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Árbol coronario severa y difusamente calcificado. TCI: Lesión moderada excéntrica en segmento medio. ADA: Lesión suboclusiva en el borde proximal del stent, afectando a ostium. Ligera infraexpansión del stent en su segmento proximal. Reestenosis severa del stent en su segmento distal, con flujo distal TIMI 2. Primera marginal desarrollada enjaulada por el stent con lesión suboclusiva en ramo secundario. Lecho distal de ADA sin estenosis significativas. ACX: Lesión suboclusiva a nivel ostial y proximal, con severa angulación Lecho distal de buen calibre y sin estenosis significativas. ACD: Dominante y muy desarrollada. Estenosis severa a nivel de IVP a nivel muy distal (vaso fino). : Paciente en situación de shock cardiogénico, con fármacos inotropos Pretratamiento con aas, Clopidogrel y heparina sódica. Se accede a TCI mediante catéter guía EBU 3.5 6F y se avanzan guías Sion Blue a ADA y ACX distales. Se predilata a nivel de la reestenosis e infraexpansión del stent previo, con balones de alta presión 2.5 x 15 mm y 3.0 x 15 mm a 18 atm, y a nivel de ADA y ACX proximal-ostial con mismo balón NC 3.0 x 15 mm a 16 atm. Se realiza litoplastia intracoronaria con balón Shockwave 3.5 x 12, aplicando 2 ciclos de 10 pulsos en TCI-DA proximal, 2 pulsos de DA proximal-ostial y 2 pulsos intrastent en zonal de infraexpansión, y 2 en ACX proximal. Posteriormente, se realiza angioplastia con balón liberador de Placlitaxel Sequent Please 3.0 x 30 mm en reestenosis de stent de ADA. Con apoyo de catéter extensor GuideLiner, se procede a realizar técnica de Culotte en TCI Se implantan stents farmacoactivos recubiertos de everolimus Xience de 3.0 x 28 mm a 14 atm en TCI-ACX y de 3.5 x 23 mm a 16 atm en TCI-ADA. Se realiza dillatación secuencial y Kissing balon con dos balones de alta presión de 2.5 x 15 mm en ACX y 3.0x 15 mm en ADA a 14 atm y se postdilata intrastent en TCI (POT) con balón de alta presión 4.0 x 15 mm a 18 atm. Al final del procedimiento se constata buen resultado angiográfico en TCI, evidenciándose imágen sugestiva de disección espiroidea en ADA distal, con flujo distal TIMI 3, a lo que se se decide tratamiento conservador. Enfermedad severa de dos vasos: -Estenosis severa y muy calcificada de ADA ostial y proximal. Reestenosis severa intrastent de ADA media. Estenosis suboclusiva y muy calcificada en ramo secundario de diagonal enjaulada por el stent. -Estenosis severa y calcificada de ACX ostial y proximal. Angioplastia de Tronco coronario izquierdo y bifurcación mediante litoplastia coronaria y técnica de Culotte. Angioplastia con balon con fármacos en reestenosis de stent de ADA.

TCI : De buen calibre y sin lesiones. ADA: De buen calibre y desarrollo. Stent en segmento medio permeable sin reestenosis. Resto sin lesiones. ACX: De buen calibre. Stent en ACX distal- primera marginal permeable sin reestenosis. ACD: De buen calibre, y desarrollo. Ateromatosis difusa proximal sin estenosis significativa. Oclusión crónica en segmento medio, en bifurcación con rama marginal (cap ambiguo, cabeza de medusa), seguido de una segunda oclusión en segmento medio hasta crux cordis. Lecho distal de buen calibre y visualizado mediante colaterales homo y contralaterales. : Pretratamiento con heparina sódica, aas y ticagrelor. Se accede a ACD desde acceso radial derecho con catéter guía SehathLess AL1 7.5F. Se accede a TCI desde acceso radial izquierdo con catéter guía SheathLess SPB3.5 6.5F. Se intenta inicialmente abordaje retrógrado, logrando alzanzar ACD distal desde segunda rama septal, pero ante la imposibilidad de cruzar distintos microcatéteres a nivel de la crux cordis se cambia a abordaje anterógrado. Con apoyo de extensor de catéter TrapLiner se pasa guía Sion Blue a rama marginal. Mediante catéter de doble luz Sasuke se cruza la oclusión con guía Gaia Second, avanzando hasta ACD distal. Tras intercambiar por microcatéter Turnpike LP se intercambia por guía Sion Black, que avanza distalmente hacia rama posterolateral. Tras predilatar con balón 2.0 x 20 mm se realiza IVUS que muestra trayecto intraluminal a lo largo de todo el trayecto de la guía. Se implantan stents farmacoactivos solapados recubiertos de sirolimus Orsiro, de distal a proximal, 2.75 x 40 mm, 3.5 x 40 mm y 3.5 x 40 mm (desde ostium a rama posterolateral). Al final del procedimiento se objetiva un buen resultado angiográfico y flujo distal TIMI 3 en ramas PL y ACP, sin complicaciones inmediatas. Oclusión crónica ACD media (hasta crux cordis) Angioplastia con implante de 3 stents farmacoactivos solapados. Abordaje híbrido

