten met een lichamelijke en lichamelijke handicap, voor wie de aanwezigheid in de kliniek vaak problemen kan bieden in het vervoer en op zichzelf en hun ouders en voogden kan wachten, zijn een voorbeeld. Deze patiënten worden soms gezien voor menstruele onderdrukking waarbij een lichamelijk onderzoek misschien niet nodig is. Sommige patiëntenpopulaties geven de voorkeur aan virtuele zorg en moeten deze mogelijkheid krijgen en hun keuze in virtuele of persoonlijke zorg moet worden gerespecteerd. Andere gemarginaliseerde bevolkingsgroepen of mensen met beperkte toegang tot vervoer geven wellicht ook de voorkeur aan virtuele zorg. De voorkeuren van patiënten moeten waar mogelijk worden erkend en gerespecteerd. Virtuele zorg kan dus in de toekomst het bereik van PAG-zorg in gemarginaliseerde bevolkingsgroepen of geografisch door middel van virtuele zorg, waar subgespecialiseerden niet regelmatig beschikbaar zijn. De bevolking die vertaaldiensten nodig heeft, kan worden beheerd via virtuele zorg, zoals een taallijn met driewegstelefoonvertaling. Niet-Engelse/Franse sprekers mogen niet worden benadeeld in virtuele zorg. Bij virtuele zorg kan hetzelfde verzoek van de ouder/hoede gedaan worden met uitleg over de reden en beschrijving van de grenzen van vertrouwelijkheid. Een ouder/hoedster kan gevraagd worden om uit de kamer te stappen of een telefoon/computer kan van de speaker worden uitgeschakeld, of de patiënt kan naar een kamer gaan waar hij alleen is en hij kan de zorgverlener laten weten wanneer hij alleen is. De ervaring tot nu toe wijst erop dat dit goed kan werken, hoewel het moeilijker is om virtueel vast te stellen en het niet kan worden gegarandeerd dat de patiënt alleen is. Het institutioneel beleid zal waarschijnlijk leiden tot schriftelijke toestemming, maar flexibiliteit ten opzichte van de behoeften van de patiënt kan worden aangemoedigd. Het kan daarom mogelijk zijn om een nieuw goedkeuringsbeleid vast te stellen, zoals de aanwezigheid van twee personeelsleden die tijdens een virtuele ontmoeting toestemming kunnen geven (die goed kan werken voor kleinere procedures zoals IUD-invoegingen), of om de ondertekening van een toestemmingsformulier voor de dag van de procedure uit te stellen indien het proces en de risico's/voordelen/alternatieven die relevant zijn voor de toestemming tijdens een virtuele ontmoeting worden gedocumenteerd of om documenten elektronisch te versturen voor e-handtekening. Deze oplossingen kunnen het mogelijk maken het operatieproces zonder vertraging en zonder persoonlijke bezoeken te laten verlopen voor het ondertekenen van een formulier. Aangezien wij zelf over deze veranderende zorgomgeving en virtuele zorg onderhandelen, moeten wij onze stagiairs blijven onderwijzen (onder- en postdoctorale artsen, verpleegkundigen, vroedvrouwen en aanverwante gezondheidswerkers) en onze stagiairs begeleiden. Stagiaires kunnen goed passen in virtuele klinieken en call- of videogesprekken, hetzij voor hun personeel, hetzij met de instelling die luistert naar een persoonlijk contact. De klinieken moeten hun ruimte aanpassen aan de veilige opvang van zorgverleners en lerenden die sociaal afstandelijk kunnen zijn in de kliniekruimte. Virtuele zorg kan van buiten de belangrijkste kliniekruimte (zoals van thuis) worden geboden, zolang de leerling en het personeel elk een vertrouwelijke omgeving kunnen onderhouden en met elkaar kunnen communiceren om de patiënt te bereiken. Het wordt aanbevolen om instrumenten en middelen te ontwikkelen om virtuele zorg bij kinderen en jongeren te ondersteunen, te begeleiden en te simuleren, door opvoeders en leraren. PAG-providers en leden van SOGC en CANPAGO worden aangemoedigd om hun expertise op dit gebied ten alle tijden toe te passen om onze patiënten te steunen. Deze zouden het beste kunnen bestaan op een centrale locatie (zoals de website van de SOGC) voor een gemakkelijke en gelijke toegang tot dit gebied. # Advocaat Het wordt aanbevolen dat aanbieders van zorg aan jonge meisjes en jongeren gebruik kunnen maken van mogelijkheden om sterke pleitbezorgers te blijven voor hun patiënten en hun patiëntenzorg in hun lokale, provinciaal en nationaal organisaties, door middel van directe zorg, publicaties, onderzoek, passende aanwezigheid via internet en sociale media - om een sterke stem te kunnen hebben voor de noodzaak om uitgebreide gynaecologische zorg te bieden aan onze patiëntenpopulaties tijdens deze pandemie tijden.

f2010ce5b111f48d83b3910c2f1a8a92112bb6cd

cma

Achtergrond: Recente aanwijzingen wijzen erop dat biologische therapie met doelgerichte activiteit binnen de type 2 inflammatoire route de klinische symptomen en symptomen van chronische rhinosinusitis met neuspolipose (CRSwNP) kan verbeteren. Er blijft een populatie in CRSwNP die ondanks de medische therapie en de endoscopische sinus-operatie aanhoudende symptomen en symptomen van de ziekte heeft. Daarom kunnen biologica, monotone anti-antilichaammiddelen gunstige therapeutische behandelingen voor deze patiënten zijn. Er zijn acht willekeurige, dubbelblinde, placebogecontroleerde trails uitgevoerd voor CRSwNP gerichte componenten van het type 2 inflammatoire pathway, met name interleukin (IL) -4, IL-5 en IL-13, IL-5R, IL-33, en immunoglobuline (Ig) E. Er zijn echter geen formele aanbevelingen voor het optimaal gebruik van chronische rhinosinusitis (CRS) binnen de Canadese gezondheidsomgeving. In Canada werden 28 originele verklaringen geëvalueerd op een schaal van 1 tot 10 en werden opmerkingen gemaakt.Een beoordeling binnen 1-3 wees op onenigheid, 8 tot 10 aangetoonde overeenstemming en 4-7 was neutraal ten opzichte van een verklaring.Alle waarderingen werden kwantitatief beoordeeld met gemiddelde, mediane, gemiddelde, gemiddelde, bereik en standaard afwijking.Consensus werd gedefinieerd door het verwijderen van de hoogste en laagste scores en met behulp van het "3 punt ontspannen systeem". Resultaten: Na drie rondes bereikten een totaal van 11 verklaringen consensus.Dit Witboek bevat alleen de definitieve overeengekomen verklaringen en duidelijke beweegredenen en steun voor de uitspraken over het gebruik van biologica bij patiënten met CRS. Dit Witboek geeft aanwijzingen aan Canadese artsen over het gebruik van biologische therapie voor het behandelen van patiënten met CRS, maar uiteindelijk moet het medische en operatieve regime worden geïndividualiseerd voor de patiënt. De Canadese richtlijn voor de klinische praktijk voor het beheer van chronische rhinosinusitis (CRS) biedt het kader voor het medisch en operatief beheer van patiënten met CRS. Recente ontwikkelingen in het medisch beheer van CRS zijn opgetreden als gevolg van een beter begrip van de pathofysiologie van de ziekte, waaronder type 2 inflammatie, die heeft geleid tot therapie die de immuunreactie die aanwezig is in CRS kan moduleren. Ondanks verbeteringen in de afgiftemethoden (budesonide irrigation, Xhance delivery device (Optinose®, Yardley, PA.) etc.), compliancestrategieën en verfijningen in de chirurgische techniek, blijft er een CRS-patiëntenpopulatie bestaan die een beperkte respons heeft op de momenteel beschikbare strategieën. Recente gegevens uit klinische studies hebben uitgewezen dat biologische therapie met gerichte activiteit binnen het type 2 inflammatoire pathway de klinische tekenen en symptomen van chronische rhinosinusitis met nasale polypose (CRSwNP) kan verbeteren bij patiënten met medisch-recalcitrante ziekten. Er is geen kwalitatief hoogstaand bewijs voor het gebruik van biologische therapieën bij het beheer van CRS en daarom bestaan er geen formele aanbevelingen voor een optimaal gebruik daarvan in de Canadese gezondheidszorg. Dit Witboek is bedoeld om deze kenniskloof op te vullen door Canadese artsen richtsnoeren te geven over het gebruik van biologische therapie voor het beheer van patiënten met CRS vanaf september 2020. In het huidige milieu kunnen patiënten met CRSwNP die slecht reageren op medische behandelingen, met aanhoudende symptomen en symptomen van ziekten, een endoscopische sinusoperatie ondergaan (ESS). In het algemeen is het doel van deze operatie niet curatief, maar het verminderen van de inflammatoire belasting, waardoor de neus- en sinusdrainage toeneemt, en het verbeteren van de toegang tot de paranasale sinussen voor actuele geneesmiddelen. Hoewel deze aanpak bij de meerderheid van de patiënten succesvol is, blijft er een populatie in wie blijvende ziektebestrijding ongrijpbaar blijft. Ondanks de vooruitgang op het gebied van operatieve technieken en expertise, en in combinatie met preventieve postoperatieve behandelingen, kan bij sommige patiënten binnen zes maanden een herhaling van de ziekte worden waargenomen. In het geval van aanhoudende paranasale sinusziekten kan de behandeling van coorbide astma moeilijker zijn, waardoor het gebruik van orale corticosteroïden voor de bestrijding van poliep- of astma. Herhaaldelijk en langdurig gebruik van kortdurende orale prednison heeft extra structurele schadelijke effecten, en herhaalde antibioticabehandelingen kunnen de ontwikkeling van de bacteriële weerstand bevorderen. Orale antibiotica worden niet routinematig overwogen voor CRSwNP, maar kunnen worden verstrekt wanneer patiënten last hebben van puree. In CRS worden middelen gebruikt die momenteel zijn goedgekeurd of worden beoordeeld voor CRSwNP doelcomponenten van de type 2 inflammatorypathway, met name interleukine (IL) -4, IL5 en IL13, IL5R, IL-33 en immunoglobuline (Ig). Alle onderzoeken die tot nu toe zijn uitgevoerd in CRSwNP-populaties, zijn sinds september 2020 uitgevoerd met behulp van biologica die gericht zijn op de eerder genoemde inflammatory mediators en één onderzoek dat nog loopt en gericht is op IL-33. De details van de acht afgesloten onderzoeken zijn samengevat in tabel 1. Dit Witboek is bedoeld als leidraad voor het gebruik van biologische behandelingen voor artsen die zijn opgeleid in en ervaring hebben met het verstrekken van medische en operatieve behandelingen voor patiënten met CRS. # Methods Het panel bestond uit 17 fellowship trained rhinologen in heel Canada die deel uitmaken van de Canadese werkgroep Rhinology in de Canadese Society of Otolaryngology-Head and Nek Surgery. De beslissingen werden genomen op basis van op feiten gebaseerde aanbevelingen, maar weerspiegelden ook klinische expertise; daarom werd er een systematische literatuuronderzoek uitgevoerd naar alle willekeurige controletests waarbij CRS en biology betrokken waren. Dit proces betrof drie vragenlijsten, waarin de eerste twee individueel werden ingevuld, en het derde werd besproken op een virtueel platform met alle panelleden. De ronde 1-vragenlijst bestond uit 28 verklaringen die werden opgesteld door AT, MD, IW, SK en werden aangeduid als de verstrekte verklaringen in de daarop volgende rondes. Om vooroordelen weg te nemen, konden alle deelnemers nieuwe verklaringen toevoegen om gaten in de kennis op te vullen die niet door de verstrekte verklaringen werden gedekt. Een rating tussen de 4 en 7 was neutraal voor een verklaring. Naast het leveren van een rating, werden de deelnemers aangemoedigd om opmerkingen te maken en nieuwe verklaringen toe te voegen zoals zij dat geschikt achtten. Alle waarderingen werden kwantitatief beoordeeld door middel van gemiddelden, gemiddelden, standen, waarden en standaarddeviatie. De consensus werd gedefinieerd door de hoogste en laagste scores te schrappen na ronde 1 en 2 en door middel van het "3 punts relaxed system". Dit betekent dat voor een verklaring om overeenstemming te bereiken, de classificaties van alle panelleden voor de verklaring moeten vallen binnen een 3puntsregio op de schaal van 10, verklaringen die geen consensus bereikten, werden verwijderd uit de volgende ronde van verklaringen, maar alle resultaten werden tussen rondes aan de panelisten getoond. De verklaringen die tijdens het gehele proces van Delphi zijn verwijderd, zijn hier niet opgenomen, omdat dit document slechts definitieve verklaringen bevat om de lezer duidelijke uitspraken te doen over het gebruik van biologica bij patiënten met CRS. Wij verwachten dat dit witboek zich in de loop van de tijd zal ontwikkelen en dat het zal moeten worden bijgewerkt naarmate er aanvullende klinische studies beschikbaar komen en de klinische ervaring toeneemt. Bijgewerkte versies van dit Witboek zullen beschikbaar zijn op www.entcanada.org............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Historisch gezien zouden de clinici de patiënten die lijden aan astma of atopische dermatitis en patiënten met CRSwNP indirect hiervan profiteren. Zowel astma als atopische dermatitis zijn type 2 inflammatoire ziekten die huidige indicaties hebben voor het gebruik van biologica in Canada. Momenteel zijn er echter duidelijke aanwijzingen dat patiënten met CRSwNP zonder astma of atopische dermatitis baat hebben bij biologische therapie. Bijvoorbeeld, de werkzaamheid van dupilumab werd onderzocht bij patiënten met CRSwNP ongeacht of zij andere type 2 gemedieerde ziekten hadden. Dupilumab is een volledig humaan monoclonal antilichaam tegen interleukine 4 receptor alfa remmende IL4 en IL13, die beide een centrale rol spelen bij type 2 inflammatie. De patiënten met dupilumab met coorbid astma, met een ernstiger type 2-ziekte, hadden echter een significante verbetering in de neuspolie score in vergelijking met de placebo. Deze resultaten zijn vergelijkbaar met die van de andere drie randomized controleonderzoeken met een astmacohort, maar werden niet beschouwd als een criterium voor deelname aan het onderzoek. Gezichtsopstopping/volheid Gezichtspijn/druk/volheid Nasale obstructie/blokkering Purulent anterior/posterior nasale drainage Hyposmie/anemie Nasale endoscopie moet bilaterale poliepen in de neusholte laten zien om te worden overwogen voor biologische therapie. Specialisten moeten op de hoogte zijn van het feit dat eenzijdige poliepenziekte kan worden veroorzaakt door plaatselijke pathologie, zoals schimmelbal, antrochoanale polypen, octonogene sinusitis of een tumor, zowel goedaardige als kwaadaardige, en deze diagnoses zijn niet gebaat bij het gebruik van biologische therapie. Voor patiënten met primaire ciliaire dyskinese of cystische fibrose worden deze ziekten geacht een ziektepathofysiologie te hebben die niet te wijten is aan type 2 inflammatie. Er zijn geen onderzoeken uitgevoerd naar het gebruik van biologica in CRSsNP voor het panel om een aanbeveling te doen voor het verstrekken van biologica aan patiënten met CRSsNP. CRSsNP is niet onderzocht, maar de diversiteit van inflammatory profiles in CRSsNP suggereert dat type 2 inflammatie een rol kan spelen in een deelgroep van patiënten en studies zijn momenteel bezig om de werkzaamheid van deze therapie te beoordelen. Biologica mag niet worden verstrekt aan patiënten met terugkerende acute bacteriële sinusitis. Er zijn geen studies voor het panel om te overwegen dat de resultaten van biologicals worden beoordeeld in de setting van terugkerende acute bacteriële sinusitis (RABRS), die niet wordt beschouwd als een type 2 inflammatory disease. Er is op dit moment geen erkend voordeel voor het gebruik van biologische therapieën in deze patiëntengroep. De meeste CRSwNP-patiënten zullen langdurig baat hebben bij een adequate operatie en AMT. Als zodanig beveelt het panel aan dat ESS wordt gebruikt als een eerste behandelingsmodaliteit bij niet-werkende patiënten met CRSwNP die niet AMT hebben ondergaan, omdat dit een meerderheid van de patiënten met langdurige ziektebeperking biedt. patiënten die al een ESS hebben ondergaan met minimale of op korte termijn verbetering, lopen bovendien een hoog risico op herhaling na een volgende operatie. CRSwNP-patiënten die een significante herhaling hebben ondergaan, moeten opnieuw worden geëvalueerd om na te gaan of een adequate operatie noodzakelijk is en of verdere operatie noodzakelijk is. therapie, omdat ze niet de volledige voordelen van de actuele medische behandeling kunnen krijgen als gevolg van ongeopende paranasale sinussen. Voorbeelden van vaak gebruikte maatregelen voor de evaluatie van subjectieve symptomen zijn onder andere de chronische Sinusitis Survey (CSS), SNOT-22, Rhinosinusitis Disability Index (RSDI) en Visual Analoge Scale (VAS). In de acht randomized control trials die zijn uitgevoerd op biologicals targeting type 2 inflamity in CRSwNP, gebruikten de meeste studies de gevalideerde patiënt gemelde uitkomst, SNOT-22. Anders werd een Visual Analogon Scale (VAS) score gebruikt in combinatie of op zichzelf. Andere studies gebruikt een "total symboly score" met een schaalbereik van 0 tot 9 punten, maar dit is geen gevalideerde uitkomst maatregel. - Biologicals dienen alleen te worden overwogen voor degenen die een adequate sinusoperatie hebben ondergaan en een aangewezen medische behandeling hebben ondergaan (AMT) na operatie. In de Verenigde Staten is gebleken dat voor patiënten zonder een voorgeschiedenis van eerdere sinus-operatie, ESS gevolgd door AMT meer kosteneffectief zijn dan primaire dupilumab voor CRSwNP-patiënten. Dit zal waarschijnlijk gelden voor andere biologische middelen die zijn goedgekeurd voor CRSwNP, gegeven de huidige voorgestelde kosten voor patiënten- en drugsplankosten. Met de lagere kosten van routinematige sinus-operatie in Canada (geschat wordt ongeveer 3510 dollar,31 Canadese (CAD) per patiënt vergeleken met een geraamde jaarlijkse kostprijs voor dupilumab van 25.918 dollar CAD), blijft dit voorstel bestaan en wordt deze aanbeveling meegedeeld. Terwijl echter een dollar-waarde voor de eerste operatie en aanverwante medische en arbeidsproblemen wordt vastgesteld, is het relatief eenvoudiger om een waarde vast te stellen voor de herhaalde cycli van ESS en steroïden, vergezeld van aanhoudende symptomen die deze patiënten ondergaan. De vraag rijst of bepaalde groepen patiënten demografische kenmerken of biochemische markers kunnen hebben die kunnen helpen bij het identificeren van degenen die het meest kans maken op een operatie, om de selectie van gevallen voor biologische therapie te vergemakkelijken. Of de biologische behandeling het beste wordt geboden ondanks deze voorspellende kenmerken en/of markers of pre-emptief toegediend zonder operatie, is op dit moment onbekend. "Behandelbare eigenschappen" zoals aspirine verergerde luchtwegziekte (AERD) of markers zoals perifere eosinofielen zijn besproken, maar verder onderzoek op dit gebied is nog steeds noodzakelijk. Optioneel: Een CT-sinus scan uitgevoerd voorafgaand aan de behandeling van biologische geneesmiddelen kan bepalen of adequate sinus-operatie werd uitgevoerd en om de globale mucosale inflammatie objectief te bevestigen. Bij patiënten die onbekend zijn met de arts of in gevallen van onzekerheid, kan een CT-scan helpen bepalen of een adequate operatie is uitgevoerd, of om complicaties die leiden tot diagnoses zoals mucocele uit te sluiten. Bovendien, als op de endoscopie het onduidelijk is of de ontsteking geïsoleerd is voor een bepaalde sinus- of sinussen, kan een CT-scan helpen dit onderscheid te maken. Biologisch lijkt het meest gunstig voor patiënten met een globale slijmvliesinfarct. Inflammatoire sinusziekte van een geïsoleerde paranasale sinus kan beter profiteren van een correctieve of uitgebreide operatieve benadering van de plaats waar de behandeling interessant is. # De reactie op biologica is gebaseerd op subjectieve en -bjectieve verbetering. De definitie van de respons is complex, maar vereist binnen een bepaald tijdsbestek een subjectieve en objectieve verbetering. Vanaf afgesloten onderzoeken blijkt zestien weken voldoende tijd te zijn om te bepalen of de biologische therapie een subjectief en objectief positieve invloed had op de CRSwNP-ziekte van een patiënt. De arts kan de door de patiënt gemelde uitkomstmaatregelen gebruiken om de ernst van de symptomen te bepalen, om te vergelijken of er een minimaal belangrijk klinische verschil was in de subjectieve symptomen. Wat objectieve maatregelen betreft, steunt de commissie het gebruik van endoscopie op de CT-scan. Op dit moment zijn er geen biologische markers om het beste biologische middel te bepalen dat gebruikt kan worden. Vanaf september 2020 is er slechts één biologisch goedgekeurd voor gebruik in Canada voor CRSwNP en zijn er geen studies die de resultaten onderzoeken na een omschakeling naar biologische therapie als een patiënt niet verbetert met het eerste voorgeschreven biologisch middel. Aangezien biologisch onderzoek verschillende inflammatoire receptoren en cytokinen betreft, kunnen patiënten baat hebben bij een biologisch onderzoek met een ander doel. Het tweede biologisch middel moet op 16 weken worden geëvalueerd voor de werkzaamheid op dezelfde manier als de eerste biologische. In een systeem voor gezondheidszorg van een enkele betaler moet rekening worden gehouden met de kosten van de biologische therapie. Chirurgie blijft een kosteneffectieve optie voor de meeste gevallen van CRSwNP. Aangezien de jaarlijkse kosten van de biologica hoog zijn, moet het gebruik ervan beperkt worden tot gevallen waarin andere opties uitgeput zijn. In het algemeen kan de biologica in Canada voor astma tussen de 600 en 4000 dollar per injectieflacon/spuit, afhankelijk van het middel. Een kosten-batenanalyse heeft aangetoond dat een voorafgaande operatie voor CRSwNP een meer kosteneffectieve optie is dan dupilumab. Het is echter duidelijk dat degenen die een revisieoperatie meer dan eens nodig hebben, deze operatie meer dan eens nodig zullen hebben en dat de tijd tussen de operaties bij elke operatie afneemt. Daarom is een kosten-batenanalyse in dit klinische scenario noodzakelijk om deze vraag aan te pakken. De meest voorkomende bijwerkingen zijn: hoofdpijn, nasofaryngitis, infectie van de bovenste luchtwegen, orofaryngeale pijn en reacties op de plaats van injectie. Er zijn echter geen ernstige bijwerkingen gemeld die verband houden met het gebruik van biologische geneesmiddelen. De veiligheid van biologische geneesmiddelen voor andere indicaties zoals astma en atopische dermatitis is echter breder onderzocht en aangetoond dat ze gedurende jaren veilig zijn voor langdurig gebruik en miljoenen injecties. De behandelingsmogelijkheden voor patiënten met CRSwNP omvatten nu ook de biologica, terwijl de biologica al enkele jaren in andere type 2 condities wordt toegepast, zijn zij nieuw in het beheer van CRSwNP. De behandeling met CRS moet worden besproken door een arts die is opgeleid in en in staat is om zowel medische als operatieve behandelingen voor CRS te verstrekken; hij is in staat om een weloverwogen discussie te voeren over de risico's, voordelen en mogelijke complicaties van alle behandelingsopties met een getroffen patiënt; dit Witboek is een leidraad voor artsen die rekening houden met biologische behandelingen voor CRSwNP, maar het medisch en operatief schema moet uiteindelijk worden geïndividualiseerd voor de patiënt.

d8b04fbd62c4662cb0495b5d73b0130e04a9addf

cma

Om een aanpak te bieden voor de perioperatieve behandeling van met warfarine behandelde patiënten die een selectieve of dringende operatie/procedure nodig hebben, zie de Perioperatieve Antistollingsbehandeling Algorithm op de website van Trombose Canada onder het tabblad "Tools".Bridging-antistolling verwijst naar het geven van een kortwerkende antistollingsmiddel, typisch een laag moleculair gewicht heparine (LWMH), voor en na de operatie of de invasieprocedure om de tijd te minimaliseren dat de met warfarine behandelde patiënten niet worden anticoaguleerd.Dit is anders dan het geven van routinematige tromboprofylaxe in de postoperatieve setting. - Subcutane (SC) therapeutische dosis LMWH: enoxaparine 1 mg/kg tweemaal per dag of 1,5 mg/kg eenmaal per dag, dalteparine 100 IU/kg tweemaal per dag of 200 IU/kg eenmaal per dag, of tinzaparine 175 IU/kg eenmaal per dag. Bij patiënten met een operatie/procedure met een hoog risico dient een alternatieve optie voor postoperatief beheer te worden overwogen met een profylactische dosis van SC LMWH: eenmaal per dag 40 mg enoxaparine, dalteparin 5000 I.E. eenmaal per dag of 4500 I. Bij patiënten met een operatie met een hoog risico of een procedure met hart-, ruggenmerg- of intracraniële, postoperatieve therapeutische dosis LMWH-bruggen dient te worden vermeden; alternatieve opties zijn antistolling met een lage dosis LMWH, vertragen van antistolling tot het verminderen van het bloedrisico of het hervatten van warfarine alleen. De meeste operaties/procedures vereisen een onderbreking van de warfarinebehandeling, maar in het algemeen zijn er minimale procedures nodig voor het stoppen van de warfarinebehandeling (bijvoorbeeld een tandheelkundige, cataractoperatie, kleine huidprocedures) die geen onderbreking van de warfarinebehandeling vereisen. - Chronische atriumfibrillatie met een CHADS2- score van 3-4 - Nieuwere generatie (bileaflet) mechanische aortaklep - Eerdere arteriële of veneuze trombo-embolie in de laatste 12-12 maanden. De score is de totale waarden voor de aanwezigheid van congestief hartfalen (1), hypertensie (1), leeftijd > 75 jaar (1), diabetes (1), CVA, transient ischemic attack or systemal embolism (2). Beschouw een tijdelijke inferieure vena cava filter die moet worden ingebracht na de onderbreking van de warfarinebehandeling en voorafgaand aan de operatie voor patiënten bij wie een operatie noodzakelijk is binnen 1 maand na een proximal DVT; een filter kan in situ worden gelaten voor 1-2 weken totdat therapeutische antistolling wordt hervat. Wanneer is het veilig om na een operatie de brug over te slaan? Het tijdstip van de hervatting van de overbrugging na de procedure hangt af van: a) het bloedend risico van de procedure (zie tabel 1), b) de vraag of er voldoende postoperatieve hemostase is geweest (op basis van wondinspectie en drainagebuizen om bloeden op te sporen) en c) de gebruikte klasse van antistollingsmiddelen. Voortzetten van de antistolling: zie tabel 1 Stoppen met warfarine 5 dagen voor de ingreep en controleer de INR-dag -1 om te zorgen voor 1,5 of minder. Als INR > 1,5 eenmaal per dag vitamine K1 1-2 mg oraal dient te worden toegediend, gebruik dan therapeutische LMWH 3 dagen vóór de ingreep. laatste preoperatieve dosis 24 uur vóór de ingreep (1/2 van de dagelijkse dosis). Hervat de therapeutische dosis LMWH volgens het risico op bloedingen zoals beschreven in tabel 3 na de operatie. Hervat de warfarine postoperatief wanneer de patiënt drinkt, overweeg bolusdoses. De therapeutische dosis LMWH/UFH begint 48-72 uur na de operatie. De therapeutische dosis LMWH begint 12-24 uur na de operatie (d.w.z. dag na de operatie) of herstart warfarine alleen zonder een postoperatieve LMWH/UFH-behandeling. Voor de meeste patiënten die een colonoscopie ondergaan is voorzichtigheid geboden na verwijdering van grote (>1 centimeter) poliepen, omdat bloeden kan optreden 2-7 dagen na polyspectomy als gevolg van loslating van eschar. Polyp-related bloeden kan worden verminderd met endoscopische toepassing van clips op de poliepenstalling. ANDERE RELEVANT THROMBOSIS CANADA KLINISCHE GIDSEN: - Niet-gefractieerde heparine, laagmoleculair gewicht heparin en fondaparinux - Warfarin nr. Datum van versie: 04Sept2021 Gelieve te vermelden dat de hierin opgenomen informatie niet geïnterpreteerd mag worden als een alternatief voor medisch advies van uw arts of andere professionele zorgverleners. Als u specifieke vragen heeft over een medisch probleem, dient u uw arts of andere professionele zorgverleners te raadplegen, en dient u daarom nooit langer medische raad te vragen, medische hulp te vragen of medische behandeling achterwege te laten omdat de hierin opgenomen informatie niet geïnterpreteerd mag worden als een alternatief voor medisch advies van uw arts of andere professionele zorgverlener.

dbf281710a0242f504d15e7b2a2bcb6414e06d9f

cma

- Voorbeelden van immuungecompromitteerde of immuunonderdrukte personen zijn de behandeling van vaste tumoren en hematologische maligniteiten (met inbegrip van personen met lymfoïde maligniteiten die zonder actieve behandeling worden gecontroleerd), de ontvangst van vaste orgaantransplantaten en het nemen van immunosuppressieve therapie, de ontvangst van chimere antigen receptor (CAR) -T-cel- of hematopoietische stamcellentransplantaten (binnen twee jaar na transplantatie of het nemen van immunosuppressiva), matige of ernstige primaire immunodeficiëntie (bijvoorbeeld DiGeorge-syndroom, Wiskott-Aldrich-syndroom, gemeenschappelijke variabele immunodeficiëntie, syndroom van Good, hyper-IgE-syndroom), gevorderde of onbehandelde HIV-infectie, actieve behandeling met hoge doses corticosteroïden (d.w.z. ≥20 mg prednison of equivalent per dag bij een behandeling van ≥2 weken); Het risico op ziekenhuisopname van personen aan de jongere leeftijdscategorie bedraagt tenminste 1-2%. Inwoners van hogere risico's zijn degenen die een risico lopen op ziekenhuisopname als ze een COVID-19 ontwikkelen, en die een risico lopen op ziekenhuisopname van minder dan 3% - ondanks het hoge percentage COVID-19-vaccins, blijven er COVID-19-geassocieerde morbiditeit en sterfte bij thuisbewoners van thuiswoners van thuis LTC vanwege de gevorderde leeftijd, meerdere comorbiditeiten en zwakheden - Racialiseerde mensen, met name inheemse en zwarte mensen, kunnen een verhoogd risico lopen op progressie van de ziekte als gevolg van verschillende comorbiditeiten, verhoogde barrières voor vaccinatie, en andere sociale determinanten die geassocieerd worden met een slechtere gezondheid. Zij moeten worden beschouwd als prioritaire bevolkingsgroepen voor toegang tot COVID-19-geneesmiddelen en therapeutische middelen - COVID-19-vervroege planning voor therapeutisch beheer - COVID-19-behandeling. De keuze van de geneesmiddelen hangt af van beschikbaarheid, contra-indicaties, administratiegemak en zorgdoelstellingen. Geen therapeutische aanbevelingen voor de farmaceutische en non-pharmacology COVID-19, met inbegrip van implementatie- en logistieke overwegingen voor thuisbewoners voor langdurige zorg (LtC)) NUMMER OF VACCINE DOSES RISICOFACTORS 0 doses 1 dosis 2 doses 3 of meer doses Momenteel niet aanbevolen -SARS-CoV-2 neutraliserende antistoffen en nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid) Versie 1.# Ernstig immuungecompromitteerde 1 personen van welke leeftijd dan ook Hoog risico: Therapeutische middelen dienen altijd te worden aanbevolen voor immuungecompromitteerde personen die naar verwachting geen adequate immuunreactie op COVID-19-vaccins of SARS-CoV-2-besmettingen vanwege hun onderliggende immuunstatus, ongeacht leeftijd of vaccinstatus. Nirmatrelvir/Ritonavir (Paxlovid) wordt aanbevolen in een dosis van 300 mg nirmatrelvir en 100 mg ritonavir samen te geven, eenmaal per 2 dagen. Als de resultaten binnen 30 dagen beschikbaar zijn, kan de behandeling gestart worden en zo snel mogelijk een herhaling van Creatinine en ALT bestellen. - Gedicteerd voor milde COVID-19 gedurende de gehele periode (zonder nieuwe of verhoogde zuurstof) die voldoet aan de criteria om binnen 7 dagen na het ontstaan van symptomen in aanmerking te komen - De noodzaak van IV-toegang en dagelijkse infusie x 3 maken de logistiek van het beheer van remdesivir uitdagend voor sommige LTC-woningen, tenzij uitgevoerd door een externe provider - Beschouw of de doelstellingen van zorg in lijn zijn met de levenslange behandeling van acute medische aandoeningen Farmacologische behandelingen voor licht-symptomatische bewoners in LTC, ongeacht risico's Budesonide kan worden overwogen bij een dosis van 800 microgram geïnhaleerde BID gedurende 14 dagen. - Bewijzen van vermindering van de duur van de symptomen (zeer weinig zekerheid) - Weinig risico op schade - Kan worden overwogen naast andere COVID-19-therapieën wanneer bewoners last hebben van ademhalingsverschijnselen - Kan een klasse-effect zijn; andere geïnhaleerde steroïden die via een aerokamer (bijvoorbeeld ciclesonide) kunnen worden toegediend in plaats van een turbuhaler kunnen ook worden beschouwd als een turbuhaler. Risico op progressie van de ziekte LOPENDE NIET-VERKLARENDE Er is onvoldoende bewijs om het gebruik van de volgende behandelingen bij de behandeling van COVID-19 buiten het klinische onderzoek te ondersteunen of waar andere indicaties het gebruik ervan rechtvaardigen: Fluvoxamine kan worden overwogen bij een dagelijkse dosis van 50 mg PO, getitreerd tot 100 mg PO-BID gedurende 10-15 dagen. Deze behandeling wordt voor de meeste inwoners van LTC uitdagend gemaakt. Voor de patiënten met een verminderde inname van de mond, kan het gebruik van een isotone oplossing (bijvoorbeeld een normale zoutoplossing) worden overwogen. patiënten met een matige COVID-19 hebben behoefte aan een klinische evaluatie en een beslissing over de noodzaak om naar het ziekenhuis te worden overgebracht. De volgende behandelingen kunnen worden aangeboden aan bewoners in huizen waar matige COVID-19 kan worden beheerd. Deze behandelingen kunnen ook worden aangeboden aan bewoners die niet willen worden overgedragen naar acute zorg, in overeenstemming met hun zorgdoelen. - Controleer nauwkeurig op delirium (met inbegrip van hypoactive delirium); overweeg vroegtijdig stoppen als de schade groter is dan de voordelen voor de bewoner na het overwegen van zijn doel van zorg - Controleer de bloedglucosespiegel bij alle bewoners van diabetes - Geen reden om dexamethason te onthouden ongeacht het gebruik van remdesivir - Remdesivir wordt aanbevolen bij een dosis van 200 mg IV op dag 1, dan 100 mg IV per dag gedurende 4 dagen. Voor de patiënten met een verminderde inname van de mond, moet de inname van de vloeistof als LTC-bewoners met COVID-19 als tijdelijke maatregel worden overwogen. (Hypodermoclysis tot een snelheid van ongeveer 50 cc/uur met een isotone oplossing (bijvoorbeeld normale zout)). Oxygen - aanvullende zuurstof tot 5L/min via neussondes. Tocilizumab wordt aanbevolen in een dosis van 400 mg eenmaal IV.

7f11f1820bef78b05c41ec2c6eec1bfad84f6479

cma

Deze consensusaanbevelingen, ontwikkeld door de Canadese Association of Gastroenterology en onderschreven door de American Gastroenterological Association, hebben tot doel de screening van deze personen met een hoog risico te vergemakkelijken. Beoordelen: Meerdere parallelle systematische evaluatiestromen, geïnformeerd door 10 literatuuronderzoekers, verzameld bewijsmateriaal over 5 voornaamste vragen over het effect van een FH van CRC of adenomas op het risico van CRC, de leeftijd waarop screening moet worden gestart, en de optimale test- en testfrequenties. De GRADE-methode (Grading of Recommendation Assessment, Development and Evaluation) werd gebruikt om de aanbevelingen te ontwikkelen. Resultaten: Op basis van het bewijsmateriaal, kon de Consensus Group CRC-screening sterk aanbevelen voor alle personen met een FH van CRC of gedocumenteerde adenoma. Echter, omdat de meeste bewijzen van zeer lage kwaliteit waren, waren de overige verklaringen voorwaardelijk ("wij voorstellen"). Het verhoogde risico in verband met een FH van 1 FDR's met CRC's of gedocumenteerde geavanceerde adenomenomen suggereert een screening op jongere leeftijd (bijvoorbeeld 40-50 jaar of 10 jaar jonger dan de diagnose van FDR). Daarnaast werd een kortere periode van elke 5 jaar tussen screeningtests voorgesteld voor personen met 2 FDR's, en elke 5 tot 10 jaar voor personen met FH van 1 FDR met CRC of gedocumenteerde geavanceerde adenomen in vergelijking met gemiddeld risico-personen. Het kiezen van screenings parameters voor een individuele patiënt moet rekening houden met de leeftijd van de getroffen FDR en lokale middelen. Het wordt aanbevolen dat personen met een FH van 1 tweedegraads verwanten, of van niet-geavanceerde adenoma of polyp van onbekende histologie worden gescreend volgens gemiddelde risico-richtlijnen. Geen enkel colorectal kanker (CRC) is de tweede belangrijkste oorzaak van kankerdoden in Canada en de Verenigde Staten. Een positieve familiegeschiedenis (FH) verhoogt het risico op het ontwikkelen van CRC aanzienlijk en screeningsprogramma's kunnen de incidentie en sterfte van CRC aanzienlijk verminderen. Deze consensusaanbevelingen zijn ontwikkeld door de Canadese Association of Gastroenterology (CAG), met Amerikaanse en Canadese experts, en bekrachtigd door de American Gastroenterology Association. Dit is de eerste richtlijn om gebruik te maken van systematische reviews en de aanpak van de GRADE (Grading of Recommendation Assessment, Development and Evaluation) om aanbevelingen te doen voor screening voor CRC in deze populatie met hoge risico's. Meerdere parallelle systematische reviewstromen, geïnformeerd door 10 literatuurzoekopdrachten, verzameld bewijsmateriaal over 5 hoofdvragen: 1) effect van een FH van CRC op het risico van CRC, 2) effect van een FH van adenoma op het risico van CRC, 3) leeftijd waarop screening moet beginnen, 4) optimale screeningtests, en 5) optimale testintervallen voor personen met een CRC of adenoma. De GRADE-methode werd gebruikt om de kwaliteit van het bewijsmateriaal te beoordelen. Op basis van beschikbare gegevens en consensus geeft tabel 2 een beknopte samenvatting van de voorkeurs- en secondchoicescreeningtests, de leeftijd waarop de screening moet beginnen, en het tijdsinterval voor screening volgens het niveau van verhoogde CRC-risico voor elke patiëntensubgroep. Voor personen met het hoogste risico (2 of meer FDR's met een geschiedenis van CRC), aanbevelen we screening met colonoscopie, die beginnen op leeftijd 40-50 jaar of 10 jaar jonger dan de diagnose leeftijd van de FDR (wie het eerst ook is), met een interval van elke 5 jaar. Voor personen met 1 FDR met een voorgeschiedenis van CRC of geavanceerde adenoma, stellen we voor CRC-screening te beginnen op leeftijd van 40-50 jaar of 10 jaar jonger dan de diagnose van de FDR (wie het eerst is), met een interval van 5 tot 10 jaar. Voor personen met een FH van CRC, wordt colonoscopie voorgesteld met een fecale immunochemic test (FIT) terwijl beide tests worden voorgesteld voor die met een voor gevorderde adenoma. of meer SDR's alleen, of van niet-geavanceerde adenoma of poliep met onbekende histologie, worden gescreend volgens richtlijnen voor gemiddelde risico's. De consensus werd bereikt over 19 uitspraken die betrekking hadden op 5 belangrijkste risicocategorieën voor patiënten, waaronder personen met 2 of meer eerstegraads relatieve (FDR's) met CRC, 1 FDR met CRC, 1 of meer FDR's met gevorderde adenoma, 1 of meer tweedegraads bloedverwanten (SDR's) met CRC, en 1 of meer FDR's met enig niet-geavanceerde adenoma (tabel 1). Door het ontbreken van kwalitatief hoogstaande gegevens zijn de meeste uitspraken voorwaardelijke aanbevelingen ("wij suggereren"). Op basis van bescheiden bewijsmateriaal kan de consensusgroep echter een sterke aanbeveling doen voor de screening van CRC's op geen enkele screening voor alle personen met een FH van CRC of gedocumenteerde adenoma. Het is moeilijk vast te stellen of de leeftijd waarop een getroffen FDR met CRC is gediagnosticeerd en of het risico van een individu op de ontwikkeling van CRC moeilijk te bepalen is.Het bewijs is dat het risico op een continuüm valt en dat er geen duidelijk omschreven leeftijd is waarop een duidelijke risicoflexibiliteit kan worden onderkend. De consensusgroep heeft zorgvuldig overwogen om een reeks jaren aan te bevelen, te erkennen dat sommige clinici en programma's wellicht meer precisie wensen. Het is de tweede belangrijkste oorzaak van kanker in beide landen, met ongeveer 9400 Canadezen en 50.260 Amerikanen die jaarlijks aan de ziekte sterven. De geraamde incidentie van nieuwe gevallen CRC in het jaar 2017 bedroeg 26.800 Canadezen en 135.430 Amerikanen, en de prevalentie van personen met CRC was 105.195 Canadezen (2009) en 1,3 miljoen Amerikanen (2014). 1,2 Een systematische evaluatie (SCR) schatte de prevalentie van een individu met 1 of meer eerstegraads verwanten (FDR's) met CRC tot 3%-10%, en van 2 of meer FDR's met CRC tot ongeveer 0,3%. In een familie (dat wil zeggen, het totaal aantal personen met CRC aan dezelfde zijde van de familie) neemt ook de omvang van het CRC-risico toe. Dit kan een rode vlag zijn voor een erfelijke CRC-syndroom. 4 CRC ontwikkelt zich gewoonlijk vanuit premaligne poliepen, en CRC-screening kan gebruikt worden om deze polypen of gelokaliseerde kanker op te sporen en te verwijderen. Bewijzen uit studies uitgevoerd bij personen die hoofdzakelijk een "gemiddelde risico" voor CRC hebben, tonen aan dat screening (met endoscopie of occult bloedonderzoek) de CRC-sterfte en -incidentie kan verminderen. Richtlijnen en invoering van op populatie gebaseerde screeningsprogramma's hebben geleid tot een aanzienlijke toename van de opname van CRC-screening. 4,23,24 De weinige richtlijnen die gedetailleerde aanbevelingen doen voor screening van personen met een FH van CRC of adenoom hebben de literatuur in deze specifieke populatie niet systematisch herzien. 17,19,20 Recente richtlijnen van de US Multi-Society Task Force on CRC screening gebruikten een gewijzigd proces om gepubliceerde literatuur over dit onderwerp systematisch te evalueren, maar systematische evaluaties van de methodologische kwaliteit van de afzonderlijke studies werden niet gepresenteerd en het document werd gepubliceerd na onze consensusvergadering. 22 Voor deze richtsnoer werden systematische literatuurzoekopdrachten uitgevoerd en werden de kwaliteit van het bewijsmateriaal (QoE) en de sterkte van de aanbevelingen beoordeeld met behulp van de Grading of Recommendation Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) benadering. 25 Deze richtlijn sluit specifiek individuen met erfelijke syndromen uit, zoals Lynchsyndroom, familiaire adenomateuze polypose, adminal adenomatous polypose, MOTYH-associated polypose, MOTYH-assimile polypose, peutz-Jegherssyndroom, bower polyposesyndroom, bower polyposesyndroom, syposesyndroom en -syndroom. Cowdensyndroom, gekartelde (hyperplastic) polyposesyndroom, erfelijke pancreaskanker en erfelijke maagkanker. Echter, erfelijke CRC's die optreden als gevolg van veranderingen en afwijkingen in bepaalde genen zijn goed voor ongeveer 5% van alle CRC's. 4 Gezien het aanzienlijke risico op CRC en extrakoloniale kankers die specifieke screeningstrategieën rechtvaardigen, is het belangrijk deze patiënten te identificeren met erfelijke syndromen. Het National Comprehensive Cancer Network stelde 9 aanbevelingen voor (samengevat in tabel 3) voor patiënten die verwezen zouden moeten worden naar een genetics provider voor verdere beoordeling van een erfelijke kankersyndroom. Bovendien hebben veel jurisdicties en ziekenhuizen universele screeningsprogramma's voor CRC en endometriumkanker opgezet, waaronder microsatellitis instabiliteit of immunohistochemie om patiënten te identificeren die risico lopen op het syndroom van Lynch. De consensusgroep erkende dat er op een eerdere leeftijd wel degelijk sprake is van echte kanker, en dat dit reële risico afneemt bij het op gang brengen van de diagnose van de CRC in de FDR. Dat is het geval, de leeftijd van het getroffen familielid moet worden overwogen bij het maken van klinische beslissingen over screening. Bijvoorbeeld, een FDR gediagnosticeerd op 75-90 jaar is onwaarschijnlijk ernstig van invloed op het risico van een individu op CRC, terwijl een FDR gediagnosticeerd op 35-jarige leeftijd waarschijnlijk zeer relevant is. Daarom erkennen wij dat nationale of provinciale programma's specifieke FDR leeftijd cut-offs willen instellen voor screening, op basis van aanvullende factoren, waaronder haalbaarheid, kosten en kostenefficiëntie. Vanuit een bewijs perspectief zijn wij helaas niet in staat om duidelijke aanwijzingen te geven op dit moment. Alle SR's (en de bijbehorende metaanalyses, indien van toepassing) werden uitgevoerd door de 2 GRADE-methodelogen (GL en FT), met één uitzondering, een SR van potentiële studies naar het risico van CRC onder personen met een FH van CRC/adenoma vs degenen zonder, die werd geleid door Ahmed M. Abou-Setta, met onafhankelijkheid van de GRADE-methodelogen. Alle zoekopdrachten, gegevensverwervingen en analyses werden uitgevoerd door 1 onderzoeker en dubbel gecontroleerd door een tweede onderzoeker, met elk verschil dat door consensus was opgelost. De meeste literatuurbevragingen werden ondersteund door meer dan 1 van de SR's, en de meeste SR's waren afhankelijk van 2 of meer literatuurbevragingen. aan de leden van de consensusgroep, een week voor de persoonlijke vergadering. Vragen over de screening van CRC bij individuen met een FH van niet-herediterende CRC of adenomen werden door de deelnemers geïdentificeerd en besproken, geholpen door bewijsmateriaal dat afkomstig was van de herziening van de literatuur over CRC-screening. In het bijzonder werden de processen geconcentreerd op 5 hoofdvragen. De GRADE-benadering 25 werd gebruikt door 2 niet-stemgerechtigde Methodologen (GL, FT) om het volgende te beoordelen: risico van vooroordelen (van individuele studies en alle studies), indirectheid, incoherentie, onnauwkeurigheid, en andere aspecten (met inbegrip van publicatievooroordelen) om voor elke verklaring de algemene kwaliteit (trouwbaarheid) van bewijsmateriaal vast te stellen. Zoals beschreven in GRADE 25,26 en gebruikt in eerdere consensusdocumenten van de Canadese Association of Gastroenterology (CAG), werden de descriptoren van hoge, matige, lage of zeer lage kwaliteit gebruikt om de QoE voor elke verklaring te graderen. Een week voor de face-to-face meeting, hadden de stemmers van de CRADE-consensusgroep toegang tot de GRADE-evaluaties (met inbegrip van de bewijslast, de resultaten van de SR's en meta-analyses die werden uitgevoerd voor deze richtlijn, # Consensus process Tijdens de vergadering presenteerden de GRADE-methodologielogen de gegevens en zorgden zij voor een herziening van de GRADE-evaluaties die tot de vaststelling van de QoE-beschikkingen voor elk van de vragen hebben geleid. Er werd een wijziging toegepast van het kader van de Edition-to-decision (EtD) om de rangschikking van de meervoudige screeningmethoden voor elke specifieke populatie te vergemakkelijken. Het kader van de EtD is een geformaliseerde benadering die een gestructureerde en transparante discussie mogelijk maakt over twaalf criteria (is het probleem een prioriteit; hoe belangrijk zijn de wenselijke verwachte effecten; hoe groot zijn de ongewenste verwachte effecten; wat is de zekerheid van het bewijs van de effecten; is er een belangrijke onzekerheid over of variabiliteit in hoeveel individuen de belangrijkste resultaten waarderen; doen de wenselijke effecten zwaarder wegen dan de ongewenste effecten; hoe groot zijn de behoeften aan middelen? 5 Table 3.National Comprehensive Cancer Network Criteria for Additive Genetic Risk Evaluation 4 Criteria Individuals meeting the revised Bethesda Guidelines Individuals with a family history that meets Amsterdam Criteria Individuals with colorectal (of endometrium) cancer with microsatellite instability or immunohistochemistry consistent with Lynch syndrome Individuals with a personal history of 20 adenomas Individuals with multiple gastro-intestinal hamartomatous polyps or serated polypose syndromy Individuals from a family with a know ed ered syndromes associated with CRC with or without a problemion Individuals with a desmoid tumor, multifocal or bilateral CHRPE CHRPE, congenital fotricity of retinal pigment epithelium. De "sterkte" van de aanbeveling (sterk vs. voorwaardelijk) werd vastgesteld op basis van vier componenten: 1) QoE, 2) benefits-to-harm balance, 3) de waarden/voorkeuren van de patiënten en 4) de behoeften van de hulpbron. 32 Toen de QoE laag of zeer laag was, tenzij ten minste 1 van de andere drie factoren overweldigend sterk was, zou de aanbeveling doorgaans in gebreke blijven (zonder een stemming) tot "voorwaardelijke", met de woorden "wij suggereren". Als de QoE gematigd of hoog was, werd de kracht van de verklaring bepaald door een anonieme stemming; als 75% van de deelnemers "sterk" zou stemmen, dan zou de aanbeveling worden aangeduid als "sterk" en de formulering "wij aanbevelen". De consensusgroep bestond uit 8 stemgerechtigden: de vergadervoorzitter (DL) en 6 andere gastro-enterologen en klinische epidemiologen, alsook een familiearts. De stemgroep bestond uit 2 deelnemers uit de Verenigde Staten (NJS, DAL), waaronder de moderator (JKM) en 2 GRADE Methodologists (GIL), waarvan er 1 als comoderator (GIL) hebben opgetreden. De vergadering werd bijgewoond door leden van de CAG en het Canadese partnerschap tegen kanker. Een voorstander van patiënten verstrekte waardevolle inzicht tijdens de eerste oriëntatieontwikkeling. Een platform (ECD-oplossingen, Atlanta, GA) werd door de CAG gebruikt om het consensusproces te vergemakkelijken vóór de 2-daagse face-to-face meeting in Banff, Alberta, Canada in maart 2017. De aanpak van de GRADE wijst erop dat een voorwaardelijke aanbeveling de artsen ertoe moet aanzetten ".... te erkennen dat verschillende keuzes geschikt zijn voor de verschillende patiënten en dat zij elke patiënt moeten helpen bij het verkrijgen van een managementbeslissing die in overeenstemming is met haar waarden en voorkeuren", terwijl een sterke aanbeveling een meer algemeen toepasbaar standpunt is ("de meeste patiënten moeten de aanbevolen werkwijze krijgen"). 32 Overeenkomstig het beleid van de CAG zijn schriftelijke informatie over mogelijke belangenverstrengelingen voor de 24 maanden voorafgaand aan de consensusvergadering verstrekt door alle deelnemers, beoordeeld door het comité ethiek van de CAG, en beschikbaar gesteld aan alle leden van de groep.......................................................................................................................................................................................... Tenslotte werden de aanbevelingen herzien, toegelicht en bekrachtigd door de American Gastroenterology Association.

31778c9adbf72d51570daf1d684c3421a001d699

cma

In Canada is de toelatingsgraad voor ziekenhuisgebruik van een overdosis op drugsgebruik hoger voor oudere volwassenen (≥ 65) dan voor jongere volwassenen en de behandeling van OUD bij oudere volwassenen. In reactie hierop heeft Health Canada de Canadese coalitie van Senioren's Mental Health opdracht gegeven richtlijnen te ontwikkelen voor preventie, screening, evaluatie en behandeling van OUD bij oudere volwassenen. Er is een systematische herziening van de Engelse taalliteratuur uit 2008-2018 met betrekking tot OUD bij volwassenen uitgevoerd. Eerder gepubliceerde richtlijnen werden geëvalueerd met behulp van ACCESS II en belangrijke richtlijnen bijgewerkt met behulp van de ADAPTE-methode, door gebruik te maken van de huidige literatuur. Aanbevelingen werden opgesteld en geëvalueerd met behulp van de GRADE-methode. Er werden 32 aanbevelingen voor preventie opgesteld. Deze richtlijnen bevatten praktische en tijdige klinische aanbevelingen over preventie, evaluatie en behandeling van OUD bij oudere volwassenen in de Canadese context. Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) waren de mensen ouder dan 50 jaar goed voor 39% van de sterfgevallen ten gevolge van drugsgebruik wereldwijd in 2015, en van de sterfgevallen bij oudere volwassenen (leeftijd > 65 jaar) was ongeveer 75% van de sterfgevallen in verband met het gebruik van opioïden. (1.2) Ondanks deze aantallen is er een gebrek aan gegevens over de vele manieren waarop opioïden specifiek oudere volwassenen treffen en over hoe ze behandeld kunnen worden voor mensen die een verslaving ontwikkelen, ook wel "verslavingsverslaving" genoemd.3 Er zijn twee primaire cohorten van oudere volwassenen die OUD ontwikkelen.De eerste groep bestaat uit mensen die al vele jaren blootgesteld zijn aan opiaten, vaak beginnend met adolescentie. Opioïde ontwenningspijn kan het onbedoelde langdurige gebruik van opioïde-hulpmiddelen voor chronische pijn onder oudere volwassenen bestendigen, waarbij onderliggende bestuurders door opioïden veroorzaakte hyperalgesie en pijn op de plaats van de uitzetting van de uitzetting een voortzetting zijn. (9,(10(11(12)) In Canada heeft 43,9% van de volwassenen > 55 jaar een op voorschrift voorgeschreven opioïd gebruikt en 1,1% van die groep heeft dit in het afgelopen jaar dagelijks (of bijna dagelijks) gedaan. (13) Hoewel het percentage mensen dat met de opioïde-therapie in Canada begint, van 2013 tot en met 2018, is gedaald, hebben de 65-plussers steeds meer nieuwe recepten ontvangen en hebben zij een hoger percentage dat gaat naar een langdurige behandeling met opioïden (24,8%) dan andere leeftijdsgroepen. (14) Vanaf 2007 tot en met 2015 waren de ziekenhuisopnames voor overdoses met opioïden (voornoemd als vergiftigingen) in Canada steeds hoger dan in alle andere leeftijdsklassen: meer dan 20 per 100.000 jaar. OUD kan in oudere volwassenen worden geassocieerd met suicidale ideeën. (17) Volgens een Amerikaanse nationale enquête in 2016, 0,8% van de volwassenen onderzocht met Diagnostic and statistical Manual of Mental disorders Fourth Edition (DSM-IV) criteria voor OUD in het afgelopen jaar. (18) Er zijn echter geen vergelijkbare Canadese studies die gebruik maken van DSM-criteria. Er is echter één gebruik gemaakt van WHO-criteria en een schatting gemaakt van de prevalentie van OUD in Canadese volwassenen in het afgelopen jaar en 0,9% voor drugsverslaving. De gevolgen van het gebruik van opioïden kunnen niet worden onderkend bij oudere volwassenen die het werk hebben stopgezet en minder goede sociale netwerken hebben, of die elk een rol kunnen spelen in de onder-identiteit. Geen enkele volwassene die ouder wordt, heeft een effect op de veranderende demografische ontwikkeling van het gebruik van geneesmiddelen en de noodzaak van behandeling, het gebruik en de kosten daarvan. In een onderzoek uit New York City is bijvoorbeeld gebleken dat vanaf 2012, volwassenen ouder dan 60 jaar 13,1% van de patiënten in behandelingsprogramma's voor opioïden, vanaf 1,7% in 2006 (22) in deze studie ook een verschuiving van illegale geneesmiddelen naar geneesmiddelen verkregen op recept als het primaire type van het gebruikte opioïden. Bovendien, in vergelijking met hun jongere collega's, hebben oudere Amerikaanse veteranen met OUD hogere percentages van coorbide stemmingsstoornissen, posttraumatische stressstoornissen, hepatitis C, humaan immunodeficiëntievirus, en chronische pijn, waaronder neuropathie, die de kosten van de zorg heeft verhoogd. (23) Het doel van dit artikel is om de problemen van oudere volwassenen met, of in gevaar voor, een OUD, aan te geven en een samenvatting te geven van aanbevelingen voor preventie, screening, evaluatie en behandeling van een OUD in die leeftijd ≥ 65 jaar. Een ervaren bibliothecaris en onderzoeksassistenten hebben een systematische literatuuronderzoek uitgevoerd naar relevante studies met betrekking tot het gebruik van opioïden bij volwassenen en oudere volwassenen, waaronder de Cochrane Library, EMBASE, PsychInfo, International Guideline Library, en PubMed. Inbegrepen studies voor de aanbevelingen waren beperkt tot menselijke en geschreven in het Engels, met publicatiedata van 2008 tot maart 2018. De datumbeperking van de literatuur werd a priori vastgesteld op basis van de veranderingen die in het laatste decennium werden waargenomen in verband met de opioïdcrisis in Canada. Meer recente literatuur werd opgenomen in de inleiding en discussie. Via de Canadese Coalitie van Senioren's Mental Health, bestaande uit twee verslavingsdokters, twee psychiaters, een specialist in lichamelijke geneeskunde en rehabilitatie, een verpleegkundige, een apotheker, een huisarts met ervaring in de zorg voor ouderen en een ervaren persoon, hebben de leden van het comité de richtlijnen van de hoogste kwaliteit voor OUD vastgesteld die gepubliceerd zijn met behulp van het beoordelingsinstrument voor onderzoek en evaluatie (AGREE II). (24) Vervolgens hebben wij de bestaande kernrichtlijnen gewijzigd met behulp van het ADAPTE-samenwerkingsproces (25) om de geselecteerde richtlijnen voor oudere volwassenen en de Canadese context aan te passen. Vervolgens werden de ontwerpaanbevelingen door de hele werkgroep herzien, de feedback geïntegreerd, zodat de definitieve formulering van elke aanbeveling het resultaat was van een volledige consensus. Elke aanbeveling werd vervolgens geëvalueerd met behulp van het GRADE-systeem (Grades of Recommendation Assessment, Development, and Evaluation). (26,27) GRADE scoort de kwaliteit van het bewijsmateriaal als hoog, matig, laag of zeer laag. Er werd afgesproken dat "laag" en "zeer lage" scores als "laag" zouden worden samengevoegd. De sterke of zwakke punten van de aanbevelingen werden als sterk beoordeeld. (26,27) Totdat wij een 100% consensus bereikten over elke aanbeveling, werden de definitieve aanbevelingen voor externe collegiale toetsing gestuurd. In de Engelse literatuur is slechts één eerdere richtlijn gepubliceerd die de afgelopen tien jaar door het Royal College of Psychiaters (British Kingdom) is gepubliceerd voor de preventie, evaluatie en behandeling van OUD's die specifiek zijn voor oudere volwassenen. (28) Wij hebben ervoor gekozen om deze richtlijn op te nemen voor de directe relevantie ervan voor oudere volwassenen, ondanks een lage kwaliteitsbeoordeling op het instrument unegale II. In de afgelopen 10 jaar hebben wij de hoogste vier OUD-richtlijnen van de OUD-richtlijn van de Verenigde Staten (niet alleen oudere volwassenen) gepubliceerd. (29(30)(31)(32) Wij kozen voor de richtlijn van de Verenigde Staten voor veteranen en het Department of Defense's Guideline (2015) als de best beoordeelde richtsnoer voor gebruik als startpunt, per instrument voor OUD. Wij vertrouwden ook op elementen van de Canadese richtlijn voor klinische praktijk voor Opioid Use Disorder voor de toepasbaarheid ervan op onze lokale context. (32) Aanbevelingen uit minder robuuste richtlijnen en klinische praktijktips op OUD werden overwogen toen de geselecteerde richtlijnen een probleem niet volledig of ondersteunend bewijsmateriaal aan de orde stelden. (33(34)(35)(36)(37)(38)(39)(39)(40)(41) Bij het opstellen van de aanbevelingen hebben wij rekening gehouden met kosten, baten en schade. Daarom is het belangrijkste bewijs dat gebruikt is voor het genereren van de aanbevelingen gebaseerd op bovengenoemde richtlijnen, samen met systematische en narratieve evaluaties van oudere volwassenen sinds 2015. (42(43)(44)(45)(46)(47)(48)(49) Daarnaast zijn er talrijke klinische en observerende studies uitgevoerd met betrekking tot jongere volwassenen, sommige observationele cohorten bij oudere volwassenen en klinische expertise.Voor de rubriek over preventie werden belangrijke Canadese en Amerikaanse richtlijnen vastgesteld voor de behandeling van chronische pijn door niet-kanker (CNCP). (50)(51)(52) (45) (45) (45) (45) (45) (45) (45) (45) (45)) (45) (45) (45) (45)) (45) (45) (45) (45) (45)) (45) (50)) (50) (51) (52) (52)) (45))) (45) (45)) (45) (45)) (45) (45) (45)) (45)) (45) (45)) (45)) (45))) Prevention of Opioid Use Disorder of Oud and Oudder Adults To the Adults to count Om het risico op het ontwikkelen van een OUD te vermijden, moeten oudere volwassenen met acute pijn bij wie opioïden worden overwogen, de laagste effectieve dosis van de minst krachtige anti-aider met onmiddellijke afgifte krijgen voor een periode van ≤ 3 dagen en zelden > 7 dagen. (44,(51)(52)(53)(54)(55) # Aanbeveling 2 In de meeste gevallen kan een onderzoek naar de behandeling met opioïden voor oudere volwassenen met CNCP worden overwogen.Voor ernstige pijn die niet reageert op niet-opioïde therapie bij patiënten zonder een voorgeschiedenis van aandoeningen van het gebruik van de stof en zonder actieve psychische aandoening, kan een onderzoek naar de behandeling met opioïden worden overwogen. De patiënten en hun gezinnen moeten geadviseerd worden om de geneesmiddelen veilig op te slaan, nooit hun medicijnen te delen en ongebruikte geneesmiddelen terug te geven aan de apotheker voor verwijdering. (50,59,60) # Aanbeveling 4 Apothekers en verpleegkundigen wordt geadviseerd om de voorschrijvende arts op de hoogte te stellen als er bezorgdheid bestaat over co-precriging, handhaving van de behandeling of intoxicatie. (61,51) # Aanbeveling 5 Bij oudere volwassenen met polypharmatie of coorbiditeiten die het risico op een overdosis op het gebruik van opioïden verhogen (bijvoorbeeld benzodiazepinegebruik, nierfalen, slaapapneu), dient de laagst effectieve dosis opiaan gebruikt te worden en dient het gebruik van het middel en/of andere geneesmiddelen te worden overwogen. (50,51,(62)(63)(64) # Aanbeveling 6 Zodra de beslissing is genomen om de dosis van de opioïden te verlagen, kan een langzaam afbouwschema voor de polikliniek (bijvoorbeeld 5% om de 2-8 weken met rustperioden te laten vallen) beter zijn dan een sneller afbouwschema.Een sneller afbouwschema kan worden nagestreefd onder speciale omstandigheden van medische nood, als de patiënt zich in een instelling voor medische begeleiding bevindt. (32,9,(65)(66)(67) GRADE: Kwaliteit: Laag; Kracht: Zwak # Aanbeveling 7 Dispense naloxonekits voor wie om welke reden dan ook regelmatig gebruik maakt van opioïden (CNCP, OUD, etc.)) en het opleiden van huishoudelijk personeel en ondersteunend personeel in gebruik. (68,69) # Aanbeveling 8 Bekwame apothekers en/of verpleegkundigen opnemen in teams om patiënten op te leiden voor een passend gebruik van opioïden en andere geneesmiddelen. (70)(71)(72) GRADE Kwaliteit: Laag; Kracht: Weak # Aanbeveling 9 Oudere volwassenen die een OUD hebben of een risico lopen, moeten advies krijgen over strategieën om het risico op een overdosis op het gebruik van opioïden te verminderen, en informatie over gecontroleerde consumptiesites, indien beschikbaar in de gemeenschap. (73)(74)(75) # Screening for and Assessment of Opioid Use Disorder Among Older Adults Screening and assessment are start points for care of a person with an OUD, and many effective approachs to both expected for adults. (76) Hieronder staan vragen (C-E) en aanbevelingen (10-12) voor screening en evaluatie van OUD specifiek voor oudere volwassenen: Vraag C: Bij oudere volwassenen, wanneer en hoe moet één scherm voor een OUD? Oudere volwassenen moeten worden gescreend op een OUD met behulp van vereenvoudigde hulpmiddelen, indien van toepassing (bijvoorbeeld CAGE-AID, ASSist, PDUQp, ORT, PMI en COMM). Medicatie-evaluaties en geneesmiddelenscreens in de urine dienen te worden gebruikt als de patiënt geneesmiddelen gebruikt voor CNCP of OUD. (30,41,(77)(78)(79)(80) # Aanbeveling 11 Identificeer een diagnose van een OUD door middel van een uitgebreide evaluatie, met inbegrip van het gebruik van stoffen, medische, pijn, psychiatrisch, cognitieve en psychosociale geschiedenis in een culturele context, en voert een korte functionele evaluatie uit. Een volledige uitleg van de bevindingen en de diagnose moet worden gegeven aan de patiënt en, indien van toepassing, aan de zorgverleners. Er moet therapeutische optimisme worden geboden (dat wil zeggen: hoop dat verslaving een behandelbare aandoening is en dat oudere volwassenen, en vooral oudere vrouwen, doorgaans betere behandelingsresultaten hebben dan jongere volwassenen). (42,83) GRADE: Consensus: Consensus: behandeling van opioïde gebruiksstoornissenDisorderAmong Oudere volwassenen # Farmacologische behandelingsproblemen in verband met farmacologische behandelingen worden gesteld in de volgende vragen (F-H) en worden beantwoord in aanbevelingen (13-26). Vraag F: Bij oudere volwassenen met een OUD, welke benaderingen en medicijnen zijn veilig en effectief voor het ontwenningsmanagement van opioïden? # Aanbeveling 13 Opioïde ontwenningsbehandeling mag alleen worden aangeboden in het kader van langdurige verslavingsbehandeling.(31)(32) 41,(43)(44)(45)(47)(84)(84)(85)(86) Bij oudere volwassenen met een OUD wordt aanbevolen om een behandeling met een opioïde agonist op te nemen in een behandeling met een non-opioïde anti-aider. Als er een poging wordt gedaan om een onderzoek naar het afbouwen van de behandeling met een opioïde agonist op te zetten, moet men de mogelijkheid hebben om een behandeling met een langer durende behandeling met een opioïde agonist of met een behandeling met een opioïde antagonist op te zetten. (30)(31)(32)41,(43)(44)(45)(45)(47)(84)(85)(85)(86)(87)(88)(89)(90)(91)(91) # Aanbeveling 15 Buprenorphine-naloxone moet worden beschouwd als een eerste regel voor het behandelen van de behandeling met opioïden bij oudere volwassenen. Methadon is een alternatief dat kan worden gebruikt, maar rekening houdend met het verhoogde risico op ongewenste voorvallen.(31)(32)44,(91)(92)(93) GRADE-kwaliteit: Matig; Kracht: Voor de behandeling van symptomen tijdens het gebruik van het middel bij het gebruik van het middel kunnen geneesmiddelen met terugwerkende kracht worden gebruikt op een beperkte tijd, maar met voorzichtigheid vanwege medische coorbiditeiten, het risico op bijwerkingen en andere problemen in verband met oudere leeftijd. (28,(30)(31)(32)(94)(95)(96) # Vraag G: Welke geneesmiddelen en protocollen zijn veilig en doeltreffend bij de behandeling van een OUD bij oudere volwassenen om de resultaten te verbeteren? # Aanbeveling 17 Buprenorphine moet worden beschouwd als een eerstelijnsbehandeling voor een OUD bij oudere volwassenen. Als de nierfunctie toereikend is, kan een dagelijkse inname van oraal toegediende morfine met trage afgifte met voorzichtigheid worden overwogen voor oudere volwassenen bij wie de behandeling met buprenorfine en methadon niet doeltreffend was of niet kon worden verdragen. Een zorgvuldige controle op de behandeling met kortwerkende morfine wordt aanbevolen voordat de behandeling wordt voortgezet met de langwerkende 24-urige formulering. (32,99,115) # Aanbeveling 20 Voor oudere volwassenen met een OUD voor wie behandeling met opioïde-agonisten is gecontra-indiceerd, onaanvaardbaar, niet beschikbaar of stopgezet en die voldoende onthouding hebben vastgesteld voor een voldoende periode, kan naltrexon worden aangeboden. (30,32,(43)(44)(45)47,100,101,(116)(117)(118)(119)(119)(120) GRADE Kwaliteit: Matig; Sterkte: Als de oudere volwassene in de gemeenschap woont en al fysiologisch afhankelijk is van een van deze stoffen, dan kan een langzame afbouw van de stof (voor zover mogelijk) worden aanbevolen, in plaats van een abrupte stopzetting van de behandeling. Als de patiënt in een ziekenhuis, een residentiële behandeling of een langdurige zorginstelling is en medisch wordt beheerd door een ervaren provider, kan de ontgifting sneller plaatsvinden, naast de start of stabilisering van de geneesmiddelen voor OUD. (30,32,36,45,122,123) # Aanbeveling 23 Early take-home dosing for couremental maintaining treatment, met inbegrip van zelfinductie bij patiënten die een laag risico lopen, als ze het moeilijk vinden om thuis te komen en als de patiënt sociale ondersteuning heeft, mag deze aanpak niet worden overwogen voor de behandeling met methadon, tenzij gecontroleerd (bijvoorbeeld betrouwbare zorgverleners of persoonlijke behandeling). (32,244) Verlaag de eerste dosis van geneesmiddelen voor de behandeling van een OUD (bijvoorbeeld met 25-5%); gebruik de laagste effectieve dosis voor de behandeling van een OUD (bijvoorbeeld met 25-5%); gebruik de laagste effectieve dosis voor de onderdrukking van hunkeren, ontwenningsverschijnselen en het gebruik van geneesmiddelen; en volg nauwlettend (met name op slaapapneu, sedatie, cognitieve stoornissen en vallen met opioïd-agonisten) (28,43,(124)(125)(126)(127)(128) # Aanbeveling 25 De drempel om een oudere volwassene met sociale, psychologische of fysieke coorbiditeiten toe te laten tot ofwel residentiële ofwel ziekenhuisverzorging voor het behandelen van het gebruik van opioïden of de inductie van geneesmiddelen voor een OUD moet lager zijn dan voor een jongere volwassene. (41,129) # Aanbeveling 26 Bij oudere volwassenen die geneesmiddelen gebruiken voor een OUD die een behandeling vereisen van lichte tot matige acute pijn of CNCP, worden anti-medicijn- en non-opioïde strategieën aanbevolen. Voor degenen die een agonist voor een OUD gebruiken en ernstige acute pijn hebben die niet reageert op niet-opioïde strategieën, kan kortwerkende opioïden worden overwogen voor een korte periode (1-7 dagen) samen met een versnipperaar, indien nodig (1-7 dagen). (30,32,36,39,50,51,62,(130)(131)(132) GRADE Kwaliteit: Matig; Kracht: Zwak # Andere opmerkingen over OUD-medicijnen Bij jongere volwassenen, voor het palliatieve einde van het OUD-spectrum, waarbij alle andere modaliteiten niet succesvol zijn geweest, is er momenteel in Canada een injectiebare behandeling met een opioïde-agonist (iOAT) beschikbaar. Er zijn geen gegevens bekend over iOAT bij oudere volwassenen. Het risico op ongewenste voorvallen met injectiebare geneesmiddelen neemt toe met de leeftijd, evenals problemen met de iOAT en de mobiliteit bij de toegang tot het drievoudige dagelijkse bezoek aan een kliniek die nodig is voor iOAT. BC is momenteel de enige provincie waar iOAT wordt verstrekt en betaald, en de kosten zijn hoger dan bij alle andere behandelingen met een opioïd-agonist en antagonist. Hoewel er geen gedegen gegevens beschikbaar zijn over gedragsinterventies bij oudere volwassenen met OUD, is er geen begrip voor het belang van het opnemen van psychosociale steun. (133,134) De belangrijkste vraag (vraag I) met betrekking tot psychosociale interventies bij oudere volwassenen met een OUD wordt hierna geschetst, samen met verwante aanbevelingen (27(28)(29)(30)(31). (vraag I: Bij oudere volwassenen, welke psychosociale interventies zijn effectief bij de behandeling van een OUD om de resultaten te verbeteren?) De behandeling van noodgevallen kan worden aangeboden in het kader van de behandelingsprogramma's voor opiaten en indien deze door de patiënt worden geaccepteerd. (140)(141)(143)(144)(144)(144)(147) GRADE Kwaliteit: Matig; Kracht: Zwak Vraag J: Voor oudere volwassenen met een OUD, wat zijn de behandelingsoverwegingen voor speciale bevolkingsgroepen (inheemse bevolkingsgroepen in het bijzonder)? # Aanbeveling 29 De traditionele geneeswijzen die door inheemse gemeenschappen worden gebruikt, kunnen worden geïntegreerd met buprenorfinebehandelingen om de resultaten voor een OUD te verbeteren. (148) GRADE Kwaliteit: Laag; Kracht: Zwakte: Setting: Setting Setting kan verwijzen naar het instellen van behandelingen en ook naar de leefsituatie van oudere volwassenen. # Vraag K: Welke specifieke behandelingsaanbevelingen worden voorgesteld voor oudere volwassenen met een OUD? Indien de arts ervaring heeft, kan hij oudere volwassenen behandelen met een lichte tot matige OUD; echter, voor patiënten met ernstige of complexe aandoeningen, wordt aanbevolen dat personeel of teams met geavanceerde vaardigheden op het gebied van het beheer van verslavingsziekten toegankelijk zijn voor artsen en om hun capaciteit te vergroten om patiënten in alle instellingen te behandelen.De drempel voor toelating tot een ziekenhuis- of drugs- en alcoholbehandelingsinstallatie onder de zorg van een verslavingsverpleegkundige is lager dan voor jongere volwassenen, en een nauwere follow-up is nodig bij het verlenen van kwijting om een passende communautaire ondersteuning te garanderen. (44,(149)(150)(151)(Aanbeveling 31 Oudere volwassenen met een OUD die worden toegelaten tot een ziekenhuis-, drugs- en alcoholbehandelingsinstallatie, of een niet-medische faciliteit met toegang tot medische zorg (bijvoorbeeld gevangenissen en schuilplaatsen) moeten worden aangeboden voor behandeling met een opioïd-agonist bij het begin van de opname (advies die binnen 1-3 dagen mogelijk is) met de combinatie van een goedgekeurde farmacologische behandeling met een bewezen overdracht van zorg. (31,98,109, 159, 159) De kosten van medisch aanbevolen farmacologische en niet-farmaceutische behandelingen voor OUD's bij oudere volwassenen moeten worden gedekt door het volksgezondheidsplan. (28,31,32,36,160) Er zijn geen eerdere richtlijnen of klinische studies voor de preventie, screening of behandeling van OUD uitgevoerd bij volwassenen ouder dan 65 jaar, ondanks de toenemende verspreiding van OUD in deze leeftijdsgroep. Onze richtlijnen zijn een systematische poging om bewijsmateriaal uit de literatuur te identificeren, rekening houdend met de context, de expertise van personen die met oudere volwassenen werken, de input van personen met ervaring in het leven, en het multidisciplinaire richtsnoerteam. Deze richtsnoeren bevatten 32 aanbevelingen voor aspecten van het behandelingsmanagement van opioïden tegen preventie, screening, evaluatie, farmacologische behandeling, psychosociale interventies, vaststelling van behandelingen en herstelmaatregelen. Onderzoek met een focus op oudere volwassenen is noodzakelijk om empirische bewijzen te leveren voor de effectiviteit van farmacologische en psychosociale behandelingen. De doelbewuste opname van subgroepen in deze studies zal gegevens opleveren voor toekomstige richtlijnen om hun externe geldigheid te verbeteren. Toekomstige studies om zinvolle en patiëntgerichte resultaten vast te stellen zijn noodzakelijk. Ook de rol van andere interventies die minder onderzocht worden, waaronder zelfhulpgroepen, moet nog worden afgebakend. Canadese gegevens zijn nodig over de mate van gebruik van opioïden en OUD bij oudere volwassenen, evenals de percentages van overdosis en sterfte, om gerichte preventiestrategieën te kunnen ontwikkelen en de effectiviteit van OUD-behandelingen en het verminderen van overdoses met opioïden te kunnen testen. In Canada zal de behoefte aan meer middelen voor de behandeling van oudere volwassenen met OUD de komende jaren waarschijnlijk toenemen. De op bewijsmateriaal gebaseerde behandeling voor OUD bij volwassenen in het algemeen is kostenefficiënt en vermindert zowel morbiditeit als sterfte. (162) De op dit model gebaseerde besparingen op de nationale en nationale gezondheidszorg kunnen aanzienlijk zijn. Alle onderdelen van het Canadese gezondheidszorgsysteem moeten zich voorbereiden op verslavingsbehandeling aan oudere volwassenen, waaronder de ouderen die getroffen worden door een OUD. De introductie van deze richtlijnen zal worden gevolgd door het volgen van bezoeken op de website van CCSMH, de volgorde van de gedrukte versie, de verspreiding van kantoorhandjes en de publicatie van krantenartikelen. Er zijn plannen om de richtlijnen ongeveer om de vijf jaar bij te werken, indien er nieuwe literatuur beschikbaar komt die het beheer aanzienlijk kan veranderen. Oudere volwassenen zijn gevoelig voor negatieve gevolgen voor de gezondheid van het gebruik van opioïden. Er is een groeiende behoefte aan richtlijnen voor het beheer van opioïden voor oudere volwassenen zoals de bevolking in Canada leeftijden. De huidige aanbevelingen zijn bedoeld om zorgverleners en beleidsmakers te voorzien van bewijsmateriaal, klinische relevante richting en advies over preventie, screening, evaluatie en behandeling van OUD bij oudere volwassenen. We hopen dat de praktijkmensen hen zowel een praktische als nuttige klinische hulp zullen bieden, en dat de leden van de gemeenschap een nuttige educatieve hulpbron zullen vinden. De uitgebreide versie van deze richtlijnen is elektronisch toegankelijk (www.ccsmh.ca).

51741f21fd32d7ceb6a4811504e51c5f7fb8bdb1

cma

De AT-UFH- of AT-LMWH-complexen kataliseren de remming van verschillende geactiveerde bloedstollingsfactoren, met name trombine (factor IIa) en factor Xa, alsmede de factor IXa, XIa en XIIa. Dit vermindert uiteindelijk de vorming van trombine en fibrine.# LMWH wordt verkregen door chemische of enzymatische depolymerisatie van UPH. Deze kleinere moleculen behouden het vermogen om factor Xa te inactiveren, maar hebben een aanzienlijke vermindering van de remmende werking tegen trombine. LMWH heeft meer voorspelbare farmacokinetische eigenschappen dan met UPH; dit maakt het mogelijk om LMWH toe te dienen in vaste doses op basis van patiëntgewicht, zonder aanpassing op basis van laboratoriumbewaking. Het middel werkt ook door de activiteit van antitrombine te potentiëren. AT-fondaparinux complexeert selectieve remmende factor Xa. Neutralisatie van factor Xa vermindert de vorming van trombine en fibrine. Fondaparinux inactiveert trombine niet. In Canada zijn de vier algemeen gebruikte LMWH's dalteparine (Fragmin ), enoxaparine (Lovenox ), nadroparine (Fraxiparine ) en tinzaparine (Innohep ). Let op: de therapeutische dosering van LMWH is gebaseerd op het feitelijke gewicht en mag niet worden afgetopt; er is momenteel geen vastgestelde maximale dosis voor VTE-behandeling. - enoxaparine: <75 jaar -30 mg IV x 1, vervolgens enoxaparine 1 mg/kg SC BID > 75 jaar -0,75 mg/kg SC BID / kg SC BID / DOSING OF FONDAPARINux: - VTE profylaxe: 2,5 mg eenmaal per dag - VTE-behandeling: 5 mg eenmaal per dag voor gewicht 100 kg - Acute coronaire syndroom: 2,5 mg eenmaal per dag Het gebruik van een gestandaardiseerde UFO-doseernomogram wordt aangemoedigd om de aPTT in het therapeutische bereik efficiënt te helpen bereiken en te handhaven. Aangezien aPTT-reagentia in hun gevoeligheid voor UFO verschillen, dient elk laboratorium ter plaatse een therapeutisch bereik vast te stellen. Voorafgaand aan het begin van IV UFO, dient er een volledige bloedtelling (CBC), protrombinetijd (PT)/international normalized ratio (INR) en aPTT te worden opgesteld. Het controleren van de aPTT is in eerste instantie vereist voor het aanpassen van de infusiesnelheid. Zodra een therapeutisch bereik is bereikt, kan de aPTT eenmaal per dag worden gecontroleerd. Het controleren van de trombocytentelling bij patiënten die IV UPH krijgen, wordt geadviseerd indien het infuus gedurende 4 dagen wordt gegeven, vanwege het risico op het ontwikkelen van HIT (zie klinische richtsnoeren: Heparin-geïnduceerde trombocytopenienia). HIT is een door het immuunsysteem gemedieerde trombose bij maximaal 5% van de patiënten die UFO krijgen, afhankelijk van de patiëntenpopulatie. Het kan worden geassocieerd met levensbedreigende of fatale arteriële of veneuze trombose. Onset is over het algemeen tussen 5 en 10 dagen na het begin van de behandeling, tenzij er een recente eerdere blootstelling aan UPH of LMWH is geweest, in welk geval HIT eerder kan optreden. HIT komt veel minder vaak voor bij patiënten die LMWH krijgen. Als HIT wordt vermoed of gediagnosticeerd, moeten alle bronnen van heparine worden stopgezet (bijvoorbeeld flushes, protrombine complex concentraat, een aantal totale parenterale voeding), en een alternatief "HIT-safe" antistollingsmiddel zoals argatroban, danaparoid, bivalirudine, fondaparinux, of een direct oraal antistollingsmiddel. Trombocytopenie). - Osteoporose is een soms voorkomende bijwerking die geassocieerd wordt met langdurig gebruik van hoge doses UPH. Bij patiënten die behandeld worden met LMWH met matige tot ernstige nierinsufficiëntie of tijdens de zwangerschap, kan laboratoriumcontrole met anti-factor Xa-concentraties gerechtvaardigd zijn, hoewel de streefwaarden onzeker zijn. De gebruikelijke therapeutische doses van tinzaparine, zonder controle van de anti-factor Xa, zijn doeltreffend en veilig gebruikt bij patiënten met nierfalen (tot een creatinineklaring van 20 ml/min). - Fondaparinux: De laboratoriumbewaking van fondaparinux dient te geschieden in overleg met een specialist. Er zijn specifieke kalibratoren nodig en er is geen algemeen therapeutisch doel vastgesteld. Bij patiënten die geen klinische leverdisfunctie vertonen, kan een licht verhoogde concentratie aspartaataminotransferase (ASAT) en alanineaminotransferase (ALAT) optreden bij patiënten die geen klinische leverdisfunctie vertonen. Dit lijkt niet van klinische betekenis te zijn. Transaminasewaarden worden over het algemeen binnen 15 tot 30 dagen weer normaal. Het is echter niet nodig om vóór de meeste procedures de preventieve doses UFO's te stoppen; voor patiënten die een neuroaxiale verdoving krijgen (bijvoorbeeld epidurale patiënten), dient de behandeling minstens 24 uur vóór de behandeling te worden stopgezet, afhankelijk van de nierfunctie, het risico op bloeden en de indicatie voor antistolling. Voor tweemaaldaagse LMWH moet minstens 12 uur vóór de procedure worden stopgezet. Voor patiënten die een neuroaxiale verdoving krijgen, dienen de esthetische richtlijnen en plaatselijke verdovingen gevolgd te worden. - Het is niet nodig de profylactische doses LMWH voorafgaand aan de meeste procedures stop te zetten; voor patiënten die een neuraxische verdoving krijgen, moeten echter esthetische richtlijnen en plaatselijke verdovingen gevolgd worden. - Het halve leven van fondaparinux is ongeveer 17 tot 21 uur bij patiënten met een normale nierfunctie. In Canada is momenteel geen antistollingsmiddel beschikbaar voor fondaparinux. In het geval van ernstige bloeden moet een einde worden gemaakt aan de behandeling met antistollingsmiddelen: bij omkering van IV-ftalaten kan protetine worden gebruikt om het antistollingsmiddel om te keren (1 mg protamine omkeert 100 E van de UPH). Een methode om de vereiste dosis protetine vast te stellen is 100% van de UPH dosis die in het voorgaande uur + 50% van de UPH dosis werd gegeven in het uur vóór + 25% van de UPH dosis die in het uur daarvoor werd gegeven; dit is een schatting van de hoeveelheid UPH die in het voorgaande uur + 50% van de UPH dosis werd gegeven. Andexanet alfa, een antidotum dat de antistollingsactiviteit van alle factor Xa-remmers (UFH, LMWH, fondaparinux en directe factor Xa-remmers zoals rivaroxaban, apixaban en edoxaban) snel omkeert, heeft in klinische studies een werkzaamheid aangetoond, maar is nog niet goedgekeurd door Health Canada. De behandeling van trombo- embolie tijdens de zwangerschap vereist LMWH of, minder vaak, UPH. Raadpleging met een specialist wordt geadviseerd. De behandeling met peripartum van antistolling vereist een geavanceerde planning. Secundaire preventie in de postpartumperiode kan worden bereikt met LMWH of warfarine. Vrouwen kunnen borstvoeding geven tijdens behandeling met LMWH of warfarine. Er zijn zeer beperkte klinische gegevens beschikbaar over het gebruik van fondaparinux bij zwangere vrouwen(zie Klinische richtlijnen: Zwangerschap: Veneuze Trombo-emboliebehandeling en zwangerschap: Tromboprofylaxe). LMWH's worden via de nieren verwijderd en dus kan bioaccumulatie optreden bij patiënten met een verminderde nierfunctie. Er zijn gegevens waaruit blijkt dat er verschillen bestaan in de mate van cumulatie tussen verschillende LMWH-middelen. CrCl dient berekend te worden aan de hand van de Cockcroft-Gault-vergelijking bij alle patiënten die LMWH krijgen. Bij patiënten die therapeutische doses LMWH krijgen die een CrCl 0,4 IU/ml hebben; er ontbreken echter goede gegevens waaruit een correlatie blijkt tussen deze niveaus en slechte klinische resultaten. Fondaparinux wordt onveranderd in de urine uitgescheiden en er wordt verwacht dat bioaccumulatie optreedt bij patiënten met een verminderde nierfunctie en is gecontra-indiceerd bij patiënten met een CrCl-waarde van <30 ml/min. Bij kinderen hebben studies aangetoond dat de dosering van UFO en LMWH afhankelijk is van de leeftijd. Therapeutische UFO's worden getitreerd om een anti-Xa-bereik van 0,35-0,7 U/ml of een aPTT-bereik te bereiken dat correleert met dit anti-Xa-bereik. Als UFO-bolussen worden gebruikt om de behandeling te starten, mag de bolus niet groter zijn dan 75-100 E/kg en moeten de boluswaarden worden onthouden of verminderd als er significante bloedingsrisico's zijn. Indien mogelijk, dienen kinderartsen met ervaring op het gebied van trombo-embolie kinderpatiënten te behandelen met trombo-embolie. Indien dit niet mogelijk is, wordt gecoördineerde zorg door een neonoloog/ kinderarts en een volwassen hematoloog aanbevolen, ondersteund door overleg met een ervaren kinderhematoloog. Als u specifieke vragen heeft over medische zaken, dient u uw arts of andere professionele zorgverleners te raadplegen, zodat u nooit meer naar medisch advies hoeft te zoeken, medische adviezen moet negeren of medische behandeling moet staken vanwege de informatie die hierin staat.