Arbol coronario difusamente calcificado. TCI: Placa 30-40 % a nivel distal. ADA: Estenosis severa ostial afectando segmento proximal. Vaso distal de moderado calibre y con enfermedad difusa. ACX: De buen calibre y desarrollo. Primera malginal desarrollada ocn lesiones severas en tandem. Vaso distal de buen calibre ACD: Dominante. Oclusión crónica en segmento proximal con enfermedad difusa en segmento medio. Lecho distal de moderado calibre, se rellena mediante colaterales contralaterales. : Se accede a TCI mediante catéter guía Sheatless PB 3 7.5F y se avanza guía a ACX distal. Se predilatan lesiones de ramo marginal con balón de alta presión 2.5 x20 mm y se implanta stent farmacoactivo recubierto de sirolimus Orsito 3.0x 35 mm a 14 atm. Se avanza otra guía Sion Blue a ADA distal. Se predilata de TCI a DA proximal sucesivamente con balones de alta preisón 2.5 x 20 mm y 3.5x 20 mm. Se implanta stent farmacoactivo recubierto de Sirolimus Orsiro 3.5 x30 mm a 16 atm y se postdilata intrastent proximalmente con balón de alta presión 4.0 x 8 mm (POT) a 14 atm. Al final del procedimiento se constata buen resultado anatómico con flujo distal TIMI 3 en ambos vasos tratados, en ausencia de complicaciones inmediatas. nan

TCI: Ocluido. Ausencia de stents ADA: Ocluida. Se rellena desde injerto de AMI, con imágen sugestiva de disección en lecho distal. ACX: Ocluida. Lecho distal sin lesiones, se rellena desde inerto de safena en Y. ACD: Lesión ostial. Resto sin lesiones, con relleno anterógrado. Injerto de mamaria izquierda a ADA: Permeable sin lesiones Injerto en Y de safena a marginal: permeable sin lesiones. presenta pliegue en su segmento proximal. Injeto en Y de safena a ACD: pliegues en segmento proximal y distal. Estenosis moderada en anastomosis distal. : Pretratamiento con heparina sódica, aas y cangrelor. Se intenta inicialmente cruzar TCI anterógradamente con guías Sion Blue y Progress 40, sin éxito. Posteriormente se accede a TCI retrógradamente desde safena-marginal con guía Sion Blue y microcatéter angulado SuperCross 120. Se intercambia por microcatéter Turnpike y tras alcanzar cap distal de la oclusión de TCI se intercambia por guías Gaia 2nd y Progress 80, que cruzan la oclusión. Tras intercambiar por guía Sion Blue se logra cruzar TCI alcanzando aorta. Tras avanzar el microcatéter a aorta se intercambia por guía de externalización. Desde acceso femoral izquierdo, mediante catéter guía EBU3.0 6F y lazo se consigue la externalización del sistema. Se predilata a nivel de TCI con balón 2.0 x 20 mm y se realiza IVUS hacia ADA y ACX, que muestra vaso sano en ADA proximal y ACX y posición intraluminal de la guía a nivel de ostium de TCI. Se implanta en TCI-ADA stent farmacoactivo recubierto de everolimus Xience 3.5 x 23 mm a 16 atm. Posteriormente se predialta en ADA distal, que presenta ausencia de flujo, con balones 2.0 y 2.5 mm y se realiza IVUS que muestra trayecto intraluminal de la guía, con vaso distal sano. Se implanta en ADA media-distal stent farmacoactivo conificado recubierto de sirolimus Biomime Morph 3.0-2.5 x 60 mm a 14 atm. Finalmente, se recruza TCI hacia ACX, se realiza dilatación secuencia en TCI-ACX con balón 2.5 mm y en TCI-ADA con balón 3.0 mm y kissing balón. Se termina con POT en TCI con balón de alta presión 5.0 x 12 mm a 20 atm. Al final del procedimiento se objetiva un buen resultado angiográfico en TCI con flujo distal TIMI 3 en ADA y ACX. Presenta escaso calibre en ADA distal, probablemente por hematoma falsa luz. Oclusión de TCI. Mal flujo distal en ADA por probable disección. Angioplastia retrógrada con desde safena-marginal con implante de stents farmacoactivos en TCI-ADA y ADA medio-distal