3fb4152726c26948e58eefe2405958060640f4f6

cma

VTE compliceert 1-2 per 1000 bevallingen.Het dagelijkse risico op VTE is 5 tot 10 maal verhoogd tijdens de zwangerschap en 15 tot 35 maal in de vroege postpartumperiode vergeleken met de niet-zwangere, leeftijdsmatchende populatie. Hoewel de meeste studies hebben gemeld dat het verhoogde risico op VTE aan het eind van de zesde postpartumweek terugkeert naar de uitgangssituatie, kan een kleine toename van het risico gedurende 12 weken na de bevalling aanhouden. Het absolute risico op zwangerschapsgebonden VTE bij de meeste vrouwen met trombofilie zonder voorafgaande trombotische voorval of familiegeschiedenis blijft laag (1% of minder). Vrouwen met factor V Leidse homozygositeit, protrombine-genenmutatie homozygositeit, een tekort aan proteïne C, S of antitrombine (met een positieve familiegeschiedenis) of met een gecombineerde trombofilie hebben een hoger risico op VTE. Het risico op zwangerschapsgebonden VTE bij trombofilische vrouwen met een positieve familiegeschiedenis blijkt 2-4 keer groter te zijn dan bij trombofilische vrouwen zonder een positieve familiegeschiedenis van VTE. Eerdere VTE verhoogt het risico op zwangerschapsgebonden diepveneuze trombose (DVT) en longembolie (PE). Vrouwen met één eerdere episode van VTE geassocieerd met een tijdelijke risicofactor die niet gerelateerd is aan zwangerschap of gebruik van hormonen lijken een laag risico te lopen op een antepartum recidief (≤5%) vergeleken met vrouwen met een niet-geprovoceerde, zwangerschaps- of oestrogeen-related VTE (5-10%). Het effect van trombofilia op het risico van terugkerende VTE tijdens de zwangerschap is onduidelijk. Andere klinische risicofactoren die ook het risico op zwangerschap lijken te verhogen, zijn onder andere: zwaarlijvigheid of verhoogde Body Mass Index (BMI), leeftijd ≥ 40 jaar, pre-eclampsie met intra-uteriene groeibeperking, strikte antepartumslaap gedurende ten minste 7 dagen, roken >5 sigaretten per dag voorafgaand aan de zwangerschap, systemische lupus erythematosus (SLE), sikkelcelziekte, kanker, hartziekten, ernstige ovariale hyperstimulatiesyndroom na kunstmatige voortplanting, ernstige postpartum infectie, ernstige postpartumbloedingen die een operatie vereisen, en een spoedbehandeling. De omvang van het risico neemt toe met deze factoren en de wijze waarop zij reageren blijft onzeker. Tijdens de zwangerschap moet rekening worden gehouden met de risico's van antistollingstherapie voor de foetus, naast de veiligheid van de moeder en de werkzaamheid van het antistollingsmiddel. Uit onderzoek bij observationele onderzoeken blijkt dat de farmacologische VTE- tromboprofylaxe geassocieerd wordt met ongeveer 75% relatieve risicovermindering van zwangerschapsgerelateerde VTE. Zo kunnen vrouwen met een hoger basisrisico op VTE meer voordeel hebben dan vrouwen met een lager basisrisico op VTE. De profylaxe met een laag moleculair gewicht (LMWH) en ongefractieerde heparine (UFH) kruisen de placenta niet en zijn zij dus veilig voor de foetus. De kans op bloeden bij zwangere vrouwen die LMWH of UPH-proprepreprexeermiddel krijgen is laag en lijkt niet te verschillen van die bij niet-zwangere patiënten. LMWH heeft een beter veiligheidsprofiel dan UPH; daarom is LMWH het middel van de keuze voor preventie van VTE tijdens de zwangerschap. De optimale dosis LMWH voor antepartum- en postpartumprofylaxe om zwangerschapsgebonden VTE te voorkomen is niet bekend. In het algemeen wordt aanbevolen om ofwel een standaard eenmaaldaagse profylaxe of een tussendosering van tweemaaldaagse profylaxe ofwel een dagelijkse tussendoses aan te bevelen; bij vrouwen van 100 tot 120 kg wordt aanbevolen een tussenbehandeling te gebruiken. Specifieke aanbevelingen voor VTE-profylaxe zijn opgenomen in tabel 1 hieronder. - Een toename van het gewicht van de moeder en een verhoogde renale klaring van LMWH tijdens de zwangerschap heeft geleid tot een suggestie dat het antistollingseffect van LMWH-promillage wordt gecontroleerd met anti-Xa-concentraties. Er zijn echter geen studies van hoge kwaliteit waaruit blijkt dat de dosisaanpassing om specifieke anti-Xa-concentraties te bereiken de veiligheid of de werkzaamheid van profylaxe verhoogt. Vitamine K-antagonisten (zoals warfarine) kruisen de placenta en kunnen leiden tot teratogeniteit (warfarine embryopathie en afwijkingen van het centrale zenuwstelsel), alsook zwangerschapsverlies en foetusbloedingen. Warfarine is echter veilig voor de zuigeling die borstvoeding krijgt wanneer het wordt toegediend aan de moeder die borstvoeding geeft. Bij zwangere vrouwen of vrouwen die borstvoeding geven, mogen directe antistollingsmiddelen niet worden gebruikt. Zwangere vrouwen werden uitgesloten van klinische studies met de beoordeling van de directe orale trombineremmers (dabigatran) en anti-Xa-remmers (rivanoxaban, apixaban, edoxaban), zodat de reproductieve risico's van deze geneesmiddelen voor de mens onbekend zijn. Het risico op maternale bloedingen en epidurale hematoma op het moment van afgifte kan met een zorgvuldige planning worden geminimaliseerd. De leveringsopties omvatten zowel de geplande bevalling als spontane bevalling met stopzetting van de profylaxe bij het begin van de bevalling, in overleg met verloskunde en anesthesiologie. De keuze van de wijze van afgifte kan worden beïnvloed door het verlangen naar epidurale verdoving. Epidurale plaatsing mag niet eerder dan 12 uur na de standaard profylactische LMWH plaatsvinden en 24 uur na de hogere doses LMWH. Als profylactische UFO wordt vervangen door LMWH in de buurt van de term, wijzen de praktijkrichtlijnen erop dat neuraxiale blokkade 4 tot 6 uur na de toediening van heparine plaatsvindt (bij patiënten die 5.000 eenheden BID of 3D ontvangen), hoewel individuele anesthesiologen in hun praktijk kunnen verschillen. Voor de meeste vrouwen die tromboprofylaxe krijgen, dient de profylaxe 6 weken na de bevalling te worden voortgezet, omdat dit de hoogste risicoperiode voor VTE is. Het verlengen van postpartumprofylaxe van 6 weken tot 12 weken is waarschijnlijk alleen gunstig voor vrouwen met het hoogste risico op vertraagde VTE (bijvoorbeeld vrouwen met een eerdere late postpartumvoorval of patiënten met meerdere VTE-risicofactoren die langer dan 6 weken aanhouden). Als u specifieke vragen heeft over medische zaken, dient u uw arts of andere professionele zorgverleners te raadplegen, zodat u nooit meer naar medisch advies hoeft te zoeken, medische adviezen moet negeren of medische behandeling moet staken vanwege de informatie die hierin staat.

b0c5826ecf93eeb8e087bed35f091b2a88a86e91

cma

Geen van deze standpunten is bedoeld om de Canadese artsen die tijdens de COVID-19-pandemie patiënten met astma behandelen, op de hoogte te stellen van de aanbevelingen van een zeer beperkt aantal direct gepubliceerde gegevens, uitvloeisel van indirecte gegevens en aanbevelingen van andere internationale richtlijnen.Daarom zijn deze aanbevelingen in eerste instantie gebaseerd op deskundig advies en bevelen wij aan de behandelingsbesluiten te individualiseren.Clinic' wordt voorbereid door specialisten op het gebied van allergie, astma en klinische immunologie uit Canada en de Verenigde Staten. Het artikel wordt onder 1 genoemd en is beschikbaar op de website van de Canadese Vereniging voor Allergie en Klinische Immunologie en is momenteel in de pers met The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice. Bij gebrek aan directe of indirecte gegevens over het effect van de SARS-CoV-2 op de veiligheid en de werkzaamheid van de huidige astmatherapieën, bevelen wij aan dat het behoud en de behandeling van astma overeenkomstig de huidige nationale en internationale richtlijnen voor de behandeling van astma wordt voortgezet. De optimale astmabestrijding zal naar verwachting de beste bescherming zijn tegen een verergering van de SARS-CoV-2. 2,3,4,5 Het primaire doel van het astmabeheer is de ziekte te beheersen en daardoor het risico op complicaties, morbiditeit en sterfte op korte en lange termijn te voorkomen of te minimaliseren. 2,3,4,5 # Risico op het verwerven van een SARS-CoV-2 infectie (COVID19) door patiënten met astma (COVID19) door astmapatiënten te voorkomen en te minimaliseren. Het lijkt er niet op dat er een verhoogd risico bestaat voor astmapatiënten om een SARS-CoV-2 infectie (COVID-19) te krijgen ten opzichte van de algemene populatie. Wij stellen voor dat patiënten met astma worden geadviseerd om hun voorgeschreven inhalatiecorticosteroïden of geïnhaleerde corticosteroïden plus langwerkende beta2-agonist-onderhoudstherapie te hervatten of voort te zetten, om de ziekte beter onder controle te houden en de ernst van virus-geïnduceerde exacerbaties te verminderen, waaronder verergeringen die veroorzaakt kunnen worden door SARS-CoV-2. Rationeel: er zijn geen directe gegevens beschikbaar voor de evaluatie van het risico op een verergering of de ernst van de verergering geassocieerd met de SARS-CoV-2. Risico: Het is waarschijnlijk dat SARS-CoV-2 astma-exacerbaties kan veroorzaken. Virale luchtweginfecties zijn een veel voorkomende oorzaak van astma-exacerbaties. 9 Exacerbaties die noodbezoeken en ziekenhuisopnames vereisen, stijgen jaarlijks wanneer de virusbesmetting toeneemt, meestal in week 38 op de kalender. 10 Niet-pandemische coronavirussen zijn geassocieerd met astma-exacerbaties. 11,12 De verbetering van de controle op astmapatiënten wordt verwacht om de frequentie en ernst van de verergeringen te verminderen. Rationeel: A) gebruik van prednison voor de behandeling van een astma-exacerbatie "niet vermoed" veroorzaakt door de SARS-CoV-2. Prednison wordt aanbevolen voor de behandeling van ernstige astma-exacerbaties in internationale richtlijnen voor astma-exacerbaties, waaronder bij virus-induceerde exacerbaties. 2,3,4,5,15,16 Niet-pandemische coronavirussen dragen bij aan deze verergeringen. 9,12 Als prednison-exacerbaties niet worden behandeld, kunnen patiënten een vermijdbaar spoedbezoek of ziekenhuisopname nodig hebben (die hen ook zou kunnen blootstellen aan de SARS-CoV-2). Er is geen bewijs voorhanden van schade veroorzaakt door het gebruik van prednison voor de behandeling van astma-exacerbaties tijdens de pandemie. Het is onduidelijk of prednison nuttig of schadelijk is voor de behandeling van COVID-19. Russel en collega's hebben de waarnemingsgegevens opnieuw bekeken en zijn tot de conclusie gekomen dat het gebruik van prednison voor de behandeling van SARS-CoV-2 longwonden geen enkel voordeel oplevert. 18 frontale artsen van de Chinese Thoracic Society betwisten deze bewering en zijn van mening dat, aangezien het bewijs onduidelijk is en omdat SARS-CoV-2 longwonden in hoge mate inflammatoir zijn, corticosteroïden een belangrijke rol spelen. Zij bevelen aan dat artsen de basisprincipes moeten volgen bij het gebruik van corticosteroïden: "(1) de voordelen en schade moet zorgvuldig worden afgewogen alvorens corticosteroïden te gebruiken; (2) corticosteroïden dienen voorzichtig te worden gebruikt bij kritisch zieke patiënten met een 2019-nCoV-pneumonie; 3) bij patiënten met hypoxemie ten gevolge van onderliggende ziekten, of die regelmatig corticosteroïden voor chronische ziekten gebruiken; en verder gebruik van corticosteroïden dienen voorzichtig te zijn; en (4) de dosering dient laag te zijn (≤05 -1 mg/kg per dag methylprednisolone) en de duur dient kort te zijn. 19 Arabi en collega's ontdekten dat er na de aanpassing voor de verstorende stoffen geen sterfgeval was in verband met prednisongebruik in het syndroom van het Midden-Oosten. 20 Bij gebrek aan aanwijzingen voor schade en de verwachting op een laag risico op schade, hebben wij prioriteit gegeven aan de hoge waarde van de huidige, op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen voor de behandeling van astma-exacerbaties met prednison om de noodzaak van een dringend gebruik van de gezondheidsdienst te verminderen. We stellen voor om prednison te gebruiken voor de behandeling van ernstige astma-exacerbaties zoals aanbevolen in de huidige nationale en internationale astmarichtlijnen tijdens de SARS-CoV-2 (COVID 19) pandemie, ongeacht of de verergering door SARS-CoV-2 wordt veroorzaakt. Rationeel: er is momenteel geen bewijs dat geïnhaleerde corticosteroïden het risico op het verwerven van een SARS-CoV-2 infectie verhogen (COVID-19) of dat geïnhaleerde corticosteroïden de ernst van de infectie verhogen. Integendeel, het is waarschijnlijk dat de SARS-CoV-2 een astma-exacerbatie kan veroorzaken, waardoor het een hoge prioriteit heeft om goed gecontroleerde astma te bereiken en bescherming te bieden tegen ernstige astma-exacerbatie. Bij gebrek aan aanwijzingen voor schade en verwachting van een zeer laag risico op schadelijke effecten van geïnhaleerde corticosteroïden, hebben wij prioriteit gegeven aan de hoge waarde van de astma-controle om de frequentie en ernst van de verergeringen te verminderen. Rationale: Anti-IgE en anti-IL5 monoclonale antistoffen zijn momenteel goedgekeurd voor gebruik in Canada voor de behandeling van ernstige allergieën en ernstige eosinofiele astma. 3 Een primair voordeel van biologische middelen is het verminderen van de frequentie van ernstige astma-exacerbaties. Men verwacht dat het stopzetten van deze geneesmiddelen tijdens de COVID-19-pandemie de frequentie van ernstige verergeringen zal verhogen en de kans zal vergroten dat patiënten via een spoedbezoek aan de arts, een ziekenhuisbezoek of een ziekenhuisopname in het bloed zullen moeten opnemen. Verder verwachten wij dat het verlies van de astmacontrole in combinatie met het stoppen van geneesmiddelen de patiënt kwetsbaarder maakt voor een ernstige verergering die gepaard gaat met een virusinfectie. De prioriteit werd gegeven aan de hoge waarde van biologische middelen voor de behandeling van ernstig astma om de controle te verbeteren en de verergeringen te verminderen, met inbegrip van de noodzaak van een dringend gebruik van de gezondheidszorg. Wij stellen voor dat de anti-IgE- en anti-IL5 monoclonale antistoffen (biologisch) worden voortgezet tijdens de COVID-19-pandemie. Als biologische therapieën tijdelijk worden onderbroken, stellen wij voor om andere therapietherapieën voor de controle op individuele wijze op te nemen, waaronder het toevoegen van een lage dosis prednison, een hoge of zeer hoge dosis geïnhaleerd corticosteroïd met langwerkende beta2-agonisttherapie, of langwerkende antimuscarinaire therapie. Indien beschikbaar, kunnen de providers overwegen patiënten om te schakelen op zelfbehandeling van biologische middelen thuis. Een recent vernevelings- experiment verhoogt de bezorgdheid dat klinische vernevelingsmiddelen een risico vormen op aërosolisering van SARS-CoV-2, waardoor gezondheidswerkers en zorgverleners risico lopen op besmetting. 22 De aanbeveling om verneveling te vermijden geldt voor alle patiënten, niet alleen voor patiënten die COVID-19 hebben bevestigd of vermoed. Wij hebben een hoge waarde toegekend aan de selectie van de meest effectieve wijze van afgifte, terwijl het verminderen van mogelijke risico's op overdracht van ziekten. Wij stellen voor dat alle patiënten met astma de huidige lokale, nationale en wereldwijde gezondheidsadviseurs volgen met betrekking tot de indicaties voor fysieke distantiëring en isolatie. patiënten met mild matig astma moeten indien mogelijk van huis werken. patiënten met ernstig astma moeten ook thuis werken indien dat haalbaar is, en indien niet haalbaar, moeten uit het werk blijven om medische redenen totdat de WHO of de lokale autoriteiten van de volksgezondheid verklaren dat fysieke distantiëring niet langer noodzakelijk is. Rationale: Longitudinale ervaring met seizoensinfluenza is uitgebreid tot gevolg dat patiënten met chronische longziekte het risico lopen op ernstige complicaties van de SARS-CoV-2 infectie (COVID-19). Fysieke distantiëring is een belangrijke maatregel voor de volksgezondheid om de curve van de verspreiding van het virus in de gemeenschap te 'flatten'. De werkplek is een sociale omgeving die patiënten in hun gemeenschap blootstelt, vooral indien fysieke distantiëring in de werkplek moeilijk uitvoerbaar is. We zullen onze aanbevelingen minstens om de twee weken opnieuw bekijken en naarmate er meer informatie beschikbaar komt, is de pandemie een zich snel ontwikkelende situatie. Clinici wordt geadviseerd om naar de website van de Canadese Thoracic Society te kijken voor middelen en links naar astma-actieplannen en tutoriale video's voor kinderen en volwassenen voor het juiste gebruik van inhalatoren en puffers en verdere updates over COVID-19 en longziekten.

2b058d36e8b26033ca3a10ab4caebd141d200289

cma

In tegenstelling tot conventionele fotonradiotherapie, waarbij de grootste hoeveelheid energie aan de oppervlakte van het weefsel wordt afgegeven en exponentieel de diepere stralingsbewegingen vermindert, wordt de energie van een protonenbundel aan het eind van het pad vrijgegeven, wat leidt tot een scherpe en gelokaliseerde dosispiek, de Bragg-piek. Dit maakt een betere dosisverdeling mogelijk in vergelijking met fotonstraalradiotherapie, waardoor de dosis wordt verlaagd tot normale omliggende weefsels, waardoor het risico op acute en langdurige bijwerkingen 1,2 wordt verminderd. Tot op heden zijn er geen gecontroleerde vergelijkende studies gepubliceerd waarin de resultaten van patiënten die met protonenbundelradiotherapie worden behandeld en andere behandelingen worden beschreven, worden beschreven. Het voordeel van protonen ten opzichte van conventionele fotontherapie is dus gebaseerd op het doxe voordeel van protonen boven fotonen die in de onmiddellijke nabijheid van kritische structuren liggen. De gepubliceerde rapporten concentreren zich vooral op toxiciteit, waaronder kinderen, adolescenten en volwassen patiënten die met protonenbundelradiotherapie worden behandeld, voornamelijk voor oculair kanker, hersen- of schedelchordomen en chondrosarcomen, spinale en paraspinale bot- en weke delensarcomen, hoofd- en halskanker en hersentumoren. Daarnaast is er enige literatuur die melding maakt van het gebruik van protonenbundelradiotherapie voor patiënten met lymfoom, niet-kleincellige longkanker, prostaatkanker en sommige gastro-intestinale kankers. De hoge kosten van protoneninstallaties die voorzien zijn van wissels, hebben in december het aantal voorzieningen beperkt, maar dat aantal groeit snel. Tussen 2004 en 2014 is het aantal installaties in de Verenigde Staten alleen al gestegen tot 13 van 2 en van 13 tot 32 tussen 2014 en 2017 3. Compacte cyclotroncentra met één kamer zijn momenteel niet beschikbaar in Canada, maar hebben 10 van de 22 installaties die wereldwijd worden gebouwd, drastisch verminderd. Begin 2012 kwam de werkgroep richtsnoeren voor kankerzorg Alberta Proton Therapy Guideline Working Group en Guideline Advisory Group bijeen om de meest recente gegevens te evalueren voor het gebruik van protonenbundelradiotherapie bij kinder- en volwassen patiënten met kanker, en om een de novo-richtlijn te ontwikkelen met aanbevelingen op basis van een evaluatie door deskundigen van de beschikbare literatuur. De daaruit voortvloeiende bewijsevaluatie, richtsnoerdocument en begeleidende documenten werden voorgelegd aan het buiten landse Comité voor gezondheidsdiensten, dat op afstand werkt vanuit Alberta Health, om een proces op te zetten om vast te stellen welke patiënten geschikt zijn om buiten het land te worden behandeld met proton-bestralingstherapie. In 2019 werd het bewijs herzien en werd deze richtlijn bijgewerkt. In 2021 heeft de werkgroep gezondheidsdienst van Alberta een speciale eenheid opgericht om de verzoeken voor protonbestralingstherapie te herzien, wat wil zeggen dat de aanvragen niet meer door het land van het gezondheidscomité van de gezondheidszorg gaan. De leden van de richtsnoeradviesgroep hebben de resultaten van een milieu-evaluatie en literatuurevaluatie door een kennismanagementspecialist van de Guideline Resource Unit individueel onderzocht. De leden van deze groep zijn vertegenwoordigers van Alberta Health en de afdelingen van de medische oncologie, stralingsoncologie en kinderneururgologie van de twee tertiaire kankercentra in Alberta. Voor een gedetailleerde beschrijving van de methodologie die tijdens het ontwikkelingsproces is gevolgd, verwijs ik naar het handboek van de Guideline Resource Units. 2. Op basis van deze herziening heeft de richtsnoeradviesgroep steun verleend aan de Guideline Working Group om een richtsnoer op te stellen met aanbevelingen en bewijsmateriaal over de selectie van patiënten die het meest waarschijnlijk baat zouden kunnen hebben bij behandeling met proton beam radiation group. 3. De richtsnoerwerkgroep heeft vervolgens het ontwerpdocument verspreid via een anoniem elektronisch onderzoek aan 17 gezondheidswerkers van verschillende disciplines binnen de provincie, voor evaluatie en commentaar. De bijgewerkte richtlijn werd in 2019 herzien en goedgekeurd door de leden van de richtsnoerwerkgroep en de richtsnoeradviesgroep. 7. Het buiten landse proces werd in 2022 bijgewerkt door de Alberta Health werkgroep. Guideline Questions 1. Wat is het bewijs voor het gebruik van protonenstralingstherapie voor het behandelen van kankerpatiënten? 2. Wat zijn de gepubliceerde aanbevelingen voor de selectie van patiënten die het meest baat kunnen hebben bij behandeling met protonenstralingstherapie? 3. Wat zijn de stappen die nodig zijn om een patiënt te verwijzen naar buitenlands protonenstralingstherapie? De medische tijdschriften werden doorzocht met behulp van MEDLINE, EMBASE, PubMed, Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Central Register of Controlled Trials; de referenties en bibliografieën van studies die via deze zoekopdrachten werden geïdentificeerd, werden gescand op aanvullende bronnen. De zoektermen waren: Protonen (MeSH term) AND Radiotherapie (MeSH term), protontherapie (MeSH term), protonbeam (keyword), deeltjesbeamtherapie (keyword) en geladen deeltjestherapie (keyword). De zoekopdracht was beperkt tot studies gepubliceerd in de Engelse taal tussen 2000 en 2014. Er waren geen beperkingen per studie ontwerp. Een zoektocht naar nieuwe of bijgewerkte richtlijnen, gezondheidstechnische evaluaties en medisch beleid werd uitgevoerd door toegang te krijgen tot de websites van ontwikkelaars van richtlijnen en de National Guideline Warninghouse database, en door te zoeken naar de grijze literatuur met behulp van on line search engines. De aanbevelingen in deze richtlijn zijn voor kinderen, jongeren, volwassenen en volwassenen die in Alberta wonen en in aanmerking komen voor protonenstralingsradiotherapie in een faciliteit buiten Canada voor de behandeling van hun kanker. De afgelopen 30 jaar heeft de stralingstherapie een belangrijke rol gespeeld bij de behandeling en behandeling van kinderen met kwaadaardige tumoren; aangezien ongeveer 70% van de kinderen met maligniteiten nu verwacht kan worden te genezen, zijn de late effecten van de behandeling inmiddels een belangrijk aandachtspunt 4 geworden. De behandeling met protonen wordt geassocieerd met een vermindering van acute en langdurige toxiciteiten, evenals met lagere percentages van door straling veroorzaakte tweede maligniteiten, en mogelijk minder acute en langdurige schade aan de ontwikkeling van organen bij kinderen en adolescente patiënten met kanker; daarom zijn de voordelen van protonenstralingsradiotherapie potentieel het grootst in deze populatie. Deze patiënten kregen een dosis van 23,4 GY of 36 GY voor de craniopinale as van dit geval 11. In een andere gevalsreeks werden zes patiënten behandeld met kindermedicijnen, met wie medullostoma, Yuh en hun collega' s behandeld werden met medullostoma, waarbij de patiënten behandeld werden met 36 CG op de schedelas en 18 CG op de posterior fossa 10. Ook St. Clair en collega's vergeleken behandelingsplannen van standaardfotontherapie tot intensiteitsmodulated radiotherapie (IMRT) en proton beam radiotherapie voor craniopinale asbestraling en posterior fossa boost bij kinderen met medulloblastoma. Na een gemiddelde follow-up van 13,6 jaar was de totale overleving en de ziektevrije overleving 83%, de behandeling verhoogde de afwijkingen van de wervelkolom niet ten opzichte van de historische gegevens, waardoor de groei van het wervellichaam buiten het stralingsveld en het beenmerg werd toegestaan. In een modelstudie waarin de gevolgen van radiotherapie bij vijfjarige patiënten met medulloblastoom, Lundkvist en collega's werden geëvalueerd, werd gemeld dat protone stralingstherapie kosteneffectief was en werd geassocieerd met een extra, voor de kwaliteit aangepaste levensverwachting per patiënt vergeleken met conventionele fotonradiotherapie 13. Verlagingen van de IQ-verlies- en groeihormoondeficiëntie droegen het meeste bij aan de kostenbesparingen en waren de belangrijkste parameters voor de kostenefficiëntie. Kinderen die werden gevolgd voor ototoxiciteit van hoge kwaliteit 14, hoewel voor dit onderzoek geen kosten-batenanalyse werd gemeld. Met verhoogde overleving kunnen de complicaties van de behandeling op lange termijn een grote invloed hebben op de groei, vruchtbaarheid en het emotionele welzijn 15. Met name het risico op door straling veroorzaakte secundaire kanker is zorgwekkend bij deze patiënten. Zhang en collega's gemeld bij 17 patiënten met medullastoom die werden behandeld met passief verstrooid proton of field-in-field foton craniospinale bestraling (CSI) 16. Zij stelden vast dat proton CSI de voorspelde risico's van radiogene tweede kanker en hartsterfte zesmaal heeft verminderd vergeleken met foton CSI. Yoon et al. rigoureuze beoordeling 10 willekeurig geselecteerde kankerpatiënten behandeld met foton of proton radiotherapie 17. De secundaire risico's van kanker voor longen, maag, lever en pancreas waren minstens vijfvoudig hoger bij patiënten behandeld met fotontherapie vergeleken met protonen. De 10 jaar cumulatieve incidentie van alle tweede maligniteiten was 5 % na protontherapie en 14% na fotontherapie (p=0,120). Chung en collega's hebben een retrospective cohortstudie uitgevoerd met 558 protonpatiënten met 558 fotonpatiënten 19. Secundaire maligniteiten kwamen voor bij 42 (7,5%) fotonpatiënten versus slechts 29 (5,2%) protonpatiënten. Zij ontdekten dat protontherapie niet gepaard ging met een verhoogd risico op secundaire kanker met een aangepaste hazard ratio van 0,52; p=0,009. In een van de tot nu toe gepubliceerde grotere kinderprogramma's hebben MacDonald en collega's melding gemaakt van de resultaten van 17 kinderpatiënten met een WHO-graad II of III intracraniale ependymomen die werden behandeld met driedimensionale conformale protonenbundelradiotherapie 8. Bij een mediane follow-up van 26 maanden publiceerden de resultaten van lokale controle, progressievrije overleving en totale overlevingscijfers respectievelijk 86%, 80% en 89%. Op dezelfde manier publiceerden Amsbaugh en collega's de resultaten van een prospectieve case-reeks van acht kinderen met een WHO-graad I of II spinale ependymomen behandeld met protonbeam radiotherapie 9. Vijf patiënten werden behandeld met protonbam radiotherapie als onderdeel van hun primaire behandeling, terwijl drie werden behandeld voor herhaling van hun ziekte. Net als bij kinderen met een gunstige prognose, profiteren ook volwassen patiënten met benigne wonden en indolente kwaadaardige tumoren van protonenstralingsradiotherapie vanwege een verminderd risico op late neurologische toxiciteiten. De gemiddelde plaatselijke recidiefvrije overleving was 28,3 maanden (spreiding 10-50) voor atypische meningioom en 23 maanden (spreiding 13-33) voor kwaadaardige meningioom; 10 tumoren kwamen lokaal terug; de totale overlevingsgraad was 100% op één jaar, 80,4 + 8,8% op drie jaar, 53,2% + 11,6% op vijf jaar, en 42,6% + 13% op acht jaar. Noël et al. rapporteerde ook over de resultaten van 51 patiënten behandeld voor basis van schedelmeningiomas met een combinatie van proton- en fotonradiotherapie 24. Het vierjarige lokale controlepercentage was 98%, en het totale overlevingspercentage van vier jaar was 100%. Het gebruik van stereotactische en hypofractieve stereotactische protonenbundelradiotherapie werd gemeld door Vernimmen en collega's in een onderzoek met 27 patiënten met grote of complexe intracraniële meningiomas 26. Van de 18 patiënten die werden behandeld met hypo-gesubfractieerde stereotactische protonenbundelradiotherapie, bleef er 16 stabiel of verbeterd. Van de vijf patiënten die werden behandeld met stereotactische protonenbundelradiotherapie, toonden er twee klinische verbeteringen aan en drie bleven klinische stabiel. Bij 59 patiënten met een hoog risico in de hersenen die behandeld werden met tweefracties proton stereotactische radio-operatie vanwege de grote omvang van de tumor of de welsprekende positie van de hersenen, was de gemiddelde tijd tot totale verkwisting 62 maanden en de vijf jaar dat de actuariële totale verkwistingsgraad 33% 33 was. Complicaties in verband met radio-operatie omvatten stralingsnecrose, aanvallen en nieuwe neurologische tekorten, daarom moet de werkzaamheid van radio-operatie worden afgewogen tegen de potentiële toxiciteit van behandeling 34. Akoestische neuromen, ook bekend als vestibular schwannomas, zijn goedaardige tragegroeiende tumoren die gewoonlijk voortkomen uit het vestibulaire gedeelte van de achtste hersenzenuw en zijn goed voor ongeveer 8% van de intracraniële tumoren bij volwassenen 35. Opties voor behandeling zijn afhankelijk van de omvang van de tumor, de tumorgroei, de symptomen, de gezondheidstoestand en de voorkeur van de patiënt, en kunnen bestaan uit observatie, stereotactische radio-operatie met één zitting, gefragmenteerde conventionele radiotherapie, gefragmenteerde stereotactische radiotherapie, protonbeam radiotherapie of operatie 36,37. Hoewel tot op heden geen duidelijk voordeel is aangetoond van protontherapie met behulp van fotontherapie voor akoestisch neuroma's, kunnen grotere tumoren baat hebben bij protonenstralingsradiotherapie vanwege de verlaging van de exit-doses naar de niet-doelgerichte hersenen en de omringende normale weefsels 34. Bij een evaluatie van 88 patiënten behandeld met protonen bundelradiotherapie in het Harvard Cyclotronlaboratorium, Weber en collega's, gemeld op basis van twee- en vijfjarige psychologische controles van respectievelijk 95,3% en 93,6% bij patiënten die behandeld worden met steretactische protonen. In een onderzoek met 30 patiënten met acoustic neuromas behandeld met gefragmenteerde protonenbundelradiotherapie in het Loma Linda Medical Centre, Bush et al. werd geen progressie van de ziekte gemeld na een gemiddelde follow-up van 34 maanden, en radiografische regressie bij 11 patiënten 39. De mate van gehoorbehoud was 31%, maar slechts 13 patiënten hadden een nuttig gehoor voorafgaand aan radiotherapie. Er werd geen tijdelijke of permanente behandelingsgerelateerde trigeminale of gezichtszenuwdysfunctie waargenomen. Meningiomen. Meningiomen zijn de tweede meest voorkomende intracraniële bij volwassenen gemelde intracraniële tumor, die 13 tot 26% van alle primaire hersentumoren in deze populatie bedraagt 20,21. De behandeling van een patiënt met een meningioom hangt af van de tekenen en symptomen die door de tumor, de leeftijd van de patiënt, en de plaats en omvang van de tumor 22 worden veroorzaakt. In de richtlijn voor de klinische praktijk van Meningiomas beveelt de leden van het Alberta Provincial CNS Tumor Team een operatie aan als de primaire behandeling voor patiënten die niet in aanmerking komen voor wacht-en-wachtbehandeling. In deze richtlijn staat ook dat radiotherapie een redelijke controle biedt aan voor patiënten die niet in aanmerking komen voor operatie, patiënten waarvan de plaats of de vorm van de tumor niet geschikt is voor operatie (zoals een caverneuze sinusmeningioom), patiënten die een symptomatische restziekte hebben, of voor de behandeling van herhaling. Bosko's en collega's die zijn gemeld bij 24 patiënten met atypische of gemetastaseerde meningioom behandeld in het Centre Proton Thomasay met een postoperatieve combinatie van proton en radiotherapie23. Chordomen zijn traag groeiende, lokaal agressieve bottumoren die voortkomen uit de overblijfselen van de notochord en die het vaakst voorkomen in het sacocokkengebied of aan de basis van de schedel in de buurt van de sphenooccipitale regio 40,41. Chordomen komen zelden voor in zowel volwassenen als kinderen, goed voor slechts drie tot vier procent van alle primaire bottumoren 41. Chordrosarcomen zijn kwaadaardige cartilagineuze tumoren die overal in het skelet voorkomen, en meestal in de lange botten en bekkens; in de schedelbasis zijn chondrosarcomen goed voor zes procent van alle tumoren, en meestal voorkomen in het midden, posterior, of voorste fossae 42. Als gevolg van hun nabijheid tot kritieke neurale structuren, is het echter moeilijk om chordomen en chondrosarcomen van de schedelbasis en de wervelkolom te behandelen met conventionele radiotherapietechnieken, waardoor deze tumoren een van de belangrijkste toepassingen zijn voor protonenstralingsradiotherapie. Ondanks de relatieve zeldzaamheid van deze tumoren, zijn sinds het begin van de jaren '70 wereldwijd de resultaten gemeld van meer dan 1.700 patiënten met spinale en schedelbasischoordomas en chondrosarcomas die werden behandeld met protonenstralingsradiotherapie. Ares en collega's hebben onlangs de resultaten gemeld van een langetermijn follow-upstudie van 64 patiënten met chordomas of chondrosarcomas die werden behandeld met spot-scanning proton straalradiotherapie aan het Paul Scherrer Instituut 46. In de grootste serie die tot nu toe werd gepubliceerd, onderzochten Munzenrider en Liebsch met terugwerkende kracht 621 patiënten met een hersen- en schedelbasischordomas of chondrosarcoma's die tussen 1975 en 1998 werden behandeld in het Harvard Cyclotronlaboratorium 47. De behandeling betrof gecombineerde protonen en fotonenstraling, met een dosisbereik van 66 tot 83 CGE. Voor patiënten met een schedelbasistumoren waren de totale overlevingscijfers voor chondrosarcoma's 91% en 80% voor chondomas (p=0,010) en de totale overlevingscijfers voor chondrosarcoma's gedurende tien jaar (88% voor chordomas en 54% voor chordomas (p<0.0001). 5 jaar (98% versus 73%, p<0.0001) en 10 jaar (94% versus 54%, p<0.0001). Voor patiënten met cervicale wervelkolomtumoren bedroeg de totale overlevingsgraad voor chondromasarcomen in vijf jaar 48% (p=0,008) en de totale overlevingsgraad voor chondromasarcomen in tien jaar (p=0,109). De plaatselijke recidiefcijfers voor chondromasarcomen en chondomas in vijf jaar waren 54% en 69% op vijf jaar, en 54% en 48% op tien jaar, zonder significante verschillen tussen de twee groepen patiënten. Bij een systematische evaluatie van zeven onderzoeken waarbij 416 volwassen en kinderen betrokken waren met niet-operabele of onvolledig herreze chordomas van de schedel, die werden behandeld met proton-balkradiotherapie, rapporteerde Amichetti et al. een gemiddelde algemene overlevingsgraad van vijf jaar van 79,8% (range 66.7-80,5%) en een gemiddelde lokaal controlecijfer voor vijf jaar van 69,2% (56/7%) 41. Bij een andere systematische evaluatie van vier onderzoeken met 254 patiënten met chondrosarcomen van de schedelbasis die na operatie werden behandeld met protonenstralingsradiotherapie, rapporteerden Amichetti en collega's een totaal overlevingspercentage van vijf jaar van 99 tot 10% en een lokaal controlepercentage van vijf jaar van 75-99% 42. Het gebruik van protonenbundelradiotherapie is ook beschreven voor wekedelensarcomen van de wervelkolom. DeLaney en collega's rapporteerden de resultaten van een prospectief fase II-onderzoek met 50 patiënten, meestal met spinale en paraspinale akkoordmen en chondrosarcomen, maar ook patiënten met liposarcoom, osteosarcoom, Ewing' s sarcoom, reusceltumor, angiosarcoom, kwaadaardige schwannoma en spindelsarcoom werden behandeld met 4 patiënten. Alle sarcomen waren in een eerder doorstraald veld. De progressievrije overleving gedurende drie jaar bleek 43% te zijn. Het vijf jaar durende actuariële percentage van de lokale controle, de verre metastasevrije overleving en de totale overleving waren respectievelijk 81,5%, 76,4% en 83,0%. Deze behandeling werd geassocieerd met een lage mate van late toxiciteit van hoge graad. Het protocol met 16 fracties werd geassocieerd met significante (p<0.001) meer late graad ≥ 3 toxiciteiten. Voor patiënten met paranasale sinussen en neusholtes die een goede kandidaat zijn, is protonenstraling de ideale vorm van radiotherapie vanwege de onregelmatige vorm van veel van deze tumoren, de relatieve radioresistentie van sommige van deze tumoren, waarvoor hoge fysieke en biologische effectieve doses nodig zijn, het hoge risico op herhaling van deze tumoren en de nabijheid van kritische normale weefsels in de ocular globes, oogzenuwen en hersenen 34. Resto et al. Tussen 1991 en 2002 73. De gecombineerde foton- en protonenstralingsradiotherapie werd gegeven als definitieve behandeling bij 32 patiënten, als adjuvante behandeling na gedeeltelijke resectie bij 50 patiënten, en als adjuvante behandeling na volledige refractie bij 20 patiënten. De lokale vijfjarige controlepercentages waren 95% voor patiënten met een volledige refractie, 82% voor patiënten met een gedeeltelijke refractie, en 87% voor patiënten met alleen een biopsie. De totale overlevingscijfers voor vijf jaar waren 90% voor patiënten met een complete refractie, 53% voor patiënten met een gedeeltelijke refractie, en 49% voor patiënten met een biopsie. Ook uit het Massachusetts General Hospital, Truong en collega's beschreven 20 patiënten met primaire sphenoïde sinustumoren behandeld met protonbariumradiotherapie bij een mediane dosis van 76 CNE 74. De percentages van lokale controle, regionale controle en vrijheid van afstandsmetastasen waren respectievelijk 86%, 86% en 50%. In een systematische evaluatie en meta-analyse, waaronder het Resto et al.-onderzoek, rapporteerden Ramaekers en collega's een significant hogere samengevoegde, geraamde, vijf jaar durende lokale controlefrequentie voor patiënten met paranasale en sinonasale tumoren behandeld met protonenstralingsradiotherapie vergeleken met intensiteitsgemoduleerde fotontherapie (88% vs. 66%;p=0,035) 75. Tokuye en collega's rapporteerden de resultaten van een retrotrovale evaluatie van 33 patiënten met hoofd-halstumoren en geen voorgeschiedenis van operaties die werden behandeld met protonenstralingsradiotherapie met of zonder fotonstraalradiotherapie aan de Universiteit van Tsukuba Ziekenhuis in Japan 76. Het totale overlevingspercentage voor vijf jaar was 44%, en het percentage lokale controle was 74%; acute toxiciteit groter dan graad III werd gemeld bij één patiënt, en late toxiciteit groter dan graad III werd gemeld bij zes patiënten. Romesser en collega's onderzochten achteraf 92 patiënten met terugkerende hoofd-halskanker behandeld met protonenbundeltherapie met een gemiddelde dosis van 60,6 GYRBE 78. De actuariële vrijheid van afstand metastasen en de totale overlevingsgraad waren respectievelijk 84% en 65,2%.Graad III of grotere toxiciteit werd waargenomen bij 10,8% van de patiënten. In een studie van tien opeenvolgende patiënten met Stammassa's van lymfoom, die werden behandeld met driedimensionale protonenbundelradiotherapie, rapporteerde Li et al. een volledig metabolisch responspercentage van 86% 79. De patiënten varieerden in leeftijd van 26 tot 45 jaar; acht van deze patiënten hadden nodulaire scleroserend stadium II Hodgkin lymphoma, één had een diffuus groot B-cellymfoom, en één had T-cel lymblastisch lymfoom verspreid. Vergelijken van driedimensionale conformale radiotherapie, intensiteitsgemodificeerde radiotherapie en protonenbundelradiotherapie voor tien patiënten met fase IA-IIIB Hodgkin-lymfoom met hersentumor (bulky or nonbulky) betrokkenheid na chemotherapie 80. Proton beam radiotherapie resulteerde in de laagste gemiddelde dosis voor het hart, de longen en de borsten voor alle tien patiënten in vergelijking met zowel de driedimensionale als de intensiteit gemoduleerde radiotherapie. Verschillende studies hebben uitgewezen dat protonenstralingsradiotherapie gunstig kan zijn voor patiënten met lokaal gevorderde prostaatkanker, vanwege het lage percentage stralingsverstrooiingen naar aangrenzende structuren.Het grootste rapport tot nu toe is afkomstig van een analyse van 1255 patiënten die alleen met protonenstralingsradiotherapie werden behandeld, of in combinatie met fotonen tussen 1991 en 1997 op de Loma Linda University 81. De auteurs rapporteerden een minimale morbiditeit, en een overall biochemic disease-free survival rate van 73%, wat vergelijkbaar is met de percentages die werden gemeld met andere modaliteiten in deze populatie van patiënten. De langetermijnresultaten van het onderzoek naar protonenstralingsradiotherapie waarbij conventionele en hoge doses radiotherapie werden vergeleken, werden onlangs gepubliceerd door Zietman en collega's 82,83. Bij patiënten met een ziekte met een laag risico (N=228) was het percentage patiënten met een 10 jaar durende biochemische falen significant verschillend tussen de twee behandelingsgroepen (28,2% conventionele dosis versus 7,1% hoge dosis, p<0.0001), er waren geen verschillen in de totale overlevingscijfers van 10 jaar onder de behandelingsarmen (78,4% versus 83,4%; p=0,41). De behandeling met hogere dosis radiotherapie werd niet geassocieerd met een toename van acute of late patiënt gemelde prostaatkanker symptomen 84. Hoewel deze resultaten veelbelovend zijn, was dit onderzoek niet bedoeld om te testen of protonenstralingsradiotherapie meer of minder werkzaam is dan andere conformale technieken of brachytherapie voor de behandeling van patiënten met prostaatkanker. AIM Specialty Health publiceerde in 2002 richtsnoeren voor de klinische opportuniteit van protonenbonen. Na het onderzoek van het bewijsmateriaal werd geconcludeerd dat protonenbundeltherapie niet medisch noodzakelijk is voor de behandeling van prostaatkanker. De bewijskwaliteit is laag en onvoldoende om te bepalen hoe protontherapie en fotontherapieën verschillen. Spinal and Skull Base Chordomas and Chondrosarcomas # Ocular Melanoma Uveal melanoma, met inbegrip van tumoren in de iris, het ciliaire lichaam en het choroid, is het meest voorkomende type primaire oculair tumor bij volwassenen, goed voor 95% van alle gevallen 52,53. Afhankelijk van de grootte en plaats van de tumor, kan de behandeling variëren van lokale ablatiebehandelingen tot volledige verwijdering van het oog. Het gebruik van protonenstralingstherapie voor grotere tumoren is uitgebreid in de literatuur gemeld, met vijf recente vergelijkende studies en talrijke niet-vergelijkende studies waaruit blijkt dat hoge percentages van lokale controle en minimale negatieve effecten van de ziekte van het oog zijn. Echter, een publicatie op basis van gegevens uit de SER-databank in de Verenigde Staten rapporteerde dat de overlevingscijfers voor patiënten met uveale melanoom niet zijn verbeterd van 1973 tot 2008, ondanks een verschuiving naar meer conservatieve behandelingen zoals proton-Bamradiotherapie tijdens deze periode 69. In een meta-analyse waarbij foton, protonen en koolstofionen radiotherapie werden vergeleken met foton-based stereotactische radiotherapie, hoewel beide modaliteiten significant beter waren dan conventionele fotonradiotherapie 91. Protonbeam radiotherapie kan een voordeel bieden voor patiënten met een gevorderde niet-operabele NSCLC, en kan de longvolumes sparen van het ontvangen van een lage dosis bestraling van het stoppen met fotonen. Bij een retrospectieve evaluatie door Nakayama et al., was de progressievrije overlevingsgraad van 35 patiënten met fase II en III NSCLC 59,6% op één jaar en 29,2% op twee jaar, en de totale overlevingsgraad was 81,8% op één jaar en 58,9% op twee jaar 92 jaar. Bij een evaluatie achteraf van 57 patiënten met een niet-operabele fase IIIA-IIIB NSCLC rapporteerden Oshiro en collega's een en twee jaar progressievrije overlevingsgraad van respectievelijk 36,2% en 29,9%, en een en twee jaar totale overlevingspercentage van respectievelijk 65.5% en 39,4%. Niet-kleine Cellongkanker Leden van de werkgroep bevelen momenteel niet aan dat patiënten met prostaatkanker, niet-kleincellige longkanker of de meeste lymfomen worden verwezen voor protonenbundelradiotherapie, omdat er onvoldoende bewijs voorhanden is. Echter, individuele patiëntengevallen moeten door het multidisciplinaire team worden besproken tijdens een Tumor Board meeting. # III. Referral and Funding Process for Out of Country Treatment Een standalone document waarin dit proces wordt beschreven, in Alberta, is beschikbaar op Insite on the Cancer Care Alberta resource page. Een patiënt die als borderline wordt beschouwd om aan de criteria te voldoen, vraagt de verwijzende stralingsoncologist om contact op te nemen met het Florida Proton Beam-programma en een vergelijkend protonfotonplan aan te vragen. De borderline patient's case and comparative plan wordt vervolgens besproken door de leden van de Proton Therapy Referral Rounds. De proton Therapy Referral Rounds is een multidisciplinary discovery board meeting. Tijdens deze vergadering kunnen alle leden input geven over patiëntengevallen die worden gepresenteerd. Het team bespreekt ook mogelijke aanvullende behandelingen, reisarrangementen en opvolgingsbehandelingen. Indien een verwijzing wordt aanbevolen, wordt een beknopte nota van de vergadering gemaakt (controlelijst in bijlage B), en de stralingsoncologie contact opnemen met het Florida Proton Beam-programma om te bevestigen of zij capaciteit hebben. Indien het Proton Proton Beam-programma niet over voldoende is, dient de niet-cologieverkoper te worden geraadpleegd. De Alberta Health Special Program Unit zal de aanvraag binnen 30 dagen beoordelen en beslissen. Indien de Alberta Health Special Program Unit aanvullende vragen heeft ingediend over de verwijzing naar de verwijzing naar de verwijzing naar de verwijzing naar de bron, zal zij deze beantwoorden aan de aanwijzingen van de Proton Beton Special Program Unit. Therapie............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Zodra de capaciteit is bevestigd, maakt de verwijzende stralingsoncologie het aanvraagformulier voor goedkeuring af (verkrijgbaar op de Insite on de Cancer Care Alberta Resource-pagina), dat vervolgens wordt verstuurd, samen met alle artikelen op de Alberta Health Checklist (Bijlage C), via FAX of via de post aan de Senior Medical Director of Cancer Care Alberta. Indien goedgekeurd, stuurt het bureau van de Senior Medical Director de verwijzing via FAX of via e-mail naar de Alberta Health Special Program Unit. De verwijzingsbrief moet het volgende omvatten: Zodra besloten is, zal de Alberta Health Special Program Unit contact opnemen met de verwijzende stralingsoncologist. In de verwijzingsbrief aan het radiotherapiecentrum moet duidelijk staan dat de patiënt is goedgekeurd door de Alberta Health Special Program Unit. Deze richtlijn is herzien en bekrachtigd door de adviesgroep voor kankerzorg Alberta Proton Therapy Guideline Guideline Guideline Guideline Guideline Guideline Guideline Guideline Guideline Group. De leden van de Cancer Care Alberta Proton Guideline Guideline Guideline Guideline Guideline Guideline Guideline Guideline Guideline Guideline Guideline Guideline Guideline Guideline Guideline Guideline Guideline Guideline Guideline Guideline Guideline Guideline Guideline forcologen, radiation oncologen, medical oncologen, dermatologen, verpleegkundigen, pathologen en apothekers. Een gedetailleerde beschrijving van de methodologie die gevolgd is tijdens het richtsnoerontwikkelingsproces, is te vinden in het handboek voor hulpmiddeleneenheid. Deze richtlijn is oorspronkelijk ontwikkeld in 2019.

792950d1f2dab5c73dfb8a0380d599b767f75bc7

cma

Voor informatie over CVT in het kader van vaccin-geïnduceerde trombocytopenie (VITT) kunt u contact opnemen met klinische richtsnoeren voor het behandelen van hersenveneuze trombose (CVT) -patiënten.Het cerebrale veneuze systeem bestaat uit de durale, veneuze sinussen, diepe en corticale hersenaders, holle sinussen en interne halsaderen. CVT heeft betrekking op trombose op een van deze plaatsen. CVT is zeldzaam, met een incidentie van ongeveer 10 tot 20 per miljoen jaar en goed voor ongeveer 1% van alle beroertes. In tegenstelling tot longembolie (PE) en diepe veneuze trombose (SVT), heeft CVT voornamelijk betrekking op jongere individuen, waarbij ongeveer 80% van de gevallen van vrouwelijke en meer dan 50% van alle beroertes voorkomt. 50. De symptomen die gepaard gaan met CVT kunnen secundair zijn aan verhoogde intracraniële druk (ICP; hoofdpijn, nausea, braken, wazig zien, diplopie), parenchyale verwondingen secundair aan oedeem of bloeding (focale tekorten, verminderd bewustzijnsniveau of encefalopathie), of corticale irritatie (aanvallen). De meest voorkomende symptomen zijn hoofdpijn (90%), aanvallen bij ongeveer 40% en focale tekorten in 20- 40%. Ongeveer 30% van de individuen zal optreden met een bepaalde hoeveelheid intracraniële bloeduitstorting secundair aan parenchymaal letsel. Intracrane bloed komt het meest voor, met subarachnoïde of subdurale bloed minder vaak. Geen enkele algemene risicofactor voor CVT omvat hormonale therapie, zwangerschap, erfelijke en verworven trombofilia's, maligniteit (met name hematologische maligniteiten), systemische infecties, vasculaire aandoeningen van het collageen, waaronder vasculitische aandoeningen (b.v. systemische lupus erythematosus, granomatose met polyangiitis en de ziekte van Behcet) en inflammatoire darmziekten. Lokale risicofactoren zijn hoofdtrauma, neurooperatie, spinale procedures en hoofd-hals infectie (b.v. meningitis, otitis, mastoliditis). In minder dan een vierde van de gevallen is er geen schijnbare oorzaak. Terwijl de meeste CVT-overlevenden (ongeveer 85%) functioneel onafhankelijk zullen zijn na hun gebeurtenis, zal 5 tot 10% van de patiënten sterven en zal meer dan de helft van de patiënten nog steeds last hebben van aanhoudende problemen in verband met hoofdpijn, moeheid, stemming of kennis die de kwaliteit van het leven beïnvloeden. Op langere termijn is de prognose over het opnieuw optreden van VTE beperkt.De bestaande literatuur suggereert dat het risico op terugkerende VTE ongeveer 2-4% per jaar bedraagt, met hogere percentages van herhaling bij patiënten met geïdentificeerde trombofilie, maligniteit en niet-geprovoceerde voorvallen. # DIAGNOSIS OF CEREBRAL VENous THROMBOSIS: In de meeste gevallen is niet-contrast CT-hoofd niet gevoelig voor diagnose CTV. CT venografie of contrast-versterkte MR-venografie moet worden uitgevoerd bij personen die worden beoordeeld op mogelijke CVTV. Imaging met non-contrast CT of MRI zal helpen bij het beoordelen op de aanwezigheid van parenchymale letsel, waaronder veneuze oedeem, intracrationele bloedingen en tekenen van massa-effect. In tegenstelling tot primaire intracerebrale bloedingen, is het mechanisme van intracrebrale bloeden bij CVT doorgaans het gevolg van verhoogde veneuze druk, waardoor de verbetering van de veneuze obstructie in het algemeen de prikkel tot bloeden vermindert. Er kunnen zeldzame gevallen zijn waarin bezorgdheid bestaat over de veiligheid van antistolling (b.v. grote of snel groeiende intracrebrale bloeduitstortingen, verwachte opkomende chirurgische decompressie) die geval per geval een collaboratieve besluitvorming door middel van de neurologie en hematologie/trombose vereisen. Meestal wordt ofwel de antistolling met ongefractioneerde heparine (UFH) ofwel de behandeling met laagmoleculair gewicht heparine (LMWH) gestart, waarbij de patiënt vervolgens wordt overgestapt op een stabiele mondelinge antistolling (zie "duratiebehandeling" voor overwegingen met betrekking tot antistolling op langere termijn). kwaliteit van de antistolling. De recente studie RESPECT-CVT, gepubliceerd na de meest recente richtlijnen van de American Heart Association/American Stroke Association en de European Stroke Organization, heeft echter geen verschillen in het aantal ernstige bloedingen aangetoond (één GI-bloeding in de dabigatran arm, 2 ICH in de warfarine arm) of veneuze recanalisatie tussen dosis-gecorrigeerde warfarine en dabigatran 150 mg bod, gestart 5 tot 14 dagen na parenterale antistolling en voortgezet gedurende 6 maanden. De studie, waaraan 120 deelnemers deelnamen, was verkennend en niet ondersteund voor werkzaamheid of veiligheid. Een substudie van de EINSTEIN-Jr-studie onderzocht het gebruik van rivaoxaban voor CVT bij 114 kinderen. Het onderzoek naar de randomisering van kinderen met VAT na 5-9 dagen van monobasis-antistolling 2:1 tot drie maanden van rivaoxaban 20 mg-equivalente dosering versus vitamine- agonine of anti confrontatie. In de rivaroxaban-arm waren er 5 klinische relevante niet-ernstige gevallen van bloedingen zonder herhaling van VTE en er zijn geen ernstige bloedingen, er zijn nog andere lopende onderzoeken uitgevoerd naar DOAC's voor CVT (Clinicaltrials.gov -NCT03178864, NCT03191305, NCT03217448, NCT03747081), die aanvullende informatie verstrekken over het gebruik van deze middelen bij CVT. Gezien het ongebruikelijke karakter van CVT zijn de aanbevelingen gebaseerd op beperkte randomiseerde gegevens en studies van observationele cohort. De primaire doelstelling van de behandeling is het voorkomen van secundaire hersenwonden en sterfte door veneuze infarcten, intracerebrale bloedingen of maligne (d.w.z. levensbedreigende) massa-effecten. De algemene aanpak bestaat uit: 1) antistollingstherapie, 2) behandeling van verhoogde ICP, 3) aanvallen en 4) hoofdpijn. Sommige patiënten met CVT kunnen een risico lopen op neurologische achteruitgang met depressief bewustzijnsniveau of het nieuwe begin van focale tekorten als gevolg van intracraniële bloeden, verhoogde ICP of aanvallen. Daarom moet de behoefte aan een eerste behandeling in een intensieve zorg/hoge apcuïteitsstelling vroegtijdig worden beoordeeld, met een aanbevolen vroegtijdige betrokkenheid van Neurologie en Hematologie/Trombose. Sommige patiënten kunnen verslechteren ondanks het gebruik van antistollingsmiddelen, hetzij vanwege het massa-effect (naast het veneuze infarct en/of bloeduitstorting) of vanwege de verlenging van de trombus. De interdisciplinaire samenwerking kan nodig zijn om te bepalen wat de beste werkwijze kan zijn voor ernstige gevallen. In het TO-ACT-onderzoek werd een routinematig gebruik van de neurointerventie (endovasculaire therapie, intradurale trombolytische of beide via lokale praktijk) versus een conservatieve behandeling bij patiënten met ernstige CVT (verlaagd bewustzijnsniveau of mentale statusstoornissen, intracraniële bloeden en/of diepveneuze betrokkenheid) onderzocht. Het onderzoek, dat vroegtijdig werd beëindigd voor futility nadat 67 patiënten van een doelwit van 164 werden gerekruteerd, vond geen verschil in de mate van gunstige neurologische resultaten na 12 maanden. Drie van de 33 interventionele patiënten ondervonden intraprocedurale veneuze sinusperforatie. De verhoogde intracraniële druk wordt vaak waargenomen bij CVT. Bij personen met een ICP geassocieerd met veranderingen in de oogzenuw (papilledema, vergrote blindvlekken of ander visusverlies) of met diptopia, kan acetazolamide naast betrokkenheid van de oogheelkundige dienst voor controle worden overwogen. Acetazolamide kan ook worden overwogen voor de behandeling van intracraniële hypertensie zonder visuele veranderingen per geval, naast conservatieve maatregelen zoals bedhoofd verhoogd tot 30 graden of hoger. Chirurgische behandeling zoals shunting of oogzenuwveenstratie kan gerechtvaardigd zijn bij brandbare gevallen, of in gevallen waarin het gevolg van CVT-resultaten in significante hemorragie en massa-effect vereist neurosurgisch ingrijpen. Er zijn geen aanwijzingen die het gebruik van preventieve antiseizetherapie in patiënten zonder aanvallen ondersteunen. # Hoofdpijn Ongeveer 90% van de patiënten met hersenveneuze trombose zal optreden met hoofdpijn, die in sommige gevallen ernstig kan zijn. Passende analgesie is belangrijk, zowel voor het comfort van de patiënt als voor het feit dat ernstige pijn en braken kunnen bijdragen aan verhoogde ICP's. Terwijl de hoofdpijn over het algemeen verbetert bij het starten van de behandeling met CVT en ICP, kunnen sommige chronische hoofdpijn hebben die de kwaliteit van leven kan beïnvloeden. Bij patiënten met een bekende voorgeschiedenis van antifosfolipidensyndroom (APLAS) wordt het gebruik van DOAC's niet aanbevolen. Bij patiënten met een bekende voorgeschiedenis van antifosfolipidensyndroom (APLAS) is het gebruik van DOAC's niet aanbevolen. Bij patiënten met een randomisatietest met triple-antibody-positieve APlas en een voorgeschiedenis of arteriële of veneuze trombo-embolie bij een overstap naar rivaroxaban versus een aanhoudende antistolling van vitamine K-antagonisten, werd de behandeling vroegtijdig stopgezet vanwege een overmaat aan herhaalde arteriële trombo-embolische voorvallen in de rivaroxaban-arm. Andere onderzoeken naar DOAC's bij personen met een lager risico met APLA zijn nog bezig (klinisch onderzoek.gov NCT02295475). De optimale duur van antistolling bij CVT is niet vastgesteld, zoals vermeld, de observationele gegevens over herhaling op langere termijn zijn beperkt, maar het risico op herhaling bij patiënten zonder indicatie voor permanente antistolling lijkt hoger te zijn bij mannen, bij personen met erfelijke trombofilia' s en bij personen met cryptogene voorvallen. Aanbevelingen voor de duur zijn geëxtrapoleerd uit gegevens voor DVT en PE en dienen gebaseerd te zijn op de individuele omstandigheden van de patiënt. - CVT in het kader van een omkeerbare provocerende factor moet algemeen worden behandeld voor 3-6 maanden. Bij personen bij wie CVT niet is uitgelokt, tenminste 6 tot 12 maanden antistolling wordt aanbevolen. De gegevens van de systematische evaluatie wijzen erop dat bij vrouwen met een voorgeschiedenis van CVT het relatieve risico op niet-hersenale VTE 16 maal bedraagt en dat het risico op terugkerende CVT 80 maal groter is dan het basisrisico bij de algemene bevolking. Bij gebrek aan solide gegevens is het redelijk om anti-partum- en postnatale profylaxe voor te schrijven aan zwangere vrouwen met een voorgeschiedenis van CVT en zonder contra-indicatie voor antistolling.

900ccecdfa6ecf36e4e72f3220f9b2986b4303b3

cma

Sickle cell disease (SCD) is een erfelijke aandoening van de bloedcellen die voornamelijk voorkomt bij personen van Afrikaanse afkomst met een geschatte prevalentie van 1500 Afrikaanse Canadezen. patiënten met SCD hebben vaak onderliggende cardiopulmonale comorbiditeiten die hen kunnen predisponeren voor slechte resultaten als ze besmet raken met SARS-CoV-2. De meeste volwassen patiënten met sikkelcellen hebben ook functionele asplenia die bijdragen aan infectie ernst en negatieve resultaten. Is COVID-19 vaccinatie aanbevolen voor mensen met sikkelcelziekte? COVID-19 vaccins moeten worden aangemoedigd voor volwassenen en jongeren met sikkelcelziekte en zijn niet gecontra-indiceerd, ook degenen die een COVID-19-infectie hebben gehad. Deze aanbeveling is gebaseerd op de volgende herziening: - In een UK cohort studie, personen met SCD en SARS-CoV-2 hebben een verhoogde risicoratio van ziekenhuisopname (4,87% bij mannen en 6,68 bij vrouwen) en de dood (4,41 bij mannen en 5,94 bij vrouwen). De patiënten met SCD hadden tussen januari en september 2020 een hoger risico op ziekenhuisopname, een 2,4 maal hoger risico op longontsteking en een 3,4 maal hoger risico op pijncrises vergeleken met patiënten zonder SCD. 3 - De U.S. Centra for Disease Control (CDC) identificeren SCD onder de medische aandoeningen met een hoog risico op ernstige COVID-19-ziekte. 4 - Kinderen met SCD kunnen een hoger risico lopen op morbiditeit met COVID-19- infectie, waaronder acute vaso-occlusieve voorvallen en ernstige acute borstsyndroom die een transfusie vereisen. voor de veiligheid en werkzaamheid van COMIRNATY (Pfizer-BioNTech), SPIPKEVAX (Moderna) en VAXZEVRIA (AstraZeneca) vaccins bij mensen met sikkelcelziekte is momenteel beperkt, onderzoeken naar de werkzaamheid van vaccins bij mensen met sikkelcelziekte zijn aan de gang. Geen De auteurs van deze richtsnoeren zijn het erover eens dat de voordelen van de vaccinatie van COVID-19 met deze vaccins zwaarder wegen dan de theoretische risico's van vaccinatie. 9 Zijn COVID-19-vaccins doeltreffend en veilig voor mensen met een sikkelcelziekte? Aangezien de ziekte van sikkelcellen wordt beschouwd als een ernstige onderliggende medische aandoening, werden personen met een sikkelcelziekte uitgesloten van de klinische studies met Pfizer-BioNTech en Moderna COVID-19-vaccins. 6 Zoals bij de meeste vaccins is het mogelijk dat de meeste mensen met SCD een verzwakte immuunreactie krijgen bij personen die immuungecompromitteerd zijn vanwege hun ziekte of behandeling. 9,11 Het is daarom mogelijk dat personen met SCD niet zo goed kunnen reageren op COVID-19-vaccins als de algemene bevolking en zich blijven houden aan de lokale richtlijnen voor de volksgezondheid en zich houden aan procedures voor preventie van besmetting na vaccinatie zolang de SARS-CoV-2 in hoge mate in de gemeenschap circuleert. Op dit moment zijn er geen ernstige veiligheidswaarschuwingen of voorzorgsmaatregelen in verband met de COMIRNATY (Pfizer-BioNTech), SPIKEVAX (Moderna) en VAXZEVRIA (AstraZeneca) vaccins bij personen met SCD buiten de algemene populatie. Indien vaccinatie met het vaccin tegen VAXZEVRIA (AstraZeneca) wordt overwogen, dienen artsen zich bewust te zijn van het zeldzame potentieel voor de ontwikkeling van veneuze of arteriële trombose, gepaard gaande met trombocytopenie 4 Zijn er specifieke contra-indicaties of uitzonderingen voor mensen met sikkelcelziekte? Individuen die een ernstige allergiereactie hebben gehad op een bestanddeel van één type COVID-19-vaccin, kunnen nog steeds toekomstige doses van het andere type vaccin krijgen. 12 BCCDC heeft een lijst met de afzonderlijke bestanddelen en hun doel in de vaccins. Voor een volledige lijst van bestanddelen in het vaccin, kunt u de monografieën raadplegen die zijn gevonden op: www.bccdc.ca/health-info/diseases-conditions/covid-19/covid-19-vaccine/vaccines-for-covid-19. Voor personen met een voorgeschiedenis van anafylactische reactie op een eerdere dosis van een mRNA COVID-19-vaccin kan een hervaccinatie (d.w.z. een volgende dosis in de reeks indien aangegeven) worden aangeboden met hetzelfde vaccin of hetzelfde mRNA-platform als een risicobeoordeling van mening is dat de voordelen groter zijn dan de mogelijke risico's voor de individuele patiënt en mits geïnformeerde toestemming wordt gegeven. voorafgaand aan hervaccinatie, overleg met een allergiste of een andere geschikte arts COVID-19 Vaccins for People with Sickle Cell Disease Updated: 18 april 2023 (b.v. medische officier) wordt geadviseerd. Indien hervaccinatie wordt uitgevoerd, moet de vaccinatie worden uitgevoerd in een gecontroleerde setting met expertise en apparatuur voor het beheer van anafylaxis, met een langere periode van minstens 30 minuten na heropname. Zijn er specifieke aanbevelingen of overwegingen voor een veilige en/of meest effectieve behandeling? SCD-patiënten die een chronische uitwisseling van rode bloedlichaampjes krijgen, moeten binnen 10 dagen na de uitwisseling worden vaccineerd om de kans op het ontwikkelen van vaso-occlusieve pijncrises tot een minimum te beperken, anders is er geen extra timing voor het gebruik van het COVID-19-vaccin bij SCD-patiënten.

d8293276633fb5bda6b6bd477a12604a2f51ce13

cma

Achtergrond: Tijdens het eerste deel van de COVID-19-pandemie heeft de Canadian Society of Otolaryngology - Head & Neck Surgery (CSO-HNS) aanbevelingen gepubliceerd over de prestaties van tracheotomy. Sindsdien is ons inzicht in het virus geëvolueerd met voortdurende intensieve onderzoeksinspanningen. Nieuwe literatuur heeft ons geholpen meer inzicht te krijgen in een aantal aspecten, waaronder patiëntenresultaten en gezondheidswerkers (HCW) risico's verbonden aan tracheotomie tijdens de COVID-19-pandemie. De task force heeft een aantal van de vorige aanbevelingen opnieuw geëvalueerd en herzien. Belangrijkste instantie: op basis van recente aanwijzingen, een negatieve reverse transcription polymeraseketenreactie (RT-PCR) COVID-19-swab-status is niet langer de belangrijkste bepalende factor in de timing van tracheotomie. Deze herziene aanbevelingen passen nieuwe aanwijzingen toe op het gebied van het optimaliseren van de resultaten van het patiënten- en gezondheidszorgsysteem en het minimaliseren van de risico's van COVID-19-overdracht tijdens aërosol-genererende tracheotomieprocedures. Zoals eerder opgemerkt, kan aanvullend bewijs leiden tot verdere ontwikkeling van deze en andere soortgelijke aanbevelingen. Geen In april 2020 heeft de task force CSO-HNS (Canadian Society of Otolaryngology-Head & Neck Surgery) aanbevelingen gepubliceerd over de prestaties van tracheotomy tijdens de COVID-19 pandemie. Tracheotomy wordt beschouwd als een AGMP (aerosol genererende medische procedure) met significante risico's op virusoverdracht. Sindsdien is er een groeiend aantal bewijzen dat managementbeslissingen heeft geleid, maar sommige zaken zoals mutant virusstampjes blijven zich ontwikkelen terwijl andere onduidelijk blijven. Recente systematische evaluaties hebben geprobeerd het nut te beoordelen van het uitvoeren van tracheotomy in de kritisch zieke patiëntenpopulatie COVID-19. Hoewel deze aanwijzingen wijzen op een aantal potentiële voordelen in termen van verminderd ICU (intensive care unit) verblijf en algemene sterfte, laat het niveau van heterogeniteit en mogelijke selectievooroordelen de interpretatie van deze resultaten open. Er is waarschijnlijk een significante subgroep van patiënten met ademhalingsstoornissen aan wean en weinig andere coorbiditeiten die mogelijk zouden kunnen profiteren van deze ingreep. Evenzo moeten de risico's van trachea-/laryngeale letsels met langdurige intubatie van meer dan 2-3 weken worden overwogen. Tot op heden is er onvoldoende aanwijzingen dat COVID 19 patiënten aanzienlijk anders zijn in hun risico voor glotheekwonden dan andere patiënten met acute ademhalingsproblemen. De belangrijkste veranderingen in deze aanbevelingen hebben betrekking op het gebruik van een negatieve RT-PCR (reverse transcription polymerase chain reaction) test voorafgaand aan de behandeling met tracheotomy. In de eerdere versie van de aanbevelingen werd de consensus gespecificeerd in afwachting van de omzetting naar een negatieve RT-PCR COVID-19 status. Sinds die tijd hebben verschillende studies de viral load dynamics beschreven, zoals blijkt uit een vergelijking van de duur van virusafscheiding beoordeeld door RT-PCR (viral fragmenten) vs opsporing van levensvatbaar virus vanaf het moment van symptoomaanval. Deze evaluatie van gepoolde gegevens geeft aan dat RT-PCR na gemiddeld 17 dagen na het optreden van symptomen positief kan blijven en zelfs tot 83 dagen is gemeld. Recente virusstudies hebben bevestigd dat het levensvatbaar virus na 10 dagen niet in milde tot matige gevallen is hersteld, en in ernstige gevallen na 20 dagen met het risico op virusafscheiding, en zelfs na 15.2 dagen, maar zelden, bij ernstig immuungecompromitteerde individuen, levensvatbaar virus. Op basis van de recente richtlijnen van het CDC (Centers for Disease Control and Prevention) is een positieve COVID-19-patiënt met ernstige tot kritieke ziekte gedefinieerd als verwijderd van het COVID-19-virus, indien het meer dan 20 dagen geleden (vroeger van) het begin van symptomen of de eerste positieve diagnostiektest is. De verlengde RT-PCR kan gedurende maximaal 3 maanden na het begin van de ziekte positief blijven en niet noodzakelijkerwijs duiden op overdraagbare virusdeeltjes en kan inactieve virusdeeltjes vertegenwoordigen. # COVID-19 RT-PCR-positief (< 20 dagen) Als een patiënt COVID-19 positief is en minder dan 20 dagen geleden symptomen of eerste positieve RT-PCR heeft vertoond, bevelen wij aan geen tracheotomie te doen in deze groep van patiënten die mogelijk nog besmettelijk zijn. Dit mag in deze situatie alleen in overweging worden genomen als de endotracheale slang onvoldoende blijkt te zijn om een adequate luchtweg te bieden, of als er een opkomende procedure nodig is. In deze situaties worden verbeterde PPE en milieuvoorzorgsmaatregelen geadviseerd. Bij deze patiënten dienen verzoeken om tracheotomie in uitzonderlijke omstandigheden in overweging te worden genomen, waarbij de risico's en voordelen tussen het ICU-personeel en de behandelende chirurg grondig worden besproken. Als een patiënt COVID-19 positief is en het is meer dan 20 dagen geleden sinds het begin van symptomen of de eerste positieve diagnostiektest, kan een tracheotomy worden uitgevoerd indien dit anders is geïndiceerd. In het algemeen moeten patiënten die een behandeling voor tracheotomy ondergaan, gedurende meer dan 14 dagen mechanisch geventileerd of geïntubeerd worden. Deze patiënten kunnen worden beschouwd als "COVID-19 negatief" voor de doeleinden van tracheotomy, en de volgende aanbevelingen dienen te worden opgevolgd. Voor opkomende tracheotomy met onbekende COVID-19-status blijven onze aanbevelingen over het algemeen ongewijzigd ten opzichte van de vorige aanbevelingen, waaronder het gebruik van volledige Apotheek-maskers met N95-maskers met volledige gezichts- en oogbescherming. Powered Air Purising Masher (PAPR)/N99-apparatuur of equivalent is een optie indien beschikbaar. Hoewel er beperkte aanwijzingen zijn voor een mogelijke superioriteit van Papaprs bij het beperken van de blootstelling van HCW aan andere ademhalingsvirussen (influenzavirussen) ten opzichte van N95-maskers, bestaat er momenteel een gebrek aan veldobservatieonderzoeken om een verschil in transmissierisico's voor HCWs aan te tonen bij het uitvoeren van AGMPs bij patiënten met SARS-CoV-2. Negatieve drukkamers kunnen de voorkeur krijgen indien beschikbaar. Intubatie is beter dan tracheotomy. Intubatie en/of tracheotomy moet worden uitgevoerd door de meest bekwame persoon die aanwezig is om het eerste succes te maximaliseren en de aërosolrisico's te minimaliseren. Awake tracheotomy en cricothyroidomy worden beschouwd als een hoog risico voor de verspreiding van viraal pluimen en moeten zo mogelijk vermeden worden. Alleen in verzachtende omstandigheden dient dit overwogen te worden. Een discussie tussen teamleden (bijvoorbeeld anesthesie, otolaryngologie, algemene/thoracische operatie, traumateamleider, eerstehulparts, kritische zorgarts) dient te worden gevoerd om het risico-batenanalyse voor elke situatie te bepalen. Een negatief resultaat sluit de mogelijkheid van COVID-19 niet uit, maar lokale epidemiologie moet worden overwogen, en in tijden van lage plaatselijke epidemiologie, wordt het risico van een willekeurige patiënt om niet te weten dat COVID-19 positief is verwaarloosbaar. Bovendien moet elke andere bovenste luchtwegoperatie die moet worden uitgevoerd de vereiste COVID-19 test/helderheid van de patiënt hebben alvorens een operatie te beginnen. # COVID-19 onbekende status # COVID-19 positief(90 dagen) Als een patiënt COVID-19 positief is en het meer dan 3-6 maanden geleden is sinds het eerste positieve resultaat, is de voorkeur voor een operatie met open tracheotica Open of percutane tracheotomie hetzelfde resultaat en dezelfde risico's voor de betrokken patiënt en de betrokken HIVW's. Als de patiënt opnieuw wordt getest op COVID-19, moet de patiënt worden behandeld als COVID-19 negatief. # Negatieve tracheotine kan worden uitgevoerd indien de patiënt wordt geïndiceerd met volledige PPE (N95 en volledige gezichts-/oogbescherming voor het operatief team). # onbekende status ontstaan, aanbevelend gebruik van volledige aërosol PPE waaronder (minstens N95 maskers met volledige gezichts-/oogbescherming). In deze situatie moet de patiënt opnieuw worden getest op COVID-19 en indien positief, dient de patiënt te worden beschouwd als mogelijk opnieuw geïnfecteerd, en indien dit positief is voor minder dan 20 dagen. Indien de patiënt opnieuw wordt getest op COVID-19 en indien negatief, dient de patiënt te worden behandeld als COVID-19 negatief. De COVID-19-pandemie heeft, zoals eerder opgemerkt, een voortdurend veranderende situatie gekend, terwijl de verbeterde beschikbaarheid van PPE, behandelingen en de patiënten- en hcw-vaccinstatus een mogelijk licht aan het einde van de tunnel kan doen ontbranden, terwijl tegengestelde factoren, zoals meer besmettelijke virusvarianten en angsten voor vaccins, deze ontwikkeling in gevaar brengen. Deze aspecten en verdere aanwijzingen kunnen leiden tot verdere ontwikkeling van deze en andere soortgelijke aanbevelingen. De taskforce raadt aan om na (de grootste duur van) 2 weken van mechanische beademing of langer dan 20 dagen na het ontstaan van symptomen een eerste positieve RT-PCR-test te overwegen, maar wij bevelen aan dat deze beslissing per geval wordt genomen op basis van het totale traject van de uitkomst en de coorbiditeiten van de patiënt, waarbij de prestaties van een tracheotomy eerder een voordeel zullen opleveren voor het resultaat van de patiënt. Dit moet worden afgewogen naast de ICU-capaciteit, middelen en operatieve overwegingen. Open chirurgische en percutane technieken lijken vergelijkbare veiligheids- en resultaatsprofielen te hebben. Deze aanbevelingen zijn niet bedoeld om de lokale overheid of institutionele richtlijnen te vervangen. Zie tabel 1 voor een samenvatting van de belangrijkste veranderingen die de vorige en de huidige versie vergelijken. Zie tabel 2 voor een samenvatting van de huidige aanbevelingen op basis van COVID RT-PCR positiviteit.

5959169d81fb8b1694465ef022d2f851b7d3693a

cma

Een echo van het eerste trimester is de hoeksteen van een vroegtijdige screening op een groot aantal afwijkingen van de foetus, waaronder aneuploïde. Indien beschikbaar met voldoende deskundigheid, biedt de echo van het eerste trimester (11 tot 14 weken zwangerschap) veel voordelen buiten de waarde van nuchale translucentie voor aneuploïde screening, met inbegrip van nauwkeurige datering van zwangerschap, bepaling van de dubbele chorioniteit, en vroegtijdige opsporing van ernstige structurele afwijkingen (anencefalie, vermindering van de ledematen, omfalocele, megacystis, cystic hygroma, etc.). 7,8 De richtlijnen van de SOGC-richtlijnen bevelen aan dat "om alle zwangere vrouwen in Canada een echo van het eerste trimester van hoge kwaliteit te kunnen geven". 6 In het kader van de COVID-19-pandemie moet de prenatale echografie nauwlettend worden gevolgd om de risico's voor patiënten en zorgverleners te minimaliseren. Hoewel sommige providers het voordeel van het behoud van dezelfde standaard van ultrageluid in twijfel hebben getrokken om de blootstelling te minimaliseren, zijn wij van mening dat de balans van voordelen en risico's nog steeds in het voordeel is van een algemene, uitgebreide echo van het eerste trimester, uitgevoerd op een optimale manier tussen de 11 tot 14 weken zwangerschap.Om screening te kunnen verrichten met een hoge klinische waarde, moeten eerdere daterings-scans worden vermeden als de 11 tot 14 weken echo beschikbaar is op regionaal niveau, bij gebrek aan een klinische indicatie zoals bloeden of een eerdere ectopische zwangerschap.10 De enige situatie waarin de verstrekking van de eerste echo van het trimester in de huidige context een vermoede of bevestigde infectie van het covid-19 is. 1-2%, maar het heeft de nadelen van vertraging van de resultaten en extra bezoeken, en als NIPT (zie verder) wordt aangeboden als een tweederangs test na een positieve FTS, wordt het vals positieve percentage van dit "contingent" screeningsproces zeer laag. In de voorbije vijf jaar is NIPT een belangrijke speler geworden op het gebied van prenatale screening en kan het worden aangeboden als een tweede-tier test, na een positieve conventionele screening, of als een eerste-tier test voor degenen die aan bepaalde criteria voldoen of bereid zijn te betalen. Tijdens deze pandemie moeten alle patiënten zich bewust worden van de beschikbaarheid van celvrije DNA-tests voor gewone aneuploïden als alternatief met een verbeterde positieve predictieve waarde. De belangrijkste beperkingen van NIPT zijn de testkosten, de kosten gedekt beschikbaarheid in het openbare gezondheidszorgsysteem, en belangrijke technische valkuilen, waaronder lage DNA fetal fragmenten, maternale of placental mozaïekisme, het verdwijnen van dubbele zwangerschap of maternale maligniteit, wat leidt tot complexe of "geen resultaat" rapporten bij 2-3% van patiënten. Naast de gebruikelijke aneuploïdes (trisomie 21/18/13) wordt momenteel ook niet aanbevolen, maar het is ook belangrijk om te benadrukken dat NIPT alleen gewone aneuploïdes detecteert, die slechts een fractie vertegenwoordigen van de klinische relevante afwijkingen van de foetus die anders kunnen worden aangetoond door middel van echo- en/of invasieve genetische tests. Niets van de SOGC wil het SOGC Genetics Committee bedanken voor zijn inbreng in de verklaring.De COVID-19-pandemie heeft al een diepgaande invloed gehad op zowel zwangere vrouwen als beroepsbeoefenaars in de zwangerschapszorg. Hier stellen wij voor om kort te bespreken hoe de prenatale screeningstrategieën in Canada aangepast kunnen worden aan deze ongekende situatie, om de blootstelling aan tijd van patiënten en zorgverleners te minimaliseren en het aantal screeningtests/bezoeken te beperken, met behoud van een uitstekend niveau van screening op foetussen en andere afwijkingen. Dit document is niet bedoeld om de bestaande richtlijnen te vervangen of bij te werken, maar moet worden gezien als een verklaring over de mogelijke aanpassingen van het prenatale screeningbeleid in Canada in de specifieke context van de Covid-19-pandemie. In het kader van de pandemie zijn strategieën die meerdere screeningsstappen of bezoeken vereisen natuurlijk niet ideaal. Elk regionaal prenatale screeningsprogramma moet de contacten tussen zorgverleners en patiënten minimaliseren. Daarom zouden wij FTS, of NIPT, indien beschikbaar en gefinancierd, de eerste selectiekeuze zijn voor alle zwangere vrouwen met beschikbare NT-echo's. Deze tests moeten worden uitgevoerd na de 11 - 14 weken durende scan om onnodige bloedtests te minimaliseren (onlevensvatbare zwangerschappen of grove afwijkingen die diagnosetests vereisen in plaats van screeningtests). QUAD-screening kan worden aangeboden aan vrouwen die na 14 weken worden gepresenteerd (als gevolg van late boeking en/of quarantaine), of in gebieden zonder de eerste screening van het embryo of gefinancierde NIPT. NT: nuchal translucency echo's; NIPT: non-invasive prenatale screening; QUAD: quadruple second trimester serumscreening. NIPT if available/funded (regional standard)

d03f786cf09d0d168fa3bcf85206cd8401f577f5

cma

Geen enkele # Achtergrond Prostaatkanker is de meest voorkomende kanker onder Canadese mannen, en is de derde belangrijkste oorzaak van kanker gerelateerde dood bij mannen in Canada. In 2022 wordt geschat dat 24.600 mannen zullen worden gediagnosticeerd met prostaatkanker in Canada en 4600 mannen zullen sterven aan hun ziekte. 1 Veel patiënten met gevorderde prostaatkanker worden gediagnosticeerd na lokale behandeling, waarbij de verspreiding van de ziekte wordt vastgesteld door stijgende PSA post-decimale behandeling. Echter, sommige mannen aanwezig met de novo metastatisch ziekte. Richtsnoer Vragen 1. Hoe moet geavanceerde/metastatisch prostaatkanker worden geënsceneerd? 2. Hoe moet gevorderde/metastatisch prostaatkanker worden behandeld? 3. Hoe moeten gevorderde/metastatisch prostaatkankerpatiënten na behandeling worden gevolgd? # Search Strategie Voor de reverse guideline update, geselecteerde fase III-onderzoeken werden beoordeeld door de Alberta GU Tumor-groep (samengesteld in bijlage A). Voor de richtlijn van 2016 werd de literatuur beoordeeld door een werkgroep van het Alberta GU Tumor Team. Ovid MEDLINE en EMBASE (1965 tot augustus 2011) en klinische praktijkrichtlijnendatabanken, waaronder de Cochranebibliotheek en de National Guideline Clearinghouse, werden onderzocht om bewijsmateriaal te verkrijgen dat relevant is voor dit onderwerp.Verlaagde percentages van breuken, perifere arteriële aandoeningen en hart-gerelateerde complicaties zijn gemeld bij patiënten met operatieve castratie in vergelijking met patiënten met medische castratie in een grote retrovale cohortstudie. 4 Castraten-niveau-serumtestosteron (< 1,7 nmol/l) kan een aantal ongewenste bijwerkingen veroorzaken. Daarom heeft intermitterende ADT theoretische voordelen. Bij patiënten met metastatisch prostaatkanker continu ADT wordt aanbevolen, tenzij de overleving wordt beschouwd als secundair aan de kwaliteit van leven. De fase III intergroup trial rapport rapporteerde dat intermitterende ADT niet kan worden beschouwd als non-inferieve ADT in termen van totale overleving. 5,6 Medisch castratie: behandeling met een LHRH-agonist/GnRH-antagonist. Een non-steroïde antiandrogeen is niet nodig om gelijktijdig met de eerste dosis GnRRH Agonisten te worden gegeven. De behandeling met een GnRH-antagonist (degarelix) vermijdt het risico van testosteron "flare" dat optreedt met GnRH-agonisten. 7,8 Een non-steroïde antiandrogeen is niet nodig om gelijktijdig met de eerste dosis GnRRH te worden gegeven. 3. Nilutamide 300 mg eenmaal per dag gedurende één maand oraal, vervolgens tot 150 mg per dag. Voor de actualisering van deze richtlijn voor 2014, werd de Pubmed-databank doorzocht met behulp van de zoektermen Locally Advanced Prostate Cancer and Metastatic Prostate Cancer van 2010 tot en met 2014. Voor de update van deze richtlijn voor 2012 werd Ovid Medline gezocht met de term Prostatic neolasms (MeSH term, subrubrieken van geneesmiddelentherapie, operatie, therapie en radiotherapie), beperkt tot klinische studies met mensen gepubliceerd in het Engels, tussen augustus 2011 en augustus 2012. Artikelen werden uitgesloten indien ze geen fase II-IV-tests waren, werden niet opgenomen overlevings- of recidiefresultaten, was terugwerkende kracht. Cochrane Database van Systematic Reviews werd onderzocht met behulp van de term "prostaatkanker", gepubliceerd in 2011-2012. Medline en Embase werd verder gezocht met behulp van de term prostaatkanker (keyword), beperkt tot klinische studies met betrekking tot "therapie (beste balans van gevoeligheid en specificiteit) met mannelijke mensen gepubliceerd in het Engels tussen augustus 2011-2012. Bij patiënten die een behandeling met androgeentekort voor prostaatkanker ondergaan, is de levenskwaliteit verbeterd als zij lichamelijk actief blijven. patiënten dienen geadviseerd te worden over de rol van het handhaven van lichamelijke conditie en activiteit tijdens de hormonale behandeling. 9 Aanhoudende totale androgeenblokkering (bijvoorbeeld castratie met LHRH-agonist/antagonist plus een non-steroïde antiandrogeen) wordt niet aanbevolen voor patiënten in deze setting. 11 patiënten hebben een significant algemeen overlevingsvoordeel aangetoond van 14 maanden bij alle patiënten (laag en hoog volume) met metastatisch CSCC. o patiënten die voor deze indicatie chemotherapie krijgen, dienen 6 cycli van docetaxelchemotherapie te krijgen bij een startdosis van 75 mg/m2 elke 3 weken (gegeven met of zonder prednison). De inclusiecriteria van LATITTUDE zijn 12: o Adenocarcinoom van de prostaat zonder differentiatie van de neuro-endocrine of kleine cell histologie. o Verre metatische ziekte die wordt gedocumenteerd door positieve botscan of metastatisch letsel op CT of MRI. o Minstens 2 van de volgende prognostische factoren met hoge risico's: Gleason score ≥8; aanwezigheid van 3 of meer laesies op botscans; aanwezigheid van meetbare viscerale (met uitzondering van lymfklierziekte) metastase op CT of MRI. Voor patiënten die een chemotherapiekandidaat zijn met een metastatische aandoening van de novo-groep (gedefinieerd als de aanwezigheid van viscerale metastasen of >4 benige wonden met 1 buiten de wervels en het bekken), zoals beschreven in het PEACE-1-onderzoek. 13 4. Enzalutamide (alle risico's/volumes). 14,15 5. Apalutamide (alle risico's/volumes) 16 Er is onvoldoende bewijs om de ene ARAT-strategie voor te bevelen ten opzichte van de andere. De klinische besluitvorming dient gebaseerd te zijn op patiëntfactoren en toegang. Indien alleen op ADT vermeld staat: Q3-6 maanden na de start van de therapie om de behandeling te evalueren en vervolgens op klinische indicatie: de patiënten moeten behandeld worden tot de ontwikkeling van castratenresistente ziekte, die gedefinieerd wordt als klinische, biochemische of radiografische progressie van de ziekte bij aanwezigheid van castraten (<1.7nmol/l) testosterongehaltes. IV. Niet-metastatisch Castratie Resistant Disease (fase M0, M+) Castratenresistente ziekte wordt gedefinieerd als klinische, biochemische of radiografische progressie van de ziekte bij aanwezigheid van castraten (<1.7nmol/l) testosterongehaltes. # Staging - Bone-scan. - CT-scan van de borst, abdomen en bekkens. 3. Serum PSA, serumtestosteron (om zeker te stellen dat testosteron in het castratenbereik ligt). 4. Andere beeldvorming kan nodig zijn als klinische indicatie. a) Na progressie van de chemotherapie met docetaxel: i. Cabazitaxel IV elke 3 weken in combinatie met prednison 10 mg oraal per dag.20 mg of 25 mg kan worden overwogen, zoals het Proselica-onderzoek. 27 toonde aan dat de dosis van 20 mg niet inferieur was aan de dosis van 25 mg en gepaard ging met een verminderde toxiciteit. Per CARD-studie blijkt cabazitaxel de totale overleving te verbeteren, in tegenstelling tot een andere ARAT. 28 ii. Abirateron acetaat 29 of enzalutamide. 30 g. Radium 223 wordt niet gefinancierd of beschikbaar in Alberta. Radium 223 kan worden gegeven aan patiënten met symptomatische benige gemetastaseerde CRMC zonder viscerale metastasen (ALSYMPCA). 31,32 Ra 223 wordt toegediend na verwijzing naar een nucleair middel en gegeven in een dosis van 50 kBq (1.35 microcurie) per kg lichaamsgewicht bij een totaal van 6 injecties. b. behandeling met chemotherapie. Bij patiënten met een ziekte met een hoge risicopositie kan een systematische behandeling overwogen worden waarbij een PSA-verdubbelingstermijn van minder dan 10 maanden en geen meetbare ziekte op conventionele beeldvorming (bone scan en CT borst, abdomen en bekken) wordt aanbevolen voor berekening (bijvoorbeeld MSKCC). 23 1. Eerste regel opties: a. Abirateron acetaat 1000 mg dagelijks per dag in combinatie met prednison 5 mg oraal tweemaal per dag (COUGAR 302) kan gebruikt worden voorafgaand aan docetaxel. 24,25 b. Docetaxel 75 mg/m 2 IV elke 3 weken in combinatie met prednison in een dosis van 5 mg tweemaal per dag. c. Enzalutamide 160 mg per dag kan gebruikt worden voorafgaand aan docetaxel (PREVAIL). 33 ATM-veranderingen vereisen een sterke overweging van de behandeling voorafgaand aan de behandeling met PARP-remmers. Daarom moet de medische oncologie worden betrokken bij de behandeling van deze patiënten voordat de behandeling met PARP-remmers wordt gestart. Andere veranderingen in de schadeherstel van het DNA komen niet in aanmerking voor de behandeling met Olaparib-remmers. De STAMPEDE-studie 17 heeft echter geen verbetering aangetoond in de algehele overleving na radiotherapie bij nieuw gediagnosticeerde metastatisch prostaatkanker. De vooraf gedefinieerde subgroepanalyse van patiënten met een lage metatische belasting (volgens de criteria van het CHAARTED-onderzoek) toonde echter een verbetering aan van de totale overleving met radiotherapie met de prostaat vergeleken met de standaardbehandeling (81% vs. 73% OS na 3 jaar; HR:0.68 95%CI: 0,52-0.90). Discussies in multidisciplinaire bijeenkomsten van de tumorgroep worden geadviseerd indien radiotherapie wordt overwogen. - SBRT is een onderzoeksmogelijkheid en kan voor sommige patiënten in overweging worden genomen. - PSMA PET/CT is een onderzoeksmogelijkheid en is momenteel niet de standaardbehandeling. Deze richtlijn is opgesteld door een multidisciplinaire werkgroep bestaande uit leden van het Alberta Provincial GU Tumor Team, externe deelnemers geïdentificeerd door de Werkgroep Lead, en een methodeoloog van de eenheid "Identity Resource". De ontwerprichtlijn is extern herzien en goedgekeurd door leden van het Alberta Provincial GU Tumor Team, die niet betrokken waren bij de ontwikkeling van de richtlijn, waaronder urologen, stralingsoncologen, medische oncologen, verpleegkundigen, pathologen en apothekers. Een gedetailleerde beschrijving van de methodologie die gevolgd is tijdens het ontwikkelingsproces van de richtlijn, kan gevonden worden in het handboek voor hulpmiddelen. Deze richtlijn is oorspronkelijk ontwikkeld in 2019........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ADT Androgen deprivatietherapie, ALT Alanine transamine, AST aspartaat transaminase, BUN Blood Urea stikstof, CBC Compleet bloedbeeld, CT Computed tomography, EWRT Externe stralingstherapie, GnRH Gonadotropin-releasing hormoonagonist, LHRH-Luteïniserend hormoon-releasing hormoon, PSA Prostaat-specifieke antigen

e1bf8ec4de66b0f3ca36685b11261421bee7e5bb

cma

Dit document is niet bijgewerkt om te verwijzen naar menselijke aappokkenziekte als mpox en aappokkenvirus zoals MPXV. Dit is in overeenstemming met andere jurisdicties en wetenschappelijke publicaties. Introductie De informatie in dit document ( aangepast aan een document met vragen en antwoorden dat is opgesteld door het Bureau van de Chief Medical Officer of Health, Mary Choi, gedateerd 25 juni 2022) is ontwikkeld op basis van de beste beschikbare gegevens vanaf de datum van publicatie. Er zijn beperkingen aan het bewijsmateriaal dat momenteel beschikbaar is. linici moeten bepalen of het gebruik van de voorgestelde informatie voor individuele patiënten is. Het is bedoeld voor gebruik door artsen in de praktijk om de best mogelijke op bewijsmateriaal gebaseerde zorg en informatie te verschaffen aan patiënten met bekende of vermoede mpox. Mpokkenziekte (vroeger bekend als aappokken) wordt veroorzaakt door een infectie met het aappokkenvirus (MPXV), dat behoort tot het geslacht Orthopokkenvirus. Het is gerelateerd aan het virus van de variëteit, dat pokken veroorzaakt. Mpokken wordt het vaakst overgedragen van persoon tot persoon via direct contact met infectieuze huiduitslag, lichaamsvocht en/of schurft, onder andere door nauwe fysieke interactie, waaronder knuffelen, zoenen en seksuele activiteit. Mpokken kunnen ook via contact met luchtwegen worden overgedragen tijdens langdurig contact met het gezicht, fomieten (bijvoorbeeld kleding of beddingen die besmet zijn met infectieuze huiduitslag/lichaamsvocht) en zelden via verticale overdracht. Mpokken kunnen zich momenteel verspreiden via zaad of vaginale vloeistoffen (U.S. Department of Health and Human Services 2022). Hoewel de meeste gevallen bekend zijn bij mannen die seksueel of intiem contact met andere mannen melden, kan iedereen mpox krijgen. De klinische presentatie van Mpox Mpox is meestal een milde en zelfbeperkende ziekte en de meeste mensen die besmet zijn, herstellen zich binnen de 2 tot 4 weken. Bij sommige personen kan echter een ernstige ziekte optreden. De eerste symptomen van Mpox kunnen koorts, koude rillingen, moeheid/zwakheid, hoofdpijn, myalgie, faryngitis, coryza, hoest, en lymfadenopathie zijn die 1 tot 3 dagen voor het begin van een huiduitslag kunnen duren. De huiduitslag begint meestal op het gezicht en verspreidt zich vervolgens naar elders in het lichaam. Het kan de slijmvliezen in de mond, tong en genitaliën beïnvloeden, evenals de handpalmen en voetzolen. De uitslag kan 2 tot 4 weken duren en evolueert door de volgende stadia: macules, papelies, vesikels, pustikels en korstmossen. In sommige onlangs geregistreerde gevallen begon het optreden van symptomen begon met genitale, perianale, of monduitslag(s) - voordat het ontstaan van prodromane symptomen - die zich niet naar andere delen van het lichaam verspreidden. Dit fact sheet vergelijkt de presentatie van mpox, waterpokken, en hand-voet-en-mondziekte. - Monkeypox-gevallen bevestigd in Engeland - laatste updates Momenteel zijn voor kinderen met huiduitslag die overeenkomen met een enterovirusziekte (bijvoorbeeld mond-en-klauwzeer) zonder epidemiologische risicofactoren (bijvoorbeeld contact met een bevestigd geval) geen MPXV-tests nodig. De patiënt moet worden geplaatst in een kamer voor één persoon met een speciale badkamer - de hand hygiene uitvoeren op vier momenten van de handverzorging - de aanbevolen persoonlijke beschermingsmiddelen (PPE) gebruiken, zoals handschoenen, jurk, oogbescherming (b.v. gezichtsschermen, veiligheidsbril of bril) en een fit-geteste en afgedichte N-95-masker (of gelijkwaardig); de afdichting controleren na het gebruik van N95-masker - ervoor zorgen dat de patiënt een goed passend medisch masker draagt - desinfectie en desinfectie uitvoeren en ervoor zorgen dat alle horizontale oppervlakken worden aangebracht die door de patiënt kunnen worden aangeraakt en die door of gedeeld kunnen worden tussen de patiënten, worden schoongemaakt en ontsmet na elk gebruik. Speciale en/of aanvullende maatregelen voor het schoonmaken en desinfecteren van het milieu zijn niet vereist. Bij patiënten met 2 tot 3 huidwonden die een MPXV-infectie kunnen hebben die geen huiduitslag hebben (bijvoorbeeld een individu dat een nauw contact heeft met een bevestigd geval, met een koortsziekte, maar geen uitslag) of bij patiënten met een huiduitslag die niet betrouwbaar kan worden gecontroleerd (bijvoorbeeld maculaire en/of papulaire uitslag), dienen artsen een nasofaryngeale of keeldoekje naast een bloedmonster in te dienen. Voor meer gedetailleerde informatie over alle aspecten van laboratoriumtests voor MPXV, zie de laboratoriumdiensten van Public Health Ontario aappokkenvirus testinformatieblad. Instructies voor het transporteren van monsters voor tests zijn opgenomen in Kader 1. Houd er rekening mee dat onjuist ingepakte/gelabelde monsters vertraging kunnen oplopen. Klinienen kunnen contact opnemen met Public Health Ontario met alle vragen over de aanwijzingen voor tests, monsterafname of transport via het PHOL Customer Service Centre op 1-416-235-6556/1/877-6044567 of via de dienstdienstdienst na opening op 1416-605-3113. Dezelfde laboratoriumkoeriersystemen die momenteel monsters oppikken uit de praktijklocaties van primaire zorgartsen voor microbiologietests kunnen worden gebruikt voor het vervoer van MPXV-stalen. Mpox is een rapporterende ziekte van volksgezondheid in Ontario. De communautaire laboratoria zullen monsters ontvangen die worden onderzocht door eerstelijnsartsen voor vervoer naar het lab voor de volksgezondheid van Ontario, maar zij zullen zelf geen diagnosetests op mpox aanbieden, en zij zullen ook geen inzameldiensten aanbieden voor de diagnose van mpox (bijvoorbeeld laesie, keel, of nasofaryngeale swabs). De behandeling van MPXV-besmettingen is in de eerste plaats symptomend en ondersteunend (allergie van koorts en pruritus, hydratatie), met inbegrip van preventie en behandeling van secundaire bacteriële infecties. In ernstige gevallen zijn antivirale geneesmiddelen beschikbaar op een beperkte, individuele basis. De patiënten met bevestigde of vermoedelijke gevallen van mpox moeten zichzelf thuis isoleren tot het einde van de periode van overdraagbare ziekten. - Neem geen contact op met mensen met een verhoogd risico op ernstige MPOx-ziekte, met inbegrip van immunosuppressiva, zwangere mensen en kinderen jonger dan 12 jaar - Vermijd het verlaten van het huis tenzij noodzakelijk (b.v. om essentiële medische verzorging te zoeken) - Vermijd niet-essentiële huishoudelijke bezoekers - Draag een masker voor broncontrole (medische masker bij voorkeur), vooral als ademhalingsverschijnselen aanwezig zijn - Bedek huidwonden zoveel mogelijk (b.v. lange mouwen, lange broek) - Vermijd contact met dieren, met inbegrip van huishoudelijke huisdieren. Indien mogelijk, vraag het iemand anders thuis die niet ziek is en die niet blootgesteld is aan zorg voor het dier. Dit is met name belangrijk voor knaagdieren, konijntjes en niet-menselijke primaten. Tecovirimat (TPoxx) is een antiviraal middel dat de productie van een orthopokken-enveloppaaleiwit dat nodig is voor de verspreiding van cellen naar cellen. Op basis van beperkte klinische tests bij mensen, is het toegestaan in Canada voor de behandeling van menselijke pokkenziekte bij volwassenen en kinderen met een gewicht van ten minste 13 kg. - personen met MPXV-infecties met laesies die leiden tot significante invaliditeit (bijvoorbeeld proctitis, keratitis of andere oculaire betrokkenheid, faryngitis/epiglottitis of andere ademhalings-/zwaltingscompromitten) - personen met één of meer mpox- complicaties (bijvoorbeeld secundaire bacteriële huidinfectie; gastro-enteritis met ernstige nascala/braken, diarrhae, of dehydrae; bronchiopneumonia; gelijktijdige ziekte of andere coorbiditeiten) Er zijn vaccins beschikbaar voor zowel pre-exposure (voor personen met een hoog infectierisico voordat zij aan het virus worden blootgesteld) als voor profylaxe na blootstelling na blootstelling (na recente blootstelling aan een bekend geval met een hoog risico). Neem contact op met uw lokale eenheid voor volksgezondheid voor meer informatie over subsidiabiliteit en informatie over klinieken.

dc792656b5f049e46d432973293e887c8c94ec4c

cma

Deze richtlijn is bedoeld voor zorgverleners en is gebaseerd op bekende aanwijzingen vanaf 18 april 2023. patiënten met een neuromuscular conditions met een significante ademhalingsmuscular zwakheid lopen een verhoogd risico op ziekenhuisopname en sterfelijkheid, waaronder personen met een significante aandoening van het neurologische systeem, waaronder de hersenen, het ruggenmerg, de motorische zenuwen en de spieren, die vanwege hun conditie ademhalingsondersteuning nodig hebben in de vorm van huisventilatie of een dubbele positieve luchtwegdruk om in het dagelijks leven te kunnen functioneren. 2,3 Dit geldt ook voor personen die ademhalingsondersteuning nodig hebben met de volgende aandoeningen: - motorische zenuwziekte - spierdystrofie - Perifere neuropathie waaronder Guillain Barresyndroom, Charcot-Marie tandziekte, kritieke ziekteneuropathie - Myopathieën waaronder aangeboren myopathieën, myopathieën van het spinale corpus. COVID-19 moet worden gestimuleerd voor patiënten met neuromusculare aandoeningen die ademhalingsondersteuning nodig hebben en is niet gecontra-indiceerd, met inbegrip van patiënten die een COVID-19-infectie hebben gehad. Deze aanbeveling is gebaseerd op de volgende factoren: o patiënten met neuromusculare aandoeningen die ademhalingsondersteuning nodig hebben bij aanvang hebben een zeer hoog risico op morbiditeit en sterfte bij besmetting met COVID-19; velen zouden niet kunnen worden uitgedoofd indien intubatie nodig was. Daarom is de werkzaamheid in deze populatie onbekend, maar er is geen reden om aan te nemen dat het vaccin minder doeltreffend zal zijn bij patiënten met een neuromuscularische aandoening die ademhalingsondersteuning nodig heeft dan bij de patiënten die in de klinische studies werden onderzocht. patiënten met chronische longziekte, waaronder 7,8% van de patiënten in het onderzoek met het vaccin Pfizer-BioNTech en patiënten met hemiplegie en paraplegie, waaronder 0,1% van de patiënten in het onderzoek. 12 De Stichting Food and Drug Administration (FDA) heeft een vaccin voor het Janssen-COVID-19 afgegeven over het verhoogde risico op ontwikkeling van het Guillain-Barré-syndroom (GBS) in de 42 dagen na vaccinatie. 13 De GBS/CIDP-stichting beveelt aan dat patiënten die hun ziekte binnen 6 weken na het ontvangen van een COVID-19-vaccin hebben ontwikkeld, een geïnformeerde toestemming zouden moeten geven na het bespreken van de risico's versus de voordelen van hun zorgverlener over het ontvangen van een tweede dosis van vaccin dat van een bij voorkeur mRNA is. Duchenne's Muscular Dystrofie (DMD) die ademhalingsondersteuning nodig hebben en die deflazacort of prednison krijgen, zal extra advies nodig hebben over de werkzaamheid en timing van hun vaccin bij de behandeling, omdat deflazacort en prednison immunosuppressiva zijn, omdat er beperkte aanwijzingen zijn over de werkzaamheid van de Pfizer BioNTech- en Moderna-vaccins bij mensen die immuungecompromitteerd zijn vanwege de behandeling, omdat immuungecompromitteerde patiënten niet in de onderzoeken werden opgenomen. Gezien het verhoogde risico op COVID-19, wordt het vaccin aanbevolen voor patiënten met een immuunziekte, maar deze patiënten moeten worden geïnformeerd dat zij mogelijk een verminderde immuunreactie hebben op enig van de toegelaten COVID-19-vaccins. 12,15 Volgens de NACI waren de veiligheidsgegevens bij immuungecompromitteerde personen, waaronder de patiënten die immunosuppressiva kregen, beschikbaar uit observationele studies bij mensen die immunosuppressiva gebruikten. De frequentie en ernst van de bijwerkingen na vaccinatie met een mRNA COVID-19-vaccin waren vergelijkbaar met die van COVID-19-vaccins voor mensen met een Neuromuscular Condition Required Respiratory Support Updated: 18 april, 2023 van niet-immunocompromised individuen in deze onderzoeken en wat er in klinische onderzoeken werd gemeld. Zie de klinische richtlijnen voor patiënten met een neuromuscular die immunosuppressiva/immunomodulatietherapie krijgen. Geen. Zwakheid van de ademhalingsspieren bij personen met een neuromusculaire aandoening kan leiden tot een verminderd vermogen tot het nemen van een diepe adem, een verminderde hoestreflex en een inefficiënte luchtwegklaring van afscheidingen die vatbaar zijn voor atelectase en longinfectie. 2 Acute ademhalingsstoornissen kunnen snel ontstaan bij patiënten met chronische ademhalingsinsufficiëntie secundair aan de neuromuscular zwakte. Risico's zijn onder meer langdurige invasieve beademing, verslechtering van de ademhalings- of skeletspierfunctie of -dood. 1 Hoewel de gegevens specifiek voor de veiligheid en werkzaamheid van COVID-19 vaccins voor mensen met een neuromuscularische aandoening momenteel beperkt zijn, zijn er gegevens waaruit blijkt dat de momenteel beschikbare COVID-19 vaccins doeltreffend zijn. 5 De auteurs van deze richtsnoeren zijn het ermee eens dat de voordelen van door het vaccin veroorzaakte immuniteit tegen COVID-19 voor deze populatie groter zijn dan de theoretische risico's van vaccinatie. Individuen die een ernstige allergiereactie hebben gehad op een bestanddeel van één type COVID-19-vaccin, kunnen nog steeds toekomstige doses van het andere type vaccin krijgen. 16 BCCDC heeft een lijst met de afzonderlijke bestanddelen en het doel ervan in de vaccins. Voor een volledige lijst van bestanddelen in het vaccin, kunt u de monografieën raadplegen die zijn gevonden op: www.bccdc.ca/health-info/diseases-conditions/covid-19/covid-19-vaccin/vaccins-for-covid-19. Voor personen met een anafylactische reactie op een eerdere dosis van een mRNA-COVID-19-vaccin kan een hervaccinatie (d.w.z. een volgende dosis in de reeks indien aangegeven) worden aangeboden met hetzelfde vaccin of hetzelfde mRNA-platform als een risicobeoordeling van oordeel is dat de voordelen groter zijn dan de mogelijke risico's voor de individuele patiënt en mits geïnformeerde toestemming wordt gegeven. Voordat een hervaccinatie, overleg met een allergiste of een andere aangewezen arts (bijvoorbeeld een medische arts) wordt geadviseerd. Als hervaccinatie wordt uitgevoerd, moet de vaccinatie worden uitgevoerd in een gecontroleerde setting met expertise en apparatuur voor het behandelen van anafylaxis, met een langere periode van observatie van ten minste 30 minuten na hervaccinatie. Individuen met een spierziekte hebben misschien geen voldoende deltoïde spiermassa, in welk geval de anterolaterale dij gebruikt kan worden om het vaccin toe te dienen. 21 Anders zijn er geen andere specifieke aanbevelingen die betrekking hebben op deze populatie tenzij ze comorbiditeiten hebben die speciale zorg vereisen, zoals behandeling met immunosuppressiva of immunomodulatietherapie, in welk geval zorgverleners kunnen verwijzen naar klinische richtlijnen voor mensen met auto-immuun-neurmuscularische aandoeningen die immunosuppressiva/immunomodulatietherapie krijgen. COVID-19 Vaccins for People with Neuromuscular Conditions Required Respiratory Support Updated:

ec9f31e1366815d1c89692a739b59b08cfab017f

cma

Het gebruik van alcohol (AUD) is een steeds vaker voorkomende, onderherkenbare en onderbehandelde aandoening van de gezondheid bij oudere volwassenen. De verspreiding ervan zal naar verwachting ongekende niveaus bereiken naarmate de Canadese bevolking ouder wordt. In reactie daarop heeft Health Canada de Canadese Coalitie van Senioren's Mental Health opdracht gegeven richtlijnen op te stellen voor de preventie, screening, evaluatie en behandeling van AUD bij oudere volwassenen. Een systematische herziening van de Engelse taalliteratuur uit 2008-2018 met betrekking tot AUD bij volwassenen werd uitgevoerd. Eerder gepubliceerde richtlijnen werden geëvalueerd met behulp van ACCE II, en belangrijke richtlijnen bijgewerkt met behulp van de ADAPTE-methode door gebruik te maken van de huidige literatuur. Aanbevelingen werden opgesteld en geëvalueerd met behulp van de GRADE-methode.Twee aanbevelingen over preventie: Beste adviezen voor oudere volwassenen die kiezen om te drinken, zijn gericht op een beperking van de inname tot ruim onder de nationale richtlijnen voor alcoholgebruik. Zodra er meer details zijn verkregen, kan een geïndividualiseerd behandelingsplan worden aanbevolen, onderhandeld en uitgevoerd. Aanbevelingen voor behandeling: AUD valt op een spectrum van milde, matige en ernstige. Het kan ook worden gecompliceerd door gelijktijdige geestelijke gezondheid, fysieke, of sociale problemen, vooral bij oudere volwassenen. Naltrexon en Acamprosaat farmacotherapieën kunnen worden gebruikt voor de behandeling van AUD bij oudere volwassenen, zoals individueel aangegeven. Psychosociale behandeling en ondersteuning moeten worden geboden in het kader van een uitgebreid behandelingsplan.Deze richtlijnen bieden praktische en tijdige klinische aanbevelingen over preventie, evaluatie en behandeling van AUD bij oudere volwassenen in de Canadese context. Ondanks het toenemende percentage illegale en voorgeschreven drugsmisbruik onder volwassenen van 65 jaar en ouder blijft alcohol de meest gebruikte en misbruikte stof in deze leeftijdsgroep. (1) Alcoholverslaving (AUD) en risicovolle alcoholgebruik komen vaak voor bij oudere volwassenen, met een melding van drinkproblemen van 1-22%. (2) Oudere vrouwen kunnen een bijzonder risico lopen op alcoholproblemen. (3) Uit recent onderzoek is gebleken dat een groter percentage oudere volwassenen (555-70 jaar) sterk dronk in vergelijking met jongere volwassenen, hoewel AUD, zoals gedefinieerd door de DSM- 5, minder voorkomt bij oudere volwassenen. (1) Het kan moeilijk zijn om AUD bij oudere volwassenen te identificeren, omdat sommige symptomen en symptomen van problematisch gebruik vergelijkbaar zijn met leeftijdsgebonden gezondheidsvoorwaarden, zoals slechte mobiliteit, cognitieve problemen en hoge mate van meervoudige coorbiditeiten met vallen en fracturen, die zich kunnen voordoen als gevolg van alcoholgebruik. (4,5,6) De progressie van andere chronische ziekten bij oudere volwassenen kan ook maskeren. Er moet bijzondere aandacht worden besteed aan criteria die verband houden met het falen van sociale functies en/of verminderde of problematische sociale interactie, omdat dit misschien niet zo duidelijk is bij oudere volwassenen met pensioen of geïsoleerd. Het is bekend dat het drinken van meer dan 100 g alcohol per week gepaard gaat met een hoger risico op sterfte door alle oorzaken, evenals andere negatieve gezondheidseffecten zoals een beroerte, hartfalen, kransslagaderziekten (met uitzondering van myocardiale infarct), een fatale hypertensieve aandoening en een fataal aneurysma bij oudere volwassenen. (7) Overmatig alcoholgebruik bij oudere volwassenen kan het risico op verschillende gezondheidsvoorwaarden verhogen, waaronder hypertensie, hemorragische beroerte, diabetes mellitus, infecties, alcoholische leverziekte, en gastro-intestinale aandoeningen, waaronder gastritis, maagulcera en maagbloedingen. (8,9.1011) Er zijn duidelijke aanwijzingen dat een dosisafhankelijk alcoholgebruik het risico op kanker in veel organen verhoogt, waaronder de orofarynx, larynx, slokdarm, lever, colon en rectum, en borst. (12) Overmatig alcoholgebruik bij oudere volwassenen kan ook gepaard gaan met een verhoogd risico op cognitieve achteruitgang en dementie. (13) ADD is een risico op zelfdoding bij oudere volwassenen, omdat ADD's de kans op een verhoogde isolatie, en depressie kunnen vergroten. Het gebruik van alcohol brengt het risico op schadelijke interactie tussen alcohol en drugs met zich mee en kan de effectiviteit van geneesmiddelen verminderen. Bovendien doen oudere volwassenen het over het algemeen minder snel met alcohol dan jongere volwassenen (13,16,17,18), wat leidt tot verhoogde effecten van alcohol bij oudere volwassenen, zelfs bij relatief lage consumptieniveaus. Op deze brede terreinen hebben zij een leidende rol gespeeld bij het evalueren en opstellen van aanbevelingen voor specifieke onderwerpen. Dit proces werd geleid door systematische zoekopdrachten van databanken om relevante literatuur te identificeren die vervolgens door de leden van de werkgroep voor ontwikkelingssamenwerking werd herzien. Tweewekelijkse videoconferenties werden gehouden om vooruitgang te handhaven, nieuwe kwesties te bespreken, aanbevelingen te verfijnen, consistentie te garanderen en gaten te identificeren. Een aangepaste versie van de methodologie voor de indeling van aanbevelingen, evaluatie, ontwikkeling en evaluatie (GRADE) werd eerst gebruikt om de kwaliteit van de beschikbare gegevens te beoordelen (en te beoordelen) voor elke aanbeveling (op basis van het ontwerp van de studie en de kwaliteit van de beschikbare studies, de toepasbaarheid op de behandelde kwestie en het vertrouwen in de schatting van het effect), en vervolgens om rekening te houden met aanvullende factoren zoals het evenwicht tussen voordeel en schade, de waarden en voorkeuren van de patiënt, en of dit een verstandig gebruik zou zijn van de vereiste middelen voor toepassing (zie kader 1). (19) Een aparte categorie werd gecreëerd voor aanbevelingen die niet hoofdzakelijk gebaseerd waren op empirische bewijzen, maar op de best vertegenwoordigde klinische praktijk. Als aanbevelingen voor consensus aangemerkt. Peter R. Butt en Marilyn White-Campbell werden benoemd tot co-leider van de werkgroep voor alcoholontwikkeling. Het lidmaatschap van de groep was gebaseerd op de bereidheid om zich voor het project in te zetten en ofwel over de vereiste professionele deskundigheid te beschikken ofwel een ervaren ervaringsperspectief te hebben. Het waarborgen van diversiteit in de tuchtachtergrond en geografische verdeling van de leden over Canada leidde tot de definitieve samenstelling van de werkgroep voor ontwikkelingssamenwerking. De leden van de werkgroep hebben gestemd over alle aanbevelingen. Voor goedkeuring moest een aanbeveling worden goedgekeurd (75% + positieve stemmen). We konden eigenlijk discussiëren tot we een consensus bereikten van 100% leden over elke aanbeveling. Meer details over de gebruikte methodologie zijn beschikbaar op de volgende websites / ccsmh.ca/substantie-use-diction/intro/De financier had geen rol in de samenstelling of goedkeuring van de aanbevelingen voor alcoholverslaving onder oudere volwassenen. Voor vrouwen van 65 jaar en ouder wordt niet meer dan 1 standaarddrank per dag aanbevolen, waarbij niet meer dan 5 alcoholische dranken per week worden aanbevolen; voor mannen van 65 jaar en ouder wordt niet meer dan 1-2 standaarddranken per dag aanbevolen, met in totaal niet meer dan 7 per week. Elke week worden niet-drinkdagen aanbevolen. a. Afhankelijk van de gezondheid (d.w.z. dementie; ziekte van Parkinson; bloeding; epilepsie; cardiale dysritmie; hypertensie; slaapapneu; COPD; leverziekte; pancreatitis; GI en borstkanker; verstoorde balans of mobiliteit), zwakheid en het gebruik van geneesmiddelen (d.w.z. benzodiazepinen, opioïden, Gabapentinoïden, kalmerende antidepressiva), moeten volwassenen zich houden aan deze aanbevolen lagere niveaus van alcoholconsumptie voordat zij 65 jaar worden. b. Aangezien de oudere volwassen leeftijden, met name de leeftijden met coorbiditeiten (zoals boven), alcohol verder moeten worden teruggebracht tot 1 drankje of minder per dag, wat minder vaak wordt geconsumeerd, en overwogen dient te worden om zich van alcohol te onthouden. c. Het verdient aanbeveling dat oudere volwassenen niet drinken bij het bedienen van voertuigen, werktuigen of machines; geneesmiddelen of andere geneesmiddelen gebruiken die met alcohol in contact komen; sportieve of potentieel gevaarlijke lichamelijke activiteit; zich voorbereiden op bed of's nachts moeten opstaan; belangrijke beslissingen nemen; terwijl zij verantwoordelijk zijn voor de verzorging van anderen; indien zij leven met ernstige lichamelijke of geestelijke aandoeningen of een stofgebruiksziekte. Deze richtlijnen zijn een systematische benadering van de literatuur, met bijzondere aandacht voor het bewijs, de context en de expertise. De richtlijngroep heeft multidisciplinair inzicht, kritische analyse, klinische ervaring en ervaring opgeleverd. Deze 22 richtlijnen voor AUD bij oudere volwassenen hebben betrekking op preventie, screening, evaluatie en behandeling. Hoewel er goede aanwijzingen bestaan voor de behandeling van AUD bij volwassenen, is er een gebrek dat rechtstreeks van toepassing is op oudere volwassenen. De literatuur varieerde in zijn definitie van oudere volwassenen en bemoeide zich met de diversiteit van deze bevolking met betrekking tot coorbiditeiten, levensomstandigheden en ondersteuning, sekse en geslacht, culturele invloeden en behandelingsresultaten in het kader van algemeen dalende gezondheid. Er zijn studies nodig die gericht zijn op oudere volwassenen, met inbegrip van subpopulaties, om bewijzen te creëren voor de effectiviteit van psychosociale en farmacologische behandelingen. De incoherentie rond thiaminedoses en routes in de detox moet worden aangepakt voor alle patiënten. Enigszins gerelateerd is de bepaling van de effectiviteit van de orale thiamine supplementen ter voorkoming van het syndroom van Wernicke-Korsakoff in aanhoudende chronische, zware drinkers. Ook is de aanbeveling voor het beheer van alcoholopnames in een gecontroleerde omgeving voor degenen die in hun overgangsstadium verkeren. Ten slotte zou het gebruik van toxicologische schermen in het kader van vallen een grote bijdrage leveren aan het identificeren van de rol van het gebruik van deze veelvoorkomende, maar zeer problematische, stofgebruik in de oudere volwassen bevolking. Om de tenuitvoerlegging van deze aanbevelingen te vergemakkelijken, moet de arts zich blijven bezighouden met screening, evaluatie en behandeling, ter ondersteuning van zowel de vermindering van de schade als de mogelijke overgang naar het herstel. Dit wordt vaak omschreven als een reis waarin de patiënt leert leven zonder chemische behandeling, om zijn vele problemen aan te pakken en opnieuw in contact te komen met het leven. Bewustzijn van deze overgangen en de verstrekking van passende ondersteuning, zonder dat dit mogelijk is, is een belangrijk onderdeel van de klinische rol en relatie. Passende behandeling en longitudinale, uitgebreide zorg kunnen net zo succesvol zijn met aandoeningen van het gebruik van stoffen als met elke andere chronische ziekte. Zorg zou sterk worden geholpen door uitgebreide behandelingsmiddelen, zowel farmaceutische als niet-farmacologische, voor oudere volwassenen met AUD. Preventie, door middel van de etikettering van alcoholische dranken, de sociale marketing van de richtlijnen voor het drinken met een laag risico, en scholing van geneesmiddelen, is ook belangrijk voor het verminderen van de menselijke, gezondheids- en economische lasten van alcoholmisbruik. Oudere volwassenen zijn gevoeliger voor de effecten van alcohol, en hun lichaam verwerkt alcohol langzamer dan jongere organen. Veel oudere volwassenen drinken alcohol zonder problemen. Als er problemen ontstaan, kunnen ze op jonge leeftijd of later in het leven beginnen. Aangezien de bevolking van Canada ouder is, is er een groeiende behoefte aan middelen met betrekking tot alcoholgebruik bij oudere volwassenen. De aanbevelingen in onze klinische richtlijnen zijn bedoeld om gezondheidswerkers en beleidsmakers te voorzien van bewijsmateriaal, klinische relevante richting en advies over preventie, screening, evaluatie en behandeling van AUD bij oudere volwassenen. Wij hopen dat artsen ze zowel een praktische als nuttige klinische hulp zullen vinden, en dat de leden van de gemeenschap een nuttige educatieve hulpbron zullen vinden. De uitgebreide versie van deze richtlijnen is elektronisch toegankelijk (www.ccsmh.ca).

fd61a335ce8e0f44f5b7eacfa6e117d406d788c3

cma

Geen enkel wetenschappelijk adviesbureau, bestaande uit vooraanstaande hematologen/oncologen uit Canada, heeft een kort rapport opgesteld waarin belangrijke vragen van patiënten met betrekking tot COVID-19 en het vaccin aan bod kwamen, om advies te geven aan artsen en beleidsniveaus. In augustus 2021 begonnen provincies het gebruik van een derde COVID-19-vaccin goed te keuren aan individuen met twee voorafgaande vaccinaties. De provincies verschillen in hun uitrol- en subsidiabiliteitscriteria. Voor de beste begeleiding kunt u contact opnemen met uw therapeuten om te bepalen of uw provincies in aanmerking komen voor het vaccin. Waarom zouden immuungecompromitteerde individuen een derde dosis van het COVID-19-vaccin nodig hebben? Immunogecompromitteerde individuen hebben een verzwakt immuunsysteem als gevolg van ziekte of behandeling. Sommige immuungecompromitteerde individuen hebben een lagere immuunreactie op de COVID-19-vaccins vergeleken met de algemene populatie. Recente studies tonen aan dat sommige individuen die matig tot ernstig immuungecompromitteerd zijn en die niet hebben gereageerd of die na twee doses van een mRNA-vaccin een verminderde immuunreactie hadden, na een derde dosis van een mRNA-vaccin een verhoogde immuunreactie kunnen hebben. Op dit moment is er echter geen onderzoek gepubliceerd naar de veiligheid en de werkzaamheid van een derde dosis vaccin bij patiënten met lymfoom. # Hoe weet ik of ik in aanmerking kom voor het derde COVID-19 boostervaccin? Het National Advisory Committee on Immunization (NACI) heeft een sturingsrapport gepubliceerd over de aanvullende dosis van een COVID-19-vaccin bij bepaalde immuungecompromitteerde personen na een primaire reeks van 1- of 2-doses. V1 (21-Sept-2021) Lymfoom Canada Telephone: 905-858-5967 Toll-free: 1-866137-5556 [email protected] 2. Voor wie een matige tot ernstig immuungecompromitteerde persoon in de erkende leeftijdsgroepen heeft gekregen die eerder een 1- of 2-doses complete primaire serie heeft gekregen, waaronder degenen die een gemengd vaccinschema hebben gekregen, moet een aanvullende dosis van een goedgekeurd mRNA COVID-19 vaccin worden aangeboden. - Een aanvullende dosis van een virusvectorvaccin mag alleen worden overwogen wanneer andere toegelaten COVID-19-vaccins zijn gecontra-indiceerd of niet toegankelijk, mits de aanvullende dosis van een virusvectorvaccin wordt goedgekeurd. - Actieve behandeling van vaste of hematopoëtische maligniteiten - Ontvangst van vaste-orgaantransplantaten en het nemen van immunosuppressiva - Ontvangst van chimere antigen-receptor (CAR) - T-celtherapie of hematopoietische stamcellen-transplantatie (binnen 2 jaar na transplantatie of het nemen van immunosuppressiva) - Matige tot ernstige primaire immuundeficiëntie (bijvoorbeeld DiGeorge-syndroom, Wiskott-Aldrichsyndroom) - Stadium 3 of gevorderde onbehandelde HIV-infectie en patiënten met verworven immuundeficiëntiesyndroom - Actieve behandeling met de volgende categorieën van immunosuppressiva: anti-B-celtherapieën (monoclonale antistoffen gericht op CD19, CD20 en CD22), hoge dosis-systemische corticosteroïden, alkylerende middelen, antimetaboliten, of antimetaboliten (TNF) -remmers en andere biologische middelen die significant immunosuppressieve zijn. Veel provincies nemen deze aanbevelingen aan, met specifieke selectiecriteria die beschikbaar zijn via het gefaseerde of niet-gefaseerde uitrolplan van de provincie. Er kunnen verschillen bestaan tussen deze lijst en de criteria die door de provincie zijn opgesomd. Bekijkt u de aanbevelingen en selectiecriteria van uw provincies voor de derde vaccindosis via de volgende links: # Nunavut Nog geen enkele openbare verklaring gepubliceerd op de dosis van het 3e COVID-19-vaccin. # Is het derde COVID-19-vaccin voor mij juist? Lymfoom Canada raadt aan met uw arts te overleggen om te bepalen of het derde COVID-19-vaccin het beste voor u is. Dit kan afhangen van waar u zich bevindt met uw behandelingsschema en andere gezondheidsvoorwaarden. Om uw derde COVID-19-vaccin te boeken, kunt u terecht op de website van uw provincie, waar u de mogelijkheid heeft om uw derde dosis online of via een hotline te boeken. U kunt een brief van uw arts of verpleegkundige nodig hebben, afhankelijk van de provincie. Als uw arts u deze brief niet rechtstreeks heeft gestuurd, neem dan contact op met uw arts om te bespreken of u in aanmerking komt voor een vaccin en een ondersteunende brief ontvangt. Neem deze brief mee naar uw afspraak met het vaccin, samen met persoonlijke identificatie. Nee, het is niet mogelijk om uit een serologietest van de SARS-CoV-2 te interpreteren of een patiënt volledig beschermd is tegen COVID-19, omdat de immuunreactie kan variëren na zowel infectie als vaccinatie. De meting van de antistof is misschien niet noodzakelijkerwijs de beste indicator voor de immuniteit. De Canadese Immunity Task Force beschouwt de serologie van de SARS-CoV-2 ook niet als een geschikte test om de werkzaamheid van het vaccin te bepalen en raadt het dus niet aan om de beslissing te baseren op de derde dosis van de COVID-19 van de resultaten van een serologietest van de SARS-CoV-2 spike.

0692072410d799cee28d239260528f6be45d6b27

cma

A. Snelle snelheid secundair aan medische oorzaken (meestal bij patiënten met reeds bestaande/permanente AF) b.v. sepsis, bloeden, PE, hartfalen, ACS etc.: - Onderzoek en behandeling onderliggende oorzaken agressief - Cardioversie kan schadelijk zijn - Voorkom agressieve snelheidscontrole B. primaire aritmie, b.v. plotseling ontstaan van AF/AFL# Is de patiënt instabiel? - Instabiliteit vanwege acute primaire AF/AFL is ongebruikelijk, met uitzondering van AF met snelle ventriculaire pre-excitatie (WPW): - Hypotensie: SBP 2 mm) op ECG ondanks therapie - Longoedeem: significante dyspnoe, en hypoxie - Behandel instabiele patiënt: - Emergente elektrisch CV indien het begin 48 h is, is het veilig om deze patiënt met primaire AF/AFL om te zetten? Deze checklists zijn opgesteld om artsen in noodgevallen in Canada en elders te helpen bij het beheren van patiënten die aanwezig zijn bij de spoedafdeling (ED) met acute/recente atriumfibrillatie (AF) of fladderen (AFL). De checklist richt zich op patiënten met acute AF of AFL, dat wil zeggen patiënten met recente episodes (hetzij voor het eerst waargenomen, terugkerende paroxysmale of terugkerende persistente episodes) waar het begin over het algemeen minder dan 48 uur duurt, maar misschien wel zeven dagen, dit zijn de meest voorkomende acute aritmiegevallen die verzorging in de ED vereisen. Canadese artsen in noodgevallen staan bekend om het op grote schaal publiceren van dit onderwerp en om deze patiënten snel en efficiënt te beheren in de ED. Het project van de checklist van de checklist van 2018 werd gefinancierd met een subsidie voor onderzoek uit het Carvan Arithmia-netwerk en de daaruit voortvloeiende richtlijnen werden formeel goedgekeurd door de Canadese Association of Emergency Medications (CAEP). Deze CPG's zijn ontwikkeld en herzien met behulp van een rigoureus proces dat gebaseerd is op het GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) systeem van evaluatie. Met de hulp van onze PhD-methodeoloog (IG) hebben wij het onlangs ontwikkelde Canadese CAN-implementation-proces toegepast, aangepast aan de ADAPTE-samenwerking. Wij hebben een Raadgevend Comité opgericht, bestaande uit tien academische artsen in noodgevallen (één ook expert in trombose), vier communautaire artsen in noodgevallen, drie cardiologen, één PhD-methodeoloog en twee patiënten. Vervolgens hebben wij de ontwerplijst voor commentaar verspreid naar ongeveer 300 collega's voor spoedeisende geneeskunde en cardiologie, en tenslotte heeft de Commissie voor Normalisatie van het CAEP de Checklist voor alle CAEP-leden gepubliceerd om feedback te geven (Figuur 1). Wanneer het veilig is, is ritmecontrole meestal de voorkeur boven controle van de snelheid: de kwaliteit van het leven van de patiënt, kortere verblijfsduur, minder middelen in ziekenhuizen - het is veilig voor cardiovert als: A. De patiënt is gedurende minimaal 3 weken voldoende antistollingsmiddel, of B. De patiënt is gedurende > 3 weken niet voldoende antistollingsmiddel, heeft geen voorgeschiedenis van een beroerte of TIA, heeft geen hartziekte, en: Begin 2021 kwam dezelfde Checklist Advisory Committee bijeen (met een bijkomende academische cardioloog) om de updates te bespreken op basis van nieuw bewijsmateriaal, de CCS-richtlijnen van de jaren 2018 en 2020, en een aantal opmerkingen waarin de bezorgdheid van de Canadese ED-gemeenschap tot uiting kwam. Het Raadgevend Comité kwam twee keer vrijwel tot overeenstemming over updates via herhaalde e-mailuitwisselingen. De panelleden vroegen vervolgens om verdere feedback van hun eigen collega's in de spoedeisende geneeskunde en de cardiologie. Tenslotte werd de Checklist door het CAEP geplaatst voor verdere leden feedback voorafgaand aan de definitieve goedkeuring. Het panel blijft geloven dat een strategie van ED cardioversie en het lozen van de ED de voorkeur geniet, zowel van de patiënt als van het zorgsysteem, voor de meeste patiënten. De veiligheid van de acute cardioversie voor acute AF/AFL hangt af van de antistollingstoestand, de voorafgaande beroerte, de valvulaire hartziekte, de tijd sinds het begin en de criteria van de Chads. De patiënten die tussen de 12 en 48 uur worden gepresenteerd, kunnen alleen met hart- en vaatziekten worden behandeld als ze 0 of 1 van de CHADS-65 crite-ria hebben. We hebben ontdekt dat de CCS-referentie naar de CHADS 2-schaal problematisch is omdat de meeste ED-artsen deze schaal niet meer gebruiken. Wij zijn van mening dat deze patiënten snel en veilig kunnen worden beheerd, met vroegtijdige ED-lozing en terugkeer naar normale activiteiten. van Boehringer Ingelheim, Bayer, Pfizer en Servier. Dr. Tebbenham heeft honoraria ontvangen van Cardiome Pharma Corp. Wij danken de honderden Canadese artsen en cardiologen die de ontwerprichtlijnen hebben herzien en zeer nuttige feedback hebben gegeven. Open access Dit artikel is gelicenseerd onder een Creative Commons Attribution 4.0 International License, die het gebruik, delen, aanpassen, verspreiden en reproduceren in welke vorm dan ook mogelijk maakt, mits u de oorspronkelijke auteur(s) en de bron van het artikel de juiste eer bewijst, een link geeft met de Creative Commons-vergunning en aangeeft of er wijzigingen zijn aangebracht. De afbeeldingen of andere materiaal van derden in dit artikel zijn opgenomen in de Creative Commons-vergunning van het artikel, tenzij anders vermeld in een kredietlijn naar het materiaal. Indien het materiaal niet is opgenomen in de Creative Commons-vergunning van het artikel en uw beoogde gebruik niet is toegestaan door de wettelijke regeling of het toegestane gebruik overschrijdt, dient u rechtstreeks toestemming te krijgen van de houder van het auteursrecht.

62bcca65ad15a7ba204468942500bc2e1b4924e2

cma

Geen In de afgelopen 30 jaar heeft het GINA-comité verklaard dat de behandeling van astma met kortwerkende beta-agonisten (SABA) niet meer een van de meest ingrijpende veranderingen in de behandeling van astma is in de afgelopen 30 jaar: alleen al voor volwassenen en jongeren is dit document bedoeld om de context van deze verandering te presenteren en de mogelijke toepasbaarheid ervan in het Canadese landschap in een vraag- en antwoordformaat te bespreken. Momenteel wordt een systematische evaluatie uitgevoerd door een CTS Astma Guideline Panel en zullen er nieuwe CTS-aanbevelingen worden gepresenteerd na afronding van een formele herziening. De nieuwe GINA-aanbevelingen worden samengevat in de volgende dozen: Adolescents(12 jaar) en volwassenen: De behandeling van astma met SABAN alleen wordt niet aanbevolen 2. patiënten met symptomen minder dan twee keer per maand en geen exacerbatierisicofactoren (GINA stap 1): de voorkeursbehandeling is een lage dosis geïnhaleerde corticosteroïden (ICS) -formoterol ingenomen op een PRN-basis voor symptoomverlichting. Andere opties voor de controller omvatten het nemen van een lage dosis ICS-inhalator wanneer een SAB-inhalator wordt gebruikt (met gebruik van afzonderlijke of combinatie-inhalatoren). 3. patiënten met symptomen twee keer per maand of meer, of met risicofactoren voor verergering (GINA stap 2): de aanbevolen behandeling is ofwel dagelijks een lage dosis ICS met as needed SABA of een lage dosis ICS-formoterol indien nodig. Andere controlemechanismen omvatten leukotriëne-receptorantagonisten, of het nemen van een lage dosis ICS-inhalator wanneer een SAB-inhaler wordt gebruikt. Kinderen van 6 tot 11 jaar: - patiënten met symptomen minder dan twee keer per maand en geen verergeringsrisico's (GINA stap 1): de aanbevolen behandeling is noodzakelijk SABA. Andere opties voor behandeling met controller zijn het nemen van een lage dosis ICS-inhalator wanneer een SAB wordt ingenomen, of dagelijkse lage dosis ICS met als broodnodige SABA 2. Kinderen met symptomen twee maal per maand of meer, of met risicofactoren voor verergering (GINA stap 2): de aanbevolen behandeling is dagelijkse lage dosis ICS met als broodnodige SABA. Andere opties voor de controleerder zijn leukotriëne receptor antagonist, of het nemen van een lage dosis ICS-inhalator wanneer een SAB-inhalator wordt ingenomen. A: De SABA's zijn al sinds de jaren '50 een eerstelijnsbehandeling voor astma geweest, toen astma werd beschouwd als een aandoening van bronchoconstrictie. De inflammatoire aard ervan werd bevestigd in de jaren '70, en de risico's van behandeling alleen met SABA en overgebruik van SABA werden gedocumenteerd in de jaren '80-2000 na epidemieën van astmadoden. De lage dosis ICS verbeterde de symptomencontrole en verminderde het risico op ernstige verergeringen, zelfs bij patiënten met licht astma; bij matige astma werd het risico verder verminderd door de ICS-formoterol-behandeling. ICSformoterol en andere financieringsorganen, die uiteindelijk in 2014 werden goedgekeurd voor twee grote reguleringsstudies, SYGMA 1 en 2, gepubliceerd in 2018. 1,2 De bewijsbasis voor de aanbevelingen van de GINA 2019, gepubliceerd in april 2019, omvatte uitgebreide bewijzen over de risico's van alleen SABA-behandeling en SABA-overgebruik, de SYGMA-onderzoeken, 1,2 studies van als nodig genomen lage dosis budesonide-formoterol voor door oefening veroorzaakte bronchoconstrictie 3 en hoge dosis budesonide-formoterol voor acuut ernstig astma, 4,5 en drie studies van ICS die werden genomen wanneer SABA werd genomen. Kunt u verduidelijken of dit is wat de GINA heeft aanbevolen, en de redenen en bewijzen bespreken om dit te ondersteunen? Professor Reddel is ademhalingsarts en onderzoeksleider aan het Woolcock Institute of Medical Research, University of Sydney, Australië. Zij is voorzitter van het Science Committee for Global Initiative for Astma (GINA), Clinical Advisory to the Australian Centre for Airways disease Monitoring (ACAM) en internationaal co-voorzitter van de grote Observational NOVELTY-studie. De huidige onderzoeksbelangen van Dr. Reddel zijn gericht op het karakteriseren van de klinische trajecten en de onderliggende mechanismen van luchtwegziekten, praktische strategieën ter verbetering van astmamanagement en kwalitatief onderzoek naar de ervaring met mild of ernstig astma. Zij heeft een sterke focus op het verbeteren van de communicatie tussen patiënten en gezondheidswerkers, en op het maken van richtlijnen, niet alleen op feiten gebaseerd, maar ook op praktische en praktijkgericht. A: Wij zijn op de hoogte van een misverstand over dit onderwerp en zijn blij met de mogelijkheid om opheldering te verschaffen, hoewel de GINA aanbevolen heeft om ICS-formoterol te gebruiken als een voorkeursreliëf voor het hele spectrum van de ernst van de astma, niet voor alle patiënten in de stappen 3-5. Daarin, zoals vermeld in het GINA-behandelingscijfer en de tekst sinds 2014, is de lage dosis ICS-formoterol de enige verlosser voor volwassen en adolescente patiënten die werden voorgeschreven voor onderhoud en verlichting therapie met een lage dosis budesonideformoterol of beclometasone-formoterol. Voor patiënten die andere ICS-LABA-combinaties kregen voorgeschreven in de stappen 3-5, is de verlichting van de patiënt nog steeds SABA (zoals voorheen), omdat er veiligheidsproblemen bestaan over de combinatie van verschillende LABA's. Q3: In de SYGMA-onderzoeken was de controle op astma beter bij patiënten met dagelijkse budesonide (PRN terbutaline versus die op PRN budesonide/formoterol. Gezien deze resultaten en de veiligheid van dagelijkse lage dosis ICS, waarom heeft GINA niet dagelijks ICS aanbevolen als de voorkeurscontroller bij mensen met aanhoudende astma (Stap 2) en PRN budesonide/formoterol als een "ander beheersmogelijkheid" bij mensen met een slechte handhaving van dagelijkse medicatie? A: Bij het aanbevelen van de vereiste lage dosis ICS-formoterol als een van de twee voorkeursopties voor de controller van stap 2 heeft de GINA veel belang gehecht aan het bewijs van de twee SYGMA-onderzoeken (8000 dollar) dat deze strategie het risico op ernstige exacerbaties in dezelfde mate als handhavings-ICS vermindert, zonder dat er een dagelijkse behandeling nodig is. 1,2 Een lager belang werd gelegd op de kleine, niet-cumulerende verschillen in standaardmaatregelen voor astma symptoombestrijding (b.v. Astma Control Questionnaire (ACQ-5) verschil van 0,15 dollar in vergelijking met het minimale klinische belangrijke verschil van 0,5); en in pre-bronchodilator FEV 1 (verschil van 30 miljoen dollar). 1,2 De primaire uitkomstmaat in SYGMA 1 die was overeengekomen tussen de studie Sponsor en de regulator, d.w.z. elektronisch opgenomen goed gecontroleerde astmaweken, was gebaseerd op oudere concepten van astmacontrole, 12 nooit berekend op basis van elektronisch vastgelegde gegevens, en is niet haalbaar voor gebruik in klinische praktijk. A: Bij de GINA-besprekingen over mild astma is geen specifieke bezorgdheid geuit over kinderen van 12À tot 18 jaar. Bij de onderhouds- en relaistherapie was de vermindering van ernstige verergeringen onder 1847 jongeren dezelfde als bij volwassen deelnemers. 13 De SYGMA-onderzoeken omvatten 889 kinderen van 12À tot 18 jaar; de gegevens voor deze subpopulatie werden gepresenteerd op ATS 2019. De TREXA-studie 7 was veel kleiner, waarbij 288 kinderen van 5 tot 18 jaar gerandomiseerd werden tot vier behandelingsarmen. De resultaten in TREXA met als noodzakelijke ICS-SS-SABA kunnen niet worden aangenomen dat ze dezelfde zijn als die met als noodzakelijke ICS-formoterol, omdat as-neded formoterol zelf het risico van ernstige verergeringen vermindert in vergelijking met as-need SABA. 14 Q5: Wij erkennen dat het GINA-rapport geen richtlijn is, maar eerder een "geïntegreerde, op bewijs gebaseerde strategie gericht op de vertaling naar de klinische praktijk". Bent u van mening dat het mandaat van de GINA het GINA-comité meer speelruimte geeft dan een richtsnoerpanel om therapeutische aanbevelingen uit te breiden tot gebieden waar de bewijsbasis niet zo sterk is? In de tweede plaats was de primaire aanbeveling van de GINA dat voor de veiligheid alleen de behandeling van astma bij jongeren en volwassenen met SABA niet meer aanbevolen werd. 15 Potentiële therapeutische strategieën voor het vermijden van behandeling alleen met SABA werden dan overwogen, en die met de hoogste kwaliteit, en de sterkste waarden en voorkeuren, werden aanbevolen voor "Preferred controller". GINA was zich er echter van bewust dat sommige landen of jurisdicties geen toegang hadden tot een lage dosis ICS-formoterol, dus noemden we alternatieve strategieën voor het vermijden van behandeling alleen met SABA (b.v. de aanbevolen ICS-RS SABA) waarvoor enig bewijs voorhanden was, zij het minder substantieel en/of minder kwalitatief. Een hoge prioriteit werd toegekend aan het vermijden van tegenstrijdige berichten over SABA's voor patiënten en therapeuten tussen stap 1 en stap 2. 15 Implementatie-uitdagingen Q6: GINA noemt een slechte naleving van de dagelijkse lage dosis ICS als een reden om ICS-formoterol aan te bevelen als een gelijkwaardige optie voor dagelijkse lage dosis ICS bij milde astma. Een zorg voor de ICS-formoterol volgens de aanbeveling is dat het de overtuiging van de patiënt versterkt dat astma-medicijn alleen nodig is wanneer u symptomen heeft die in strijd zijn met het standpunt van de provider dat een patiënt met minimale symptomen, maar met een hoog risico op exacties, of met een slechte longfunctie dagelijks medicatie moet worden behandeld. Q4: In het TREXA-onderzoek, waarin kinderen van 6 tot 18 jaar waren opgenomen, was de tijd tot verergering langer met dagelijks beclomethason (S PRN SABA) in vergelijking met beclomethason (S SABA PRN. Bovendien was er geen extra voordeel van ICS (S SABA PRN in vergelijking met SABA PRN als verlosser in die op het dagelijkse ICS. Gezien het beperkte aantal kinderen 12 tot 18 jaar in de volwassen studies, vindt u dat de bewijsbasis de nieuwe GINA-aanbevelingen ondersteunt bij kinderen 12 tot 18 jaar? A: Wij zijn niet van mening dat GINA meer speelruimte heeft dan een richtsnoerpanel om aanbevelingen te doen die niet goed onderbouwd zijn met bewijsmateriaal. A: Deze kwestie is momenteel een groot probleem voor richtlijnen die de behandeling met SABA alleen beginnen. Daar gaat het eerste gesprek over symptoomverlichting, waarvoor de patiënten SABA snel zeer bevredigend vinden. Later moet de boodschap echter worden omgezet om de patiënten te vertellen dat ze regelmatig dagelijks behandeld moeten worden, zelfs als ze geen symptomen hebben, en de reden die gegeven wordt is om hun gebruik van (de bekende en effectieve) SABA te verminderen en hun risico op exacerbaties te verminderen. In plaats daarvan, met een ongewenste ICS-formoterol bij lichte astma, is de boodschap aan patiënten vanaf het begin van de behandeling dat deze behandeling hun symptomen zal verlichten en hun risico op ernstige exacties zal verminderen. In Canada is er maar één combinatietherapie die door Health Canada is goedgekeurd als controller en relaiser: budesonide-formoterol. De andere beschikbare combinatietherapie met een snelwerkende Laba is de combinatie van mometasone en formoterol die niet is goedgekeurd voor gebruik als relaiser. A: De dosis van mometasone-formoterol in de productinformatie is 2 inhalaties per keer (total 10mcg formoterol), zodat de dosis formoterol snel zou escaleren bij gebruik als nodig is. Dit is waarschijnlijk de reden waarom mometasone-formoterol niet is onderzocht voor onderhoud en verlichting therapie, hoewel ik begrijp dat het wordt voorgeschreven door sommige Canadese artsen met 1 inhalatie per noodzakelijke dosis. Er zou in Canada een voorbeeld kunnen worden gemaakt voor een pragmatische studie van als broodnodige mometasone-formoterol bij lichte astma, één inademing per keer, om een tweede mogelijkheid te hebben voor lichte astma. Bij patiënten die al een ander type combinatietherapie gebruiken, bijvoorbeeld fluticason/ salmeterol als een dagelijks middel voor controle met SABA, raadt de GINA de patiënten aan: a. door te gaan met fluticason/salmeterol als dagelijkse controlemiddel met SABA, indien nodig indien ze symptomen en verergeringen onder controle krijgen; of b. door te gaan met het gebruik van fluticason/salmeterol als dagelijkse controlemiddel, maar indien nodig over te schakelen op ICS-formoterol, of c. over te schakelen op een ICS-formoterol combinatie als controller en relaiser? A: Deze vraag heeft betrekking op patiënten die momenteel worden voorgeschreven stap 3-5 behandeling met onderhoud ICS-LABA plus zoals nodig SABA. Zoals hierboven beschreven in Q2, is optie b) absoluut niet aanbevolen, omdat er bezorgdheid zou bestaan over de veiligheid van het gebruik van twee verschillende LABA's. Opties (a) en (c) kunnen worden gepresenteerd voor gedeelde besluitvorming met de patiënt, op basis van de klinische context van de patiënt (met inbegrip van verergeringen in de voorafgaande 12 maanden, die zouden leiden tot c)), risicofactoren waaronder milieu-exposures, coorbiditeiten, vermogen om de inhalatoren, kosten en voorkeur van de patiënt te gebruiken. Gezondheidsbeleid en planning Q9: De aanbeveling om ICS-formoterol te gebruiken als ontwenningsmiddel zonder dagelijkse controlemiddelen is momenteel van toepassing op alle beschikbare geneesmiddelen in Canada. Vervolgens had de GINA besloten dat indien er een nieuwe indicatie voor een bestaande behandeling zou worden ondersteund door goede kwaliteit, en als er geen nieuwe veiligheidsrisico's zouden ontstaan, wij bereid zouden zijn om een off-label aanbeveling te doen. Voor milde astma was de rijfactor dat GINA niet langer bereid was actief een behandeling (SABA-alone) aan te bevelen die wereldwijd geassocieerd werd met een significant risico op sterfte en morbiditeit, nu er bewijzen beschikbaar waren voor effectieve alternatieven. De gedetailleerde beschrijving op de GINA-website over de manier waarop mogelijke belangenverstrengeling wordt behandeld (verkrijgbaar vanaf /). Q11: Budesonide-formoterol, indien nodig, is bijna 4 maal zo duur als de prijs van een SABA. (NOTE: budesonide/formoterol is op 25 september in Canada goedgekeurd als anti-inflammatoire ontwenningstherapie nadat deze vraag aan Dr. Reddel was voorgelegd.) A: De GINA Science Committee and Board heeft uitgebreid gediscussieerd alvorens te besluiten tot het geven van aanbevelingen voor milde astma, wetende dat sommige landen in eerste instantie niet zouden worden vermeld in landen die een regelgevend kader hadden voor geneesmiddelentherapie. Een soortgelijke situatie werd in het jaar 2018 aangetroffen met macroliden op lange termijn voor matig-ernstige astma. A: In elk land zijn de kosten voor het gezondheidsstelsel en voor patiënten (met inbegrip van de directe en indirecte kosten van verergeringen) belangrijke factoren om rekening mee te houden, afhankelijk van de prijspunten die door de betalers zijn overeengekomen. In drie van de vier RCT's van as-need budesonide-formoterol, en sommige van deze resultaten zullen binnenkort beschikbaar zijn. Vraag 12: Zijn er problemen met mogelijke risico's of bijwerkingen, zoals lineaire groeistoornissen of bijnieronderdrukking bij het gebruik van een ICS telkens wanneer een reliefer wordt gegeven, met name bij patiënten die al dagelijks een hoge dosis ICS gebruiken? A: Bij de verzorgings- en verlichtingstherapie is het risico op bijwerkingen van corticosteroïden kleiner dan bij de conventionele onderhoudstherapie plus de noodzakelijke SABA, omdat het risico op exacerbaties die OCS nodig hebben, gelijk of lager is, en dit resultaat wordt bereikt met dezelfde of lagere dosis ICS. 17 In het ene onderhouds- en verlichtingsonderzoek waarbij kinderen betrokken waren, werd dit regime geassocieerd met minder adrenal suppressie en een grotere lineaire groei in vergelijking met het handhaven van een lage dosis ICS. 18 In het TREXA-onderzoek was de lineaire groei groter bij kinderen 5 tot 18 jaar, die randomised tot aan de onderbenige ICS-SS SABA of aan SABA alleen, dan bij een van de onderhoudsarme ICS-behandelingen. 7 In de SYGMA 1 en SYGMA 2 onderzoeken bij lichte astma, was de mediane dagelijkse ICS-dosis met als nodig budesonide-formoterol respectievelijk 57 mcg en 66 mcg/dag. Het GINA-rapport en het bijgewerkte PowerPoint-slideck kunnen worden gedownload van / Een artikel in European Respiratory Journal, verklaart de geschiedenis en de logica van de belangrijkste veranderingen in milde astma in het jaar 2019. Dit artikel is beschikbaar op open access als volgt: Reddel New CTS-aanbevelingen zullen worden gepubliceerd op / zodra ze beschikbaar zijn.

fc4c777ef2d84d1c3fc3c4d5924908fc45de35dd

cma

V. Biopsie is een optie als onderdeel van actieve observatie of voorafgaand aan ablatietherapie vi. Facultatieve tests: a. CT borstonderzoek als T2 of T3 b. Bone-scan als T2 of T3 of alkalische fosfatase verhoogd is c. FDG PET/CT beeldvorming wordt momenteel niet aanbevolen of aangegeven als onderdeel van enscenering voor RCC. B. Therapeutische opties i. Active Surveillance is een geschikte optie voor de kleine niermassa (minder dan 4 centimeter) bij alle patiënten: a. Actieve bewaking is de voorkeursmogelijkheid voor oudere, broze en/of zeer comorbide patiënten met een kleine niermassa van 4 centim of kleiner b. Actieve bewaking is de voorkeursmogelijkheid voor een kleine niermassa van 2 centimeter of minder c. Biopsie is een optie als het de behandeling zou veranderen. d. Herhaal beeldvorming elke 6 maanden. e. interventie wordt aangegeven als er progressie is. ï. Surgische interventie 1, 2 a. Partiële nefrecomy dient overwogen te worden in alle gevallen waarbij een operatie wordt overwogen waarbij de niermassa minder dan 4cm. Een open, laparoscopische of robotondersteunde laparoscopische procedure, hoewel een minimaal invasieve gedeeltelijke nefrectomie moet worden bevorderd wanneer een veilige, technisch haalbare en oncologische werking niet mogelijk is. b. Als een gedeeltelijke nefrectomie niet haalbaar is, dient een minimaal invasieve radicale nefrectomie te worden overwogen. c. Indien een minimaal invasieve operatie niet kan worden uitgevoerd vanwege patiënt- of tumorfuncties, dan moet een open nefrectomie worden uitgevoerd. d. De bijnier mag niet worden verwijderd tenzij het gaat om beeldvorming. iii. Percutane ablatie a. Zowel radiofrequentieablatie (RFA) als cryoablatie zijn mogelijke behandelingen voor de kleine niermassa. Deze behandelingsbeslissing dient echter alleen te worden genomen na overleg met een uroloog en besproken in multidisciplinaire rondes. C. Adjuvante therapie i. Adjuvante therapie met checkpoint-remmers heeft aangetoond dat slechts 1 van de 4 onderzoeken positief zijn voor de primaire eindpunt van DFS-resultaten. Adjuvante pembrolizumab kan worden overwogen voor patiënten met volledig herrezen niercelcarcinoom en een van de volgende kenmerken: i. stadium pT2 en graad 4 of sarcomatoïde kenmerken II. stadium pT3-4 N0 iii. Elke T-fase met N+-ziekte iv. M1 NED (d.w.z. volledige metastasectomie binnen één jaar na nefrectomie) Geen In 2022 wordt geschat dat 8100 Canadezen (5400 mannen en 2700 vrouwen) gediagnosticeerd zijn met nier- en nierbekkenkanker, en dat 1300 Canadezen zullen sterven aan nier- en nierbekkenkanker. Renale-celcarcinoom (RCC) is de belangrijkste focus van deze richtlijn. Het meest voorkomende subtype van niercelcarcinoom is duidelijk-cellaire RCC, gevolgd door papillaire en chromofobe tumoren. Het vastzetten van niercelcarcinoom is momenteel gebaseerd op de achtste uitgave (2017) van het Amerikaanse Joint Committee on Cancer's AJCC Cancer Staging Manual (zie bijlage). De resultaten van de literatuurstudie zijn beschikbaar op verzoek ([email protected]). # Target Population Adult patients (≥ 18 jaar) with a diagnostic, or sugged diagnostic of renal cell carcinoom. # Recommendations Stage T1-3, N+/M0 Indications include for imaging for primary renal malignancy located to the renal or immediate structures. II. Adjuvante therapy using anti-angiogene cotherapies is not recommended post determinal management of renal cell carcinoma. # D. Follow-up Follow-up is based to the recommendations of the Canadian Urbological Association (CUA) as publiced on the CUA website (/) and the CUAJ Journal (CUAJ) in 2018 10, and is stage afhankelijk van: X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Stadium T4N0M0, cTxN1Mx, TxNxM+ 11 Indicaties voor systemische therapie zijn onder andere lokaal gevorderde, niet-reseceerbare kanker of metastatische ziekte. Het International mRCC Database Consortium (IMDC) -risicofactoren (hypercalciëmie, neutrofilie, trombocytose, bloedarmoede, Karnofsky-prestatiestatus (80%) en tijd vanaf diagnose tot behandeling (één jaar)) worden gebruikt om patiënten te stratificeren tot 3 risicogroepen. Als een IO als aanvullend doelgericht bloedonderzoek wordt beschouwd, kan bij aanvang een aanvraag worden ingediend als er bezorgdheid bestaat over de verwachte auto-immuuntoxiciteit van checkpoint-remmers (bijvoorbeeld: a.m. cortisol, lipase, T3, T4, creatine kinase, glucose, etc). iv. Andere aanvullende beeldvormen kunnen worden beschouwd als klinische indicaties (bone scan, MRI) v. FDG-PET/CT wordt in deze setting niet aanbevolen. II. Dosis en schema: a. Pembrolizumab bij 2 mg/kg (afgetopt tot 200 mg) intraveneus eenmaal per 3 weken plus axitinib 5 mg tweemaal per dag oraal. b. Pembrolizumab wordt gegeven voor een maximum van 35 opeenvolgende cyclussen (~ 2 jaar). Er is geen aanbevolen dosisaanpassing voor pembrolizumab. c. Axitinib dient te worden aangepast aan de maximale behandelingstolerantie door de dosis hoger of lager te titreren (maximaal 10 mg po tweemaal per dag en minimaal 1 mg po tweemaal per dag). d. De behandeling wordt in het algemeen gegeven totdat ziektevoortgang, intolerantie of patiëntbeslissing de ingrepen heeft opgeleverd met betrekking tot het aantal totale cyclussen van pembrolizumab. In het algemeen moet de toxiciteit van pembrolizumab en axitinib snel verbeterd worden, terwijl een immuungemedieerde bijwerking (irAE) niet zou verbeteren na het stoppen met axitinib. b. Het is belangrijk dat irAE's vroegtijdig erkend worden die onmiddellijke interventie vereisen met immunosuppressiva (bijvoorbeeld hoge dosis-steroïden). Colitis (diarree), pneumonitis, endocrinopathieën (hypophysitis, hypothyreoïdie, bijnierschorsfunctie), hepatitis en uitslag zijn enkele voorbeelden. Als algemene regel zou de door lenvatinib veroorzaakte toxiciteit snel verbeteren bij stopzetting van de behandeling, terwijl een immuungemedieerde bijwerking (irAE) niet zou verbeteren na stopzetting van de behandeling met lenvatinib. II. dosis en schema: a. een startdosis van 50 mg/dag oraal gedurende 4 weken gevolgd door een 2 weken durende rustperiode voor een 6 weken durende behandelingscyclus wordt echter in de monografie aangegeven. Een geïndividualiseerd schema dat de therapeutische verhouding optimaliseert met overal vanaf 1 tot 4 weken behandeling gevolgd door een 1-week durende pauze zoals bepaald door de tolerantie van de behandeling wordt aanbevolen b. behandeling wordt gegeven totdat ziektevoortgang, intolerantie of patiëntbeslissing wordt gegeven. Toxicologie: a. Artsen dienen zich bewust te zijn van het toxiciteitsprofiel van pazopanib en patiënten te volgen die ervaring hebben met ondersteuning tijdens de borstvoeding. De patiënten dienen regelmatig te worden beoordeeld op tolerantie voor de behandeling. b. Pazopanib dient te worden toegediend tot een maximale behandelingstolerantie, omdat er aanwijzingen zijn dat hogere AUC leidt tot hogere responspercentages. c. Het onderzoek naar leverenzymen en bilirubine dient regelmatig te worden gemeten (tenminste eens per twee weken in het begin) omdat ze met dit middel vaker met dit middel worden verhoogd dan met andere VEGFR-TKI's. d. Het onderzoek naar de lever- en leverenzymen heeft betrekking op de veiligheid en de kwaliteit van het leven van Pazopanib in vergelijking met sunitinib. De behandeling kan overal beginnen vanaf 4-6 weken na de laatste dosis ipi/nivo, uitgaande van het feit dat de patiënt baat heeft bij de behandeling. b. De behandeling wordt gegeven tot ziekteprogressie, intolerantie of patiëntbeslissing. Toxicologie: a. Artsen dienen zich bewust te zijn van het toxiciteitsprofiel van sunitinib en patiënten te volgen die ervaring hebben met het geven van borstvoeding. patiënten dienen regelmatig beoordeeld te worden op behandelingstolerantie. b. Sunitinib dient te worden toegediend tot een maximale behandelingstolerantie, omdat er aanwijzingen zijn dat hogere AUC leidt tot hogere responspercentages. c. Cardiotoxiciteit is een probleem geworden en bij patiënten met een reeds bestaande gecompromitteerde hartfunctie. Controle van ejectiefractie moet worden overwogen bij patiënten met een hoog risico of met symptomen, maar routinematige controle bij alle patiënten is niet geïndiceerd. Bij patiënten in het beginstadium met een negatieve knooppuntziekte zijn de mogelijkheden voor eerstelijnstherapie onder meer gedeeltelijke nefrectomie, actieve bewaking of minimaal invasieve therapie met cryoablatie of radiofrequentieablatie. Actieve bewaking is het meest geschikt voor personen met kleine niermassa' s, ouderen of medisch gecompromitteerd. Bij deze patiënten wordt aanvankelijk een biopsie aanbevolen, gevolgd door herhaalde beeldvorming om de zes maanden met een interventie bij progressie. Ook patiënten met de ziekte van T1a kunnen na overleg met een uroloog worden overwogen. Beide zijn uitstekende behandelingsmogelijkheden voor vroege stadiumziekten, met langdurige ziektevrije overlevingscijfers van 92 tot 98%. Een terugwerkende studie onder patiënten met niercelcarcinoom, die percutane CT-gestuurde radiofrequentieablatie (n=41) of cryoablatie (n=70) vertoonde vergelijkbare beeldvorming (bijvoorbeeld MRI) herhalingscijfers (11% vs. 7%; p.60). Bij patiënten in medisch opzicht, waaronder oudere patiënten, is een excellene optie. Bij patiënten met T1aN0M0 niercelcarcinoom (n=7280) was de kankerspecifieke sterfte voor gedeeltelijke en radicale nefrectomie respectievelijk 1,8% en 2,5% (p=5) respectievelijk voor alle patiënten en 1,0% en 3,4% (p=0,7) respectievelijk voor patiënten van 70 jaar en ouder. Indien een operatie gepland is, moet een gedeeltelijke nefrectomie worden overwogen wanneer dit technisch haalbaar is, met name voor klinische niermassa's van T1a. Voor grote niermassa's en/of wanneer gedeeltelijke nefrectomie technisch moeilijk zou zijn, kan radicale nefrectomie worden overwogen. Indien radicale nefrectomie wordt uitgevoerd, dient een laparoscopische benadering te worden geboden waar dat mogelijk is. Bij patiënten met gevorderde, niet-reseceerbare of gemetastaseerde ziekte, is systematische therapie geïndiceerd. De combinatie van ipilimumab en nivolumab (ipi/nivo) in vergelijking met sunitinib alleen werd onderzocht in de CheckMATE 214-studie 29 De JAVELIN Renal 101-studie vergeleek de combinatie van avelumab + axitinib (ave/axi) met alleen sunitinib 54. Volgens de bijgewerkte werkzaamheidsresultaten op basis van een minimale follow-upperiode van 13 maanden 55, verbeterde ave/axi significante mediane PFS vergeleken met alleen sunitinib na 13,3 maanden vs 8,0 maanden (HR 0,69 p < 0,0001). De totale overlevingsdata lieten geen verschil zien tussen de twee armen, maar deze gegevens zijn onvolwassen. De CheckMate 9ER-studie vergeleek de combinatie van nivolumab + cabozantinib (nivo/cabo) 56 met sunitinib alleen. Bij een mediane follow-up van 23,5 maanden 57, was nivo/cabo beter dan sunitinib in termen van PFS (17,0 maanden vs. 8,3 maanden, HR 0,52 p 40 mg prednison dagelijks of equivalent). De gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven was beter in combinatiearm dan sunitinib. 58 Deze combinatie is goedgekeurd door Health Canada, maar niet gefinancierd op het moment van het schrijven van dit document. Het CLEAR-onderzoek vergeleek de combinatie van lenvatinib + pembrolizumab (len/pembro) of lenvatinib + everolimus (len/eve) met sunitinib alleen. 15 ) met een CR-percentage van 16,1% in de len/pembro-arm vergeleken met respectievelijk 9,8% en 4,2% in de len/eve en sunitinib-armen. Graad 3 of hogere bijwerkingen kwam voor bij 82,4%, 83,1% en 71,8% van de patiënten in respectievelijk len/pembro, len/eve en sunitinib-armen. Graad 3 of hogere bijwerkingen die bij 10% of meer van de patiënten in een behandelingsgroep voorkwamen, waaronder diarree, hypertensie, een verhoogde lipasespiegel en hypertriglyceridemie. Axitinib is een selectieve tweedegeneratieremmer van VEGF-receptoren. Het heeft positieve resultaten opgeleverd in een fase III-studie in vergelijking met sorafenib. De 723 patiënten die in het onderzoek waren opgenomen, bevestigden dat RCC ondanks de eerstelijnstherapie met sunitinib, bevacizumab plus interferon-alfa, temsirolimus of cytokinen vooruitgang boekte. Mediane PFS was 6,7 maanden voor axitinib versus 4,7 maanden bij patiënten die sorafenib kregen, met niet-significante verschillen in toxiciteit 44. Axitinib vertoonde activiteit bij patiënten die eerder werden behandeld met checkpoint-remmers in een niet-gerandomiseerde fase 2-studie (n = 40), met een mediane PFS van 8,8 maanden. 60 Retrospective analyses hebben ook voordelen aangetoond voor axitinib in de tweede- en derdelijnsinstelling, waaronder de patiënten die eerder waren blootgesteld aan checkpoint-inhibitor. 40.41 Cabozantinib is multi-targeted TKI die uniek niet alleen gericht is op VEGFR, maar ook op de behandeling met METEOR en AXL. Resistentie tegen PD-1/PD-L1-remming is geassocieerd met een verhoogde expressie van VEGFR, MET en AXL. 61 De MetEOR-studie heeft een PFS-voordeel en een OS-voordeel gemeld voor cabozantinib in vergelijking met everolimus bij patiënten die verder gingen na VEGFR-gerichte therapie. 37 Mediane PFS was 7,4 maanden met cabozantinib en 3,8 maanden met everolimus (p<0.0001) en de ORR was hoger met cabozantinib (21% vs 5% met everolimus; p<0.0001) Algehele overleving was langer met cabozantinib in vergelijking met everolimus (HR 0,66. 37 Bijwerkingen werden behandeld met dosisverlaging; er werd een dosisverlaging toegepast bij 60% van de patiënten die cabozantinib kregen (vs. 25% in de patiënten die everolimus kregen). die cabozantinib versus 10% kregen bij de patiënten met everolimus. Sunitinib en pazopanib kunnen behandelingsopties zijn, maar de bovengenoemde opties hebben een superioriteit ten opzichte van sunitinib aangetoond. Alleen bij patiënten bij wie checkpoint-remmers zijn gecontra-indiceerd of bij patiënten die een behandeling met checkpoint-remmers weigeren, moet sunitb of pazopanib in de eerste regel worden overwogen. In het Meteor-onderzoek had een minderheid van de patiënten naast één of twee lijnen van TKI ook immuuntherapie gekregen vóór de start van cabozantinib. Bovendien hebben retrotrospective-series van real-world setting de effectiviteit aangetoond van cabozantinib na falen van eerstelijns-immunotherapie, evenals die van patiënten die zwaar voorbehandeld zijn, 62,63 met mediane time-to-treatment failure (TTF) van 8,0 maanden. Bij gebrek aan toekomstgerichte gegevens moet cabozantinib een geldige behandelingsmogelijkheid zijn voor degenen die vooruitgang boeken op het gebied van eerstelijns-immunotherapie. Momenteel kan het worden gebruikt via de Privilege van de directeur als tweedelijnsoptie voor patiënten die vooruitgang boeken op het gebied van first-line-pembro/axi. Er zijn ook aanwijzingen uit achteraf uitgevoerde analyses ter ondersteuning van het gebruik van sunitinib of pazopanib postprogress op first line checkpoint inhibitors, waarbij de mediane PFS in het bereik van 6 tot 13 maanden wordt gemeld. 42,64,65 Beide behandelingen worden momenteel gefinancierd als een tweedelijns optie na ipi/nivo bij patiënten met een gemiddeld of slecht risico. Vóór het jaar 2018 zijn er weinig gegevens beschikbaar om de klinische praktijk in verband met de cytoreducerende nefrectomie (CN) in het tijdperk van doelgerichte therapie en beslissingen worden genomen op basis van klinische indicaties. In fase III-onderzoeken had de meerderheid van de patiënten voorafgaand aan de systemische therapie een nefrectomie ondergaan 16,66,67. Nephrectomie heeft bewezen dat het totale overlevingsvoordeel bij gebruik in combinatie met interferon 68,69. Bij patiënten die behandeld werden met interferon-alfa-2a (n=159), univariate en multivariate statistische analyses lieten zien dat voorafgaande nefrectomie een significante prognostische factor voor overleving was 69. Een prospectief onderzoek toonde ook aan dat bij patiënten met gemetastaseerde nier-celkanker die het meest gebaat bleken te zijn bij de behandeling van de nieren, en bij wie geen centraal zenuwsysteem of lever betrokken was (met zeldzame lever), de toevoeging van interferon-alfa-2b leidde tot een langdurige mediane overleving (11,1 vs. 8,1 maanden, alleen interferon); p(05) 68,69. Tot de overige overwegingen behoren onder meer de resecteerbaarheid van de operatie, met inbegrip van de mogelijke morbiditeit van de proximale vitale structuren, het omhullen van de nierhalum en andere complicerende factoren 46,51. Het fase-III-Carmena 49-onderzoek werd gepubliceerd in 2018 en het randomiseerde patiënten aan de cytoreducerende nefrectomie met sunitinib versus sunitinib alleen. Hieruit bleek dat sunitinib alleen niet inferieur is aan de cytoreducerende nefrectomiearm. Er moet opgemerkt worden dat meer dan 40% van de betrokken patiënten een ziekte met een laag risico had, zodat de typische CN-patiënt misschien niet in dit onderzoek opgenomen is. Er zijn dus nog steeds patiënten die overwogen zouden moeten worden voor de CN, waaronder patiënten met een beperkte metastatische aandoening met grote primaire tumoren en patiënten met symptomatische primaire tumoren. ziektelast die een systeemtherapie nodig heeft. Dit onderzoek toonde een verbetering aan van de PFS voor de combinatiearm boven everolimus alleen (mediaan 14,6 maanden vs. 5,5 maanden; HR 0,40 [95% CI 0,24 -0,68; p = 0,0005). 59 De combinatie numerieke verlengde PFS in vergelijking met lenvatinib alleen, hoewel dit niet statistisch significant was (mediaan 14,6 maanden vs. Historisch gezien werd everolimus monotherapie beschouwd als een redelijke behandelingsmogelijkheid na progressie op een VEGFR-TKI, maar dit wordt nu vervangen door bovenstaande. Er kunnen zeldzame gevallen zijn waarin een VEGFR-TKI niet wordt aanbevolen of verdragen die everolimus kan worden overwogen. Ten slotte kan nephrectomy or renale embolization (when nefrectomy is not possible) op elk gewenst moment ook worden aangeboden als palliatieve procedures wanneer dit een klinische indicatie is. # adjuvante therapie: Momenteel is er geen rol weggelegd voor adjuvante therapie met anti-angiogene behandelingen in lokaal niercelcarcinoom.Het adjuvante ASSURE-onderzoek 74 randomiseerde patiënten tussen sunitinib, sorafenib en placebo en toonde geen enkel voordeel aan. De S-TRAC-studie 75 randomiseerde patiënten met een helder risico tot een jaar van sunitinib versus placebo. Er was echter een verschil in ziektevrije overleving, maar de totale overlevingsgegevens waren onvolwassen en er was geen verschil. Bovendien was het klinische onderzoek van proproteCT met aanvullende pazopanib versus placebo negatief voor het primaire eindpunt. Hier werd het primaire eindpunt van de ziektevrije overleving (DFS) bereikt na 30 maanden ziektevrije overleving (752% (95% CI 708-991) in de pembrolizumabgroep en 655% (609-697) in de placebogroep. De HR voor DFS was HR-063 (95% CI 050-080] en statistisch behandeld. OS-gegevens zijn in de richting van significantie, maar nog steeds onvolgroeid.Graad 3 of hogere ongewenste voorvallen van welke oorzaak dan ook, kwamen voor bij 32% van de patiënten die pembrolizumab kregen en in 18% van de patiënten die placebo kregen. Er zijn geen sterfgevallen met betrekking tot de behandeling met pembrolizumab. Er zijn nog drie andere studies geweest naar de behandeling met checkpoint-remmers in de periooperatieve/adjuvante setting -IMmotion01089 79, CheckMate 914 80, en PROSPER 81. Alle drie werden gepresenteerd op ESMO 2022 en alle drie lieten geen enkel voordeel zien met DFS. Het is niet duidelijk waarom deze drie studies negatief waren voor hun primaire eindpunt van DFS, terwijl KYNOTE564 positief was en nader onderzoek/analyse in afwachting was om dit verschil te verklaren. Deze richtlijn is opgesteld door een multidisciplinaire werkgroep bestaande uit leden van het Alberta Provincial GU Tumor Team, externe deelnemers geïdentificeerd door de werkgroep Lead, en een methodeoloog van de eenheid "Richtsnoeren voor hulpmiddelen". De ontwerprichtlijn is extern herzien en goedgekeurd door leden van het Alberta Provincial GU Tumor Team die niet betrokken waren bij de ontwikkeling van de richtlijn, waaronder urologen, stralingsoncologen, medische oncologen, verpleegkundigen, pathologen en apothekers. Een gedetailleerde beschrijving van de methodologie die gevolgd is tijdens het ontwikkelingsproces van de richtlijn, is terug te vinden in het handboek van de hulpbroneenheid. Deze richtsnoer werd oorspronkelijk ontwikkeld in 2005.

83dee16fc8eadf4e9a170733bbe25a55c6696f3d

cma

Geen enkel nummer: COVID-19 maart 24, 2020 3 Case Definition (1) # Person Under Investigation (PCI) - Een persoon met koorts en/of hoest die voldoet aan de blootstellingscriteria en voor wie een laboratoriumtest voor COVID-19 1 is aangevraagd of wordt verwacht te worden aangevraagd. Let op: er is beperkt bewijs over de waarschijnlijkheid dat COVID-19 als co-infectie met andere pathogenen wordt gepresenteerd. Op dit moment wordt de identificatie van één oorzakelijk middel niet uitgesloten waar de index van verdenking 2 hoog kan zijn. - met koorts (meer dan 38.0 graden Celsius) en/of nieuw begin van (of verergering van chronische) hoest en - die voldoet aan de criteria voor blootstelling aan COVID-19 en - bij wie de laboratoriumdiagnose van COVID-19 niet overtuigend is 4, o negatief (als de kwaliteit of timing van het monster verdacht is), of o positief, maar niet bevestigd door het National Microbiology Laboratory (NML) of provincial public health laboratory by nucleic acid amplification tests (NAT) # Prince Edward Island exposure criteria In de 14 dagen 5 voor het begin van de ziekte, een persoon die: - buiten Prince Edward Island (Peiland) OR nauw contact had gehad met een bevestigd of waarschijnlijk geval van COVID-19 binnen 14 dagen voor het begin van hun ziekte of nauwe contacten met een persoon met een acute ademhalingsziekte die buiten PEI is gekomen, of laboratorium blootstelling aan biologisch materiaal (bijvoorbeeld primaire klinische monsters, virusculturen), bekend om COVID-19 te bevatten. Er moet ook rekening worden gehouden met factoren die de index van verdenking 7 verhogen. (1800-545-7661) of via e-mail via één raam: [email protected]. # Etiologie (4) Coronavirussen zijn een grote familie van virussen die gebruikelijk zijn bij veel verschillende diersoorten, waaronder kamelen, runderen, katten en vleermuizen. In zeldzame gevallen kunnen coronavirussen van dieren mensen besmetten en zich vervolgens verspreiden tussen mensen zoals met het longsyndroom van het Midden-Oosten (Mers), ernstig acuut ademhalingssyndroom (SARS) en nu met COVID-19. Gevallen waren aanvankelijk gekoppeld aan blootstelling aan levende dieren op een markt voor zeevoedsel in Wuhan City, maar de substantiële toename in gevallen daarna is het gevolg van de overdracht van het virus tussen mensen. Het klinische spectrum van het nieuwe coronavirus (COVID-19) van de COVID-19 is nog steeds gedefinieerd. Zieken die verband houden met de COVID-19, zijn vergelijkbaar met een aantal aandoeningen van de luchtwegen en omvatten koorts, droge hoest, keelpijn en hoofdpijn. De meeste gevallen worden beschouwd als mild tot matig van aard met een deel van een ernstigere aandoening met kortademigheid en ademhalingsmoeilijkheden. Sterfte gevallen zijn gemeld onder ongeveer twee tot vier procent van de geconstateerde gevallen in China, hoewel het waarschijnlijk is dat het werkelijke risico op dergelijke ernstige gevallen lager is bij mildere gevallen. Het volledige klinische beeld met betrekking tot COVID-19 is niet volledig bekend. Gerapporteerde ziekten varieerden van geïnfecteerde mensen met weinig tot geen symptomen tot ernstige ziekte en overlijden. Veel van de patiënten bij het uitbreken van luchtwegziekten veroorzaakt door COVID-19 in Wuhan, China, hadden al vroeg een link met een grote markt voor zeevruchten en levende dieren, wat erop wijst dat de verspreiding van dieren tot gevolg heeft. Later werd een groeiend aantal patiënten naar verluidt niet blootgesteld aan de markt voor dieren, wat betekent dat de verspreiding van personen tot personen. # Transmission Transmission komt voor in persoon tot persoon in symptomatische personen via druppels. # Incubatieperiode Actuele schattingen van de incubatieperiode lopen uiteen van 1 tot 12,5 dagen met gemiddelde schattingen van 5-6 dagen. # Period of Communicability Unknown... # Host Susceptibility Host sensibility blijft ietwat onbekend. Informatie geeft aan dat de risico's voor ziekte omvatten gastfactoren (chronische ziekte, leeftijd) en blootstellingsfactoren. Een onderzoeker wordt gedefinieerd als een persoon met een koorts- of acute ademhalingsziekte, of een longontsteking, die voldoet aan de blootstellingscriteria en voor wie een laboratoriumtest voor COVID-19 is of verwacht wordt te worden aangevraagd. # Beheer van een geval/PCI - Follow-up wordt alleen uitgevoerd als het geval/contact aan de gevalsomschrijving voldoet en onderzocht wordt. - Droplet-/contactvoorzorgsmaatregelen moeten in de gezondheidszorg worden genomen totdat de test bevestigd is en/of het geval niet langer symptomatisch is. - Aërosol-genererende medische procedures dienen vermeden te worden in de thuisomgeving. - Het voorlopige National COVID-19 Case Report Form (Aanhangsel C) moet worden ingevuld. - Voorzorgsmaatregelen kunnen worden stopgezet voor een geval 14 dagen nadat de symptomen zijn begonnen, zo lang als het geval zich goed voelt. Degenen die zorg hebben gedragen voor dit geval, waaronder gezondheidswerkers, familieleden of andere verzorgers, of die een soortgelijk nauw contact hebben gehad zonder consistent en passend gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen, of die met of anderszins nauw contact hebben gehad (binnen 2 meter) met een waarschijnlijk of bevestigd geval, terwijl het geval ziek was, of indien zij direct contact hebben gehad met een waarschijnlijk of bevestigd geval van infectieuze lichaamsvochten (bijvoorbeeld hoest of nies op) terwijl zij geen aanbevolen persoonlijke beschermingsmiddelen dragen. Degenen die geïdentificeerd zijn als een contact van een geval, zullen de instructies krijgen om zichzelf te isoleren en te controleren op symptomen gedurende 14 dagen. Alle mensen die buiten Prince Edward Island zijn gereisd, worden 14 dagen lang verzocht zichzelf te isoleren bij terugkeer, ongeacht de symptomen. Indien een geval of een persoon die wordt onderzocht (Purist Edward Island) symptomen heeft, moet een onderzoek naar 811 worden ingesteld en zich in de omgeving van het huis isoleren totdat het Chef Public Health Office (CPHO) heeft geadviseerd dat de isolatie kan worden stopgezet. Als u thuis blijft, betekent dat: - niet naar buiten gaan, tenzij u dat moet doen (d.w.z. medische zorg zoeken) niet naar school, werk of andere openbare ruimtes gaat zonder gebruik te maken van openbaar vervoer (zoals bussen, taxi's, etc.) kort buiten, dicht bij huis, en alleen als een afstand van 6 voet van anderen kan worden gehandhaafd. N.B.: Er zal een uitzondering worden gemaakt voor personen die worden beschouwd als essentiële werknemers (b.v. werknemers in de gezondheidszorg, chauffeurs, bemanningen in de luchtvaart, werknemers in de publieke of particuliere sector, werknemers in kritieke sectoren). Bij terugkeer uit het huishoudelijk verkeer worden essentiële werknemers: gescreend bij binnenkomst in de provincie, dagelijks op symptomen van COVID-19 gecontroleerd, als men zich goed vraagt zichzelf te isoleren als men symptomen van COVID-19 ervaart. # Preventieve maatregelen - Openbaar onderwijs en communicatie over COVID-19. Alle reizigers die van buiten het eiland Edward zijn teruggekeerd, worden verzocht zichzelf te isoleren en zichzelf en hun kinderen op de voet te controleren, en 811 te bellen als ze symptomen ontwikkelen (koorts, hoest, of ademhalingsmoeilijkheden). - Was uw handen vaak met zeep en water of gebruik de hand wrijf op basis van alcohol wanneer de handen niet zichtbaar vuil zijn. - Hoest en nies in uw elleboog of weefsel. Als u een weefsel gebruikt, plaatst u het onmiddellijk in een vuilnisbelt en wast u uw handen. - Indien mogelijk, blijf thuis als u acute ademhalingsverschijnselen heeft; indien dit niet mogelijk is, beperkt dan nauw contact met anderen. - Beperk het aanraken van uw ogen, neus en mond. - Deel geen voorwerpen die speeksel op zich kunnen nemen, zoals drinkglazen en flessen water. - Vaak schone oppervlakken zoals kranen, deurknopen en tegenbladen. - Gebruik van maskers door het algemene publiek voor ademhalingsziekten, zoals griep en nieuw coronavirus, zijn niet doeltreffend gebleken bij het voorkomen van virusspreiding en worden niet aanbevolen voor preventie. Bij gebrek aan effectieve geneesmiddelen- of vaccins moeten infectiepreventie- en -bestrijdingsstrategieën ter voorkoming of beperking van overdracht van COVID-19 in de gezondheidszorg beschikbaar zijn: maskers, weefsels en handwrijven op basis van alcohol (ABHR) moeten bij de ingangen ter beschikking worden gesteld om symptomatische patiënten op te sporen om gezondheidswerkers te waarschuwen, zodat een screeningsvragenlijst voor patiënten wordt opgesteld, als een persoon symptomen van een griepachtige ziekte vertoont: - en binnen 14 dagen voor het begin van de ziekte, is hij naar een gebied buiten PEI gereisd en/of in nauw contact geweest met een waarschijnlijk geval van COVID-19 THEN, dienen de volgende maatregelen te worden genomen: - De patiënt in een aangewezen aparte wachtruimte of ruimte te plaatsen. - De patiënt stimuleren met tekenen en symptomen van een acute luchtweginfectie om ademhalingshygiëne/cough etiquette uit te oefenen, en weefsels, ABHR en een afvalcontainer te verstrekken. De toepassing van routinematige praktijken en aanvullende voorzorgsmaatregelen (RPAP) is gebaseerd op een point-of-care risk assessment (PCRA). De gezondheidswerkers (HCW's) moeten voor en tijdens de interactie tussen patiënten een risicobeoordeling uitvoeren om de kans op blootstelling te evalueren. Naast de consequente toepassing van routinematige praktijken, volg de voorzorgsmaatregelen voor contact- en druppels, waaronder de juiste selectie en het gebruik van alle volgende persoonlijke beschermingsmiddelen (PPE): - de handschoenen een langmouwende gewaadbescherming, zoals operatief/procedural masker en oogbescherming, gezichtsschild, of operatief/procedural masker met viziersluiting, een N95-masker (plus oogbescherming) moet worden gebruikt bij het uitvoeren van aëroso-genererende medische procedures 9 (AGMP's) op een persoon die onderzocht wordt (PUI) voor COVID-19- infectie. # Bijlage A: Novel Coronavirus (COVID-19) Testen Alle mensen met reis- en testverschijnselen worden tot 811 onderzocht. Screening vindt plaats in klinieken in Charlottetown en Summerside. Alle patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen voor ademhalingsziekten worden getest op COVID-19.

d94acfa216cc78f353b67453659b651883dc8bd7

cma

Er is een uitgebreide herziening uitgevoerd van studies naar door straling veroorzaakte cystitis, waarbij gebruik werd gemaakt van PubMed, Medline en de database van de Cochrane-bibliotheek. De bibliografieën van relevante artikelen werden onderzocht om te voorkomen dat betekenisvolle artikelen werden uitgesloten. Waar beschikbaar werd aandacht besteed aan systematische evaluaties en vergelijkende studies; bij gebrek aan kwalitatief hoogstaand bewijsmateriaal werden echter gevallenseries opgenomen en samengesteld uit de meeste artikelen die werden opgenomen. Dit Best Practice Report (BPR) is bedoeld om de lezers op de hoogte te brengen en op te voeden van door straling veroorzaakte cystitis door bloedingen (RHC), alsook om een overzicht te geven van de algemeen gebruikte behandelingsmogelijkheden en het bewijsmateriaal dat beschikbaar is om een bepaalde therapeutische keuze te ondersteunen.Het belangrijkste resultaat van dit rapport was het oplossen van hematurie, waar beschikbaar, de effecten van behandeling op symptomen van de urineweg. Een relatieve afwezigheid van vergelijkende gegevens heeft ervoor gezorgd dat eerdere evaluaties geen vaste richtlijnen voor het beheer van RHC hebben opgeleverd en dit rapport is sterk gebaseerd op retroval case-series met methodologische beperkingen voor het vormen van aanbevelingen. RHC wordt algemeen beschouwd als een apart pathologisch proces van acute stralingseffecten, waarbij vroege tekenen van urotheliale effecten zich voordoen na drie maanden en pathologische veranderingen die zich 6-12 maanden na de straling voordoen. 1 Nieuwe symptomen zijn tot 20 jaar na de stralingsbehandeling geregistreerd. 2 De schattingen voor de prevalentie van RHC na de stralingsbehandeling verschillen sterk afhankelijk van de gebruikte diagnostische definities, maar verschillende studies hebben uitgewezen dat ze 9-21% na de behandeling van prostaatkanker, 3-67% voor cervicale kanker, en 2-47% voor blaaskanker zijn. 3 Het gebruik van moderne behandelingstechnieken, zoals intensity-modulated radiation-tography, heeft geleid tot een verlaging van de stralingsdoses tot de blaas. Gerandomiseerde studies hebben aangetoond dat het gebruik van hogere doses bij het beheer van prostaatkanker een verbeterde prostaatspecifieke antigen (PSA) controle met behulp van deze moderne behandelingstechnieken, maar met dezelfde incidentie van late complicaties. radiokwetsbare structuren, zoals darm en blaas, worden binnen aanvaardbare grenzen gehouden. Het precieze mechanisme waardoor straling schade aan de blaas veroorzaakt, is niet geheel begrijpelijk, maar men denkt dat dit multifactorieel is. Terwijl directe schade aan het DNA wordt vermoed te zijn Goucher et al zeldzame, is het hypothese dat indirecte schade optreedt door het ontstaan van vrije radicalen. 4 Histologische studies hebben een verhoogde proliferatie van het urothelium aangetoond in de maanden volgend op straling. Schade aan nauwe cellulaire knooppunten en het verlies van de normale polysaccharidelaag maken verhoogde permeabiliteit van bacteriën en metabolieten in de urine mogelijk, wat verhoogde schade aan het onderliggende weefsel veroorzaakt. 1 Deze veranderde permeabiliteit van de urotheliaire cellaag is aangetoond dat ze betrokken zijn bij late stralingsveranderingen in rattenmodellen 5 en is hypothetisch gemaakt om een grote rol te spelen in de ontwikkeling van post-promerase-urine symptomen. 6 Diffuse muco-oedeem wordt onmiddellijk na de bestraling waargenomen. 3 Deze ischemische en necrotische veranderingen leiden tot een latere ontwikkeling van de revascularisatie met oppervlakkige, kwetsbare vaartuigen die verantwoordelijk zijn voor het bloeden bij stralingscystitis. 4 Ziekenhuisopnames voor RHC kunnen langdurig en duur zijn. Uit een recente retrospectieve studie met 1111 patiënten die in 2013 voor RHC zijn toegelaten, is gebleken dat de gemiddelde kosten van elke opname 715 Amerikaanse dollar bedragen. Dit aantal is gestegen tot 11 100 dollar voor patiënten met hematurie die ernstig genoeg zijn om endoscopische evaluatie/behandeling te kunnen rechtvaardigen. 7 Meerdere studies hebben aangetoond dat de langdurige en terugkerende aard ervan kan hebben op de door patiënten gecontroleerde kwaliteit van de levensverwachting. 8 Er bestaat weinig consensus over hoe het best RHC te behandelen en eerdere onderzoeken naar de practische uroloog hebben een gebrek aan inzicht in de beschikbare behandelingsmogelijkheden. 9 Het kan een aantal onderliggende oorzakelijke factoren hebben: behandeling met chemotherapeutica (zoals cyclofosfamide en gelijktijdige behandelingen); post-transplantaatpatiënten; infectiegemedieerde; behandeling met bestraling. RHC is vaak een ongunstige gebeurtenis bij patiënten met eerdere straling aan het bekken voor urologische of gynaecologische maligniteit en zal de focus zijn van deze BPR. Bij patiënten met hematurie post-straling is een grondige evaluatie nodig om secundaire oorzaken uit te sluiten voordat een diagnose van RHC kan worden gemaakt. In een onderzoek naar de cystoscopische evaluatie van 185 mannen behandeld met brachytherapie voor prostaatkanker die ofwel macroscopische hematurie, microscopische hematurie, of persisterende lagere urinewegen, bleek 9,6% een nieuwe blaastumor te hebben, vergeleken met 7% die stralingscystitis bleek te hebben. 13 Terwijl de meerderheid van deze symptomatische post-brachytherapiepatiënten cystoscopies had die als normaal werden gemeld (63,8%), had een klinische significant aantal patiënten een Alle patiënten moeten een axiale beeldvorming ondergaan, bij voorkeur een berekend tomografie-urogram (CT) om de bovenste luchtwegen te bepalen, en moeten ook een cystoscopische evaluatie ondergaan en een biopsie ondergaan van laesies die betrekking hebben op de maligniteit. Milde symptomen kunnen verdwijnen met continue blaasirrigatie met een zoutoplossing en dit moet eerst worden geprobeerd bij alle patiënten met hematurie geassocieerd met stolling of retentie. De European Organization for Research and Treatment of Cancer/Radiation Therapy Oncology Group (EORTC/RTOG) classification of late radiation effects is a courant classification system for grading of RHC (tabel 1). 10 Het beschrijft een combinatie van klinische en cystische criteria voor het melden van late stralingseffecten. De Late Impacts of Normal Weefsels (LEBT)/SOMA-schaal is ook ontwikkeld en maakt gebruik van een meer complexe combinatie van subjectieve, objectieve, beheers- en analysefactoren voor de classificatie van stralingseffecten. 11 Een recentere stap om deze systemen te vervangen door een gemeenschappelijke terminologie heeft geleid tot de ontwikkeling van de Common Terminology Criteria for Diverse Events als een uniforme lexicon voor de beschrijving van kanker gerelateerde schadelijke effecten. Meerdere kleine case-series hebben alternatieven beoordeeld voor fulguratie met Greenlight-laser, KTP-laserbehandeling en argonstraalcoagulator. Alle series rapporteren dat de lasertherapie goed wordt verdragen en een gunstig effect heeft. In de toekomst kunnen ze een grotere rol spelen bij de behandeling van RHC, maar totdat grotere studies hun veiligheid en effectiviteit kunnen bevestigen, blijven ze experimenteel van aard. Aanvullende studies hebben bij zes patiënten een intravesische hemostatische gelatinematrix (Flosaal) onderzocht, waarvan is vastgesteld dat ze nuttig zijn. Fibin glue is onderzocht bij de behandeling van posthematologische stamceltransplantaten en waarvan is vastgesteld dat ze hematurie verminderen, 18 jaar maar het moet nog worden onderzocht in de RHC-populatie buiten de individuele gevallen. Er zijn echter onvoldoende gegevens beschikbaar om de effectiviteit en veiligheid van deze stoffen te evalueren. Er is een langetermijn follow-up nodig voordat er aanbevelingen worden gedaan (Graad 3D). De intravesical a luminous sales activity as astringringer agent and exever the effect through protein precipitation contribution under afname capillary permembers, contraction of intercellulair space, vasoconstriction, and verharding of the capillary endothelium. 20 Het wordt doorgaans toegediend als 1% concentratie van alum mixed met steriel water, geïrrigeerd door de blaas bij 250-300 ml per uur, op een periode die tot het oordeel van de observatory clinist behoort. Ideaal is dat de blaas vóór het begin van de behandeling vrij moet worden bevloeid van bloedstolsels. Historische case-series hebben aangetoond dat intravesical alum voor een breed scala aan etiologieën en presentaties van intraceerbare blaasbloedingen werkzaam is. 21,22 De gebruikelijke bijwerkingen zijn blaasspasmen, suprapubisch ongemak en stolling van de katheter ten gevolge van precipitantvorming. 24 60% van deze patiënten vertoonde een verbetering van hun symptomen en hoefde geen verdere behandeling voorafgaand aan de lozing. De behandeling was goed verdragen en 90% van de patiënten kon de voorgeschreven behandeling krijgen. Twee patiënten werden stopgezet vanwege het onvermogen om blaasspasmen te verdragen en twee patiënten voor een ander bewustzijnsniveau. In totaal had 35% van de patiënten blaasspasmen. Bij één patiënt werd een symptomatische verhoging van het serumaluminum vastgesteld die na stopzetting van de behandeling verdween. Bij een mediane follow-up van 16,5 maanden had slechts 32% van de patiënten geen verdere behandeling nodig, waardoor de duurzaamheid van deze behandeling in twijfel werd getrokken. Cystokopie bij patiënten met een nieuwe of vermoede RHC kan zowel kenmerkend als therapeutisch zijn. Het voorkomen van BPR: Straling-geïnduceerde hemorragische cystitis diffuus erytheem, telangiectasia met of zonder erytheem kan de diagnose van RHC bevestigen. Op het moment van cystokopie kan fulguratie van vermoede vasculaire laesies de controle op hematurie mogelijk maken. In een case-reeks waarin de effectiviteit van cystokopie en fulguratie voor hematuriecontrole bij patiënten met ofwel stralings- ofwel door chemotherapie veroorzaakte symptomen wordt beoordeeld, heeft 61% (20/33) van de patiënten na de eerste endoscopische behandeling de symptomen kunnen oplossen. 14 Slechts 36% (4/11) van de patiënten met refractaire symptomen reageerde op een tweede cystokopie en fulguratie. Hyaluronzuur (HA) is een mucopolysaccharide waarvan wordt aangenomen dat het therapeutische voordeel wordt gemedieerd door de reparatie van de normale glycoaminoglycosinelaag van de blaas wanneer deze wordt toegepast als intravesicale installaties. Er is aangetoond dat straling leidt tot afwijkingen in deze beschermende laag, wat leidt tot chronische inflammatoire veranderingen en vertraagde of verhinderde heling van urotheliaire cellen. 25 Het gebruik als intravesical agent is goed bestudeerd bij de behandeling van interstitiële cystitis en pijnlijke blaassyndroom, waar het onlangs werd aanbevolen als behandelingsmogelijkheid in de Canadian Urological Association richtlijn. 26 Een van de weinige randomized trials waarin behandelingsmethoden voor RHC werden vergeleken met 36 patiënten met intravesical therapie met HA of behandeling met hyperbarische zuurstoftherapie (HBOT). 27 In de HA-groep werden patiënten eenmaal per week behandeld en vervolgens maandelijks gedurende twee maanden. 75% en 50% van de HA-patiënten met deze intervallen en 75%, 50% en 45% van de HBOT-patiënten met een statistisch significant verschil in de behandeling van hematurie, waarbij de auteur tot de conclusie kwam dat de HA-behandeling minstens even werkzaam was als HBOT in de behandeling van hematurie. De gemiddelde radiocystitis scores vóór en na de behandeling met Ha waren respectievelijk 2,70 en 1,45 (p<0,01), met slechts geringe bijwerkingen beschreven. Het is opmerkelijk dat geen patiënten met toxiciteit graad 4 of 5, die ernstige symptomen werden genoemd, in dit onderzoek werden opgenomen. Ha- en chondroïtinesulfaat. Aanbeveling: Irrigatie met alum is een praktische en gemakkelijk toe te passen behandeling voor RHC met een relatief acute werking die over het algemeen goed verdragen wordt. Bijzondere voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een slechte nierfunctie (Graad 3C). De meest voorkomende complicaties waren barotrauma, frequente barotraumaticitis in 6% van de patiënten. 34 Deze meta-analyse vertegenwoordigt 602 patiënten, gevolgd door tenminste één jaar. Bij 1% van de deelnemers werden visuele veldverstoringen vastgesteld. De intravesical instillation of the antifibrinolytic agent epsilon aminocaproic acid (EACA) bleek hematurie te verbeteren bij 34 patiënten in geval van 37 patiënten met een intractable blaasbloeding, waarvan de meesten ofwel door stralings- of cyclofosfamide-geïnduceerde cystitis hadden. Dit is echter niet meer herhaald in hedendaagse studies sinds de publicatie ervan in 1992. 30 Intravesical instillations of prostaglandines zijn in een aantal kleinere case-series aangetoond om effectief te zijn voor de behandeling van hemorragische cystitis secundair aan behandeling met cyclofosfamide, maar er zijn geen grote studies om hun effectiviteit in RHC aan te tonen. 31 Silver nitraat-instillaties zijn geprobeerd en werden niet doeltreffend bevonden voor de beperking van RHC. 32 Aanbeveling: Verschillende intravesische opties zijn in beperkte gevallen onderzocht, maar vereisen replicatie, of vergelijkende gegevens voordat ze formeel als aanbevelingen kunnen worden opgenomen (Graad 3D). Select case-series bieden vervolggegevens die tot een decennium na de behandeling beschikbaar zijn en lijken te suggereren dat succesvolle behandeling met HBOT een duurzame respons kan bieden voor patiënten. Een studie volgde 32 van de deelnemers gedurende gemiddeld 11,6 jaar en vond dat de resolutie van macroscopische hematurie 81% was. 35 Een kleinere case-serie ondersteunde deze gegevens, omdat 12 van de 13 deelnemers op 10 jaar geen hematurie hadden. 36 Onlangs hebben de auteurs geprobeerd om hun ervaring met HBOT te beschrijven als primaire therapie in gevallen van ernstige RHC. In één studie hadden 38 patiënten met graad IV EORTC-hematurie die transfusies nodig hadden. 37 Na een gemiddelde van 33 behandelingen had 87% van de patiënten een complete resolutie van hematurie. Langetermijngegevens waren niet beschikbaar om de duurzaamheid van behandeling te beoordelen. De natriumpentosan polysulfaat (SPP) is een semisynthetische polyscaccharide die is geformuleerd als een oraal middel dat dient als een synthetische glycosamineglycaan. Het is eerder aangetoond werkzaam te zijn bij de behandeling van interstitiële cystitis. 38 Het grootste onderzoek naar de werkzaamheid van deze stof bij hematurie secundair aan straling, gevolgd door 60 patiënten die achtereenvolgens werden behandeld met 100 mg oraal SPP driemaal per dag. 39 Bij 10 patiënten bleek hematurie volledig te zijn verdwenen, en er was een gedeeltelijke resolutie bij 21 patiënten. De toepasbaarheid van dit onderzoek werd echter beperkt door het grote aantal deelnemers dat niet beschikbaar was voor de follow-up of die tijdens het onderzoek van oorzaken die geen verband hielden met hematurie. Een recente case-reeks heeft een risico op pigmentaire maculopathie geassocieerd met langdurig chronisch gebruik van SPP (mediane duur van 186 maanden) aangetoond. 42 BPR: Aanbeveling voor door straling veroorzaakte cystitis: Verschillende case-series hebben aangetoond dat een mogelijke vermindering van hematurie met SPP bij patiënten met RHC mogelijk is. Het is veilig en over het algemeen goed verdragen, maar het langzaam intreden van de werking kan het nut ervan bij de behandeling van acute of ernstige RHC (Graad 3C) beperken. # Aanbeveling: Meerdere studies hebben aangetoond dat HBOT veilig en effectief is en beschouwd moet worden als een optie voor vroegtijdige behandeling van RHC bij patiënten die geen cystoscopy en fulguratie hebben ondergaan. Vanwege significante behoeften aan middelen en deskundigheid kan het gebruik beperkt zijn op basis van toegang en beschikbaarheid (Graad 3C). Er zijn echter geen tegenstrijdige aanwijzingen die wijzen op een rol voor cranberrysap bij het voorkomen van acute urinaire symptomen bij patiënten die bekkenstraling ondergaan; er zijn geen gegevens waaruit blijkt dat het middel een rol speelt bij het behandelen van late effecten van RHC. Er is een groeiend aantal aanwijzingen dat het gebruik van tranexamic acid wordt onderzocht bij de beheersing van hematurie van meerdere etiologieën. Het gebruik ervan is al eerder gesuggereerd bij de behandeling van RHC. 50 Een gerandomiseerde controlestudie heeft onlangs het gebruik geëvalueerd van intraveneus tranexamic acid bij de controle op hematurie van meerdere etiologieën in acute setting. Het onderzoek vond een verminderde tijd op CBI totdat hematurie verdwenen was. Er werd echter geen significant verschil in bloedverlies of transfusies waargenomen in de behandelingsgroep. 51 Terwijl verdere studies een voordeel kunnen aantonen bij de behandeling van patiënten met RHC met tranacemic zuur, is er op dit moment onvoldoende gepubliceerd om dit te ondersteunen. In een geval van 44 patiënten die de rol van TAE in het beheer van intraceerbare hematuriebloedingen van oncologische oorsprong onderzochten, heeft Liguori et al vastgesteld dat de meerderheid van de patiënten (82%) een aanvankelijke resolutie van hematurie heeft ervaren. 52 De mogelijkheid om selectieve en superselectieve TAE te verrichten heeft het risico van ischemische bijwerkingen verminderd. Historische studies hebben aangetoond dat ischemische en gemedieerde bijwerkingen bij patiënten die een interne iliac arterie-embolie ondergaan, maar het merendeel daarvan zijn tijdelijke post-emboliseringssyndroom, maar ook ernstigere complicaties, zoals blaasnecrose en, in zeldzame gevallen, het Brown-Sequiardsyndroom. De voorkeur moet worden gegeven aan selectieve of superselectieve embolisering wanneer deze beschikbaar is om mogelijke bijwerkingen te verminderen (Graad 3C). Het voorgestelde mechanisme betrof capillaire occlusie en eiwitfixatie op het niveau van de blaasbloedingen aan het eind van de jaren zestig, en werd al snel geëvalueerd in een RHC-cohort. 56 Vanwege de pijn bij de administratie, moet het worden toegediend in een operatiekamer met een algemene of spinale verdoving. Hoewel de snelle werking van het middel aantrekkelijk is, is het gebruik ervan enigszins controversieel vanwege de hoge morbiditeit, die evenredig lijkt te zijn aan de concentratie van formaline die wordt gebruikt. 3 De grootste evaluatie van de werkzaamheid van formaline-instillatie voor de behandeling van hemorragische cystitis van meerdere etiologieën was een systematische herziening van de retrotrovale-case-series gepubliceerd in 1989. 57 Het artikel omvatte 235 patiënten die in drie groepen werden gestratreerd door de concentratie van formaline geïnstilleerd (10% vs. 3% vs. 3%). De totale responspercentages waren respectievelijk 88%, 78% en 71%. De sterftecijfers voor respectievelijk 10% en 46% van de formaline-instillatie werden geregistreerd op respectievelijk 5,7% en 2,2%, bij de 21 patiënten behandeld met een concentratie van 1-2%. Aanbeveling: Multiple system systemal agents have been used in small experimental situations for treatment of RHC. Tot nader onderzoek kunnen geen formele aanbevelingen worden gedaan met betrekking tot het gebruik ervan (Graad 3D). In een onderzoek bij 35 patiënten met postcervicale RHC-straling bleek 89% een volledige reactie te hebben na één enkele instillatie, maar 31% had ernstige complicaties. 58 Een hedendaags onderzoek onderzocht acht patiënten die werden behandeld met formaline-instillaties nadat minder invasieve behandelingen hadden gefaald. In dit onderzoek had elke patiënt een preoperatief cystogram om te beoordelen op perforatie of vesicoureterale reflux, en indien een reflux werd vermoed, werden fogartykatheters gebruikt om de ureter te verhinderen. 56 De concentratie van formaline varieerde van 1-4% en de contacttijd werd gehandhaafd tot 10-15 minuten. Helaas zal een klein percentage van de patiënten een levensbedreigende cystitis hebben die onrestitueerbaar is voor conservatieve en niet-operatieve maatregelen. Deze patiënten kunnen met succes worden behandeld met urinaire afwisseling en cystectomycine, maar de daarmee gepaard gaande morbiditeit is hoog. Verschillende gevallen hebben het gebruik van cystectomycine onderzocht bij patiënten die eerder minder invasieve therapieën hadden ondergaan. Een reeks geïdentificeerde 21 patiënten met hemorragische cystitis, 17 van stralingstherapie, die cystectomyctomie ondergaan. 62 In deze reeks heeft 42% van de patiënten ernstige complicaties (gedefinieerd als Clavien graad III-V) en de 90-daagse sterfte was 16%. In deze studie werden de bevindingen van een grotere reeks gevallen herhaald, waarbij de operatieve resultaten van mannen werden onderzocht die via cystectomie werden afgeleid via cystectomy voor meervoudige bijwerkingen van straling, waaronder hematurie. 63 In deze serie werd 36% van de patiënten met Clavian III of grotere complicaties, waaronder 15% die een tweede operatie nodig hadden, en bij 4,5% van de patiënten. Beide auteurs hebben dit toegeschreven aan de breekbaarheid en de comorbiditeit bij deze patiëntenpopulatie. Er is een voorstel gedaan voor procedurele varianten voor het verlagen van de morbiditeit geassocieerd met formaline-instillaties, van het verlagen van de formalineconcentratie tot alternatieve formele afgiftemethoden. Een kleine, toekomstgerichte studie vergeleek de intravesische instillatie van 4% formaline bij 11 patiënten tot de endoscopische plaatsing van formaline-in-natte pandelingen. 59 Succes was vergelijkbaar (82% respectievelijk 75%), maar de intravesikelinstillatiegroep had vier ernstige complicaties, terwijl de supplyt-groep slechts geringe bijwerkingen had. Het gebrek aan kwalitatief hoogstaand bewijsmateriaal heeft de mogelijkheid voor eerdere auteurs beperkt om definitief te verklaren dat de behandeling in geval van een refractaire behandeling een superioriteit heeft. Er zijn verschillende eerdere pogingen gedaan om aanbevelingen te doen voor behandelingsalgoritmen, met de algemene consensus dat behandelingen in eerste instantie moeten worden aangeboden met behulp van de minst invasieve benaderingen en vooruitgang als algemeen principe voor meer invasieve benaderingen. Dit verslag is gericht op een logische en stapsgewijze benadering van de behandeling van stralingscystitis. Gezien de grote verscheidenheid van de klinische toestanden die een patiënt met RHC kan vertonen, zou een lineaire behandelingsalgoritme onvoldoende zijn om suggesties te geven voor de behandeling die geschikt zijn voor verschillende patiënten afhankelijk van de scherpte en ernst van de symptomen. In plaats daarvan hebben wij onze behandelingen verdeeld in drie groepen op basis van ernst van de klinische presentatie en de bijbehorende behandelingsopties (fig. 1). De eerste doos is een eerste behandeling en bevat suggesties voor onderzoek en ondersteunende therapie. De door straling veroorzaakte cystitis-related factors, zoals infectie, maligniteit of coagulopathieën, dienen indien dat in klinische zin mogelijk is, te worden behandeld. De tweede groep, patiënten met aanhoudende of terugkerende klinische significante hematurie, kan van toepassing zijn op degenen die continue blaasirrigatie, irrigatie en bloedstolselevacuatie als intramurale patiënt nodig hebben, maar ook op patiënten met terugkerende hematurie die een klinische significante rol kunnen spelen bij de behandeling als poliklinische patiënt. De definitie van "klinisch significant" hier kan in grote lijnen worden toegepast op elke grove hematurie die een duidelijke belasting voor patiënten veroorzaakt of negatieve gevolgen heeft voor hun dagelijkse leven. De behandelingen die aanbevolen worden voor patiënten in deze groep zijn door de meeste patiënten effectief, veilig en goed verdragen. Binnen deze groep kan een arts het optreden beschouwen als een bepalende factor tussen de behandelingen, aangezien alleen alumirrigatie binnen enkele dagen na de start verbetering heeft opgeleverd. HA en SPP behandelen beide symptomen van de urineweg, geassocieerd met hemorragische cystitis, naast hematurie. De derde categorie, "refractaire en levensbedreigende hematurie" omvat patiënten die eerder zijn onderzocht en niet zijn behandeld met behandelingsopties uit de groepen 1 en 2, en die nog steeds symptomen hebben van hematurie die een bedreiging vormen voor hun veiligheid en welzijn. Bij deze patiënten moeten de behandelingsopties doorgaans snel in werking treden en effectief blijken te zijn, maar kunnen ze gepaard gaan met significante morbiditeit voor de patiënt. Minder invasieve procedures, zoals embolisatie of formaline-instillatie, moeten worden geprobeerd voordat de operatieve therapie begint. Als de behandeling wordt voortgezet en algemeen wordt aanbevolen in veel eerdere behandelingsalgoritmen, dan is voorzichtigheid geboden bij het gebruik van formaline-in-instillaties, met speciale zorg om de contacttijd te beperken, de minst geconcentreerde formulering die nodig is, en om te voorkomen dat de systemische opname of reflux in de bovenste luchtwegen plaatsvindt. Als alternatief kunnen nefrostomy tubes of cutane uretrostomys worden beschouwd. Bij kleine gevallen is alleen het gebruik van urinaire afleiding geëvalueerd bij diegenen die geen cysteromya tolereren, hetzij door middel van cutane uretromya 64 of bilaterale nefrostomy tubes. 65 Hoewel beide studies vrij klein waren, lieten zij een verbetering zien in hematurie waarbij alleen urinaire afleiding werd toegepast; dit kan een gunstig alternatief zijn voor de operatie bij patiënten voor wie cysteromya niet uitvoerbaar is. Voorzichtigheid is geboden, aangezien langdurige follow-up bij urinaire afwisseling zonder cystecomya voor benigne aandoeningen een hoog percentage complicaties in de resterende blaas heeft aangetoond. 66 Aanbeveling: Urineafleiding met of zonder cystecomya voor RHC dient alleen te worden voorbehouden voor degenen die niet eerder beschikbaar zijn geweest, en therapeuten en patiënten moeten zich bewust zijn van de hoge morbiditeit en sterfte van de procedure alvorens te gaan opereren (Graad 3C). RHC blijft een uitdagende medische toestand die vaak in een kwetsbare en kwetsbare bevolking voorkomt: in dit verslag hebben wij een algemene aanpak en suggesties voor het management gepresenteerd, evenals een overzicht van de belangrijkste onderzoeksactiviteiten ter ondersteuning van specifieke therapieën, die altijd gebruikt moeten worden in het kader van de presentatie van een individuele patiënt en zich kunnen blijven ontwikkelen naarmate er meer informatie beschikbaar komt over dit onderwerp. Concurrerende belangen: Dr. Saad meldt persoonlijke kosten en onderzoeksbeurzen van Amgen Inc, Astellas, Bayer, Janssen en Sanofi. Dr. Lukka is spreker voor Astellas; heeft subsidies en/of honoraria ontvangen van Abbbvie, Actavis, Amgen, Astellas, Bayer, Ferring, Janssen, Sanofi en Tersera; bezit aandelen en opties in Vertex Pharmaceutical; en heeft deelgenomen aan klinische studies, ondersteund door Bayer en Janssen. Dr. Kapoor is een adviseur geweest en heeft deelgenomen aan klinische studies, ondersteund door Amgen, Astellas, GSK, Janssen, Novartis, Pfizer en Sanofi. De overige auteurs rapporteren geen concurrerende persoonlijke of financiële belangen die verband houden met dit werk.