TCI: Sin lesiones significativas. ADA: Stent en segmento medio-distal permeable con reestenosis difusa no significativa (ACTP con balon sobre reestenosis previa 9/19). Lecho distal de calibre fino. ACX: No dominante. Stent de marginal permable sin reestenosis significativas, enfermedad difusa de segunda marginal de calibre fino, ACX distal Sin lesiones significativas ACD: Stent en segmento proximal con reestenosis no significativa. Oclusión crónica en borde distal del stent, con J-CTO score de 4 (cap proximal romo, oclusión >20 mm, calcificada, segundo intento). Lecho distal de calibre intermedio que se visualiza por colaterales homo y heterolaterales. : Pretratamiento con heparina sódica, aas y clopidogrel. Se accede a ACD desde femoral derecha con catéter guía AL0.75 7F y apoyo de extensor de catéter TrapLiner 7.5F. Se accede a ADA para inyecciones contralaterales con catéter guía EBU36.75 6F. Con apoyo de TrapLiner se accede al punto de la oclusión con guía Sion Blue y microcatéter Turnpike. Se consigue cruzar la oclusión hacia rama posterolateral con la misma guía. Tras predilatar con balón 2.0 x 20 mm se realiza IVUS que muestra trayecto intraluminal de la guía y reestenosis del stent proximal. Se observa imagen sugestiva de perforación en segmento medio que se sella tras implante en segmento medio-distal hacia rama PL de stent farmacoactivo conificado recubierto de sirolimus Biomime 3.0-2.5 x 60 mm. Posteriormente se postidilata el stent en su semento medio-proximal y el stent proximal con balón de alta presión 3.5 x 20 mm hasta 20 atm. Se dilata en el stent proximal con balón liberador de fármaco Sequent Please 3.5 mm, observándose a nivel muy proximal a ostium disección localizada. Tras comprobar mediante IVUS que ostium no está cubierto por el stent, se implanta a este nivel stent farmacoactivo recubierto de everolimus Megatron 4.0 x 12 mm a 16 atm. Con el mismo balón del stent se postdilata en la zona solapada y a nivel de ostium. Finalmente, al observar lesión significativa en ostium y porción proximal de rama descendente posterior enjaulada por el stent, se dilata a este nivel con balón liberador de fármaco Sequent Please 2.25 x 20 mm y finalmente se realiza kissing balón con este balón en rama ADP y con balón de 2.5 mm en rama PL. Al final del procedimiento se objetiva un buen resultado angiográfico y flujo distal TIMI 3 en ambas ramas distales, sin complicaciones inmediatas. Mediante ETE se comprueba la ausencia de derrame pericárdico. Oclusión crónica ACD media. J-CTO 4 Angioplastia anterógrada con inyección bilateral sobre CTO ACD con implante de stent farmacoactivos en ACD distal, angioplastia con balón con fármaco sobre reestenosis de stent de ACD proximal y ostium de rama descendente posterior, e implante de stent farmacoactivo en ositum.

TCI: De buen calibre, sin lesiones ADA: De buen calibre y desarrollo, sin lesiones angiográficas significativas ACX: De buen calibre y desarrollo, lesión severa en segmento proximal ACD: Dominante, de buen calibre y desarrollo, lesión severa en segmento medio : Se sonda CD mediante catéter guía JR4 6F. Se avanza guía Sion Blue. Se predilata con balón 2,5x15 mm y posteriormente se implanta stent farmacoactivo Xience 3,25x28 mm y se postdilata con balón de alta presión 3,5x12 mm. Buen resultado angiográfico inicial y flujo TIMI3. Se sonda TCI mediante catéter guía EBU3,5 6F. Se avanza guía. Se predilata con balón 2,5x15 mm y posteriormente se implanta stent farmacoactivo Xience 2,75 18 mm y se postdilata con balón de alta presión 3x8 mm. Buen resultado angiográfico inicial y flujo TIMI3. Enfermedad severa de 2 vasos: - Cx proximal - CD media

TCI: Salida independiente de DA y Cx ADA: De buen calibre y desarrollo. Placa ostial moderada de difícil valoración angiográfica ya que se sonda selectivamente la DA, no obstante no disminuyen las presiones con el sondaje, no hay ninguna proyección en la que se observe una estenosis severa y revisando las imágenes del cateterismo previo la lesión es similar. Stent previo permeable sin reestenosis, resto de vaso permeable sin lesiones angiográficas significativas ACX: De buen calibre y desarrollo, lesión severa en segmento proximal (progresión respecto a cateterismo previo), rama primera marginal con lesión crítica en ostium y segmento proximal, ya conocida. ACD: Oclusión crónica en segmento proximal : Se decide revascularización de Cx proximal por la progresión angiográfica y la clínica recurrente. Se sonda TCI mediante catéter guía EBU3 6F. Se avanza guía Sion Blue. Se predilata con balón 2x15 mm y posteriormente se implanta stent farmacoactivo Synergy 2,5x20 mm a 16 atmósferas. Buen resultado angiográfico inicial y flujo TIMI3 en vaso principal, aunque la rama primera marginal se pierde tras el implante del stent Stent previo en DA media permeable sin reestenosis Lesión severa en Cx proximal Oclusión crónica en CD media ICP: ACTP e implante de stent farmacoactivo en Cx proximal. Pérdida de rama marginal

TCI: Sin lesiones ADA: Sin lesiones ACX: Desarrollada. Lesión severa (90%) de perfil inestable en segmento proximal. Resto sin lesiones ACD: Dominante y muy desarrollada. Sin lesiones : Pretratamiento con heparina sódica, aas y ticagrelor. Se accede a ADA con catéter guía EBU3.5 6F y guía Sion Blue. Se implanta stent directo farmacoactivo recubierto de sirolimus Destiny 3.5 x 16 mm a 16 atm. Al final del procedimiento se objetiva un buen resultado angiográfico y flujo distal TIMI 3, sin complicaciones inmediatas. Lesión severa ACX proximal. Angioplastia con implante de stent directo farmaoactivo en ACX proximal