a46536061e02e7b323c068cea7741448c8139bc0

cma

Geen - Het document met de titel Guidance for Surgery After COVID-19 Infection: Timing of Surgery Following Recovery from COVID-19 to Reduce Risk of Postoperatieve Mortality is recidived. - Dit richtsnoer is ontwikkeld in januari 2022. - Het is gebaseerd op gegevens van de pre-Omicron variant COVID-19. Er is nu meer informatie beschikbaar over hoe de Omicron subvarianten perioperatief effect hebben op patiënten. - Bovendien is de patiëntenpopulatie over het algemeen meer immuun vanwege COVID-19 infectie of vaccin of beide. - Cliniciers moeten de American Society of Anesthesiologists (ASA) en Anesthesie Patient Safety Foundation (APSF) volgen bij het bepalen van de timing van de operatie na het herstel van COVID-19 infectie in een gezamenlijk besluitvormingsprocesmodel met de patiënt. Het is dus aan het klinische team om op basis van de beschikbare informatie het beste oordeel te gebruiken. - De procedures mogen echter niet worden uitgesteld of geannuleerd op basis van de status van COVID-19. Neem contact op met: - [email protected] voor algemene vragen over deze provinciale begeleiding. - Site Surgery and/or Anesthesie leidt tot patiënt-of site-specifieke vragen.

d0e9e09a7346636b37235e3b1ab982f7da6d0b5b

cma

Geen CT-confirmated graad 1-2 miltblessures zonder tekenen van actieve bloeding of pseudoaneurysma, anti-stollingspatiënten, geassocieerde ernstige verwondingen, leeftijd van 65 jaar of beperkte fysieke reserve. - CT-confirmated graad 1-2 miltblessures zonder tekenen van actieve bloeding of pseudoaneurysma, anti-agulated patient, geassocieerde ernstige verwondingen, leeftijd van 65 jaar of beperkte fysieke reserve. CT-confirmated graad 1-2 miltblessures zonder bewijs van actieve bloeding of pseudo-aneurysma, anti-agulated patient, geassocieerde ernstige verwondingen, leeftijd van 65 jaar of beperkte fysieke reserve. CT-constament # DOELSTELLING Het doel van deze klinische praktijkrichtlijn (CPG) is om de beste resultaten te evalueren en een deskundige consensus te bereiken over aanbevelingen voor het behandelen van geïsoleerde stompale milttrauma' s bij volwassen patiënten. 8 Wanneer is aanvullende beeldvorming vereist in de ziekenhuispatiënt? - Welke activiteitsbeperkingen moeten worden opgelegd aan patiënten met stompe miltwonden, in het ziekenhuis en na de bevalling? - V. VENous THROMBOEMBOLISM (VTE) PROPHYLAXIS - Wat is de optimale timing voor het initiëren van diepveneuze trombose (DVT) profylaxe bij patiënten met stompe miltwonden? De verwondingsgraad kan worden geschat aan de hand van het radiologisch rapport. De radioloog moet rapporteren: i. de aanwezigheid/absence van hilarische betrokkenheid, II. het percentage van miltverwondingen/hematoma (50%). de aanwezigheid van actieve bloeden en iv. de aanwezigheid van pseudoaneurysma. In het algemeen worden graad 1 en 2 verwondingen beschouwd als letsels van lage graad, terwijl graad 3-5 wordt overwogen. Alle aanbevelingen zijn nieuw geformuleerd door de SAG voor de Thoraco-Bulgarium, tenzij anders aangegeven. # I. INITUALE BEOORDELING EN BEHEER A. De eerste reanimatie en behandeling van de patiënt met stomp abdominaal trauma moeten de beginselen van geavanceerde trauma Life Support (ATLS) volgen. B. In centra met een operatief vermogen moet de behandelende algemeen chirurg onmiddellijk worden geraadpleegd wanneer een miltwond wordt vermoed of bewezen. # II. FUNCTIVE MANAGEMENT A. In centra met een algemeen operatief vermogen moet een acute splenectomie worden uitgevoerd voor een hemodynamisch instabiele patiënt met een miltwond die niet reageert op een passende reanimatie. B. De graad of ernst van miltverwondingen is niet op zich een indicatie voor de operatieve beheersing van de gewonde milt. C. Een algemeen chirurg moet vroeg worden betrokken bij de besluitvorming voor vermoedelijke of bewezen miltwonden. Teleconferentie via Patient Transfer Network (PTN) om een optimale beheersing (transport vs. splenectomie) te bespreken, inclusief de uitzendende arts, de ontvangende algemeen chirurg en de ontvangende Trauma Team Leader (TTL) op het hoogste niveau van zorg (HLOC) trauma-referentiecentrum. B. Hemodynamisch stabiele patiënten met een verwaarloosbaar risico op aanhoudende of vertraagde bloeduitstortingen kunnen veilig worden behandeld zonder een hoger zorgniveau (HLOC) in een landelijke/remote-faciliteit, mits tenminste 2 eenheden rode bloedlichaampjes beschikbaar zijn. Dit beheersplan dient te worden herzien met een algemeen chirurg en Trauma Team Leader (TTL) op oproep van het HLOC trauma-referentiecentrum op plaatsen zonder operatieve mogelijkheden. C. NOM van graad 3-5 miltblessures mag alleen worden overwogen in een ziekenhuis dat beschikt over mogelijkheden voor fysieke controle en seriële klinische evaluaties door een algemene chirurg. Het ziekenhuis heeft ook 4 of meer eenheden bloed nodig, CT beeldvorming en 24-7 toegang tot de operatiekamer. A. Nieuwe angiografie/angio-embolisering is geïndiceerd bij hemodynamisch instabiele patiënten met onmiddellijke toegang tot interventieradiologie die hebben gereageerd op de juiste reanimatie en actieve vasculaire extravasatie hebben aangetoond bij contrast CT. Het hogere niveau van de zorgoverdracht van miltverwondingen patiënten die labiel zijn of zijn geweest voor de doeleinden van urgente angio-embolisering wordt niet aanbevolen als de patiënt in een centrum is met een algemene chirurgische capaciteit en splenectomie kan uitvoeren. B. Nieuwe angiografie/angio-embolisering is geïndiceerd bij hemodynamisch stabiele patiënten met een ernstige vrije extravasatie die niet binnen 72 uur kan worden afgebroken. C. Angio-embolisering is geïndiceerd in hemodynamisch stabiele of gestabiliseerde patiënten met pseudoaneurysme of arterio-veneuze fistel die geïdentificeerd zijn op CT- of echo-beeldvorming. D. De patiënten met miltverwonding die het contrast op de CT aantonen, lopen een verhoogd risico op een falend niet-operatief management (NOM). De raadgevende chirurg en de interventional radiology moeten communiceren zodra de eerste beeldvorming is voltooid en samenwerken aan een managementplan in geval van een mislukking van NOM. E. In centra zonder interventie-radiologisch vermogen, indien de follow-up beeldvorming een indicatie geeft voor angio-embolisering, dienen patiënten binnen 48 uur onder de zorg van een algemeen chirurg naar een hoger niveau van zorg (HLOC) trauma-referentiecentrum voor deze procedure te worden overgebracht. F. In aanwezigheid van een enkele vasculaire afwijking (contrast blush, pseudo-aneurysma, en arterioveneuze fistel) in kleine en matige wonden, is de momenteel beschikbare literatuur onduidelijk wat betreft de vraag of proximale of distale embolisatie moet worden toegepast. A. De patiënten die hemodynamisch stabiel zijn met daaraan gerelateerde ernstige verwondingen die een dringend hoger niveau van zorg vereisen (b.v. traumatische hersenwonden) moeten onmiddellijk naar een traumacentrum van niveau 1 of 2 worden overgebracht. B. Hemodynamisch stabiele patiënten met een verwaarloosbaar risico op aanhoudende of vertraagde bloeding kunnen veilig worden beheerd, zonder een hoger niveau van zorg (HLOC) overdracht, in een instelling op het platteland/remote, mits er tenminste 2 eenheden rode bloedlichaampjes beschikbaar zijn. Dit beheersplan moet worden herzien met een algemeen chirurg en Trauma Team Leader (TTL) op oproep in het HLOC trauma-centrum op plaatsen zonder operatieve capaciteiten. C. De patiënten met graad 3-5 miltwonden of daarmee gepaard gaande ernstige verwondingen moeten worden overgebracht naar een geschikt doorverwijzingscentrum voor trauma's. D. De overdracht van miltverwondingen door het HLOC wordt niet aanbevolen als de patiënt zich in een centrum bevindt met een algemeen operatievermogen en splenectomie kan uitvoeren. E. Voor patiënten die vóór de overdracht van het HLOC een splenectomie ondergaan, moeten zo vroeg mogelijk, bij voorkeur voor- of intraoperatief, maatregelen worden getroffen voor overdracht via het patiëntentransfernetwerk (PTN) om vertraging te voorkomen. Vertraagde overdracht (24 uur): F. In centra zonder interventieradiologie, indien de follow-upbeeldvorming een indicatie geeft voor angio-embolisering, dienen patiënten onder de zorg van een algemene chirurg te worden overgebracht naar een HLOC trauma-referentiecentrum voor deze procedure binnen 48 uur. B. De patiënten met graad 3-5 miltverwondingen die een niet-operatieve behandeling ondergaan (NOM) dienen aanvankelijk te worden waargenomen in een bewaakte tusseneenheid of eenheid voor intensieve zorg (ICU). Passende eerste controle omvat de capaciteit om per uur vitale functies, hart-, zuurstofsaturatie en controle van de uitslag van de urineproductie te leveren.Serieel onderzoek door een algemene chirurg is essentieel. C. Hemoglobine dient regelmatig te worden gecontroleerd totdat deze gestabiliseerd is. D. Het verdient aanbeveling therapeutische antistolling onmiddellijk terug te draaien bij patiënten met een hoog risico op miltverwonding, tenzij het risico op omkering hoger is dan het risico op miltbloeding. E. Herhaalde CT-beeldvorming bij hemodynamisch stabiele patiënten dient binnen 72 uur post-injury voor graad 3-5 miltverwondingen te worden verkregen. G. Post-lezing, patiënten met graad 3-5 miltblessures dienen te voorkomen dat zij gedurende ten minste 8 weken contactsporten of intensieve activiteiten uitoefenen. patiënten met graad 3-5 miltblessures dienen opnieuw te worden geïmiteerd voordat de activiteiten met hoge risico's worden hervat. A. Pharmacologische profylaxe ter voorkoming van veneuze trombo-embolie (VTE) kan worden gebruikt voor patiënten met geïsoleerde stompe miltwonden zonder het falen van niet-operatieve behandeling te verhogen. Hoewel de optimale timing van veilige inwijding niet is vastgesteld, kan de profylaxe van diepe veneuze trombose (DVT) zo snel mogelijk na trauma en binnen 12 uur voor elke graad van miltwond (bijvoorbeeld 36 uur voor graad 3 letsel) of eerder worden gestart als hemoglobine stabiel is. B. Mechanische profylaxe dient te worden gebruikt bij alle patiënten met absolute contra-indicatie voor farmacologische profylaxe, behalve bij patiënten met een lager extremum, waarbij de mechanische profylaxe niet werkzaam is. A. In centra met een algemeen operatief vermogen moet een dringende splenectomie worden uitgevoerd voor een hemodynamisch instabiele patiënt met een miltverwonding die niet reageert op de juiste reanimatie. B. De graad of ernst van miltverwondingen is niet op zichzelf een indicatie voor de operatieve behandeling van de gewonde milt. De beslissing om te gaan splenectomie moet worden gebaseerd op de klinische presentatie van de patiënt en de situatiecontext, met inbegrip van de mogelijkheden van de plaats, de beschikbare middelen, de aanwezigheid van andere verwondingen, de beschikbaarheid van vervoersmiddelen en de overdracht gerelateerde kwesties. C. Een algemene chirurg moet vroegtijdig worden betrokken bij de besluitvorming voor vermoedelijke of bewezen miltverwondingen. Teleconferentie via het netwerk voor patiëntenoverdracht (PTN) om een optimaal beheer te bespreken (transport vs. splenectomie). Het conference-bezoek moet de uitzendende arts, de ontvangende algemeen chirurg en het ontvangende teamleider (TTL) op het hoogste niveau van zorggebied (HLOC) omvatten. # Wat is het succespercentage van het niet-operatief beheer van stomp miltverwondingen? Over het algemeen is het succespercentage van observationeel beheer (zonder angiografie) 92-96 %. 3.4.5,6 Recente successen van niet-operatief beheer (NOM) (dat wil zeggen alleen het observationeel beheer + NOM met angio-embolisering) zijn gemeld in het bereik van 93-100 %. 6,8 # Succes van het observationeel beheer van stomp miltverwondingen per verwondingsgraad. # Wat zijn de complicaties van niet-operatief beheer van stomp miltverwondingen? Complicaties in NOM bij stomp miltverwondingen zijn onder meer progressie tot miltverminking, hemodynamische instabiliteit en/of aanwijzingen voor aanhoudende bloeden, en vertraagde laparotomy voor gemiste verwondingen, wat resulteert in hertoelating of noodlaparotomy. De kans op vertraagde bloeduitstorting na NOM varieert van 0-15 % 6,16,17, met een hogere kans op letsels in hogere graden. 2 Het is moeilijk onderscheid te maken tussen vertraagde bloeduitstortingen en bloeduitstortingen die op de oorspronkelijke CT zijn gemist. Dit geldt met name voor oudere studies die oudere CT-technieken gebruikten. Om die reden zijn er meer recente studies geraadpleegd die duidelijk wijzen op vertraagde bloeduitstortingen. Waarschijnlijkheid van blush aangetoond op CT, wat leidde tot het ontbreken van extravasatie op de angiografie varieert van 2,3-47 % 18,19,20 Een retrotrospective study toonde aan dat 100% (3/3) patiënten met een contrastblush op de oorspronkelijke CT geen blesh hadden op de herhaalde CT na overdracht. 19 Voor de conservatieven geschat, NOM van miltverwondingen resulteert in een succespercentage van >98% voor graad 1-2 verwondingen, >90% voor graad 3 letsels, en >75% voor graad 455 letsels. Angiografie wordt veelal gebruikt om deze percentages te bereiken. Bij ernstige verwondingen (Graden 4-5) kan het succespercentage tussen NOM met en zonder angio-embolisering oplopen tot 78,4 %. 6 Failure rate of NOM without AG/AE kan zelfs 26% bedragen bij deze verwondingen. 22 Conflicterende aanwijzingen bestaan voor de voordelen van angio-embolisering bij het voorkomen van splenectomie. 23,24 Wat zijn de complicaties van angio-emboliseringen bij stompe miltwonden? Grote complicaties van AE omvatten: vertraagde bloeden, totale of subabsolute miltinfarct, miltabces, acute nierinsufficiëntie, pseudocysts, en punctie-gerelateerde complicaties. Het percentage ernstige complicaties varieert van 3.7-28,5 %. 1,2 Kleine complicaties omvatten koorts, pleuraale effusie, spoelmigratie en gedeeltelijk miltinfarct. In een groot onderzoek naar complicaties na de zuivering bij patiënten die NOM kregen, werd een hoger percentage van 30 dagen heropname vastgesteld bij patiënten die NOM kregen met AE dan bij patiënten die geen AE kregen (12,8% vs. 7,4%, p=0,02) 25 KMQ-5. Wat is de voorkeur voor angio-embolisering bij miltblessures in combinatie met selectieve versus niet-selectieve angio-embolisering? Externe aanbevelingen SAG's ratione In aanwezigheid van een enkele vasculaire abnormaliteit (contrast blush, pseudo-aneurysma en artero-veneuze fistel) in kleine en matige verwondingen is de momenteel beschikbare literatuur onduidelijk over de vraag of proximale of distale embolie moet worden gebruikt. In aanwezigheid van multipele milt vaatafwijkingen of in aanwezigheid van een ernstige laesie, proximale of gecombineerde AG/AE dient te worden gebruikt, na bevestiging van de aanwezigheid van een permissieve pancreatische vasculaire anatomy. In de eerste zin. In plaats van de tweede zin wordt gekozen voor selectieve (d.w.z. proximale) angio-embolisering vanwege minder kleine complicaties die in retrospectieve cohortstudies zijn gemeld (zie beneden). Er is geen significant verschil waargenomen tussen proximale en distale embolie voor de incidentie van ernstige infarcten, infecties of herbloedingen. Er is in distale gevallen een hoger percentage van kleine complicaties gemeld dan bij proximale embolie (zie C. De patiënten met graad 3-5 miltwonden of daarmee gepaard gaande ernstige verwondingen moeten worden overgebracht naar een geschikt referentiecentrum voor traumagevallen. Centra die deze patiënten ontvangen, moeten in staat zijn om indien nodig angio-embolisering te vergemakkelijken. Een algemene chirurg moet actief worden betrokken bij het transferproces en de continue zorg van overgedragen patiënten. D. De overdracht van miltwonden door HLOC-patiënten die instabiel zijn of instabiel zijn geweest voor het doel van urgente angio-embolisering wordt niet aanbevolen indien de patiënt in een centrum is met een algemeen operatief vermogen en een miltoperatie kan uitvoeren. F. Indien de follow-up beeldvorming een indicatie voor angio-embolisering laat zien, moeten patiënten binnen 48 uur onder de zorg van een huisarts worden overgebracht naar een HLOC trauma-referentiecentrum voor deze procedure. # KNOWLEDge SYNTHESIS Externe Aanbevelingen SAG's Rationale Geen aanbevelingen met betrekking tot de overdracht naar een hoger niveau van zorg werden opgesteld op basis van de provinciale realiteiten en het deskundige advies van de SAG. C. Hemoglobine dient regelmatig te worden gecontroleerd totdat ze gestabiliseerd zijn. # VI. ACOTE HOSPITAL CARE D. Het wordt aanbevolen om therapeutische antistolling onmiddellijk terug te draaien bij patiënten met een hoog risico op miltverwonding, tenzij het risico op omkering hoger is dan het risico op miltbloeding. De totale incidentie van vertraagde pseudoaneurysme varieert van 3.0-15.4 % 17,28,29,30,31,32 tot 74 %. 33 Een retrotrospective multicentrer studie 30 vond een incidentie van vertraagde pseudoaneurysme bij 17,7 % van de patiënten behandeld met een eerste waarneming en 11,9 % van de patiënten behandeld met een vroege angio-embolisering. D. Wat betreft infectieprofylaxe bij patiënten met asplene en hyposplene volwassenheid: vaccinatie tegen seizoensgriep wordt aanbevolen; malariapromillage wordt sterk aanbevolen voor reizigers; antibioticatherapie dient sterk overwogen te worden in geval van een plotseling optreden van onverklaarbare koorts, malaise, koude of andere constitutionele symptomen, vooral wanneer medische controle niet gemakkelijk toegankelijk is; en primaire zorgverleners dienen zich bewust te zijn van de splenectomie/anio-embolisering. Er is geen reden om de mobilisatie bij patiënten met miltwonden en vroegtijdige mobilisatie te beperken. patiënten met hoge risico's moeten onder toezicht blijven totdat ze als veilig worden beoordeeld om onafhankelijk van de eenheid te worden verwijderd. > CT-bevestigde graad 3-5 miltblessures, met name met bewijs van actieve bloedingen of pseudoaneurysme, antistolling van patiënten, geassocieerde ernstige verwondingen, leeftijd > 65 jaar of beperkte fysieke reserve. G. Post-levering, patiënten met graad 3-5 miltblessures moeten voorkomen sportieve of krachtige activiteiten voor ten minste 8 weken. Er is een nieuwe aanbeveling opgesteld op basis van recente aanwijzingen (zie hieronder) en de deskundige mening van de SAG. Aanvullende Literatuurondersteuning Wat is het risico van vertraagde bloedingen bij stompe miltpatiënten zonder activiteitsbeperkingen? Verschillende recente studies hebben aangetoond dat er geen verband bestaat tussen vroegtijdige mobilisatie met minimale bedrust en vertraagde miltbloedingen, zowel bij volwassenen 16,36,37,38 en kinderen 39,40,41 patiënten met stompe miltwonden die via NOM worden behandeld. Aanvullende Literatuurondersteuning Wat is het risico op trombosepromillage na stompe miltverwondingen? In een toekomstgericht onderzoek (n=147) werd 5 % risico op ontwikkeling van VTE na trauma-related splenectomy gevonden. 42 Een groot onderzoek met terugwerkende kracht (n(162) vond 1,97 keer een groter risico op VTE bij miltwonden dan in controle, met een snelheid van 10,08 per 10.000 persoonsjaren (8,46 geen splenectomie, 11,81 splenectomie). 43 Een groot prospectief onderzoek (n(675) toonde een verhoogd risico aan voor VTE met splenectomie (AOR 2.6, 95% CI 1,2 tot 5,9). 44 # Wat is de incidentie van bloedingen bij miltpatiënten met/zonder VTE profylaxe? Voor patiënten ouder dan 6 maanden wordt vaccinatie tegen seizoensgriep aanbevolen. Wat betreft de profylaxe van infecties bij kinderen en volwassenen en kinderen met een hypospleniteit, wordt de profylaxe van malaria sterk aanbevolen voor reizigers. Wat betreft de profylaxe van infecties bij volwassenen en kinderen met een hyposplenische of hyposplenische aandoening, dient antibioticatherapie sterk overwogen te worden in geval van een plotseling optreden van onverklaarbare koorts, malaise, koude rillingen of andere constitutionele symptomen, vooral wanneer medische controle niet direct toegankelijk is. Wat betreft infecties profylaxe bij volwassenen en kinderen met een hyposplenic en met kinderen, dienen primaire zorgverleners op de hoogte te zijn van de splenectomie/ angio-embolisatie. De kans op een overweldigende post-splenectomie- infectie (OPSI) met splenectomie of miltembolie varieert van 0.05 tot 23 %, 2,48 met het merendeel van de infecties die meer dan 2 jaar na de procedure voorkomen. 49 Een groot onderzoek achteraf (n= 4,360) van patiënten met stompe milttrauma in Californië rapporteerde op korte en lange termijn infectieuze complicaties volgens procedure 50: # Wat is het optimale tijdstip van vaccinatie? Alle vaccins worden het best 2 weken na de operatie toegediend. Als de patiënt eerder wordt ontslagen en er bezorgdheid is dat ze misschien niet terugkeren voor de follow-up, dienen vóór de lozing vaccins vaccins te worden toegediend. 51: Wat is de effectiviteit van vaccinatie? Wat is de effectiviteit van herhaalde vaccinatie? Wat is de voorkeur voor het beheer van vertraagde pseudoaneurysme? # AANBEVELINGEN C. Als een nieuwe pseudoaneurysme wordt opgemerkt op de follow-up beeldvorming, wordt een discussie met algemene operaties aanbevolen om het beste management te bepalen, bijvoorbeeld seriele beeldvorming vs. embolisering.

f630013e97657eb2cf3fbadb05be4086591c05c3

cma

In elk van deze scenario's moeten de oncologen nagaan hoe de werkzaamheid het best in evenwicht gebracht kan worden met de kwaliteit van het leven, waarbij tegelijkertijd de duur van elke therapeutische lijn wordt gemaximaliseerd en ervoor wordt gezorgd dat de patiënten nog in aanmerking komen voor latere opties, met inbegrip van de toelating van klinische proeven. Er is een panel van deskundigen samengesteld om de klinische kwesties te definiëren. In elke situatie moeten de aanbevelingen voor de praktijk van de individuele patiënt worden afgestemd op de individuele patiënt, maar met de bedoeling het gebruik van elke behandelingslijn uit te breiden en te maximaliseren, terwijl de behandelingsopties in reserve worden gehouden voor latere behandelingen. De deelname van de patiënt aan klinische onderzoeken moet worden aangemoedigd. Er is weinig bewijs geleverd voor de beste behandeling van patiënten met niet-kleincellige longkanker (nsclc) met zeldzamere klinische scenario's, waaronder oligometastasen, oligoprogressie en pseudo-progressie. In elk van deze scenario's moeten de oncologen nagaan hoe de werkzaamheid het best in evenwicht kan worden gebracht met de kwaliteit van leven, waarbij de duur van elke behandeling wordt gemaximaliseerd en ervoor wordt gezorgd dat de patiënten nog in aanmerking komen voor latere opties, met inbegrip van de registratie van klinische studies. Er is een panel van deskundigen op het gebied van oncologie en anatomische en moleculaire pathologie opgericht dat belast is met het uitvoeren van een op feiten gebaseerd overzicht van specifieke onderwerpen die verband houden met oligometatisch en oligoprogressieve nsclc en pseudo-voortgang op het gebied van immuun-oncologie. De presentaties werden gebruikt om typische voorbeelden van deze zeldzame klinische situaties te illustreren, en na een overzicht van het bewijsmateriaal door alle aanwezigen, werden met bewijsmateriaal onderbouwde aanbevelingen voor de praktijk ontwikkeld. De hier gepresenteerde richtsnoer werd opgesteld door de eerste auteur met de hulp van een medische schrijver, en alle auteurs gaven feedback. De definitieve richtlijn werd goedgekeurd door alle auteurs en voorgelegd voor publicatie. Een bijkomstig linkse kwabmassa gevonden in een 59-jarige mannelijke ex-roker tijdens een coronaire angiogram werd gevolgd door een seriële tomografie (ct) beeldvorming, totdat er onderzoek werd gedaan naar de geringe groei. In maart 2016 werd een linkerbovenkwabmassa van 2,3 centimeter geïdentificeerd (gestandaardiseerde opnamewaarde 13.6), en biopsie toonde een adenocarcinoom, dat EGFR- en ALT-negatieve was (Figuur 1, links bord), een positrone emissietomografiepositief gewicht van 1,8 centimeter werd ook opgemerkt in de linkerbijnier (Figuur 1, rechts bord), en hoewel een bijnierbiopsie in april 2016 slechts zeldzame atypische cellen vertoonde, was er enige bezorgdheid dat deze plaats een enkele plaats van metastatische ziekte zou kunnen zijn. In juni 2016 had de patiënt een linker bovenkwablobectomie om een 2,3 centimeter node-negatieve invasieve adenocarcinoom te verwijderen. Omdat de bijnierbiopsie niet gediagnosticeerd was, heeft het voordeel van de twijfel geleid tot een planning voor een adrenalinectomie, maar voordat deze operatie plaatsvond, ontwikkelde de patiënt een snel groeiende kwaadaardige rechts supraclavaire lymfklier, en herhaalde beeldvorming bevestigde een significante progressie van zijn bijniermetastase. Carboplatine-gemcitabine-chemotherapie werd gestart, maar door de derde cyclus was de supraclavikelknoop vooruitgegaan, hoewel de bijniermetastase was geslonken tot 6x5 van 8x7 cm. Omdat de patiënt PD-L1-positief was, kreeg hij 4 cyclussen pembrolizumab. Aanvankelijk bleek er geen klinische reactie te zijn, maar na de vierde cyclus kreeg de patiënt een snelle en uitstekende reactie, zodat het knoopje in zijn hals niet meer voelbaar was en de bijniermetastase verder was geslonken tot 2,9× 1,5 cm in juli 2017 (Figuur 2). De patiënt gaat door met de behandeling en doet het goed. Oligometastasis, een term die voor het eerst formeel gedefinieerd is in 1995 1, verwijst naar een minimale metastatisch toestand waarbij patiënten een lage last van metastatisch zijn, met slechts een klein aantal metastatisch gebied bij de eerste presentatie van hun ziekte. Aangezien de metastatische belasting een continuüm is, stellen sommige auteurs het bestaan van de oligomethastatisch toestand 2 ter discussie. Velen menen echter dat het een aparte groep patiënten is die een gunstigere uitkomst kunnen hebben en bij wie agressievere behandeling gerechtvaardigd zou kunnen zijn. Er zijn gegevens waaruit blijkt dat, vergeleken met patiënten met meer diffuse ziekte, mensen met minder metaastasen langer kunnen overleven. De erkenning dat verschillende plaatsen en aantallen metastasen geassocieerd zijn met verschillende prognoses, is opgenomen in de achtste uitgave van het inzamelsysteem voor nsc, waarin malignante effusies of geïsoleerde contralaterale longmetastasen worden beschouwd als M1a, een enkele plaats van extrathoracische metastatische aandoening, en een meer uitgebreide exthoracische metastatische aandoening. "Oligoperstenziekte" is een nauw met elkaar verbonden begrip dat verwijst naar een oligometasische toestand die, na een systemische behandeling, blijft voortbestaan of wordt veroorzaakt vanuit een meer uitgebreide metastatische toestand. n Wat is oligometastatica nsclic, en naar verhouding, hoeveel patiënten aanwezig op deze manier? n Is oligometastatica nsclic een aparte klinische entiteit? n Welke patiënten rechtvaardigen agressieve, gelokaliseerde ablatietherapie op alle plaatsen van de metastatica, hetzij als eerste therapie, hetzij na inductiechemotherapie? Het is bekend dat patiënten met een eenzame plaats van metastatica (meest voorkomende hersen- of bijnier) die een operatieve resectie ondergaan van zowel hun primaire als metastase, soms kunnen overleven of genezen op lange termijn, en dat dubbele refractie een algemeen aanvaarde behandelingsstrategie is voor dergelijke patiënten. Of patiënten met een wild-type nsclic en meer dan een geïsoleerde plaats van metastatica moet worden overwogen voor een meer agressieve, gelokaliseerde behandeling. De meeste oligometastasen waren ofwel in de hersenen (355%) ofwel long (33,6%), gevolgd door bijnier (13,0%), bot (8,5%), andere (7.8%), lever (2,4%), en lymfklier (2,4%)). Bij patiënten met synchrone metastasen en N1-2 was de algemene overlevingsgraad van 5 jaar echter nog steeds 10,8%. De reden voor de behandeling van oligomethastatische en oligopersistente ziekten is het feit dat veel patiënten met geavanceerde nsclc behandeld worden met een terugval in een plaats van reeds bestaande ziekte. Hypothetisch gezien zullen deze plaatsen chemische-therapie-resistente klonen bevatten en andere plaatsen met metastasen kunnen bezaaien. Er zijn gegevens waaruit blijkt dat hoe groter de depositie van de tumor, hoe groter de kans op resistente klonen, en dus hoe groter de kans op een lokale controle van die laesie 14. Zo zou het mogelijk kunnen zijn om het begin van de behandelingsresistentie en de ontwikkeling van nieuwe plaatsen van metastasen te vertragen door agressieve ablatieve lokale therapie voor de oligomethastatistische plaatsen. Gegevens over de vraag of de behandeling van oligometastische of oligopersistente ziekten de natuurlijke voorgeschiedenis van gevorderde nsclc verandert, zijn beperkt, aangezien de meeste gepubliceerde literatuur bestaat uit retro-case- of mono-armfase II-onderzoeken en dus onderworpen is aan selectievooroordelen. Gegevens suggereren dat voor behandelde patiënten progressievrije overleving (pfs) of zelfs algemene overleving kan worden verlengd in vergelijkingen met historische controles 17.20. De optimale rangschikking van de systemische therapie en lokale ablatietherapie (late) onduidelijk blijft. De eerste ablatiebehandeling voor alle ziektes zou de noodzaak kunnen vertragen voor het opstarten van de systemische therapie bij geselecteerde patiënten. In een kleine, randomiseerde fase II-studie werden 49 patiënten met oligometastase nsclc (≤3 plaatsen van de metastatisch-ziekte) die ten minste 4 chemotherapiecyclussen of 3 maanden van een geschikte doelgerichte therapie hadden gekregen en die niet waren gevorderd, gerandomiseerd om de systemische therapie te handhaven of om alle plaatsen van de ziekte onder te brengen, gevolgd door handhavingstherapie 7. De meeste patiënten (88%) hadden een wild-type EGFR. De studie werd vroegtijdig stopgezet omdat een significante verbetering in pfs in het voordeel van sbrt werd waargenomen (11,9 maanden vs. 3,9 maanden; hazard ratio: 0,35; p- 0,0054), zonder significante toxiciteiten. Sinds de consensusvergadering is er een tweede, kleine (29 patiënten) single-centre randomized phase ii studie gepubliceerd, waarin alleen patiënten met een wild-type EGFR en tot 5 plaatsen van metastatic disease in aanvulling op het primaire laesieonderzoek werden opgenomen. Over het geheel genomen is het huidige niveau van bewijs geen ondersteuning voor het routinematige gebruik van lat als de eerste behandeling bij oligometastase, waarvoor de systeemtherapie de standaardbehandeling blijft. Lokale behandelingsbenaderingen kunnen worden overwogen voor patiënten die niet geschikt zijn voor, of die een systemische therapie weigeren of willen vertragen. Sommige beschikbare gegevens wijzen erop dat het gebruik van consolidatieve lokale ablatietherapie (scrt) voor alle plaatsen van de ziekte bij patiënten zonder progressie na eerstelijnse systeemtherapie kan leiden tot langere pfs zonder onnodige toxiciteit. Deze gegevens werden meestal verkregen bij patiënten met EGFR wild-type nsclc. Wij moedigen de opname van dergelijke patiënten aan in lopende klinische studies die dit onderzoek onderzoeken. Een eerder goed 42-jarige mannelijke nooit-roker die voor het eerst werd gepresenteerd in 2009 met uitgebreide longinfiltraten, biopsie bewezen als adenocarcinoom. Tijdens het daaropvolgende jaar kreeg hij meerdere behandelingen, waaronder een platinum doublet, pemetrexed en erlotinib. Halverwege 2010 was de patiënt zeer symptomend voor progressieve ziekte, en de resultaten van fluorescentie in situ hybridisatietests lieten zien dat hij een ALT-herarrangement had. Hij begon in oktober 2010 met de behandeling met crizotinib en kreeg een dramatische reactie [Figuur 3(A-C + Clinical Questions n Wat is oligoprogressie, en hoe vaak gebeurt het? n Wanneer kan eerdere progressie met een tyrosine kinase-remmer (tki) worden overwogen voor patiënten met extracraniële progressieve ziekte? In vergelijking met de gebruikelijke platinum-based-chemotherapie, zal gerichte therapie voor oncogene-gedreven (EGFR-mutated and AlK-translocated) nsc geassocieerd worden met significant verbeterde resultaten. De meeste patiënten die behandeld worden met een geschikte doelgerichte therapie, zullen een zekere mate van tumorkrimp krijgen, maar behandelingsresistentie blijft onvermijdelijk en op een gegeven moment zullen alle patiënten met gerichte therapie vooruitgang boeken. Verkochte weerstand kan worden toegeschreven aan een aantal verschillende mechanismen (samenvat elders 34) die ofwel al bij lage frequentie in subklonen kunnen voorkomen bij diagnose, ofwel zich kunnen ontwikkelen onder selectieve druk van blootstelling aan geneesmiddelen 34,35. Drie verschillende resistentiepatronen kunnen worden waargenomen bij tki-therapie: geïsoleerde progressie van het centrale zenuwstelsel (cns) zonder extra-cns progressie (besproken in een latere subrubriek), algemene progressie van de ziekte die een verandering in de therapie vereist (extra-cns met of zonder cns progressie), en oligoprogressie 36. Een steeds gebruikelijkere methode voor de behandeling van oligoprogressie bij nscc-patiënten met bestuurdersmutaties is het voortzetten van de tki die het grootste deel van de ziekte controleert, terwijl het gebruik van lat om de resistente klonen in het gebied of de gebieden van progressie uit te roeien. Gezien de relatief weinige fracties en korte behandelingstijd, zou sbrt de voorkeur kunnen krijgen boven meer uitgebreide stralingsschema's of invasieve operaties, die beide kunnen worden geassocieerd met langere onderbrekingen van de tki. Retrospective studies suggereren dat agressieve lokale behandeling tki-resistente oligometastasen kan uitroeien en een aantal theoretische voordelen kan hebben, waaronder preventie of behandeling van lokale symptomen en complicaties van een groeiende tumor; preventie van secundaire zaaiing door de tki-resistente klonen of klonen; en potentieel voor het continu handhaven van de huidige tki's, die algehele klinische voordelen kunnen bieden ondanks oligoprogressie. Bij 14 patiënten met oligoprogressie die geschikt waren voor lat, was de gemiddelde totale duur van crizotinib 28 maanden, vergeleken met 10 maanden bij de patiënten die gevorderd waren en die niet geschikt waren voor lat 42. Gegevens wijzen erop dat hogere stralingsdoses zouden kunnen leiden tot een betere lokale controle op de oligoprogressieve plaatsen, hoewel het onduidelijk is of doses zoals gebruikt voor de curatieve intentie nodig zijn in deze setting 34. De Oligoprogressive disease beschrijft een situatie waarin een patiënt ziekteprogressie ontwikkelt op een of een beperkt aantal plaatsen na een doelgerichte behandeling, heeft geleid tot ofwel een periode van stabiele of een gedeeltelijke of volledige respons 34,37. Sommige definities beschrijven een specifiek aantal laesies, zoals "≤4 discrete laesies die vatbaar zijn voor invasieve/niet-invasieve ablatie" 38. De frequentie van oligoprogressie tijdens de behandeling met tki varieert afhankelijk van de gebruikte definitie en of er sprake is van geïsoleerde cns-progressie; schattingen lopen echter uiteen van 15% tot 47% 11,37,38. Oligoprogression wordt waargenomen als gevolg van heterogeniteit van de tumor en de ontwikkeling van een geïsoleerde resistente subclone op slechts 1 of enkele metastatische plaatsen 39. Retrospectieve studies zoals het voorgaande zijn inherent gevoelig voor selectievooroordeel, en het ontbreken van een controlearm sluit definitieve conclusies uit over de werkelijke waarde van lat in deze setting. Echter, gebaseerd op beperkte gegevens, aanbevelingen van het Amerikaanse National Comprehensive Cancer Network op dit moment aanbevelen deze strategie 9. Doorlopende klinische studies uitgevoerd in oligo-progressieve oncogene-gedreven nsclic (samengesteld in Kim et al. 43 ) zal helpen om potentiële bewijzen te leveren voor het gebruik van deze strategie in deze situatie, en deelname aan dergelijke studies moet worden aangemoedigd. Eveneens, net als in het geval van EGFR wild-type nsc, is er ook de wens om de rol van lat in oligopermanente ziekte na een periode op een oncogene-gestuurde ziekte te evalueren. # Consensusverklaring Canadese oncologen zijn van mening dat bepaalde geselecteerde patiënten met beperkte extra-cns oligoprogressie, die anders klinische voordelen en een goede tolerantie van hun doelgerichte therapie ondervinden, kunnen worden overwogen voor een aanpak die de voortzetting van hun huidige doelgerichte therapie combineert. In het algemeen is het noodzakelijk om langdurige onderbreking van de beoogde therapie te vermijden en omdat het veilig en doeltreffend is, is het mogelijk dat de voorkeur wordt gegeven aan langdurigere stralingsbehandelingen of operaties. Een zorgvuldige en nauwgezette follow-up van behandelde patiënten is vereist, omdat extra progressieve gebeurtenissen worden verwacht. # Case Description-Baseline CNS Oligometastatical Disease, zowel Wild-type als Oncogene-Driven In oktober 2014, een anders gezonde 49-jarige mannelijke architect gepresenteerd met een 18-maanden geschiedenis van progressieve moeheid; intermitterende pijn links op de borst; en retrosternal, rug, en oogpijn. Uit onderzoek is gebleken dat er een dominante linkerkwabmassa is, met wijdverbreide metastasen voor de lymfeknopen, long-, pleura- en hersenen. De biopsie van de longlaesies bevestigde adenocarcinoom. Moleculaire tests van het biopsieonderzoek toonden de aanwezigheid aan van de EGFR exon 21 L858R-mutatie. In november 2014 kreeg de patiënt hele hersenradiotherapie (wbrt) en begon hij met gefitinib. In december 2014, na 6 weken gefitinib, vertoonde de patiënt een lichte daling in het interval van de linkerbovenkwabmassa, stabiele kleine longknoopjes en stabiele of verbeterde hersenmetastasen (Fig. 4). De patiënt bleef werken met gefitinib en bleef een verbetering van hersenlaesies en stabiele ziekten in de borst vertonen. In januari, na 14 maanden gefitinib in te nemen, begon de patiënt een aantal hoofdpijnen te ervaren en de beeldvorming van de hersenen door de magnetische resonantie toonde een intervalverhoging in een cerebellaire laesie. De rest van zijn ziektelast was stabiel, waardoor de cerebellaire laesie werd behandeld met stereotactische radio-operatie (srs) en de patiënt werd voortgezet op gefitinib. In mei, na 18 maanden op gefitinib, was de patiënt nog steeds in klinische toestand, maar de imaging van de borst CT suggereerde vroegtijdige progressie, met iets prominentere longknollen, wat suggestief was voor mogelijke lymfangitische carcinoomtose. De patiënt bleef gefitinib volgen met nadere controle. De moleculaire analyse van een biopsie monster uit de linkerbovenkwabmassa toonde aan dat de patiënt een EGFR T790M-resistentie-mutatie had. De gefitinib werd daarom stopgezet na 21 maanden, en de behandeling met osimertinib werd gestart. In september 2016 toonde de beeldvorming van de hersenen van de elektromagnetische resonantie van de hersenen een lichte afname van de grootte van de linkerbovenkwabmassa, waarbij de rest van de ziekte stabiel bleef. In maart was hij 7 maanden lang behandeld met osimertinib. Een routinematige herhaling van de ziekte toonde aan dat zijn longziekte volledig stabiel was, maar er was een nieuwe paraaorta lymfklier (1,8×2,2 cm) zichtbaar. De knobbel werd doorstraald (25 Gy in 5 fracties) en de behandeling met osimertinib is aan de gang. De patiënten die symptomen van hersenmetastasen vertonen, hebben behoefte aan een passende behandeling met corticosteroïden en overleg met stralingsoncologie of neurochirurgie (beide) Er is een verschuiving geweest van het gebruik van wbrt, omdat duidelijk is geworden dat deze behandeling gepaard gaat met kortdurende effecten van asthenie en neurocognitieve toxiciteit op langere termijn. In het algemeen blijkt uit deze studies dat de totale overleving bij srs net zo goed is als bij srs als bij het gebruik van wbrt. Op de onderzochte momenten is de neurocognitieve werking beter bewaard gebleven bij srs alleen; cns herhalingen komen echter vaker voor bij srs alleen dan bij wbrt gebruikt. Strategieën om de neurocognitieve effecten van wbrt te verminderen zijn onder meer het gebruik van memantine, een N-methyl-d-aspartaat receptor antagonist gebruikt bij de behandeling van dementie 52 en het concept van het voorkomen van hippocampalen, dat wordt bestudeerd in willekeurige onderzoeken. Bij patiënten met asymptomatische hersenmetastasen die geen corticosteroïden nodig hebben en bij wie een dringende plaatselijke behandeling niet nodig wordt geacht, zou overwogen kunnen worden om met name voor patiënten met een oncogene chauffeur een systeemtherapie in te stellen, waarbij gerichte middelen een hoge kans hebben op controle van de ziekte van CNS. Bij patiënten met meetbare CNS-ziekte, zijn responspercentages van maximaal 40% gemeld: 54.56.57. Bij patiënten met nsclc die gemeenschappelijke EGFR-mutaties vertonen: 54.55. Bij patiënten met een meetbare CNS-ziekte, is een responspercentage van maximaal 40% gemeld. Bij patiënten met eerder behandelde hersenmetastasen, met een objectieve respons van 18% -33%, afhankelijk van de vraag of de patiënt eerder behandeld is, leidt crizotinib tot intracraniale ziektecontrole bij 56% van de patiënten met eerder behandelde hersenmetastasen en bij 62% van de patiënten met eerder behandelde hersenmetastasen, met een frequentie van 18% -33%, afhankelijk van de vraag of de patiënt eerder behandeld is 58. In de meer recent gemelde fase van het alex-onderzoek 59, waarin crizotinib werd vergeleken met alekrinetinib als eerstelijnsbehandeling, bleek dat alekrinet-patiënten met meetbare ziekte geassocieerd werden met een langere totale pf en met een intracraniale responsratio van 81% (38% volledige respons) vergeleken met de 50% intracraniale responsratio van crizotinib (5% volledige respons) met een mediane duur van de intracraniale respons van 17,3 maanden vergeleken met 5,5 maanden. Bovendien was het risico op cns-voortgang duidelijk verminderd met alekinib, zelfs bij patiënten met baseline cn-metastasen. De standaard platinum doublet-chemotherapie bleek ook een intracraniële activiteit te hebben in de AlK-positieve nsclc. Bijvoorbeeld in profiel 1014, ziektecontrole met chemotherapie, terwijl minder dan die met crizotinib, was ongeveer 40% bij 12 weken en 20% bij 24 weken bij patiënten met eerder behandelde hersenmetastasen 60. Soortgelijke resultaten werden waargenomen voor de chemotherapie-arm van ascende-4, met een intracraniële ziektecontrole percentage van 55% bij 24 weken 32. Minder gegevens over de waarde van chemotherapie bij de behandeling van EGFR-mutonenpositieve hersenmetastasen zijn beschikbaar. In een gepoolde analyse van patiënten die werden opgenomen in de lux-Lung 3 en 6 was het percentage van cns-progressie met chemotherapie vergelijkbaar met het percentage dat werd gezien met afatinib bij patiënten met zowel met als zonder hersenmetastasen bij aanvang 55. Nieuwe tki's zou kunnen leiden tot nog betere resultaten voor patiënten met hersenmetastasen. Een onafhankelijke radiologische evaluatie van alle intracraniële metastasen voor dat onderzoek is aan de gang en er zijn nog geen intracraniële respons- en ziektecontrolepercentages beschikbaar. Voorlopige gegevens uit het flaura-onderzoek waarin osimertinib werd vergeleken met erlotinib of gefitinib als first-line-therapie bij nsclc-patiënten met veel voorkomende EGFR-mutaties werden gepresenteerd 62, waaruit bleek dat osimertinib een duurzame cns-controle vertoont. Voor patiënten met een operatief herstel van metastasen is de adjudant srs, vergeleken met wbrt, een inferieure intracraniële controle op 12 maanden 46. Hoewel uit de willekeurige studie niet is gebleken dat het gebruik van lokale srs in vergelijking met de behandeling met de hele hersenen gepaard gaat met een verhoogd risico op terugval van de leptine, blijkt uit meerdere gepubliceerde retrovalervaringen dat een dergelijke terugval een belangrijk patroon kan zijn na srs alleen 53. Zorgvuldige bewaking is een cruciaal onderdeel van elke strategie, vooral wanneer wbrt wordt onthouden, en de problemen met de neurocognitieve effecten en een verhoogde intracraniële herhaling moeten worden besproken met patiënten. Hoewel de gegevens beperkt zijn, lijken de responspercentages voor chemotherapie bij niet eerder behandelde hersenmetastasen van EGFR-wild-type longkanker lager te zijn dan de responspercentages bij extracraniële ziekten 65 - hoewel de responspercentages lager lijken te zijn dan die met doelgerichte behandelingen bij positief-genetisch-genetisch-genetische ziekte en lager zouden kunnen zijn dan die welke worden waargenomen bij platinum-doublet-chemotherapie in het geval van ALT-positieve nsclc, gegeven gegevens die erop wijzen dat positieve kankers gevoeliger zouden kunnen zijn voor pemetrexed 66,67. Zo zal elke patiënt met wild-type nsc voor wie lokale hersentherapie wordt vertraagd in het voordeel van een onderzoek naar systemische therapie zeer nauwlettend moeten worden gecontroleerd op cns-progressie. Bij sommige patiënten zal de cns de enige plaats van progressie zijn, terwijl de extracraniële ziekte volledig of grotendeels onder controle blijft; bij andere patiënten zal de cns progressie slechts één deel van de algemene progressie van de ziekte zijn. In nsclc zijn de cns metastasen vaak voorkomen bij 21%-64% van de patiënten 12,68, met een derde van de patiënten met hersenmetastasen bij aanvang 58. De percentages van de cns progressie met first-line tki zijn 20% tot 46% voor nsc-patiënten met een positieve ALT-translocatie 38,58 en 22%-52% voor nsclc-patiënten met EGFR-mutaties 11,38,40,69. De beslissingen voor de behandeling zijn afhankelijk van de mate van progressie, zowel intracrationele als extracraniale, als van de opties voor de systemische behandeling van de patiënt. Bij patiënten met oncogene-gedreven asymptomatische cns-voortgang in de omgeving van meer algemene progressie, is een wijziging van de systeemtherapie doorgaans gerechtvaardigd. Als er een ander doelbewust middel met cns-activiteit beschikbaar is, kan behandeling met dit middel en een zorgvuldige bewaking worden overwogen. Bij patiënten met alleen cns-oligoprogressie kan rekening worden gehouden met lokale hersenbehandeling en de voortzetting van de huidige gerichte therapie die de extra-kns-ziekte controleert. Als er een ander doelbewust middel beschikbaar is dat cns-activiteit heeft, waarbij lokale therapie wordt tegengehouden en wordt overgestapt op het andere doelgerichte middel, met een zorgvuldige hersenbewaking, zou ook overwogen kunnen worden. Bij patiënten die behandeld werden met crizotinib, wijzen sommige gegevens erop dat zowel ceritinib als alekinib (beide beschikbaar in Canada) kunnen leiden tot een intracraniële respons, respectievelijk 45% en 52% - 67%. Osimertinib is goedgekeurd door Health Canada voor patiënten met een verworven EGFR T790M-resistentiemutatie na eerste of tweede generatie tki's. Een subsetanalyse van de aura 3 studie toonde aan dat patiënten met 1 of meer meetbare of niet- meetbare CNS-metastasen op basis van hersenbeeldvorming een significant langere mediane pfs met osimertinib hadden dan met chemotherapie: 11,7 maanden vergeleken met 5,6 maanden (p = 0,0004). # Asymptomatische Oligoprogressie in het CNS in het Wild-type NSCLC zonder baseline CNS-metastasen: In deze situatie moet meer aandacht worden geschonken aan lokale therapie (srs, indien mogelijk), aangezien gegevens over de rol van de systemische therapieën, hetzij verdere cytotoxische chemotherapie, hetzij immunotherapie, beperkt zijn. Er is melding gemaakt van reacties in de cns met immunotherapie, maar de relevante gegevens zijn te voorlopig om routinematig het gebruik van immuuntherapie te ondersteunen, speciaal voor de behandeling van cns metastasen. Indien een lokale behandeling wordt uitgesteld in deze situatie, wordt zeer zorgvuldige controle aanbevolen. # Consensusverklaring Indien het klinische wenselijk en mogelijk is, moet wbrt worden uitgesteld in het voordeel van ss. Met kleine volume asymptomatische hersenmetastasen, zou overwogen kunnen worden te beginnen met een systeemtherapie, vooral als de patiënt een oncogene chauffeur heeft. Omdat ze fit bleef, met een Oosters Cooperative Oncology Group performance status van 0 en een goede tolerantie voor de behandeling behalve bij een lichte huiduitslag en hypothyreoïdie, werd de patiënt voortgezet op de PD-1-remmer. Na 4 extra doses, werd ze gerestaureerd, met duidelijke tekenen van verbetering, wat aantoont dat de oorspronkelijke beeldvorming indicatief was voor pseudo-progressie. De patiënt werd daarom voortgezet op de behandeling. In februari 2017 kreeg ze klinische verslechtering, met verhoogde pijn en verergering van de prestatiestatus. Op dat moment werd imaging bevestigd significante progressie van de ziekte en immunotherapie. Immunotherapie kan werkzaam zijn in nsclic: ongeveer 20% van de patiënten met gevorderde ziekte ervaring duurzame reacties met immuuncontrole-remmers 76. Meerdere anti-PD-1- en -PD-L1-antistoffen zijn standaardtherapieën geworden in de eerste- of tweedelijnsbehandeling van patiënten met geavanceerde nsc 74, en nog steeds in verschillende stadia van klinische ontwikkeling. In tegenstelling tot cytotoxische chemotherapie en gerichte middelen, wordt de immuuntherapie geassocieerd met een aantal responspatronen, waaronder een vertraagde reactie op de therapie, een regressie van de ziekte die ook na het stoppen van de behandeling doorgaat, en pseudo-progressie. Pseudoprogressie moet worden onderscheiden van hyperprogressie-zeer snelle progressie van de ziekte geassocieerd met klinische achteruitgang die is beschreven met de immuno-oncologie-middelen 81 en die hier niet wordt besproken. In februari 2016 werd een fitte, 80-jarige vrouw met EGFR- en Alk-negatieve adenocarcinoom van de long gestart met een behandeling met een PD-1-remmer. Oorspronkelijk gediagnosticeerd met metastatisch nsc in 2013, onder andere carboplatine dubbele chemotherapie en single-agent pemetrexed naast stereotactische straling voor lever en hersenen. In de eerste klinische studies met geneesmiddelen voor de immuno-oncologie was het duidelijk dat patiënten af en toe een progressie van de radiologische ziekte manifesteerden die voldeed aan de criteria voor de progressie van de ziekte op recist 1.1, maar dat bleek een klinische voordeel te zijn voor de behandeling. Deze patiënten werden voortgezet op de studietherapie, en daarna werden er ofwel een radiologische respons, ofwel meer langdurige stabilisering van de ziekte na de eerste progressie ervaren. Nadat dit "atypisch" of "onconventioneel" responspatroon werd erkend, werden pogingen gedaan om de meting ervan te standaardiseren met behulp van ofwel internationale consensus (bijvoorbeeld immuun-gerelateerde responscriteria 82) ofwel op basis van protocolspecifieke criteria (bijvoorbeeld in klinische studies met nivolumab 74,78). De oorzaak van de schijnbare groei van de tumor is onduidelijk, maar kan eventueel gerelateerd zijn aan de infiltratie van de tumor met immuun-effectorcellen en inflammatie. In tabel i worden de verschillen samengevat tussen de progressie van de ziekte en de pseudo-progressie. Hoewel veranderingen in de omvang van de tumor in de loop van de tijd gemeten op de seriële radiologische beeldvorming uiteindelijk de twee kunnen onderscheiden, is de klinische status van de patiënt op elk moment cruciaal. Bij echte progressie van de ziekte, is de kans groter dat de patiënt een verslechtering van de prestaties zal ervaren en de symptomen die verband houden met de ziekte zullen verergeren. In klinische studies blijkt dat sommige kankerpatiënten die niet in staat zijn de progressie van de ziekte te herstellen met immuun-oncologische middelen, goed zijn 86, maar in nsclc is pseudo-progressie niet gebruikelijk; gegevens uit klinische studies in nsclc tonen aan dat dergelijke "onconventionele" reacties veel minder dan 10% van de tijd voorkomen (tabel II). Hoewel veel patiënten in het verleden werden behandeld met een respons in het klinische onderzoek met immuunmiddelen, kregen velen slechts een paar extra behandelingscyclussen, wat suggereert dat het grootste deel van deze patiënten een echte progressie van de ziekte had (tabel III). Deze observaties wijzen op de zeldzaamheid van pseudo-progressie en de zeldzaamheid van het voordeel op lange termijn dat voortvloeit uit de behandeling van eerdere progressie. Gezien de huidige onzekerheid over de rol van de PD-L1-status bij de selectie van patiënten voor immuno-oncologietherapie, waarvan wij geen kennis hebben over de status van correlerende baseline PD-L1-status en de kans op pseudo-progressie. Bij patiënten die klinische tekenen van verslechtering vertonen bij radiologische progressie, dient de behandeling te worden stopgezet en moet de patiënt worden overgezet op een andere lijn van behandeling, indien van toepassing. Bij het selecteren van patiënten die de immunotherapie voortzetten in het verleden van recistische progressie, moeten de oncologen gebruik maken van een klinische beoordeling en rekening houden met de klinische kenmerken en de ziektelast van de patiënt. patiënten die de immunotherapie voortzetten moeten in stabiele klinische toestand verkeren, geen tekenen van snelle progressie van de ziekte vertonen en de behandeling tolereren.

132464a37a33a592a63b7c557a498e225fa6fc46

cma

De rol van corticosteroïden bij de behandeling van ernstige respiratoire verschijnselen van COVID-19 is op dit moment onduidelijk, hoewel recente met analysen op het gebruik van steroïden in viruspneumonie (influenza, coronavirus en andere) 10,11 een verband suggereren tussen gebruik met steroïden en verhoogde sterfte, is ons vermogen om deze gegevens te extrapoleren beperkt omdat onderzoeken niet onder controle waren, een significante heterogeniteit hadden en gevoelig waren voor verstrenging door indicatie (sickere patiënten die eerder steroïden zouden kunnen krijgen); bovendien waren de toegediende doses typisch hoger en/of langer dan nodig was in één kuur voor de prednison van de prednison (12 mg Betamethason = 75 mg prednison; de doses die gewoonlijk gebruikt worden in de volwassen kritische zorg zijn 50 mg prednison gedurende 5 tot 10 dagen). COVID-19, bijna 50% van de patiënten met ARDS (N=84) kreeg corticosteroïden, en deze patiënten hadden een lager risico op sterfte dan degenen die geen corticosteroïden kregen (HR 0.38, 95%CI 0,20-0,7%). 13 A gepubliceerd (niet-peer reviewed) rapport van 26 patiënten met ernstige COVID-19 suggereerde dat het gebruik van methylprednison (1-2 mg/kg/dag x5-7 dagen) geassocieerd werd met een verminderde duur van het aanvullende zuurstofgebruik (8.2d versus 13.5d p<0.0001) en verbetering van radiografische bevindingen. 14 Deze bevindingen zijn opnieuw beperkt door bezorgdheid over de omvang en complexiteit van de monsters en daarom kunnen er geen sterke conclusies worden getrokken. Niets in naam van het Comité voor besmettelijke ziekten van de Vereniging van verloskundigen en Gynaecologen van Canada.Oorspronkelijk: mei 2020 De informatie in dit document is bevestigd voor wetenschappelijke geldigheid. Hoewel dit document niet langer wordt geïdentificeerd als een medisch bruikbaar document voor de Canadese zorgverlener, kan het relevant zijn voor providers in het buitenland.# Introductie In december 2019 is in Wuhan, China, een nieuw coronavirus (sterk acuut ademhalingssyndroom coronavirus 2 of COVID-19) geïdentificeerd. 1 In een paar maanden tijd is COVID-19 een ongekende globale pandemie geworden. Terwijl alles in het werk wordt gesteld om de curve plat te stompen, zijn bijkomende infecties bij zwangerschap onvermijdelijk. Een van de vele uitdagingen waarvoor therapeuten zich gesteld zien als zorg voor kritisch zwangere vrouwen, en hun foetussen, is het beheer van zwangerschap. In totaal vermindert de behandeling met antenatale corticosteroïden het risico op intraventrikelbloedingen van 5% tot 3% (RR 0,55, 95% CI 0,40 tot 0,76) en vermindert het risico op perinatale sterfte van 10% tot 7% (RR 0,72, 95% CI 0,58 tot 0,89). 17 Echter, de absolute voordelen van antinatale corticosteroïden veranderen als gevolg van de groei van de zwangerschap en het uitgangsrisico van neonatale morbiditeit, bijvoorbeeld bij geboorten van minder dan 32 weken, de antinatale corticosteroïden verminderen het absolute risico op RDS met 20% (van 46% tot 26%, RR 0,56, 95% CI 0,45, 0,7%), terwijl deze behandeling het absolute risico op ernstige RDS met 0,9% vermindert (van 2,3% tot 1,4%, RR 0,43 tot 95% CI 0,44). voordelen van antinatale corticosteroïden tegen mogelijke of onbekende maternale risico's. Wat wij weten over de invloed van antinatale corticosteroïden op neonaten, is dat onze ervaring met deze pandemie evolueert, net als de aanwijzingen voor optimale verzorging. Met het bewijs dat we tot nu toe hebben, moet een beslissing over het gebruik van corticosteroïden voor de rijping van de longen worden afgewogen tussen de onzekerheid van het effect op de moeder en het bekende voordeel voor de neonaat bij de geboorte, waarbij waar mogelijk ook rekening moet worden gehouden met de voorkeuren en waarden van de moeder. Gebaseerd op het huidige bewijs, en omdat duidelijke schade voor de gezondheid van de moeder niet is aangetoond, bevelen wij aan door te gaan met de routinematige behandeling van prenatale corticosteroïden tot 34+6 weken zwangerschap. Als er nieuwe aanwijzingen ontstaan met betrekking tot de effecten van steroïden op COVID-19-patiënten, of in de situatie van een kritisch onwelzame COVID-19 positieve preterm moeder, interdisciplinaire samenwerking en gedeelde besluitvorming.

1c35f133000bb0e354b38644d85c6cb7e1d873ce

cma

Dit rapport is auteursrechtelijk beschermd door Cancer Care Ontario; het rapport en de illustraties hierin mogen niet worden overgenomen zonder de uitdrukkelijke schriftelijke toestemming van Cancer Care Ontario. Cancer Care Ontario behoudt zich het recht voor om deze vergunning te allen tijde en naar eigen goeddunken te wijzigen of in te trekken. Disclaimer Care is genomen bij de voorbereiding van de informatie in dit rapport. Niettemin wordt van elke persoon die het rapport wil aanvragen of raadplegen, verwacht dat hij onafhankelijk medisch oordeel gebruikt in het kader van individuele klinische omstandigheden of toezicht zoekt op gekwalificeerde therapeuten. Cancer Care Ontario biedt geen enkele vertegenwoordiging of enige vorm van garanties met betrekking tot de inhoud, het gebruik of de toepassing van het rapport en wijst elke verantwoordelijkheid voor de toepassing of het gebruik ervan op welke wijze dan ook af. In een multicentrisch, randomisch gecontroleerd onderzoek (RCT) ondervonden 222 patiënten die de rectaalspacer kregen een significant lagere incidentie en een geringere ernst van langdurige (groter dan 3 maanden) rectale complicaties in vergelijking met patiënten die geen spacers kregen.Er waren echter significant minder patiënten die graad 2 of meer op lange termijn rectale toxiciteit (3 tot 15 maanden) ondervonden in de spacer-groep (2%) in vergelijking met de nonspacer-groep (7%) (p=0,044). Er waren echter geen significante verschillen waargenomen in de mate van vroege rectaaltoxiciteit.De totale veiligheid van de spacer was excellent, zonder apparaat gerelateerde bijwerkingen en geen rectale infecties of rectale complicaties. - Een follow-uprapport voor deze RCT betrof 63% van het oorspronkelijke monster na een mediane follow-up van 37 maanden. maatregelen voor het RCT dat in dit verslag aan de orde is gekomen. Radioactieve oncologen en genitourine-oncologen die betrokken zijn bij het beheer van prostaatkanker, zijn een techniek die gebruikt kan worden om de toxiciteit te verminderen en de kwaliteit van leven (QOL) te handhaven bij op de juiste wijze geselecteerde patiënten met prostaatkanker die radiotherapie krijgen (RT). # Kwalificeringsverklaringen voor aanbeveling 1 De invoeging van spacers moet worden uitgevoerd door personen die zijn opgeleid in het gebruik van transperineale interventieprocedures en waar er institutionele ondersteuning is. De RCT die in dit aanbevelingsverslag aan de orde is gekomen, heeft een algemeen oordeel gekregen over de "onduidelijke" risico's van vooroordelen, vooral vanwege de onzekerheid over ontbrekende gegevens, de mogelijkheid van selectieve rapportage, en het onderzoek dat door Augmenix Incorporated, makers van de biologisch afbreekbare rectaalspacer (SpaceOAR) en twee van de auteurs werd gefinancierd, waren belanghebbenden in het bedrijf. Uit de drie niet-gerandomiseerde studies in hoofdstuk 3 bleek een geringe omvang van het voordeel voor relatief milde symptomen en werden beschouwd als een "hoog risico op vooringenomenheid" vooral vanwege een ontoereikende opzet van het onderzoek. Het is de bedoeling dat elk individueel kankercentrum rekening kan houden met zijn plaatselijke werking om de toepassing van deze technologie te vergemakkelijken. Bijvoorbeeld, centra met brachytherapiediensten kunnen ervoor kiezen hun systeem zodanig aan te passen dat de rectaalruimte in de RT-afdeling kan worden opgenomen, terwijl zij zonder brachytherapie hun lokale (interventie) radiologie of urologie-afdelingen kunnen gebruiken.De daaraan verbonden kosten, zoals wegwerpproducten, in verband met de transperineprocedure en de kosten van de technologie zelf, afhankelijk van het uitvoeringsmodel, in aanmerking moeten worden genomen. Meer fase II/III willekeurige studies om de effectiviteit van deze technologie verder te evalueren, zijn gerechtvaardigd, aanvullend onderzoek is ook noodzakelijk om de klinische en doxe risicofactoren te identificeren die kunnen bepalen wie het grootste risico lopen op rectale toxiciteit en die het meeste baat zouden kunnen hebben bij het gebruik van deze technologie. Zoals conventionele fractionering uitsluitend werd gebruikt in de afgeronde RCT, is evaluatie van de rectaalspacer-technologie in de instelling van hypofractief RT ook gerechtvaardigd. Biodegradable Rectal Spacers for Prostate Cancer Radiotherapie Section 2: Recommendation Report Methods Presentatie Deze rubriek geeft een overzicht van de methoden die worden gebruikt om de richtlijn te creëren. Voor de systematische herziening, zie paragraaf 3. DE PROGRAM in EVIDENCE-BASED CARE Het programma in Evidence-Based Care (PEBC) is een initiatief van het Ontario provincial cancer Care Ontario (CCO). De PEBC is een provinciaal initiatief van het CCO, gesteund door het Ministerie van Volksgezondheid en Verzorging op lange termijn (OMHLTC). Al het werk dat door de PEBC wordt geproduceerd is redactioneel onafhankelijk van de OMMLTC. De PEBC werd verzocht aanbevelingen te ontwikkelen voor het gebruik van biologisch afbreekbare rectaalspacer insertion voor behandeling van prostaatkanker.De PEBC heeft een document "interventieprocedureel richtsnoer" (IPG) opgesteld door het National Institute for Health and Care Excellence (NICE) in het Verenigd Koninkrijk en een systematische herziening van de Cochrane-evaluatie van hydrogelspacers als onderdeel van een document over interventies ter vermindering van acute en late schadelijke gastro-intestinale effecten van bekken RT dat relevant is voor dit verslag. Een recent rapport over het gebruik van hydrogelspacer inser inser prepared for the Health Technology Assessment Unit van het McGill University Health Centre (MUHC) werd ook relevant geacht. Dit rapport is opgesteld door een werkgroep bestaande uit vier stralingsoncologen (zie bijlage 1) op verzoek van de groep die de biodegradable spacer inser insertion tijdens radiotherapie voor de aanbeveling van prostaatkanker (hier bekend als de SPACER RRG). De werkgroep was verantwoordelijk voor de evaluatie van de bewijsbasis, het opstellen van de aanbevelingen en het reageren op de opmerkingen die tijdens de evaluatieprocedure werden ontvangen. De belangenconflicten voor alle auteurs worden samengevat in bijlage 1 en werden beheerd in overeenstemming met het PEBC Conflict of Interest Policy. De valuta van elk document wordt gegarandeerd door periodieke evaluatie en evaluatie van de wetenschappelijke literatuur en eventueel de toevoeging van nieuwere literatuur aan de oorspronkelijke evidence-base. Dit wordt beschreven in het PEBC-document Assessment and Review Protocol. PEBC-richtlijnen werden gebaseerd op klinische bewijzen, samen met de behandeling van implementatieproblemen met de beeldvorming van magnetic resonances. Een lijst met implementatieoverwegingen zoals kosten, personele middelen en unieke vereisten voor speciale of achtergestelde bevolkingsgroepen wordt verstrekt samen met de aanbevelingen voor informatiedoeleinden. PEBC-richtlijnen ontwikkelingsmethoden worden meer in detail beschreven in het PEBC-Handboek en het PEBC-methodes-Handboek. De werkgroep was verantwoordelijk voor het aanbrengen van de noodzakelijke wijzigingen. Als deze wijzigingen konden worden aangebracht zonder de aanbevelingen ingrijpend te wijzigen, zou het gewijzigde ontwerp niet opnieuw ter goedkeuring hoeven te worden voorgelegd. In tabel 2-1 wordt de reactie van de werkgroep op de herziening van de RAP weergegeven, terwijl de meerderheid van de manifestaire basis de hydrogelspacers betrof, hebben wij de spacers van alle soorten in onze literatuuronderzoek overwogen en daarom besloten de titel ongewijzigd te laten. Opmerkelijk is dat er in het rapport een proef is opgenomen met hyaluronzuurspacers (Prada et al.) die in de aanbeveling en in de discussie is genoemd. Na interne herziening heeft de SPACER RRG het document op 29 november jl. opnieuw bekeken en het document formeel goedgekeurd. Van de acht benaderde SPACER RRG-leden heeft men zich onthouden van stemming en er is geen verklaring ingediend waarin sprake is van een conflict tussen belangen. Alle overige zes in aanmerking komende leden hebben het document (100%) goedgekeurd. In tabel 2-2 wordt commentaar gegeven door de werkgroep. # tabel 2/2000. Werkgroepreacties op aanbevelingsgroep SPACER RRG-lidreacties Ik heb wel enige bezorgdheid over het feit dat het belangrijkste bewijsmateriaal een kleine fase 2 RCT is dat door het bedrijf is gesponsord, uitgevoerd door sommige onderzoekers met COI's en met korte follow-up (< 60 ma) Marges die in beide groepen werden gebruikt, maar dat alle patiënten goudzaad IgrT (5 - 10mm CTV-PTV-marge) kregen. Dit gezegd hebbende, denk ik dat de conclusie redelijk voorzichtig is gezien het bovenstaande: het zou interessant zijn om een kosten-batenanalyse te zien in de Canadese setting - SpaceOAR op 2700 dollar (met uitzondering van MD-kosten, verwijderingskosten of andere personeelskosten) verdubbelt de kosten van 60 Gy in 20fx en verdrievoudigt de kosten van SBRT (40 Gy / 5fx). Ja, we zijn het ermee eens en de formulering van de aanbeveling toont aan dat het bewijs alleen voldoende is om het gebruik van biologisch afbreekbaar rectaal afstandhouders voor RT te ondersteunen bij patiënten met gelokaliseerde prostaatkanker. In de RCT van 149 patiënten hadden slechts 3 (2%) enig zichtbaar restant van de get dat bestond uit een cyste van de waterdichtheid op de MRI, omdat de patiënten 12 maanden na hydrogelinbrengen een MRI hadden laten maken, die aan de bevindingen van dit rapport zal worden toegevoegd.

a7babb163c634fff40d7ff0e4a6a54e4e158093c

cma

Deze aanbeveling is gebaseerd op bewijzen voor de momenteel goedgekeurde COVID-19-vaccins: BNT 162b2 (Pfizer-BioNTech), mRNA-1273 (Moderna), ad26.COV2 (Moderna), ad26.COV2 (Coderal recommendation, low certainity of the evidence about effects for BNT 162b2 (Pfizer-BioNTech), mRNA-1273 (Moderna) en ad26.COV2 (Conditional recommendation, low certainity of the features about effects for BNT 162b2 (Pfizer-BioNTech), mRNA-1273 (Moderna), ad26.COV2 (AstraZeneca) en ChAdOx1 (AstraZeneca). Het panel was het erover eens dat voor de meeste patiënten de mogelijke voordelen groter zijn dan de mogelijke schade bij mensen met ARD's. De aanbeveling werd als voorwaarde gesteld vanwege de onzekerheid over de gevolgen voor de bevolking van belang.De primaire implementatiebepaling voor beleidsmakers en providers: personen met auto-immuun-reumatische ziekten die voldoen aan de lokale toelatingscriteria voor COVID-19-vaccins, mag niet worden ontzegd en mag niet worden verplicht aanvullende maatregelen te nemen ten opzichte van mensen zonder auto-immuun-reumatische ziekten om hun vaccinatie te verkrijgen. Bekijk het bewijsstuk en het bewijs-to-besluitkader voor de vraag: moet mRNA-COVID-vaccin vs. placebo worden gebruikt ter voorkoming van COVID? Bekijk het bewijs- en bewijs-to-beslissingskader voor de vraag: moet ChAdOx1 SD/SD vs. MenACWY/saline worden gebruikt ter voorkoming van COVID? COVID-vaccin (J&J) versus placebo worden gebruikt om COVID te voorkomen?Het CRA-panel stelt voor om COVID-19-vaccins te gebruiken vanwege de matige zekerheid van de grote verwachte wenselijke effecten, de geringe/zeer geringe zekerheid van triviaal verwachte ongewenste effecten, een verhoogde rechtvaardigheid in de gezondheidssector en een mogelijke aanvaardbaarheid en haalbaarheid. Geen van de CRA-panels heeft een voorwaardelijke aanbeveling voor COVID-19-vaccin goedgekeurd, waarbij de matige zekerheid van de voordelen van het vaccin (voorkomen van een ernstige/kritieke infectie met COVID-19) werd afgewogen tegen de geringe/zeer geringe zekerheid van bewijs voor schadelijke effecten. Hoewel de omvang van de beste schatting van de schade als triviaal werd beschouwd, leidde de onzekerheid in het bewijs tot een voorwaardelijke aanbeveling. Dit is een levende aanbeveling en zal opnieuw worden beoordeeld wanneer belangrijke nieuwe aanwijzingen beschikbaar komen. # Subgroepoverwegingen - Mensen die rituximab gebruiken: Op basis van serologisch onderzoek van andere vaccins wordt verwacht dat rituximab de immunogeniciteit vermindert. Gezien het grote voordeel van de COVID-19-vaccins, is het waarschijnlijk dat de voordelen van het vaccin nog steeds groot zullen zijn voor de meeste ARD-patiënten. Voortzetting van geneesmiddelen is vaak de veiligste optie om de ziektevlammen te voorkomen totdat er meer bewijs beschikbaar is. Dit is in overeenstemming met de richtlijnen van de British Society of Reumematology. Recente richtsnoeren van het American College of Reumematology aanbevolen om een aantal geneesmiddelen (methotrexaat, JAK-remmers, abatacept) rond de tijd van COVID-19 vaccinatie vast te houden, maar de volledige richtlijn was niet gepubliceerd en het bewijsmateriaal ter ondersteuning daarvan was onduidelijk. Het CRA COVID-19-richtsnoerenpanel had niet het gevoel dat deze richtlijn zou kunnen worden goedgekeurd op dit moment, maar zal nieuwe bewijzen herzien zoals blijkt. Aangezien de toegang tot het vaccin wordt bepaald door de provinciale gezondheidsautoriteiten, is het van essentieel belang ervoor te zorgen dat mensen met ARD's niet worden geconfronteerd met onnodige extra barrières voor de toegang tot het vaccin. Bijvoorbeeld, mensen met ARD's zouden niet verplicht moeten worden om een artsbrief te verkrijgen als bewijs van een weloverwogen beslissingsdiscussie. Een beslissingsinstrument, ontwikkeld door de Canadese Reumatology Association en de Canadese Arthritis Patient Alliance ter ondersteuning van de besluitvorming voor het COVID-19 vaccin bij mensen met ARD's, is beschikbaar op: /. - Mensen met ARD's kunnen mobiliteitsbeperkingen hebben en passende toegang hebben tot vaccinklinieken. - De beschikbare gegevens zijn voor on-labeldoses (doses gescheiden door 1 maand voor mRNA en AZ-vaccins). Bij patiënten met ARD's die het vaccin wel en niet krijgen. - Mensen met ARD's moeten worden aangemoedigd hun vaccinatiegeschiedenis bij te houden met behulp van een online Canadese vaccinatietracker, ontwikkeld met steun van het Public Health Agency of Canada. - Observatiegegevens over de frequentie van de schadelijke effecten (met name ernstige bijwerkingen/ernstige opflakkeringen van de ziekte) bij mensen met een LARD's: Indien zeer weinig voorkomen, kunnen deze resultaten minder belangrijk zijn. - Bewijzen waarin de frequentie van ernstige bijwerkingen en auto-immuunziekten worden vergeleken bij mensen met ARD's: indien niet verschillend met voldoende zekerheid, kan het panel besluiten de kwaliteit van de aanwijzingen voor schadelijke effecten niet te beoordelen voor indirecte effecten. - Bewijzen over de voordelen (zowel klinische resultaten als serologisch onderzoek) bij mensen met ARD's voor verschillende geneesmiddelen, waaronder de invloed van off-labeldoseer bij de effectiviteit: kan helpen bij het identificeren van subpopulaties van patiënten met lagere voordelen en bij het informeren van beslissingen over het vasthouden van geneesmiddelen rond het tijdstip van vaccinatie. - Bewijzen over de voorkeuren voor patiënten met betrekking tot de voordelen en schade in verschillende patiëntenpopulaties. Wij moedigen bovendien de verzameling aan van gegevens die de toegang tot vaccins bemoeilijken voor patiënten die geen toegang hebben tot vaccinatie, om de pleitbezorging voor verbeterde prioriteitsprotocollen en de afgifte van vaccins te ondersteunen.

ba07e83728082d4f714c85c30686c74ab35a8730

cma

De meest voorkomende vorm van MNSC is basaalcelcarcinoom (BCC), gevolgd door plaveiselcelcarcinoom (SCC). Samen zijn ze goed voor ongeveer 95% van alle gevallen van MNSC in Canada. 2 Van 1988 tot 2007 waren er 66,192 BCC's, 19.959 invasieve SCC's en 12.494 SCC's in situ in Alberta. 3 Zonlichte blootstelling is de belangrijkste risicofactor in de etiologie van MNSC. Fair teint, lichtere haar- en oogkleur, en een positieve persoonlijke of familiegeschiedenis zijn ook risicofactoren voor de ontwikkeling van BCC of SCC. 4,5 Er zijn veel benaderingen voor de behandeling van NMSC. In het algemeen is het primaire doel van de behandeling een volledige uitroeiing van de tumoren met maximale behoud van de functie en cosmesis. De huidige richtlijnen voor het beheer van BCC en SCC zijn gebaseerd op operaties (met inbegrip van standaard excisie, mohs micrografisch onderzoek, of cureattage en couredication). Andere behandelingsmogelijkheden zijn cryotherapie, stralingstherapie, fotodynamische therapie en actuele therapie. Deze richtlijn richt zich op de indicaties voor Mohs-micrografische operatie (MMS) in NMSC. Geen enkele reconstructie die op dezelfde dag moet worden uitgevoerd, waardoor de kanker verder wordt verwijderd, waardoor de verzorging, het gemak en het operatief resultaat van de patiënt worden geoptimaliseerd. Mohs micrografisch operatie (MMS) is een gespecialiseerde techniek, oorspronkelijk ontwikkeld door Dr. Frederick E. Mohs, die is verfijnd om de precieze microscopisch gecontroleerde verwijdering van de huidtumors mogelijk te maken. De techniek omvat het exciseren van een huidtumor met een minimum marge, en het op een zeer specifieke manier verwerken van het weefsel met behulp van een vers bevroren voorbereidingstechniek voor het creëren van pathologie glijbanen. Hierdoor kan de chirurg uiteindelijk de gehele marge van de verwijderde huidkanker onderzoeken. MMS is geschikt voor de operatieve verwijdering van tumoren die een aaneengesloten groeipatroon hebben op gevoelige plaatsen zoals het gezicht, de handen en de geslachtsorganen, waar het sparen van gezond omringend weefsel essentieel wordt geacht. In bepaalde gevallen kan de huidkanker worden ontbulkt of genezen voordat een laag weefsel wordt verwijderd. De Mohs-procedure begint met het nauwkeurig markeren van de klinische vrije marges direct naast de huidtumor (en het bijbehorende litteken) die verwijderd moeten worden. Doorgaans wordt de plaatselijke verdoving gebruikt, worden deze marges afgeschuind en een precieze weefsellaag verwijderd. Deze weefsellaag wordt op een manier geïnkt die zijn oriëntatie in kaart brengt ten opzichte van de operatieve wond van de patiënt. De afgeschuinde randen van de laag worden vervolgens afgevlakt om de verwerking van bevroren delen te vergemakkelijken. De resulterende weefseldelen zijn vervolgens bevlekt, zodat microscopische dia's kunnen worden geproduceerd die 100% van de weefselmarges voor onderzoek aantonen. Tot slot omvat MMS de kennis en bekwaamheid om de resulterende operatiewonden te behandelen, met inbegrip van complexe reconstructieve chirurgische flaps, indien nodig. De combinatie van deze expertise maakt het mogelijk 5.Ja: "maskergebieden" van het gezicht (centraal gezicht, oogleden, wenkbrauwen, periorbital, neus, lippen, kin, onderkaak, preauricular en postauricular huid/sulci, Tempel, Oor), genitaliën, handen en voeten. Area M: wangen, voorhoofd, hoofdhoofd, hals en pretibia. Area L: stam en ledematen (met uitzondering van pretibialen, handen, voeten, nageleenheden en enkels). In situ carcinoom en alle andere niveaus zijn invasieve tumoren die zich uitstrekken tot de dermis. clark niveau V-tumoren strekken zich tot aan de dermis uit en zijn in de onderhuidse vetlaag terechtgekomen. De prestaties van de Mohs-techniek omvat de mogelijkheid om betrouwbare pathologische analyse van deze dia's te leveren. Als de tumor bij de marge blijft aanhouden, is de locatie van de stof terug gerelateerd aan de oorspronkelijke weefselkaart en wordt een andere laag ingesneden, terwijl er weer een spaarzaam weefsel is dat niet bij de tumor betrokken is. Een correlerende kaart van deze laag wordt opnieuw aangemaakt om zeker te zijn van de kleur ingeinkte marges om de precieze oriëntatie te behouden. Dit proces wordt herhaald totdat alle marges vrij zijn van de microscopische tumor. Dit zorgt ervoor dat de Mohs-techniek een aantal van de hoogste succespercentages in de behandeling van niet-melanoom huidkanker bereikt - tot 99%. (recurrente ziekte: niveau van bewijs: III 63 en IV 61 Resultaten: 2 # Inclusioncriteria: De onderzoeken die tussen 1997 en 2018 in het Engels werden gepubliceerd, hadden betrekking op basale cellen of plaveiselcelcarcinoom, waarbij de micrografische ingreep van Moh onder andere werd uitgevoerd. De studies die nodig waren om ten minste een van de volgende zaken te rapporteren: behandelingsresultaten, reoccurration rates of quality of life. De referentieafdelingen uit alle artikelen werden gescreend op aanvullende literatuur. # Uitsluitingscriteria: redenen voor de uitsluiting van abstractes (571 artikelen herzien) - Een centraal onderzoek achteraf met alleen operatieve resultaten (d.w.z. factoren voorspellend van meer operatieve stadia) - Assimination of Chirurgical rates -Access to care studies/cost analysis/ looking at differences to assessment to care -Proposed deficit vs mohs deficit -Surgical Outcomes slow mohs -Eervorige versie van artikel -Imogene epidemiologische studies Predictors of satisment with Mohs (no comparability to other behandelingen) # Search for Existing Directive Directives: De National Guidelines Clearinghouse en individuele richtlijnorganisaties werden op zoek gegaan naar praktische richtlijnen die relevant waren voor dit onderwerp: in totaal vijftien richtlijnen voor klinische praktijk met ten minste één aanbeveling die rechtstreeks verband houdt met MMS, afkomstig van de volgende organisaties of groepen: American Academy of Dermatology, National Comprehensive Cancer Network, UptoDate, en American Society for Dermatological Surgery, British Association of Dermatologen, London Cancer Alliance, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Cancer Council Australia, en het UK National Multidisciplinary Guideline Committee. Bovendien werden 13 relevante richtlijnen geïdentificeerd en herzien door de werkgroep die de richtlijnen heeft opgesteld (Bijlage A, tabel 4). (77) Belangrijkste bevindingen: 1) MMS wordt aanbevolen als een eerstelijnsoptie voor primaire of terugkerende basale carcinoom of plaveiselcelcarcinoom met hoge risico's. 2) MMS kan worden beschouwd als een van de opties voor plaveiselcelcarcinoom, met name wanneer de weefselbehoud of de margecontrole uitdagend is, of wanneer de tumor zich op een kritische anatomische plaats bevindt. 3) MMS kan worden gebruikt voor plaveiselcelcarcinoom in situ (de ziekte van Bowden), MMS kan worden geïndiceerd voor digitale en penistumor, of bij terugkerende of onvolledige laesies. 4) MMS kan worden overwogen voor melanoma in situ (lentigo maligna) en Merkelcelcarcinoom met een verhoogde kans op onvolledige verwijdering met een gevoelige zone en er zijn bezorgdheid over de werking van een excisie die te radicaal is. De meeste aanbevelingen over het gebruik van MMS voor huidkanker zijn gebaseerd op aanwijzingen van beperkte kwaliteit en dienen voorzichtig geïnterpreteerd te worden. Er zijn meer kwalitatief hoogstaande studies nodig om de rol van MMS op huidkanker te verklaren. Cancer Care Ontario: Patiënt Indicaties voor Mohs Micrografisch Chirurgie, 2018 (13) Aanbevelingen: 1. Chirurgie (met postoperatieve of intraoperatieve marginale evaluatie) of straling voor mensen die niet in aanmerking komen voor operatie, moet de standaardbehandeling voor patiënten met huidkanker blijven vanwege het ontbreken van kwalitatief hoogstaande, vergelijkende bewijzen. 2. MMS wordt aanbevolen voor patiënten met een Royal College of Pharmaceuticals and Surgeons of Canada Specialist Certificate or equivalent, and have received training in MMS. 4. Chirurgie (met postoperatieve of intraoperatieve marginale evaluatie) of straling voor degenen die niet in aanmerking komen voor een operatie, dient de standaardbehandeling te blijven voor patiënten met huidkanker bij gebrek aan kwalitatief hoogstaand, comparatief bewijs. 5. MMS wordt aanbevolen voor patiënten met Klinieken dienen te verwijzen naar het BWH-systeem voor de classificatie van de tumor om de meest nauwkeurige prognose te verkrijgen van patiënten met een gelokaliseerde cSCC. 2. De aanbevolen biopsietechnieken voor cSCC zijn punchbiopsie, scheerbiopsie en excutionele biopsie. De gebruikte biopsietechniek is afhankelijk van de kenmerken van de vermoede maligniteit (morfologie, locatie, etc.) en het oordeel van de arts. De biopsiemaat en -diepheid moet toereikend zijn om de aanbevolen klinische informatie en pathologie-rapportelementen te verschaffen die een nauwkeurige diagnose en therapie mogelijk maken. Aanbevelingen 3. Een behandelingsplan waarbij rekening wordt gehouden met herhalingsgraad, behoud van functie, verwachtingen van de patiënt en mogelijke schadelijke effecten wordt aanbevolen. C&E kan worden overwogen voor een lage risicopositie, primaire cSCC op geen enkele terminale haardragende plaatsen. Voor primaire cSCC met een lage risico, standaard excisie met een 4 tot 6 mm marge tot een diepte van het middensubcutane vetweefsel met histologische marge evaluatie wordt aanbevolen. standaard excisie kan worden overwogen voor selecte hoge risicotumoren. Echter, sterke voorzichtigheid wordt geadviseerd bij het selecteren van een behandelingsmodaliteit voor hoge risicotumoren zonder een volledige beoordeling van de marge. MMS wordt aanbevolen voor hoge risico cSCC.t biopsie kan worden overwogen als het oorspronkelijke biobiopsiemodel onvoldoende is voor nauwkeurige diagnose. 4. Als operatieve therapie niet haalbaar is of de voorkeur heeft, stralingstherapie (bijvoorbeeld oppervlakkige stralingstherapie, brachytherapie, externe elektronenbundeltherapie, en andere traditionele radiotherapievormen) kunnen worden overwogen bij een lage risico's, met het besef dat de behandelingsgraad lager kan zijn. Er is onvoldoende bewijs beschikbaar om een aanbeveling te doen met betrekking tot het gebruik van lasertherapieën of elektronische oppervlakte-brahytherapie bij de behandeling van cSCC. 5. Chirurgische resectie, met of zonder adjuvante bestralingstherapie en mogelijke systemische therapie voor regionale lymfkliermetastasen, kan worden overwogen voor niet-operabele ziekten. Epidermale groeifactorremmers en cisplatine, als een enkel middel of in combinatietherapie, kunnen worden overwogen, omdat zij de werkzaamheid voor metastatische ziekten hebben aangetoond, zij het op basis van beperkte gegevens. Multidisciplinair overleg en multidisciplinair beheer, met name bij personen met een immuunsuppressie werking, wordt aanbevolen voor patiënten met locoregionale of ver verwijderde metastasen. In sommige gevallen kan een dergelijk overleg wenselijk zijn voor patiënten met een lokaal gevorderde ziekte zonder bekende metastasen. Na de diagnose van een eerste SCC moet de screening op nieuwe keratinocytkankers (BCC of cSCC) en op melanoom minstens eenmaal per jaar plaatsvinden. De patiënten met een voorgeschiedenis van cSCC dienen geadviseerd te worden over huidonderzoek en bescherming tegen de zon. De thematische en mondelinge retinoïden (bijvoorbeeld leuctine, retinol, citretine, en isocysteïne) mogen niet worden voorgeschreven om de incidentie van keratinocytkankers bij patiënten met een voorgeschiedenis van cSCC te verminderen, tenzij zij SOTR's zijn. In de situatie van de SOTR's kan alleen acitetine nuttig zijn. De Dieetcomplementatie van seleen en b-caroteen wordt niet aanbevolen om de incidentie van toekomstige keratinocytkankers te verminderen in de gevallen waarin cSCC een voorgeschiedenis heeft. Er is onvoldoende bewijs om een aanbeveling te doen over het gebruik van oraal nicotinamide, DFMO, of cSCC. De aanbevolen biopsietechnieken voor BCC zijn punchbiopsie, scheerbiopsie en excutionele biopsie. De gebruikte biopsietechniek is afhankelijk van de kenmerken van de vermoede maligniteit (morpologie, locatie, etc) en het oordeel van de arts. De biopsiemaat en -diepheid moeten toereikend zijn om de aanbevolen klinische informatie en pathologie-rapportelementen te verschaffen die een nauwkeurige diagnose en therapie mogelijk maken. Herhaalde biopsie kan overwogen worden indien een eerste biopsie-monster niet in staat is een nauwkeurige diagnose te stellen. 3. Een behandelingsplan dat de herhalingsgraad, de handhaving van de functie, de verwachtingen van de patiënt en mogelijke negatieve effecten overweegt, kan overwogen worden voor een lage risicotumoren in geen enkel terminale haardragende plaats. Voor primaire BCC, operatieve excisie met 4mm klinische marges en histologische margebeoordeling wordt aanbevolen. Als therapeutische therapie niet uitvoerbaar is of de voorkeur geniet, kan lokale therapie (b.v. imiquimod of 5-FU), MAL- of ALA-PDT, stralingstherapie (b.v. oppervlakkige bestralingstherapie, brachytherapie, externe elektronenbundel, en andere traditionele radiotherapievormen voor BCC) worden overwogen wanneer er een laag risico bestaat, met dien verstande dat de kuurfrequentie lager kan zijn. patiënten met een gevorderde ziekte dienen te worden voorzien van de beste ondersteunende en palliatieve zorg, om het symptoombeheer te optimaliseren en de kwaliteit van leven te maximaliseren. In totaal werden 51 primaire artikelen geïdentificeerd en opgenomen in de literatuurzoekopdracht (hieronder). 22 artikelen waren gericht op zowel BCC als SCC (Aanhangsel A tabel 1), 18 waren uitsluitend gericht op BCC (Aanhangsel A tabel 2), en 11 waren uitsluitend gericht op SCC (Aanhangsel A tabel 3). Om redenen van kosmese en functie, moeten SCC's op bepaalde plaatsen (ogen, oogleden, neus, handen en voeten) ook worden behandeld als een hoog risico, met het voorkeursgebruik van Mohs-micrografische operaties om zo veel mogelijk van het omringende gezonde weefsel te sparen. American Society for Dermatologic Surgery, 2015 (5) BCC: Mohs-operatie is de behandeling van hoge risico BCC's en terugkerende BCC's vanwege het hoge kuur- en weefselspaarvoordeel. Omdat de meest effectieve behandeling voor elke BCC-operatie Mohs-operatie is, blijft het ook de beste behandelingsmogelijkheid voor tumoren met een hoog risico op herhaling na andere behandelingen. SCC: De micrografische ingreep van Mohs kan worden geïndiceerd voor digitale SCC in situ (met name rond de spijker) en voor sommige gevallen van genitale (met name de penis) SCC in situ voor de weefselsparende voordelen. Er kan ook een rol zijn voor Mohs in terugkerende of onvolledige verwijderde letsels. London Cancer Alliance, 2014 (72) BCC: slecht gedefinieerde grenzen, plaatsen met hoge risico's (d.w.z. H-zone), agressieve histologie zoals morfoeische of infiltrerende of micronodulaire, perineurale invasie, lymfo-invasie, terugkerende tumoren (of onvolledig verwijderd), grote tumoren(2cm), immuuncompromised patient SCC: slecht gedefinieerde grenzen, hoge risico's (d.w.z. H-zone), perineurale invasie, lymfovasculaire invasie, terugkerende tumoren (of onvolledig afgesneden), grote tumoren(2cm), immuun-compromised patient, persistent Bovin' s disease op onhandige plaats (i. ooglid, nagel) # Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), 2014 (73) Mohs micrographic surgery moet in overweging worden genomen op de MDT-vergadering, voor geselecteerde patiënten met hoge risico-risicotumoren waar weefselbehoud of margecontrole op de proef wordt gesteld, en voor patiënten met een bepaalde tumor op een kritische anatomische plaats.Deze richtlijn is oorspronkelijk ontwikkeld in augustus 2019.

372ed8e8ca8884e6ead1a0cbb78a917f0644d6c3

cma

Onlangs zijn er in BC verschillende nieuwe middelen beschikbaar voor de behandeling van COVID-19 bij patiënten met een lichte matige ziekte.Deze behandelingen omvatten een direct werkende, antiviral antiviral nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid), een IV antiviral remdesivir (Veklury) en een anti-spike-eiwit- monoclonische antistof (mAb) sotrovimab (Xevudy) Zie de volledige leidraad die ontwikkeld is door het BC COVID Therapeutic Committee for more information: Clinical Practice Guide for the Use of Therapeutics in Mild-Moderate COVID-19 Wie is de behandeling waarvoor momenteel wordt overwogen? Zie: Practice Tool nr.1-Assistance Steps and Practice Tool nr. Niet alle kinderen van 12 tot 17 jaar die CEV zijn, zullen baat hebben bij de behandeling. Geen enkele persoon - personen met twee van de volgende drie risicofactoren: o ≥ 70 jaar (≥ 60 jaar indien zij inheems zijn) o Zijn niet-gevaccineerd of ondergevaccineerd volgens de Strong Recommendations by NACI^ o Heeft tenminste één ernstige chronische aandoening- ( National Advisory Committee on Immunization: dat wil zeggen, het ontbreken van een primaire tweedoses-reeks PLUS a "Fall Booster" (of een booster in het laatste jaar), die kan worden uitgesteld tot 6 maanden na COVID-19 infectie. De meest voorkomende contra-indicaties zijn amiodaron, DOAC's, sommige antipsychotica, statines, midazolam en triazolam, fentanyl en anti-epileptica. Sommige geneesmiddelen kunnen worden behandeld De meest uitgebreide geneesmiddelen-interactiecontrole met nirmatrelvir/ritonavir is ontwikkeld door de universiteit van Liverpool en is hier te vinden:. Dit hulpmiddel dient te worden geraadpleegd bij het overwegen om de behandeling te wijzigen vanwege de interactie tussen geneesmiddelen. Gebruik meerdere middelen (bijvoorbeeld LexiComp) omdat sommige informatie tegenstrijdig of onvolledig kan zijn. THERAPY: remdesivir (Veklury) direct werkend antiviraal toegediend via een intraveneuze injectie Wanneer wordt aanbevolen om te beginnen: IV x 3 dagelijkse doses als een symptoom dat begint als alternatief voor nirmatrelvir/ritonavir. Momenteel worden er via klinieken van de gezondheidsdienst infusies van remdesivir gegeven. Voor patiënten met een eGFR van minder dan 30ml/min zijn dosisaanpassingen en -bewaking nodig.Drugsinfusies Overgevoeligheidreacties en infuusreacties komen zelden voor. ALT > 5X ULN Bij patiënten met een eGFR van minder dan 30ml/min is dosisaanpassingen en -bewaking nodig.Drie dagen zonder significante geneesmiddel- geneesmiddelinteracties. # THERAPY: sotrovimab (Xevudy) monoclonal antilichaam toegediend via een intraveneuze injectie Wanneer moet worden gestart: IV x 1 dosis binnen 7 dagen na het ontstaan van symptomen in extenduerende omstandigheden wanneer remdesivir niet kan worden gegeven. Sotrovimab heeft aangetoond dat de neutralisatie tegen de variant van de BA.2 verminderd is, hoewel de werking behouden kan blijven. Als sotrovimab gebruikt wordt als een laatste hulpmiddel tegen de risico's en voordelen van individuele omstandigheden (klinisch karakter, patiëntwaarden, logistiek). Anti-indicaties en waarschuwingen Geneesmiddelen-Drug Interacties Overgevoeligheidsreacties en infusiereacties komen zelden voor. Als er reacties ontstaan tijdens het infuus van 1 uur, dient het infuus te worden stopgezet.

2f88376e94490f2db2ed77f29d158a21557ae4d0

cma

Achtergrond Voor patiënten bij wie de diagnose vroeg-stadium cutane melanoom werd gesteld, is de belangrijkste behandeling een brede operatieve excisie van de primaire tumor en de beoordeling van de lymfeknopen.Het doel van de huidige richtlijn was het updaten van de richtlijn 2010 Cancer Care Ontario op brede lokale excisiemarges en sentinel lymph node biopsie (lnb), waaronder de behandeling van de positieve sentinel node, voor melanomen van de romp, de ledematen, het hoofd en de hals. Methoden Het gebruik van Ovid, de medische en embase elektronische databanken werden systematisch gezocht naar systematische reviews en primaire literatuur die smal werden geëvalueerd in vergelijking met brede excisiemarges en het gebruik van de clanoom van de truck en de extremiteiten en van de hals. De opsporingstermijnen lopen van 2010 tot en met week 25 van de resultaten van de resultaten. Er zijn twee willekeurige gecontroleerde studies gebruikt om de aanbeveling over de ontleding van de lymfklier bij te lichten.Belangrijkste bijgewerkte aanbevelingen zijn onder andere: brede lokale uitlezingsmarges moeten 2 centimeter zijn voor de melanomen van de romp, de ledematen en de hals die meer dan 2 mm diep zijn. slnb moet worden aangeboden aan patiënten met melanomen van de romp, de ledematen en het hoofd en de hals die meer dan 0,8 mm diep zijn. patiënten met een metastase van de sentinel knoop moeten worden overwogen voor nodeobservatie met ultrasonografie in plaats van voor voltooiing van de lymfklier. In Canada is tussen 2001 en 2010 de incidentie van melanoom met 2,3% per jaar gestegen bij mannen en met 2,9% per jaar bij vrouwen 1. Melanoom is de zevende meest voorkomende kanker in Canada, en in het jaar 2017 werden er 7300 nieuwe gevallen gediagnosticeerd en meer dan 1250 sterfgevallen geregistreerd 1. Voor patiënten met een gediagnosticeerd vroeg-stadium cutane melanoom is de voornaamste behandeling een vergaande chirurgische excisie van de primaire tumor en een evaluatie van de lymfknopen. In het verleden bestond de standaardbehandeling uit brede radiale excisiemarges van maximaal 5 centimeter, maar deze praktijk is geassocieerd met significante morbiditeit en verminking. Een reeks van gecontroleerde onderzoeken (rcts) toonde aan dat er geen hogere plaatselijke recidiefpercentages of slechtere totale overleving (os) waren. Sentinelymphnode biopsie (lnb) is een operatieve procedure waarbij de sentinel-knoop, de eerste lymfeknoop of de knooppunten die de primaire melanoomplek uitlekken, worden geïdentificeerd met een blauwe kleurstof (isosulfan of patent blue) en een radioactieve tracer (Tc-99). Het proces maakt het mogelijk om de status van een klinische nodenegatieve regionale bekken te bepalen zonder een volledige lymfklierver ontleding. De knooppunten zijn seriële sectioned en zorgvuldig onderzocht pathologisch op de aanwezigheid van melanoma meta stases (hematoxyline en eosine vlekken en immunohistochemie voor hmb-45, S-100, en mart-1). De techniek is gebaseerd op de empirische waarneming dat melanoom metastaseert via lymfkliertesten, bij voorkeur op de sentinelymphnode (sln) en vervolgens op andere regionale lymfklieren. Bij de voltooiing van de lymfadenectomie werd een melanoom metastasen in de longen vastgesteld. 9. Er is echter nog steeds onzekerheid over de optimale indicaties voor de lever, vooral voor melanomen die dun zijn (4 mm) of die voorkomen op het hoofd en de hals. De standaardbehandeling voor patiënten met een klinische Knoop-negatieve omvat ook de evaluatie van de regionale lymfeknopen, waarbij het risico op betrokkenheid van de node toeneemt bij toenemende tumorlijvigheid, maar 90% van de patiënten met fase i en II cutane melanomen hebben geen klinische tekenen van lymfadenopathie bij de eerste presentatie, en toch blijkt ongeveer 16% bij nader onderzoek microscopische betrokkenheid te hebben 9. Na de publicatie van mslt-i onderzochten twee belangrijke studies het overlevingsvoordeel van de voltooiing van de lymfadenectomie (clnd) na identificatie van een positieve functie door vergelijking van clnd met ultrasonische controle van het lymfklierbekken: decog-slt en mslt-II 10,11. In de huidige richtlijn hebben we ook de literatuur gesynthetiseerd over de vraag of clnd na identificatie van een positieve functieverbetering van de resultaten. Deze praktijkrichtlijn is ontwikkeld door de Melanoma Disease Site Group (dsg) van Cancer Care Ontario's Program in Evidence-Based Care (pebc) met behulp van de methoden van de praktijkrichtlijnen ontwikkelingscyclus 12. Voor deze richtlijn was de belangrijkste methode die werd gebruikt om de bewijsbasis te ontwikkelen een systematische herziening uit een vorige versie van de richtlijn, samen met de toevoeging van een systematische evaluatie van de excisiemarges en het gebruik van de Snb bij patiënten met kop-en-hals-melanoom. Wat is de optimale therapeutische behandeling van het hoofd-hals- en halssyndroom? Bij patiënten met een niet-metatisch cutane melanoom met een klinische knooppunt-negatieve of node-positieve aandoening van de romp of de ledematen, wat zijn de optimale primaire klinische excisiemarges voor de huidziekte? Welke patiënten met een klinische knooppunt-negatieve cutane melanoom van de romp en de extremiteiten moeten worden behandeld? Bij patiënten met een niet-metastatisch cutane melanoom met een klinische knooppunt-negatieve of knooppunt-positieve aandoening van het hoofd-hals- of hoofd-hals, wat zijn de optimale primaire excisiemarges? Bij patiënten met een diagnose van het hoofd-hals- of halssyndroom, wat zijn de optimale primaire excisiemarges voor de huidziekte? patiënten met een positieve neiging tot cutane melanoom van de romp of de ledematen ten opzichte van clnd vergeleken met de waarneming op het moment van positiviteit. Deze praktijkrichtlijn is een actuele bron van de beste beschikbare gegevens over optimale primaire refractiemarges en het gebruik van SLB bij patiënten met cutane melanoom op de romp, extremiteiten of hoofd-hals. Het is ontwikkeld door middel van systematische evaluatie, synthese van gegevens, interne evaluatie door een arts en een methodeoloog, en externe evaluatie door klinische experts en beoefenaars van Ontario. De systematische evaluatie vormt de basis van de aanbevelingen van de Melanoma dsg. Deze praktijkrichtlijn is bedoeld om de op bewijsmateriaal gebaseerde praktijk in Ontario te bevorderen. De pebc wordt ondersteund door het Ministerie van Volksgezondheid en langdurige zorg door Cancer Care Ontario. Alle door de pebc geproduceerde werkzaamheden zijn redactioneel onafhankelijk van de financieringsbron. De richtlijnen zijn van toepassing op volwassenen van de leeftijd van > 18 jaar, gediagnosticeerd met traanaal, extremiteit, of kop-hals cutane melanoom. Er is gezocht naar bestaande richtlijnen om vast te stellen of een bestaande richtlijn aangepast of goedgekeurd kon worden. Te dien einde werden deze bronnen gezocht naar bestaande richtlijnen die betrekking hadden op de onderzoeksvraagstukken: Ovid, de medische en embase-databanken werden systematisch op zoek gegaan naar systematische evaluaties en primaire literatuur die smal waren in vergelijking met brede excisiemarges en het gebruik van slenb. Voor melanoom van de romp en de extremiteiten werd de Ovid-zoekopdracht uitgevoerd van 2010 tot week 25 van 2017, en voor melanoom van het hoofd en de hals, de Ovid-zoekopdracht liep van 2002 tot week 25 van 2017. Voor beide zoekopdrachten werden deze trefwoorden gebruikt: "melanoma", "hoofd en hals" (voor de head-and-neck search alleen), "excision margin", "slnb" en "sentinel node". Bovendien werden er websites en databanken van specifieke ontwikkelaars gebruikt die systematisch als basis voor de herziening van de richtlijnen gebruikten. Met behulp van Ovid zijn de elektronische databanken van de medische lijn en de embase systematisch op zoek gegaan naar primaire studies naar optimale excisiemarges en het gebruik van de SLB bij volwassenen met de diagnose melanoom. De zoektocht van 2002 naar kop-en-halspopulaties, en van 2010 naar stam-en-halspopulaties tot en met week 25 van 2017. De literatuurzoekstrategie omvatte trefwoorden voor de identificatie van excisiemarges, clnb-, kop-en-hals-melanoompopulaties, en stam- en extremummelanoompopulaties. Naast de zoekopdrachten in de medische en embase-databank, werden referentielijsten met inbegrip van systematische reviews en primaire literatuur gescand voor potentieel nuttige studies. De pebc produceert op bewijsmateriaal gebaseerde en met bewijsmateriaal onderbouwde richtsnoeren met behulp van de methoden van de praktijkrichtlijnen ontwikkelingscyclus 12,13. Dit proces omvat een systematische evaluatie; interpretatie van het bewijsmateriaal door een werkgroep, met de productie van ontwerpaanbevelingen; een interne evaluatie door inhoudelijke en methodologische experts; en externe evaluaties door Ontario-onderzoekers en andere belanghebbenden.De pebc gebruikt het overeengekomen II-kader 14 als haar methodologische strategie voor de ontwikkeling van richtsnoeren.Het 23-item-gevalideerde approach II-instrument is bedoeld om de methodologische nauwkeurigheid en transparantie van de ontwikkeling van richtsnoeren te beoordelen. De systematische herziening van de primaire literatuur betrof de resultaten van de niet onder de vier systematische evaluaties vallende literatuur. Waar een of meer systematische evaluaties beschikbaar waren, begon de zoektocht in de primaire literatuur vanaf de uiterste datum van de zoektocht in de herziening of de herziening. Van de 1213 geïdentificeerde studies voldeden er 8 aan de inclusiecriteria. In tabel i wordt het aantal studies samengevat dat per onderzoeksprobleem, de melanoma-locatie en de Breslow-lijvigheid werd geïdentificeerd. De reden voor deze beslissing was dat er geen gegevens beschikbaar waren over de omvang van de brede plaatselijke excisie bij patiënten die knooppuntpositief waren of die metastatisch waren.De huidige praktijk voor patiënten met nodepositieve aandoening is een standaard brede plaatselijke excisie. Er werden geen gegevens gevonden voor patiënten met metastatische aandoening, en de omvang van de brede plaatselijke excisie moet per geval worden besproken in een multidisciplinaire teamkankerconferentie. # Aanbeveling 1-Surgical Margins for Melanoma Located on the tronk and Extremities Na de eerste excisie of biopsie voor melanoom op de romp en de ledematen, de radiale excisiemarges, gemeten aan de rand van het melanoom of de biopsie litteken, dient te voldoen aan de aanbevelingen in # Onderwerp # Melanoma location Breslow lijvity Studies. In situ Geen enkele meta-analyse 1 SR 18,a 1 Case-control studie 19 1,01-2 mm 1 SR met meta-analyse 18,a 2.044 mm 1 SR met meta-analyse 18,a 1 Gerandomiseerde gecontroleerde studie 20,b ≥4.01 mm 1 SR met meta-analyse 18,a 1 Gerandomiseerde gecontroleerde studie 20,b Head-neck In situ 1 Retrospective cohort 21,c ≤1 mm 2 Retrospective cohorts 21,22,c 1.01-2 mm 2 Retrospective cohorts 21,22,c 2.01-4 mm 2 Retrospective cohorts 21,22,c Sentinal lymfnode biopt trunk and extremitys # In situ No studies prospectiveds with meta-analyses 15,16 1 Randomized controled trial 9,d 1,01-2 mm 1 SR with meta-analyse 15 2 Randomized controlled trials 9,24,e,d,e In situ No studies idented outsided outsourly-analyses 15,16 De totale brede plaatselijke excisiemarge kan een samengestelde marge zijn van de biopsie en van de brede plaatselijke excisie. Voor melanoom in situ heeft geen enkele arct de juiste operatiemarges geëvalueerd. In een enkel prospectief onderzoek naar de pathologische marges voor melanoom in situ, had 86% van de patiënten duidelijke pathologische marges met een 6 mm brede excisiemarge, en 98.9% van de melanomen in situ werd volledig verwijderd met een 9 mm chirurgische marge 27. Bijgevolg zouden sommige patiënten een bredere chirurgische marge van 1 centimeter nodig hebben om duidelijke pathologische marges te bereiken, maar een marge van 5 mm wordt voorgesteld als de aanvankelijke bredere marge, vooral in gebieden waar het verkrijgen van bredere marges uitdagend is of waarin een onaanvaardbaar effect zou zijn op vorm of functie. Waar mogelijk zou het wenselijk kunnen zijn om een bredere marge (2 centimeter) voor pT2-laesies in te nemen, afhankelijk van de plaats waar de tumor zich bevindt en de voorkeur van de chirurg of de patiënt, omdat het bewijs voor een optimale excisiemarge in deze gevallen (1 centimeter vs. 2 centimeter) onduidelijk is. Een systematische analyse van het meta-analyserapport in het kader van een meta-analyse waarbij zes rcts werden vergeleken met een smalle (1-2 centimeter) met een brede (3-5 centimeter) excisiemarge voor dun (≤2 mm) en dik ((2 mm) melanomen 18. Die meta-analyse door Wheatley et al. kwam tot de conclusie dat voor alle patiënten (≤2 mm en >2 mm) os en recidiefvrije overleving (rfs) niet verschillend waren wanneer ze werden gebruikt in vergelijking met brede marges; melanoma-specifieke overleving (mss) werd echter verbeterd met brede marges (1-2 centi centimeter) vergeleken met smalle marges (1-2 centi centimeter) 18. Subgroepanalyse voor dun en dik melanomen vond geen verschil in os, mss, rfs, of locoregionale herhaling bij de melanoomdiepen (≤2 mm en >2 mm) bovendien was de nodal-status van de patiënten onbekend in de meeste studies, waardoor de resultaten van deze studies mogelijk beïnvloed konden worden. De werkgroep is echter van mening dat er meer gegevens nodig waren voordat een dergelijke significante ingreep nodig was (a) > 3 cm excisiemarge voor alle melanomen) kan worden aanbevolen. De patiënten in deze nieuwe studie waren niet bekend en konden dus de resultaten beïnvloeden. De werkgroep beschouwde zowel de Wheatley-metaanalyse als eerdere margeonderzoeken, en de mogelijke morbiditeit geassocieerd met een 3-5 centimeter marge voor alle melanomen bij het maken van haar aanbevelingen. Een aanvullende case-control studie waarin patiënten met dunne melanomen (≤1 mm) werden opgenomen die lokale herhalingen hadden meegemaakt, toonde aan dat de mediane tijd tot herhaling significant korter was voor patiënten met een marge van minder dan 1 centimeter, maar niet anders toen marges van meer dan 2 centimeter werden vergeleken met marges van minder dan 2 centimeter 19.. Aanbeveling 2-operatieve Marges voor cutaan melanoom Gelegen op het hoofd en de nek Na eerste excisie of biopsie voor cutane melanoom op het hoofd en de hals, moeten de radiale excisiemarges, gemeten aan de rand van het melanoom of biopsie litteken, overeenkomen met de aanbevelingen in tabel Kwalificatieverklaring Voor pT2 melanomas kan het wenselijk zijn, waar mogelijk, een bredere operatieve marge (2 centimeter) te nemen, afhankelijk van de plaats van de tumor en de voorkeur van de chirurg of de patiënt, omdat het bewijs betreffende de optimale excisiemarge onduidelijk is. Er wordt echter erkend dat brede marges niet altijd mogelijk zijn op basis van de plaats waar het melanoom zich bevindt ten opzichte van gezichtsstructuren; indien mogelijk moeten brede marges worden gebruikt; zij kunnen echter moeilijk te bereiken zijn wanneer het melanoom zich op het ooglid, neus, lippen of oor bevindt. Voor melanoom in situ kunnen margegecontroleerde excisie-excisies weefselsparende en verbeterde tumorklaring bieden op uitdagende plaatsen, zoals in de buurt van het oog, neus, lippen en oren. De werkgroep heeft kennis toegepast uit de literatuur van de micrografische operatie van Mohs, die aangeeft dat er bij sommige patiënten met melanoom in situ een marge van 9 tot 10 mm nodig kan zijn om een volledig opruimingspercentage te bereiken, maar dat er een marge van 5 mm wordt voorgesteld als de oorspronkelijke chirurgische marge 27,28. # Aanbeveling 3-SLNB voor Melanoma Gelegen op de romp en Extremiteiten patiënten met een klinische node-negatieve fase i of II-melanoom 0,8 mm dikheid en gelegen op de romp of extremiteiten moet de mogelijkheid worden gegeven om te spreken over de clnb om enscenering en prognostische informatie te verschaffen (tabel iv). Een dubbele kleurstoftechniek met Tc-99 en blauwe kleurstof (isosulfan of patent blue) verhoogt de identificatiesnelheid van de slens 30. Er zij op gewezen dat in mslt-i 29 de subgroep voor melanomen met een gemiddelde dikheid 1,2-3,5 mm was. We hebben de mslt-i-gegevens toegepast op alle tussenliggende melanomen 1 tot 4 mm. Voor patiënten met een tussenliggende dikheid melanomen gediagnosticeerd met nodale metastasen op de pathologie van de sentinel knoop of knooppunten, werd een tien jaar durende msss benefit voor de clnb gemeld op een geplande subsetanalyse; Os werd echter niet gemeld. Sentinel lymfnode biopsie moet worden besproken met patiënten die in aanmerking komen voor adjudatieve therapie en voor opname in klinische studies. De 10 jaar durende follow-up van mslt-i 9 werd gepubliceerd na de richtlijn van 2010: de 10 jaar durende follow-up van mslt-i 9 werd gepubliceerd na de indicatie van 2010: de patiënten met dunne (3,5 mm) melanomen, maar de 10 jaar durende follow-up publicatie rapporteerde alleen over de patiënten met gemiddelde en dikke melanomen. De patiënten werden alleen op een brede excitie (2-3 cm) of brede excitie (2-3 centimeter) plus slnb (biopsiegroep) 9. De patiënten in de biopsiegroep met een positieve clnb onderging onmiddellijke lymfadenectomie; de patiënten in de waarnemingsgroep kregen alleen nodale waarneming en lymfadenectomie als ze later werden gepresenteerd met een nodale recidief 9. De mslt-i-update over ziektevrije overleving (dfs) en niet de mss was niet verschillend. Voor patiënten met nodeloze metastasen was de 10 jaars-mss op een geplande deelgroepanalyse echter significant hoger voor patiënten met melanomen met een gemiddelde dikheid in de groep van de SLB dan voor patiënten in de waarnemingsgroep (62,1% + 4,8% vs. 41,5% + 56%); hetzelfde geval gold niet voor patiënten met een dikke melanomen. Een tweede meta-analyse omvatte alleen studies met patiënten met dunne melanomen (≤1 mm), waarbij werd vastgesteld dat over het algemeen 4,5% van deze patiënten positieve elnes 16 had. Melanoma dikte van 0,75 mm of meer, clark niveau 4 of 5, hoge mijtotische snelheid (≥1 mitose/mm2)), 4 of 5, een hoge mijtotische snelheid, ulcera of microsatellieten wijzen op een grotere kans op positiviteit, en artsen zouden daarom moeten bespreken met patiënten die getroffen zijn. Voor richtsnoer 3 werd de achtste uitgave van de Amerikaanse Joint Committee on Cancer staging manual for melanoma gebruikt 31. Idealiter wordt voor een optimale nauwkeurigheid de klier uitgevoerd op hetzelfde moment als de brede plaatselijke excisie van het primaire melanoom. De biopsie van de sentinel-lymfoknoop is minder betrouwbaar of zou kunnen mislukken als een afzonderlijke operatie voor een patiënt die al een brede plaatselijke excisie en reparatie heeft ondergaan met een flap (met uitzondering van een promotionele flap) of huidtransplantaat. # Key Evidence and Interpretation # Aanbeveling 4-SLNB voor Cutane Melanoma Geplaatst op het hoofd en nekpatiënten met een klinische node-negatieve fase i of II cutane melanoom meer dan 0,8 mm dik en zich op het hoofd en de hals bevindende, moet de mogelijkheid worden geboden om te praten over Sentab en prognostische informatie (tabel v). Een dubbele kleurstoftechniek met Tc-99 en een blauwe kleurstof (isosulfan of patent blue) verhoogt de identificatiesnelheid van de slens 30. Sentinel lymfklierbiopsie dient te worden besproken met patiënten om te identificeren wie in aanmerking komt voor een adjuvante therapie en voor deelname aan klinische studies. Ideaal is, voor de grootste nauwkeurigheid, de slenb te worden uitgevoerd op hetzelfde moment als de brede plaatselijke excisie van het primaire melanoom. Sentinel lymfklierbiopsie is minder betrouwbaar of kan mislukken wanneer ze wordt uitgevoerd als een afzonderlijke operatie voor een patiënt die al een brede plaatselijke excisie en reparatie heeft ondergaan met een flap (met uitzondering van een progressssive flap) of huidtransplantaat 32,33. Het is nu bekend dat mslt-i 9 344 patiënten met primaire melanomen op hoofd-hals (Farys M. Persoonlijke communicatie. 2 juni 2016). Hoewel patiënten met een hoofdhals niet apart werden geanalyseerd, waren er 10 jaar df's voor alle geïncludeerde patiënten significant hoger in de groep met SNB dan in de waarnemingsgroep voor patiënten met een gemiddelde of een dikke melanomen 9. Bovendien bleek bij patiënten met een matige dikheid melanomen en nodale metastasen een geplande subsetanalyse dat 10 jaars mss significant hoger was in de groep met SLN Positiviteit dan in de groep met Observation Group 9. Msss was echter niet verbeterd voor patiënten met een dik melanomen. De controle van het getroffen knooppunt met ultrasonografie en het klinische onderzoek moet op zijn minst elke 4-6 maanden omvatten voor de eerste 2 jaar en elke 6 maanden van jaar 3 tot jaar 5. Het vermoeden van een herhaling van een node in een lymfklierbekken omvat twee van deze waarnemingen: de lengte-tot-diepingsverhouding van de lymfklieren minder dan 2; het hypoechoïsch centrum; en het niet identificeren van een nodale hilarus of een focaal afgeronde zone van laag-level-echo's met verhoogde vasculariteit in dat gebied, of beide. Het vermoeden van een herhaling van een node door ultrasonografie moet bevestigd worden met een biopsie van de verdachte lymfklierknoop. Als de biopsie een melanoom laat zien, moet de patiënt vóór elke nieuwe operatie opnieuw worden gesticht. Voor deze patiënten wordt aanbevolen om locoregionale controle uit te voeren en om individuen te identificeren die baat zouden kunnen hebben bij een adjuvante behandeling of bij opname in klinische onderzoeken met adjuvante middelen (of beide). De biopsie kan een melanoomspecifieke overlevingsvoordeel bieden als de verklikkerknooppunt melanoommetastasen bevat. pT4 ≥4.01 mm Artsen dienen met deze patiënten te overleggen. De biopsie zal prognostische informatie opleveren. Als de verklikkerknooppunt melanoommetastasen bevat, kan verwijdering leiden tot locoregionale controle, maar niet tot een melanoom-specifieke overlevingsvoordeel. Deze patiënten zouden ook baat kunnen hebben bij een adjuvante behandeling of opname in klinische onderzoeken met adjuvante middelen (of beide). De patiënten hadden 1 sentinelknooppunt met met met metastasen. Een subjectevaluatie van patiënten met een grotere ziektelast (maximale tumordiameter > 1 mm) gaf niet aan dat een voordeel van clnd groter was in risicogroepen ("1 mm) dan in risicogroepen (≤1 mm) 11. Degenen met een uitgebreide snuifmetastase, waar clnd een regionale controle zou verschaffen, die waarschijnlijk niet zullen voldoen aan een intensieve bewakingsprotocol, die worden behandeld in centra waar radiologen zich niet op hun gemak voelen bij het uitvoeren van ultrasonografieonderzoeken op basis van seriële bewaking. Twee willekeurige studies, mslt-II 11 en decog-slt 10, hebben het nut van clnd vergeleken met observatie door middel van frequent knooppunt ultrasonografie, met alleen dissection in melanoompatiënten met progressie van de nodal disease. In mslt-II 11 werden patiënten met melanoommetastasen in een shell willekeurig waargenomen, hetzij via nodal observation (elke 4 maanden gedurende 3 jaar en vervolgens elke 6 maanden gedurende 2 jaar voor een totaal van 5 jaar nodal observation) hetzij via direct clnd. De meeste patiënten met biopsie bewezen geïsoleerde nodal recuperation hadden een therapeutische lymphnode dissection. Mediane follow-up was 43 maanden. Bij een geplande subsetanalyse bleek geen enkele patiënt te profiteren van onmiddellijke clnd. De meeste patiënten hadden een lage volume nodaltumorlast (1 positieve cln; gemiddelde diameter van nodalmetastasis: 1,1 mm). De onderzoekers wezen echter op voorzichtigheid ten aanzien van de betekenis van dit resultaat op basis van het ontbreken van de significantie van de mss, hetgeen het primaire resultaat was. In het algemeen kan een zekere regionale controle en prognostische waarde worden afgeleid van de clnd, maar ten koste van de toegenomen schadelijke effecten, met name lymfoedeem en een mogelijke vertraging van de adjuvante therapie.Het niet significante verschil in ms en de toename van de negatieve effecten in de clnd-groep geeft aan dat clnd niet wordt aanbevolen voor de lage volume-kartonale tumorlast en geen overlevingsvoordeel biedt. De gemiddelde follow-up van het onderzoek was 35 maanden 10. In mslt-II 11 had een derde van de patiënten een melanoomstases met een diameter van meer dan 1 mm, en 72% van een diameter van minder dan 0,8 mm. Als het melanoom een dikte van meer dan 0,8 mm heeft, is het clark-niveau 4 of 5, heeft het een hoge mijatotische snelheid (≥1 mijtosis/mm2), ulcera of microsatellieten, de arts moet de patiënt met de patiënt bespreken. De biopsie kan een melanomaspecifieke overlevingsvoordeel bieden als de sentinelknooppunt melanomametastasen bevat. Een van de meest besproken documenten die tijdens deze update aan de orde kwamen, was de systematische evaluatie en metaanalyse 18. De bevindingen van deze studie konden de praktijk aanzienlijk veranderen met betrekking tot brede lokale excisiemarges voor patiënten met melanoom.De leden van de werkgroep interpreteerden deze gegevens met uiterste voorzichtigheid. De meta-analyse toonde aan dat voor alle patiënten met melanoom, os, locoregionale reaction, en rfs niet verschillend waren wanneer smalle marges (1-2 centimeter) werden vergeleken met brede marges (3-5 centimeter), maar dat mss werd verbeterd met brede marges 18. Met behulp van Bayesiaanse waarschijnlijkheidsploegen, rapporteerde de systematische evaluatie een hoge waarschijnlijkheid dat smalle marges slechter waren dan brede marges voor os, ms, rfs en locoregionale herhaling 18. De werkgroep is van mening dat er meer bevestigende gegevens nodig zijn voordat een dergelijke significante verandering in de praktijk (een excisiemarge van > 3 centimeter voor alle melanomen) kan worden aanbevolen. De voornaamste wijziging in de oorspronkelijke richtlijn was het verhogen van de margeaanbeveling voor melanomen van 2.0 - 4.0 mm dik tot 2 centimeter van 1-2 centimeter. De werkgroep steunt sterk het vergelijken van marges van 1 centimeter, 2 centimeter en 3 centimeter. Bij deze systematische herziening geven we een samenvatting van de laatste acht jaar van de onderzoeken met operatief melanoom voor patiënten met hoofd-en hals-, borst- en voorhoofds- en extremisme, waarbij we vooral aandacht besteden aan de omvang van de brede plaatselijke excisie voor het primaire melanoom, die patiënten een SNB moeten bieden en die patiënten met melanoommetastasen in hun SN moeten ondergaan. De werkgroep beveelt aan dat alle patiënten met een melanoom van meer dan 0,8 mm dik en zonder klinische tekenen van nodemetastase de mogelijkheid krijgen om over de clenb te spreken. Er wordt een biopsie uitgevoerd om informatie te verschaffen voor staging en prognose, en om patiënten te identificeren die baat zouden kunnen hebben bij adjuvante therapie of klinische studies. Hoewel de studie met mslt-i geen verslag heeft uitgebracht over os na 10 jaar, heeft zij een mss-voordeel gemeld voor patiënten met een tussenliggende dikheid van melanomen en nodalmetastasen, en in een geplande subsetanalyse, een verbeterde locoregionale controle voor patiënten met melanomen van 1,2 mm tot meer dan 3,5 mm dikheid op de stam en extremiteiten of hals. Er is enige controverse over dit resultaat, omdat het onderzoek negatief was en er geen os werd gemeld. Voor patiënten met een melanoma dikker dan 4,0 mm, hnb zorgt voor locoregionale controle, en patiënten moet de mogelijkheid worden geboden om de rol van slonb te bespreken voor prognos voor prognos. informatie, locoregionale controle en overweging van de adjuvante therapie. De oorspronkelijke aanbeveling van een marge van 5 mm werd overgenomen door de Australisch-Nieuw-Zeelandse ontwikkelaars 34. Twee factoren hebben geleid tot een wijziging in de aanbeveling: een recente studie van de pathologische marges voor melanoom in situ, waarbij werd vastgesteld dat 86% van de patiënten duidelijke pathologische marges had met een 6 mm brede excisiemarge en dat 98,9% van de melanomen in situ volledig werd verwijderd met een 9 mm chirurgische marge 27; en de klinische ervaring van de groep. De werkgroep stelt nu een marge van 5 mm tot 1 cm voor melanoma in situ voor, hoewel een marge van 5 mm wordt aanbevolen voor de eerste excisie, en een marge van 1 centimeter wordt alleen aanbevolen als de marges positief zijn na de eerste excisie. De werkgroep erkent echter niet dat de meeste patiënten die in het onderzoek waren opgenomen, een nodale tumorlast hadden; een subgroepanalyse van patiënten met een grotere ziektelast (maximale tumordiameter > 1 mm) gaf echter niet aan dat een voordeel van clnd eerder zou ontstaan in risicogroepen dan in risicogroepen 11. Hoewel clnd enige regionale controle en verbetering bood, heeft de werkgroep deze gegevens afgewogen tegen het verhoogde potentieel voor ongewenste voorvallen, met name lymfoedeem en een mogelijke vertraging bij de adjudatieve therapie. Deze richtlijnen zijn vergelijkbaar met de aanbevelingen van de American Society of Clinical Oncology van de Amerikaanse Society of Clinical Oncology met betrekking tot de SNS en het beheer van regionale lymfeknopen in melanoom 39,40. Op basis van de systematische evaluatie van de Cordeiro met meta-analyse 16 en de patiënten met dunne melanomen die clark-niveau 4 of 5 zijn of een hoge mijlanoom, zweren of microsatellieten hebben een hogere kans op positiviteit, en dus moeten artsen met hen praten over slenb. Bij het bespreken van melanoom op het hoofd-hals alleen al, wijzen de beschikbare gegevens op een hogere kans op een vals negatief van de clb 17,25. Om het aantal valse negatieven te helpen minimaliseren, stelt de werkgroep voor om de lnb in een high-volume centre (50 cases) 29 uit te voeren; gebruik te maken van een dubbele tracertechniek met Tc-99 en blauwe kleurstof om het detectiecijfer van de cln 30 te verbeteren; en gebruik te maken van geïntegreerde monofoto-emissies berekend tomografie, die de lokalisatie van de ln in hoofd-halzen zou kunnen verbeteren 38. De ontwerprichtlijn voor systematische evaluatie en praktijk werd verspreid onder zorgverleners in de provincie Ontario. De resultaten van deze twee bronnen van feedback zijn terug te vinden in het volledige richtsnoerrapport op de website van Cancer Care Ontario 26. De door de pebc ontwikkelde richtsnoeren voor de praktijk worden herzien en regelmatig bijgewerkt. Ga naar de website van Cancer Care Ontario (/en) voor het volledige evidence-based-serierapport 26 en eventuele verdere updates.

4bbbdc6c6db4c1256b35275269381103b22cc445

cma

Deze richtlijn is bedoeld voor zorgverleners. Het is gebaseerd op bekende aanwijzingen vanaf 18 april 2023. volwassenen en kinderen met een inflammatoire darmziekte (IBD) kunnen immuunmodulatietherapieën nodig hebben voor de beheersing van de ziekte. Het gebruik van immuuntherapieën voor IBD kan het risico op sommige infecties verhogen, maar de momenteel beschikbare informatie geeft geen verhoogde kans op infectie of ontwikkeling van COVID-19 bij personen met een IBD-behandeling of bij patiënten met een standaardtherapie. Aangezien patiënten wachten tot hun vaccin wordt toegediend, zou het belangrijk zijn de patiënten te adviseren hun chronische immunosuppressivatherapie niet vast te houden of te stoppen zonder direct overleg met hun voorschrijvende arts. Geen enkel COVID-19-vaccin dient te worden aangemoedigd voor patiënten met een inflammatoire darmziekte en is niet gecontra-indiceerd, ook niet voor patiënten die een COVID-19-infectie hebben gehad. Deze aanbeveling is gebaseerd op de volgende herziening: - Canadese Association of Gastroenterology benadrukt het bewijs dat personen met een IBD-behandeling met COVID-19 (met inbegrip van patiënten op lange termijn biologica of niet-steroïde immuunmodulatoire therapieën) geen verhoogd risico lopen op ernstige resultaten (hospitalisatie of overlijden) vergeleken met COVID-19-patiënten zonder IBD-behandeling. Recent gebruik van corticosteroïden kan echter gepaard gaan met een hoger risico op ernstige COVID-19-resultaten. 4 - Hoewel de meerderheid van personen met een IBD-behandeling zonder immunosuppressie behandeling werden uitgesloten van klinische studies met de COVID-19-vaccins, het American College of Gastroenterology 1, Canadese Association of Gastroenterology 4 en British Society of Gastroenterology 5. De veiligheidsgegevens bij deze populatie na vaccinatie met een virusvectorvaccin zijn niet bekend, maar in deze kleine gevallen is de ernst van de bijwerkingen na vaccinatie met een mRNA COVID-19-vaccin vergelijkbaar met die van niet-immunofonische personen in deze onderzoeken. De reacties bleken vergelijkbaar met die van eerdere doses. De onderzoekers zijn het erover eens dat de potentiële voordelen en de verwachte wenselijke effecten van COVID-19-vaccins zwaarder wegen dan de mogelijke schadelijke effecten bij personen met een IBD-behandeling die immunosuppressiva/immunomulatietherapie gebruiken. 1,4,5 Clinical Guidance on COVID-19 Vaccines for Persons with Inflammatory Bowel Disease Updated: 18 april 2023 Terwijl de gegevens specifiek voor de veiligheid en werkzaamheid van COVID-19-vaccins bij mensen die immunosuppressiva of immunomodulatietherapie gebruiken momenteel beperkt zijn, zijn er gegevens waaruit blijkt dat de momenteel beschikbare COVID-19-vaccins doeltreffend zijn. 6 De auteurs van deze richtlijnen zijn het ermee eens dat de voordelen van COVID-19-immunisering met deze vaccins groter zijn dan de theoretische risico's van vaccinatie. Bij patiënten die improviserende middelen gebruiken, waaronder biologica en kleine moleculeremmers, zijn de voornaamste problemen gerelateerd aan het theoretische risico van suboptimale vaccinreacties in plaats van vaccinbijwerkingen. 1 - De Canadese Association of Gastroenterology suggereert dat patiënten met inflammatory could disease (IBD) een lagere immuunreactie op bepaalde vaccins kunnen hebben. Op dit moment zijn echter niet bekende factoren bekend die deze patiënten met inflammatory could disease kunnen predisponeren voor ongewenste voorvallen die geassocieerd worden met vaccins die verder gaan dan die van de algemene bevolking. Op het moment van de toelating van de ziekte in Canada waren er geen bekende ernstige waarschuwingssignalen of voorzorgsmaatregelen in verband met deze vaccins, afgezien van overwegingen over mogelijke verminderde werkzaamheid. afscheid nemen, regelmatig handen wassen en schoonmaken/ontsteken. Als de patiënt ook een auto-immuunziekte heeft, moet er een geïnformeerde toestemming worden gegeven voor een discussie over het opkomende bewijs van de veiligheid van mRNA-COVID-19-vaccins in deze bevolkingsgroepen, maar ze moeten ook de zekerheid krijgen dat de deskundige consensus is dat de voordelen van vaccinatie groter zijn dan de risico's. 1,4, overwegingen voor veiligheid en werkzaamheid bij patiënten met inflammatoire darmziekten die behandeld worden met immuunmodulatietherapieën zijn als volgt: Individuen die een ernstige allergiereactie hebben gehad op een bestanddeel van één type COVID-19-vaccin, kunnen nog steeds toekomstige doses van het andere type vaccin krijgen. 17 BCCDC heeft een lijst van de afzonderlijke bestanddelen en het doel ervan in de vaccins. Voor een volledige lijst van bestanddelen in het vaccin, kunt u de monografieën raadplegen die zijn gevonden op: www.bccdc.ca/health-info/diseases-conditions/covid-19/covid-19-vaccin/vaccins-for-covid-19. Voor personen met een anafylactische reactie op een eerdere dosis van een mRNA-COVID-19-vaccin kan een hervaccinatie (d.w.z. een volgende dosis in de reeks indien aangegeven) worden aangeboden met hetzelfde vaccin of hetzelfde mRNA-platform als een risicobeoordeling van oordeel is dat de voordelen groter zijn dan de mogelijke risico's voor de individuele patiënt en mits geïnformeerde toestemming wordt gegeven. Alvorens een hervaccinatie, overleg met een allergiste of een andere geschikte arts (bijvoorbeeld een medische arts) wordt geadviseerd. Indien opnieuw vaccinatie wordt toegepast, moet de vaccinatie worden uitgevoerd in een gecontroleerde setting met expertise en apparatuur voor het beheer van anafylaxis, met een langere observatieperiode van tenminste 30 minuten na de hervaccinatie. Momenteel wordt aanbevolen om gelijktijdig COVID-19-vaccins toe te dienen met, of op elk moment vóór of na enig ander geïndiceerd vaccin, met inbegrip van het seizoensinfluenzavaccin. Zijn er specifieke aanbevelingen of overwegingen voor een veilige en/of meest effectieve behandeling? Een van de algemene principes voor de vaccinatie van immuungecompromitteerde patiënten is het vaccineren wanneer een maximale immuunreactie kan worden verwacht. 22 Voor patiënten die gestabiliseerd zijn op hun immunosuppressivatherapie, is het moeilijk om de optimale timing te vinden ten opzichte van het doseringsschema COVID-19. Het vertragen van sommige behandelingen kan een destabiliserende werking van de ziekte in de hand werken. Aanbevelingen voor de dosering van geneesmiddelen zijn als volgt: o Voor patiënten die rituximab of ocrelizumab gebruiken, moet de vaccinatie van COVID-19 idealiter vier tot vijf maanden na hun laatste infuus en twee tot vier weken vóór hun volgende infuus worden getimed, indien mogelijk, om de reactie van het vaccin te optimaliseren. Bij patiënten die onmiddellijk een infuus nodig hebben of die niet in staat zijn de timing van het infuusproduct en het vaccin te optimaliseren, is het waarschijnlijk belangrijker om zo snel mogelijk het COVID-vaccin te hebben dan het uitstellen op basis van de tijd van behandeling met B-cellen. Voor patiënten met prednison 20 mg/dag of hoger of equivalenten kunt u overwegen te wachten tot de dosis prednison is verkort tot minder dan 20 mg/dag om beide vaccindoses te krijgen, op voorwaarde dat de patiënt op dat moment klinische zin heeft en op voorwaarde dat de tijd die nodig is om de dosis af te taperen beperkt is. Het is waarschijnlijk belangrijker dat het COVID-vaccin zo snel mogelijk beschikbaar is dan op basis van de timing van de behandeling met steroïden.

085e87e2ba5a26de742e7ae00a0bf182eec30120

cma

Zie de methoden van NACI voor verdere informatie over het ontwikkelingsproces van NACI's aanbeveling.Om richtsnoeren voor deze populatie te operationaliseren, heeft NACI een aantal bronnen onderzocht om te bepalen welke kinderen op dit moment het meest gebaat zijn bij een aanvullende dosis COVID-19-vaccin.Deze bronnen bevatten bewijsmateriaal dat beschikbaar is in gepubliceerde en grijze literatuur, het CIG-hoofdstuk over Immunisering van immuungecompromitteerde personen, en de toelatingscriteria voor aanvullende doses COVID-19-vaccins in kinderen die momenteel door andere jurisdicties worden gebruikt. Bovendien heeft de klinische deskundigheid van commissieleden de definitie van de in deze verklaring genoemde kinderen meegedeeld, die immuungecompromitteerd zijn voor de aanbevelingen.Canada wordt momenteel geconfronteerd met een Omicron-golf van de pandemie, en deze variant is gedeeltelijk van toepassing op eerdere immuniteit die is verleend door COVID-19-vaccin of een eerdere SARS-coV-2 infectie. De vaccins bieden een verminderde bescherming tegen besmetting met de Omicron-variant, en modelmatige schattingen voorspellen een snelle baan naar de top van de Omicron-golf, met substantiële doorbraakgevallen bij personen die 2 of 3 doses van mRNA en andere COVID-19-vaccins hebben gekregen (1). Canadese kinderen van 5 tot 11 jaar worden geconfronteerd met een recordhoogte van COVID-19-jarigen. Hoewel aanvullende gegevens nodig zijn om de ernst van de ziekte die door de Omicron-variant wordt veroorzaakt, te bepalen bij specifieke bevolkingsgroepen, waaronder niet-gevaccineerde personen, jonge kinderen vanaf de leeftijd van 85 jaar, en ouderen, rapporteren verscheidene rapporten en opkomende studies over verminderde frequenties van ernstige resultaten van COVID-19 voor de Omicron-variant in vergelijking met de Delta-varianten ((3)(4). Voor de meest recente informatie over de epidemiologie van COVID-19 in Canada, verwijzen wij naar de dagelijkse epidemiologie-update. Bij kinderen van 5 tot 11 jaar is het aantal ziekenhuisopnames bij COVID-19 gestegen, wat in overeenstemming is met alle PREambLE Het Nationale Raadgevend Comité voor Immunisering (NACI) is een extern adviesorgaan dat het bureau voor volksgezondheid van Canada (PHAC) voorziet van onafhankelijk, permanent en tijdig medisch, wetenschappelijk en volksgezondheidsadvies in antwoord op vragen van PHAC met betrekking tot vaccinatie. Naast de belasting van ziekte- en vaccineigenschappen, heeft FACC het mandaat van NACI uitgebreid om systematisch rekening te houden met programmatische factoren bij het ontwikkelen van op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen om tijdige besluitvorming te vergemakkelijken voor openbaar gefinancierde vaccinprogramma's op provinciaal en territoriaal niveau. De aanvullende factoren die systematisch door NACI worden overwogen, zijn onder meer: economie, ethiek, billijkheid, haalbaarheid en aanvaardbaarheid. Niet alle NACI-verklaringen zullen een diepgaande analyse van alle programmatische factoren vereisen, terwijl systematisch onderzoek naar programmatische factoren zal worden verricht met behulp van instrumenten die met bewijsmateriaal kunnen leiden tot het vaststellen van afzonderlijke kwesties die van invloed kunnen zijn op de ontwikkeling van aanbevelingen. Deze verklaring bevat onafhankelijk advies en aanbevelingen van de NACI, die gebaseerd zijn op de beste beschikbare wetenschappelijke kennis. Dit document wordt verspreid voor informatieve doeleinden. Mensen die het vaccin gebruiken, moeten ook op de hoogte zijn van de inhoud van de relevante productmonografieën. Aanbevelingen voor gebruik en andere informatie die hierin zijn opgenomen, kunnen afwijken van die welke zijn opgenomen in de productmonografieën van de Canadese fabrikanten van de vaccins. Fabrikanten hebben de vaccins goedgekeurd en alleen bewijsmateriaal verstrekt over de veiligheid en de werkzaamheid ervan wanneer het wordt gebruikt in overeenstemming met de productmonografieën. NACI-leden en verbindingsleden gedragen zich in het kader van het beleid van de PHAC inzake Conflict of Interest, waaronder jaarlijkse verklaring van potentiële belangenverstrengelingen. Er zijn aanvullende gegevens over de overdraagbaarheid en de ernst van de ziekte van de Omicron-variant; er zijn aanvullende veiligheidsbewakingsgegevens beschikbaar over de primaire 2-doses-reeks van de Pfizer-BioNTech Comirnaty (10 microgram) bij kinderen van 5 tot 11 jaar, met voorlopige schattingen van het risico op myocarditis/pericarditis bij kinderen van 5 tot 11 jaar; veel kinderen van 5 tot 11 jaar die matig tot ernstig immuungecompromitteerd zijn, hebben hun 2-dosesreeks voltooid en zullen informatie inwinnen over de vraag of aanvullende doses nodig zijn. Het Pfizer-BioNTech Comirnaty mRNA COVID-19-vaccin is momenteel het enige COVID-19-vaccin dat in Canada is toegelaten voor gebruik bij kinderen jonger dan 12 jaar. Pfizer-BioNTech werd op 19 november 2021 goedgekeurd voor kinderen van 5 tot 11 jaar. Het Pfizer-BioNTech Comirnaty COVID-19-vaccin is al eerder goedgekeurd door Health Canada voor personen van 12 jaar en ouder, met een dosis van 30 microgram (9 december 2020, personen van 16 jaar en ouder; 18 mei 2021, personen van 12 tot 15 jaar). Het vaccin van Pfizer-BioNTech Comirnaty COVID-19 in Canada is goedgekeurd voor gebruik als primaire reeks van 3 doses bij personen die immuungecompromitteerd zijn. Zoals blijkt uit de monografie van het product (voor zowel 10 Mcg als 30 McG) kunnen personen die immuungecompromitteerd zijn, waaronder personen die immunosuppressiva krijgen, een verminderde immuunreactie op het vaccin hebben en bij deze personen kan een derde dosis worden beschouwd als onderdeel van de primaire reeks. NACI heeft de zich ontwikkelende situatie en het bewijsmateriaal onderzocht en de met bewijsmateriaal onderbouwde aanbevelingen over het gebruik van COVID-19-vaccins bij kinderen herzien. Voor meer informatie over de aanbevelingen van de NACI over het gebruik van COVID-19-vaccins, zie het hoofdstuk over COVID-19-vaccins in de Canadian Immunization Guide (CIG). De aanbevelingen van de NACI zijn afgestemd op de doelstellingen van het Canadese COVID-19 Immuniseringsprogramma, bijgewerkt in oktober 2021: Om zoveel mogelijk Canadezen in staat te stellen zo snel mogelijk te worden geïmmuniseerd tegen COVID-19, waarbij de voorkeur wordt gegeven aan hoogrisicopopulaties; andere leeftijdsgroepen in Canada tijdens de Omicron-golf (1), kan het percentage gevallen COVID-19 onder kinderen van 5 tot 11 jaar die in het ziekenhuis zijn opgenomen of tot ICU zijn toegelaten, laag blijven (5). Indirecte aanwijzingen van adolescente bevolkingsgroepen in de VS wijzen op een verhoogde kans op ernstige resultaten door COVID-19 vaccinatie. In een recent onderzoek van het CDC uitgevoerd vóór de komst van de Omicron-variant, onder patiënten van 12 tot 18 jaar in het ziekenhuis, twee doses van het Pfizer-BioNTech Comiraty COVID-19-vaccin (30 mcg) waren zeer doeltreffend in de preventie van COVID-19-gerelateerde ziekenhuisopname of de noodzaak voor levenssteun (6). Kinderen van 5 tot en met 11 jaar met een verhoogd risico op ernstige bijwerkingen kunnen kinderen zijn die zwaarlijvig zijn, kinderen die medisch kwetsbaar zijn en medische complexiteit hebben, kinderen met meer dan één coorbiditeit (8), kinderen met een neurologische aandoening (9,10) en kinderen met een immuundysregulatie geassocieerd met het syndroom van Down (8) en andere immuuncompromiserende aandoeningen. Voor aanvullende informatie, zie de aanbeveling over het gebruik van het vaccin van Pfizer-BioNTech COVID-19 (10 microgram) bij kinderen van 5 tot 11 jaar. Kinderen en jongeren die besmet zijn met SARS-CoV-2 lopen het risico op een multipel inflammatoir syndroom bij kinderen (mis-C), een zeldzame, maar ernstige aandoening die zich kan voordoen in de weken na de infectie (11). Recente bewakingsgegevens uit de VS hebben een hoge vaccindoeltreffendheid (ve) tegen mis-C (91%; 95% CI 78 tot 97%) (12) voor het Pfizer-BioNTech-COVID-19-vaccin (30 mcg, 2-dosesreeks) bij jongeren van 12 tot 18 jaar gemeld. Hoewel het bewijs beperkt is bij kinderen van 5 tot 11 jaar, kan de besmetting met SARS-CoV-2 leiden tot post-COVID- Conditie/post acute COVID-syndroom (d.w.z. lang COVID-syndroom of post- acute COVID-19-syndroom) (13). Aanvullende informatie over de toestand van mis-C, post-COVID en myocarditis na COVID-19 bij kinderen van 5 tot 11 jaar is terug te vinden in de aanbeveling van de NACI over het gebruik van het vaccin Pfizer-BioNTech COVID-19 (10 mcg) bij kinderen van 5 tot 11 jaar. Om het huidige bewijs te beoordelen van het risico op ernstige resultaten van COVID-19 bij kinderen die immuuncompromised zijn, werden alle relevante studies gepubliceerd vóór 8 december 2021, waarin de ernst van de SARS-CoV-2 infectie bij kinderen jonger dan 18 jaar werd onderzocht met immuuncompromiserende aandoeningen vergeleken met kinderen zonder immuuncompromiserende aandoeningen in dezelfde leeftijdsgroep, systematisch geïdentificeerd (n=21-observatieonderzoeken) (9,10,(24)(25)(26)(26)(28)(29)(30)(31)(32)(33)(33)(34)(35)(36)(37)(38)(39)(40)(41)(42) Deze observationele studies omvatten ongeveer 380.000 kinderen uit 32 verschillende landen. Bovendien zijn er 11 studies gemeld over het risico op ernstige ziekte van COVID-19 (9,10,24,26,32,34,39,41) en 7 studies over het risico op overlijden van COVID-19 (25,26,30,34,35,39,41). Uit vier van de vijf studies over het risico op ziekenhuisopname is gebleken dat kinderen met een immuuncompromiserende aandoening een verhoogd risico lopen op ziekenhuisopname ten gevolge van COVID-19, vergeleken met kinderen zonder immunocompromisering (24,28,33,36,38). Het merendeel van de studies die melding maken van het risico op ICU-toelating wees uit dat kinderen met een immuuncompromiserende aandoening geen verhoogd risico lopen op ICU-toelating vanwege COVID-19, vergeleken met kinderen zonder immuuncompromiserende aandoeningen (25, 28 - 31, 36 - 40, 42); deze bevindingen werden echter beperkt in interpretatie met ruime betrouwbaarheid voor een aantal van de risicoschattingen; over het algemeen zijn de huidige aanwijzingen onvoldoende om aan te geven of kinderen die worden beschouwd als matig tot ernstig immuuncompromised een hoger risico lopen op ernstige resultaten van COVID-19. Momenteel is het bewijs beperkt met betrekking tot de relatie tussen de immunocompromisomstandigheden en de ernst van de COVID-19-ziekte bij kinderen, gezien de relatief lage frequentie van ernstige resultaten van COVID-19 bij kinderen in het algemeen. In Canadese jurisdicties die nationaal melding maken van leeftijd en aanwezigheid of afwezigheid van onderliggende coorbiditeit (AB, YT en PEI), worden kinderen van 5 tot 11 jaar met bevestigde COVID-19 vaker opgenomen als maligniteit of immunodeficiëntie wordt vermeld als onderliggende aandoening dan kinderen van 5 tot 11 jaar met COVID-19 die geen maligniteit of primaire immunodeficiëntie identificeren (4,4% vs. < 0,5%; gegevens vanaf 5 januari 2022 (23)). Voor nadere informatie, zie de aanvullende dosis van het COVID-19-vaccin in immuungecompromitteerde individuen na 1- of 2-doses primaire studies. In totaal was het seroconversiepercentage na de tweede dosis van het Pfizer-BioNTech-vaccin matig verminderd in vergelijking met kinderen die niet immuungecompromitteerd waren. De specifieke adolescente populatie had een verlaagd seroconversiepercentage (patiënten met vaste tumoren, patiënten met vaste orgaantransplantaten (45)(46)(47)) en deze aandoeningen werden ook geassocieerd met een lager risico op seroconversie bij een analoge evaluatie in de volwassen populatie (48). Veiligheid: Slechts twee studies (n=38 personen) gemelde veiligheidsresultaten (44,46). Het veiligheidsprofiel was vergelijkbaar met dat waargenomen bij volwassen bevolkingen (48) die immuungecompromitteerd waren; het vaccin werd over het algemeen goed verdragen. De beperkte gegevens van adolescentiepopulaties die immuungecompromitteerd zijn, wijzen echter op een vergelijkbaar seroconversiepercentage na een tweede dosis voor volwassen patiënten die immuungecompromitteerd zijn, evenals op een vergelijkbaar veiligheidsprofiel, hoewel de gegevens zeer beperkt zijn. In alle studies werd gebruik gemaakt van het Pfizer-BioNTech mRNA COVID-19-vaccin, maar geen van de studies die werden gepubliceerd in de studies die werden uitgevoerd bij patiënten met anti-TNF, harttransplantatie en kinderen met ernstige neurotoxiciteit. Momenteel zijn er geen gegevens over de veiligheid, de immunogeniteit of de werkzaamheid van een aanvullende dosis van een COVID-19-vaccin na een reeks van 2 doses bij kinderen of jongeren die immuungecompromitteerd zijn. Uit de huidige gegevens bij volwassenen blijkt dat een derde dosis van een mRNA-COVID-19-vaccin leidt tot een bescheiden toename van het gehalte aan antistof bij volwassenen die matig tot ernstig immuungecompromitteerd zijn en een bescheiden toename van het totale aantal volwassenen die seroconversie hebben ondergaan/ reageren op vaccinatie. Beide gevallen werden in goede staat uit het ziekenhuis verwijderd. Zie voor meer informatie de snelle reactie van de NACI: Aanvullende dosis COVID-19-vaccins in immuungecompromitteerde individuen na 1- of 2-doses primaire series. # Samenvatting van aanwijzingen voor een aanvullende dosis COVID-19-vaccins na een 2-dosesreeks bij patiënten met een immuungecompromitteerde Real World Safety Surveillance Data on Pfizer-BioNTech Comirnaty bij kinderen van 5 tot 11 jaar Vanaf 7 januari 2022 tonen voorlopige Canadese passieve bewakingsgegevens aan dat meer dan 1.400.000 doses van het Pfizer-BioNTech COVID-19-vaccin werden toegediend aan personen van 5 tot 11 jaar (met inbegrip van de doses van de Pfizer 30 microgram die werden toegediend aan 11-jarige personen voordat de dosis van 10 microgram kinderen werd goedgekeurd), in totaal 116 bijwerkingen (AE's) (56 mannen, 50 vrouwen en 10 vrouwen met onbekende seksen) werden gemeld. In de VS zijn ongeveer 8,7 miljoen doses van het Pfizer-BioNTech COVID-19 vaccin (10 mcg) toegediend aan individuen van 5 tot 11 jaar vanaf 19 december 2021; de VS gebruikt het aanbevolen 21-daagse interval van de fabrikant tussen de doses. Reactogeniciteitsgegevens van de v- (50) De gevallen van myocarditis onder de 5 tot 11 jaar oude populatie lijken vergelijkbaar te zijn met die van oudere leeftijdsgroepen (gewoonlijk binnen een week na vaccinatie, vaker na dosis 2, vaker bij mannen dan bij vrouwen, en de meeste individuen hebben de neiging snel te herstellen). Na dosis 2 is echter het gerapporteerde percentage van de myocarditis bij mannen van 5 tot 11 jaar (4.3 gevallen per miljoen toegediende doses) aanzienlijk lager dan bij mannen van 12 tot 15 jaar (45.7 gevallen per miljoen toegediende doses) en bij mannen van 16 tot 17 jaar (702 gevallen per miljoen doses). Hoewel de tot nu toe beschikbare voorlopige veiligheidsgegevens geruststellend zijn, zal meer informatie bijdragen tot een verdere evaluatie van het risico op myocarditis/pericarditis bij personen van 5 tot 11 jaar. Op dit moment is het risico op myocarditis/pericarditis na dosis 2 bij gebruik van een verlengd interval (tenminste 8 weken) bij kinderen van 5 tot 11 jaar en de veiligheid van een derde dosis COVID-19-vaccin bij personen van 5 tot 11 jaar niet bekend. De NACI blijft de aanwijzingen evalueren en zal haar aanbevelingen indien nodig aanpassen. De vaccinatiestrategieën die gericht zijn op de bescherming van deze bevolkingsgroepen hebben ook uiteenlopende studies en jurisdicties, terwijl de gegevens van de dierenarts voor kinderen die immuungecompromitteerd zijn beperkt zijn, en het wachten op meer bewijs zou de zekerheid van deze aanbeveling vergroten, maar het is nog steeds mogelijk om te extrapoleren op basis van adolescente gegevens. De beschikbare gegevens over de immunogeniciteit en de veiligheid bij adolescente bevolkingsgroepen ondersteunen het aanbieden van een extra vaccindoses aan kinderen van 5 tot 11 jaar die matig tot ernstig immuungecompromitteerd zijn, om de directe bescherming van het vaccin te optimaliseren. Momenteel zijn er slechts beperkte gegevens beschikbaar om het optimale interval te bepalen tussen de doses voor personen die immuungecompromitteerd zijn: de intervallen tussen de tweede en derde dosis bij volwassenen, die immuungecompromitteerd zijn, varieerden van 28 dagen tot 127 dagen, waarbij de meeste studies een interval van 2 tot 3 maanden tussen de doses onderzochten (48). Een langere periode tussen de doses in deze reeks van drie doses kan leiden tot betere immuunreacties, maar het uitstellen van het interval tussen de doses verhoogt de periode waarin de persoon die immuungecompromitteerd is suboptiaal beschermd kan worden en kan de persoon die immuungecompromitteerd is gevoelig voor een SARS-CoV-2 infectie, terwijl het wachten op vaccinatie met de aanvullende dosis, in het algemeen beveelt NACI aan dat personen die immuungecompromitteerd zijn, geïmpromitteerd worden op het moment waarop een maximale immuunreactie kan worden voorzien; zo mogelijk, waarbij het risico van blootstelling en ernstige ziekten wordt afgewogen terwijl zij wachten op vaccinatie: Voor meer informatie over het tijdstip van vaccinatie met betrekking tot immunosuppressiva, kunt u het hoofdstuk over Immunisering van personen in de Canadese Immuniseringshandleiding raadplegen. Bij personen die immuungecompromitteerd zijn, moeten de providers ernaar streven elke dosis van de reeks 3 doses met een interval van 4 tot 8 weken tussen de doses te leveren. Een interval langer dan 4 weken tussen elke dosis kan leiden tot een betere immuunreactie en een betere duur van de bescherming, maar als er een langere periode wordt overwogen, dan moeten er ook risicofactoren voor blootstelling (met inbegrip van lokale epidemiologie en verspreiding van VOS) en risico op ernstige ziekten (met inbegrip van reeds bestaande medische aandoeningen, sociale factoren en uiteenlopende toegang tot de gezondheidszorg) in overweging worden genomen. Sommige personen die immuungecompromitteerd zijn, kunnen nog gevoelig zijn na 2 doses met het vaccin Pfizer-BioNTech COVID-19, zodat de periode van gevoeligheid totdat de aanvullende dosis wordt toegediend, ook zal toenemen als het interval tussen de doses wordt verhoogd. De aanbevelingen over het gebruik van COVID-19-vaccins bij kinderen van 5 tot 11 jaar: Na zorgvuldig onderzoek naar aanvullende veiligheidsgegevens die zijn gebleken sinds NACI voor het eerst richtlijnen heeft uitgevaardigd over het gebruik van COVID-19-vaccins bij kinderen van 5 tot 11 jaar, en rekening houdend met de voordelen van vaccinatie bij jongeren om ernstige veiligheidsresultaten te voorkomen, waaronder mis-C, heeft NACI nu haar eerdere discretionaire aanbeveling aangescherpt: "Naci beveelt aan dat kinderen van 5 tot 11 jaar die geen contra-indicaties voor het vaccin hebben, een volledige serie met het Pfizer-BioNTech COVID-19-vaccin (10 mcg) worden aangeboden, met een doseringsperiode van tenminste 8 weken tussen de eerste en de tweede dosis. Het is belangrijk dat kinderen de mogelijkheid krijgen om een optimale langdurige immuniteit tegen COVID-19 vast te stellen die blijft bestaan terwijl de Omicron-variant circuleert en verder gaat. Op basis van de huidige epidemiologische gegevens wordt verwacht dat het risico op ernstige resultaten van de Omicron-variant bij kinderen van 5 tot 11 jaar laag blijft tijdens het interval tussen de vaccindoses. Bovendien wordt verwacht dat langere intervallen tussen de doses van het Pfizer-BioNTech Comirany-vaccin het zeer zeldzame risico op myocarditis of pericarditis na vaccinatie bij kinderen zullen verminderen. Op dit moment zijn er beperkte gegevens over het risico op myocarditis/pericarditis bij kinderen na vaccinatie met de dosis van 10 microgram van het vaccin met Pfizer-BioNTech. Uit veiligheidsbewakingsgegevens van de VS blijkt dat het risico op myocarditis/pericarditis bij kinderen in de leeftijd van 5 tot 11 jaar na vaccinatie met Pfizer-BioNTech (10 microgram) lager kan zijn dan bij jongeren en jongeren (die een dosis van 30 microgram Pfizer-BioNTech krijgen) Bij kinderen in de leeftijd van 5 tot 11 jaar werden zeer zeldzame gevallen het vaakst gemeld na dosis 2 en bij mannen. Kinderen die matig tot ernstig immuungecompromitteerd worden geacht, moeten een primaire reeks van 3 doses krijgen waarbij het interval tussen elke dosis tussen de 4 en 8 weken ligt. Pfizer-BioNTech Comirnaty, dus hun gevoeligheidsperiode tot de ontvangst van de extra dosis zal ook toenemen als het interval tussen de doses wordt verhoogd. - Real-world-veiligheidsgegevens uit de VS (v-safe) wijzen erop dat het vaccin Pfizer-BioNTech COVID-19 (10 microgram) goed verdragen wordt bij kinderen van 5 tot 11 jaar, waarbij het merendeel van de gemelde bijwerkingen niet ernstig is, en bijwerkingen minder vaak gemeld worden dan bij jongeren van 12 tot 15 jaar. In het algemeen beveelt NACI vaccinatie aan van personen die immuungecompromitteerd zijn op het moment dat de immuunreactie kan worden gemaximaliseerd, maar het uitstellen van COVID-19-vaccins om de respons te optimaliseren (met inbegrip van het uitstellen met een extra dosis) dient te worden afgewogen tegen de verhoogde gevoeligheid en het risico op infectie en de daaropvolgende ernstige complicaties. - Verschillende studies bij volwassenen die immuungecompromitteerd zijn, hebben gemeld dat een derde dosis van een mRNA-COVID-19-vaccin een bescheiden toename van het gehalte aan antistof bevat ten opzichte van de respons na dosis 2, maar niet alle vaccinontvangers die immuungecompromitteerd zijn, kunnen reageren op de derde dosis. Voor richtlijnen over het tijdstip van vaccinatie voor patiënten die een transplantatie ondergaan en voor patiënten die een immuuntherapie nodig hebben, zie hoofdstuk Immunisering van immuungecompromitteerde personen in de Canadese Immunisatie-Gids, deel 3 -Vaccinatie van specifieke bevolkingsgroepen voor een meer fulsome lijst van aandoeningen die leiden tot primaire immuundeficiëntie, en voor verdere informatie over immuuntherapieën. Andere overwegingen die de aanbevelingen van de NACI over het gebruik van COVID-19-vaccins voor kinderen van 5 tot 11 jaar inlichten vanwege de hoge overdraagbaarheid en gedeeltelijke immuunontduiking bij zowel gevaccineerde personen, kinderen als oudere bevolkingsgroepen, lopen nog steeds het risico op besmetting met de Omicron-variant, ongeacht de vaccinatiestatus, hoewel het risico op een ernstige ziekte wordt verlaagd met 2 of 3 doses van een COVID-19-vaccin. De NACI beveelt een continue controle aan van de gegevens over de veiligheid, de immunogeniteit, de werkzaamheid en de effectiviteit van het vaccin Pfizer-BioNTech COVID-19 bij kinderen via klinische studies en studies in real-world settings, waaronder klinische implicaties van eerdere voorgeschiedenis van SARS-CoV-2 infectie, mis-C, myocarditis, of pericarditis, over de veiligheid, de werkzaamheid en de effectiviteit van COVID-19 vaccins bij kinderen en kinderen die matig tot ernstig immuungecompromitteerd worden geacht. NACI beveelt een continue controle op de opname van vaccins aan, met name op grond van de sociaal-economische status van gezinnen met kinderen van 5 tot 11 jaar. NACI beveelt een waakzaam onderzoek aan naar besmettingen in Canadese jurisdicties, voor een tijdige beoordeling van myocarditis en pericarditisgevallen, evenals andere potentiële zeldzame of zeer zeldzame bijwerkingen in kinderpopulaties na COVID-19. De NACI beveelt aan dat verdere evaluaties van de doseringsintervallen en de invloed van het interval op de werkzaamheid en veiligheid van kinderen van 5 tot 11 jaar worden uitgevoerd. De NACI beveelt aan dat het optimale interval tussen eerdere infectie en vaccinatie wordt geëvalueerd (voor zowel primaire COVID-19-vaccins als primaire COVID-19-vaccins). Kinderen van 5 tot 11 jaar lopen een laag risico op ernstige resultaten van COVID-19. Opkomende aanwijzingen wijzen erop dat kinderen ook een laag risico lopen op ernstige ziekte met de Omicron-variant. Terwijl de ziekenhuisopnames kunnen toenemen, is dit waarschijnlijk te wijten aan de omvang van de toename van de infectieincidentie. - Algemeen bewijs is beperkt over de langetermijngevolgen van Omicron-infectie bij kinderen van 5 tot 11 jaar. - Programmaplanning moet een billijke toegang tot vaccinatie-informatie en -diensten garanderen en de ongelijkheid in de acceptatie en opname van vaccins op basis van sociaal-economische status minimaliseren.

fe06c5f0f663b919dec5874857383bc3e30ee60b

cma

Geen van deze richtlijnen bevat een samenvatting van de voorgestelde wachttijden voor gemeenschappelijke indicaties waarbij Computed Tomography (CT) de aanbevolen eerste beeldvormingstoets is. Het doel is om artsen in de primaire zorg op de hoogte te stellen van de prioriteit van verwijzingen door radiologen en radiologen in de gehele provincie. Deze richtlijn is een aanpassing van de British Columbia Radiological Society (BCRS) CT Prioritization Guidelines (2013). 1 Het beheer van de genoemde klinische problemen valt buiten het toepassingsgebied van deze richtlijn. In sommige gevallen worden echter notities en alternatieve tests verstrekt voor aanvullende klinische context. Deze richtlijnen moeten niet strikt worden toegepast op elk geval, omdat verschillende klinische factoren een indicatie van het ene prioriteitsniveau naar het andere kunnen verschuiven. - De toegang tot CT en de mogelijkheid om te reageren op CT-verzoeken zal afhangen van middelen en lokale beschikbaarheid. - Het verstrekken van gedetailleerde patiënteninformatie is essentieel voor de ondersteuning van het prioriteringsproces. - De klinische onderwerpen die in deze richtlijn zijn opgenomen, vertegenwoordigen uitgebreide voorbeelden en omvatten niet alle mogelijke scenario's of alle vereisten voor CT-onderzoeken. Een dergelijk onderzoek moet onmiddellijk worden uitgevoerd of niet later dan de dag van het verzoek. Onmiddellijk tot 24 uur # P2 Een onderzoek dat binnen een week na een verzoek om het oplossen van een klinische behandeling noodzakelijk is, moet worden uitgevoerd. Maximum 7 kalenderdagen # P3 Een onderzoek dat aangeeft symptomen van potentieel belang te onderzoeken. Maximale 30 kalenderdagen # P4 Een onderzoek dat is aangewezen voor beheer op lange afstand of voor preventie. Maximale 60 kalenderdagen # P5 Getimed vervolgonderzoek of een bepaalde proceduredatum aanbevolen door radioloog en/of arts. Bron: Adapted from the Canadian Association of Radiologists National Maximum Wait Time Access Targets for Medical Imaging. Voor elk systeem wordt een overzichtstabel gepresenteerd, gevolgd door een meer gedetailleerde tabel met aanvullende notities en alternatieve tests waarbij CT minder geschikt kan zijn als gevolg van blootstelling aan ioniserende straling. Voor CT zie ook het risico van stralingsstraling bij de patiënt, zie bijlage A: stralingsexposure. Verwijzende artsen moeten duidelijke, relevante klinische gegevens bevatten over stralingsrequisities om het triaging/prioritering van onderzoeken en interpretatie van beelden te ondersteunen en kunnen overwegen om waar mogelijk de prioriteit te geven aan de requisitionering.

795281a477c3bd3fbcb70c556218e8c578614dda

cma

De COVID-19-pandemie heeft een grote weerslag gehad op de klinische praktijk. Veilige praktijknormen zijn essentieel voor de bescherming van werknemers in de gezondheidszorg, terwijl ze toch goede zorg kunnen bieden. De Canadese Society of Clinical Neurophysiologists, de Canadese Association of Electroneurophysiologists, de Association of Electronicmyography technologen van Canada, de Board of Registration of Electromyography technologen van Canada, en de Canadese Board of Registration of Electroencefalograph technologen hebben samen de huidige gepubliceerde literatuur over veilige praktijken voor laboratoria voor de neurophysiologie herzien. Hierin presenteren wij de resultaten van onze evaluatie en geven wij ons deskundig advies over de veilige werking van de neurophysiologie tijdens de COVID-19-pandemie in Canada. RÉSUMÉ: Lignes directrices et pratiques exemplaires des destinées, dans le contexte de la pandémie de COVID-19, aux labouratoires canadiés de neurophysiologie. En matière de pratique, des normes sécuritaires demeurent justement essentielles afin de protéger les travailleurs de la santé tout en leur permettant de prodiguer des soins adéquats. La Société canadienne des neurophysiologistes cliniques (CSCN), l'Association canadienne des technologues en électro-neurophysiologie, l'Association canadienne des technologues en électromyographie, le Board of Registration of Electromygraphy Technographys of Canada et le Conseil canadien d'enregistrement des technologues en électroencéphalographe se sont ainsi électroencéphalographés afin de passer en revue la littérature scientifique actuelle portant sur les pratiques sécuritaires au sein laboratoires des de neurophysiologie. Souhaitons donc présenter ici les résultats de notre revue de littérature et propr, dans le contexte de la COVID-19, un consider éclairé en ce qui respecte les pratiques sécuritaires en neurophysiologie au Canada. Het coronavirus dat de huidige pandemie veroorzaakt, is verantwoordelijk voor de derde uitbraak van het acute ademhalingssyndroom in de laatste twee decennia na de SARS in 2003 en het Midden-Oosten-ademhalingssyndroom (Mers) in 2012. 20 De ziekte die door dit coronavirus wordt veroorzaakt, wordt "COVID-19" genoemd en het volledige spectrum van zijn symptomen en pathofysiologie wordt nog gedefinieerd. Zoals de naam al aangeeft, zijn de symptomen van de luchtwegen (hoest, koorts en dyspnea) aanwezig bij meer dan 60% van de patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen en zijn de belangrijkste doodsoorzaak. 21 Het is duidelijk dat het personeel in het laboratorium voor neurophysiologie zal worden blootgesteld aan COVID-19 vanwege de aard van deze ziekte. 22 De huidige lopende Canadese provincial plannen om de economie opnieuw op gang te brengen zijn op verschillende niveaus van complexiteit in elke provincie. Sommigen hebben echter al aangekondigd dat de gereguleerde gezondheidsdiensten opnieuw zullen worden opengesteld en dat sommige niet-urgente operaties zullen plaatsvinden zolang zij de goedgekeurde richtlijnen van hun professionele hogescholen zullen volgen. 23 Deze ontwikkelingen hebben geleid tot de Canadese Society of Clinical Neurophysiologists (CSCN), de Canadese Association of Electroneurophysiologists (Canadian Association of Electroneurophysiologists), de Association of Electromyography technologen (Canadian Board of Registration of Electronicnologists), de Association of Electronicnologists (Canadian Board of Registration of Electroencephalographologists), de Association of Electronicography technologen of Canada, de Board of Registration of Electromyography technologen (Canadian Society of Registration of Electromyologists) en de Canadese Board of Registration of Registration of Electroencephalographologologologists (Canadian Board of Registration of Registration of Electroencyphalographologologists) om deze richtlijn uit te werken voor een veilige praktijk in de laboratoria in Canada. Als de test geen verandering in het klinische beheer zal brengen, een bezoek van de eerste hulpdiensten zal vermijden of een ziekte- en sterftecijfer in het algemeen zou moeten worden uitgesteld. Tijdens crisis- of piekperiodes van de pandemie moeten er alleen gevallen worden gezien die dringend of tijdgevoelig zijn, zoals gevallen die een bedreiging voor het leven, de ledematen of de lange termijn tot gevolg hebben. 1,2 Aangezien de pandemie onder controle begint te komen en laboratoria meer ervaring opdoen met veilige patiënten, zal de drempel voor het selecteren van de juiste patiënten voor de neurofysiologische tests geleidelijk afnemen. Patiëntworkflow moet nog worden aangepast om de behandeling (behandeling en/of diagnose) veilig te kunnen worden beoordeeld. 1,3 In COVID- 19-positieve gevallen, zou de neurodiagnostiek alleen moeten worden uitgevoerd in de patiënteninstelling met volledige persoonlijke beschermingsmiddelen (PPE) apparatuur, alleen indien de resultaten van de tests zullen veranderen (behandeling en/of diagnose) en idealiter in een luchtweg-isolatiekamer (AIIR) omdat het virus meerdere uren tot dagen op bepaalde oppervlakken kan overleven. AIIR, deze tests moeten worden uitgesteld tot ten minste 4 uur indien de recente aërosol-genererende medische procedure (AGMP) is uitgevoerd (d.w.z. behandeling met vernevelaars, fysiotherapie op de borst, intubatie, bronchoscopie, sputum-inductie, positieve luchtwegdruk op twee niveaus of continu gebruik van positieve luchtwegdruk). 5,7 De poliklinische instelling is voorbehouden aan COVID-19-negatieve patiënten wanneer triaging noodzakelijk acht. 8 De wachtkamer moet worden gebruikt op een manier die een 2-m afstand (fysische distancing) tussen patiënten mogelijk maakt, met inbegrip van niet gelijktijdige boekingen indien nodig vanwege beperkte fysieke ruimte. 9 Electroencefalogram (EEG) en electromyogram/zene geleidingsstudie (EMG/NCS) technologen moet voorkomen dat zij in de wachtkamer blijven om lichamelijk contact met patiënten te minimaliseren. 1: Algemene aanbevelingen voor infectiebestrijding - De planning dient gebaseerd te zijn op medische urgentie, laboratorium- en personeelsbeperkingen en overwegingen voor wachtkamersbewoners (met inachtneming van de fysieke afstand van 2 meter). Aangezien de huidige COVID-19-pandemie in de nabije toekomst geen invloed zal blijven hebben op de Canadese gezondheidszorg, vonden onze organisaties het gepast om enkele aanwijzingen te geven over veilige praktijken tijdens de pandemie. We beginnen met het presenteren van de belangrijkste punten in tabelvorm om het praktische doel van dit artikel te benadrukken.Het belangrijkste onderdeel van het artikel is gebaseerd op deze punten en geeft de wetenschappelijke beweegredenen voor de opneming, wanneer dit bestaat. # DOEL Om richtlijnen te geven voor het veilig functioneren van de neurophysiologische laboratoria tijdens de COVID-19-pandemie, zijn aanbevelingen gebaseerd op deskundig advies en herziening van relevante gepubliceerde richtlijnen.Deze richtlijnen zijn niet bedoeld ter vervanging van institutionele, regionale of provinciale protocollen. Er moet rekening worden gehouden met de extra ruimte die nodig is in de wachtkamer. Er wordt aanbevolen bezoekers en familieleden te verbieden het bezoek te bezoeken, tenzij dit nodig is. Het gebruik van een hulpmiddel voor klinische en epidemiologische screening op zoek naar patiënten met een verhoogd risico voordat de afspraak wordt bevestigd en vlak voordat de test wordt uitgevoerd (indien uitgevoerd op een andere datum) wordt aanbevolen. Een ieder, met inbegrip van alle gezondheidswerkers (HCW's), patiënten en bezoekers, moet worden beschouwd als potentiële dragers van COVID-19 om de risico's te minimaliseren. 10,11 Het laboratoriumpersoneel moet regelmatig worden gescreend met een geschikt hulpmiddel of een vragenlijst voor de screening op de werkplek, bij voorkeur op een dagelijkse basis, om de institutionele verspreiding van de besmetting te voorkomen. De behandeling van patiënten met een verhoogd risico moet worden beperkt tot slechts zo lang als absoluut noodzakelijk is voor een klinische beslissing, de opnametijden van de intramurale technoloog moeten worden verminderd, er moet een alternatieve technoloogdienst worden ingesteld, ervaren technologen moeten worden aangewezen om moeilijke gevallen te behandelen, tests moeten worden uitgesteld tot een dergelijke deskundigheid beschikbaar is (al is voorzichtigheid geboden voor technologen ouder dan 60 jaar), er moet rekening worden gehouden met verzachtende factoren (d.w.z. zwangerschap, immunodeficiëntie en het leven met ouderen) en er moeten middelen worden vrijgemaakt voor technologen. 6 De laboratoriumleiders moeten versterken dat het aanbevolen materiaal en de aanbevolen processen het personeel op passende wijze dienen te worden gebruikt om te bevestigen of een verbeterde triage score nodig is. Er zijn drie verschillende niveaus van gezichtsmaskers beschikbaar, met inbegrip van ademhalingsmaskers (N95 en FFP2-varianten) met een hogere filtercapaciteit, met name in aërosol-genererende procedures. De tweede rang omvat de operatiemaskers die zijn ingedeeld in drie niveaus naar gelang van hun filtratie-efficiëntie. Zij bieden bescherming tegen druppels van directe spatten, hoewel ze niet even effectief zijn als de vorige categorie voor kleine deeltjes. 12,13 Chirurgische gezichtsmaskers (voortreffelijk met plastic oogschild) en de handschoenen dienen te worden gebruikt door de patiënt, escorts, technologen, artsen en stagiairs te allen tijde gedurende de duur van de ontmoeting. In bepaalde omstandigheden kunnen N95-maskers worden gebruikt indien dit wenselijk wordt geacht (d.w.z. eenvezel EMG in gezichtsspieren en bevestigd COVID-19-positieve patiënt). 2,4,9 Disposable of herbruikbare PPE en bio-gevaren afvalbeheer moet worden uitgevoerd volgens bekende aanbevelingen (d.w.z. de regering van Canada, het centrum van de ziektebestrijding). Beschouw het gebruik van speciale NCS/EMG/EG/evoced potential potential (EP) -apparatuur voor risicogebieden en/of positieve/waarschijnlijke gevallen met COVID-19. 2,7 Strikte reinigingsprocedures, die volgens de lokale IPAC-richtlijnen worden uitgevoerd, moeten omvatten, maar niet beperkt tot: Het testen van COVID-19-positieve patiënten dient alleen plaats te vinden als het noodzakelijk is voor de diagnose van de patiënt en voor het medisch beheer. - In het trainingslaboratorium moet het aantal personeelsleden worden geminimaliseerd. Eén instructeur en één stagiair zijn de voorkeur. Bijhorende begeleiders/verzorgers moeten alleen worden ondergebracht indien noodzakelijk, met strikte inachtneming van de eisen inzake verwijdering. - Gebruik van PPE en voorzorgsmaatregelen in overeenstemming met institutionele of andere algemeen aanvaarde richtlijnen voor bekende of vermoede COVID-19-positieve patiënten moeten worden toegepast. Als er geen wegwerpproducten beschikbaar zijn, overweeg dan om onderdelen van aanvullende apparatuur in wegwerpbare, heldere medische kwaliteit plastic voor eenmalig gebruik te behandelen, vooral als apparatuur (bijvoorbeeld jackboxen) zich dicht bij de patiënt bevindt. - Beschouw het raadplegen van de fabrikanten van NCS/EMG/EEG/EP-eenheden om te garanderen dat de gebruikte oppervlaktedesinfecterende middelen verenigbaar zijn met de externe hardware van de apparaten en het niet riskeren van compromitterende apparatuur. - De EEG-apparatuur vereist gewoonlijk het schoonmaken van de versterker (headbox), computertoetsenbord, kabelsdraad, vooral als deze niet kunnen worden verwijderd. In het algemeen vereist het gebruik van EMG/NCS in de setting van COVID-19 de preventie van verspreiding via contact en druppels, naast de gebruikelijke voorzorgsmaatregelen voor lichaamsvocht. Tenzij er een anti-maagmiddel in het proces is (bijvoorbeeld een patiënt wordt geïntubeerd, of op de CPAP, of BiPAP) of gezichtsbehandeling SFEMG wordt uitgevoerd, is er geen noodzaak voor N95-maskers en oogbescherming. Hoewel het uitvoeren van SFEMG in het gezicht niet wordt beschouwd als een manoeuvre voor aërosolisering, vanwege de nabijheid van onwillekeurige bronnen van snelle uitademing (d.w.z. hoest en niezen) en de duur van blootstelling aan de patiënt, een voorkeur voor het gebruik van een N95-masker en gezichtsmasker of -bril, lijkt het op het moment redelijk gebaseerd op individuele risico-evaluatie. 2,4,8,9 Chirurgische maskers (voortrefbaar met plastic oogschild) moeten worden overwogen bij de uitvoering van perifere EMG/NCSS bij COVID-19-negatieve patiënten. 9,12,13 De test moet zo veel mogelijk worden uitgevoerd na het uitvoeren van een N95-masker en een gezichtsschild of -bril. Zowel de patiënt als de hcw's moeten een PPE hebben die geschikt is voor langdurig en nauw contact. 10,11 Testen moeten de minimale vereiste zijn voor diagnose en behandeling. Dit zal bij persoonlijk contact tot een minimum beperken. Er moeten maatregelen worden genomen om het risico op overdracht van patiënten aan patiënten te verminderen, zoals het doen van klinische onderzoeken op de afdeling in plaats van patiënten naar het lab te brengen. 2,4 Wanneer tijdgevoelige interventies of diagnostische nauwkeurigheid op EMG/NCS wordt uitgeoefend, moeten deze worden prioritiseerd en uitgevoerd met passende voorzorgsmaatregelen. 8 Voorbeelden van dergelijke situaties zijn onder meer patiënten die in aanmerking komen voor zenuwoverdracht, patiënten met snel progressieve tekorten (bijvoorbeeld het vermoeden van het Guillain-Barré-syndroom), patiënten bij wie een definitieve diagnose nodig is voor behandeling (b.v. algemene myasthenia gravis wanneer de resultaten van de serologie kunnen worden verlengd) of patiënten die wachten op bevestiging van ernstige omstandigheden. Als er onduidelijkheid is over de urgentie van een bepaalde verwijzing, moet dan worden overwogen contact op te nemen met de verwijzende arts en nadere informatie te verkrijgen. Bij de beslissing om collodion versus pasta en tape te gebruiken, moet rekening worden gehouden met mogelijke aërosoliseringsrisico's met toepassing van collodion tegen de noodzaak om opnieuw plak- en tape-elektroden aan te passen. 2,4.6 De duur van het onderzoek dient kort genoeg te zijn om de behandeling van de patiënten aan te pakken en tegelijkertijd de blootstelling van de technoloog aan een patiënt met een hoog risico die de minimale normen handhaaft, te minimaliseren. 4,5 Hyperventilatie mag niet routinematig worden uitgevoerd, maar indien gerechtvaardigd voor hoge diagnostische opbrengst (b.v. kinderen zonder epilepsie), dienen patiënten operatieve maskers te dragen. Het aantal verschillende technologen dat elke patiëntenkamer binnenkomt, moet worden beperkt. Het stimuleren van de reactiviteitsbeoordeling kan nog steeds worden uitgevoerd. De opnames moeten minstens 20 minuten duren, maar het kan minstens 4 uur duren voordat de potentiële overdracht via de lucht kan worden verminderd als er een behandeling met vernevelaars is geweest. 2,4,6 Vóór de heropening van de EMU, zorgen voor adequate geneesmiddelen voor personeel en redding, maskers en COVID-19-tests, de beschikbaarheid van patiëntenpauzes beperken, de beschikbare ICU-bedden voor postoperatieve verzorging en status-epileptica, en de fysieke afstand tot COVID-19-gebieden. Rondes en operatieve conferenties moeten worden gevirtualiseerd, waarbij rekening wordt gehouden met aanvullende operaties en zakelijke vergaderingen voor de herziening van lijsten van eerder geannuleerde/held opnames, nieuwe opnames en intracraniale subdurale/stereo-EEG/electrocardiocardiography-logistiek. 4,14 toelatingen dienen te worden overwogen of het noodzakelijk is om te onderzoeken of de neus/orofarynge doekje voor snelle COVID-19-tests te gebruiken. tegen de noodzaak om de elektroden opnieuw aan te brengen en vast te tapen vanwege de gebrekkige naleving. De lengte van de test moet voldoende zijn om het patiëntenbeheer aan te pakken, met behoud van de minimale normen. - De hyperventilatie mag niet routinematig worden uitgevoerd. Indien gerechtvaardigd voor hoge diagnostische opbrengst (bijvoorbeeld kinderziekte-epidemie), moeten patiënten operatiemaskers dragen. - Bij de intramurale instelling moet de apparatuur zo mogelijk buiten de kamer van de patiënt worden geplaatst met behulp van een lange kabel. Bij de toepassing van de VNS/DBS-inbrengen op epilepsie, bij het aanbrengen van herzieningen of bij het uitwisselen van de batterij, moet rekening worden gehouden met de frequentie en de ernst van de aanvallen, bij voorkeur met video, bij voorkeur met het oog op het verwijderen van de poliklinisch dis/connectie. - Bij het schoonmaken van EP-apparatuur moet gebruik worden gemaakt van desinfecterende middelen die compatibel zijn, en bij het gebruik van oordopjes of binnenoorelektroden voor de BAEP, dienen ze na elk gebruik te worden verwijderd. SUDEP = plotseling onverwacht sterfgeval bij de epilepsie; SPECT = single-photon emission componed tomografie. - Testing moet de minimale vereiste zijn voor diagnose en controle, met inbegrip van het aantal geleidingsstudies en/of het aantal spieren dat wordt beoordeeld met de EMG-naald. - Wanneer de tijd gevoelig is of de diagnose juist is, moet deze prioriteit worden gegeven en uitgevoerd met passende voorzorgsmaatregelen. 8 Voorbeelden hiervan zijn (maar zijn niet beperkt tot) patiënten die wachten op zenuwoverdracht of patiënten met een vermoeden van het Guillain-Barlé-syndroom, myasthea antitrofische laterale sclectorose. 15 Om kruisbesmetting tussen ziekenhuispopulaties te voorkomen, moeten EMU's worden bevolkt door personen met of vermoed worden van epilepsie. De EMU's kunnen ook overwegen om in eerste instantie te heropenen op halve capaciteit met fysieke verwijdering en verbeterde barrièrebeschermingsmaatregelen (bijvoorbeeld plastic boven de gordijnen). 2,4,14 Als een mogelijke EMU-alternatieve zou moeten omvatten video, idealiter met politische disconnectie buiten het ziekenhuis, plastic voor de omgeving van COVID-19-instellingen, en een "rustperiode" tussen toepassingen voor potentieel moeilijk te desinfecterende stukken (bijvoorbeeld Neemt u de mogelijkheid in overweging virtuele bezoeken te bezoeken en programmawijzigingen uit te stellen, met alternatieven zoals het optimaliseren van anti-asidure-medicijnen en het opzetten van een strategie voor reddingsmedicijnen. Terwijl de Vagus-zenuwstimulator (VNS) auto-titratie en diepe hersenstimulatie (DBS) programma's geautomatiseerde veranderingen mogelijk maken, kan de compensatie optreden in externe omgevingen en in operatieve procedures, zelfs in stedelijke centra, beperkt zijn. De behoefte aan persoonlijk programmeren/evaluatie dient rekening te houden met factoren zoals status-epileptius, verhoogde aanvallen, aanvallen, ernstige stimulerings-gerelateerde bijwerkingen, batterijdepletie, niet-acificiële hardware- infectie en hardware-defecten op basis van geval tot geval. 16 Als de patiënt een risico loopt op aërosolvorming, moeten zij na elk gebruik worden verwijderd. 4 Wanneer somatosensory EP's nodig zijn in de ICU-omgeving, kan het nodig zijn om te beoordelen of de patiënt een risico op aërosol-genererende procedures heeft en te zorgen voor adequate PPE's volgens de aanbevelingen van uw faciliteiten. 2,4.7 IOM-specifieke AANBEVELINGen patiënten met een actieve infectieziekte, waaronder COVID-19, of patiënten met een druppel- of contactoplossing, zijn het onwaarschijnlijk dat zij een operatie moeten ondergaan waarbij intraoperatieve controle vereist is, tenzij het medisch noodzakelijk wordt geacht. 4,17 In deze gevallen moet rekening worden gehouden met procedures voor het produceren van aërosofen, zoals intubatie of cauterie, en de vereiste veilige afstand van de patiënt. 2,4,17 Er moet gebruik worden gemaakt van de neurofysioloog of technoloog. 4,17 De COVID-19-pandemie heeft mogelijkheden geschapen voor innovatie en potentiële verbeteringen in de levering van diagnosetests en de zorg voor patiënten met neurologische aandoeningen. De klinische praktijk op afstand is nu een mondiale realiteit. De klinieken kunnen overwegen om een deel van hun electrofysiologische zorg te verstrekken via telefoon- of virtuele platforms waar Internet- of mobiele telefoonnetwerk toegankelijk is. Dit kan bestaan uit screening van verwijzingen, het nemen van eerste geschiedenissen, het bespreken van resultaten met patiënten of ander personeel in de gezondheidszorg, het zoeken naar tweede adviezen, teammanagementvergaderingen en/of vervolgbezoeken. 18,19 De ontwikkeling of herziening van lokale richtlijnen betreffende geschikte verwijzingscriteria voor neurodiagnostiekonderzoek zou het gebruik van klinische neurofysiologische middelen kunnen optimaliseren, het minimaliseren van onnodige tests en het prioriteren van studies die anders hadden kunnen worden uitgesteld vanwege verzadiging van het gezondheidssysteem. Het ontbreken van gegevens over de voor- en nadelen van virtuele zorg in de neurofysiologie in vergelijking met bezoeken aan personen verdient nadere evaluatie op dit gebied. Hoewel het uitvoeren van gezichtsmasker SFEMG niet wordt beschouwd als een vernevelingsmanoeuvre vanwege de nabijheid van onwillekeurige bronnen van snelle uitademing (d.w.z. hoest en niezen) en de duur van de blootstelling aan de patiënt, lijkt een voorkeur voor het gebruik van een N95-masker, een gezichtsschild of een bril op basis van de individuele risicobeoordeling op dat moment redelijk. Deze richtlijnen kunnen echter ook dienen als een nuttige referentie voor toekomstige pandemieën. Uiteindelijke oplossing van de pandemie of de ontwikkeling van succesvolle therapie voor COVID-19 kan deze richtlijnen overbodig maken. In afwachting van de bovengenoemde aanbevelingen is het van cruciaal belang om de verspreiding van COVID-19 te minimaliseren. Herziene versies zullen beschikbaar worden gesteld op de website van de CSCCN. Venance meldt persoonlijke kosten van Sanofi Genzyme, buiten het ingediende werk, geen van de andere auteurs meldt enige belangenconflicten. # FEIT OF Authorship JPA en FM waren gelijke hoofdauteurs van dit werk. Zij hebben alle gedeeltelijke ontwerpen samengesteld, meerdere terugkoppelingen van alle medeauteurs in verschillende stadia, hebben het eerste ontwerp van het manuscript geschreven, en - Clinici kunnen overwegen om een deel van de zorg te verstrekken via virtuele platforms. Dit kan bestaan uit screening van verwijzingen, het nemen van eerste geschiedenissen, het bespreken van resultaten met patiënten of andere gezondheidspersoneel, en/of vervolgbezoeken. - Ontwikkeling of herziening van lokale richtlijnen over geschikte verwijzingscriteria voor neurodiagnostiekonderzoek zou kunnen helpen bij het optimaliseren van het gebruik van middelen uit de klinische neurophysiologie. - Lokale richtlijnen zouden ook kunnen ingaan op de noodzaak en de frequentie van follow-up studies. SKB, KMC, TD, TH, M-LJ, MMM, SMM, MN, JN, VO, CP, LR, AS, JT-Z, MVN en SV hebben verschillende delen van het handschrift geproduceerd, het relevante onderwerp besproken en het gehele werk bij de herzieningen van het eerste ontwerp, het handschrift in verschillende stadia en de redactie van het slotdocument toegelicht.