TCI: Enfermedad suboclusiva difusa conocida. ADA: Oclusión ostial crónica. Lecho distal visualizado a través de injerto de mamaria permeable. Se rellena de forma retrógrada la DAp y DAm, y se visualiza en DA distal enfermedad severa difusa. ACX: Oclusión ostial crónica. Visualizada a través de injerto de safena, con lecho distal sin lesiones significativas. ACD: Oclusión crónica proximal. Lecho distal de buen calibre rellenado a través de colaterales homolaterales (ADP) y contralaterales desde safena-marginal (TPL). Injerto Safena ACX: Permeable y sin lesiones. Injerto Safena ACD: Olusión crónica conocida. Injerto de AMI a ADA: Oclusión de anastomosis distal. : Pretratamieto con heparina sódica, aas y ticagrelor. Se accede a ACD desde femoral derecha para acceso anterógrado con catéter guía AL0.75 7F y extensor de catéter TrapLiner. Se accede a Safena-Marginal con desde radial izquierda para acceso retrógrado con catéter guía AL1 6F y guía Sion Blue. Mediante guía Sion y apoyo de microcatéter Turnpike LP se consigue avanzar anterógradamente hasta rama ADP. Ante la imposibilidad de avanzar el microcatéter se predilata sucesivamente con balones Blimp 0.6 mm, 1.0 mm, 2.0 mm y 2.5 mm, con infraexpansión marcada de los balones en distintos puntos. Tras intentar avanzar microcatéter TurnPike Spiral se consigue avanzar microcatéter Caravel y se intercambia la guía por guía de Rotablación extrasoporte. Se realiza rotablación con fresa de 1.25 mm a lo largo de todo el segmento proximal y medio. Se intercambia por guía Sion Blue y se dilata con balones de alta presión Pantera Leo 2.5 y 3.0 mm hasta 24 atm, persistiendo un punto con severa infraexpansión, por lo que se realiza litoplastia coronaria con balón ShockWave de 2.5 mm, logrando una buena expansión. Finalmente, se implanta stent farmacoactivo conificado recubierto de sirolimus Biomime Morph 3.0 - 2.5 x 60 mm a 16 atm, postdilatando con el mismo balón a nivel más proximal hasta 20 atm. Al final del procedimiento se objetiva un buen resultado angiográfico con flujo distal TIMI 3 en rama ADP (persiste oclusión de rama posterolateral que parece de escaso calibre y recibe colaterales desde safena-marginal). Angioplastia sobre oclusión crónica de ACD (abordaje anterógrado con inyección bilateral, rotablación y litoplastia coronaria). Implante de stent farmacoactivo en ACD proximal-media.

TCI: Placa no significativa en segmento medio. ADA: De buen calibre y desarrollo. Estenosis moderada en segmento medio. Resto del vaso con ateromatosis sin estenosis significativas. ACX: Stent previamente implantado en ramo marginal permeable y sin reestenosis. Oclusión crónica de segunda marginal, (Vaso de pequeño calibre) ACD: Dominante y muy desarrollada. Ramo marginal de pequeño calibre con estenosis severa a nivel ostial. Estenosis severa en segmento medio, seguido de aneurisma sacular. Vaso distal de buen calibre y sin lesiones. : Pretratamiento con AAS y clopidogrel. Se añaden 6.000 UI de Heparina sódica. Se accede a ACD mediante catéter guía JR4 6F y guía Sion Blue. Se predilata lesión con balón de alta presión 2.5x 20 mm a 16 atm. Se implanta stent farmacoactivo recubierto de Biolimus Biofreedom 3.5x 33 mm a 18 atm, cubriendo el aneurisma, produciendose pérdida de flujo en pequeño ramo marginal, enjaulada por stent, que presentaba lesión ostial. (Dado el pequeño calibre de la rama, se decide manejo conservador) Al final del procedimiento se comstata buen resultado anatómico con flujo distal TIMI 3. Estenosis severa en ACD media. Angioplastia con implante de stent farmacoactivo. Stent previamente implantado permeable y sin lesiones.

Tronco coronario izquierdo: Sin lesiones. Arteria descendente anterior: Larga, de buen calibre. Presenta irregularidades parietales no significativas. Arteria circunfleja: No dominante. Sin lesiones. Arteria coronaria derecha: Dominante. Presenta lesión severa (90%) en segmento medio. Vaso distal sin lesiones. : Bajo soporte con catéter guía AR1 se avanza guía Sion Blue a coronaria derecha distal. Sobre segmento medio predilatación con balón 2.5x15 mm e implante de stent farmacoactivo Orsiro 3.5x18 mm. Buen resultado angiográfico inicial y sin compclicaciones. Enfermedad coronaria de un vaso: - Lesión severa de arteria coronaria derecha media tratada mediante angioplastia con implante de stent farmacoactivo Orsiro 3.5x18 mm.