2e3587c0b67668cfc6a82b73b0de4892a9ef9b51

cma

De klinische besluitvorming met betrekking tot het gebruik van adjuvante chemotherapie is historisch gezien gebaseerd op een verscheidenheid aan factoren, waaronder het stadium van borstkanker, de tumorbiologie en de kenmerken van de patiënten, die allemaal gebruikt kunnen worden om patiënten met een hoger risico op herhaling van de ziekte aan te pakken. De beslissing over de behandeling blijft echter uitdagend, vooral onder de patiënten met een ER-positief, HER2-negatieve invasieve borstkanker, die vaak minder gevoelig is voor chemotherapie en die meer klinische voordelen kan opleveren bij endocriene therapie alleen. Eerdere aanbevelingen over de behandeling zijn voortgekomen uit gegevens uit populatie- of klinische studies en waren niet noodzakelijkerwijs indicatief voor het klinische voordeel bij individuele patiënten. Momenteel worden verscheidene multigene profileringstests goedgekeurd door gezondheidsregulerende instanties en ondersteund voor gebruik door internationale klinische richtlijnen voor borstkanker.Deze analyses worden gebruikt in de standaard klinische praktijk om de klinische besluitvorming te begeleiden met betrekking tot het gebruik van adjuvante chemotherapie voor klier-negatieve ER-positief/her2-negatieve invasieve borstkanker. Dit artikel is een open access-artikel dat wordt verspreid onder de voorwaarden van de Creative Commons Attribution (CC BY# Introductie Borstkanker is een veel voorkomende ziekte in Canada, met ongeveer 25.000 nieuwe gevallen per jaar. De resultaten van de eerste fase van borstkanker zijn in de loop van de tijd aanzienlijk verbeterd met vorderingen op het gebied van de systemische therapie, met name adjuvante chemotherapie en endocriene therapie. Borstkanker is een heterogene ziekte die traditioneel wordt ingedeeld onder de term van de ER-, PR- en/of HER-receptor. De klinische besluitvorming met betrekking tot de adjuvante systemische therapie kan verschillen en wordt algemeen beïnvloed door patiënten, klinische en pathologische factoren, waaronder de omvang van de tumor, de histologische graad, de status van het lymfklinisch knooppunt en de ER-, PR- en HER2-expressie. Ontario Health (Cancer Care Ontario) heeft samen met het Molecular Oncology and Testing Advisory Committee de huidige richtlijn opgesteld voor de herziening van meerdere multigene expression assays, waaronder Onctype DX (Exact Sciences Corporation, Madison, WI, USA), Mamaprint (Agendia, Irvine, CA, USA), Prosigna (Veramland, South San Francisco, CA, USA) EndoPredict (Myriad Genetics, Inc., Zürich, Zwitserland) en Breast Cancer Index (Biotheranostics, Inc., San Diego, CA, USA). Een andere test, IHC4, werd niet opgenomen vanwege mogelijke bezorgdheid over de reproduceerbaarheid van de Ki67-meting in alle pathologielaboratoria. IHC4 is geen commercieel beschikbare test, maar kan worden berekend op basis van de ER-, PR- en HER2-expressie en Ki67-scoring. De werkgroep besloot haar onderzoek niet te concentreren op het nut van multigene profiling-tests ter ondersteuning van de klinische besluitvorming voor neoadjuvante chemotherapie of stralingstherapie, gezien het aantal lopende studies. De huidige herziening had tot doel het klinische nut van Oncotype DX, MamaPrint, Prosigna, EndoPredict en Borstkanker Index te beoordelen in termen van hun vermogen om de respons op adjuvante chemotherapie en extended endocriene therapie te voorspellen. Een specifiek doel was het onderzoeken van het bewijs voor het gebruik van deze moleculaire profileringstests in de setting van ofwel node-negatieve ofwel node-positieve ER-positieve/HER2-negatieve borstkankerpatiënten bij het sturen van klinische beslissingen om adjuvante chemotherapie te onthouden of aan te bieden. Daarnaast waren belangrijke patiëntfactoren die het gebruik van de resultaten van de moleculaire profilering beïnvloeden, waaronder leeftijd bij diagnose en menopausale status, van bijzonder belang voor deze herziening. De PEBC is een initiatief van het Ontario provinciaal kankersysteem Ontario Health (Cancer Care Ontario). De PEBC produceert op bewijsmateriaal gebaseerde en met bewijsmateriaal onderbouwde richtsnoeren met behulp van de methoden van de praktijkrichtlijnen ontwikkelingscyclus. De huidige richtlijn omvatte een systematische evaluatie met interpretatie van het bewijsmateriaal door de auteurs, die vervolgens aanbevelingen maakten op basis van bewijsmateriaal en deskundige consensus; interne evaluatie door inhoudelijke en methodologische experts; en externe evaluatie door artsen en andere belanghebbenden. De auteurs hadden kennis van medische oncologie, pathologie, medische genetica en gezondheidsonderzoeksmethodologie. Als er geen voorspellende studies beschikbaar waren voor zowel de adjuvante als de uitgebreide adjuvante endocriene therapie, werden er prognostische studies uitgevoerd naar de late herhaling (d.w.z. 5 tot 10 jaar) en werd het risico van vooringenomenheid beoordeeld voor elk van deze studies, waaronder RCT- of terugwerkende analyses van RCT's, waarbij de randomisering niet werd onderbroken met behulp van Cochrane's risico op Bias-hulpmiddel, /, toegankelijk op 10 juni 2021 (deel 2, paragraaf 8.5). De criteria van het QUIPS-hulpmiddel werden gebruikt om het risico van vooroordeel voor alle prognostische studies te beoordelen. Als leden van de overlegprocedure namen patiënten/overlevenden/verzorgers deel aan de discussiegroep. Zij hebben kopieën van het projectplan onderzocht, aanbevelingen opgesteld en feedback gegeven over hun begrijpelijkheid, opportuniteit en haalbaarheid aan de werkgroep' s voor gezondheidsonderzoek. De gezondheidsmethodologie heeft deze feedback ter overweging doorgegeven aan de werkgroep. De richtsnoeren voor interne evaluatie van PEBC's zijn door een panel van inhoudelijke deskundigen (het panel van deskundigen) en een methodologisch panel (het panel voor de goedkeuring van verslagen) onderzocht. Voor de goedkeuring van het richtsnoer moet 75% van de deskundigen die het panel voor inhoud hebben samengesteld, een stemming uitbrengen waarin wordt aangegeven of zij het document al dan niet goedkeuren of zich onthouden van stemming voor een bepaalde reden, en van degenen die voor 75% stemmen, moeten het document goedkeuren. Bovendien moet het PEBC Report approvisation panel, een panel van drie personen met methodologische expertise, het document unaniem goedkeuren. Via de Targeted Peer Review is een klein aantal inhoudelijke experts geïdentificeerd door de GDG en gevraagd om een evaluatie en feedback over het richtsnoerdocument. Via een professionele raadpleging, die bedoeld is om de verspreiding van de definitieve richtlijnen aan Ontario-artsen, relevante zorgverleners en andere potentiële gebruikers van de richtlijn te vergemakkelijken, is er contact opgenomen met relevante zorgverleners en andere potentiële gebruikers van de richtlijn en werd gevraagd feedback te geven over de richtsnoerenaanbevelingen via een korte online enquête. De resultaten De volledige systematische evaluatie geeft meer informatie over de methodologische kenmerken en de klinische resultaten. Drie leden van het panel voor goedkeuring van het verslag, waaronder de wetenschappelijke directeur van de PEBC en twee deskundigen op het gebied van methodologie, hebben de ontwerprichtlijn in september 2021 herzien en goedgekeurd. Van de 10 leden van het panel van deskundigen hebben 8 stemmen uitgebracht voor een responspercentage van 80% in augustus 2021.Iedereen die hebben gestemd, hebben het document goedgekeurd (10%).Iedereen die het document heeft goedgekeurd, heeft na goedkeuring van het document bij interne herziening, de auteurs het ontwerpdocument ter beoordeling en feedback aan externe herzieningsdeelnemers doen toekomen.De werkgroep heeft vier klinische deskundigen van Ontario en British Columbia aangewezen om gerichte peer reviewers te zijn. Voor professioneel overleg werd contact opgenomen met tweehonderd tweeënnegentig personen die in Ontario werkzaam waren. In tabel 2 worden de resultaten samengevat van de enquêtereacties van negen professionals. # Aanbevelingen en essentiële bewijzen De doelgroep van deze richtlijn is personen die in een vroeg stadium geïnvasieve borstkanker hebben, voor wie verdere informatie nodig is voor de besluitvorming over prognose en behandeling.In deze richtlijn wordt geïnventariseerde borstkanker gedefinieerd als fase I tot III borstkanker die operatief uitvoerbaar is en geen bewijs heeft van lokaal terugkerende of ver verwijderde metastatische ziekte met pT1-T3 of pN0-N1a op basis van pathologische enscenering. De beoogde gebruikers van deze richtlijn zijn artsen en beleidsmakers die betrokken zijn bij de diagnose en behandeling van borstkanker. Het doel van deze richtlijn is het vaststellen van het klinische nut van multigene profileringstests (dwz Onctype DX, MamaPrint, Prosigna, EndoPredict, en Borstkanker Index) om niet vast te stellen welke assay beter is. Geen enkel onderzoek heeft deze analyses head-to-head vergeleken. Aangezien de analyses gebruik maken van verschillende scoresystemen en classificatiesystemen, zie tabel 3 voor een samenvatting van elk van de analyses. Bovendien heeft deze richtlijn geen betrekking op het nut van multigene profiling-tests bij het begeleiden van beslissingen over klinische behandeling met betrekking tot het gebruik van neoadjuvante chemotherapie of straling. Bij patiënten met een vroeg stadium van de oestrogeenreceptor (ER) positieve/humane epidermale groeifactor 2 (HER2)-negatieve borstkanker moeten de therapeuten overwegen gebruik te maken van multigene profiling-tests (ECOtype DX, MamaPrint, Prosigna, EndoPredict, en Borstkanker Index) om het gebruik van systeemtherapie te helpen begeleiden. # Aanbeveling 1 Bij patiënten met een vroeg stadium van de oestrogeenreceptor (ER) positieve/humane epidermale groeifactor 2 (HER2)-negatieve borstkanker, moeten de therapeuten overwegen gebruik te maken van multigene profiling-tests (d.w.z. Het belangrijkste doel van de meeste multigene profileringstests is te bepalen of een tumor een hoog of een laag risico op herhaling heeft. De vijf multigene profileringstests die in deze richtsnoeren worden overwogen, evalueren de intrinsieke moleculaire kenmerken van een tumor om het gedrag te voorspellen, waarbij sommige in staat zijn om het voordeel van de behandeling te voorspellen; de genen die worden gebruikt om dit voorspelde risico vast te stellen, verschillen echter tussen de analyses. Hoewel de resultaten van verschillende analyses qua risicocategorie vergelijkbaar moeten zijn, gebruikt elke individuele assay een ander scoresysteem en kunnen de resultaten niet direct vergelijkbaar zijn. De waarde in multigene ER-positieve, Her2-negatieve borstkanker in een vroeg stadium die wordt overwogen voor een uitgebreide adjuvante endocriene therapie (na vijf jaar tamoxifen, een aromatase-remmer of beide) # Rechtvaardiging voor aanbeveling 1 Het belangrijkste doel van de meeste multigene profileringstests is te bepalen of een tumor een hoog of een laag risico op herhaling heeft. De vijf multigene profileringstests die in deze richtsnoeren worden overwogen, evalueren de intrinsieke moleculaire kenmerken van een tumor om het gedrag te prognosticeren, met sommige in staat zijn om het voordeel van de behandeling te voorspellen; de genen die worden gebruikt om dit voorspelde risico te bepalen, verschillen echter tussen de analyses. Hoewel de resultaten van verschillende analyses qua risicocategorie vergelijkbaar moeten zijn, maakt elke individuele analyse gebruik van een ander scoresysteem, en de resultaten kunnen niet direct vergelijkbaar zijn. De waarde in multigene profilering is duidelijker en potentieel beperkt tot het verlenen van ondersteuning voor de besluitvorming met betrekking tot de systemische therapie, wanneer dergelijke beslissingen moeilijk blijven voor de therapeuten en de patiënt, zelfs na overweging van alle klinische, pathologische en patiëntgebonden factoren. Hoewel multigene profiling-tests gebruikt kunnen worden om de behandeling te begeleiden en uiteindelijk de resultaten van de patiënten te verbeteren, is het belangrijk om de emotionele impact van dergelijke tests op te merken bij patiënten die een hoge score krijgen. Er moet overleg worden gevoerd tussen klinieken en patiënten over de implicaties van de resultaten. # Aanbeveling 2 Bij patiënten met een vroeg stadium van de knooppuntnegatieve ER-positief/HER2-negatieve ziekte, kunnen de clinici een laag risico-resultaat gebruiken van Oncetype DX, MamaPrint, Prosigna, EndoPredict/EPclin, of Borstkanker Index-tests ter ondersteuning van een beslissing om geen gebruik te maken van adjuvante chemotherapie. Bij patiënten met een lage graad van tumor (d.w.z. graad 1) van minder dan 1 centimeter, bevelen de leden van de werkgroep geen multigene assay profiling aan omdat dit onwaarschijnlijk is om een beslissing te geven over de behandeling met adjuvande chemotherapie. In de studie van Geyer et al., met uitzondering van patiënten met HER2-positieve tumoren, was er geen voordeel voor de behandeling met chemotherapie bij patiënten met lage en tussenliggende scores. Voor MammaPrint is het bewijs afkomstig van één CT met een lage mate van zekerheid, zoals beoordeeld volgens de GRADE-benadering. In een vooraf gespecificeerd onderzoek met een verkennende subgroep van het MINDACT-onderzoek met knooppuntnegatieve, ER-positieve, HER2-negatieve patiënten, was er geen significant verschil in de verre metastasevrije overleving tussen patiënten die geen chemotherapie kregen en geen chemotherapie in de hoge klinische risicogroep en de lage genomic risk groep (p = Northern risk) of in de lage klinische risicogroep en de hoge genomic risk groep (p = Northern risk). Na een mediane follow-up van 8,7 jaar was er echter een significant verschil tussen de twee behandelingsgroepen in de hoge klinische risicogroep en de lage genomic risk groep (HR, 0,6%; 95%-BI, 0,38 tot 0,96; p = NR), maar geen significant verschil in het lage klinische risico en de hoge genomic risk groep (p = 0,815); In een vooraf gedefinieerde verkennende analyse van hormoonreceptor (HR) -positief, HER2-negatieve vrouwen met een hoog klinische risico en een laag genoomrisico, werd een significant voordeel aangetoond (HR, 0,54; 95% CI, 0,3% tot 0,98; p = NR) met een absoluut verschil van 5,0% in het overlevingspercentage zonder ver verwijderde metastasen tussen de behandelingsgroepen bij vrouwen van 50 jaar en ouder. Er werd geen significant voordeel aangetoond bij vrouwen ouder dan 50 jaar (HR, 0,82; 95% CI 0,55 tot 1,24; p = NR). In beide verkennende retrotrospectieve analyses van patiënten van de NCIC CTG MA.21 en de DBCG 77B-onderzoeken was de categorische score voor het risico van relapse (ROR) niet voorspellend voor de respons op het chemotherapieregime (p = 0,232) voor recidiefvrije overleving (RFS) of behandeling (p = 0,10) voor de ziektevrije overleving (DFS) respectievelijk; In een terugwerkende analyse van het ATAC-onderzoek bleek dat het risico op een verre recidief bij 5 tot 10 jaar 1,4% (95% CI, 0,5 tot 3,8) voor patiënten met een laag risico was. In een terugwerkende analyse van het onderzoek met ABSCG-8 vond Filipits et al. de waarschijnlijkheid voor 15-jarige RFS (DRFS) 97,6% (95% CI, 94,7 tot 98,9) voor patiënten met een laag risico met een significant verschil in patiënten met een late DRFS. In een studie waarin zowel het ATAC-onderzoek als het ABCSG-8-onderzoek werden gecombineerd, was er een significant verschil in late herhaling (dat wil zeggen vijf tot tien jaar) tussen patiënten in de groep met lage risico's (HR, 5,49; 95% CI, 2,92 tot 10,35); voor EndoPredict is het bewijs afkomstig van twee retrospectieve analyses van RCT's die een late recidief beoordelen. Deze prognostische studies hielden geen randomisering in uit de oorspronkelijke studies en werden daardoor behandeld als observationele studies met zeer geringe zekerheid van het bewijs, zoals beoordeeld volgens de GRADE-methode. In een retrovalue-analyse van het ATAC-onderzoek vond Sestak et al. het risico van een verre herhaling van patiënten met een EPclin-laag risico op 5 tot 10 jaar 4,3% (95% CI, 2,6 tot 7,1); Bij de terugwerkende analyses van de ATAC-studie was er een significant verschil tussen de scores van de hoge borstkankerindex (BCI-hoog) en de BCI-laaggroep (13,3% vs. 3,5%; HR, 2,97; 95% CI, 1,23 t/m 7,13); in een multivariate analyse voor late herhaling was de BCI-index van de moleculaire graad MGI HOXB13/IL17BR (MGI H/I) prognostisch voor risico op late recidief bij node-negatieve (HR, 1,95; 95% CI, 1,22 t/m 3,14) en node-negatieve Her2-negatieve populatie (HR, 2,12; 95% CI, 1,30 t/m 3,47). Sestak et al. vond het risico op verafgelegen herhaling op 5 tot 10 jaar 2,6% (95% CI, 1,3 t/m 5,0) voor patiënten met een laag risico en 15,9% (95% CI, 8,9 t/m 27,6) voor patiënten met een hoog risico; - Zhang et al. In een multivariate Cox regressie, inclusief clinicopathologische variabelen, was BCI significant voor intra-positieve, HER2-negatieve patiënten in zowel het Stockholm-cohort (HR, 3,50; 95% CI, 1,09 tot 11,21); p = 0,035) als het multi-institutionele cohort (HR, 9,24; 95% CI, 2,85 tot 30,0). In een analyse van zowel het ABCSG-8 als het ABCSG-6-onderzoek samen was er een significant verschil in DRFR van 5 tot 15 jaar bij vrouwen die op 5 jaar afstand geen recidieven meer hadden tussen degenen met lage en hoge EPclin scores (HR, 4.52; 95% CI, 2,65 tot 7,72); p-0.41). Voor de Breast Cancer Index is het bewijs afkomstig van drie terugwerkende analyses van RCT's die late recidieven beoordelen. Prognostische studies van Prosigna en EndoPredict tonen een laag risico op late herhaling, waardoor het aanvaardbaar zou zijn om geen chemotherapie toe te passen gezien de mogelijke bijwerkingen en toxiciteit in verband met adjuvante chemotherapie. De werkgroep merkt op dat hoewel de algemene zekerheid van het bewijs laag is voor zowel Oncotype DX als MamaPrint, de TAILORx- en MINDACT-onderzoeken de sterkste beschikbare bewijzen en beste opzet voor deze populatie zijn. Gezien de overeenkomsten met de behandeling van mannelijke en vrouwelijke borstkanker, kunnen deze gegevens worden samengevoegd tot alle individuen met vroeg-stadium-ER-positieve, her2-negatieve, invasieve borstkanker. Bij patiënten met een node-negatieve ER-positief/HER2-negatieve ziekte kunnen artsen gebruik maken van een hoog risicoresultaat van Oncotype DX ter ondersteuning van een beslissing om een chemotherapie aan te bieden. Een hoge score van Oncotype DX-herhaling is in staat om het voordeel van adjuvante chemotherapie te voorspellen. # Kwalificatieverklaring voor aanbeveling 3 MammaPrint, Prosigna, EndoPredict of EPclin en de Breast Cancer Index hebben niet voldoende bewijs om een voorspellend voordeel van adjuvante chemotherapie te ondersteunen bij patiënten met klinische lage risico's borstkanker waarvan de multigene profileringtests wijzen op een score met hoge risico's. Bij de tweede heranalyse door Geyer et al. bleef het voordeel van de chemotherapie voor patiënten met een hoge RS-waarde (HR 0,18; 95% CI, 0,07 tot 0,47; p 25) statistisch significant bij patiënten met een hoge RS-waarde (HR 0,18; 95% CI, 0,07 tot 0,47; p 25). In een multivariable analyse was de test voor interactie tussen chemotherapie en RS statistisch significant (p=0,04) bij controle op de leeftijd van de patiënt, de tumorgrootte, de ER- en PR-status en de tumorgraad. De werkgroep heeft vastgesteld dat de gunstige effecten van lagere recidiefpercentages en hogere overlevingscijfers opwegen tegen de negatieve effecten van adjuvante chemotherapie. Gezien de overeenkomsten met de behandeling van mannelijke en vrouwelijke borstkanker, kunnen deze gegevens algemeen zijn voor alle personen met vroeg-fase-ER-positieve, HER2-negatieve invasieve borstkanker. # Aanbeveling 4 Bij postmenopausale patiënten met ER-positieve/HER2-negatieve tumoren en één tot drie betrokken knooppunten (N1a-ziekte), kunnen clinici geen chemotherapie gebruiken op basis van een lage risico-hypotheek DX of MamaPrint score indien de beslissing wordt onderbouwd met andere klinische, pathologische of patiëntgebonden factoren. Voor Oncologie DX, het RCT-onderzoek, en een retrospectieve studie van de SWOG 8814-studie met een lage mate van zekerheid van het bewijs dat de GRADE-benadering is beoordeeld. In een vooraf gedefinieerde analyse werd een significante interactie gevonden tussen de toevoeging van adjuvante chemotherapie en de menopauzestatus (p = 0,008), waarbij gebruik werd gemaakt van de subgroepanalyse door menopauze. Bij postmenopauzale vrouwen was er geen significant verschil in IVFS tussen de patiënten die behandeld werden met chemo-endocrine of met endocriene therapie (91,3% vs. 91,9%; HR, 1,02; 95% CI, 0,82 tot 1,26; p = 0,89); Bij premenopauzale vrouwen werd een significant voordeel gevonden in IVFS voor vrouwen die behandeld werden met chemo-endocrine (93,9% vs. 89,0%; HR, 0,60; 95% CI, 0,43 tot 0,83; p = 0,002) bij premenopauzale vrouwen van 50 jaar of ouder, geen significant voordeel voor therapeutische doeleinden (HR, 0,98; 95% CI, 0,54 tot 1,78); bij premenonauzale vrouwen van 50 jaar of ouder werd echter een significant voordeel voor therapeutische doeleinden waargenomen (HR, 0,48; 95% CI, 0,42 tot 0,72; p) bij premenopauzaleauzale vrouwen van 50 jaar en ouder. (p = 0,06); De RxPONDER-studie rapporteerde dat er geen significant verschil in IDFS was na vijf jaar tussen patiënten (RS- > 25) die chemo-endocrinetherapie of endocriene therapie kregen (92,2% vs. 91,0%; HR, 0,86; 95%-BI, 0,72 tot 1,03; p = 0,10). De interactie tussen het voordeel van de chemotherapie en de continue recidief score was niet statistisch significant voor IDFS bij controle op continue RS, menopausale status en behandelingsgroep (p = 0,35); In een terugwerkende krachtanalyse van het SWOG-8814-onderzoek was er geen significant voordeel voor DFS of OS tussen patiënten die alleen tamoxifen of cyclofosfamide, doxorubicine en 5-fluorouracil (CAF) kregen gevolgd door tamoxifen na 10 jaar voor respectievelijk RS-patiënten met een RS-gehalte van < 18 (p = 0,97 en p = 0,6%) of RS tussen respectievelijk 18 en 30 (p = 0,48 en p =065). Voor DFS was er echter geen significante interactie tussen RS en behandeling (p = 0,053); bij de beoordeling van de eerste vijf jaar werd echter een significante interactie waargenomen tussen RS en behandeling zowel voor DFS als voor OS (p = 0,029 en p = 0,016, respectievelijk) maar niet na vijf jaar (p = 0,58 en p = 0,87). Bij knooppuntpositieve patiënten in het MINDACT-onderzoek was er geen significant verschil tussen patiënten die chemotherapie kregen en geen chemotherapie in de hoge klinische risicogroep en de lage genomic risicogroep voor verre metastasevrije overleving na een mediane follow-up van vijf jaar (absolute voordeel van 0,7% in de chemotherapiegroep); (p = 0,724) of acht jaar (absolute voordeel van 1,3% in de chemotherapiegroep; p = NS). De voordelen van het onthouden van adjuvante chemotherapie zouden groot zijn en aanvaardbaar voor de patiënten wanneer er geen significante verschillen in overlevingsvoordelen bestaan, hoewel er gunstige prognostische gegevens bestaan voor late herhaling met Prosigna, EndoPredict en de Borstkanker Index, gezien het verhoogde klinische risico bij patiënten met klierklierklierklier-positieve, sterke voorspellende gegevens over het gebruik van deze onderzoeken zijn noodzakelijk. Gezien de overeenkomsten bij de behandeling van mannelijke en vrouwelijke borstkanker, kunnen deze gegevens algemeen zijn voor alle personen met eerste fase-er-positieve, her2-negatieve invasieve borstkanker. Hoewel een aantal studies het klinische nut van BCI hebben aangetoond voor de verlenging van de endocriene adjudanttherapie, zijn de voorlopige resultaten van het onderzoek met de NSABP B42 negatief, wat tot enige onzekerheid leidt. De behandelingsbesluiten moeten gebaseerd zijn op alle beschikbare klinische en pathologische informatie voor elke patiënt in plaats van alleen op multigene profileringtests; - MammaPrint, Oncetype DX, Prosigna en EndoPredict hebben op dit moment onvoldoende bewijsmateriaal om de verlenging van de adjuvante endocriene therapie te begeleiden; deze moleculaire analyses kunnen echter een zeer lage herhalingsgraad van de ziekte voorspellen die een verlenging van de endocriene therapie niet kan rechtvaardigen. Bij een retrotroval review van de NSABP B42-studie, momenteel in abstracte vorm, was er geen significant verschil tussen het krijgen van een extra vijf jaar letrozole of placebo voor recidiefvrije interval in diegenen die BCI (H/I) laag waren (HR, 0. Er was een significante interactie tussen BCI (H/I) niveau en behandeling in zowel de totale populatie (p = 0,045) als in de subgroep van patiënten die primaire adjuvante endocriene therapie met een AI (p = 0,025) kregen na aanpassing voor leeftijd, tumorkwaliteit, pT-fase, pN-fase, voorafgaande endocriene therapie en voorafgaande chemotherapie; In de Transattom-studie, die uitsluitend bestond uit klierpositieve patiënten, bleek een significant voordeel te bestaan uit uitgebreide tamoxifen (HR, 0,35; 95% CI, 0,15 tot 0,86; p = 0,027) met een absoluut risicoverschil bij herhaling van 10,2%. Er was een significante interactie tussen continue BCI (H/I) en verlengde tamoxifenbehandeling (p = 0,012) na aanpassing aan leeftijd, tumorgrootte, tumorkwaliteit en de ER- en PR-status; Bij de terugwerkende kracht van de studie van het NCIC CTG MA 17 was er voor patiënten met een hoge H/I een significant verschil in de vijfjarige RFS van respectievelijk 73% (95% CI, 56.6 tot 84.1) en 89,5% (95% CI, 80.3 tot 94.5) voor patiënten die placebo en letrolol kregen, met een absolute kans op een reductie van respectievelijk 16,5% (p = 0,007). Bij een aangepast model werd een hoge H/I significant geassocieerd met patiëntenvoordeel van letrolole (odd ratio (OR), 0,32; 95% CI, 0,14 tot 0,72; p = 0,006). De interactie tussen H/I en letrolole therapie was significant (p = 0,03). Het gebruik van multigene profiling-tests voor vroegtijdige, node-negatieve, ER-positieve, HER2-negatieve borstkanker is goed bekend. Een verscheidenheid aan analyses kan worden gebruikt voor het identificeren van patiënten met een gunstige ziekteprognose die veilig behandeld kunnen worden met alleen endocriene therapie. We hebben nu onze klinische praktijkrichtlijn bijgewerkt, waaruit blijkt dat zowel Oncetype DX als MammaPrint ook gebruikt kunnen worden bij patiënten met een beperkte lymfklierpositie (pN1a of 1-3 positieve lymfknopen) om patiënten met een laag risico te helpen identificeren die geen behandeling met adjuvande chemotherapie nodig hebben. Voorzichtigheid is ook geboden bij het interpreteren van multigene assay scores met lage risico's bij premenopausale vrouwen, waar zelfs bij patiënten met een lage risicograad een kleine adjuvante chemotherapie bestaat. In het algemeen zijn multigene profileringtests waardevolle klinische hulpmiddelen om met patiënten te worden besproken om gepersonaliseerde beslissingen over de klinische behandeling van patiënten met borstkanker te begeleiden en te vergemakkelijken. De werkgroep erkent echter dat de abstracte resultaten van studies voor MammaPrint op dit gebied onvoldoende zijn om aanbevelingen te doen. Translationele studies uit de klinische studies van IDEAL, Trans-attom en NCI CCCTG MA 17 hebben allemaal een therapeutisch voordeel aangetoond van uitgebreide endocriene adjustmentatietherapie bij patiënten met een hoge Breast Cancer Index (H/I) resultaat, maar de resultaten van de recente analyse van de NSABP B42-studie waren negatief. Hoewel de NSABP B42-studie slechts als abstract wordt gepresenteerd, leidt dit voorlopige resultaat tot enige onzekerheid over de predictieve capaciteit van BCI, en de werkgroep heeft daarom een zwakke aanbeveling uitgevaardigd voor BCI (H/I) tests om verlengde adjudatieve endocriene therapie te begeleiden.

3185d46890aa5600d76a22c393be0906c6aaa9ad

cma

Geen enkele communautaire cardioloog speelt een centrale rol in de preventieve zorg. Dit beperkt de bezoeken aan de afdeling spoedeisende hulp, voorkomt opnames in ziekenhuizen, richt patiënten op de meest geschikte gespecialiseerde zorg en vermindert de lasten voor huisartsen. In plaats van de toegang van patiënten te verkorten of te elimineren, moeten de inspanningen gericht zijn op patiënten die tijdig moeten worden beoordeeld, en gericht zijn op triage, diagnosetests en belangrijke, effectieve therapieën voor het risicopubliek. CCS vertegenwoordigt het hele spectrum van beroepsbeoefenaars in de cardiovasculaire gezondheidszorg. Een duidelijke, beknopte verklaring is wenselijk voor de gemeenschapscardioloog/gezondheidszorgverlener in een kliniek die hart- en vaatziekten beheert tijdens de COVID-19-pandemie. Ziekenhuizen zijn momenteel uitsluitend gericht op het verstrekken van zorg aan patiënten met dringende en opkomende hartziekten.Het publiek wordt opgedragen ziekenhuizen te vermijden, tenzij dit absoluut noodzakelijk is. Dit kan betekenen dat patiënten die voor dringende en opkomende aandoeningen naar de afdeling spoedeisende situaties moeten gaan, dit niet doen. De optimale zorg voor gemeenschappelijke hartziekten, zoals acute coronaire syndromen, hartfalen en atriumfibrilleren, kan vertraagd zijn. Het bewijs uit China en Italië wijst op een duidelijke daling van acute cardiale presentaties met vermoedelijke gevolgen wanneer medische aandacht wordt gevraagd. Teamwork: Het is van cruciaal belang dat ziekenhuizen zich concentreren op de ziekste en meest risicovolle patiënten. In het COVID-tijdperk is het van belang dat lokale cardiologen een centrale rol spelen bij het voorkomen van bezoeken en hospitalisaties van eerstehulpdiensten en bij het vroegtijdig lozen van ziekenhuispatiënten, waaronder spoedeisende zorg, satelliet- en outreach-klinieken om de toegang tot zorg te garanderen. Regionale planning. Coördineer met andere providers en diensten om de toegang tot dringende hartklinieken te garanderen, met behulp van ambulante voorzieningen, met name spoedeisende hulpdiensten. Sites worden aangemoedigd om de beschikbaarheid van consultants te vergroten om de capaciteit voor dringende evaluaties te vergroten, wat recente gepensioneerden zou kunnen inhouden. De meeste jurisdicties steunen de volledige vergoeding voor virtuele zorg, en sommige hebben een tijdelijke factureringscode ingevoerd voor telefonische bezoeken/virtuele zorg. De uitvoering van deze wijzigingen zal leiden tot extra inspanning en een verminderde efficiëntie, maar is een tastbare boodschap van onze betrokkenheid bij de patiënten. Wij erkennen dat deze maatregelen noodzakelijk zijn voor de optimale behandeling van patiënten. De meeste jurisdicties ondersteunen de volledige vergoeding van virtuele zorg, en sommige hebben tijdelijke factureringscodes ingevoerd voor telefonische bezoeken/virtuele zorg. Neem de tijd om te plannen. - Neem de inventaris op van persoonlijke beschermingsmiddelen (PPE) en heruitzetting. Vanaf "Wanneer houdt sociale verwijdering op? Waarheen en waarom". Ivan Semeniuk. The Globe and Mail, 20 maart 2020. - De kantooruren kunnen veranderen en de toegang tot kantoren beïnvloeden (b.v. winkelcentrumuren). - Beschouw de blootstelling aan kantoren en maatregelen ter vermindering van besmetting (zie hierna) - Wees waakzaam tegen blootstellingsrisico's voor artsen en personeel, wat leidt tot 14 dagen isolatie of ziekte. - Zorg ervoor dat er een plan is voor uw call group, inclusief back-up call schema's in geval van ledenziekte. - Beveilig uw huis tegen blootstelling als u werkt in een gebied met hoge risico's zoals een ziekenhuis. b) Laat het personeel de patiënt de dag voor zijn benoeming bellen om hun aanwezigheid te bevestigen en een screeningsvragenlijst in te vullen met de patiënt (en de begeleidende verzorger). De voicemail van het personeel en het kantoor moet de noodzaak tot screening bevatten. Zodra een patiënt is gescreend, moet de vragenlijst worden ondertekend en de datum worden vastgesteld en in de patiëntenkaart worden geplaatst. Een patiënt met een hoog risico-screen moet worden gericht op 811. Een borderline screen moet leiden tot de follow-up van de arts. c) De ingang van het kantoor moet duidelijke bewegwijzering bevatten met betrekking tot het COVID-screeningproces dat de patiënt en de verzorger zouden moeten verwachten. D) Benoemen van schema's om te zorgen voor minimale wachtende personen in de wachtkamer. Beweeg stoelen van twee meter van elkaar om maatschappelijke verwijdering te garanderen. Alle voorwerpen die niet gemakkelijk kunnen worden schoongemaakt (bijvoorbeeld pamfletten, kranten, tijdschriften, gevulde speelgoed) moeten worden verwijderd. Biedt de patiënt (en verzorger) de mogelijkheid om in het voertuig en de tekst te wachten of te bellen wanneer het tijd is voor hun benoeming. e) Voeg extra handsaneringsstations toe in de gehele kliniek. Vraag het personeel regelmatig na te gaan of de handsaneringsmiddelen en zeep beschikbaar zijn. f) Minimiseren van klinische beslissingen die leiden tot aanvullende diagnostische tests (zoals aanpassing van geneesmiddelen met aanverwante bloedarbeid). d) Bepaal uw beleid met betrekking tot "excused from work". Een verzoek om uit te komen van een patiënt voor uiteenlopende redenen, waaronder patiënten in essentiële diensten zoals gezondheidswerkers.

9951edfe3cb9ea797c3841d8668d833e08561c0c

cma

Geen. Deze richtlijn is bedoeld voor zorgverleners die verantwoordelijk zijn voor de verzorging van pasgeborenen. Deze richtlijn is gebaseerd op bekende gegevens per 13 april 2021.

47f44a13f6d97a1cf63f1820274d0de90db14f42

cma

Introductie: Deze richtlijn voor de klinische praktijk is gebaseerd op een systematische evaluatie van het gebruik van multiparametrische beeldvorming met magnetic resonance (mpMRI) bij de diagnose van klinische significante prostaatkanker (csPCa) voor biopsienaïeve mannen en mannen met een voorafgaande negatieve transrectale echogestuurde systematische biopsie (TRUS-SB) met verhoogd risico. Methods: De methoden van de klinische praktijkrichtlijn omvatten zoekopdrachten tot september 2020 van MEDLINE, EMBase, en het centrale register van gecontroleerde onderzoeken van cochrane. Aanbeveling 3: mpMRI moet worden uitgevoerd en geïnterpreteerd in overeenstemming met de huidige richtlijnen van Prostate Imaging Reporting & Data System (PI-RADS). Prostaatkanker is de meest voorkomende kanker bij Canadese mannen, met uitzondering van niet-melanoom huidkankers, en is de derde belangrijkste doodsoorzaak bij Canadese mannelijke kankerpatiënten. 1 In de meeste klinische praktijken is de huidige norm voor de diagnose van klinische significante prostaatkanker (csPCa) bij bedreigde biopsie-naïeve mannen transrectale echo (TRUS) geleide systematische biopsie (TRUS-SB) van 10-12 kernen. 2 Transperineale systematische biopsie kan ook worden uitgevoerd, maar wordt minder vaak toegepast in Canada. Omdat TRUS-SB systematisch monsters van de prostaat neemt en niet een specifiek imaged target, is gebleken dat deze methode leidt tot een overdete detectie van klinische onbelangrijke prostaatkanker (cisPCa) 3. 5 Op het moment van het schrijven van deze richtlijn was er echter geen enkele Canadese richtlijn gepubliceerd waarin aandacht werd besteed aan de minimale normen voor de verwerving, interpretatie en rapportage van mpMRI of de minimale aanvaardbare normen voor de prestaties van mpMRI-TB. In samenwerking met het Program in Evidence-based Care (PEBC) van Ontario Health (Cancer Care Ontario) en de mpMRI in Prostate Cancer Guideline Development Group (GDG) heeft geen enkele werkgroep richtlijnen opgesteld voor diagnostiek, stralingsoncologie, urologie en gezondheidsonderzoek. Deze werkgroep heeft een systematische evaluatie uitgevoerd om een klinische praktijkrichtlijn te ontwikkelen voor de evaluatie van het gebruik van mpMRI bij de diagnose van csPCa voor biopsie-naïeve mannen en mannen met een eerder negatief TRUS-SB met verhoogd risico (volgens prostaatspecifieke antigeenconcentraties en/of nomogrammen). De systematische evaluatie zal apart worden gepubliceerd: kort, MEDLINE (mei-ei-ei-ei-ei-ei-ei-ei-ei-ei-ei-ei-ei-ei-ei-ei-mei 2020), het Cochrane Central Register of Controlled Trials (OVID CCtrialsR: september 2020) en de Database of Abstracts of Reviews of Effects (OVID DARE: derde kwartaal 2020) werden gezocht naar systematische evaluaties, herzieningsrichtlijnen, originele studies en samenvattingen van conferenties. Het rapport werd beoordeeld en goedgekeurd door het PEBC Report approval Panel (RAP), dat bestond uit twee oncologen met expertise in klinische en methodologische kwesties. Negen leden van de mpMRI in de Diagnose of Clinically Signary Prostate Cancer Expert Panel (EP) (een grotere groep van radiologen, urologen en operatieve oncologen waarvan de WG werd geselecteerd). Na goedkeuring door de RAP en het EP is er een gerichte collegiale toetsing uitgevoerd om directe feedback te krijgen over het ontwerprapport van een klein aantal specifieke inhoudelijke experts, en er is een professionele raadpleging gehouden om de verspreiding van het eindverslag aan de beoefenaars van Ontario te vergemakkelijken. # Resultaten # Literatuurzoekresultaten Van de 3704 studies die in de literatuurbevraging werden geïdentificeerd, voldeden 36 studies uit 39 publicaties aan de inclusiecriteria.Het algemene risico van vooringenomenheid van de studies varieerde van laag tot hoog. # Interne en externe evaluatie De samenvatting van de belangrijkste RAP- en EP-opmerkingen en de antwoorden/modificaties van de WG zijn weergegeven in tabel 1. De resultaten van de feedback-enquête zijn samengevat in tabel 2. De belangrijkste opmerkingen van de gerichte peer-reviewers en de antwoorden van de WG zijn samengevat in tabel 3. Het responspercentage voor professionele raadpleging was 6% (12 reacties). De resultaten van de enquête van de 12 deelnemers zijn samengevat in tabel 4. De belangrijkste opmerkingen van de professionele raadpleging en de reacties van de WG zijn samengevat in tabel 5. Van deze vijf studies waren er 14 van de 21 cohortstudies die ofwel laag 6,32,40 of matig 7,9,11,2,14,16,18,22,25,33,44 risico's van vooringenomenheid gebaseerd op een GRADE-benadering. 48 Een van de RCT's werd beoordeeld op lage risico's van vooringenomenheid 20 en de andere werd beoordeeld op een onduidelijk risico. 30 - In de vijf studies waar een monofile transperine-mapping biopsie (TTMB) de referentienorm was, waren mpMRI-bereiken gevoeligheid 87-966%, CPA 29-45, positieve voorspellende waarden (PPV's) 46-65, en negatieve predicatieve waarden (NPV's) 76-92%. (MCT) 6 In deze studie Deze richtlijnen zijn van toepassing op patiënten zonder contra-indicaties voor mpMRI (dat wil zeggen patiënten met MRI-compatibele medische hulpmiddelen). # Aanbeveling 1 Voor biopsie-naïeve patiënten met verhoogd risico op csPCa, wordt mpMRI aanbevolen voorafgaand aan biopsie bij patiënten die kandidaat zijn voor curatieve behandeling met vermoede klinische gelokaliseerde prostaatkanker. -Als de mpMRI positief is, moeten mpMRI-TB en TRUS-SB tezamen worden uitgevoerd om de detectie van csPCa te maximaliseren. -Als de mpMRI negatief is, overweeg dan om een biopsie te laten plaatsvinden na discussie over de risico's en voordelen met de patiënt in het kader van gedeelde besluitvorming en permanente follow-up. Haider et al werd geschat dat onnodige biopsieën tot 27% verminderd konden worden. mpMRI was gevoeliger (88% vs. 48%, 95% betrouwbaarheidsinterval 43-54, p<0.0001), maar minder specifiek (45% vs. 99%, 95% CI 97-100, p<0.0001) dan de TRUS-SB in deze studie. 6 -Twee RCT's vergeleken CPCa detectiepercentages van mpMRI-TB vs. TRUS-SB. 20,30 Schattingen voor csPCa bij het combineren van de twee RCT's toonde verhoogde detectiecijfers ten gunste van mpMRI met 18% (95% CI 5-32, p=0,09) Schattingen voor de twee RCT's gecombineerd voor # Belangrijkste opmerkingen De PRECISE-gegevens zouden waarschijnlijk geen invloed hebben op de aanbevelingen, maar ze zouden opgenomen moeten worden in de discussie over bewijsmateriaal. Ik maak me ernstige zorgen over de formulering van aanbeveling 2, met name over de uitspraak: "Bij patiënten die eerder een negatieve TRUS-SB hadden en een verhoogd risico op csPCa hebben, bij wie curative management wordt overwogen: mpMRI moet worden uitgevoerd". Het probleem met deze strategie is het risico op overdiagnose. De voornaamste rol voor MRI bij biopsie-naïeve patiënten is volledige biopsie-vermijding om het risico op overdiagnose te verminderen. Dit is het primaire voordeel van de strategie en leidt tot de grootste vermindering van de overdiagnose. Zodra een beslissing wordt genomen om een biopsie uit te voeren vanwege een positieve MRI, wordt er ook uitgegaan van een intentie om curatieve intent-therapie te volgen. mpMRI-TB gecombineerd met TRUS-SB in MRI-positieve patiënten die nog steeds de totale reductie in TRUS-SB toestaan bij die patiënten die mpMRI-negatieve zijn, met slechts een lichte toename in cisPCa- detectie (8%) terwijl de detectie van CSPCa met 6% wordt verhoogd. De behandelingsalternatieven in aanbeveling 1 zouden verder uitgebreid moeten worden dan de operatie en de straling, met inbegrip van gedeeltelijke ablatie van de klier en op energie gebaseerde technologieën. De verklaring die betekent dat straling en operatie de enige curatieve opties zijn, is verouderd. Stel voor dat gedeeltelijke ablatie van de klier als behandelingsmogelijkheid wordt gebruikt. (Dit is niet om gedeeltelijke ablatie van de klier te ondersteunen, maar alleen om te erkennen dat ze geaccepteerde opties zijn die vaak aan patiënten worden aangeboden) verwijderde specificatie van stralingstherapie en operatie, waardoor de deur open blijft voor focale therapie of andere curatieve intente therapieën in de toekomst. Het spreekt vanzelf dat de rol van systematische biopsieën bij mannen met gerichte biopsie niet zwart-wit is, maar als het doel is de diagnose te maximaliseren, is dat duidelijk nodig, maar een ander doel is het minimaliseren van morbiditeit en het verminderen van het aantal kernen. Bij de patiënt met een laag risico, zou de NCW in de regio's van de klier waar de MRI negatief genoeg is (90%) dat systematische biopsieën achterwege gelaten kunnen worden. Daarom vind ik dat het concept van risicostratificatie als basis voor besluitvorming meer in het document behandeld moet worden dan het is. Er waren geen significante verschillen in de detectie van csPCa in mpMRI-TB vs. TRUS-SB (32% vs. 30%, p=0,225). P=0,392); bij significant minder patiënten met mpMRI-TB dan bij de TRUS-SB (14% vs. 25%, p<0.0001) kon mpRI-TB bij 49% van de patiënten een biopsie vermijden, terwijl er slechts 35 gevallen ontbraken met csPCa. Ondertussen zou de TRUS-SB bij 20% van de patiënten een overdekt cisPCa hebben waargenomen. 40 Totale schattingen voor de studies waarin mpMRI-TB plus TRUS-SB werd vergeleken met gerichte biopsie alleen, lieten 6% meer csPCa detectie zien bij het combineren van de systematische en doelgerichte biopsie (95% CI-8, p<0.00001) en 8% verhoogde detectie van cis-PCa (95% CI 6-10, p<0.00001). 9,11,12,14,16,39,40, Rechtvaardiging voor aanbeveling 1 CCO: Het gebruik van mpMRI bij de diagnose van csPCa cisPCa toonde een verminderde detectie ten gunste van mpMRI met 9% (95% CI -17-1, p=0,03). - In totaal hebben 16 cohort studies en de twee eerder genoemde RCT's aangetoond dat mpMRI-TB vergeleken wordt met TRUS-SB. 7,9,11,12,14,16,40 Schattingen voor csPCa lieten een verhoogde detectie zien ten gunste van mpMRI-TB met 3% (95% CI-07, p=0,03). Voor cisPCa toonde de schatting een verminderde detectie ten gunste van mpMRI met 8% (95% CI -11-5%, p<0.00001). De vraag hoe doelgerichte biopsie alleen geïnterpreteerd dient te worden in de gehele klier Gleason scores zijn niet opgelost in de zorggemeenschap. Gerichte biopsie plus systematische biopsie wordt noodzakelijk geacht als mpMRI positief is bij biopsie-naïeve patiënten, omdat multifocale en positieve biopsies in andere regio's die niet door mpMRI worden gezien, belangrijk zijn voor de planning van de klinische besluitvorming en behandeling gezien het gebruik van focale dosis-escalatietherapieën. Bovendien neemt het risico op ernstige complicaties, zoals ziekenhuisopname voor urosepsis, niet toe bij de overgang van gerichte biopsie naar gerichte biopsie plus systematische biopsie, hoewel het risico op minder ernstige complicaties toeneemt. De zekerheid van de totale studiegegevens voor elke vergelijking toonde aan dat er 15 van de 22 studies laag waren, 8,10,15,37, matig, 7,12,16,21,22,25 of onduidelijk 17.19, gevaar voor vooroordelen op basis van een GRADE-benadering. 48 -Seven studies rapporteerden over de diagnostische nauwkeurigheid van mpMRI voor eerder negatieve patiënten met gevoeligheden van 78 - 10%, specifieke kenmerken van 30 - 10%, PPV's van 36 - 10%, en NCW's van 69 - 10%. 18,19,25,37 -De algehele verbetering van csPCa detectie voor de 15 studies waarbij alleen mpMRI-TB werd vergeleken met TRUS-SB was 5% (95% CI-37, p<0.0001), met een reductie van cisPCa detectie van 7% (95% CI 4 - 9, p<0.00001). mpMRI-tb plus TRUS-SB naar mpMRI-tb alleen was 5% (95% CI 2-8, p=0,0.0005). - De totale verbetering in alle onderzoeken naar csPCa- detectie voor mpMRI-tb plus TRUS-SB in vergelijking met alleen TRUS-SB was 11% (95% CI 8 - 14, p<0.00001). Bij patiënten die eerder een negatieve TRUS-SB hadden en een hoog risico op csPCa hebben, wordt overwogen curatief te behandelen: -mpMRI dient te worden uitgevoerd, -als de mpMRI positief is, dient een doelgerichte biopsie te worden uitgevoerd. Gelijktijdige TRUS-SB kan worden overwogen afhankelijk van het risico- en tijdsprofiel van de patiënten na eerdere TRUS-SB-biopsie. -Als de mpMRI negatief is, overweeg dan pas een TRUS-SB na bespreking van de risico's en voordelen met de patiënt in het kader van de gedeelde besluitvorming en de continue follow-up. - Als de mpMRI negatief is, wordt een hoger aantal csPCa aangetoond in vergelijking met de TRUS-SB. Deze aanbeveling is gebaseerd op een deskundig advies en een herziening van de richtlijnen van het PI-RADS-comité, evenals op de Standard Operating Procedure of the American Urological Association (AUA) (. org/guidelines/mri-of-the-prostate-sop). - Vier kernen per laesie zijn uitgevoerd in recente MCT's die mpMRI evalueren, maar als men systematische biopsie en vier kernen/lesie in een patiënt combineert met meervoudige mpMRI-laesies, dan zal het aantal kernen per doelwit onredelijk zijn. vijfpuntenscoringsprogramma's en, meer recentelijk, het PI-RADS v2-scoringsprogramma. Voordat mpMRI in de klinische praktijk wordt gebruikt, moeten radiologen die mpMRI uitvoeren en interpreteren, en artsen die Pca behandelen, op de hoogte zijn van de huidige PID-RADS prostaat-MRI minimale technische specificaties en rapportagenormen. 39 De patient care pathway in Ontario en de opname van mpMRI moeten voortdurend geëvalueerd worden voor de gevolgen daarvan voor de patiëntenzorg en de resultaten. De waarde van mpMRI kan niet gerealiseerd worden zonder aandacht voor kwaliteitsbewaking. De studies hebben aangetoond dat er in de PI-RADS scores onder de lezers 40,41 en een brede CI voor de PPV's van de PI-RADS scoren ≥3 (355%, 95% CI 27-43%). 42 Momenteel is er geen kwaliteitsbewakingsprogramma voor mpMRI's in Ontario of op nationaal niveau voorhanden. Kwaliteitsnormen of ontwikkeling van een kwaliteitsbewakingsprogramma zijn raadzaam voordat deze aanbevelingen op grote schaal worden goedgekeurd voordat ze op erkende expertise zijn. Bijvoorbeeld: doelopbrengst (gedefinieerd als het aantal aangetoonde csPCa per laesiebiopt), gestratificeerd met de PI-RADS- score, en het aantal vals-negatieve mpMRI (dat wil zeggen gevallen waarin mpMRI als negatief wordt gemeld en een csPCa wordt gediagnosticeerd bij de TRUS-SB- of prostatectomie); veranderingen kunnen nodig zijn bij het verzamelen en rapporteren van biopten bij instellingen die beginnen met het uitvoeren van mpMRI-TB, waar alle doelgerichte biopsie-monsters worden geëtiketteerd en geplaatst in een aparte injectieflacon met het doelaantal en de plaats. Wij hebben overwogen over te schakelen op bpMRI om de MRI-tests te versnellen, gezien onze lange wachttijden. Wij hebben echter besloten niet, gezien onze onzekerheid over de tradeoffs en het ervaringsniveau van onze radiologen Dit is buiten het toepassingsgebied en zal moeten komen uit verdere discussies met Ministerie/CCO. Het gebruik van bpMRI, wat betekent dat de dynamische contrast-enhanced MRI (DDCEMRI) uit mpMRI wordt verwijderd, blijft een controversieel onderwerp. Dit wordt gezien als een alternatief voor mpMRI, vooral vanwege de problemen met de middelen. Door het weglaten van DCEMRI kunnen aanzienlijke besparingen in de kosten van contrastmiddelen en de MRI-tijd worden gerealiseerd. Dit is zeer relevant in de context van de verwachte toename van het volume van prostaat-MRI, met grote implicaties voor de Canadese MRI-capaciteit, zodra mpMRI de verwachte standaard van zorg bij biopsie-naïeve patiënten wordt. druk, bpMRI kan worden uitgevoerd naar eigen goeddunken van de radioloog in centra die hebben aangetoond lokale bpMRI prestaties vergelijkbaar met mpMRI Het is te verwachten dat extra dwingende bewijzen over de afwegingen in de kenmerkende prestaties tussen mpMRI en bpMRI - de relatie met de kosten, veiligheid, besluitvorming en resultaten - zal veranderen praktijk in de toekomst. Aangezien de kostenimplicaties van de implementatie van mpMRI in Ontario voor biopsiepatiënten kan worden verboden, de WG erkende dat bpMRI de financiële lasten van het uitvoeren van MRI in deze populatie kan verlichten en is een levensvatbaar alternatief voor mpMRI indien zorgvuldig gecontroleerd. Hoewel de kostenefficiëntie en de toewijzing van middelen buiten het toepassingsgebied van deze PEBC-richtlijn vallen, was de WG gevoelig voor het feit dat er in Canada beperkte MRI-hulpbronnen zijn. Een verdere studie naar de gevolgen van de toepassing van deze richtlijnen voor de hulpbronnen is noodzakelijk, met name in de biopsie-naïeve populatie die in Aanbeveling 1 wordt behandeld. Het gebrek aan een snelle toegang tot computer-/software-ondersteunde fusiebiopsiesystemen kan het gebruik van een cognitieve fusiebiopsie in veel centra vereisen, wat extra training van de operatoren vereist, hoewel de eersten op grote schaal beschikbaar komen. Kostenspaar van biopsie-uitstel bij geselecteerde mannen die kiezen voor een negatieve mpMRI via gedeelde besluitvorming, zou aanzienlijk kunnen zijn. Concurrerende belangen: De auteurs melden geen concurrerende persoonlijke of financiële belangen in verband met dit werk.

9d1abc68e0525c0e71d6efdb8e723cd33d4d7d29

cma

De informatie in dit document is bedoeld om de besluitvormers van de Canadese gezondheidszorg, gezondheidswerkers, leiders van gezondheidssystemen en beleidsmakers te helpen bij het nemen van weloverwogen beslissingen en zo de kwaliteit van de gezondheidsdiensten te verbeteren.Terwijl patiënten en anderen toegang hebben tot dit document, wordt het document alleen ter informatie beschikbaar gesteld en worden er geen verklaringen of garanties gegeven met betrekking tot de geschiktheid ervan voor welk doel dan ook.De informatie in dit document mag niet worden gebruikt als vervanging voor medisch advies of als vervanging voor de toepassing van een klinische beoordeling met betrekking tot de verzorging van een bepaalde patiënt of een ander professioneel oordeel in welk besluitvormingsproces dan ook.Het Canadese Agentschap voor Drugs en Technologieën in de Volksgezondheid (CADTH) geeft geen toestemming voor informatie, geneesmiddelen, therapieën, behandelingen, producten, processen of diensten. Terwijl de door CADTH opgestelde informatie in dit document nauwkeurig, volledig en tot op de dag van toepassing is, zoals gepubliceerd door CADTH. De meningen en meningen van derden die in dit document worden gepubliceerd, hoeven niet noodzakelijkerwijs betrekking te hebben op verklaringen, informatie of conclusies van derden, noch op die van CADTH. CADTH is niet verantwoordelijk voor fouten, nalatigheden, letsels, schades of schade die voortvloeien uit of verband houden met het gebruik (of misbruik) van informatie, verklaringen of conclusies vervat in of impliciet in de inhoud van dit document of een van de bronmaterialen. Dit document kan links bevatten naar websites van derden. CADTH heeft geen zeggenschap over de inhoud van dergelijke sites. Het gebruik van sites van derden wordt beheerst door de eigen voorwaarden en voorwaarden van de website van derden voor dergelijke sites. CADTH garandeert geen enkele informatie die op dergelijke sites van derden wordt vermeld en CADTH is niet verantwoordelijk voor schade, verlies of schade die het gevolg is van het gebruik van dergelijke sites van derden. Op grond van de eerder genoemde beperkingen zijn de standpunten die hierin worden geuit niet noodzakelijkerwijs een afspiegeling van de standpunten van de Canadese provincial of territorial governments, andere CADTH financiers of derden die informatie verstrekken. Dit document is opgesteld en bestemd voor gebruik in het kader van het Canadese gezondheidszorgsysteem.Het gebruik van dit document buiten Canada geschiedt op eigen risico. De CDC-richtlijnen zijn onlangs gepubliceerd en verwijzen naar nieuwere gegevens over de post-COVID-19-toestand, gepubliceerd door het National Institute for Health and Care Excellence (NICE) en de CDC-richtlijnen. Sommigen kunnen ernstige symptomen ontwikkelen of een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van andere ziekten. Zoals er op dit moment geen unieke symptomen zijn en geen tests beschikbaar voor de diagnose van het post-COVID-19-syndroom, de richtlijnen van de NICE en de CDC aanbevelen diagnosticering op basis van symptomen, vermoede eerdere COVID-19-infectie, en het uitsluiten van andere potentiële oorzaken van symptomen. - De huidige aanbevelingen voor de behandeling zijn gericht op multidisciplinaire zorg en persoonlijke behandeling om de mogelijke symptomen van elke patiënt te behandelen. Het doel van deze scan is om belanghebbenden in de gezondheidszorg in Canada te presenteren met een overzicht van informatie over symptomen op lange termijn na een COVID-19 infectie - vaak genoemd als langdurige COVID- of post-COVID-19 toestand. De scan is ook bedoeld om permanent of nieuw onderzoek met betrekking tot dit onderwerp op te nemen en hoe de symptomen van post-COVID-19 te behandelen, te behandelen of te rehabiliteren. Dit verslag is geen systematische evaluatie en bevat geen kritische beoordeling of een gedetailleerde samenvatting van de bevindingen van het onderzoek. Een beperkte literatuuronderzoek werd uitgevoerd door een informatiedeskundige over de belangrijkste bronnen, waaronder MEDLINE en Embase via Ovid, de Cochrane Database of Systematic Reviews, de internationale HTA-databank, de websites van Canadese en grote internationale instanties voor gezondheidstechnologie, alsmede een gerichte zoektocht op Internet. De zoekstrategie bestond zowel uit gecontroleerde woordenschat, zoals de MeSH (Medische Onderwerpen) van de National Library of Medicine, en trefwoorden. Het belangrijkste zoekconcept was post-acute (sequelae van) ernstige acute ademhalingssyndroom coronavirus 2 (SARS-CoV-2) -of lange COVID -en synoniemen. Er werden geen filters toegepast om de verzameling per studietype te beperken. Waar mogelijk was de zoektocht tot de menselijke bevolking beperkt. De ziekte van het coronavirus heeft zich snel over de hele wereld verspreid sinds het eind van 2020 voor het eerst werd geïdentificeerd. 1 Oorzaak van het SARS-CoV-2 virus, aanvankelijk gekenmerkt door de Wereldgezondheidsorganisatie als een relatief acute acute ziekte op korte termijn. In maart 2020 verklaarde de WHO dat gemiddeld 2 weken na het ontstaan van de symptomen milde gevallen zouden herstellen, terwijl ernstige gevallen 3 tot 6 weken na het optreden van de symptomen zouden herstellen. 2 De nadruk lag op ernstige gevallen, met milde gevallen die naar verwachting snel en volledig zouden herstellen. 3 Sommige mensen hadden echter niet het verwachte volledige herstel binnen dat tijdsbestek en begonnen al in maart 2020 hun ervaringen op sociale media te delen. 3 Er werden online ondersteuningsgroepen opgericht en er werden redactionele teksten gepubliceerd door mensen die op lange termijn symptomen ondervonden. de verspreiding en de risico's van deze ziekte en de vaststelling van de meest effectieve behandelingsmodellen. Er is nog geen overeenstemming bereikt over de terminologie. "Acute COVID-19" wordt gewoonlijk gebruikt om te verwijzen naar de acute infectiefase, gedefinieerd als de periode tot 4 weken na de besmetting. 4 Na 4 weken werden op sociale media in eerste instantie nieuwe of aanhoudende symptomen aangeduid als "lange COVID" door mensen met deze symptomen op lange termijn. 3 De WHO gebruikt de term "post COVID-19-voorwaarde", maar merkt op dat er meerdere namen zijn gebruikt, waaronder lange COVID-, chronische COVID-syndroom, late gevolgen van COVID-19, post-acute serotoxiciteit SARS-CoV-2 infectie (PASC) en long-acut COVID, onder andere. 5 Verschillende groepen kunnen voor elk van deze termen gebruik maken van een enigszins verschillende definities. 4 De WHO is bezig een multidisciplinair panel samen te stellen bestaande uit patiënten en voorstanders van patiënten, onderzoekers, en andere belanghebbenden die een klinische gevalsdefiniëring van post-COVID-19-voorwaarde ontwikkelen. 7 In dit verband kan post-COVID-19 worden beschouwd als een korte fase van de post-acute infectiefase van COVID-19. Een van de auteurs screende de literatuurzoekresultaten en bekeek de volledige tekst van alle potentieel relevante studies. Er werden studies overwogen voor opname als de bevolking langdurig symptomen vertoonde na een bevestigde of vermoede infectie met COVID-19. Pre-print-publicaties, conferentie abstracts en grijze literatuur werden opgenomen toen zij aanvullende informatie verstrekten aan die beschikbaar was in de gepubliceerde studies. # Peer review Een ontwerpversie van dit bulletin werd door 1 klinische expert onderzocht. # Achtergrond De bewijsbasis voor post-COVID-19 toestand, ook bekend als lange COVID, is aan het ontstaan. De langetermijngevolgen van dit bulletin voor mensen en gezondheidssystemen zijn onzeker, maar op basis van de laatste schattingen, honderdduizenden mensen in Canada en miljoenen mensen in de wereld kunnen worden beïnvloed. Bij wijze van voorbeeld, een onderzoeksgroep uit Spanje stelde de volgende groepen voor: - potentieel infectiegebonden symptomen (weken 4 tot en met 5); - acute symptomen na de COVID-19 (weken 5 tot en met 12); - acute symptomen na de COVID-19 (weken 5 tot en met 12); - symptomen na de COVID-19; - symptomen na de COVID-19; - symptomen na de COVID-19; - symptomen na de COVID-19; - symptomen na de COVID-19; - symptomen na de COVID-19. - lange symptomen na COVID-19 (weken 12 tot 24) - aanhoudende symptomen na COVID-19 (na 24 weken). 9 In het algemeen stellen de klinische groepen voor dat post-COVID-19 nieuwe of aanhoudende symptomen bevat die zich voordoen na 4 tot 5 weken infectie en die tot 12 weken of langer duren. De acute ziekte en de intensieve behandeling kunnen leiden tot verhoogde risico's op de ontwikkeling van een PTSS. Ongeveer 9% van de mensen die voor COVID-19 in het ziekenhuis zijn opgenomen, of 23% van de mensen die na COVID-19-behandeling zijn behandeld, kunnen PTSS-verschijnselen ontwikkelen. 13,14 - Exacerbatie van een reeds bestaande gezondheidstoestand of handicap. Bijvoorbeeld, een gevalgecontroleerde studie rapporteerde dat 7 maanden na het ontslag van het ziekenhuis voor COVID-19, 53% van de mensen met reeds bestaande pijn in het bewegingsapparaat gemeld dat hun pijn was verergerd. 15 - Een uniek post-acute COVID-syndroom. 7,10 Andere voorgestelde methoden voor de indeling van personen met post-COVID-19-behandeling zijn gebaseerd op het optreden van symptomen (d.w.z. aanhoudende symptomen na acute infectie of nieuwe symptomen na de acute fase), via pathogenese (b.v. de restschade door acute infectie versus aanhoudende immuunactiva) of op basis van meerdere factoren. Voor de beademing in de ICU is waarschijnlijk een andere behandeling nodig dan voor de patiënten die symptomen ontwikkelden die veroorzaakt werden door orgaanschade, maar het beperkte gepubliceerde onderzoek naar de karakterisering van de verschillende subtypes of potentiële syndromen met specifieke kenmerkende criteria, werd geïdentificeerd. Het lopende initiatief van de WHO voor het ontwikkelen van klinische gevalsdefinities op basis van internationale consensus zal ertoe bijdragen dat de verschillende kenmerken worden gestandaardiseerd en specifieke subtypes worden geïdentificeerd die van belang zouden zijn voor het nemen van beslissingen over de behandeling. 5 - post-intensive care syndrome (PIC' s), soms ook post-kritisch-illnesssyndroom genoemd. PIC's wordt veroorzaakt door een medische behandeling in de Intensive Care Unit (ICU). 12 De symptomen kunnen zijn: chronische verminderde longfunctie, neuromusculaire zwakte en psychologische langetermijneffecten. 8 # symptomen De symptomen van post-COVID-19 kunnen sterk verschillen door het vermogen van COVID-19 om meerdere organen te beïnvloeden. Uit een systematische evaluatie van de preprint 23 blijkt dat 83% van de mensen met bevestigd COVID-19 1 of meer symptomen kan hebben na 4 tot 12 weken van hun infectie.Deze symptomen kunnen zijn: lichaams- en spierpijn, dyspnea (d.w.z. kortademigheid) of ademhalingsproblemen, zwakte of moeheid, die gemeld zijn door meerdere studies. 21, na 12 weken, rapporteerde de systematische evaluatie dat 56% van de mensen 1 of meer symptomen kan krijgen, waarvan de meeste symptomen 1 zijn en die door bijna de helft van de mensen worden ervaren (47%). 23 Andere nieuwe of aanhoudende symptomen na 12 weken zijn ademhalingsmoeilijkheden of kortademigheid, post-exertionale malaise (vermoeidheid van symptomen na lichamelijke of geestelijke activiteit), cognitieve dysfunctie, verminderde inspanningscapaciteit en verlies van smaak en/of geur. 22, uit de systematische evaluatie van de pre-print blijkt dat er na 12 weken relatief weinig onderzoek is verricht naar de prevalentie van symptomen en dat veel studies een beperkte monstermaat hebben (minder dan 200 personen) en vaak zonder het risico op een vergelijking. 20 Uit de studie bleek ook dat mensen die COVID-19 hadden verkregen significant meer kans hadden om te worden gediagnosticeerd met een neurologische, ademhalings-, cardiovasculaire, cardiovasculaire en andere gezondheidstoestanden gedurende de follow-upperiode. Mensen die met COVID-19 in het ziekenhuis zijn opgenomen om een aangepaste controle te krijgen (mensen die zonder COVID-19 in het ziekenhuis zijn opgenomen) suggereren ook dat mensen die COVID-19 hebben gekregen, waarschijnlijk meer kans hebben om andere ziekten op de lange termijn te ontwikkelen (veranderlijk gedefinieerd), met inbegrip van ademhalings-, cardiovasculaire en neurologische aandoeningen, onder andere aandoeningen en aandoeningen. Onderzoekers onderzoeken ook de overeenkomsten tussen post-COVID-19 toestand en de gezondheidsgevolgen op lange termijn van eerdere coronavirussen, met name de SARS-uitbraak in 2003 en het Midden-Oosten ademhalingssyndroom. 39 Een systematische evaluatie toonde aan dat 6 maanden na het ontslag van het ziekenhuis, mensen met het SARS- of het Midden-Oosten ademhalingssyndroom dezelfde symptomen hadden als post-COVID-19 toestand, waaronder longafwijkingen, verminderde inspanning en psychologisch verminderde. 40 Een schatting van 40% van de mensen met een chronische moeheid van de SARS had 3,5 jaar na de diagnose. 40 Het is mogelijk dat er een vergelijkbare trend werd vastgesteld voor post-COVID-19-behandeling. - gastro-intestinale symptomen (b.v. pijn in de buik, nausea, diarree, anorexia en verminderde eetlust) - symptomen van het bewegingsapparaat (b.v. pijn in de gewrichten en de spier) - psychologische of psychische symptomen (b.v. depressie, angst) - symptomen van het oor, neus en keel (b.v. tinnitus, oorpijn, keelpijn, duizeligheid, smaakverlies en/of geur) - dermatologische symptomen (b.v. huiduitslag, haaruitval). De effecten van de post-COVID-19-behandeling op kinderen zijn onzekerder, met minder studies vergeleken met volwassenen.Veel studies naar de post-COVID-19-behandeling met mensen die in het ziekenhuis werden opgenomen, maar omdat kinderen eerder milde symptomen hebben of asymptomatisch zijn, zijn ze minder waarschijnlijk in het ziekenhuis opgenomen. 41 Kinderen kunnen ook minder vaak getest zijn op COVID-19 wanneer testaanbevelingen gericht waren op symptomen van acute symptomen na COVID-19. De opsporing van symptomen na COVID-19 bij kinderen kan worden bemoeilijkt door verschillen in gemeenschappelijke symptomen na COVID-19 tussen kinderen en volwassenen, omdat kinderen moeilijker specifieke symptomen kunnen verklaren (b.v. hersenmist), door een gebrek aan diagnosecriteria en vanwege de verschillen van symptomen na COVID-19 bij kinderen. 42 Net als volwassenen kunnen de symptomen bij kinderen na COVID-19 sterk variëren: de meest gemelde symptomen omvatten pijn, ademhalingsmoeilijkheden, hoest, hoofdpijn en hoofdpijn. Op basis van een analyse van 570 kinderpatiënten, suggereerde de CDC dat er mogelijk 3 subtypes kunnen zijn: multisystem inflammatory syndrome bij kinderen (mis-C), atypische Kawasaki-ziekte en post-COVID-19-ziekte bij kinderen. 47 mis-C is een post-viral hyperinflammatory conditionment die meerdere orgaansystemen treft. De symptomen ervan komen doorgaans 2 tot 6 weken na blootstelling aan COVID-19 en kunnen bestaan uit aanhoudende koorts, gastro-intestinale symptomen, cardiovasculaire symptomen, buikpijn en huiduitslag. 47,48 Het is vergeleken met de Kawasaki-ziekte vanwege overeenkomsten in klinische presentatie, maar verschillen van de gemiddelde leeftijd en de biomarkertestresultaten (b.v. neutrofielentellingen), wat suggereert dat het een andere ziekte kan zijn. 47. Momenteel wordt de post-COVID-19-behandeling hoofdzakelijk vastgesteld op basis van twee factoren: besmet zijn geweest met COVID-19 in het verleden en voorzien zijn van symptomen na COVID-19. De Mayo-kliniek heeft zijn definitie en kenmerkende criteria voor post-COVID-19-toestand vrijgegeven, waaronder verschillende criteria om de zorgverleners te helpen mogelijke of mogelijke gevallen te bepalen. 49 richtlijnen van NICE en de Mayo-kliniek, evenals een in het Verenigd Koninkrijk gebaseerde klinische praktijkrichtlijn, stellen dat een positieve COVID-19-test (polymeraseketenreactie, antistof of antigen) of ziekenhuisopname vanwege COVID-19 niet noodzakelijk is voor de diagnose na COVID-19-voorwaarde. 4 De criteria van Mayo Clinic bevelen aan op zoek te gaan naar symptomen die ten minste 2 van de 6 belangrijke orgaansymptomen (algemene symptomen, hart- en vaatziekten, gastro-intestinale, mucobileale en neurologische) aan, evenals naar symptomen die op zijn minst 2 van de 6 belangrijkste orgaansymptomen (algemene symptomen, hart-, ademhalings-, gastro- en mucobileale symptomen, en neurologische symptomen) te onderzoeken. 49 NICE beveelt aan dat de zorgverleners alle symptomen die na acute COVID-19 kunnen optreden, beschouwen als zijnde potentieel veroorzaakt door post-COVID-19-behandelingen, maar ook dat mensen met vermoede post-COVID-19-behandelingen ondergaan om na te gaan of hun symptomen door een andere aandoening worden veroorzaakt. 49 NICE beveelt aan dat de zorgverleners voortdurend of nieuwe symptomen na acute COVID-19-behandelingen, zoals die mogelijk veroorzaakt kunnen worden door post-COVID- symptomen toe te schrijven aan post-COVID-19 toestand wanneer dezelfde symptomen een andere oorzaak kunnen hebben, en waar mogelijk gerichte behandeling mogelijk te maken. Over het algemeen blijkt dat veel mensen na hun eerste COVID-19-infectie een heterogene reeks symptomen kunnen ervaren. De diversiteit, de lengte en de ernst van de gemelde symptomen verschillen aanzienlijk in verschillende studies en er is meer onderzoek nodig om de factoren te karakteriseren die geassocieerd kunnen worden met symptomen. 23 De opkomende vergelijkende studies die de gezondheidseffecten onderzoeken van mensen die COVID-19 verwerven aan degenen die niet suggereren dat er een stijging van andere gezondheidsvoorwaarden zou kunnen optreden. Echter, onderzoek op langere termijn heeft inzicht in de mechanismen van hoe COVID-19 kan verergeren of bijdragen aan andere aandoeningen is noodzakelijk. 4 De WHO heeft ook een post-COVID-19-case-rapport ontwikkeld om gestandaardiseerde klinische gegevens te helpen verzamelen van mensen die vermoeden dat ze een post-COVID-19-conditie hebben. 52 Bij gebrek aan diagnostische tests, zal het belangrijk zijn zorgverleners te voorzien van training en scholing over de erkenning van post-COVID-19-conditie. Bij onderzoeken, hebben mensen gemeld dat ze verkeerd worden gediagnosticeerd door hun symptomen toe te schrijven aan angst of ontslagen door gezondheidswerkers. 53,54 Dit kan te wijten zijn aan een gebrek aan besef van hoe ze de diagnose moeten stellen na de COVID-19-conditie. Het ontwikkelen van duidelijke diagnosecriteria kan helpen bij het verminderen van misdiagnose en het verbeteren van de toegang tot zorg. Een systematische evaluatie wees uit dat schattingen varieerden van 5% tot 80%, 55 wat te wijten zou kunnen zijn aan verschillende factoren: - studiemethodologie (bijvoorbeeld, keuze om te beperken tot mensen die een positieve COVID-19-test hadden of werden opgenomen in het ziekenhuis voor COVID-19, administratieve gegevens voor de gezondheid versus enquêtegegevens) - een gebrek aan een consistente definitie voor post-COVID-19-toestand (bijvoorbeeld timing, welke omstandigheden en symptomen worden beschouwd als veroorzaakt door post-COVID-19-toestand) - lokale factoren (bijvoorbeeld COVID-tests voor verschillende gebieden op verschillende tijdstippen). In twee systematische onderzoeken 23,29 (met inbegrip van 1 die nog niet door een peer-review is beoordeeld) werd geschat dat 63% tot 84% van de mensen met bevestigde COVID-19 symptomen had 4 weken na diagnose of ziekenhuisopname en 46% tot 56% na 12 weken symptomen ervoer. In drie cohortstudies 32,34,56 rapporteerde 33% tot 39% van de mensen symptomen na 6 tot 9 maanden. In twee cohortstudies 57,58 rapporteerde 28% tot 49% van de mensen die na 12 maanden voor COVID-19 in het ziekenhuis waren opgenomen. Hoewel de schattingen sterk uiteenlopen, lijkt het erop dat de prevalentie met de tijd afneemt (dat wil zeggen dat minder mensen symptomen melden bij 6 tot 9 maanden in vergelijking met bij 3 maanden), wat erop wijst dat sommige mensen met een post-COVID-19-behandeling zich geleidelijk zullen herstellen. Onderzoek naar mensen die in de acute fase in het ziekenhuis waren opgenomen, hebben de neiging om een hogere prevalentie te vertonen van post-COVID-19-patiënten in vergelijking met mensen met een mildere acute ziekte die geen ziekenhuisopname nodig had. 7,21 Prevalence When Included Suspected COVID-19 Een belangrijke beperking die door onderzoekers en belanghebbenden in de gezondheidszorg wordt erkend, is dat er mensen zijn die misschien geen toegang hebben gehad tot COVID-19-tests. Zoals blijkt uit het feit dat mensen die aanvankelijk asymptomatisch waren of een lichte acute ziekte hadden, kunnen post-COVID-19-behandeling ontwikkelen, kunnen er 21 mensen zijn die de prevalentie onder deze subgroep van mensen begrijpen, om de prevalentie van mensen die na 4 weken of 30 dagen 21,59 en ongeveer 14% symptomen na 12 weken hebben of zouden kunnen ontwikkelen, samen met bevestigde gevallen van COVID-19, worden geschat dat 21% tot 23% van de mensen die COVID-19 hadden, na 4 weken of na 30 dagen nieuwe symptomen ontwikkelen of nieuwe symptomen, en ongeveer 14% na 12 weken symptomen ervaren. Een snelle systematische evaluatie gepubliceerd in juni 2021 schatte dat 150.000 Canadezen een post-COVID-19-voorwaarde hebben, hoewel het onduidelijk is of dit beperkt blijft tot bevestigd COVID-19. 61 Een onderzoek onder 1.048 mensen in Canada met vermoede of bevestigde post-COVID-19-toestand, uitgevoerd door de COVID Long-Haulers Support Group Canada, toonde aan dat 80% van de ondervraagden meer dan 3 maanden symptomen had en bijna 50% symptomen meer dan 11 maanden had. 51 # Prevalentie bij kinderen Bij cohortonderzoeken die beperkt waren tot kinderen met een positieve COVID-19-test bleek dat 4% van de kinderen van 5 tot 17 jaar na 4 weken symptomen had en 2% symptomen ouder dan 8 weken, 45 jaar, terwijl bij een andere cohortstudie bleek dat 13% van de deelnemers van 15 jaar en ouder symptomen had na 6 maanden. 30 Een Italiaanse enquête waarin kinderen zonder een bevestigde COVID-19-test waren opgenomen, toonde aan dat 43% van de kinderen symptomen had gedurende meer dan 60 dagen na de infectie. 43 De prevalentie van MIS-C, een subtype van post-COVID-19-voorwaarde die bij sommige kinderen kan voorkomen, bleek relatief laag te zijn. Het begrijpen van mogelijke risicofactoren die geassocieerd kunnen worden met het ontwikkelen van post-COVID-19 kan helpen de oorzaak of de oorzaken van de aandoening te karakteriseren, de ontwikkeling en toepassing van preventieve interventies te ondersteunen, de behandeling en beheersplannen op maat aan te passen. Echter, een variatie in de manier waarop studies de aandoening definiëren, een heterogene en complexe reeks symptomen, en andere factoren hebben het uitdagend gemaakt om specifieke risicofactoren duidelijk vast te stellen. Retro- en cross-sectionele studies suggereren dat een aantal potentiële risicofactoren voor de ontwikkeling van post-COVID-19 toestand kan bestaan uit: - ernst van acute ziekten. Een andere cohortstudie werd echter niet geassocieerd met cohortonderzoek 75 en een preprint cohortstudie 76 rapporteerde dat angst, depressie en neurologische aandoeningen ook risicofactoren kunnen zijn. Een andere cohortstudie die niet geassocieerd werd met cohortonderzoek 75 en een preprint cohortstudie 76 rapporteerde dat angst, depressie en neurologische aandoeningen ook risicofactoren kunnen zijn. Sommige studies wijzen op een associatie tussen sociaal-economische factoren (bijvoorbeeld een laag inkomen) en symptomen na 1 maand, maar niet langer dan 2 maanden. 63,82 Uit gegevens uit het Verenigd Koninkrijk blijkt dat de post-COVID-19-toestand het hoogst is bij mensen uit gebieden met een hogere deprivatie (deprivatie berekend met een samengestelde score van inkomen, onderwijs en gezondheidsdeprivatie en handicap) 60 Deze gemengde bevindingen kunnen ook te wijten zijn aan verschillen in de toegang tot onderzoeken of ondervertegenwoordiging in onderzoeken of de heterogeniteit van symptomen na COVID-19. 63,82 Onder kinderen heeft een case-serie gemeld dat kinderen en ouders van kinderen met een post-COVID-19-voorwaarde ook symptomen op lange termijn kunnen melden, wat zou kunnen wijzen op genetische en/of milieufactoren die de ontwikkeling van de toestand na COVID-19 beïnvloeden. Bij kinderen van 6 tot 12 jaar en kinderen die in het ziekenhuis zijn opgenomen, zijn zwart- of Latino-jarigen, mannen en mannen. 48,87 In het algemeen is onderzoek naar de risicofactoren die samenhangen met de ontwikkeling van de post-COVID-19-toestand bij volwassenen en kinderen aan de gang en dienen de opkomende bevindingen voorzichtig te worden geïnterpreteerd zolang de studies niet zijn afgerond. Dit kan te wijten zijn aan mensen uit etnische minderheden die minder toegang hebben tot tests 84 of die ondervertegenwoordigd zijn in onderzoeken. Cochrane Rehabilitation heeft een levende systematische herziening gepubliceerd, REH-COVER or Rehabilitation -COVID-19 evidence-based Response, evaluatie van de rehabilitatie van mensen met COVID-19. 88 Twee cohortstudies van vroegtijdige-rehabilitatieklinieken die mensen behandelen na de acute COVID-19-fase rapporteerden verbeteringen in longklachten en lichamelijke prestaties (bijvoorbeeld 6 minuten loopafstand) bij het vergelijken van deelnemers voor en na de rehabilitatie. 89,90 Deze studies waren korte-termijninterventies (8 weken) voor mensen die in het ziekenhuis waren opgenomen. Het is onduidelijk hoe de rehabilitatie kan beïnvloeden van mensen die niet in het ziekenhuis waren opgenomen, met name mensen die met ME/CFS-achtige symptomen zoals post-exertionale malaise (d.w.z. de verergering van symptomen na zelfs lichamelijke, geestelijke of emotionele inspanning, ook wel bekend als post-exertionale symptoomexertion) of onverdraagzaamheid (d.w. De CDC-richtlijnen zijn onlangs gepubliceerd dan de richtlijnen van juni 2021 ten opzichte van december 2020) en zijn gebaseerd op recentere gegevens. De CDC-richtlijnen erkennen ook dat post-COVID-19-syndroom waarschijnlijk meerdere syndromen omvat en richtsnoeren geeft op basis van onderzoek uit andere post-viral ziekten. 97 Een snelle systematische evaluatie gericht op zorgmodellen voor post-COVID-19, geïdentificeerd uit verschillende studies uit de VS, het Verenigd Koninkrijk, Spanje en Italië, met meerdere gemeenschappelijke focussen op verschillende modellen, waaronder 61 - principes: multidisciplinaire teams, geïntegreerde zorg, zelfmanagement, coördinatie van zorg, en op feiten gebaseerde zorg. - medische specialisten: long-, cardiovasculaire, psychiatrie en psychologie, fysiotherapie, ergotherapie, maatschappelijk werk, neurologie, primaire zorg, voeding, spraak- en taaltherapie - componenten: gestandaardiseerde symptoombeoordeling, verwijzingssysteem, opvolgingssysteem, virtuele zorg, thuiszorg. Bewijzen over oefeningsherstel voor mensen met post-COVID-19 zijn gemengd en vereisen verdere evaluatie. Oefening kan helpen bij het verminderen van de vermoeidheid, een vaak voorkomend symptoom na COVID-19, 35 en kan nuttig zijn voor mensen die bedlegerig waren geweest (bijvoorbeeld mensen die in het ziekenhuis of in het ziekenhuis waren behandeld) of voor mensen die in het ziekenhuis waren opgenomen. 88 Er is echter beperkt onderzoek naar de effecten van oefening voor mensen die niet in het ziekenhuis waren opgenomen en er zijn ook zorgen dat oefening schadelijk kan zijn voor sommige mensen met post-COVID-19-voorwaarde die na COVID- ME/CFS raadt pacing aan, ook bekend als activity management, wat een interventie is die gericht is op het evenwicht tussen rust en activiteit, en binnen persoonlijke grenzen blijft om overexertie en verergering van symptomen te voorkomen. 102,103 World Physiotherapie' s rapport suggereert dat voordat oefening wordt aanbevolen, mensen met een post-COVID-19 toestand moeten worden gescreend op post-exertional symptoomexercation. 102 Het beveelt ook aan om te rehabiliteren voor mensen met hartfunctiestoornissen, exercitionele zuurstofdesaturatie (d.w.z. lage zuurstofwaarden tijdens inspanning), of autonome zenuwstoornissen. 102 Aangezien de post-COVID-19 toestand meerdere syndromen kan omvatten, kan oefening nuttig zijn voor de behandeling van bepaalde syndromen, maar niet anderen. In een onderzoek van de LongCOVIDS-groep, van de ondervraagden die tenminste hun eerste dosis kregen, rapporteerde 57% een algemene verbetering van de symptomen, 25% zag geen verandering en 19% zag hun symptomen verergeren. 104 Uit een onderzoek naar de symptomen en het aantal symptomen bleek dat bij een groep van mensen met een post-COVID-19-behandeling, die tenminste 1 dosis had gekregen, 23% een toename van de symptoomresolutie had gezien in vergelijking met 15% in geëvenaarde niet-gevaccineerde personen. 105 Omdat sommige post-COVID-19-symptomen mettertijd verdwenen waren, zijn er meer studies nodig om vast te stellen of vaccinaties, inclusief het krijgen van beide doses, de symptomen na COVID-19 en, zo ja, hoe dit effect optreedt. 106 Minstens 1 studie is bezig met het uitvoeren van een immunologische follow-up en onderzoeken van mensen die eerder besmet waren met COVID-19 om de impact van vaccinatie op symptomen na COVID-19 beter te begrijpen. 107 Onderzoek is ook bezig om vast te stellen of vaccins het risico op het ontwikkelen van post-COVID-19 toestand beïnvloeden voor mensen die een doorbraakinfectie hebben (d.w.z. ontwikkelde COVID-19 na vaccinatie). Een onderzoek heeft uitgewezen dat mensen die na COVID-19 volledig zijn gevaccineerd, een lagere kans hebben op symptomen 28 dagen na een doorbraak infectie dan mensen die niet zijn vaccineerd. 108 Voorlopige werkzaamheden suggereren dat sommige mensen na COVID-19 symptomen kunnen hebben gehad die na COVID-19 tenminste 6 weken. NICE en een multidisciplinair medisch panel uit het Verenigd Koninkrijk bevelen aan dat mensen die ervan verdacht worden dat ze een post-COVID-19-behandeling hebben, worden voorzien van onderwijs en ondersteuning voor zelfmanagementstrategieën. 4,98 Zelfmanagementstrategieën kunnen bestaan uit het verstrekken van actuele informatie over de aandoening, het helpen bij het vaststellen van realistische doelen, en het verstrekken van informatie over beschikbare ondersteuningen zoals on line supports. 4 Bepaalde symptomen kunnen zelfbeheerd worden, zoals ademhalingsoefeningen voor kortademigheid. 97 Online bronnen die zelfmanagementadvies verstrekken, waaronder het NHS's Your Codid Recovery, Post COVID-19 Hub door het Astma UK en de British Lung Foundation, en Lange COVID-ondersteuning, gecreëerd door een patiëntenadvocacy-groep, zijn ook opgericht. Een programma in Leeds, Engeland introduceerde een on line cursus voor het beheer van vermoeibaarheid, die mensen met symptomen van post-COVID-19 ondersteunt bij het beheer van hun moeheid. Er wordt voortdurend onderzoek gedaan naar de kenmerken van de verschillende modellen van zorg die verband houden met de ondersteuning van mensen met post-COVID-19. De belangrijkste kenmerken die zijn aanbevolen - gebaseerd op bewijzen van 2 systematische evaluaties en gepubliceerde standpunten van verschillende zorgverleners - zijn multidisciplinaire zorg en persoonlijke zorg. 4,20,61,112,113 De verschillende symptomen en mogelijke effecten op meerdere orgaansystemen voor post-COVID-19-toestanden betekenen dat mensen waarschijnlijk kunnen profiteren van een scala aan diensten van verschillende specialisten die de juiste zorg coördineren en selecteren op basis van de unieke symptomen van elke persoon. Onderzoekers en richtlijnen suggereren dat diagnosetests, rehabilitatie- en beheersplannen moeten worden gepersonaliseerd. 4,50,98,112,1114 Selected tests kunnen worden gebruikt om andere omstandigheden uit te sluiten en potentiële oorzaken te beoordelen (bijvoorbeeld borst- X-ray voor ademhalingsverschijnselen) om gerichte behandelingen of verwijzingen te geven, waar mogelijk. Terwijl onderzoek naar de post-COVID-19-toestand zich blijft ontwikkelen, zal een uitgebreide en gestandaardiseerde symptoombeoordeling worden uitgevoerd (zoals het gevalrapport van de WHO 52) om de zorgverleners en onderzoekers te helpen een beter inzicht te krijgen in de effecten van de post-COVID-19-toestand. Een zorgvuldige bewaking, follow-up en open communicatie tussen zorgverleners, mensen met een post-COVID-19-toestand en onderzoekers is ook aanbevolen om te helpen bepalen welke behandelingen werken en voor wie, om eventuele ongewenste voorvallen te identificeren zodat de behandeling kan worden aangepast of ingetrokken indien nodig, en om te zorgen voor samenhang en continue zorg. 47,50,51,112,116 Sommige modellen van zorg die zijn voorgesteld of geïmplementeerd, en hun kenmerken worden samengevat in de lijst van de volgende onderzoeksthema's. Het is mogelijk dat er meerdere mechanismen bestaan van post-COVID-19 op basis van symptomen, zoals schade door intensieve behandeling (PIC's), aanhoudende virusantigenen, inflammatoire schade, veranderingen in het immuunsysteem of het autonome zenuwstelsel, of COVID-19-specifieke pathofysiologische veranderingen. 87,93 Onderzoekers beoordelen schade aan orgaansystemen en abnormale biomarkers om de biologische mechanismen die ten grondslag liggen aan post-COVID-19 symptomen beter te kunnen begrijpen. 115, De pathofysiologie bij kinderen met post-COVID-19 is ook onbekend en verdere studies over post-COVID-19-toestand bij kinderen zijn geïdentificeerd als een onderzoeksprioriteit door de internationale onderzoeksgemeenschap. 125 Een klein pilotonderzoek uit het Verenigd Koninkrijk heeft de aanwezigheid van specifieke auto-antiboden in mensen met post-COVID-19-toestand die niet waren gevonden bij mensen die niet positief voor COVID-19 waren getest en die niet snel waren hersteld en na COVID-19-symptomen ontwikkeld. gebaseerd op deze bevindingen, waardoor een snellere diagnose mogelijk is en dus een snellere toegang tot een passende behandeling mogelijk is. Onderzoek naar de toestand na COVID-19 evolueert in een snel tempo en er zijn verschillende studies gaande in Canada en de rest van de wereld om een beter inzicht te krijgen in de toestand, de pathofysiologie, de effectieve behandelingen en de gevolgen daarvan voor het welzijn van mensen. Hieronder volgt een beschrijving van enkele van de lopende onderzoeksinitiatieven op hoog niveau en de onderzoeksvraagstukken die worden onderzocht. # Oorzaak(s) en diagnose van post-COVID-19 Conditie # Suggesteded Treatments Omdat onderzoek wordt gedaan naar de physiologische mechanismen die na COVID-19 symptomen kunnen veroorzaken (bijvoorbeeld orgaanschade), kunnen gerichte behandelingen volgen. Verschillende mogelijke behandelingen voor post-COVID-19-behandelingen worden voorgesteld door opkomende klinische richtlijnen en/of onderzoeken. - behandelingen voor ME/CFS of mastcel activatiesyndroom 79.128,129 (b.v. extracorporele aferese, die door 1 kliniek is getest op 3 mensen met post-COVID-19-toestand met CFS-achtige symptomen en bleek symptomen te verbeteren) 130 - neuromusculaire elektrische stimulatie voor de behandeling van PICS 131 - fotobiomodulatietherapie, die is gebruikt voor de behandeling van verschillende neurologische en psychologische aandoeningen, en kan worden gebruikt om vergelijkbare symptomen te behandelen bij mensen met post-COVID-19-voorwaarde 132 Andere mogelijke behandelingen worden door verschillende onderzoeksgroepen voorgesteld, waaronder polypharmacy (voor de behandeling van de uitgebreide symptomen na COVID-19-behandelingen), 135 antibiotica, 136 corticosteroïden (prednisolon), 137 gepersonaliseerde geneesmiddelen door middel van genetische tests, 136 en supplementen (bijvoorbeeld luteoline, vitamine C). 138,139 Een aantal van de voorgestelde behandelingen die specifiek zijn voor kinderen na COVID-19-behandelingen omvatten de volgende: - voor symptomen van hersenmist, waardoor een kind met een hersenschudding 140 krijgt - voor MIS-C; momenteel wordt het behandeld op dezelfde manier als de ziekte van Kawasaki, hoewel - omdat het afzonderlijke omstandigheden kunnen zijn - onduidelijk is hoe doeltreffend de behandeling is; anti-inflammatoire middelen kunnen een nuttige optie zijn. 47 # Ongoing Systematic Reviews and Trinatic Controls; sommige zijn reeds onderzocht als mogelijke behandelingen voor post-COVID-19-behandelingen. Een aantal systematische evaluaties van de toestand na COVID-19 zijn geregistreerd of regelmatig bijgewerkt als levende reviews. De Cochrane-groep heeft een snelle, levende systematische evaluatie van de herstelfase na COVID-19, die maandelijks wordt bijgewerkt en een interactieve pagina met levend bewijsmateriaal bevat die de meegekregen studies in kaart brengt. 88 De website van het internationale prospectief register van systematische evaluaties van Prospero heeft ook een deel gewijd aan COVID-19 en heeft op het moment van het schrijven van dit rapport (9 september 2021) meer dan 100 systematische evaluaties geregistreerd met betrekking tot de toestand na COVID-19. 141 Meerdere studies zijn ook op gang gebracht over de ontwikkeling van een beter inzicht in de symptomen en het beste beheer van de toestand na COVID-19. In het Verenigd Koninkrijk, heeft het National Institute for Health Research goedgekeurd voor onderzoek naar de oorzaken, symptomen, de behandeling en de behandeling. 142 Enkele voorbeelden zijn: In Canada zijn verscheidene cohortstudies geregistreerd die gericht zijn op een beter begrip van de hersteltrajecten van volwassenen met COVID-19 met behulp van beeldvorming, bloedtests, functionele tests en/of vragenlijsten om symptomen te begrijpen, evenals op een beter begrip van de leefomgeving (bijvoorbeeld dagelijkse activiteitsbeperkingen).Twee studies zijn ook van plan om een biobank op te richten voor de opslag van biologische monsters (bijvoorbeeld DNA, speeksel) voor onderzoek. 147.150 Twee studies zijn van plan om na 1 jaar 149,150 en 1 studieplannen voor de follow-up van 4 jaar uit te voeren. 148 Een geplande cohortstudie is gericht op de evaluatie van de effecten van longventilatie en longperfusie bij volwassenen die COVID-19 hadden, wat kan bijdragen tot een beter begrip van de specifieke verwondingen veroorzaakt door intensieve behandeling en tot de ontwikkeling van gerichte behandelingen voor mensen die longventilatie en/of perfusie hebben gekregen. 151 Sommige van deze studies zullen ook een stratificatie tussen lichte en matige acute ziekten ontwikkelen, die een beter inzicht in de ernst van acute infectie kunnen ontwikkelen. de nieuwe COVID-19 Research Gaps and Priority Competition, inclusief studies voor post-COVID-19-toestand, waarvan sommige studies naar verwachting in december 2021 beginnen. 152 - de longitudinale enquête van ISARIC - het International Severe Acute Respiratory Ademhaling and Adopting Infection Consortium - om de langetermijnresultaten te beoordelen 144 - het nationale HEAL-COVID-onderzoek in het Verenigd Koninkrijk, dat momenteel bezig is om behandelingen te identificeren die kunnen leiden tot betere langetermijnresultaten voor mensen die zijn opgenomen in een ziekenhuis voor acute klinische studies. 146 De ontwikkeling van een nationaal bewakingssysteem is ook aanbevolen door de Wereldgezondheidsorganisatie en internationale classificaties van ziektes (of ICD) codes zijn ontwikkeld om de post-COVID-19-toestand te volgen. 8 Meer onderzoek met behulp van gezondheidsadministratieve gegevens met deze codes kan met de tijd ontstaan. De economische impact en de kostenefficiëntie van de post-COVID-19-behandelings- en zorgmodellen zijn nog niet vastgesteld, omdat ze pas onlangs van start zijn gegaan. Een snelle systematische evaluatie vond 1 studie waarin de economische impact van post-COVID-19 werd beoordeeld, die gericht was op de resultaten van het gebruik van de gezondheidszorg en het aantal mensen dat weer aan het werk kon. 61 In de evaluatie werd ook 1 studie gevonden waarin de kosten van de implementatie van post-COVID-19-klinieken in het Verenigd Koninkrijk werden geschat. Verder onderzoek naar de kosten van de gezondheidszorg van verschillende specialisten werd aanbevolen door de auteurs van de snelle systematische herziening. 61 Hoewel de prevalentieschattingen sterk uiteenlopen, kunnen er tussen 14% en 56%, 23,29 van de mensen met COVID-19 na 12 weken nieuwe of aanhoudende symptomen optreden, op basis van deze schattingen, vanaf augustus 2021 meer dan 100.000 mensen in Canada symptomen hebben of kunnen ontwikkelen na COVID-19. Het bieden van passende zorg aan getroffen mensen, waarvan velen ook professionele zorgverleners zouden kunnen zijn, zou extra druk kunnen uitoefenen op de gezondheidsstelsels. Een Canadese enquête onder 1.048 mensen met een zelf gemelde post-COVID-19-voorwaarde rapporteerde dat 50% van de ondervraagden een zorgverlener vijfmaal bezocht heeft in het afgelopen jaar en 30% van de ondervraagden meer dan tien keer bezocht. 51 Naarmate meer mensen zich na COVID-19-toestand ontwikkelen en/of zich bewust worden dat hun symptomen het gevolg kunnen zijn van post-COVID-19-toestand, kunnen aanvullende middelen nodig zijn om te voorkomen dat de zorgsystemen en providers overbelast worden. 95 Een aantal gezondheidsdiensten kan een toename van de vraag vertonen, waaronder: Een Amerikaanse cohortstudie naar de administratieve gegevens over de gezondheid bleek dat na 30 dagen de patiënten met COVID-19 meer rekeningen hadden voor verschillende geneesmiddelen, waaronder pijnstillers, antidepressiva, hypertensieve middelen, kalmerende middelen en orale hypoglycemische geneesmiddelen. 20 - psychische behandelingen en ondersteunende symptomen. Zoals post-COVID-19 symptomen kunnen depressie, angst, en/of PTSD, het gebruik van psychologische ondersteuning en behandeling zijn aanbevolen door een klinische groep uit Italië. 112 - medische beeldvormingsprocedures en bloedtests. klinische richtlijnen van NICE aanbevelen dat zorgverleners bloedwerk en/of beeldvormingsprocedures bestellen om mogelijke oorzaken van symptomen vast te stellen en andere ziekten uit te sluiten als de oorzaak van symptomen van mensen. 4 Uit onderzoek van Cohort (met inbegrip van 1 preprint) is gebleken dat ongeveer 17% van de mensen die tijdens de acute fase voor COVID-19 in het ziekenhuis zijn opgenomen, weer naar de afdeling Eerste Hulp zijn teruggekeerd en 10% opnieuw zijn opgenomen in het ziekenhuis. 34,153 Naar schatting 70% tot 80% van de kinderen met MIS-C kan toelating tot een kinder-ICU vereisen. 48 - voedingsdiensten. Onderwijs in de voeding kan nodig zijn voor de behandeling van spierverlies en zwakheid als gevolg van ernstige acute ziekten, evenals specifieke post-COVID-19 symptomen zoals misselijkheid of diaree. 87 - longtransplantaties. Er kan een toename van de vraag naar longtransplantaties als gevolg van de ernstige schade die COVID-19 kan veroorzaken aan de longen. In Canada en de rest van de wereld is de gezondheidsrechtvaardigheid al een probleem geweest voordat de COVID-19-pandemie aan de kaak werd gesteld, omdat discriminatie en stigma op basis van factoren als etniciteit, sekse en sociaal-economische factoren de gezondheid van mensen beïnvloeden. 155 Veel mensen met kwetsbaarheden, zoals mensen met verschillende etnische achtergronden en huishoudens met een lager inkomen, lopen een groter risico besmet te worden met COVID-19. 84,155 Deze groepen kunnen dus ook een groot deel van de mensen met een post-COVID-19-voorwaarde hebben. Andere risicogroepen zijn mensen met een handicap, mensen met een dakloosheid of een woninginstabilisering of mensen die in correctievoorzieningen leven. 53.54 De onderzoekers van het CDC en het gezondheidsbeleid hebben voorgesteld om deze ongelijkheden aan te pakken: - middelen toe te wijzen om de gemarginaliseerde groepen bewuster te maken van de toestand na COVID-19 en om de toegang tot de noodzakelijke diensten te verbeteren 97 - opleiding te bieden aan zorgverleners die gevoelig zijn voor en zich bewust zijn van stigma, empathie, en het belang van een volledige klinische evaluatie 97 - een op primaire zorg gebaseerd model te ontwikkelen om de toegang tot gespecialiseerde diensten te verbeteren die doorgaans uitsluitend door particuliere verzekeringen worden gedekt (bijvoorbeeld door fysiotherapie) 84 - ervoor te zorgen dat de diensten gemakkelijk te navigeren zijn (b.v. informatie in duidelijke taal) en cultureel gevoelig (b.v. beschikbaar zijn in meerdere talen, of beschikken over tolken, cultureel relevante en passende behandelingsplannen) om te voorkomen dat de toegang tot zieke behandelingen wordt onderbroken voor mensen die geen toegang hebben tot ziekteverlof of die ver van de kliniek kunnen leven (b.v. voorlichting in duidelijke taal). Hoewel de toestand na COVID-19 nu als een probleem wordt erkend door de Wereldgezondheidsorganisatie en onderzoekers, kunnen veel mensen moeite hebben om erkenning te krijgen van hun toestand en toegang tot geschikte zorg. 51.120 In een Canadese enquête die liep in mei 2021, berichtten sommige deelnemers dat gezondheidswerkers hun symptomen en andere mensen die de aandacht kregen van hun zorgverleners, moeilijkheden gemeld hebben om toegang te krijgen tot de zorg. 51 Vanwege diagnostische onzekerheid, kan het voor mensen met een post-COVID-19-voorwaarde uitdagen om te weten waar ze de zorg moeten zoeken en voor zorgverleners om te weten wanneer en hoe ze de behandeling moeten ondergaan. Ook kan het nodig zijn om zorgverleners te voorzien van duidelijke richtlijnen voor zelfbeheer, testen en behandelingsmogelijkheden, ook problemen in verband met zorgnavigatie aan te pakken. hoe u de wachttijden voor de behandeling tot een minimum kunt beperken. 156 - gebruik telemedicijn voor een eenvoudigere planning, eenvoudigere verzameling van informatie, waaronder symptomen (bijvoorbeeld: mensen kunnen formulieren invullen op hun smartphones of computers in hun vrije tijd thuis of tussen werk) en de toegang verbeteren (b.v. zonder dat mensen naar een verre kliniek hoeven te rijden). 95,113 Aangezien diensten worden uitgespeeld, moeten zij voortdurend worden geëvalueerd op welke toegankelijkheidsbarrières dan ook en ervoor zorgen dat mensen kwalitatief hoogwaardig, kostenefficiënt en cultureel adequaat worden verzorgd. Naast de post-COVID-19-behandeling, die gevolgen heeft voor de gezondheid van mensen, kan het effect hebben op de kwaliteit van leven (QoL) en het dagelijks leven. Een systematische evaluatie en meta-analyse rapporteerden dat de post-COVID-19-behandeling gepaard ging met een lagere QoL-behandeling, met name bij mensen die tot de ICU waren toegelaten en mensen die moe waren. 157 Ongeveer een derde van de mensen in Canada die voor COVID-19 in het ziekenhuis waren opgenomen, rapporteerde een verminderde QoL-behandeling 3 maanden na het ontstaan van symptomen. 158 Een potentiële cohortstudie uit Duitsland heeft uitgewezen dat een lagere QoL-behandeling tot 12 maanden na het ontstaan van symptomen kon worden voortgezet. 33 Een verminderde QoL-behandeling kan het gevolg zijn van een verscheidenheid aan factoren, zoals een algemene verslechtering van de gezondheid (b.v. moeheid) of cognitieve problemen zoals geheugenproblemen en hersenmist, zelfs onder jongeren met lichte acute ziekten. 30,159 22.162 Uit een onderzoek is gebleken dat mensen die na COVID-19 na COVID-19 hadden gewerkt, aanzienlijk meer kans hadden om niet terug te keren naar fulltime werk in vergelijking met mensen die COVID-19 hadden ontwikkeld, maar die binnen 12 weken konden herstellen. 22 Na COVID-19 is het effect van deze studie op het arbeidsvermogen van mensen na COVID-19 aanzienlijk groter. Terwijl voorbereidende studies over rehabilitatieprogramma's wijzen op betere gezondheidsresultaten voor hen die in het ziekenhuis waren opgenomen, is het niet bekend of de rehabilitatie helpt om sneller te gaan werken. 88 Het verstrekken van richtsnoeren en middelen voor mensen met post-COVID-19-omstandigheden en hun onderwijsinstellingen, zouden belangrijke gevolgen kunnen hebben voor de gezondheid en economische rechtvaardigheid. Er zullen waarschijnlijk ook studies nodig zijn om de lasten van de post-COVID-19-toestand beter te kunnen begrijpen en te kunnen kwantificeren welke protocollen voor behandeling en beheer het meest doeltreffend en rendabel zijn. - beperkingen in de dagelijkse activiteiten (b.v. het kunnen deelnemen aan sociale activiteiten of hobby's, bijstand voor persoonlijke verzorging nodig) 10, 25,160,161 - verminderde capaciteit om kinderen en/of afhankelijke personen te verzorgen 7 # continuering en zelfhulpgroepen voor patiënten, waaronder COVID long-haulers Canada en long-covid kids (met groepen in de VS, het Verenigd Koninkrijk en Canada) zijn actief. Net als volwassenen kunnen kinderen met een post-COVID-19-voorwaarde een lagere QoL krijgen door middel van: - niet in staat zijn lichamelijke activiteiten uit te oefenen of er slechts af en toe van te genieten en vaak symptomen hebben, verergeren daarna 46 - verminderd zelfvertrouwen vanwege hun symptomen (bijvoorbeeld uitslag) en onvermogen om activiteiten te ondernemen met hun leeftijdgenoten 44.85.165 Dit kan een probleem zijn voor kinderen en jongeren die geen toegang hebben tot ondersteuning (b.v. persoonlijke begeleiding) en kan leiden tot grotere ongelijkheden die zich uitstrekken tot volwassenen (b.v. verminderde kans om een hoger onderwijs te volgen, slechtere banenperspectieven). 167 Vanaf het moment van schrijven (september 2021) worden COVID-19 vaccins niet goedgekeurd voor kinderen jonger dan 12 jaar in Canada. Hoewel de opname van vaccins door volwassenen kan bijdragen aan het verminderen van de verspreiding van COVID-19, kunnen kinderen in gevaar komen voor besmetting, vooral omdat de volksgezondheid in veel jurisdicties wordt vergemakkelijkt. Het is steeds duidelijker geworden dat een aanzienlijk deel van de mensen die herstellen van acute COVID-19 weken of maanden verzorging nodig zal hebben. Post-COVID-19 is een nieuw onderzoeksgebied en er is nog steeds bewijsmateriaal aan de orde. Terwijl veel studies en evaluaties over de toestand zijn geregistreerd en van start zijn gegaan, zal het maanden en jaren duren voordat een duidelijk beeld van de oorzaak en de natuurlijke geschiedenis van de post-COVID-19 toestand beschikbaar is, evenals wat de meest klinische effectieve en kosteneffectieve behandelings- en beheersopties zijn. De samenwerking met de voorstanders van de patiënt heeft onderzoekers en zorgverleners in staat gesteld om veel te leren over de toestand na COVID-19, van het bestaan tot het bereik van complexe symptomen. De voortzetting van de betrokkenheid van een breed scala van mensen met geleefde ervaringen zal bijdragen tot een beter begrip van de post-COVID-19 toestand en de ontwikkeling van zorg die gericht is op hun gezondheid en welzijn. Een aanvullende overweging over post-COVID-19 bij kinderen heeft te maken met het ontwikkelen van een back-to-school beleid waarmee kinderen veilig naar school kunnen terugkeren. Het is onbekend of en in welke mate kinderen na COVID-19 een toestand kunnen ontwikkelen die zich in de schoolomgeving kan verspreiden, met name onder niet-gevaccineerde kinderen jonger dan 12 jaar. 168 Veel kinderen en gezinnen willen graag terugkeren naar fulltime, persoonlijk onderwijs, zonder de onderbrekingen van het afgelopen schooljaar die hebben geleid tot academische, psychologische en sociale ontwikkelingsverliezen voor kinderen en jongeren, met name die van gemarginaliseerde en/of laag-inkomende gezinnen. 169 Er zullen echter overwegingen nodig zijn om de risico's van COVID-19-besmetting en post-COVID-19-toestand voor kinderen, hun gezinnen en gemeenschappen te minimaliseren.