Árbol coronario intensa y difusamente calcificado. TCI: Sin estenosis significativas. ADA: Reestenosis severa intrastent y de borde proximal en stent previo de ADA proximal a media. Resto sin estenosis significativas. ACX: Stent permeable, sin reestenosis. Resto sin estenosis significativas. ACD: Estenosis severa larga en segmento proximal. Enfermedad difusa severa distal sobre vaso de calibre fino. : Tratamiento farmacológico periprocedimiento con heparina sódica, aspirina y clopidogrel. Se accede a la lesión de ADA mediante cateter guia EBU 3'5 6F y guia Sion Blue. Con ayuda de extensor de catéter Guideliner por severa tortuosidad y calcificación se predilata sucesivamente con balones 1.5 x 15, 2.0 x 15, NC 2.5 x 15 y NC 2.75 x 15 mm y posteriormente se implanta stent farmacoactivo liberador de everolimus Xience 3.0 x 23 mm a 14 atm solapado proximalmente al stent previo desde segmento proximal de ADA. Al final del procedimiento se constata un buen resultado anatómico y flujo distal TIMI 3, sin complicaciones iniciales. Nota: Desde su llegada a Hemodinámica y durante todo el procedimiento, el paciente presenta flutter auricular rápido (130-140 lpm) con estabilidad hemodinámica (ctes conservadas en todo momento) pero que cursa con MEG, mareo y dolor torácico. Reestenosis severa intrastent de ADA proximal. Stents en ACX y ACD permeables, sin reestenosis. Resto de arterias coronarias epicárdicas sin estenosis significativas. Angioplastia más implante de stent farmacoactivo solapado proximalmente al stent previo en ADA proximal.

Árbol coronario TCI: Enfermedad severa difusa. ADA: Stents en segmento proximal-medio, con reestenosis severa suboclusiva del borde proximal de stent y segunda zona de reestenosis severa en segmento proximal. Lecho distal de buen calibre, sin lesiones significativas. ACX: No dominante, rudimentaria, con enfermedad difusa ACD: Dominante, buen calibre y desarrollo, con irregularidades sin lesiones signficativas. : Pretratamiento con heparina sódica, aspirina y clopidogrel. Se accede a TCI con catéter guía SheathLess PB3.5 7.5F. Se pasan guías Sion Blue a ADA y ACX distales. Se realiza IVUS que muestra lesiones severas con calcificación concéntrica en segmento proximal-medio y TCI, con buena expansión de los stents previos. Se predilata con balón de alta presión Pantera Leo 3.5 x 15 a 16 atm y se implanta stent farmacoactivo recubierto de everolimus Xience 3.0 x 28 mm a 16 atm cubriendo el ostium de TCI. Tras el implante del stent presenta oclusión agua de primera diagonal enjaulada, de buen calibre. Con apoyo de microcatéter angulado SuperCross 90º se ccruza a rama diagonal con guía Progress 40. Se predilata en ostium de diagonal con balones Ikazuchi 1.2 mm y Pantera 2.5 mm, restaurándose el flujo en diagonal. Finalmente se postdilata desde segmento medio a ostium de TCI con balón de alta presión Pantera Leo 3.75 x 15 mm hasta 20 atm. Al final del procedimiento se objetiva un buen resultado angiográfico y flujo distal TIMI 3 en ADA, ACX y diagonal, sin complicaciones inmediatas. Lesiones severas TCI-ADA (reestenosis de borde proximal de stent e intrastent) Angioplastia con implante de stent farmacoactivo en TCI-ADA

TCI: Normal ADA: Stent en segmento proximal sin reestenosis. Resto sin lesiones ACX: Irregularidades sin lesiones significativas ACD: Oclusión crónica proximal, con cap proximal ambiguo por salida de dos ramas a este nivel, y cap distal en bifurcación. Buen lecho distal por colaterales homolaterales. JCTO score: 3 : Pretratamiento con heparina sódica, aas y ticagrelor. Se accede a ACD desde radial izquierda con catéter guía SheathLess AL1 7.5F y extensor de catéter Trapliner. Se accede a TCI desde radial derecha con catéter guía EBU3.75 6F. Tras pasar guía Sion Blue a rama marginal proximal se realiza anchoring con balón de 2.0 mm, con lo que se logra avanzar trapliner, estabilizando el catéter. Se accede al punto de la oclusión con guía Sion y apoyo de microcatéter Turnpike LP. Se intenta cruzar distalmente con guías Progress 40, Gaia 2nd, y Progress 120, con trayecto subintimal, por lo que se decide intento retrógrado. Mediante guía Sion y apoyo de microcatéter Caravel 150 se accede a distintas septales, con inyección selectiva que no muestra conexión. Guía Sion Black no logra acceder a ACD distal. Por lo que se vuelve a acceso anterógrado. Mediante guía Sion se logra alcanzar angerógradamente luz verdadera distal (rama descendente posterior). Tras predilatar con balón de 2.0 mm se realiza IVUS que muestra guía en verdadera luz a nivel proximal y distal y trayecto corto subintimal, con diámetros de referencia de 2.5 mm distal y 3.0 mm proximal. Tras predilatar con balón de 2.5 mm se implanta stent farmacoactivo conificado recubierto de sirolimus Biomime Morph 3.0-2.5 x 50 mm a 14 atm. Al final del procedimiento se objetiva un buen resultado angiográfico y flujo distal TIMI 3 en rama ADP, con pérdida de rama PL, sin complicaciones inmediatas. Oclusión crónica de ACD proximal. Angioplastia con implante de stent farmacoactivo hacia rama descendente posterior (Abordaje híbrido).

TCI: Normal ADA: Stent sin reestenosis. Enfermedad difusa de la 1ª diagonal, que es larga aunque de calibre fino, con estenosis severa en la parte media. ACX:Sin estenosis significativas ACD: Sin estenosis significativas Se decide ICP en la 1ª diagonal : Tratamiento en su hospital con aspirina y cloidogrel. Se añade heaprina 7000 u iv Catéter guía EBU 3,5-6F, guía BMW. Dilatación con balón 2,0-12 seguida de implante de stent dee verolimus (Xience 2,5-15). Resultado final sin estenosis residual y flujo TIMI 3.. Enfermedad difusa del lecho distal de la rama ICP con stent de everolimus en la 1ª diagonal

Arbol coronario difusamente calcificado. -TCI: Sin lesiones -ADA: De buen calibre, estenosis en límite de significación en segmento medio. Resto del vaso con ateromatosis sin estenosis significativas. -ACX: De buen calibre y desarrollo. Enfermedad severamente calcificada y larga en el límite de la significación en semento proximal, resto del vaso sin lesiones. -ACD: De moderado desarrollo. Oclusión crónica en segmento proximal-medio con lecho distal de buen calibre, muñón proximal afilado, de unos 10-15 mm de longitud. Se rellena de forma anterógrada y retrograda mediante colaterales homolaterales y septales de DA. (Rentrop 2 ) : Pretratamiento con Clopidogrel AAS, y Heparina sódica. Se accede a ACD mediante catéter guía AR1 6F. Con apoyo de microcatéter caravel y guía Sion J, se cruza punto de oclusión y se avanza microcatéter a ACD distal, intercambiando guía por Whisper Extrasupport. Se predilata a nivel de la oclusión y en ACD proximal-media sucesivamente con balones 1.5 x 20 mm, 2.0 x 20 mm y con balón de alta presión 2.5 x 20 mm a 18 atm. Posteriormente, con apoyo de catéter extensor Guidion, se implanta stent farmacoactivo recubierto de Biolimus Biomime 3.0- 2.5 x 60 mm de ACD proximal a distal, y solapado distalmente, se implanta un segundo stent farmacoactivo recubierto de everolimus Xience 2.5x 15 mm a 14 atm, postdilatandose con mismo balón del stent en la zona de solapamiento. Se postdilata intrastent a nivel medio y proximal con balón de alta presión 3.0x 20 mm a 18 atm. Al final del procedimiento se constata buen resultado angiográfico con flujo distal TIMI 3. Se evidencia pérdida de pequeño ramo marginal que presentaba lesión ostial, enjaulado por stent. Ausencia de complicaciones inmediatas. Angioplastia sobre oclusión crónica total de ACD proximal-media.

TCI: Estenosis significativa, valorada en estudio previo mediante iFR. ADA: De buen calibre y desarrollo, calcificación parietal difusa, placa moderada en segmento medio, milking en segmento medio distal y placa moderada en segmento distal. Lesión severa en ostium de rama primera diagonal ACX: De buen calibre y desarrollo, dos lesiones severas en segmento distal, tras la que nace rama OM2 de buen calibre y desarrollo : ICP programada sobre TCI y ACX. Se confirma que el paciente es consciente de las alternativas terapéuticas (cirugía vs ICP) con las características de cada una y que prefiere realizar ICP y no contempla cirugía en el momento actual. Pretratamiento con AAS, Ticagrelor y heparina sódica . Se accede a TCI mediante catéter EBU 3 6F y se avanzan Guias Sion blue a ADA y ACX distal. Se implantan stents farmacoactivos directos liberadores de Everolimus Synergy 2.5 x 12 mm a nivel más distal y 2.75 x 12 mm a nivel más proximal, de ACX distal. Posteriormente se predilata con mismo balón del stent de 2.75 x 12 mm a nivel de TCI y DA proximal y se implanta stent farmacoactivo liberador de everolimus Synergy 3.0x 24 mm de TCI a ADA proximal. Se postdilata intrastent en segmento proximal con balón de alta presión 3.5x 12 mm a 18 atm. Se realiza valoración mediante técnica de imagen IVUS observándose correcta aposición, expansión del stent y cobertura del ostium. Al final del procedimiento, se observa buen resultado angiográfico con flujo distal TIMI 3 en todos los vasos, sin complicaciones inmediatas. Se realiza cierre femoral con proglide. Lesión severa en TCI. Angioplastia con implante de stent farmacoactivo de tronco coronario izquierdo a ADA proximal. Lesiones severas focales en ACX distal. Angioplastia con implante de dos stents farmacoactivos.