c0f6e5c8a353ed55c302d2c6c10355d858a4ec29

cma

1 Het is een klinische reeks van diagnoses, waaronder aorta dissectie, intramurale hematoma en doordringende atherosclerotische ulcera op elke plaats langs de aorta. 1 De incidentie van AAS is ongeveer 3 per 100.000 personen. 2,3 Veel artsen beschouwen AAS niet in hun eerste differentiële diagnose, waardoor 25% van de patiënten met AAS niet wordt gediagnosticeerd tot 24 uur na de indiening bij de afdeling spoedeisende hulp. 4 Prognose is het gunstigst wanneer patiënten vroegtijdig worden behandeld, terwijl ze klinische stabiel zijn. Mortaliteit volgt een lineaire toename met diagnosevertraging en kan tot 2% per uur vertraging oplopen. 5 De misdiagnose bij het eerste bezoek van de afdeling spoedeisende hulp (d.w.z. de patiënt die wordt toegelaten voor een alternatieve diagnose en later gediagnosticeerde diagnose van de diagnose van AAAsantherapides) wordt geschat op een niveau van de diagnose van postmoretineonderzoek. Het onnodige gebruik van CT leidt tot een directe stijging van de kosten van de gezondheidszorg, maar ook tot een toename van de contrastgebonden complicaties (bijvoorbeeld allergieën), een toename van de duur van het verblijf van de eerste hulpafdelingen of bijkomende bevindingen die een verdere follow-up, extra veroudering en verhoogde stress of angst voor de patiënt vereisen. 17 Het gebruik van CT bij een populatie met lage prevalentie kan leiden tot een toename van het aantal vals-positieven, wat kan leiden tot verdere tests, onnodige overdracht en zelfs tot operatieve interventie. 19 Er zijn 2 richtlijnen van hoge kwaliteit die verband houden met de diagnose van AOS, van de American Heart Association (2010) en de European Society of Cardiology (2014). 20,21 Er is echter nog steeds een aanzienlijke variatie in de wijze waarop de geneesmiddelenonderzoek naar AOS in Canada plaatsvindt. 22.23 Het doel van deze richtlijn is om de beschikbare richtsnoeren aan de hand van actuele gegevens te actualiseren, de belangrijkste belanghebbenden te betrekken bij de interpretatie van het bewijsmateriaal in het kader van waarden en voorkeuren, en praktijkaanbevelingen te doen die van toepassing zijn op het Canadese gezondheidszorgsysteem. Het doel van deze richtlijn is niet om op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen te geven over de diagnose van patiënten met een vermoeden van besmetting met AAS. Onze definitie van AAS omvat geen gescheurde of lekkende aorta-aneurysma's. Deze richtlijn is niet van toepassing op zwangere patiënten, patiënten met recent (< 24 uur) cocaïnegebruik of patiënten jonger dan 18 jaar. De primaire studies die gebruikt worden om de aanbevelingen te genereren, omvatten ofwel deze patiënten niet, ofwel niet gemeld over hun opname; daarom zijn de kenmerkende nauwkeurigheid van tekenen en symptomen voor AAS niet bekend binnen deze bevolkingsgroepen. Het doelwit omvat patiënten, artsen in spoedeisende hulp, huisartsen, internisten, radiologen, vasculaire chirurgen, cardiothoracale chirurgen, artsen in kritieke zorg en besluitvormers. De vier aanbevelingen in deze richtlijn zijn onderverdeeld in de volgende categorieën: evaluatie van de waarschijnlijkheid vóór de test (risicofactoren, pijn, klinische vermoedens en alternatieve diagnoses, en lichamelijk onderzoek) en diagnosestrategie (lage, gemiddelde en hoge pretestkans) (tabel 1). De beoordeling van de kwaliteit van de studies ter informatie van deze richtlijn is te vinden in bijlage 2, op www.cmaj.ca/lookup/supp/supp/doi:10.1503/cmaj.200021//DC1. De beweegredenen achter de optimale testdrempels en de preprevalentieschattingen die in Bayesiaanse modelleringen worden gebruikt (zoals beschreven in het deel betreffende methoden, hierna) in de volledige richtlijn (Bijlage 1). Wijzigingen in de Amerikaanse Hartvereniging en de European Society of Cardiology guidications zijn opgenomen in de beschrijving van de aanbevelingen hieronder en in tabel 3. In tabel 2 en figuur 1 wordt een kader gegeven voor de beoordeling van de pretest waarschijnlijkheid en suggesties voor verdere tests bij matige of hoge risico's voor de AAS. De pretest waarschijnlijkheid wordt gedefinieerd als de waarschijnlijkheid van een patiënt met de doelziekte voordat een diagnosetestresultaat bekend is. Zie bijlage 2 voor de definities die gebruikt worden voor elke klinische opsporing met hoge risico's geassocieerd met AAS. # Beoordeling van de pretest waarschijnlijkheid De commissie beveelt aan dat de providers iedere patiënt die klachten indient die mogelijk AAS vertegenwoordigen, systematisch evalueren om een pretestrisico vast te stellen voor de ziekte die vervolgens gebruikt kan worden om de diagnosebeslissingen te begeleiden. De commissie stelt voor om historische pijn, risicofactoren en bevindingen van lichamelijk onderzoek te gebruiken om een patiënt te definiëren als een lage (≤ 0,5%), een matige (0,5%-5%) of een hoge ("5%) waarschijnlijkheid voor AAS (voorwaardelijke aanbeveling op basis van geringe zekerheid in het bewijs van de effecten op de klinische resultaten en een geringe zekerheid in het bewijs van diagnostische nauwkeurigheidsstudies) (tabel 2). # Risicofactoren Risicofactoren voor AAS zijn onder andere bindweefselziekte, aortaklepziekte, recente aorta manipulatie, aorta-aneurysma (thoracisch of abdominaal, op borst radiografie, geschiedenis of echocardiografie) en familiegeschiedenis van AAS. De richtlijnen van de European Society of Cardiology and American Heart Association over AAS verwijzen specifiek naar aneurysma's in de thoracale aorta als een risicofactor, maar het Internationaal register van acute aorta dissectiedatabanken, een multicentrisch register met meer dan 4000 gevallen, stelt dat een bekend aneurysma van de aorta, zowel thoracale als abdominale, geassocieerd is met AAS. 24 Daarom hebben wij de definitie van aorta aneurysma bijgewerkt in onze beoordeling van de pretest waarschijnlijkheid om zowel buik- als borstaneurysma's als risicofactoren op te nemen. Bij de diagnose van aneurysma's in de buik is gebleken dat er geen sprake is van een aneurysma voor de aneurysma's in de aneurysma's. 25 Een multicentrische, toekomstgerichte studie met 839 patiënten (zeer laagwaardig bewijsmateriaal, gedegradeerd voor risico op vooroordeel en indirectheid) toonde een matige diagnostische nauwkeurigheid (gevoeligheid 0,60, 95% betrouwbaarheidsinterval 0,51-0,68; specificiteit 0,85, 95% CI 0,83-0,88) voor de bepaling van de aneurysmale dilatatie van de aortawortel. 26 Echo aan de achterkant is afhankelijk van de patiënt; daarom kan de diagnostische nauwkeurigheid verschillen afhankelijk van het niveau van de opleiding. 7 observationele (prospective and retrospective) studies, waaronder 659 patiënten (zeer laag-of laagwaardig bewijsmateriaal, gedegradeerd voor substantiële heterogeniteit en onnauwkeurigheid) die suggereren dat radiografie op de borst ook nuttig kan zijn (gevoeligheid 0,79, 95%-BI 0,70.85); specificiteit 0,56; 95%-BI 0,41-0,70) bij het voorstellen van een mogelijke aortaverwijding op de borst. Een systematische evaluatie van 9 studies (n = 551) gevonden klinische onderzoeken is niet voldoende bij het diagnosticeren van snelle aortauitbreiding of een lekkende, gescheurde of ontleding van aortaaneurysma. 33 Daarom, als een patiënt pijn vertoont en een bekende of nieuw gediagnosticeerde aortaaneurysma, moeten zij een geavanceerde beeldvorming ondergaan. Dit is een wijziging van de European Society of Cardiology and American Heart Association richtlijnen (tabel 3). De aanbeveling van de American Heart Association bevat de aanbeveling om pijn met hoge risico's te definiëren als pijn die ofwel ernstig is, ofwel plotseling begint, met een scheuren, scheuren, scherpe of stekende karakteristiek. Rogers en collega's hebben deze aanbeveling gewijzigd om pijn met hoge risico's te definiëren als een abrupte, ernstige, scheurende of scheurende pijn. 34 Deze wijzigingen vormden de basis voor het deel over pijn met hoge risico's van de acute aorta dissection detection detection risk score. Dit hulpmiddel was het resultaat van een deskundige consensus en werd opgenomen in de European Society of Cardiology guideline. Wij dachten echter dat een patiënt met ernstige pijn versus een patiënt met ernstige, abrupte, scheurende pijn niet dezelfde pretestieve waarschijnlijkheid had voor APAC. Momenteel maakt de Amerikaanse Heart Association en European Society of Cardiology richtlijnen een deel uit van de richtlijnen voor klinische verdenking van AAS of een alternatieve diagnose. Deze richtlijnen suggereren dat er rekening moet worden gehouden met een alternatieve diagnose na tabel 1 (deel 1 van 2): Aanbevelingen voor de beoordeling van de pretest waarschijnlijkheid en de diagnosestrategie bij acuut aortasyndroom. Voorwaardelijke aanbeveling op basis van geringe zekerheid in het bewijs van de effecten op de klinische resultaten en een geringe zekerheid in het bewijs van de diagnostische nauwkeurigheidsstudies. Technische opmerkingen: - Bij afwezigheid van enig historisch, risico- of lichamelijk onderzoek met hoge risico's stelt de patiënt in een populatie met een zeer lage preprevalentie voor AAS. - Het panel erkende dat verschillende klinische kenmerken verschillende sterke kenmerken hebben van associatie met AAS. - Het klinische vermoeden van een alternatieve diagnose of AAS is belangrijk voor de beoordeling van de pretest waarschijnlijkheid. - patiënten met een laag risico op AAS en geen alternatieve diagnose worden nog steeds als een laag risico beschouwd. - Het panel suggereert de aanwezigheid van klinische kenmerken die sterk samenhangen met AAS (hypotensie, polsnood, neurologisch tekort, nieuw murmurum van aorta regurgitatie, aorta aneurysma) plaatst de patiënt in een populatie met hogere waarschijnlijkheid. - klinische verdenking op een alternatieve diagnose is nuttig in een groep met matige risico' s, maar toch moet de AAS nog worden overwogen in aanwezigheid van meerdere klinische kenmerken voor AAS, zelfs indien er een vermoeden bestaat op een alternatieve diagnose. Deze evaluatiestrategie veronderstelt dat de geschiedenis en het lichamelijk onderzoek onder optimale omstandigheden worden uitgevoerd in een georiënteerde patiënt die voldoet aan het lichamelijk onderzoek. Als de patiënt geen nauwkeurige geschiedenis kan verschaffen, zal de beoordeling van de waarschijnlijkheid van de pretest worden beïnvloed. # Diagnostische strategie: De commissie stelt geen verdere tests voor bij een populatie met een lage pretestkans (prevalentie van de AAS van ≤ 0,5%). Voorwaardelijke aanbeveling op basis van lage zekerheid in het bewijs van de effecten op klinische resultaten en matige zekerheid in het bewijs van de diagnostische nauwkeurigheidsstudies. Technische opmerkingen: - Er zijn geen prospectief gevalideerde klinische beslissingsregels voor de beoordeling van de pretestkans. Schattingen zijn gebaseerd op het modelleren van lage of matige kwaliteit observationele studies. - De route is gebaseerd op het vermogen om een nauwkeurige geschiedenis te verkrijgen. De toevoeging van D-dimer aan de diagnoseroute heeft de waarschijnlijkheid van de APA verder verlaagd, maar heeft ook het aantal vals-positieve CT-scans verhoogd boven de ideale drempels. De resultaten van een nationaal onderzoek ondersteunden dit standpunt, met als argument dat de beoordeling van de waarschijnlijkheid van de ziekte of een alternatieve diagnose uiterst belangrijk is voor de beoordeling van de kans op pre-tests, dat hogere rangschikking dan welke pijnkarakter, risicofactor of fysieke onderzoeksresultaten dan ook. 35 Er is geen sprake van een formele beoordeling van de diagnostische nauwkeurigheid van de klinische vermoedens van AAS. We hebben een systematische evaluatie en meta-analyse uitgevoerd van onderzoeken naar misdiagnose van AAS en hebben 12 studies met 3433 patiënten gevonden (zeer lage kwaliteit, gedegradeerd voor variabele patiëntenpopulatie, definitie van gemiste gevallen en referentienorm voor studies, samen met incoheratie, onnauwkeurigheid en indirectheid 6,7,) De resultaten van deze meta-analyse (gevoeligheid 0,79, 95%-BI-0,70-0,87); specificiteit 0,63, 95%-BI-0,60-0,65) werden opgenomen in de samenvattende schatting van de diagnostische nauwkeurigheid in Bayesiaanse modelleringen (hoek 1). Dit zijn de meest voorkomende eerste diagnoses bij patiënten met een gemiste AAS. 4,9,10,13,16 Lichamelijk onderzoek Tot de bevindingen van een lichamelijk onderzoek met een hoog risico voor de AAS behoren nieuwe aorta-regurgitatie (ausculted murmur or bedide echocardiografie), polstekort, neurologisch tekort, hypotensie of pericardiale effusie op de echocardiografie van het bed. De commissie stelt voor een strategie te gebruiken die begint met een D-dimeertest om AAS uit te sluiten bij een populatie met een tussenliggende pretestkans (prevalentie 0,5%-5%), gevolgd door een ECG-behandeling bij patiënten met een positieve D-dimeertest. Indien D-dimeertests niet direct beschikbaar zijn, omvat een alternatieve aanvaardbare strategie het uitvoeren van alleen ECG-behandeling met CT. Voorwaardelijke aanbeveling voor D-dimeer gebaseerd op geringe zekerheid in het bewijs van effecten op klinische resultaten en matige zekerheid in het bewijsmateriaal over diagnostische nauwkeurigheidsstudies. Voorwaardelijke aanbeveling voor ECG-behandeling met CT-aorta gebaseerd op matige zekerheid in het bewijs van effecten op klinische resultaten en matige zekerheid in het bewijs van diagnostische nauwkeurigheidsstudies. De commissie stelt geen verdere tests voor na een negatieve D-dimeertest bij een populatie met een tussenliggende prevalentie (prevalentie 0.5%-5%). De richtlijnen van de American Heart Association en European Society of Cardiology rapporteren het bilaterale differentieel van de bloeddruk als een hoge risicocategorie voor de AAS. Er zijn geen directe onderzoeken uitgevoerd - er zijn geen toekomstgerichte regels voor klinische beslissingen om de kans op pre-tests te beoordelen. Schattingen zijn gebaseerd op modellen van observationele studies van lage of matige kwaliteit. - Een beslissing om te beginnen met D-dimertests veronderstelt dat de resultaten tijdig worden verkregen en dat de kosten van D-dimeerscreening worden gecompenseerd door het vermijden van onnodige ECG-gated CT aorta of overdracht van patiënten met een matige pre-testkans voor AAAS. Als de D-dimeerstrategie wordt gevolgd, is een zeer gevoelige D-dimeertest vereist. - Een negatieve D-dimeertest (d.e.g., < 500 ng/ml) duidt op een lage waarschijnlijkheid (< 0,5%) van AAS) en geen aanvullende tests. D-dimeer heeft een beperkt nut in ziekenhuispatiënten en in bepaalde patiëntenpopulaties (postoperatieve, zwangere) vanwege de hoge frequentie van positieve D-dimeerresultaten met standaardgrenswaarden. - De kans op een positieve D-dimeertest met leeftijd (> 500 ng/ml) neemt daarom toe; er zijn echter geen studies uitgevoerd naar de diagnostische nauwkeurigheid van de leeftijdsafhankelijke D-dimeertests voor de diagnose van AAS. Daarom is de standaarddrempel van > 500 ng/ml gebruikt om een positieve test aan te geven. De strategie gaat ervan uit dat de testresultaten onder optimale omstandigheden worden verkregen. Suboptimale CT-resultaten kunnen herhaalde tests of een alternatieve strategie vereisen. # Hoge pretestkans De commissie beveelt aan een strategie te gebruiken die begint met een ECG-CT voor de beoordeling van patiënten die vermoed worden AAS te hebben bij een populatie met een hoge pretestkans (prevalentie > 5%). Sterke aanbeveling voor ECG-CT-aorta op basis van matige zekerheid in het bewijs van effecten op klinische resultaten en matige zekerheid in het bewijs van diagnostische nauwkeurigheidsstudies. De commissie stelt voor geen gebruik te maken van een D-dimeertest bij een populatie met een hoge prevalentie (prevalentie > 5%). Voorwaarde aanbeveling tegen D-dimeer gebaseerd op lage zekerheid in het bewijs van effecten op klinische resultaten en matige zekerheid in het bewijs van diagnostische nauwkeurigheidsstudies. Het is belangrijk om een intramurale hematoma te scannen, om te voorkomen dat er bewegingsartefacten ontstaan, in het bijzonder van de aortawortel en de aorta. Het is belangrijk om een intramurale hematoma te scannen zonder dat dit in contrast staat met een intramurale hematoma. Reconstructie tot dunnere plakjes (< 1 mm) en multiplanaire reconstructie met inbegrip van sagittal oblique voor thoracale aorta worden aanbevolen. - De strategie veronderstelt dat de testresultaten onder optimale omstandigheden worden verkregen. Suboptimale CT-resultaten van onjuiste techniek (bijvoorbeeld geen verwijding, alleen niet-versterkte studie of veneuze fasescanning) kunnen herhaalde tests vereisen. - Indien CT niet haalbaar is (bijvoorbeeld contrastmediaallergie, ernstige nierinsufficiëntie of niet beschikbaar zijn), kan MRI of TEE aanvaardbaar zijn. Uit een enkel centrumonderzoek van 839 patiënten (zeer kwalitatief laagwaardig bewijsmateriaal, gedegradeerd voor risico op vooroordeel en indirectheid) blijkt dat de echo van het bed bij de geboorte een diagnose kan stellen van de aortarergurgatie bij de AAS (gevoeligheid 0,1, 95% CI 0,006-01.16; specificiteit 0,93, 95% CI 0.91-0.95). 26 Diagnostische nauwkeurigheid van de echo van het bed voor aortareregulatatie kan per provider verschillen. Deze variatie is ook te zien bij klinische onderzoeken. Ausculatation heeft een matige tot lage interrater reliability en diagnostische nauwkeurigheid. 42,43 Daarom is de commissie het ermee eens dat point-of-cartare ultrasonografische aanwijzingen zijn voor nieuwe aorta-regurgitation bij een patiënt die symptomen vertoont die kunnen wijzen op risico-evaluatie. naar de Amerikaanse Heart Association richtlijn, maar is aanwezig in de European Society of Cardiology richtlijn (tabel 3). Nota: AAS: acuut aortasyndroom, CT: berekend tomografie, ECG: cardiogram, MRI: magnetic resonance imaging, TEE: transoesofageal echocardiography. zijn onafhankelijke associatie met AAS. Meerdere studies analyseerden het als een samengestelde variabele met pols- of bloeddrukdifferentiatie. 39 We hebben slechts 1 case-control studie geïdentificeerd die bilaterale bloeddrukdifferentiatie aantoonde, werd significant geassocieerd met AAS; het verbeterde echter niet de diagnostische nauwkeurigheid in aanvulling op polstekort. 40 Zowel 20% van de algemene bevolking zal een verschil in bloeddruk hebben. 41 De commissie was het ermee eens dat deze constatering nuttig kan zijn om verdenking van AAS te verhogen; dus elke patiënt die een verschil in bloeddruk vertoont, moet worden beoordeeld op basis van de pretest-waarschijnlijkheid van AAS. In het kader van andere pijn, risico- en fysieke onderzoeksresultaten, is het waarschijnlijk geen voordeel bij de beoordeling van de pretest waarschijnlijkheid toegevoegd. De commissie stelt voor geen verdere tests te doen bij een populatie met een lage pre-testkans (prevalentie van AAS van ≤ 0,5%) (voorwaardelijke aanbeveling op basis van geringe zekerheid bij het aantonen van de klinische resultaten en een matige zekerheid bij het aantonen van de diagnostische nauwkeurigheidsstudies). De commissie stelt voor een strategie te gebruiken die begint met D-dimeertests voor het uitsluiten van AAS in een populatie met een tussentijdse pre-testkans (prevalentie 0,5%-5%), gevolgd door ECG-behandeling bij patiënten met een positieve D-dimeertest. Als D-dimeertests niet beschikbaar zijn, omvat een alternatieve, aanvaardbare strategie de uitvoering van alleen ECG-CT (voorwaardelijke aanbeveling voor D-dimeer op basis van de geringe zekerheid van het bewijs van klinische resultaten en de matige zekerheid van het bewijs van diagnostische nauwkeurigheidsstudies; een voorwaardelijke aanbeveling voor ECG-CT op basis van de matige zekerheid in het bewijs van klinische resultaten en de matige zekerheid in het bewijs van diagnostische precisieonderzoeken). De aanbevelingen voor D-dimeertests zijn gebaseerd op een meta-analyse van 22 studies met 3860 patiënten (Bijlage 2). Volgens het hulpmiddel QUADAS-2 (kwaliteitsbeoordeling van de diagnostische nauwkeurigheidsstudies) had 19/22 van de onderzoeken ten minste één domein een hoge kans op vooringenomenheid.Het bewijsmateriaal werd beoordeeld als zeer laag voor specificiteit (0,60, 95% CI 0,48-0,71) en matig voor gevoeligheid (0,95, 95% CI 0,090-0,99). Er zijn nog twee andere meta-analyses die slechts 5 van de 22 artikelen bevatten die we in de meta-analyse hebben opgenomen; hun QUADAS-evaluaties hebben een laag of onduidelijk risico op vooringenomenheid op de meeste domeinen, wat leidt tot een verlaging van het niveau van zekerheid. 44,45 ECG-gated CT van de aorta acute aortasyndroom is een tijdgevoelig noodgeval en als een patiënt wordt beschouwd met een hoog risico, een ECG-gated CT van de aorta. indirectheid, incoherentie, onnauwkeurigheid of kans op vooroordelen. De commissie stelt geen aanvullende tests voor na een negatieve D-dimeertest bij een populatie met een tussenliggende pretestkans (prevalentie 0,5%-5%) en beveelt geen aanvullende tests aan na een negatieve ECG-test in een populatie met een tussenliggende pretestkans (prevalentie 0,5%-5%) (gradering naar aanbeveling voor lage pretestkans). # Hoge pretestkans De commissie beveelt aan een strategie te gebruiken die begint met een ECG-CT voor de beoordeling van patiënten waarvan vermoed wordt dat zij AAS hebben bij een populatie met een hoge pretestkans (prevalentie > 5%) (sterke aanbeveling voor ECG-behandeling gebaseerd op matige zekerheid in het bewijs van effecten op klinische resultaten en matige zekerheid in het bewijs van diagnostische nauwkeurigheidsstudies). Voor zover beschikbaar, moet ECG-gating (prospective) worden gebruikt voor beeldvorming van vermoed acuut aortasyndroom, om bewegingsartefacten te vermijden, vooral aan de aortawortel en de aorta. Het scannen van de thoracale aorta zonder contrast is belangrijk om intramurale hematoma uit te sluiten. Reconstructie tot dunnere plakjes (< 1 mm) en multiplanaire reconstructie met inbegrip van sagittale schuine voor thoracale aorta worden aanbevolen. Wij hebben ervoor gekozen de bestaande richtlijnen voor hoogwaardige klinische praktijken die voorheen door de American Heart Association en European Society of Cardiology waren ontwikkeld, aan te passen met behulp van de Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) - ADDOPMENT (gecombineerd gebruik van adopteren, adaptatie en de novo ontwikkeling van aanbevelingen). 20,21,46 Het algemene ontwikkelingsproces van richtsnoeren - met inbegrip van de financiering van het werk, de vorming van deelnemende groepen, het beheer van concurrerende belangen, interne en externe evaluatie, en organisatorische goedkeuring - werd geleid door de Guidelines International Network-McMaster Guideline Development Checklist. 25 Wij hebben ons proces gestructureerd om te voldoen aan de aanbevelingen voor betrouwbare richtlijnen van de National Academy of Medicine en het Guidelines International Network. Wij hebben 21 mensen uit heel Canada gerekruteerd om deel te nemen aan de ontwikkeling van de richtlijn als leden van het adviescomité voor richtlijnen, waaronder artsen in noodgevallen, verpleegkundigen, hart- en vaatartsen, hart- en vaatartsen, artsen in kritieke zorg, radiologen en 2 patiënten. Wij hebben leden geselecteerd op basis van hun deskundigheid en hun professionele en geografische diversiteit, alsook praktijkomgeving (academische, gemeenschaps-, landelijke of afgelegen) Methodologen met expertise op het gebied van de evaluatie van bewijsmateriaal en de ontwikkeling van richtlijnen (R.O., J.Y., K.Y., E.L.) uit leden van het adviescomité, hebben een oriëntatievoorzitter (R.O.) en een coördinatiepanel voor richtlijnen (S.M., D.A., P.J.) benoemd. We hebben de richtlijn opgesteld en herzien door middel van een iteratief proces, bestaande uit feedback en discussies, totdat we overeenstemming bereikten.Het adviescomité dat eind 2018 via meerdere teleconferentievergaderingen, e-mails en een vergadering van één dag, in persoon, de aanbevelingen heeft opgesteld en beoordeeld en de zekerheid in het bewijsmateriaal heeft beoordeeld volgens de GRADE-benadering. 51,52 Wij hebben de vergadering in persoon gebruikt om de kaders voor de bewijs tot besluitvorming te bespreken en overeenstemming te bereiken over de aanbevelingen. Het coördinatiepanel gebruikte de GRADEpro Guideline Development Tool (www.gradepro.org) 51 tot brainstorm en gaf vervolgens prioriteit aan de volgende vragen die in deze richtlijn aan de orde kwamen: 1. Wat is de optimale testdrempel (d.w.z. de waarschijnlijkheid van de ziekte waarbij de voordelen van het testen zwaarder wegen dan de schade) voor de kans op een lage, matige of hoge risico's voor de AAS? 2. Wat is de optimale preteste waarschijnlijkheidsbeoordeling voor AAS? 3. Bij een patiëntenpopulatie met een lage klinische waarschijnlijkheid van AAS, wat is de optimale diagnosestrategie voor een vermoede AAS? 4. Bij een patiëntenpopulatie met een hoge klinische waarschijnlijkheid van AAS, wat is de optimale diagnosestrategie voor het evalueren van een vermoedelijke AASAS? Nadat het coördinatiepanel de vragen prioriteit gaf, ontwikkelde de stoel diagnosewegen die werden verfijnd via een iteratief proces met input van het panel. Wij hebben deze methodes gebruikt om de synthese en de aanbevelingen van het bewijsmateriaal te begeleiden: het coördinatiepanel heeft de resultaten van elke vraag a priori geselecteerd volgens de benadering die elders in detail wordt beschreven. 52 Kort samengevat heeft het coördinatiepanel alle mogelijke resultaten beoordeeld en vervolgens hun relatieve belang voor de besluitvorming beoordeeld volgens de GRADE-benadering. 53 Het coördinatiepanel heeft de volgende resultaten beoordeeld als kritiek voor de besluitvorming bij de diagnose van de AAS-diagnose: gemiste diagnose, toename van het gebruik van CT, toename van het gebruik van D-dimeer en onnodige overdracht, naast de diagnostische nauwkeurigheidsresultaten (d.w.z. vals-positief, vals-negatieve, true-positief en true-negatieve testresultaten). Het coördinatiepanel heeft in samenwerking met de vertegenwoordigers van de patiënten een hogere waarde toegekend aan het verminderen van de gemiste diagnose bij AAS zonder een substantiële toename van de blootstelling van de patiënt aan straling, indien de diagnose verkregen zou kunnen worden met behulp van alternatieve methoden en minder blootstelling aan straling. Dit besluit wordt ondersteund door een recent artikel waarin de prioriteiten voor onderzoek van AAS voor patiënten worden beoordeeld. 7 In de meeste gevallen was er geen direct bewijs dat het effect van het gebruik van 1 diagnoseroute versus een andere route op de resultaten van de patiënt werd beoordeeld of de nauwkeurigheid van de verschillende diagnoseroutes direct werd vergeleken. Om de richtlijn te ondersteunen, werden er systematische evaluaties uitgevoerd (R.O., S.M., N.F.) voor studies naar de nauwkeurigheid en de prevalentie van de diagnose, zoals blijkt uit het handboek van Cochrane voor systematische evaluaties van interventies (www.handbook.cochrane.org). We hebben de elektronische databanken MEDLINE and Embase (1968-2018) doorzocht met behulp van een combinatie van termen en trefwoorden van medische onderwerpen (MeSH); er is geen taalbeperking. 54 Wij hebben de kwaliteit geëvalueerd van het bewijsmateriaal dat voldoet aan de inclusiecriteria op basis van de GRADE-benadering, op basis van de volgende domeinen: risico van vooroordeel, nauwkeurigheid, consistentie en omvang van de schatting van de effecten, directheid van het bewijsmateriaal en het risico van publicatievooroordeel. 55 Wij hebben de zekerheid van het bewijsmateriaal ingedeeld in vier niveaus, van zeer laag tot hoog. 53,55,56 Bij gebrek aan gegevens werd het bewijs als zeer laag beoordeeld, omdat het gebaseerd was op een deskundige consensus. Daarom heeft het coördinatiepanel eenvoudige Bayesiaanse modellen ontwikkeld voor de berekening van de nauwkeurigheid van de tests van verschillende trajecten met een andere combinatie van symptomen en tests. Het model omvatte de gegevens die verkregen werden uit de systematische evaluaties van de prevalentie van de AAS en de gepoolde nauwkeurigheid van de diagnosetests voor de verschillende tests. Wij gebruikten deze methode om de testresultaten expliciet te presenteren, waarbij rekening werd gehouden met verschillende prevalentieschattingen, meerdere potentiële diagnoseroutes en verschillende veronderstellingen over de prestaties van de tests bij verschillende bevolkingsgroepen. Wij vatten de voorspelde algemene resultaten van de teststrategie samen met de resultaten van het model en de kwaliteit van het bewijsmateriaal die beoordeeld werden met behulp van de GRADE-methode in de bewijstabellen, waardoor de voordelen en de schade van verschillende diagnosestrategieën konden worden vergeleken. Voor elke vraag over de richtsnoeren hebben wij een kader gecreëerd voor de systematische evaluatie van de literatuur, met behulp van het GRADEpro Guideline Development Tool (www.gradepro.org). In de tabel met gegevens tot besluit werden de resultaten samengevat van systematische evaluaties van de literatuur die specifiek voor deze richtsnoer 58 zijn uitgevoerd (zie de volledige richtsnoer in bijlage 1). De tabel met gegevens tot besluit behandelde de effecten van interventies, waaronder mogelijke voordelen en schade van de diagnosetest, de nauwkeurigheid van de test, het gebruik van de middelen, waarden en voorkeuren (bijvoorbeeld relatieve betekenis van de resultaten), de billijkheid, de haalbaarheid en de acceptatie. De aanbevelingen waren gebaseerd op de balans van de voordelen en de schade, de kwaliteit van het bewijsmateriaal en de voorkeuren van de patiënten, zoals beschreven in de GRADE-methodologie. De oorspronkelijke ontwerpaanbevelingen werden opgesteld door R.O. De interpretatie van de sterkte van de aanbevelingen kan worden gevonden in Kader 1. De consensus werd bereikt door middel van discussie. De oorspronkelijke plannen waren om via een gewijzigd Delphi-proces anonieme software te gebruiken voor anonieme stemmingen; het coördinatiepanel en het adviescomité hebben echter besloten dat zij de voorkeur zouden geven aan een open discussie. Er werd een eenduidige consensus bereikt over alle ontwerpaanbevelingen. Voor de meeste mensen in deze situatie is het niet nodig om een besluit te nemen dat overeenstemt met de waarden en voorkeuren van de individuele patiënten. - Voor de beleidsmakers: de aanbeveling kan in de meeste situaties als beleid worden aangenomen. Deze aanbeveling kan volgens de richtlijn worden gebruikt als kwaliteitscriterium of prestatie-indicatoren. - Voor onderzoekers: de aanbeveling wordt ondersteund door geloofwaardig onderzoek of andere overtuigende uitspraken die extra onderzoek onwaarschijnlijk maken om de aanbeveling te veranderen. Soms is een sterke aanbeveling gebaseerd op lage of zeer lage zekerheden. 60 # Voorwaardelijke aanbeveling - Voor patiënten: de meerderheid van de individuen in deze situatie kan de voorgestelde aanpak willen, maar velen niet. Voor artsen: verschillende keuzes zijn geschikt voor individuele patiënten en artsen moeten elke patiënt helpen bij het nemen van een managementbeslissing die in overeenstemming is met zijn waarden en voorkeuren door middel van gedeelde besluitvorming. Beslissingssteun kan nuttig zijn om individuen te helpen beslissingen te nemen die in overeenstemming zijn met hun individuele risico's, waarden en voorkeuren. - Voor beleidsmakers: de beleidsvorming vereist een substantiële discussie en betrokkenheid van verschillende stakeholders. De uitvoeringsmaatregelen met betrekking tot de voorgestelde werkwijze moeten gericht zijn op de vraag of een passend besluitvormingsproces naar behoren wordt gedocumenteerd. - Voor onderzoekers: deze aanbeveling zal waarschijnlijk worden versterkt (voor toekomstige updates of aanpassingen) door aanvullend onderzoek. Vervolgens werden de aanbevelingen aan meer dan 300 artsen, radiologen en chirurgen ter herziening voorgelegd.Het doel van de herziening was de feedback van de belanghebbenden te verkrijgen over de interpretatie van het bewijsmateriaal, de kracht van de aanbevelingen en de opstelling van documenten. De belangrijkste organisaties van belanghebbenden hebben ook de richtsnoeren herzien en de ondersteunende documenten bestudeerd: de Canadese Association of Emergency Physiciats, de Canadese Society of Cardinary Surgery, de Canadese Society of Basical Surgery, de Canadese Society of Thoracic Radiology, de Canadese Society of the Canadian Society of Radiology, de Canadian Society of Thoracic Radiology, de Canadian Society Revised the document to address relevant comments by the stakeholders organisations and extern reviewed. De ontwikkeling van deze richtlijn werd volledig gefinancierd door de Alternate Fundation Plan grant of the Northern Ontario Academic Medical Association, een academische vereniging zonder winstoogmerk. De leden van het adviescomité hebben een reisvergoeding ontvangen voor deelname aan de vergadering van de medewerkers. De leden van het coördinatiecomité hebben geen andere betalingen ontvangen. Wij beheerden concurrerende belangen van alle deelnemers volgens de aanbevelingen van het Instituut voor Geneeskunde en het Guidelines International Network. 48,50 Vóór de benoeming in het adviescomité, hebben personen zowel directe (financiële) als indirecte (niet-financiële) belangen bekendgemaakt. De leden van het coördinatiepanel en de voorzitter hebben de bekendmakingen onderzocht en beoordeeld welke belangen in het belang waren en moeten worden beheerd. Op het moment van benoeming had het gehele raadgevend comité geen directe concurrerende belangen, gedefinieerd als geen actuele materiële belangstelling voor een commerciële entiteit met een product dat door de richtlijn beïnvloed zou kunnen worden. De aanpassing van deze aanbevelingen zal waarschijnlijk in bepaalde omstandigheden noodzakelijk zijn; dit document kan dienen als basis voor aanpassing door lokale, regionale of nationale oriëntatiegroepen.Deze aanpassingen zouden bijvoorbeeld gebaseerd moeten zijn op de daarmee samenhangende kaders voor de besluitvorming. 46 Met behulp van een theoretische, kwalitatieve benadering hebben wij artsen in noodgevallen uit 4 stedelijke en landelijke ziekenhuizen geïnterviewd om de huidige praktijk te beschrijven en de barrières en facilitatoren te identificeren voor een gestandaardiseerde aanpak voor het onderzoeken van patiënten voor AAS (Cait Dimitrew, Northern Ontario School of Medicine, Sudbury, Ontario; ongepubliceerde gegevens 2020). Het gebruik van D-dimer en de kennis van de beweegredenen voor het gebruik ervan in AAS zijn niet wijdverspreid; de beslissingssteun in de richtlijn was niet in overeenstemming met de huidige praktijk of het inzicht van artsen in de risicofactoren; en de complexiteit van de voorgestelde beslissingssteun in de richtlijn was een potentiële belemmering voor nauwkeurige toepassing en gewenste resultaten. We hebben ook 3 facilitatoren geïdentificeerd: de publicatie van de aanbevelingen en de besluitvormingssteun zou leiden tot meer gebruik en acceptatie; de beschikbaarheid van de beslissingssteun en aanbevelingen als een on line-instrument zouden het gebruik bevorderen; en artsen waren ervan overtuigd dat de aanbevelingen en het beslissingsinstrument steun zouden verlenen aan de besluitvorming in de kliniek en de risicostabilisering en het potentieel hadden om het gebruik van hulpbronnen (bijvoorbeeld CT) te verminderen, met name in landelijke omgevingen. Op basis van de consensus van het raadgevend comité hebben wij een voorstel opgesteld voor prestatiemaatregelen ter begeleiding van deze richtlijn voor rekening van providers en beleidsmakers: percentage gemiste gevallen van AAS, tijd tot diagnose van de AAS, tijdstip van afgifte door de afdeling spoedeisende hulp, percentage patiënten dat een CT-aorta ontvangt, percentage patiënten met D-dimertests, en percentage patiënten dat wordt overgedragen voor beeldvorming of raadpleging. # Updates Het coördinatiepanel voor richtlijnen is verantwoordelijk voor de actualisering van de richtlijn om de 5 jaar. # Andere richtlijnen De aanbevelingen in deze richtlijn zijn aangepast aan de richtlijnen van de American Heart Association en European Society of Cardiology; vergelijking van de 3 richtlijnen is beschikbaar in tabel 3. Alle 3 richtlijnen bevelen verdere tests aan afhankelijk van de beoordeling van de pretest waarschijnlijkheid. Het belang van specifieke klinische kenmerken en de resultaten van onderzoeken kan echter verschillend worden geïnterpreteerd. De aanbevelingen in deze richtlijn zijn grotendeels gebaseerd op zeer laag of laagwaardig bewijsmateriaal en op gemodelleerd schattingen voor de Population Prevalation Prevalation of AAS. De bewijsbasis zou baat hebben bij het verzamelen van verwachte gegevens van belangrijke klinische variabelen met een hoog risico om de kwaliteit van het bewijsmateriaal te verhogen. Prevalentie en pretest waarschijnlijkheid zijn continue variabelen, maar voor modelmatige doeleinden, vereiste input van een specifieke populatieprevalentie. Prevalentieschattingen sterk verschillend van die van modellering zullen de aanbevelingen beïnvloeden. Toekomstige studies zijn noodzakelijk om de diagnostische nauwkeurigheid te valideren van de aanbevelingen van deze richtlijn voor een spectrum van ziekteprevalentie in spoedeisende gevallen.

40b062187e5a4902793843379fecf59871977eab

cma

Het document is ontwikkeld in overeenstemming met de CTS-eisen voor een positieverklaring (/ guideline-library), die is afgeleid van de CTS-richtsnoeren voor de productiemethodologie. 4 De auteurs gebruikten de checklist van ACCE II om de ontwikkeling van deze positieverklaring te begeleiden. 5 De werkgroep heeft 9 klinische belangrijke kwesties geïdentificeerd die verband houden met het beheer van de ILD. De deskundigengroep heeft deze relevante vragen gebaseerd op hun eigen kennis van de literatuur, bestaande richtlijnen en lacunes die moeten worden aangepakt. De PCO (probleem/populatie, interventie, vergelijking, uitkomst) werd gebruikt voor de uitwerking van de vragen van de co-voorzitters, waarna de input van alle co-auteurs werd verkregen door middel van groepsdiscussie en consensus over de belangrijkste kwesties en thema's. Alle coauteurs waren het eens met de uiteindelijke publicatie van de belangrijkste boodschappen in dit handschrift. Geen. 1 De diagnose van de longziekte (ILD) is een groep longziekten die gekenmerkt wordt door inflammatie en fibrose van het longparenchym. 1 De diagnose van het ILD is problematisch, met de belangrijkste kenmerkende aspecten beschreven en aanbevelingen gegeven in een recente Canadese Thoracic Society (CTS) position statement. 2 De behandeling van patiënten met ILD is ook complex en moet veelzijdig zijn, met inbegrip van farmacologische en niet-farmacologische therapieën. De huidige internationale richtlijnen zijn gericht op het farmacologisch beheer van idiopathische longfibrose (IPF). 3 Er zijn weinig therapeutische aanbevelingen gepubliceerd met betrekking tot non-IPF-fibrotische ILD. Het doel van dit standpuntdocument is om deze lacunes aan te pakken door specifieke aanbevelingen te doen voor een volledig beheer van de fibrotische ILD, met nadruk op de Canadese context. In overeenstemming met de CTS Guideline Production Methodology heeft deze stelling zowel intern als extern ondergaan. Externe evaluatie werd uitgevoerd door twee internationale ILD-experts die onafhankelijk werden uitgenodigd door de CTS om deze standpuntverklaring te evalueren. Elke expert heeft een gedetailleerde evaluatie en suggesties verstrekt en auteurs hebben in detail op deze evaluaties gereageerd.De interne evaluatie werd uitgevoerd door twee leden van de CTS Canadian Respiratory Guideline Committee, die verdere feedback heeft gegeven aan de auteurs. Een lid van de CTS Canadian Respiratory Guidelines Committee heeft ook de verklaring beoordeeld met het ORY II assessment instrument, waarin aandacht werd besteed aan de verbeteringsgebieden die vervolgens door de auteurs werden overwogen.Oorspronkelijk worden de evaluaties en de reacties op de evaluaties geplaatst, samen met de standpuntverklaring en alle belangenconflicten van de auteurs bij de CTS Executive goedgekeurd. Q1 Welke geneesmiddelen moeten worden overwogen voor het behandelen van ILD's met fibrotica? Voor de behandeling van ILD's met ILD's met de meest geschikte farmacotherapie voor fibrotica is een nauwkeurige diagnose vereist. 2 Pirfenidone en nintedanib worden in Canada goedgekeurd voor de behandeling van IPF en beide anti-fibrotische geneesmiddelen zijn aanbevolen voor de behandeling van IPF in recente internationale richtlijnen. 3 Pirfenidone is een niet-specifieke anti-fibrotische stof waarvan wordt aangenomen dat het werkt op meerdere doelwitten langs de cascade. Pirfenidone bij een dosis van 2403 mg per dag vertraagt de afname van de longfunctie in vergelijking met placebo, en gepoolde analyses van 3 gerandomiseerde placebogecontroleerde onderzoeken suggereren ook een overlevingsvoordeel en een verminderd risico op ziekenhuisopnames in verband met de luchtwegen. Nintedanib is een niet-specifieke cypromillage-kinaseremmer die werkt op verschillende doelwitten. In vergelijking met placebo bleek er tot nu toe geen directe vergelijking tussen de twee geneesmiddelen te bestaan, maar meerdere post hoc analyses wezen op een vergelijkbare algehele werkzaamheid van pirfenidon en nintedanib. Anti-fibrotische geneesmiddelen werden niet getolereerd in ongeveer 15 tot 20% van de potentiële cohorten van het klinische onderzoek, wat erop wijst dat de potentiële toxiciteit nauwlettend moet worden gevolgd. 6,7,9 Gezien het algemene voordeel van deze geneesmiddelen, worden deze geneesmiddelen vaak voorgeschreven op basis van hun bijwerkingen en voorkeur voor de patiënt. Momenteel worden anti-fibrotische geneesmiddelen niet aanbevolen voor andere typen fibrotische ILD's, maar verschillende klinische studies evalueren hun potentiële rol in niet-IPF ILD's. Andere geneesmiddelen (onder andere immunosuppressiva zoals mycofenolaatmofetil, azathioprine, cyclofosfamide en rituximab) worden vaak gebruikt in niet-IPF-fibrotische ILD's op basis van oude praktijkpatronen, observationele studies en randomiseerde gecontroleerde studies die bestaan voor sommige ILD-subtypes. Deze studies tonen gezamenlijk aan dat er een trend is tot ziektevertraging zonder omkering van bestaande fibrose, maar bijwerkingen zijn belangrijk en specifiek voor elk immunosuppressivum. In enkele gevallen van fibrotische ILD wordt overwogen. Q2 Moeten patiënten met een ILD op basis van de vezels worden verwezen naar longrehabilitatie? Longrehabilitatie (PR) wordt gedefinieerd als een uitgebreide gestructureerde oefening en onderwijsprogramma voor patiënten met chronische longziekte. 15 PR wordt zwak aanbevolen bij patiënten met IPF gezien het kleine aantal goed gecontroleerde studies. 16 Ondanks deze zwakke aanbeveling accepteert 71% van de PR-programma's in Canada patiënten met ILD. 17 Gerandomiseerde gecontroleerde studies tonen aan dat PR de functionele capaciteit verbetert (6 minuten loopafstand), dysknea en de kwaliteit van leven bij patiënten met ILD, 18,19 en ook kan verbeteren depressie, moeheid, angst en spierkracht. Bij patiënten met chronische obstructieve longziekte (COPD), kan PR ook de frequentie en duur van ziekenhuisopname verminderen, de sociale isolatie verbeteren en de overleving verlengen; 25 is echter niet bekend of deze extra voordelen optreden bij patiënten met ILD. of voordelen voor langere duur in vergelijking met conventionele PR die voornamelijk is ontworpen voor patiënten met COPD. Twee niet-gerandomiseerde cohortstudies wezen op een grotere en duurzamere verbetering bij patiënten met een mildere ILD en bij patiënten die geen zuurstof nodig hadden bij aanvang. 22,27 Andere cohortstudies hebben uitgewezen dat patiënten met een slechtere functionele basiscapaciteit in de meeste regio's de grootste voordelen hebben, met als gevolg dat deze studies niet in staat zijn een specifieke populatie te identificeren waarin PR niet effectief was. 20,23,28 De beslissing wanneer patiënten voor PR worden verwezen, wordt ook beïnvloed door de beperkte toegang tot PR-programma's in de meeste regio's. 17 # Box 2 Pulmonaire rehabilitatie Moeten patiënten met een fibrotische ILD worden verwezen naar longrehabilitatie? Er zijn slechts beperkte gegevens beschikbaar over de ILD-specifieke benaderingen van PR. De protocollen voor oefeningen en trainingen voor ILD-patiënten zijn over het algemeen vergelijkbaar met die voor COPD-patiënten: 30-60 minuten aerobic- en weerstandstraining 2-3 maal per week. In verschillende studies is gebruik gemaakt van een eerste oefeningsintensiteitsinstelling die vergelijkbaar is met die voor patiënten met COPD (b.v. 60% van de piekbelasting of 80% van de 6-minutenlooptestsnelheid). Ondanks de hoge prevalentie van ernstige hypoxemie en cardiopulmonaire coorbiditeiten bij fibrotische ILD, rapporteerde 29 een recente Cochrane-evaluatie geen ongewenste voorvallen in PR-onderzoeken voor deze patiënten; 30, het kan echter noodzakelijk zijn vaker aanvullende zuurstof te verstrekken aan patiënten met ILD in vergelijking met andere bevolkingsgroepen tijdens oefeningen. Twee recente studies hebben aangetoond dat het typische PR-onderwijsprogramma niet beantwoordt aan de behoeften van ILD-patiënten en aanvullende informatie over ILD-programma's, geneesmiddelen, diagnosetests, zuurstofbeheer, planning van dyspnea en voorafgaande zorg aanbevelen. 33,34 Zuurstofsupplementen Q3 Wanneer moet de behoefte aan zuurstofsupplementen worden geëvalueerd en wanneer moet zuurstof worden gestart bij patiënten met fibrotische ILD? Er zijn weinig en inconsistente gegevens over de werkzaamheid van aanvullende zuurstof bij patiënten met een ILD met fibrotische ILD. 38 Gegevens ter ondersteuning van het zuurstofgebruik bij patiënten met ILD met een rustgevende hypoxemie zijn voornamelijk te vinden op basis van studies met een niet-ILD longziekte, waaruit blijkt dat de hartfunctie, het uithoudingsvermogen, de dyspnea en de overleving verbeterd zijn. De enige studie ter beoordeling van de sterfte bij patiënten met IPF heeft echter geen enkel voordeel opgeleverd. 45 Er zijn evenmin studies van hoge kwaliteit naar de rol van aanvullende ambulante zuurstof bij patiënten met een fibrotische ILD, maar er zijn enkele kleine studies die wijzen op mogelijke voordelen op het gebied van uithoudingstijd, loopafstand en maximale werklast. Een gedeeltelijke zuurstofdruk (PaO 2) van minder dan 55 mmHg, of een PaO 2 van minder dan 60 mmHg, gecombineerd met tekenen van cor pulmonale verzadiging. 16 Ambulatoire zuurstofsupplementen worden aanbevolen voor patiënten met exercitionele hypoxemie (zuurstofverzadiging < 88%) en een verbetering van de dyspneu of de functionele capaciteit bij 6 minuten wandelen met het gebruik van zuurstof tijdens de inspanning. 52,53 In de latere stadia van de ziekte ontwikkelen patiënten met een ILD vaak hypoxemie ten gevolge van multifactoriële fysiologische afwijkingen, met inbegrip van verspreidingsbeperking, tekort aan ventilatie-perfusie en afwijkingen van de longvasculatuur. Het diffusievermogen van de long voor koolmonoxide (DLCO) is de belangrijkste voorspeller van hypoxemie in de ILD, 29 en dit is de primaire objectieve maatregel die aangeeft dat zowel de rust- als de inspanningsdesaturatie moet worden onderzocht. De meting van de zuurstofsaturatie is algemeen beschikbaar en dient te worden uitgevoerd bij elk klinische bezoek aan de hand van polsoximetry, terwijl de meting van de ambulante gynaecologie intensiever is en moet worden overwogen bij geselecteerde patiënten. Q4 Welke patiënten met een ILD moeten worden verwezen naar een longtransplantatieprogramma? Fibrotische ILD is de meest voorkomende indicatie voor longtransplantatie in Canada. 54 Momenteel zijn er 4 operatieve longtransplantatieprogramma's in Canada, gevestigd in Vancouver, Edmonton, Toronto en Montreal, met vervolgbehandeling beschikbaar in aanvullende satellietklinieken. In 2015 zijn er in Canada in totaal 279 longtransplantaties uitgevoerd en dit aantal is de laatste tien jaar gestaag toegenomen. 55 Een gedetailleerde evaluatie van de selectie van patiënten, het tijdstip van verwijzing, en andere transplantaten gerelateerde overwegingen zijn opgenomen in de recente richtlijnen van de International Society for Heart and Lung Transplantation. 56 De verwijzing naar een longtransplantatiecentrum dient te worden overwogen bij patiënten met een ILD op basis van significante voordelen voor de kwaliteit van leven en overleven; 57,58 er zijn echter belangrijke overwegingen (bijvoorbeeld leeftijd, coorbiditeiten) gerelateerd aan specifieke ILD-subtypes die longtransplantatie bij veel patiënten uitsluiten. In sommige ILD's van de fibrose, meestal sarcoïdose, zijn patiënten met een met bindweefselziekte (CTD) geassocieerde ILD, verschijnselen van extrapulmonale ziekten (gezamenlijke betrokkenheid, slokdarmdysmotility, myopathie, nierfunctiestoornissen en betrokkenheid van de huid) van invloed op de geschiktheid voor transplantatie en kunnen de resultaten op lange termijn beïnvloeden. Recente observationele studies wijzen er echter op dat de totale post-transplantaatresultaten vergelijkbaar kunnen zijn met die van andere longziekten bij aangewezen geselecteerde patiënten. 61,62 Hoewel er een theoretische bezorgdheid bestaat dat anti-fibrotische geneesmiddelen het risico op perioperatieve bloeden kunnen verhogen, wijzen de beperkte beschikbare gegevens niet op klinische significante risico's in verband met deze geneesmiddelen en zijn ze niet gecontra-indiceerd bij patiënten op wachtlijsten van transplantaties. 63,64 In sommige ILD's van de allograft long, die het vaak het gevolg zijn van de overleving na transplantatie, is een herhaling van de ziekte beschreven. 2. Voortdurende zuurstofsupplementen worden aanbevolen voor alle patiënten met een aanhoudende hypoxemie (zuurstofsaturatie: <88%, PaO 2 - 55mmHg, of PaO 2 - 60mmHg met cor pulmonale coryle), ondanks een gebrek aan ondersteunende gegevens in ILD in het bijzonder. 3. Geselecteerde patiënten met een gevorderde fibrotische ILD en/of significante dyspneu (MMRC 3) dienen te worden beoordeeld op exercitionele hypoxemie (zuurstofsaturatie: < 88%) bij gebruik van oximetry tijdens de oefening (wandtest, ambulatie of oefeningstest). 4. Ambulatoire zuurstofsupplementen moet worden overwogen voor patiënten met een fibrotische ILD en exercitionele hypoxemie (zuurstofsaturatie: < 88%), die klinische verbetering van de zuurstof tonen met het besef dat dit zal veranderen op basis van regionale restitutiecriteria. Gezien de slechte prognose van de IPF en de variabele en onvoorspelbare koers van de ziekte, hebben de internationale richtlijnen gepleit voor een mogelijke verwijzing van de patiënten naar de evaluatie van longtransplantaties op of kort na de diagnose. 16,56,66,67 Minder gegevens zijn beschikbaar om een optimale timing te bepalen voor de verwijzing van longtransplantaties naar niet-IPF-fibrotische ILD's. Richtlijnen suggereren verwijzing op het moment van de diagnose, ongeacht de longfunctie voor idiopathische fibrotische niet-specifieke interstitiële pneumonie (NSIP), naar de IPF. 56 Bij andere niet-IPF-ILD's moet worden verwezen naar een geforceerde vitale capaciteit van minder dan 80%, DLCO minder dan 40%, elke zuurstofbehoefte, of het niet reageren op farmacotherapie, 56,68 waarin wordt erkend dat de ideale timing van de verwijzing naar transplantatie zal verschillen tussen instellingen op basis van de verwachte tijd tot transplantatie. ILD in het ISHLT-register is 4,9 jaar vergeleken met 9,2 jaar en 5,8 jaar voor respectievelijk cystic fibrose en chronische obstructieve longziekte. 69 Echter, de overleving kan van programma tot programma verschillen. Gezien de slechte prognose van vele fibrotische ILD's, met name IPF, kan longtransplantatie een overlevingsvoordeel opleveren bij de aangewezen geselecteerde fibrotische ILD-patiënt. 57 Lung-transplantaat biedt ook zeer aanzienlijke voordelen voor de gezondheid van patiënten met ILD, hoewel dit ook iets minder is dan de voordelen voor andere longziekten. 58 2 CTD is geen contra-indicatie voor transplantaten, hoewel de aanwezigheid van significante extra-pulmonaire ziekte gevolgen kan hebben voor de in aanmerking komende patiënten. Q5 Wanneer moeten patiënten met een ILD voor de evaluatie van longtransplantaties worden genoemd? Het doel is ervoor te zorgen dat patiënten medische zorg krijgen die overeenstemt met hun waarden, doelstellingen en voorkeuren tijdens ernstige en chronische ziekten. 70 Het gaat om het delen van prognoses, het onderzoeken van wensen voor zorg en het betrekken van familie en zorgverleners bij de discussie. 71 De planning van de voorzorg kan helpen bij het nemen van beslissingen door patiënten of door surrogaatbeslissers wanneer een patiënt zijn capaciteit verliest (bijvoorbeeld tijdens acute episodes). 72 Het proces is iteratief en wat vaak wordt besproken tijdens het leven met ILD. De elementen van de planning van de voorafgaande zorg worden samengevat in tabel 1. Het leidt tot een vermindering van het gebruik van de medische middelen aan het einde van het leven, tot een verbetering van de kwaliteit van het leven van de patiënten bij de dood, en tot een verbetering van de kwaliteit van het leven van zorgverleners. 71,73 Het kan ook leiden tot een vermindering van de morele nood onder zorgverleners met een recent onderzoek naar een gebrek aan eind-levensgesprekken, tot een gebrekkige communicatie tussen zorgverleners en tot slechte communicatie als oorzaken van morele nood onder de zorgverleners. Na de vaststelling van een diagnose van een fibrotisch ILD en in het bijzonder in geval van ziektevoortgang, moeten de voorkeuren voor reanimatie, andere specifieke behandelingsbesluiten en de doelgerichtheid van de zorg (bijvoorbeeld het verlengen van het leven, het concentreren op symptoomverlichting) worden vastgelegd en worden gemaakt met betrekking tot de persoonlijke en individuele doelen van de patiënt zelf voor zijn zorg. De kliniek moet overwegen om de "verrassingsvraag" te gebruiken om te helpen bij de overgang naar het doel van zorgbesprekingen: 75 "Zou ik verbaasd zijn als deze patiënt binnen de komende twaalf maanden sterft?" Als het antwoord van de arts "nee" is, dan kan het een geschikt moment zijn om de prognose en de hernieuwde persoonlijke prioriteiten van de patiënt met betrekking tot zijn of haar gezondheidszorg te herzien. Wanneer moet de voorafgaande zorgplanning worden besproken met patiënten met een fibrotische ILD en hun verzorgers? Klinieken kunnen informatie gebruiken over voorkeuren voor patiënten, doelen van zorg en waarden om aanbevelingen te doen over interventies zoals verwijzing naar palliatieve zorg. Palliatieve zorg moet worden geïntegreerd met ziektegerichte behandeling in een vroeg stadium van het ziekteverloop van een ernstige en levensbeperkende ziekte. 76 Een recent onderzoek onder 404 patiënten met IPF toonde aan dat slechts 13,7% een verwijzing had naar palliatieve zorg, waarvan 71% binnen 30 dagen na de dood. 77 Dit wijst erop dat palliatieve zorg pas laat optreedt in de ziektecyclus voor een grote meerderheid van de patiënten met een fibrotische ILD, al dan niet ondanks de hoge palliatieve zorgbehoefte in deze populatie. 78 Palliatieve zorg kan ook geschikt zijn om de symptomenlast voor patiënten met ILD, die actief worden opgesomd voor longtransplantatie, te verlichten. 79 # Box 6. Q7 Hoe moet ernstige dyspneu worden behandeld bij patiënten met ILD? Exertional dyspnea is aanwezig bij vrijwel alle patiënten met een gevorderde ILD, en dyspnea kan uiteindelijk ook in rust optreden. Dyspnea vermindert de kwaliteit van leven, verhoogt depressie en angst, 80 kan leiden tot verlies van onafhankelijkheid en sociale isolatie en is een belangrijke voorspeller van prognose bij patiënten met ILD. 80,81 Hoewel dyspnea in eerste instantie bepaald wordt door de ernst van ILD, is het belangrijk om alle mogelijke oorzaken van dyspnea (bijvoorbeeld gelijktijdige infectie, longembolie, hartfalen, bloedarmoede) te identificeren, te onderzoeken en te behandelen. 82 Er zijn veel niet-farmacologische interventies die de dyspnea kunnen verbeteren, waaronder pacing, energiebesparing, ademhalings- en ontspanningstechnieken, fans (externe luchtstroom) en cognitieve behaviorale therapie. 16,18,30 Er is minder bewijs voor de rol van farmacotherapieën voor de palliatie van dyspnoe bij ILD in de klinische praktijk. Opioids zijn de voorkeurskeuze in gevorderde ziekten, hoewel de enige studie in een ILD-populatie een open-label-case-reeks is van 11 oudere patiënten met gevorderde IPF, waarbij een enkele, lage dosis van subcutane diamorphine leidde tot een significante vermindering van dyspneu in vergelijking met de basislijn, zonder vermindering van de ademhalingsfrequentie. 85 Er zijn kwalitatief betere gegevens waaruit blijkt dat opiaten het voordeel hebben bij andere gevorderde longziekten zoals kanker en COPD, en de recente richtlijnen die zorgvuldig worden aanbevolen bij patiënten met chronische ademhalingsziekten. 77 Er is momenteel geen duidelijke rol weggelegd voor nebulized opioïden in ILD of andere gevorderde longziekten. 86,87 Kortwerkende o Een startdosis morfine met onmiddellijke afgifte 1,0-2,5 mg of hydromorphon 0,1 mg oraal om de 4-6 uur kan als startdosis worden gebruikt. De dosis en omzetting in langwerkende formuleringen kunnen worden gedaan in overleg met lokale Pallative Care-experts. Benzodiazepinen worden niet aanbevolen voor palliatie van dyspnea op basis van een eerdere systematische evaluatie die geen duidelijk voordeel heeft aangetoond bij een verscheidenheid aan gevorderde longziekten. 89 Hoest wordt gemeld bij maximaal 85% van de patiënten met een ILD, 90,91 kan leiden tot een verminderde kwaliteit van leven en sociale isolatie in de gezondheid en is een onafhankelijke voorspeller van sterfte. 90 Hoewel de pathogenese van hoest niet duidelijk is vastgesteld bij patiënten met een ILD, wordt een verhoogde gevoeligheid van zintuiglijke vezels voor stretch en schade aan de longen geacht een rol te spelen bij IPF. 92 Hoest wordt vaak toegeschreven aan ILD, maar andere factoren kunnen bijdragen tot hoest, waarbij één studie aangeeft dat hoest gerelateerd was aan een ander proces dan het onderliggende ILD bij maximaal 54% van de patiënten. 93 Het behandelen van hoest bij patiënten met ILD is uitdagend en er zijn geen studies van hoge kwaliteit die wijzen op een zeer effectieve behandeling van hoest in ILD. In een klein onderzoek van 43 patiënten, een verminderde hoestfrequentie met 34% na 12 weken behandeling. 94 Een post-hoc analyse van recente klinische onderzoeken met pirfenidone, stelde ook een verbetering in de prevalentie van hoest ten opzichte van placebo voor. 95 Opioïden worden vaak gebruikt voor een behandeling van hoest in uiteenlopende situaties, waarbij sprake is. In een open-label studie met oraal prednisolon van 40-60 mg per dag gedurende één maand werd de hoest bij 6 IPF-patiënten met ernstige hoest gemeld. 92 Een fase II dubbelblinde crossoverstudie met lage dosis thalidomide bij 50-100 mg per dag gaf een significante verbetering aan van de hoestspecifieke kwaliteit van leven en van de ademhalingskwaliteit; 96 er zijn echter aanvullende studies nodig om de werkzaamheid en veiligheid van dit onderzoek te controleren gezien de vaak voorkomende contra-indicaties en significante risico's van schadelijke effecten. De centraal werkende neuromodulator gabapentine, bij doses tot 1800 mg per dag, verminderde hoestheid in refractaire chronische idiopatische hoest bij een geblindeerde, gecontroleerde studie, 97 maar is nooit onderzocht in het ILD. Er zijn toekomstige onderzoeken nodig voor deze en andere mogelijke hoesttherapieën gezien de afwezigheid van hoge kwaliteit en de frequente toxiciteit van de huidige beschikbare mogelijkheden. In veel ILD-centra heeft het patiëntenmanagement een groot multidisciplinair team van artsen, verpleegkundigen en andere aanverwante gezondheidsdeskundigen. 98 patiënten zijn afhankelijk van ILD-verpleegkundigen en artsen voor ondersteuning en informatie, maar tonen aan dat er behoefte is aan meer toegankelijke informatie over ziekten. 99 patiëntenadvocaten kunnen een belangrijke rol spelen bij de ondersteuning van patiënten met chronische ziekten, bij het opvullen van lacunes in informatie en bij het bepleiten van betere zorg door middel van verschillende maatregelen. Een recent samenwerkingsverband tussen artsen en leden van de advocacy-groep wees op verschillende behoeften in patiënten met IPF die zouden kunnen worden vervuld door patiëntenadvocacy-groepen, waaronder de behoefte aan verbeterde toegang tot betrouwbare informatie, deskundige zorgverleners, toegang tot behandelingen en holistische en palliatieve zorg. 100 Internet-middelen zijn gemakkelijk en breed toegankelijke hulpmiddelen die patiëntengericht onderwijs en management kunnen vergemakkelijken; veel IPF-gerelateerde websites bevatten echter geen verouderde informatie en er is geen manier voor patiënten om betere toegang te krijgen tot betrouwbare informatie, kennis van zorgverleners en zorgverleners. De patiënten moeten actief de websites bekijken voor informatie, zoals toen ze voor het laatst werden bijgewerkt, die de pagina sponsorden en waar de informatie vandaan komt. De patiënten moeten ook worden aangemoedigd om met hun arts te overleggen als de informatie die zij lezen in strijd is met wat zij in de kliniek hebben geleerd. De artsen moeten hun patiënten ook op betrouwbare websites voor medische informatie sturen. 2. Prognose en resultaten dienen te worden gedeeld met patiënten en verzorgers om te helpen bij het nemen van beslissingen over het einde van het leven en het vaststellen van zorgdoelstellingen. In dit document van de CTS Interstitial Lung Disease Clinical Assembly worden belangrijke kwesties samengevat en worden belangrijke boodschappen gegeven die van belang zijn voor het beheer van patiënten met een ILD. Dit werk wordt beperkt door het gebrek aan patiëntenperspectief en de ILD-artsen moeten beseffen dat een patiëntgerichte aanpak van fundamenteel belang is.