TCI: Placa de aspecto intermedio en ostium. ADA: De buen calibre y desarrollo. Stents solapados de segmento proximal a medio, permeables con reestenosis crítica intrastent en zona de solapamiento de stent medio y distal. Estenosis severa en vaso medio- distal sobre vaso de buen calibre. ACX: De buen calibre, enfermedad difusa a nivel distal sobre vaso fino. ACD: Dominante, con irregularidades parietales. Oclusión crónica de IVP, que se rellena por colaterales homo y contralaterales. : Pretratamiento con Aspirina, Ticagrelor y heparina sódica. Acceso radial derecho. Se accede a TCI mediante catéter guía EBU 3 6F y guía Sion Blue . Se predilata sucesivamente intrastent en zona de reestenosis con balones 2.0 x 15 mm a 12 atm y balón de alta presión 2.5 x 15 mm a 18 atm. Se predilata lesión de ADA distal con balón 2.0x 15 mm a 12 atm. Se implanta solapado a stent distal stent farmacoactivo recubierto de everolimus de 2.25x 23 mm a 12 atm y se postdilata zona de solapamiento con mismo balón del stent a 20 atm, cubriendo lesión distal. Posteriormente, se realiza angioplastia con balón liberador de Placlitaxel Pantera Lux 3.0 x 20 mm a 10 atm, obteniéndose buen resultado angiográfico y flujo distal TIMI 3. Finalmente, se realiza valoración mediante técnica de imagen intracoronaria (IVUS) de lesión moderada y calcificada de TCI ostial objetivando la presencia de tronco sano en segmento mediodistal con placa calcificada en óstium, con un Área luminal mínima > 6.0 mm ( No significativa) por lo que se decide no tratar. Se realiza angiografía final, sin complicaciones inmediatas. Reestenosis severa intrastent en ADA media. Angioplastia con balón con fármacos. Lesión severa en ADA distal. Angioplastia con implante de stent farmacoactivo solapado al previo. Estenosis moderada en TCI ostial valorada mediante IVUS.

TCI: Sin lesiones ADA: De buen calibre. Stents prevamente implantados permeables y sin reestenosis. Rama diagonal enjaulada por stent con enfermedad severa difusa (Vaso de fino calibre). ACX: Enfermedad moderada en segmento proximal. Vaso distal sin estenosis significativas. ACD: Dominante y muy desarrollada. Stent previamente implantado en segmento medio con lesión severa en borde proximal. Vaso distal con enfermedad difusa y oclusión crónica de rama posterolateral distal. : Pretratamiento con Aspirina, Clopidogrel y heparina sódica. Acceso radial derecho. Se accede a ACD mediante catéter guía AL0.75 7F y guía SionBlue . Se predilata lesión sucesivamente con balones 2.0 x 15 mm y balón de alta presión 3.5x 15 mm a 18 atm, y posteriormente, se implanta stent farmacoactivo recubierto de Sirolimus Orsiro 3.5 x 18 mm 16 atm. Se realiza angiografía final, constatándose buen resultado angiográfico, con flujo distal TIMI 3, en ausencia de complicaciones inmediatas. Lesión severa en borde proximal de stent de ACD. Angioplastia con implante de stent farmacoactivo. Enfermedad severa difusa en primera diagonal y ACD distal (para tratamiento médico)

Árbol coronario severamente calcificado TCI: Lesión severa distal calcificada afectando a ostium de ADA y ACX ADA: Lesión severa proximal-ostial calcificada. Stent en segmento proximal-medio permeable sin reestenosis significativa. Resto sin lesiones ACX: Lesión severa ostial calcificada. Stent en segmento probximal permeable sin reestenosis. Lesión severa focal en rama marginal de calibre fino. ACD: Stent en segmento medio permable sin reestenosis. Estenosis intermedia en posterolateral distal. : Pretratamiento con heparina sódica, aas y ticagrelor. Se accede a TCI con catéter guía SheathLess PB3.5 7.5F. Se pasan guías a ADA y ACX distales. Se realiza IVUS hacia ambas ramas, que muestra lesión severa calcificada en birucación y diámetros de referencia de 3.5 mm en ADA y 4.1 mm en TCI. Se predilata hacia ambas ramas con balón NC 2.5 mm. Se implanta en TCI-ACX stent farmacoactivo recubierto de everolimus Xience 3.0 x 18 mm, solapado distalmente al stent previo. Posteriormente se recruza la guía de ADA, se predilata con balones 2.0 y NC 2.5 mm y se implanta en TCI-ADA stent Xience 3.5 x 28 mm. Tras recruzar la guía de ACX y predilatar con balon de 2.0 mm se realiza dilatación secuencial seguida de kissing balón con balones NC de 2.0 mm en TCI ACX y NC de 3.25 mm en TCI ada. Se realiza POT en TCI con balón NC 2.4 x 12 mm a 20 atm. Se realiza IVUS que muestra buena expansión y aposición de los stents, con lesión significativa entre los dos stents en ADA, por lo que se implanta stent Xience 3.5 x 18 mm solapado entre ambos stents. Al final del procedimiento se objetiva un buen resultado angiográfico y flujo distal TIMI 3 en ADA y ACX. Deberá seguir tratamiento con doble antiagregación durante al menos 12 meses