2e29354b2cb1822c96d2a17706199b51a9245c1b

cma

Geen van de medische cannabinoïde producten wordt in Canada op grote schaal gebruikt voor de behandeling van alle soorten medische symptomen, en gastro-intestinale symptomen behoren tot de meest geciteerde redenen voor gebruik. Cannabis wordt ook veel gebruikt op recreatieve wijze (2), en in Canada is het recreatief gebruik gelegaliseerd. Momenteel is cannabis geen goedgekeurd therapeutisch product in Canada, maar artsen in de gezondheidszorg kunnen het gebruik van cannabis in verschillende vormen of synthetische cannabinoïden toestaan voor de verlichting van symptomen die gepaard gaan met een verscheidenheid aan aandoeningen die niet hebben gereageerd op conventionele medische behandelingen, zoals pijn en spasticiteit ten gevolge van multiple sclerose; ernstige misselijkmaking en braken ten gevolge van kankerchemotherapie; verlies van eetlust en Lichaamsgewicht bij kankerpatiënten en patiënten met HIV/aids; chronische pijn bij niet-kanker (hoofdzakelijk neuropatische pijn); ernstige onaantastbare kankergebonden pijn; slapeloosheid en depressie in verband met chronische ziekten (hiv/aids, chronische pijn zonder kanker); en symptomen die voorkomen in de palliatieve/eind-of-life setting (3). Toch zijn er aanwijzingen die de veiligheid en de werkzaamheid van cannabis voor de behandeling van veel van deze aandoeningen ondersteunen. Natuurlijk bestaat er een biologische logica voor cannabinoÔden om mogelijke voordelen te hebben voor GI-symptomen op basis van haar bekende fysiologische werking (3.4), maar onderzoek op dit terrein is bemoeilijkt door de historische illegaliteit, plus het onvermogen om een algemeen bekend natuurlijk product te patenteren. Er bestaan echter ook twijfels over mogelijke negatieve effecten van acuut en chronisch cannabisgebruik, waaronder afhankelijkheid, tolerantie, psychiatrische stoornissen, slechte school- of werkprestatie, zenuwstoornissen, vasculaire en hartziekten, carcinogenese en gastro-intestinale aandoeningen zoals cannabis hyperemesissyndroom (CHS) en fibrose-voortgang bij chronische hepatitis C. De farmacodynamica en de farmacokinetiek van geïnhaleerde en ingenomen cannabis zijn vrij goed bekend en worden elders onderzocht (3). Er bestaan echter zeer weinig willekeurige klinische onderzoeken met cannabis voor GII- indicaties, en het bewijs dat er wel degelijk sprake is van een zeer lage of zeer lage kwaliteit (zoals gevals- of open-label studies). Verder wordt een duidelijk beeld bemoeilijkt van het gebrek aan standaardisatie van cannabinoïde producten, die honderden bioactieve stoffen kunnen bevatten, waarvan de meeste onbekende effecten hebben. Twee cannabinoïden zijn beter te begrijpen en worden doorgaans gebruikt voor het voorschrijven (specifieke delta-9 tetrahydrocannabidiol en cannabidiol), maar deze verschillen ook aanzienlijk van de stammen van cannabis. Variabiliteit bij inademing of inslikken kan ook drastische gevolgen hebben voor het niveau en de effecten van bioactieve stoffen in het lichaam. In de meeste gevallen sluit het ontbreken van potentiële klinische gegevens voor GI- indicaties van cannabis de mogelijkheid van meta-analyse uit. Men verwachtte dat de kwaliteit van het bewijsmateriaal over het algemeen laag of zeer laag zou zijn, en voor sommige uitspraken zou er slechts indirect bewijsmateriaal bestaan. Waar nodig werd er een niet-exhaustieve evaluatie van bewijsmateriaal uitgevoerd (MEDLINE, alleen volledige tekst, Engels taal, mens alleen, met trefwoorden "cannab" en "marijuana" of hennep" met de ziektestaat) om de uitspraken te informeren. Literatuur van aanzienlijk belang wordt geciteerd, maar de lezers zullen worden gestuurd naar passende recente evaluaties voor meer uitgebreide informatie. Medisch cannabisgebruik mag niet in de plaats komen van gezondheid Canada goedgekeurde medische therapie voor de behandeling van gastro-enterologische of hepatologische ziekten indien de goedgekeurde therapie beschikbaar is en niet is gebruikt. # Commentaar De door Health Canada goedgekeurde farmaceutische middelen zijn momenteel volgens zeer hoge normen geëvalueerd, zowel met pre-klinisch onderzoek als met toekomstgerichte studies om een indicatie voor gebruik te verkrijgen. Cannabinoïde geneesmiddelen hebben een zeer beperkt toepassingsgebied van goedgekeurde GI-gerelateerde indicaties op dit moment: behandeling van ernstige misselijkheid en braken geassocieerd met kankerchemotherapie (dronabinol, nabilone) (5,6), AIDS-gerelateerde anorexia geassocieerd met gewichtsverlies (dronabinol) (5) en intraceerbare pijn gerelateerd aan gevorderde kanker (nabiximolen) (7). Het verschil tussen de behandeling van een ziekte en het behandelen van de symptomen van een ziekte moet worden vermeld omdat patiënten en veel van de voor het publiek beschikbare lekenliteratuur niet noodzakelijkerwijs een onderscheid maken tussen deze aspecten. Aangezien het bewijs voor ziektemodificerende behandeling met cannabis voor de meeste indicaties schaars tot niet aanwezig is, bevelen wij het gebruik van erkende en goedgekeurde behandelingen boven cannabis aan. Dit is vooral belangrijk bij ziekten waarbij het risico op significante morbiditeit kan optreden bij onbehandelde of slecht behandelde ziekten (bijvoorbeeld virushepatitis, auto-immuunhepatitis, inflammatoire darmziekte, GI-maligniteiten) en waarvoor effectieve en goedgekeurde behandelingen bestaan. Gelijktijdig gebruik van cannabis voor symptoombestrijding naast goedgekeurde behandelingen kan redelijk zijn, mits het risico op schadelijke effecten laag is. Cannabis die buiten de erkende productiefaciliteiten wordt verbouwd, wordt doorgaans niet getest op verontreinigingen, waaronder schimmels, pesticiden of andere overspelige stoffen. Dit is van groot belang als een patiënt immuunonderdrukt is. Gedroogde bloemen- of cannabisolie uit LP's heeft ook nauwkeurige informatie over de potentie van THC en CBD, wat essentieel is voor de medische dosering. Ten slotte zijn ongereguleerde cannabisproducten (met uitzondering van toegestane thuisproductie) illegaal. # Inflammatory Bowel Disease # Statement Cannabis lijkt het verloop van de ziekte in de IBD (goed of slecht) niet te veranderen op basis van de huidige gegevens. Cannabis is een potentiële therapeutische optie die gericht zou kunnen zijn op de aberrante gastro-intestinale immuunreactie geassocieerd met IBD is niet zonder biologische plausibiliteit. Het gastro-intestinaal is vol met endocannabinoïde receptoren waarvan is aangetoond dat ze deel uitmaken van de regeling van de mobiliteit en het behoud van de epitheliale barrière (10.11). Bovendien is de verbetering van de inflammatie in een murine-ileitismodel aangetoond toen de endogene cannabinoïde 2 receptor (CB2R) werd gestimuleerd met een receptorspecifieke ligand (11). Cannabidiol (CBD) is een belangrijk bestanddeel van het cannabismodel dat geen psychotrope eigenschappen heeft, maar waarschijnlijk verantwoordelijk is voor veel van de gastro-intestinale effecten van cannabis. In één studie was 12% van de patiënten met IBD actieve gebruikers van cannabis en 39% van de gebruikers in het verleden. Van de gebruikers was 16% gebruikt voor symptoombestrijding, waarvan de meerderheid melding maakte van een subjectief voordeel (16). In een cross-sectionele studie van Canadese patiënten met IBD die cannabis gebruikten voor symptoombestrijding, bleek de kans dat de gebruiker een voorgeschiedenis had van chronische analgetische aanwending, andere complementaire behandelingen gebruikte en een voorgeschiedenis had van abdominale operaties (15). deelname aan een klinische proef ter evaluatie van het gebruik van cannabis voor de behandeling van IBD (15). De eerste evaluatie van deze vraag betrof een retrospectief Israëlisch onderzoek, waarin melding werd gemaakt van de klinische symptomen en de noodzaak tot operatie bij 30 patiënten met CD die geïnhaleerde cannabis gebruikten.De ziekteactiviteit, gemeten aan de hand van een Harvey Bradshaw Index (HBI), was lager bij patiënten die cannabis gebruikten, maar er werden verder geen objectieve maatregelen geregistreerd (18).Dezelfde groep heeft vervolgens een acht weken durende, placebogecontroleerde studie uitgevoerd bij 21 patiënten met medisch refractaire cd's waarin het gebruik van geïnhaleerde cannabissigaretten met 115 mg tetrahydrocannabinol (THC) werd vergeleken met sigaretten waaruit THC was gewonnen. Aan het einde van de studie bereikten significant meer patiënten die werden behandeld met THC een 100-punt reductie in de ziekte-activiteitsindex (CDAI) van de Crohn-ziekte-activiteit (64) dan die behandeld met THC-vrije sigaretten. Alle drie deze studies werden gesteund door een Israëlische producent van cannabis met een vergunning. De gegevens bij mensen met een IBD hebben zich tot voor kort grotendeels geconcentreerd op observationele studies naar de demografie van patiënten en de beweegredenen voor het gebruik van cannabis in deze patiëntenpopulatie (13)(14)(15)(16)(17).Misschien is de belangrijkste vraag voor gastro-enterologen of er aanwijzingen zijn voor het gebruik van cannabis of cannabinoïde als therapeutisch middel dat de werking van de inflammatoire ziekte beïnvloedt, in plaats van alleen symptomen, bij patiënten met een IBD. Het primaire eindpunt was het percentage patiënten in remissie aan het eind van de studie. Een per-protocol analyse was vereist vanwege een hoger percentage van protocolschendingen bij de patiënten behandeld met CBD' s vanwege hogere percentages van non-adherentie en ongewenste voorvallen in deze groep. In de bedoeling om de analyse te behandelen waren de percentages van klinische remissies niet verschillend tussen de twee groepen. In de per-protocol analyse was er echter een statistisch significante vermindering van de partiële Mayo score in de behandelde CBD-groep, waarbij de afname van fecale calproctine tussen de twee groepen niet verschilde voor het einde van de studie (21). Het meest recente onderzoek werd alleen in abstracte vorm gepubliceerd in 2018 (22). Het onderzoek was een gecontroleerde studie waarin geïnhaleerde sigaretten met 11,5 mg THC-vrije sigaretten werden vergeleken met placebo (THC-vrije) sigaretten bij 28 patiënten met een medisch refractaire matige UC. De primaire eindpunten waren zowel klinische activiteitsindexen als endoscopische activiteit. Zowel de activiteit van de ziekte als de ernst van de endoscopische ziekte namen significant af in de groep behandeld met THC vergeleken met de groep behandeld met placebo na acht weken behandeling, maar het is de moeite waard om op te merken dat de uitgangswaarde van CRP en fecale calprotectine in de groep behandeld met placebo's numeriek hoger was dan in de groep behandeld met placebo' s. Op dit moment ontbreekt het aan objectieve maatregelen ter vermindering van de inflammatie, en beperkt dit zich tot kleine studies met onvoldoende vermogen om een statistisch relevant verschil op te sporen. Grote, willekeurige, placebogecontroleerde onderzoeken ter beoordeling van objectieve uitkomstsmaatregelen waarbij gebruik wordt gemaakt van gestandaardiseerde preparaten van cannabis met langetermijnopvolging van veiligheid en effectiviteit zijn daarom noodzakelijk. Er is onvoldoende bewijs om het gebruik van cannabis in epidemiologische studies aan te bevelen als anti-inflammatoire behandelingsmogelijkheid voor IBD. Men denkt dat de endocannabinoïden de lever op verschillende manieren beïnvloeden: ten eerste worden ze geassocieerd met vetstapeling door verhoogde lipogenese in het gehele lichaam en een verminderde mate van lipolyse (24), verder versterkt door eetluststimulatie. Ten tweede wordt gedacht dat cannabinoÔden werken op de CB1- en CB2-receptoren. De CB1-receptoren worden geacht profibrotisch te zijn (25) en geassocieerd met de ontwikkeling van een niet-alcoholische vette leverziekte (NAFLD) (26) en steatose (27). Aan de andere kant worden CB2-receptoren, die zijn opgereguleerd in chronische leverziekte (28), geacht bescherming te bieden tegen fibrose, maar kunnen steatose (29) verhogen. Het gebruik van cannabinoïden met ALD kan een mogelijk beschermend effect hebben. In een muismodel, verminderen cannabinoïden de inflammatie, oxidatieve stress en steatose in ALD (30) De huidige gegevens voor de mens zijn gebaseerd op analyse van het National Indicatible Sample (NIS) van patiënten met een voorgeschiedenis van vroeger/tijdelijk misbruik van alcohol op basis van ICD-9-codes. In dit cohortonderzoek werd cannabisgebruik geassocieerd met een verlaagd percentage van alcoholische steatose, hepatitis, cirrose en hepatocellulair carcinoom (31). Een belangrijke beperking van dit onderzoek is dat het een administratief onderzoek is dat gebaseerd is op de juiste codering voor steatose/hepatitis en cannabisgebruik volgens de ICD-9 codes, die mogelijk niet helemaal nauwkeurig zijn. In beide studies werd het gebruik van cannabis geassocieerd met een lagere prevalentie van NAFLD met odds ratio's tussen 0,49-0.68, met een potentieel dosis-gerelateerd effect (32). Deze studies zijn beperkt aangezien de diagnose van NAFLD is gemaakt met ofwel ICD-9 codes ofwel abnormale levertests met steatose op echografie. Verder zijn mogelijke mechanismen van dit effect niet goed vastgesteld, en daarom is verder onderzoek nodig voordat een aanbeveling kan worden gedaan over het potentiële gebruik van cannabis in NAFLD. Op dit moment zijn er geen menselijke gegevens over de rol van cannabis met chronische hepatitis B, maar in-vitro cannabis heeft geen effect op het virus (34). Het effect van cannabis bij patiënten met chronische hepatitis C is weliswaar in vitro wisselend, maar cannabinoïden kunnen een antiviraal effect hebben op hepatitis C (34). Het gebruik van cannabis bij chronische hepatitis C is geassocieerd met matige tot ernstige fibrose (35), snellere progressie van fibrose (36) in twee cohorten en hogere steatosepercentages (37). Omgekeerd bleek een recentere Canadese studie dat cannabis geen effect had op steatose noch fibrose (38). Historisch werd cannabis gebruikt als aanvullende stof in hepatitis C die behandeld werd met interferon en ribavirine. Het gebruik van cnabis werd gekoppeld aan een hogere mate van behandeling en behandeling (39,40). In een Frans cohort van 838 patiënten (41) bleek het gebruik van cannabis bij patiënten die gelijktijdig met HIV besmet zijn, te leiden tot een vermindering van het percentage steatose (42). In dit cohort wordt bovendien gesuggereerd dat cannabis het risico op resistentie tegen de insuline bij patiënten die gelijktijdig met HIV besmet zijn, kan verminderen (42). De negatieve invloed van cannabis op de fibrose lijkt te worden verzwakt bij patiënten die gelijktijdig besmet zijn, met twee Noord-Amerikaanse cohortstudies waaruit blijkt dat rokende cannabis geen verband houdt met geavanceerde fibrose (28,43). Opgemerkt dient te worden dat in de Canadese serie een mogelijk signaal is dat een verhoogd gebruik van cannabis geassocieerd wordt met hogere risico's van progressie van de fibrose (43). De verschillende effecten van cannabis tussen de co-geïnfecteerde groepen en mono-geïnfecteerde groepen zijn onduidelijk en nader onderzoek is gerechtvaardigd. Cannabis is geassocieerd met mogelijke hepatotoxiciteit, waarbij één kleine serie een associatie vertoont met een licht afwijkend ALT-, AST- en ALP-gehalte (35-54%), hepatomegalie (57%) en splenomegalie (73,1%), hoewel andere etiologieën van de leverziekte niet werden beoordeeld in deze studie (44). Er zijn vier gevallen gemeld van leverfalen in verband met het gebruik van ofwel cannabis ofwel synthetische analogen (45)(46)(47)(48)), maar twee gevallen hadden andere waarschijnlijker etiologieën dan cannabis of een analoog (45,46). Het gebruik van cannabis in het kader van levertransplantatie blijft omstreden, met een minderheid van Noord-Amerikaanse programma's die patiënten transplanteren die cannabis gebruiken (49). De zorg voor het gebruik van cannabis is onder andere mogelijk van invloed op de overleving van transplantaten, de naleving van geneesmiddelen en verslavingen (50). Het gebruik van cannabis lijkt echter geen negatief effect te hebben op het overleven van de wachtlijst van levertransplantaten in twee retrovale case-series van Michigan (51) en San Francisco (52). Wij stellen voor dat, hoewel cannabisgebruik geen absolute contra-indicatie voor transplantatie is, het gebruik ervan per geval moet worden beoordeeld. Dit concept is gebaseerd op de goedgekeurde indicaties voor cannabis (5,6) en het werkingsmechanisme daarvan (4.53). Een meta-analyse van randomized controlled trials of cannabinoid use for symptoom control (54) heeft aangetoond dat het gebruik van cannabinoids voor de behandeling van chronische pijn en laagwaardig bewijsmateriaal kan leiden tot een verbetering van de ziekte en het braken ten gevolge van de chemotherapie en de gewichtstoename bij HIV-besmetting. De werkzaamheid bij chronische pijnstoornissen die niet aan GI gerelateerd zijn, komt echter niet noodzakelijkerwijs overeen met de werkzaamheid bij functionele GI-stoornissen, zoals prikkelbare darmsyndroom of functionele dyspepsie. De meeste van deze studies gebruikten mondelinge formuleringen van cannabinoïden en negatieve effecten (typisch mild) gerelateerd aan cannabis. andere off-label GI symptomen. Samengevat, de invloed van cannabis op de leverziekte blijft onduidelijk en lijkt een variabele werking te hebben afhankelijk van de onderliggende ziekte. Potentieel is dat cannabinoïden in de toekomst een rol kunnen spelen in het beheer van NAFLD en ALD, maar er zijn meer studies nodig. Gezien de totaliteit van het bewijsmateriaal, wordt het gebruik ervan bij patiënten met hepatitis C niet aanbevolen. Cannabis alleen mag geen absolute contra-indicatie zijn voor de evaluatie van transplantaties, maar moet per geval worden beoordeeld; in de context van andere verslavingen zou het gebruik ervan niet worden aanbevolen. Cannabis hyperemesissyndroom is een recent erkende aandoening van cyclische braken geassocieerd met chronische cannabisgebruik (55). Andere kenmerken van het CHS kunnen zijn: ochtendmisselijkheid, abdominale pijn of frequente warme buien of baden voor symptoomverlichting. De patiënten hebben doorgaans een voorgeschiedenis van dagelijks cannabisgebruik, vaak voor jaren, voordat de symptomen zich voordoen. Het gebruik werd gemeld als geïnhaleerd in vrijwel alle rapporten, zonder meldingen van CHS bij patiënten met exclusieve orale inname van (niet-synthetische) cannabinoïden. Hoewel populatiegegevens niet beschikbaar zijn, zijn patiënten die gewoonlijk aanwezig zijn bij spoedeisende hulpdiensten en GI-praktijken als een van de meest voorkomende oorzaken van chronische misselijkheid enbraken bij jongere mensen (56) (C.N. Andrews, persoonlijke communicatie, oktober 2018). De oorzaak is onbekend, hoewel de hypotheses wijzen op multifactorieel; veranderde cannabinoïde metabolisme, complexe farmacotoxiciteit bij de CB-1-receptor en genetische variabiliteit worden voorgesteld. Kleine case-series hebben een mogelijk voordeel opgeleverd voor intraveneuze haloperidol- en topische capsaïcinecrème voor acute exacerbaties van CHS, met minder schijnbare effectiviteit van standaard anti-emetische therapie, maar er zijn geen gecontroleerde studies uitgevoerd (55,57). Het stoppen van cannabisgebruik lijkt de beste behandeling te zijn, hoewel de kwaliteit van het bewijsmateriaal even laag is (55). Het stoppen heeft echter in sommige gevallen het voordeel dat de symptomen op lange termijn verdwijnen. Onlangs gepubliceerde richtlijnen voor het gebruik van cannabis met lagere risico's (LRCUG) (59) hebben de beschikbare gegevens systematisch herzien en 10 belangrijke aanbevelingen gedaan voor gebruik met lagere risico's: 1) de meest effectieve manier om gezondheidsrisico's met betrekking tot cannabisgebruik te vermijden is onthouding; 2) te voorkomen dat cannabisgebruik op jonge leeftijd in gang wordt gezet; 3) te kiezen voor een lage potentie tetrahydrocannabinol (THC) of een evenwichtige verhouding tussen cannabis (CBD) en cannabis; 4) te vermijden synthetische cannabinoïden te gebruiken; (5 te voorkomen dat cannabis-inhalatiemiddelen worden gebruikt en voorkeur te geven aan niet-rokers; (6) te voorkomen dat diepe of andere risicovolle inhaleringspraktijken worden gebruikt; (7) te vermijden hoge frequenties (bijvoorbeeld dagelijks of bijna dagelijks) cannabisgebruik te gebruiken. De specifieke, op bewijsmateriaal gebaseerde medische voordelen van het gebruik van medische cannabinoïden kunnen de algemene risicomanagementoverwegingen van geval tot geval vervangen, anders zouden risicoreductieproblemen over het algemeen zwaarder moeten wegen dan het waargenomen voordeel wanneer er sprake is van een gebrek aan bewijsmateriaal. Elke erkende arts in Canada kan toestemming geven voor het gebruik van cannabis voor medische doeleinden voor een patiënt; daarom beveelt de CAG artsen aan om zich vertrouwd te maken met belangrijke aspecten alvorens een patiënt voor medisch gebruik toestemming te geven.

710873b964e397d3bbaec1daba8f253a25a493de

cma

Geen enkel # Achtergrond Merkelcelcarcinoom (MCC) is een zeldzame neuro-endocrinetumor die een klein deel van de cutane maligniteiten voor zijn rekening neemt. MCC presenteert zich doorgaans als een vlezige knobbel met een rode of blauwe verkleuring 1 en de meerderheid komt voor in het hoofd-halsgebied 2. De patiënten zijn over het algemeen ouder (gemiddelde patiëntleeftijd 75 jaar), vaak immuungecompromitteerde, fair-kinned vrouwen 3,4. De violette straling kan een etiologische factor zijn in MCC aangezien de meeste tumoren zich op de zon blootgestelde huidgebieden bevinden 5,6. Heath ontwikkelde de AEIOU-mnemonic voor klinische kenmerken geassocieerd met Merkel-celcarcinoom. In zijn onderzoek heeft 89% van de patiënten 3 of meer van de AEIOU-patiënten klinische kenmerken (animulatief, expanderend snel, immuun onderdrukt, ouder dan 50 jaar, UV-exposed site) 7. Merkelcelcarcinoom is een agressieve tumor die gepaard gaat met een hoge mate van herhaling en heeft een slechte prognose. Het totale overlevingspercentage van 5 jaar varieert van 30 tot 64% 5,8. Het lokale recidiefcijfer is 26 à 44% na de primaire behandeling. Er zijn maar liefst 30% van de patiënten betrokken bij de regionale lymfklier op het moment van de diagnose met een 55% regionale lymfklierrecidief na de behandeling en 34 à 49% verre metastase. Er zijn meldingen geweest van patiënten met spontane MCC-resolutie. Bijna alle patiënten met viscerale metastase (fase IV) stierven uiteindelijk aan de ziekte 17. Gezien de relatieve zeldzaamheid van de tumor, zijn er geen grote multicentrische, gerandomiseerde onderzoeken uitgevoerd voor de evaluatie van de enscenering, de behandelingsmodaliteit, de herhalingsgraad en de algehele overleving. Daarom is er weinig bewijs om de MCC-behandeling te begeleiden. Wat is de algemeen aanvaarde ensceneringsclassificatie voor Merkel-celcarcinoom (MCC)? - Wat is de meest geschikte behandeling voor MCC-fase I- IV? - Wat zijn de managementstrategieën voor herhaling van MCC? - Hoe moet een patiënt met MCC gevolgd worden? De MEDLINE, CINAHL, Cochrane, ASCO abstracts en procedures, en de PubMed-databanken werden gezocht naar praktische richtlijnen, systematische evaluaties en klinische studies die relevant waren voor het onderwerp. Daarnaast werden individuele indicatieve organisaties gezocht naar relevante praktijkrichtlijnen. Zoekingstermen omvatten "Merkelcelcarcinoom" en "huid- of cutane". Niet-Engelse publicaties werden uitgesloten, evenals publicaties met minder dan tien patiënten met Merkel-celcarcinoom. De oorspronkelijke zoekopdracht omvatte publicaties vanaf het jaar 1966 en daarna met daarop volgende updates over publicaties vanaf de datum van de laatste zoektocht tot de datum waarop de update werd uitgevoerd. De laatste update doorzochte MEDLINE en PubMed-databanken (januari 2015 tot december 2018) en haalden in totaal twaalf relevante artikelen op. Daarnaast werden vier richtlijnen voor klinische praktijken geïdentificeerd uit het European Dermato-Oncology Forum en de European Association of Dermato-Oncology, Fred Hutchinson Cancer Research Center, het National Cancer Network and National Institute for Health and Care Excellence. De aanbevelingen in deze richtlijn zijn van toepassing op volwassenen ouder dan 18 jaar met Merkelcelcarcinoom van de huid. Verschillende principes kunnen van toepassing zijn op patiënten met andere cutane maligniteiten (d.w.z. melanoom, basaalcelcarcinoom, etc.) en patiënten met Merkelcelcarcinoom van niet-cutaane oorsprong of met metastatisch Merkelcelcarcinoom van onbekende primaire aard. Verschillende principes kunnen ook van toepassing zijn op kinderpatiënten. FDG-PET/CT-scan heeft de voorkeur, body CT is een alternatief als de eerste niet beschikbaar is. # Samenvatting van de behandelingsopties De keuze voor MCC is een operatieve resectie, de tumor is zowel radiogevoelig als therapeutisch gevoelig, waardoor de mogelijkheid van andere strategieën bij de behandeling van deze aandoening wordt vergroot. Bij patiënten zonder metastatische aandoening worden primaire radiotherapie aangeboden aan een hoge dosis (55-66 Gy naar de primaire plaats en het uitlekken van regionale lymfatici, geleverd in 2-2,5 Gy/dagfracties). Bij patiënten met metastatische aandoening en ongecontroleerde primaire ziekte, zal palliatieve radiotherapie worden geboden om lokale controle te bereiken. - Adjuvante stralingstherapie naar de primaire plaats en naar de regionale lymfklierbekken moet worden overwogen, vooral wanneer hoge risico's aanwezig zijn, waaronder T2-ziekte, operatieve marges minder dan 0,5cm, lymfovasculaire invasie, of perineurale invasie. Alle Mohs-patiënten dienen te worden geraadpleegd voor discussie over radiotherapie, aangezien de margestatus onduidelijk is. Adjuvante behandeling zal worden gegeven aan primaire behandeling met of zonder knooppunten in 2-2,5Gy-fracties. Als alternatief voor adjudatieve stralingstherapie kan bij geselecteerde patiënten (dat wil zeggen kleine primaire patiënten, grote afstanden, geen risicofactoren) rekening worden gehouden met observatie na een operatie. - Anders dan op het gezicht, zou een brede marge van 5 centimeter rond de primaire plaats gebruikt moeten worden vanwege het risico op ontwikkeling van de satelliet. - Indien mogelijk, wordt een brede plaatselijke excisie aanbevolen (bijvoorbeeld een intraoperatieve marge van 2 centimeter indien mogelijk, waarbij het uiteindelijke doel wordt bepaald door een onnauwkeurige pathologische marge). - De micrografische ingreep van Mohs is geschikt als weefselsparende techniek wanneer de tumor zich in een gevoelig gebied bevindt, zoals het hoofd-halsgebied, en er bezorgdheid bestaat over de functionele aantasting van een te radicale excisie, mits de tumor eerst wordt ontbulkt en voor pathologische evaluatie wordt voorgelegd aan de hand van permanente delen. De behandeling met adjuvante chemotherapie wordt niet aanbevolen tenzij ze wordt toegediend aan de ziekte van debulk met radiotherapie. - De behandeling met chemotherapie kan van geval tot geval worden gegeven aan de regionale of verspreide ziekte: - Cisplatine + etoposide (regionaal of verspreid) - Carboplatine + etoposide (regionaal of verspreid) - Topotecan (verspreid) # Immunotherapie: - Aanbevolen optie voor de verspreiding van de ziekte: avelumab, pembrolizumab, nivolumab. - Avelumab dosis: 10 mg/kg elke 2 weken via een intraveneus infuus gedurende 60 minuten.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De aanbevolen multidisciplinaire behandeling van het tumorenbord, het idee van de basislijn, de deelname aan een klinische studie en de behandeling van de lymfklier en/of de bestraling in het bekken van de node. - Adjuvante bestraling na lymfklierverwijdering voor patiënten met meerdere knooppunten en/of aanwezigheid van extracapsular extension. - Negatieve sentinele lymfklierbiopsie: - Observatie van het bekken van de node. # B. Clinical Node-Positive: - Verificatie van de diagnose door middel van fijnneedle aspiratie of kernbiopsie met geschikte immunopanel. - Beperking met FDG PET/CT indien mogelijk aanbevelen. - Indien geen metastase op afstand wordt genomen, raadt u multidisciplinaire behandeling van het tumorenbord aan en de behandeling van de lymfnode af te voeren met stralingstherapie (dosis van 50-60 Gyb indien een extracapsular extension wordt aangetoond of meerdere knooppunten). - Lymphymphylnode dissection is de voorkeur voor de eerste lijnbehandeling. - Open biopsie ter bevestiging van de eerste negatieve biopsie kan overwogen worden. De behandeling moet individueel worden afgestemd op de behandeling van de behandelende arts (FDG-PET/CT, MRI, hals/ borst/ abdomen/bekkens CT). - Frequentie: - jaar 1-2: elke 4 maanden - jaar 3-5: elke 6 maanden... Management of Recidions - Local or regional reactions: individualize treatment. - Gedissemineerde reactions: patiënten dienen nauwlettend gecontroleerd te worden op herhaling van locoregionale of verafgelegen ziekten. Lymfknoop deposito's van metastatisch MCC kunnen moeilijk te identificeren zijn op routinematige hematoxyline en eosine (H&E). Wat betreft melanoom en borstcarcinoom, is aangetoond dat het gebruik van immunohistochemie de gevoeligheid voor het identificeren van occulte lymfkliermetastasen verhoogt 20. Op basis van aanbevelingen van het College of American Pathologists 21 en discussies met M.D. Anderson Cancer Center 22, wordt het volgende protocol voorgesteld: - Bisect sentinel lymfklier. - Als de oorspronkelijke H&E-afdeling negatief is, snijd dan 200 μm in blok en herhaal H&E-vlek. - Voer anti-keratin immunohistochemie uit, bij voorkeur met behulp van een anti-anti-antilichaamcocktail, met inbegrip van anti-moleculair gewicht keratine (b.g. Cam 5.2). Het aantal, de omvang en de intra-nodallocatie van elk metastatisch gehalte van MCC moet worden vastgelegd in het definitieve pathologierapport (zie bijlage B). In zijn studie had 89% van de patiënten 3 of meer van de klinische kenmerken van AEIOU (een snelle, zich uitbreidende, immuun onderdrukte, ouder dan 50 jaar, UV- blootgestelde plaats) 7. In zijn studie vertoont 89% van de patiënten slechts een cutane ziekte, maar sommige patiënten hebben aanwijzingen voor regionale of verre metastase. De meest voorkomende plaats van metastase is het stroomgebied van de drainerende lymfklier (27-60%), verre huid (930%), long (10-23%), centraal zenuwsysteem (18%), bot (10-15%) en lever (3%) 23,24. Andere gemelde gebieden van verre metastasen omvatten testis, pancreas, hart, beenmerg, pleura, parotis, gastro-intestinale, prostaat en blaas. De behandeling voor MCC omvat lichamelijk onderzoek, biopsie en beeldvorming. De primaire huidlaesie is over het algemeen asymptomatisch. De patiënten met verspreide ziekte kunnen constitutionele symptomen hebben (bijvoorbeeld moeheid), tekenen van lokalisatie (b.v. hemoptyse, neurologische defect, adenopathie secundair aan metastase), of beide. MCC presenteert zich meestal als een blauwe of rode solitaire, koepelvormige knobbel of stevige plaque. De wonden zijn meestal kleiner dan 2 centimeter in de grootste afmetingen, maar kunnen groter zijn dan 15 centimeter in diameter 25. De wonden op het hoofd en de hals zijn meestal kleiner dan laesies op andere plaatsen 5. De meest voorkomende plaatsen voor MCC zijn de hoofd- en halsstreek en de ledematen; elk mucaal of huidgebied kan echter worden aangetast. Het oppervlak is vaak glad met telangiectasias. In een meta-analyse van zes onderzoeken werd de gevoeligheid en specificiteit van FDG-PET/CT vastgesteld op respectievelijk 90% en 98%. In een prospectief onderzoek werden vergelijkbare resultaten gevonden met 56 scans van patiënten met MCC en FDG-PET/CT beeldvorming leidde bij ongeveer een derde van de patiënten 27 tot een verandering in de behandeling van patiënten. De volgende aanvullende tests kunnen ook worden aangegeven: sentinel lymfnodebiopsie (SLNB) om de aanwezigheid of afwezigheid van lymfnodeziekten te bepalen (bijvoorbeeld alle blauwe knooppunten en knooppunten met radioactieve tellingen van meer dan 10% van de ex-vivotellingen van de warmste lymfnode) en aanvullende onderzoeken zoals klinisch geïndiceerd (d.w.z. CT-scan van borst/abdomen). De primaire behandeling van MCC bestaat uit een operatie, met inbegrip van een brede lokale excisie met intra-operatieve marges van 2 centimeter indien mogelijk (minstens 1 centimeter marge) 3. Om waar mogelijk een onoverkomelijke, pathologische marges te bereiken, kan een micrografische ingreep worden beschouwd als een weefselsparende techniek wanneer de tumor zich bevindt in een gebied zoals het hoofd en de hals, waar uitgebreide operatie kan leiden tot een functionele verslechtering of een sterke invloed op de kosmesis 28,29. De Nodal-evaluatie met de CLNB moet, indien mogelijk, gelijktijdig met excisie worden uitgevoerd, aangezien informatie verkregen uit de biopsie de noodzaak voor verdere behandeling voorspelt 30. Een SER-analyse van 1193 patiënten met fase I-II MCC toonde aan dat de vijf jaar durende MCC-specifieke overleving verhoogd was bij patiënten die geen klinische negatieve observatie hadden ondergaan (HR 1.61, 95% CI.05-2.46) 32. Bij een evaluatie van een potentiële databank van 364 patiënten met stadium I-III MCC die een volledige resectie hebben ondergaan met of zonder adjuvante lokale bestralingstherapie (23%), lymfklierradiotherapie (23%) en chemotherapie (15%) bleek dat bij 108 herhalingen de meerderheid (80%) voorkwam bij patiënten met een klinische betrokkenheid van lymfklieren of patiënten die geen pathologische lymfklierevaluatie hadden ondergaan 30. MCC is een ongebruikelijke huidkanker in de grotere groep van kleine neuro-endocrinetumoren van cellen en daarom is er weinig bewijs om de behandeling van MCC te begeleiden. Hoewel de meest voorkomende neuro-endocrinetumor, kleincellige longkanker, een verscheidenheid aan behandelingsmethoden kent, waaronder hypoor-hypergefractieerde bestraling met gelijktijdige chemotherapie, alleen chemotherapie, profylactische gehele hersenradiotherapie en consolidatieve straling voor responders op de chemotherapie, is het niet duidelijk wat de optimale behandelingswijze, combinatie, rangschikking en technieken zijn voor MCC. Adjuvante stralingstherapie naar de primaire plaats dient overwogen te worden voor MCC 36. Een analyse van SEGER-gegevens van patiënten met een hemolytisch bevestigde MCC die een chirurgische resectie hebben ondergaan met of zonder adjuvante stralingstherapie geëvalueerde MCC-specifieke en algehele overleving 37. Uit deze studie bleek dat patiënten die stralingstherapie kregen, een verbeterde algehele overleving hadden (p=0,03) maar geen MCC-specifieke overleving (p=0,26). Een vergelijkbare terugwerkende studie toonde aan dat bij multivariate analyse, stralingstherapie gepaard ging met een verbeterde algehele overleving (HR 0,53, 95% CI 0,31-0,93; p=0,030) en MCC-specifieke overleving (HR 0,42, 95% CI 0,2060,70; p=0,001) 38. Een andere terugwerkende studie toonde aan dat het tegendeel waar was; verbeterde kankerspecifieke overleving (55% vs. 49%; p=0,20) maar niet algehele overleving (56% vs. Bij patiënten die geen SLNB ondergaan, kan een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek in fase I worden overwogen, waarbij patiënten met een brede plaatselijke excisie- en lokale stralingstherapie, met regionale adjudatieve stralingstherapie of -observatie geen significante verbetering hebben gevonden in de totale overleving (p=0,989) of progressievrije overleving (p=0,4) met regionale stralingstherapie, maar het regionale recidiefpercentage was verminderd (0% vs. 16,7%; p=0,007) met behandeling 40. De definitieve stralingstherapie is een redelijke behandeling voor niet-reseceerbare fase I-III MCC. Uit een systematische evaluatie van 18 artikelen is gebleken dat patiënten in fase I/II en in fase III van de MCC een terugval hadden van 25% en 4% van de patiënten stierven aan MCC, en de patiënten die werden behandeld met lokaal-regionale bestraling hadden een terugval van 21% en 8% aan MCC. De patiënten in fase III die werden behandeld met lokaal-regionale bestraling, hadden een terugval van 60% en 35% van de patiënten stierven aan MCC. Een soortgelijke systematische evaluatie van 23 artikelen vond een cumulatieve post-stralingsherhalingspercentage van 11,7% 35. Er was geen verband tussen stralingsdoses en herhaling (p=0,197). Bij patiënten zonder voorafgaande systemische therapie, na een mediane follow-up van 5,1 maanden (spreiding 0.3-11.3 maanden), was de totale respons 62,1% en 83% van de patiënten had een responsduur van tenminste 6 maanden. Bij patiënten behandeld met avelumab na progressie van de chemotherapie, was de totale responsratio 33,0% na een minimale follow-up van 12 maanden. Op het moment dat de gegevens werden stopgezet, was 72,4% van de respons aan de gang 51 ________- pNX: Regionale lymfklieren niet te beoordelen (bijvoorbeeld niet eerder verwijderd om een andere reden of niet verwijderd voor pathologische evaluatie) geen pathologische Clinically and/or radiolyly detected regional lymph node metastasis -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Hoewel er slechts beperkte aanwijzingen zijn voor de ondersteuning van adjuvante chemotherapie bij patiënten met MCC, kan adjuvante chemotherapie overwogen worden bij patiënten met een gevorderde ziekte, waaronder patiënten met een positieve SLNB 41. Sommige patiënten reageren op een chemotherapie, maar de toxiciteit moet afgewogen worden tegen de voordelen. Tot de gebruikte middelen behoren cisplatine of carboplatine, etoposide en topotecan (bij oudere patiënten). Metastatic MCC dient ook overwogen te worden voor de behandeling van chemotherapie 47. Systemische immuuntherapie moet beschouwd worden als een behandelingsmogelijkheid voor verspreide ziekten. AJCC (8ste Editie) Anatomische fase/Prognostische groepen voor Merkel Cell Carcinoma 18 Primary Tumor (T) TX Primary Tumor kan niet worden beoordeeld T0 Geen bewijs van primaire tumor Tis In situ primaire tumor T1 ≤ 2 cm maximum tumordiameter T2 > 2 doch ≤ 5 cm maximum tumordiameter T3 > 5 cm maximum tumordiameter T4 Primary tumor invades bot, spier, fascia, of kraakbeen Regionale Lymph Nodes (N) Clinical (N) NX Regionale knooppunten kunnen niet worden beoordeeld N0 Geen regionale node metastasis N1 Metastase in regionale lymfknooppunten(s) N2 In transit metastasis a zonder lymfkliernode metastasis N3 In-transitation metastasis a met lymfnode metastasis Pathological (pN) pNX Regionale lymfklieren kunnen niet worden beoordeeld pN0 Geen regionale lymfnode metastasis pN1 Metastasis in regionale lymfnode(s) pN1a(sn) PN1a Klinisch occulte regionale lymfknoopmetastase na lymfklierontleding pN1b Klinisch en/of radiologisch aangetoonde regionale lymfknoopmetastase microscopisch bevestigde pN2 In-transitmetastase a zonder lymfkliermetastase pN3 In-transitmetastase a met lymfkliermetastase a met Metastase naar verafgelegen huid, verafgelegen onderhuidse weefsels, of verre lymfeknopen microscopisch bevestigd ancillate pM1b: Metastase naar long, microscopisch bevestigd ancillate pM1c: Metastase naar alle andere verafgelegen plaatsen, microscopisch bevestigd specifice site(s), indien bekend: Centribution + Additionele pathologische bevindingen (optioneel) + Specify: ___________________ + Comment(s): - Gegevenselementen voorafgaand aan dit symbool zijn niet nodig voor de erkenning. Deze optionele elementen kunnen van klinische betekenis zijn, maar worden nog niet gevalideerd of regelmatig gebruikt bij het behandelen van patiënten. Geen afstandelijke metastase M1 Verre metastase M1a verre huid, verre onderhuidse weefsels, of verre lymfeknopen M1b naar long-M1c naar alle andere viscerale plaatsen Pathologisch (M) M0 Geen afstandelijke metastase pM1 Ver verwijderde metastase microscopisch bevestigd pM1a Metastase naar verre huid, ver verwijderde onderhuidse weefsel, of verre lymfeknooppunt(s), microscopisch bevestigde pM1b Metastase naar long, microscopisch bevestigde pM1c Metasase naar alle andere ver verwijderde plaatsen, microscopisch bevestigd een In transit-metastase: een tumor die verschilt van de primaire laesie en zich bevindt tussen de primaire lae en de drainerende regionale lymfklieren of (2) distal naar het primaire lae.

37cd5f8aaef4830d99bc1a3a2985950f7042a470

cma

De patiënten met psychische aandoeningen worden verschillend beïnvloed door de COVID-19. Uit opkomende aanwijzingen blijkt dat patiënten die lijden aan een psychische aandoening een duidelijke belasting van de COVID-19-ziekte ondervinden; er zijn verschillende verklarende mechanismen om deze associatie uit te leggen. Ten eerste worden zowel de infectie met COVID-19 als de psychische ziekte geassocieerd met een lagere sociaal-economische status en structurele ongelijkheid. Ten tweede kunnen patiënten met een psychische aandoening veel belemmeringen ondervinden voor de toegang tot de gezondheidszorg als gevolg van stigma, verminderde gezondheidsgeletterdheid, of verminderde vermogen tot zelfcontrole voor symptomen. 1,2 Zij kunnen ook grotere problemen hebben bij het observeren van maatregelen op het gebied van de volksgezondheid, zoals handhygiëne, fysieke verwijdering, of zelfïsolatie, als gevolg van symptomendomeinen (b.v. gedragsverandering, verstoorde beoordeling, gebrek aan inzicht) of gebrek aan noodzakelijke middelen (b.v. slechte huisvesting, lage sociale ondersteuning). 5,6 Bovendien kunnen sommige psychotrope geneesmiddelen een theoretisch immunosuppressiva-effect veroorzaken (bijvoorbeeld clozapine). 7 Tot slot, wanneer patiënten met een reeds bestaande psychiatrische ziekte besmet raken met COVID-19, vertonen zij een verergering van de psychiatrische symptomen en kunnen zij aanleiding geven tot meer klinische aandacht. De patiënten die besmet zijn met COVID-19 lopen het risico op psychische gevolgen.Zowel in de acute als in de post-acute fase van de ziekte (bijvoorbeeld posttraumatische stress en depressieve symptomen) 8 Vele geneesmiddelen die gebruikt worden voor de behandeling van COVID-19, zoals antivirale middelen, kunnen niet alleen psychische bijwerkingen hebben, maar kunnen ook een wisselwerking hebben met algemeen gebruikte psychotrope geneesmiddelen. 9 In tandem heeft de pandemie geleid tot ongekende niveaus van angst, onzekerheid en angst, met maatregelen voor de volksgezondheid, zoals in quarantaine, fysieke verwijdering en beschutting in plaats daarvan, die bijdragen aan verhoogde stressniveaus. In de eerste fase van de pandemie was er een significante vermindering van de zoektocht naar zelfmoord, angst en hopeloosheid. Mentaal gezond zal het gevolg zijn van geestelijke gezondheidsproblemen.In het algemeen is er al sprake van een lager psychologisch welzijn, maar ook van hogere aantallen posttraumatische symptomen, angst en depressie. 8,11,12 Kinderen worden geacht biologisch en psychosociaal kwetsbaar te zijn voor de effecten van de pandemie, met bijzondere zorg dat maatregelen van invloed kunnen zijn op de ontwikkeling van prosociale vaardigheden longitudinaal. 13 Uit een onderzoek onder jongeren in klinische en gemeenschapsstalen blijkt dat naast een waargenomen verslechtering van de geestelijke gezondheid, er ook substantiële verstoringen van de geestelijke gezondheidszorg bestaan en de behoeften van onbeantwoorde gezondheidszorg. 14 Deze context heeft samen belangrijke implicaties voor de Canadese psychiatrie op alle domeinen van de algemene psychiatrische zorg, de psychiatrisch personeel, de toegang tot psychiatrische diensten, het openbaar gezondheidsbeleid en onderzoeksagenda's. Note note: Het beleid van de Canadese Psychiatrische Vereniging om elk standpuntdocument, elk beleidsverklaring en elke klinische praktijkrichtlijn om de vijf jaar na publicatie of de laatste herziening te evalueren, is het beleid van de Canadese Psychiatrische Vereniging dat gepubliceerd is meer dan vijf jaar geleden en niet expliciet vermeldt dat het als officieel document van de CPA is herzien en bewaard, hetzij met herzieningen, hetzij zoals oorspronkelijk gepubliceerd, dient uitsluitend beschouwd te worden als een historisch referentiedocument. De nieuwe coronavirusziekte (COVID-19) van Canada heeft het leven van Canadezen op verschillende niveaus drastisch veranderd. Sinds eind oktober 2020 hebben de gevallen COVID-19 de 100.000 tellingen in Canada overtroffen, met regionale verschillen in de last van de pandemie. Aanbevelingen Algemene zorg voor patiënten met een psychische aandoening Psychiaters vertegenwoordigen belangrijke collaborateurs bij het verstrekken van kwalitatief hoogstaande zorg aan patiënten die besmet zijn met COVID-19, zowel in de acute als post-acute fase van de ziekte, alsook medewerkers bij het ontwikkelen van een pandemische reactie. De tests van COVID-19 moeten gericht gericht toegankelijk zijn voor patiënten met een verhoogd risico, met inbegrip van patiënten met een psychiatrische aandoening. Psychiatrische zorg is een belangrijke mogelijkheid voor de bevordering van de volksgezondheid. Psychiateurs dienen ernaar te streven de actuele aanbevelingen op het gebied van de volksgezondheid te herzien in het kader van routinematige zorg en psycho-onderwijs met hun patiëntenpopulatie. Er zijn aanwijzingen dat chronische medische aandoeningen vaak niet goed worden behandeld bij patiënten met een psychiatrisch probleem. Tijdens de pandemie is de behandeling van chronische medische aandoeningen in het algemeen vertraagd. Deze bevolking blijft bijzonder gevoelig voor complicaties ten gevolge van de besmetting met COVID-19, maar zij kan geconfronteerd worden met grotere problemen bij de toegang tot telegezondheidsdiensten, waardoor het risico op sociale isolatie nog groter wordt. Regeringen, instellingen en psychiaters zouden bijzondere aandacht moeten besteden aan de kwetsbaarheid van deze bevolking bij het ontwikkelen van de pandemie. - Er moet bijzondere aandacht worden geschonken aan de psychiatriepopulatie van kinderen en jongeren, hoewel deze populatie mildere symptomen en een lager sterftecijfer kan hebben, secundair aan de infectie met COVID-19, kunnen zij psychosocialer worden beïnvloed door maatregelen op het gebied van de volksgezondheid tijdens kritieke perioden van ontwikkeling, maar deze populatie kan een grotere acceptatie van dergelijke servicemodellen aantonen, zoals telepsychiatrie en andere vormen van Internetzorg. 16 instellingen en psychiaters dienen rekening te houden met deze specifieke kenmerken bij de ontwikkeling van besmettelijke protocollen die aan deze bevolking zijn aangepast. Psychiatrische werknemers - klinische voorzieningen en instellingen moeten zorgen voor een adequate toegang tot de noodzakelijke persoonlijke beschermingsmiddelen en opleidingen voor al het personeel dat psychiatrisch zorg verleent. Psychiatrische diensten blijven essentiële diensten in het kader van de pandemiebestrijding, en maatregelen voor herschikking dienen te worden genomen. Psychiatrisch personeel en psychiatriebewoners moeten hetzelfde niveau van dienstverlening kunnen bieden, zoals sommigen voorspellen over een toename van de vraag naar geestelijke gezondheidszorg als gevolg van de COVID-19-pandemie. Psychiatrische diensten blijven essentieel in het kader van de pandemiebestrijding. In Canada zijn de psychiaters relatief ouder dan de werknemers van andere medische specialisten. 17 Als zodanig hebben velen de klinische activiteiten in ziekenhuizen moeten beperken vanwege het persoonlijke risico op COVID-19-besmetting. Regulerende instanties, professionele psychiatrische verenigingen en residency trainingsprogramma's moeten samenwerken om ervoor te zorgen dat er maatregelen worden genomen voor de planning van de werknemers om te kunnen inspelen op de verwachte gevolgen van de pandemie voor de psychiatrie. 4 Professionele organisaties en instellingen moeten aanvullende steun verlenen aan artsen, waaronder psychiaters, om hun welzijn te verzekeren tijdens een periode van grotere risico's en lasten. Dit kan inhouden, maar mag zich niet beperken tot middelen voor stressmanagement, peer support en toegang tot geestelijke gezondheidszorg. Tijdens de pandemie zijn selectieve procedures opgeschort als een middel voor de planning van de gezondheidszorg voor de pandemie, maar ECT wordt in sommige gevallen als een dringende en noodzakelijke behandeling beschouwd, omdat institutionele beheerders, anesthetisten en psychiaters samenwerken om de gevolgen van maatregelen op het gebied van de volksgezondheid voor de handhaving van essentiële ECT-behandelingen te minimaliseren en om een model te ontwikkelen voor noodzakelijke stratificatie om te zorgen voor een rechtvaardig gebruik van deze behandelingsmodaliteit in het licht van een beperktere toegang. Andere maatregelen moeten ook worden overwogen wanneer ECT niet beschikbaar is, zoals, maar niet beperkt tot, ketamine-infuus en repetitieve transcraniële elektromagnetische stimulatie (rTMS). De psychiaters dienen rekening te houden met protocollen voor de behandeling van psychiaters die het risico op virusoverdracht verminderen (bijvoorbeeld kortere duur van de behandeling, kortere frequentie van persoonlijk contact met de patiënt), en tegelijkertijd te zorgen voor een veilige en kwalitatief hoogstaande behandeling van patiënten. Psychiaters en instellingen moeten ervoor proberen te zorgen dat behandelingsinstallaties die worden gebruikt voor de behandeling van neuromodulatie de veiligheidsmaatregelen bevorderen, met inbegrip van sanitaire voorzieningen voor apparatuur en adequate persoonlijke beschermingsmiddelen........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ De patiënten die lijden aan verslavingen lopen een verhoogd risico op terugval, drugsgebruik, overdosis, terugtrekking, verminderde hulp bij het zoeken naar, het loskoppelen van of het niet-aanhangen van behandelingsprogramma's tegen meer angst, fysieke verwijdering en sociale isolatie tijdens de COVID-19-pandemie. Verder kunnen de toegankelijkheid van poliklinieken en schadebeperkende praktijken (b.v. veilige injectieplaatsen) worden verminderd. 4,20 Als zodanig moeten instellingen, overheden en psychiaters de klinische praktijken en innovatieve modellen voor de verstrekking van diensten bevorderen die blijven voldoen aan de behoeften van deze patiëntenpopulatie met een hoog risico. - De verwachte impact van de pandemie op de geestelijke gezondheidsstelsels, naast de veranderingen in de geestelijke gezondheid, zal een pro-actieve ontwikkeling van beleid nodig zijn gericht op het verminderen van de gevolgen van deze factoren voor het vermogen van Canadese geestelijke gezondheidssystemen. De maatregelen op het gebied van de volksgezondheid moeten zowel rekening houden met de risico's en voordelen voor de lichamelijke en geestelijke gezondheid van de algemene bevolking als met de gevolgen van de pandemie van de COVID-19. Bij de ontwikkeling van dit beleid moet men rekening houden met de lichamelijke en geestelijke gezondheid van de algemene bevolking en met de risicovollere bevolkingsgroepen, zoals mensen met ernstige en aanhoudende psychische aandoeningen. - Als patiënten met een psychiatrische ziekte niet in overeenstemming zijn met maatregelen op het gebied van de volksgezondheid, zoals in quarantaine, kunnen psychiaters worden geconfronteerd met de ethische en juridische uitdaging van het overwegen van onwillekeurige ziekenhuisopnames ter bescherming van het algemeen belang of het melden van het gedrag van de patiënt aan ambtenaren op het gebied van de volksgezondheid. 16 Ethische en juridische deskundigheid moeten worden nagestreefd om beleid te ontwikkelen om psychiaters in deze situaties te begeleiden en ervoor te zorgen dat de klinische praktijk de rechten van de patiënt respecteert. De huidige pandemie is een ongekende kans om de impact van de crisisreactie op de kwaliteit en de waarde van de resultaten van de geestelijke gezondheid te evalueren.

f8dcf4a77d832a2408514ee8c52062c6f6006bdd

cma

Urineslagaderkanker is de vierde vaak voorkomende kanker bij mannen en is goed voor 8% van alle nieuwe gevallen van mannelijke kanker. Urinele blaaskanker komt minder vaak voor bij vrouwen (ranked 11th) en is goed voor minder dan 3% van alle nieuwe gevallen van vrouwelijke kanker. Statistieken Canada schat dat er in 2020 ongeveer 12.200 nieuwe gevallen van blaaskanker en 2.600 gevallen van blaaskanker in Canada. 1 Roken is naar schatting goed voor 34% tot 50% van alle blaaskankers. 2,3 Er zijn verschillende Histologische varianten omvatten adenocarcinoom (urachale en non-urachale) en kleincellig carcinoom. Minder vaak kunnen urotheliale kankers ontstaan in andere delen van de urinewegen, waaronder het nierbekken, ureter en urethra. 5 Een van de belangrijkste updates van de zevende editie (2010) is dat de betrokkenheid van de lymfklier beperkt is tot het werkelijke bekken en/of de gewone iliac knooppunten (N1-N3) in combinatie met een T1-T4a primaire tumor nu fase III-ziekte vormt (vroegere fase IV). Een gedetailleerde beschrijving van het stagingssysteem is te vinden in de bijlage. Het doel van deze richtlijn is artsen te voorzien van de laatste, bewezen managementstrategieën voor spier-invasieve blaaskanker in Alberta. Richtlijnen voor niet-muscle-invasieve blaaskanker, lokaal gevorderd/metastatisch blaaskanker, en bovenkanaal-urotheliaire kanker, zijn apart verkrijgbaar. De behandeling met curative intent: - Alle patiënten moeten worden besproken in een multidisciplinaire setting, en op de hoogte worden gesteld van hun curatieve intent-behandelingsopties. - In overweging worden genomen een operatieve (radische cystectomie met bilaterale en uitgebreide lymfklierdissectie met urinaire afwisseling of neobladderreconstructie OR trimodality bale-behoedende benadering. - Bij patiënten die niet in staat zijn om alleen een operatieve of blaasbehoedende behandeling te verdragen vanwege medische coorbiditeiten, slechte prestatiestatus, of patiëntkeuze, denk dan aan TURBT +/radiotherapie of chemotherapie, TURBT alleen, radiotherapie, of alleen chemotherapie, hoewel de odds van de behandeling laag zijn. (a) Neoadjuvante chemotherapie i. Neoadjuvante chemotherapie wordt beschouwd als een standaardbehandeling voorafgaand aan radicale cystectomie bij patiënten met spier-invasieve urotheliale blaaskanker. Voor patiënten die cisplatine-gemcitabine krijgen, dient een CT-scan van de buik en het bekken uitgevoerd te worden na 2 cyclussen om progressie uit te sluiten. Als de ziekte zich heeft voorgedaan, dan moet neoadjuvante chemotherapie worden stopgezet en moet de patiënt worden geopereerd indien dat mogelijk is. C. Blaasbeschermings- en gecombineerde modaliteitsbehandeling i. Blaasbeschermingstherapie is het meest geschikt voor patiënten met een monolitaire laesie die maximaal met TURBT is gerecupereerd en de volgende kenmerken: geen CIS, geen tekenen van hydronefrose, urotheliaire histologie, voldoende volume blaas, klinische negatieve lymfklieren en afwezigheid van significante symptomen van irritatie van de lagere urinewegen. 21.22,34 ii. Optimale blaasbehoudstrategieën bestaan uit radiotherapie in combinatie met gelijktijdige chemotherapie na een maximaal TURBT. 35 iii. Voorafgaand aan het behoud van de blaas moet er een volledige herafdeling van de blaastumor zijn. Indien meer dan acht weken zijn verstreken sinds TURBT, of indien de symptomen terugkerend zijn, overweeg dan de herhaalde cystokopie/TURBT voorafgaand aan het begin van de gelijktijdige chemo Als er geen reactie optreedt, moet de behandeling met de blaas worden stopgezet en moet een cystectomie worden overwogen. vi. Het gebruikelijke gelijktijdige gebruik van chemotherapie omvat onder andere: wekelijkse cisplatine, 5-FU plus Mitomycine C. 36,37 II. Adjuvante chemotherapie moet worden overwogen voor patiënten met herrezen urotheliaal carcinoom met ofwel pT3 - T4 of pN1 - p.N1 - ppathologie-evaluatie van het operatief monster. In gevallen waarin neoadjuvante chemotherapie niet werd ontvangen en/of voltooid, kan adjuvante chemotherapie per geval worden overwogen in afwachting van een postoperatieve pathologie (zie rubriek D hieronder). In gevallen waarin neoadjuvante chemotherapie niet werd ontvangen en/of voltooid, kan adjuvante chemotherapie worden overwogen op basis van een geval apart in afwachting van een postoperatieve postoperatieve pathologie (zie rubriek D hieronder). De behandeling met adjuvante chemotherapie met een op cisplatine gebaseerde behandeling wordt aanbevolen. 38,39 promille B. De instandhoudingswijze van de blaas i. De patiënten die een blaasconservatie ondergaan, de gecombineerde modaliteitsbenadering moet op dezelfde wijze worden gevolgd als de patiënten die behandeld worden met een operatieve aanpak, met de toevoeging van regelmatige, levenslange cystische bewaking volgens het volgende schema: a. Cystoscopy +/biopsie en cytologie Q3 maanden voor de eerste 2 jaar, dan elke 6 maanden voor de komende 2 jaar, vervolgens jaarlijks. ii. Opmerkelijke herhalingen van blaaskanker kunnen behandeld worden als per andere niet-muscleïnvasieve blaaskankers (zie aparte richtlijnen) of met een herstel van cystectomie met bilaterale bekkenlymfodenectomie. Zoals bij andere niet-urothelische histologieën, neoadjuvante chemotherapie en blaasbehoud, worden gecombineerde modality-benaderingen niet aanbevolen. iv. Het wordt aanbevolen deze patiënten postoperatief te behandelen in multidisciplinaire rondes en te verwijzen naar medische oncologie ter overweging van adjuvante chemotherapie, hoewel er geen niveau I-bewijzen zijn om het gebruik van adjuvante chemotherapie te ondersteunen. C. Kleine celcarcinoom van de blaas i. Kleine celcarcinoom (met inbegrip van enig percentage kleine cell histologie, en vroeg stadium (d.w.z. T1) ziekte) van de blaas wordt aanbevolen als volgt te behandelen: a) Alle patiënten dienen in multidisciplinaire rondes te worden besproken. Het wordt aanbevolen bij patiënten met een verhoogd risico (bijvoorbeeld T3+, N+ of M+). De belangrijkste uitzonderingen hierop zijn kleincellig carcinoom (zie beneden) en micropapillaire histologie (zie beneden). iv. Radicale cystectomie heeft de voorkeur boven blaasbehoud, gecombineerde modality approachs voor pure non-urothelial histologieën. B. Urachale adenocarcinomycomas i. Partiële cystectomie kan worden beschouwd als een alternatief voor radicale cystectomie, op voorwaarde dat voldoende marges kunnen worden gehandhaafd. Bij gebrek aan gegevens waaruit duidelijk voordeel blijkt, wordt PCI in dit verband over het algemeen niet aanbevolen. e) Voor patiënten die een gemetastaseerde aandoening ontwikkelen, dienen richtlijnen voor de behandeling van metastatisch klein-cellig longcarcinoom te worden gevolgd. Pelvic LN dissection moet de presacrale en gebruikelijke iliac lymfklieren bevatten voor de aorta bifurcation (extended sjabloon). Er zijn gegevens waaruit blijkt dat het percentage lymfkliermetastasen hoger is met een uitgebreide sjabloon-LN dissection dan met een beperkte of standaard bekken-LN dissection: Heidenreich, et. al. gemeld 27% detectie voor extended vs. 12% voor standaard; 27 Bader, et. al. gemeld 24% voor extended; 28 Allaf, et. al. gemeld 3% voor extended vs. 1% voor limited; 29 en Dhar, et. al. gemeld 26% voor extended vs. 13% voor limited. 30 De 5 jaar reciration-free survival rate for extended (extended vival rate for extended 71% vs. Niet-extended bekken LN dissection (HR 0,6%); p< 001). 45 Bij patiënten voor wie de operatieve benadering geschikt is en die in aanmerking komen voor een combinatiechemotherapie op basis van cisplatine, dient de mogelijkheid van neoadjuvante chemotherapie te worden besproken; als de behandeling met een anti-neoadjuvante chemotherapie als ongepast wordt beschouwd, dient de adjudatieve behandeling te worden overwogen (zie beneden). Bij patiënten bij wie de blaasbehandeling wordt aanbevolen, dient TURBT te worden uitgevoerd voordat gelijktijdig met de behandeling met chemotherapie wordt begonnen. Bij patiënten met urotheliaal carcinoom (T2-T3, Nx, M0; n=33) die maximaal TURBT hebben ondergaan gevolgd door drie cycli van adjuvante chemotherapie (bijvoorbeeld methotrexaat, vinblastine, adriamycine en cisplatine; MVAC), gevolgd door radicale radiotherapie, werd een responspercentage van 46.4% in het algemeen (39.3% volledig; 7,1% gedeeltelijk) en een ziektevrije en algemene overlevingspercentage van respectievelijk 39,3% en 64.3% na 12 maanden follow-up aangetoond. Bij patiënten (n=123) met spierinvasieve blaaskanker (T2-T4a), de toevoeging van neoadjuvante chemotherapie (twee cyclussen) met alleen methotrexaat, cisplatine en vinblastine verbeterden de totale overlevings- of afstandsmetastasen niet, vergeleken met bekkenbestraling (39.6 Gy) met gelijktijdige cisplatine (twee cyclussen en drie weken) het totale overlevingspercentage voor de patiënten met neoadjuvante chemotherapie (versus 49% voor de patiënten die geen behandeling kregen); het percentage met 5-jaarse metastasen was 33% voor degenen die neoadjuvante chemotherapie kregen (versus 39% voor de patiënten die geen behandeling hadden gevolgd). 48,49 Een multicentrisch, fase III-onderzoek onder patiënten met spierinvasieve blaaskanker (N=360) vergeleek alleen radiotherapie met gelijktijdige chemotherapie (5-fluorouracil; 500 mg/m2 in fracties 1-5 en 16-20 en mitomycine-C; 12 mg/m2 op dag 1). De totale overleving gedurende vijf jaar was 48% (95% CI 40-55) voor chemoradiotherapie en 35% (95% CI 28-43) voor radiotherapie alleen (p=0,16). Een recent gecontroleerd, randomiserend onderzoek vergeleek post-TURBT (maximale) gehelepelvis gelijktijdige chemoradiotherapie met ball-only gelijktijdige chemoradiotherapie (45 Gy in 25-fracties plus 20 Gy boost, met wekelijkse cisplatine 40 mg/m2) onder patiënten met spierinvasieve, node-negatieve ziekte (n=230). Deze gegevens wijzen erop dat gelijktijdig gebruik met de blaas een optie kan zijn voor patiënten met een potentieel lagere morbiditeit dan heelpelvis chemoradiotherapie. Voor spierinvasieve blaaskanker (T2-T4a, N0-1, M0) omvat behandeling met curatieve intentie doorgaans ofwel een radicale cystectomie met volledige bilaterale bekken-LN-dissection, gevolgd door urinaire afwisseling of neobladerreconstructie, ofwel een blaasreconstructie (d.w.z. volledige tumorresectie gevolgd door radiotherapie en gelijktijdige chemotherapie). Er bestaan geen moderne, randomiseerde studies ter ondersteuning van de ene benadering ten opzichte van de andere; sommige patiënten (bijvoorbeeld patiënten met een adequate nierfunctie, geen hydronefrose, urotheliaire histologie, T2-tumor, geen CIS, pT0 na een tweede TURBT, en met een goede blaascapaciteit en functie) 44 kunnen beter geschikt zijn voor het behoud van de blaas terwijl andere (d.w.z. niet aan de bovenstaande criteria voldoen) beter geschikt zijn voor radicale cystectomie. Voor patiënten die niet in staat zijn om een behandeling te tolereren of te ondergaan, zijn de volgende opties: TURBT-psychotherapie of chemotherapie alleen, TURBT-therapie alleen, of chemotherapie alleen, of chemotherapie alleen. Een onderzoek onder de patiënten in fase T2-T4a, N0 (n=007) die alleen behandeld werden met radicale cystectomie of voorafgegaan door drie neoadjuvante chemotherapie (bijvoorbeeld methotrexaat, vinblastine, doxorubicine en cisplatine) toonde aan dat de mediane overleving werd verhoogd onder patiënten die neoadjuvante chemotherapie kregen (77 vs. 46 maanden; P(06); bovendien was de aanwezigheid van resterende ziekten significant (15 vs. 38%; P<001) onder de patiënten die neoadjuvante chemotherapie kregen. 32 Een andere studie bij patiënten met de ziekte T2-T4aNXM0 (n=390) toonde echter aan dat neoadjuvante chemotherapie met drie CVAC ook de totale overleving (53 vs. 46%) verhoogde bij een mediane follow-up van 5,3 jaar. 50 Daarin werd aangetoond dat zowel de cisplatingemcitabine als de dosis-dense MVAC verbeterd was, wat vergelijkbaar was met de conventionele MVAC in vergelijking met de conventionele MVAC. Ondanks het ontbreken van niveau I-bewijzen, zijn er geen willekeurige studies geweest waarin deze therapeutische behandelingen in neoadjuvante situaties werden vergeleken, maar achteraf uitgevoerde studies hebben geen wezenlijk verschil aangetoond tussen de behandelingen. 53,54 Bovendien zijn er 2 fase II-onderzoeken met één arm van ddMVAC die aantonen dat dit schema haalbaar en effectief is, met pathologische downstaging naar niet-muscle-invasieve ziekten bij 49% - 52% van de patiënten. 19,20 Samenvattend wordt momenteel aanbevolen neoadjuvante chemotherapie te bestaan uit ofwel 4 cyclussen van cisplatine-gemcitabine ofwel 4 cyclussen van ddMVAC. Neoadjuvante chemotherapie is combinatietherapie op basis van cisplatine (bijvoorbeeld cisplatine-gemcitabine of dosis-dense MVAC). Een meta-analyse van meer dan 3000 T2-T4a-patiënten bij wie een definitieve therapie (operatieve therapie of radiotherapie) op zichzelf of neoadjuvante chemotherapie werd gegeven, toonde een overlevingsvoordeel aan voor neoadjuvante behandelingen. Neoadjuvante chemotherapie, ongeacht het type plaatselijke behandeling dat daarop volgde, resulteerde in een vermindering van het risico op overlijden met 14% en een absolute toename van het totale overlevingsgevaar met 5% na vijf jaar. 33 patiënten met contra-indicaties voor cisplatine dienen direct over te gaan tot definitieve therapie, omdat neoadjuvante neoadjuvante combinaties op basis van carboplatine niet worden aanbevolen. 32,33, Pure non-urotheliale histologieën zijn over het algemeen minder gevoelig voor chemotherapie en daarom neoadjuvante chemotherapie in deze patiëntenpopulatie wordt vermeden. Een CT-scan van de abdomen en het bekken dient te worden voorafgegaan door een cystectomie. Bij patiënten die reeds een cystectomie hebben ondergaan, is er op adjudant-cis platina gebaseerde combinatiechemotherapie (gebruik van dezelfde schema's als beschreven voor neoadjuvante chemotherapie) minder rigoureuze aanwijzingen voor adjuvante chemotherapie. Een Canadese populatiestudie toonde aan dat het gebruik van adjuvante chemotherapie geassocieerd werd met een verbeterde OS (HR 0,71, 95% CI 0,62-0,81) en kankerspecifieke overleving (HR 0,73, 95% CI 0,64-0,84). 70 Daarnaast rapporteerde een Cochrane Collaboration meta-analyse van adjuvante chemotherapie voor invasieve blaaskanker een 25% relatieve vermindering van het risico op overlijden voor chemotherapie in vergelijking met die op controle. 71 In dit onderzoek was de macht echter beperkt. In een placebo-gecontroleerde fase III-studie van meer dan 700 patiënten met urotheliaal carcinoom (UC) en een ziekte met hoge risico's na radicale cystectomie, werd 40 jaar zonder adjuvante nivolumab een verbetering van de ziekte (mediaan 21 versus 11 maanden) ondergaan. Er zijn gegevens beschikbaar over de totale overleving. Deze studie omvatte patiënten met een spierinvasieve of node-positieve ziekte na neoadjuvante chemotherapie, of patiënten met een extra vesiculaire extension of node-positieve ziekte die geen neoadjuvante chemotherapie kregen en niet in aanmerking kwamen voor of werden geweigerd met een contra-adjuvante contra-chemotherapie op basis van cisplatine. Dit is goedgekeurd en is momenteel beschikbaar via het programma voor patiëntenondersteuning. Andere studies in deze set hebben geen verbetering van de overleving aangetoond en er zijn verdere studies aan de gang. TNM enscenering van blaaskanker (AJCC/UICC TNM classificatie van kwaadaardige tumoren, 8ste editie) 72 primaire tumor (T) primaire tumor (T) primaire tumor kan niet worden beoordeeld T0 Geen tekenen van primaire tumor Ta Niet-invasief papillair carcinoom Tis urotheliaal carcinoom in situ: "Flattumor" T1 Tumor invas lamina propria (subepitheliaal bindweefsel) T2 Tumor invades muscillis propria pT2a Tumor invases oppervlakkige muscillis propria (inner half) pT2b Tumor

57dbbbf52b53175b56be34376dcfedf7f7f585af

cma

Naarmate de pandemie evolueert, bestaat de mogelijkheid dat er een continue of intermitterende fysieke verwijdering nodig is totdat er een vaccin beschikbaar is. 7 Deze 16 PMR-specialisten en 1 neuroloog hebben uitgebreid samengewerkt op het gebied van spastische klinische praktijk, onderzoek en onderwijs voor meer dan 10 jaar nationaal en internationaal. Onze task force-experts hebben academische benoemingen van 10 Canadese universiteiten en vertegenwoordiging op het niveau van de Canadese Association of Physical Medicine and Rehabilitation, Canadese Advances in Neuro-Orthopedics for Spasticity Congress, en Canadese Stroke best practices Advisory Committee. Er was een poging tot geografische diversiteit door te zoeken naar vertegenwoordiging van alle provincies met spasticity clinics, maar wij ontbraken de vertegenwoordiging van Nova Scotia, Prince Edward Island en Newfoundland. Wij hebben niet specifiek geprobeerd om de genderdiversiteit te bereiken. fysiatristen, terwijl slechts een zeer klein aantal wordt geleid door neurologen, vandaar dat de meeste leden van task forces fysist zijn. De COVID-19-pandemie heeft wereldwijd gevolgen gehad voor de gezondheidszorg, waaronder fysieke geneeskunde en rehabilitatie (PMR) en de neurologie in Canada. De intramurale ziekenhuisverzorging voor de behandeling van patiënten met COVID-19 is prioriteit verleend, terwijl de selectieve operaties en poliklinieken zijn beperkt of geannuleerd in het kader van het beheer van de middelen en de beperking van de risico's tijdens de pandemie. Vervolgens is de bevalling in de PMR en de instelling van de neurologie direct beïnvloed. 6 De overgrote meerderheid van de Canadese spasticide intramurale klinieken is geannuleerd of worden nu voornamelijk toegediend via telemedicijnen, hetgeen heeft geleid tot een dramatische vermindering van het volume van de patiënten. De task force voor spasticiteit COVID-19 heeft op 21 april 2020 haar eerste web-based meeting gehouden, waarin overeenstemming werd bereikt op basis van een deskundig advies over strategieën voor het optimaliseren van de spasticiteit van de poliklinieken tijdens de pandemie. Latere web-based, telefoon- en e-maildiscussies over de regionale benaderingen van de respons en procedures van spasticiteitsklinieken tijdens de pandemie werden uitgevoerd en de conclusies zijn opgenomen in onze richtsnoeren. Onze task force beveelt aan dat artsen blijven zorgen voor spasticiteit via telemedicijnen voor zowel vervolgbehandeling als nieuwe evaluatie van patiënten tijdens deze pandemie. Wij erkennen dat er aanzienlijke regionale verschillen kunnen bestaan in de toegang tot persoonlijke beschermingsmiddelen (PPE) en beperkingen met betrekking tot de zorgverlening aan poliklinieken. Wij moeten ervoor zorgen dat zij niet in de huidige aanbevelingen worden opgenomen, en onze suggesties dienen dienovereenkomstig te worden aangepast. Telemedicijn kan ook gebruikt worden om een geschiedenis, een evaluatie van de functie, het uitvoeren van fysieke basisevaluaties en het vaststellen en controleren van de doelen van de behandeling. 8 Het kan ook gebruikt worden om te helpen bij het uitrekken, bewegen en spasticiteitsonderwijs voorafgaand aan de beoordeling door de mens. Telemedicijn is uiteraard beperkt vanwege het onvermogen om een volledig lichamelijk onderzoek uit te voeren om spasticiteit, klank en contractuur adequaat te beoordelen, en in bepaalde klinische scenario's, wordt de beoordeling door de persoon essentieel om een passende behandeling te garanderen. De URGENT-groep is ingedeeld als een noodzaak voor persoonlijke evaluatie/interventie binnen 48 uur nadat zij contact heeft opgenomen met de kliniek/de natuurkundige met klinische scenario's, waaronder patiënten die intrathecale navullingen van de baclofenpomp nodig hebben om ontwenningsverschijnselen te voorkomen; patiënten die symptomen of tekenen van intrathecale baclofen-onderdompeling of overdoses ondervinden; patiënten die symptomen of tekenen van een defecte baclofenpomp hebben, ingedeeld als een noodzaak voor persoonlijk onderzoek tussen 48 uur en 4 weken en omvat klinische scenario's waarbij spasticiteit de laatste vier weken toeneemt en geassocieerd is met verslechterende functies zoals mobiliteit (met inbegrip van vallen en problemen met transfers), perineale zorg/hygiëne met verhoogde behoeften van zorgverleners en/of onvermogen om zelfstandig te functioneren; toenemende ernstige pijn die niet onder controle is met andere maatregelen en eerder heeft gereageerd op chemodenervatie; verhoogde kans op gezamenlijke ontwrichting; ontwikkeling van nieuwe of verergerende drukulceren of wonden; onvermogen om te doen en doffen die nodig zijn voor de functie; verstoorde stoelen met verhoogde pijn en/of een hoog risico op huidafbraak; verlies van gezamenlijk bewegende werking, huidafbraak en/of contractuele ontwikkeling. - De non-urgent-groep die kan worden ingedeeld als patiënten die tot of langer dan 3 maanden kunnen wachten op re appreciatie en die als noodzakelijk worden beschouwd via telemedie. De richtlijnen van de WHO voor het gebruik van PPE geven advies met behulp van een operatiemasker, een bril, een gezichtsdoek, een handdoek en een japon bij de behandeling/het inspuiten van patiënten in de polikliniek. 9 Voor patiënten in de spoedeisende groep die vermoed of bevestigd worden COVID-19 positief: - Er moet dringend een evaluatie en behandeling worden uitgevoerd als er problemen zijn met het intrathecale pompsysteem of met intrathecale navulling van baclofen. - Strikte PPE- en veiligheidsvoorzorgsmaatregelen die voldoen aan de lokale richtlijnen over hoe positieve COVID-19-patiënten moeten worden behandeld. Op het moment van de behandeling van patiënten aanbevelen wij de patiënten niet te verplaatsen van LTC of andere hulpbehoevende woon- en thuisvoorzieningen naar de poliklinieken, tenzij zij dringend of semi-urgent behandeld worden. Screen patienten via de telefoon voorafgaand aan de beoordeling van de patiënt om te zorgen voor geen COVID-19 symptomen, waaronder koorts, hoest, kortademigheid, kou, spierpijn, nieuw verlies van smaak of geur, braken of diarree, en/of pijnlijke keel of nauwe contacten die ziek zijn voordat zij aanwezig zijn. Vraag of familieleden ziek zijn of COVID-19 positief positief zijn of dat zij onlangs een COVID-19-positief persoon hebben gehad; indien dit het geval is, uitstel van het persoonlijk bezoek van de kliniek, een telemedicijn bezoeken en een tijdige evaluatie. Gezien de huidige uitbraken in langdurige zorgvoorzieningen (LTC) aanbevelen wij patiënten niet over te dragen van LTC of andere hulpbehoevende woon- en thuisinstellingen van de patiënten naar de klinische klinieken tijdens de pandemie, tenzij zij dringend of semi-urgent zijn. publicatie, patiënten in LTC-instellingen mogen niet worden overgedragen voor niet-urgente poliklinieken in veel regio's van Canada. Beoordeel de noodzaak van een overheadlift om een patiënt over te brengen. 4,10 DE CANadian Journal of NEUROlogical SCIENCES - In het scenario waarin behandeling in de persoon vereist is, moeten strikte PPE- en veiligheidsmaatregelen worden getroffen waarbij de lokale richtlijnen voor het beheer van COVID-19 positieve patiënten worden nageleefd. De inrichting van de poliklinieken tijdens de Pandemie Beschouw de mogelijkheden om de patiënt zo mogelijk in zijn rolstoel voor te bereiden, zoals losse kleding en kantelstoel in de ruimte. Het personeel moet alle informatie over de patiënt per telefoon verkrijgen en de interactie met de patiënten tijdens het persoonlijk bezoek beperken. De regelingen voor alle vervolgbesprekingen moeten telefonisch worden gemaakt om de interactie met het personeel van het front office te beperken. Voor het verlaten van het werk of een keer thuis, moet u een douche nemen en zich in een andere set kleding verkleden om het risico op overdracht naar de naast elkaar levende familieleden te verminderen. Het wassen van handen met zeep en water of het ontsmetten van gel is essentieel voor en na het contact met de patiënt. Zorg ervoor dat operatieve maskers, handschoenen, bril/gezichten goed passen voordat de patiënt in contact komt met de patiënt. Goggles/gezichten (moeten na elke patiënt worden schoongemaakt) en maskers kunnen worden hergebruikt voor de dag als ze niet vervuild of beschadigd zijn. Triage voor spas-city pa-ents die asymptoma c (van COVID-19) zijn (48 uur - 4 weken) URGENT(48 uur) Degenen die tot of langer dan 3 maanden kunnen wachten op een herevaluatie en die door middel van telemedicijn als noodzakelijk worden beschouwd, dragen een jurk als deze beschikbaar is (ideaal waterdicht) bovenop de scrubs of kleding wanneer ze in contact komen met de patiënten. N95 maskers en gezichtsgezichten worden aanbevolen voor risicovolle ontmoetingen (d.w.z. procedures voor het genereren van aerosolen voor patiënten). 9 Passend gebruik van de handschoen na elke procedure. Bij het zien van patiënten met dysfunctie en/of gezichtszwakte gebruik je een volledig gezichtszicht vanwege de mogelijkheid van verhoogde risico's voor de druppels. Voor aankomst, leg de veranderingen in de kliniek tijdens de pandemie uit en verstevigeer de behoefte aan fysieke verwijdering. Raadpleeg de patiënt om een masker mee te nemen dat zelf gemaakt kan worden, of een masker te geven bij aankomst in de kliniek. Raadpleeg geen bezoekers of familieleden tijdens de overlegprocedure, tenzij noodzakelijk (b.v. als gevolg van cognitieve of taalstoornissen). Raadpleeg niet om portemonnees/zakjes/onnodige voorwerpen mee te nemen naar de kliniek. Raadpleeg patiënten om kleding te dragen die gemakkelijk verwijderbaar of toegankelijk is om de preparatietijd te verminderen en mogelijk de noodzaak te vermijden van het gebruik van een overheadlift om doelregio's bloot te stellen. CONCLUSIE Het is essentieel om tijdig spasticiteitsmanagement te bieden, terwijl patiënten en multidisciplinaire spasticiteitsteams beschermd worden tegen blootstelling aan COVID-19. Telemedie is een doeltreffend hulpmiddel voor triage, evaluatie en onderwijs aan de meeste patiënten. Het is van essentieel belang dat patiënten worden getriggerd in niet-urgente versus semi-urgente of dringende groepen om de noodzaak van persoonlijke evaluatie vast te stellen. Patiëntonderwijs met betrekking tot veranderingen in de verstrekking van spasticiteitszorg tijdens de pandemie, personeelsonderwijs met betrekking tot PPE, triage protocollen, ruimteopstelling voor onderzoeks- en injectieprocedures, en poliklinieklogistiek zijn van essentieel belang voor de succesvolle behandeling van spasticiteit tijdens deze pandemie. Het is van essentieel belang om te onthouden dat wij doelgericht en passend zorg voor alle patiënten willen maximaliseren in deze ongekende tijd en als spasticiteitsspecialisten zullen wij streven naar een zo veilig mogelijke zorg.

90318022df4d2b1d2511a27ee93c396fc3a58231

cma

Geen enkele opmerking: Het beleid van de Canadese Psychiatrische Vereniging is gericht op de herziening van elk standpuntdocument, elk beleidsverklaring en elke klinische praktijkrichtlijn om de vijf jaar na publicatie of de laatste herziening.Een dergelijk document dat meer dan vijf jaar geleden is gepubliceerd en niet expliciet vermeldt dat het als officieel document van de CPA is herzien en bewaard, hetzij met herzieningen, hetzij zoals oorspronkelijk gepubliceerd, dient uitsluitend als historisch referentiedocument te worden beschouwd.De C-anadische samenleving erkent dat bepaalde rechten beschermd worden door het Canadese Handvest van Rechten en Vrijheden, waaronder het recht op leven, vrijheid en veiligheid, en niet onderworpen zijn aan wrede en ongebruikelijke behandeling of bestraffing. Een definitie van "beperking" is: "de persoon onder controle te houden door middel van een minimaal gebruik van deze kracht, mechanische middelen of chemische middelen, zoals redelijk is gelet op de lichamelijke en geestelijke gesteldheid van de persoon". 2 De beperking is niet het tijdelijke gebruik van kracht om de patiënt of anderen te beschermen; de uitsluiting houdt in dat de persoon wordt opgesloten in een ruimte of ruimte waar geen vrije uitgang mogelijk is; in bepaalde, nog specifiekere omstandigheden kan de mentale gesteldheid van de persoon de terughoudendheid of de afzondering van de persoon vereisen om schade te voorkomen; dit soort noodinterventie is niet alleen een verdere ontbering van vrijheid, maar heeft ook daarmee gepaard gaande risico's voor de persoon. Als samenleving en als beroep moeten wij ernaar streven deze richting uit te gaan, maar niet alleen zijn wij op dat moment nog niet zover, maar ook de praktijk van acute en spoedeisende psychiatrie brengt het gevaar met zich mee dat de patiënt, het personeel en de medepatiënten fysieke schade ondervinden, dat alle betrokkenen, dus ook het personeel, ook recht hebben op zorg en veiligheid, maar dat ofwel inperking ofwel afzondering vereist is, dat zij alleen in noodsituaties worden gebruikt wanneer alle passende, minder restrictieve maatregelen zijn uitgeput, of wanneer de interventie noodzakelijk is om onmiddellijke schade voor de persoon of voor anderen te voorkomen, omdat het belangrijk is dat het personeel wordt opgeleid in crisis-de-escalatie- en risico-reductietechnieken. Elke faciliteit die gebruik maakt van dit soort interventies moet ervoor zorgen dat er een modern beleid wordt gevoerd en dat het personeel op de hoogte is van deze praktijken, dat lokale beleidsmaatregelen in overeenstemming moeten zijn met provinciaal, professioneel en nationaal normen voor het gebruik van afzondering en terughoudendheid. Er moet aandacht worden besteed aan best practices, met inbegrip van regelmatige evaluatie van artsen. Er moet onder meer aandacht worden besteed aan de noodzaak van een orde en onderzoek van artsen, regelmatige observaties, korte termijnen, humane omgevingen en externe evaluaties, indien de ingreep langer duurt dan bepaalde termijnen. Als beroepsbeoefenaar moeten wij ons inspannen om al onze patiënten op een humane en rechtvaardige manier te blijven behandelen, met inachtneming van hun rechten en vrijheden, en in het ideale geval mag niemand zijn recht op vrijheid en vrijheid verliezen, maar helaas kan een acute psychische aandoening dit onmogelijk maken, zij het voor korte tijd, maar dan moeten er noodmaatregelen worden genomen wanneer alle anderen falen of ongeschikt zijn.

1a08d974f3eba6c2362e47ac07e57d0b84b7e882

cma

Het nieuwe coronavirus COVID-19 kan worden geïntroduceerd in een Adult Residential Facility (ARF) via individuen, zoals bewoners, bezoekers en personeel, met een link naar internationale reizen of gevallen binnen de gemeenschap. Medewerkers in ARF's hebben een cruciale rol te spelen bij het identificeren en beheren van potentiële gevallen van COVID-19. Er zijn basisstappen die een ARF kan nemen om de introductie of verspreiding van virusbesmettingen zoals COVID-19 te helpen voorkomen. Voor informatie over COVID-19, bezoek de website Canada.ca en WHO en de regering van New Brunswick (GNB) Coronavirus: www.gnb.ca/coronavirus-Fever (tekens of geschiedenis van koorts) en/of -hoevige (nieuw of verergerd chronische) Andere symptomen kunnen bestaan uit: Bewoners die symptomen vertonen, moeten als prioriteit worden beschouwd voor het testen van COVID-19. Geen. o Empower staff to required visitors to required into, check in with employment or marking prediction before into post signs at the entree of the contribution of the recommendation. - Exclude staff who have symptomen van luchtweginfectie from work. o Exclude staff who have traved outside of New Brunswick. They must be excludeed for 14 days from they reached in new Brunswick. - Monitor recipients for psyched symphony and/or fee. - Support hand and repeatment hygiene etiquette by residents, visitors, and employeess and employed working. - Restribing recipients with fearty or acute pairty psympty to their room (zie bijlage A). - Residenten moeten de sociale distantiëring van 2 meter te allen behouden. Het wassen van handen is een effectieve manier om de besmetting van de handen te verminderen en moet deel uitmaken van de dagelijkse routine van bewoners, medewerkers en bezoekers. Zeep en water moeten altijd worden gebruikt als de handen zichtbaar zijn en na het persoonlijk toiletgebruik. Het gebruik van een alcohol-handmassage tussen 60 en 90% ethylalcohol (70% of hoger is het beste tegen niet-ontwikkelde virussen zoals norovirus) is ook geschikt en is de methode van keuze voor de gezondheidsinstellingen. Waterloze producten die geen alcohol of alcohol bevatten in concentraties van minder dan 70% mogen niet worden gebruikt voor de hygiëne van de handen. - Zorgen voor toegang tot handwasvoorzieningen na het toiletten en voor het bereiden van maaltijden of levensmiddelen. - Leerlingen die alcohol gebruiken bij het wassen van hun handen, waar nodig. Zie bijlage B voor aanwijzingen voor het personeel en bijlage C voor bewoners en bezoekers op het gebied van de hygiëne van de handen. De ademhalingshygiëne moet worden aangemoedigd voor bewoners die ademhalingsproblemen hebben. - De luchtwegen moeten worden verwijderd door gebruik te maken van weefsels die de mond en neus bedekken tijdens het hoesten/nezen, met onmiddellijke verwijdering in een houder zonder aanraking. - Bedek de mond en neus bij het hoesten/knijpen tegen een sleeve/schouder indien de weefsels niet beschikbaar zijn. - Bij het hoesten/nezen van het hoofd moet een ruimtelijke scheiding van 2 meter tussen bewoners met ademhalingssymptomen worden gehandhaafd. Voor alle aërosol-genererende medische procedures (AGMP) die worden uitgevoerd bij patiënten met een verdachte of bevestigde COVID-19, zijn aanvullende voorzorgsmaatregelen nodig, waaronder het gebruik van N95-maskers. Elke AGMP dient te worden vermeden in de thuisomgeving. Als een AGMP nodig is, dient overwogen te worden om de case/PDI naar het ziekenhuis over te brengen vanwege de noodzaak van aanvullende voorzorgsmaatregelen. AGMP's omvatten onder meer: - niet-invasieve positieve drukventilatie (CPAP, BiPAP) - vernevelde therapie Zuurstoftherapie wordt niet als een AGMP beschouwd. Het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen (PPE) voor asymptomatische patiëntenzorg is niet geïndiceerd. - Het personeel dient wegwerphandschoenen te dragen bij direct contact met de zieke of bij direct contact met het milieu van de zieke en vervuilde materialen en oppervlakken. Zorg ervoor dat het personeel toegang heeft tot informatie over COVID-19, voorzorgsmaatregelen voor infectiepreventie en controle, en de mogelijkheid heeft om te oefenen met het aan- en uittrekken van beschermende middelen FAC-bestrijdingsmaatregelen tegen besmetting - Indien het personeel symptomen ontwikkelt terwijl het werk verricht, dienen zij zich onmiddellijk uit te sluiten van het woonmilieu, een medisch/proceduremasker aan te brengen, hun handen schoon te maken en hun supervisor op de hoogte te brengen en contact op te nemen met iemand die buiten New Brunswick heeft gereisd. - Indien een medewerker contact heeft met een bekende persoon met COVID-19 moeten zij zichzelf 14 dagen lang isoleren en de symptomen ervan controleren. - Indien een medewerker contact heeft met iemand die buiten New Brunswick heeft gereisd, dienen zij zichzelf te controleren en zichzelf te isoleren als zij symptomen ontwikkelen. De werknemers in de gezondheidszorg en het personeel die symptomen vertonen (nieuw begin/exacerbatie van chronische hoest of koorts) en rechtstreeks contact met de patiënten moeten worden getest op COVID-19, ongeacht de reisgeschiedenis, en zij moeten van het werk blijven en zichzelf isoleren totdat de testresultaten negatief zijn. - Er is een speciale telefoonlijn ingesteld voor werknemers in de gezondheidszorg en het personeel om te bellen indien zij symptomen ontwikkelen die verenigbaar zijn met COVID-19; (nieuw begin/exacerbatie van chronische hoest of koorts) op 1-833-475-0724. - Plan voor het fluctueren van personeelsniveau door het identificeren van essentiële functies en het creëren van plannen voor de continuïteit van operaties. - Personeel moet voorkomen dat zij in verschillende faciliteiten werken indien mogelijk. - Als er een uitbraak in een van de voorzieningen plaatsvindt, dan moet het personeel worden beperkt tot een andere voorziening. - Beschouwt u zich eens na wat voor het onderhoud van het personeel in de woonzorg nodig is. U kunt de ernst van de situatie en de gevoelens van angst en angst die kunnen ontstaan, met elkaar delen. U kunt alleen de feiten uit betrouwbare bronnen delen: o www.gnb/coronavirus o - Houd bewoners en werknemers op de hoogte als zich in de ARF een geval van COVID-19 voordoet. - Beschrijf welke maatregelen de faciliteit neemt om hen te beschermen, waaronder het beantwoorden van hun vragen en het uitleggen van wat zij kunnen doen om zichzelf en hun medepersoneel en bewoners te beschermen. - Het personeel dient de gezondheidsinformatie in de gaten te houden om de activiteiten van COVID-19 in hun gemeenschap te begrijpen, zodat zij hun evaluatie van personen met onbekende ademhalingsziekten kunnen helpen informeren. Het is belangrijk dat de meeste mensen die COVID-19 ontwikkelen, een milde ziekte hebben en geen verzorging nodig hebben in een ziekenhuis. Het is belangrijk dat mensen die thuis geen verzorging op ziekenhuisniveau nodig hebben, zo lang mogelijk een effectieve zelfïsolatie en een adequate controle (d.w.z. voor verergering van de ziekte) kunnen krijgen. - Bewoners met koorts of acute ademhalingsklachten in hun kamer stoppen. Als ze de ruimte moeten verlaten voor medisch noodzakelijke behandelingen, laat ze dan een medisch gezichtsmasker dragen (als dit wordt verdragen). # 4 april 2020 Office of the Chief Medical Officer of Health - In het algemeen, voor de verzorging van bewoners met een niet-gediagnosticeerde luchtweginfectie of COVID-19 gebruik maken van standaard, contact- en droplet-voorzorgsmaatregelen met oogbescherming. Desinfecteren en desinfecteren van de kamer twee maal per dag met speciale aandacht voor alle horizontale en vaak aangeraakte oppervlakken gedurende de duur van de ziekte. - Zorg ervoor dat al het personeel dat verantwoordelijk is voor het milieu zich houdt aan de vereiste reinigings- en desinfecterende praktijken. - De verhoogde frequentie van het schoonmaken en desinfecteren van high-touch oppervlakken is belangrijk voor de beheersing van de verspreiding van micro-organismen tijdens een uitbarsting van luchtweginfecties. Milieuschoonmaakproducten geregistreerd in Canada met een Drug Identification Number (DIN) en geëtiketteerd als een breedspectrum virucide zijn voldoende voor gebruik. Alle oppervlakken, met name die welke horizontaal en vaak aangeraakt zijn, dienen ten minste tweemaal per dag te worden schoongemaakt en ontsmet wanneer ze vervuild zijn. Alle verzorgingsmiddelen (bijvoorbeeld thermometers, bloeddrukboeien, commodes, enz.) die gebruikt worden met een zieke bewoner, moeten aan die bewoner worden gewijd. - Eenpersoons-/residentiële apparaten worden na gebruik met één bewoner afgedankt (kan meer dan één gebruik zijn). - Een apparaat voor eenmalig gebruik wordt na één bewoner in een vuilnisbak weggegooid. - Wasgoed - Besmette wasgoed moet in een waszak of -mand met een plastic voering worden geplaatst en mag niet worden geschud. - De handschoenen en een medisch/proceduremasker dienen te worden gedragen wanneer zij direct in contact komen met verontreinigde wasgoed. - Kledij en linnen van de zieke kunnen samengewassen worden met andere wasgoedserijen, waarbij gebruik wordt gemaakt van waszeep en warm water (60-90°C). - De was moet grondig worden gedroogd. - De was moet na behandeling van verontreinigde was worden uitgevoerd en na 4 april 2020 het bureau van de behandelende arts van de gezondheidshandschoen. Beschouw de identificatie van toegewijde werknemers voor COVID-19-patiënten - Bewoners die vermoed worden of bevestigd worden dat zij COVID-19 hebben, moeten zo mogelijk in een aparte kamer worden ondergebracht. - Neem een risicobeoordeling uit te voeren om te bepalen waar zij zich bevinden en/of hoe zij geschikt zijn voor cohorten wanneer er een beperkt aantal kamers is. - Beschouw cohorten van bewoners en personeel voor de getroffen eenheid/vleugels om te zorgen dat er geen contact is met het personeel/personen in de onaangetaste eenheden/vleugels. Indien mogelijk, extra cohortpersoneel, zodat een groep zorgt voor de zieke bewoners en een tweede cohort zorgt voor de niet-ill-bewoners in de getroffen eenheid/vleugel. - Indien cohorting niet mogelijk is in een gedeelde ruimte, moeten er privacygordijnen tussen de bedden worden getrokken. Bij het scheiden van elke bewoner moet elke bewoner apart worden geïdentificeerd. De hygiëne van de handen en een wijziging van de handjapon en de handhandschoen zijn noodzakelijk tussen contact met elke bewoner en/of met de omgeving van de bewoner. De toelating, overnames, transfers: - Nodig voorzieningen en ambulance voordat een bewoner met een acute luchtwegaandoening wordt overgebracht, met inbegrip van vermoede of bevestigde COVID-19, naar een hoger niveau van zorg en advies over de vereiste voorzorgsmaatregelen voor het vervoer van de bewoner. - De toelating met een met COVID-19 gediagnosticeerde bewoner in een ARF wordt niet aanbevolen. - Beweging/transport van ingezetenen met een vermoede of bevestigd COBD-19 moet worden beperkt tot essentiële medische redenen. - Residenten met COVID-19 die hun kamer moeten verlaten om essentiële medische redenen moeten zich houden aan ademhalings- en handverzorging en een masker dragen. De belangrijkste activiteiten dienen vooraf te worden gedefinieerd, waarbij rekening wordt gehouden met de behoeften van de bewoners (lichamelijke, geestelijke, psychologische) - Dien op de kamermaaltijden aan de bewoners - Vermijd het aanraken van je ogen, neus en mond. - Hoest/nee in de armband, niet in je hand, of in een weefsel. Gooi de weefsels weg in een gevoerd afvalcontainer. - De zorgverleners kunnen wegwerphandschoenen dragen wanneer ze in direct contact komen met de persoon in isolatie, of wanneer ze rechtstreeks in contact komen met vervuilde materialen en oppervlakken. - Deel geen persoonlijke voorwerpen met anderen, zoals tandenborstels, handdoeken, bedlinnen, gebruiksvoorwerpen of elektronische apparaten. - Minstens eenmaal per dag, reinig en desinfecterende oppervlakken die u vaak aanraakt, zoals toiletten, nachtkastjes, deurknobbels, telefoons en televisie afstandsbedieningen met behulp van een verdund bleekmiddel (1 deel bleekmiddel en 9 delen water) of gewone huishoudelijke desinfecterende middelen; huishoudelijke desinfecterende middelen moeten een DIN-nummer hebben en aangeven dat ze doeltreffend zijn tegen virussen. - Was- en wasmiddelen die in afzondering zijn, kunnen samen met andere wasmiddelen worden gewassen met andere wasmiddelen en warm water (60-90°C). Neem dagelijks uw temperatuur op. Als u geneesmiddelen gebruikt om de koorts te verminderen (bijvoorbeeld acetaminofen/tylenol of ibuprofen/Advil), neemt u uw temperatuur op ten minste 4 uur na de laatste dosis koortsverminderende geneesmiddelen. - Als u symptomen of symptomen ontwikkelt, neemt u onmiddellijk contact op met Tele-care 8-1-1 of Public Health. Beschrijf uw symptomen en geschiedenis. Zij geven advies over wat u moet doen. - Zorg voor uzelf - Neem wat rust, eet een evenwichtige voeding en voedzaam voedsel, en blijf gehydrateerd met vloeistoffen zoals water. Over de toonbank kunnen geneesmiddelen worden gebruikt om koorts en pijn te verminderen. - thuis blijven en niet in staat zijn om normale dagelijkse activiteiten buiten huis te doen, kan sociaal geïsoleerd zijn. U bent gevraagd uzelf te isoleren omdat u misschien een COVID-19-behandeling heeft gehad of omdat u gevaar loopt COVID-19 te ontwikkelen. Zelfïsolatie betekent thuis blijven en contact met andere mensen vermijden om de verspreiding van ziektes naar anderen thuis en naar uw gemeenschap te helpen voorkomen. De komende 14 dagen wordt verwacht dat u de volgende maatregelen neemt: # Limit contact met anderen - Ga niet naar huis tenzij absoluut noodzakelijk, zoals het zoeken naar medische zorg. - Ga niet naar school, werk, andere openbare ruimtes of gebruik het openbaar vervoer (bijvoorbeeld bussen, taxi's). - Arrangeer om boodschappen en benodigdheden bij uw deur te laten vallen om contact te minimaliseren. - Blijf in een aparte kamer en gebruik een aparte badkamer van anderen thuis, indien mogelijk. Als u contact moet hebben met anderen, moet u minstens 2 meter tussen uzelf en de andere persoon houden. Houdt de interactie kort. - Voorkom contact met personen met chronische aandoeningen, met aangetaste immuunsystemen en oudere volwassenen. - Voorkom contact met huisdieren als u met andere mensen leeft die misschien ook het dier aanraken. - Beperk het aantal verzorgers. - Houdt uw handen schoon - Was uw handen vaak met zeep en water gedurende ten minste 20 seconden, droog met wegwerp papieren handdoeken of droge herbruikbare handdoeken, vervang ze wanneer ze nat wordt. - Nat uw handen en breng vloeibare zeep of schone zeep aan - Wrijf uw handen krachtig tegen elkaar, was alle huidoppervlakken - Besteed speciale aandacht aan de zones rond uw nagels en tussen uw vingers - Blijf minstens 20 seconden schrobben (zo lang als het nodig is om de happige verjaardag tweemaal te zingen) - Rink uw handen en droog ze goed - U kunt ze ook verwijderen met een nat doekje en gebruik maken van een op alcohol gebaseerde sanitizer. - Was uw handen voor en na het bereiden van voedsel; - Voor en na het eten; Na het gebruik van het toilet; - na het hoesten of het niezen, - voor en na het gebruik van een operatiemasker - na het verwijderen van afval of het behandelen van verontreinigde wasgoed; - wanneer de handen er vuil uitzien. - bijlage B: de hygiëne van de handen voor het personeel De hygiëne van de handen is de meest effectieve maatregel ter voorkoming van overdracht van met de gezondheidszorg geassocieerde besmettingen (HCAI). Er is aangetoond dat HCAI's elk jaar 8.000-12.000 Canadezen doden. Goede hygiëne van de handen redt levens en vermindert de belasting op ons gezondheidszorgsysteem. De handen moeten volledig droog zijn voordat ze de bewoner of het milieu of de apparatuur van de handwrijven op basis van alcohol en om het uiterst zeldzame risico op verspreiding van besmetting te voorkomen, in aanwezigheid van een verrijkte omgeving met zuurstof kunnen worden verwijderd. (a) Bijlage C: Handhygiëne voor residenten en bezoekers Het wassen van handen is de beste manier om verspreiding van besmettingen te voorkomen. (a) Geschat wordt dat 80% van de gebruikelijke infecties, zoals de koude en de griep, door ongewassen handen worden verspreid. Een goede handwastechniek is gemakkelijk te leren. (a) Als er zichtbaar vuil is, moeten de handen met zeep en water worden gewassen. (b) Deze eenvoudige instructies moeten worden opgevolgd bij het wassen van uw handen met gewone zeep en water: (b) Nat handen met warm water. U dient deze eenvoudige instructies te volgen wanneer u de hand wrijft op basis van alcohol: - U dient een gemeten pomp van het product (voldoende van het product om alle oppervlakken van de hand te bedekken) in uw open handpalmen. 2. Wrijf in de handen van alle oppervlakken, met inbegrip van de voor- en achterkant van de handen, tussen de vingers, rond de nagels (met name de nagelriemen), duimen en polsen. Oogbescherming wordt aanbevolen om de slijmvliezen van de ogen te beschermen tijdens de verzorging of activiteiten die kunnen leiden tot spatten of sprays van lichaamssappen, waaronder ademhalingssappen. - Oogbescherming moet over de voorgeschreven oogbril worden gedragen. Als de oogbescherming niet bedoeld is voor eenmalig gebruik, reinig het dan met zeep en water en desinfecteren het met een bleekoplossing van één deel tot 9 delen water, zorg ervoor dat het milieu niet vervuild wordt met de oogbescherming. - Voer de hygiëne van de handen uit.................................................................................................................................................................................................................................. Om de handschoen van de handschoen af te trekken, moet de handschoen aan de andere handschoen worden bevestigd, moet de handschoen aan de andere handschoen worden bevestigd, moet de handschoen van de handschoen worden getrokken, moet de handschoen van de handschoen aan de pols worden getrokken, moet de handschoen van de handschoen van de handschoen worden gemaakt, moet de handschoen van de handschoen van de handschoen worden voorzien, moet de handschoen voorzichtig naar buiten worden gedraaid, mag niet aan de buitenkant van de handhandschoen worden aangeraakt, moet de handschoen van de hand worden gescheurd. - De handschoen moet in een plastic afvalcontainer worden verwijderd. - De handschoen is niet nodig.