: ICP programada sobre lesión ostial de CD Se sonda CD mediante catéter guía JR4 6F. Se avanza guía Sion Blue a CD distal. Se predilata con balones 2x15 mm y 3x15 mm y posteriormente se implanta stent farmacoactivo Synergy Megatron 3,5x16 mm a 16 atmósferas, postdilatando la zona ostial a 20 atmósferas. Buen resultado angiográfico inicial y flujo TIMI3. ICP: ACTP e implante de stent farmacoactivo en CD ostial

TCI: Sin lesiones. ADA: Lesión significativa proximal, con imagen de disección localizada. Stent permeable en segmento medio a distal, sin reestenosis significativas. Lesión severa (90%) en el borde distal del stent, sobre vaso de calibre fino. Enfermedad severa difusa de primera diagonal desarrollada. ACX: Enfermdad moderada de primera marginal muy desarrollada. Lesión severa en ositum y segmento medio de rama marginal (descendente posterior), de calibre intermedio-fino (sin cambios respecto al estudio previo de 2017). ACD: Lesión no significativa proximal. Stent en segmento medio-distal permeable sin reestenosis signficiativa. Enfermedasd difusa en rama PL de calibre fino. : Pretratamiento con heparina sódica, aas y clopidogrel 600 mg. Se accede a ADA con catéter guía EBU3.5 6F y guía Sion Blue. Se implanta en segmento proximal, solapado al stent previo, stent farmacoactivo recubierto de sirolimus Orsiro 3.0 x 22 mm a 18 atm. Se postdilata con el mismo balón en la zona solapada a 18 atm. Posteriormente se predilata en la lesión distal con balón de alta presión 2.0 x 15 mm y con balón liberador de paclitaxel Pantera Lux 2.5 x 15 mm. Al final del procedimiento se objetiva un buen resultado angiográfico en ambas lesiones tratadas, sin complicaciones inmediatas. Lesiones severas ADA proximal y distal. Angioplastia con implante de stent farmacoactivo directo solapado al stent previo en ADA proximal. Angioplastia con balón con fármaco en segmento distal (borde distal del stent)

TCI: Normal. ADA: Ateromatosis difusa, sin estenosis significativas. ACX: Estenosis severa en segmento proximal. Resto de vaso con ateromatosis difusa, sin estenosis significativas. ACD: Dominante. Estenosis severa y de aspecto complicado/agudo en segmento medio. Resto de vaso con ateromatosis difusa, sin estenosis significativas. : Tratamiento farmacológico periprocedimiento con heparina sódica, aspirina y ticagrelor. Se accede a la lesión de ACD mediante cateter guia JR4 6F y guia Sion Blue. Se predilata con balon 2.5 x 10 mm y posteriormente se implanta stent farmacoactivo liberador de sirolimus Destiny 3.5 x 16 mm a 14 atm. Posteriormente se accede a la lesión de ACX mediante cateter guia EBU 3.75 6F y guia Sion Blue. Se predilata con mismo balón 2.5 x 10 mm y posteriormente se implanta stent farmacoactivo liberador de sirolimus Aima 2.5 x 20 mm a 14 atm. Al final del procedimiento se constata un buen resultado anatómico y flujo distal TIMI 3 en ambos vasos, sin complicaciones iniciales. Enfermed Arterial coronaria severa de 2 vasos: ACD media y ACX proximal. Angioplastia más implante de 2 stents farmacoactivos en ACD media y ACX proximal.

TCI: Sin estenosis significativas. ADA: Ateromatosis difusa, sin estenosis significativas. ACX: Ateromatosis difusa. Estenosis moderada (50%) y larga en segmento distal. Resto sin estenosis. ACD: Dominante. Ateromatosis difusa, sin estenosis significativas. : Tratamiento farmacológico periprocedimiento con heparina sódica, aspirina y clopidogrel. Se accede a la lesión moderada de ACX mediante cateter guia JL4 6F y guia de presión. Se realiza guía de presión sobre lesión moderada de ACx distal objetivando una iFR mínima de 0'84 (funcionalmente significativa), por lo que se decide realizar ICP. Se predilata con balon 2.0 x 20 mm y posteriormente se implanta stent farmacoactivo liberador de sirolimus Destiny 2.25 x 24 mm a 16 atm con ayuda de extensor de catéter Guideliner. Finalmente se postdilata intrastent con balón NC 2.75 x 15 mm a 20 atm. Al final del procedimiento se constata un buen resultado anatómico y flujo distal TIMI 3, sin complicaciones iniciales y se realiza de nuevo la guía de presión objetivando una iFR mínima de 0'97. Portador de TAVI. Enfermedad arterial coronaria funcionalmente significativa por guía de presión (iFR) de ACX distal. Angioplastia más implante de stent farmacoactivo en ACX distal.

TCI: Sin lesiones. ADA: Buen calibre y desarrollo. Stent de segmento proximomedial permeable, reestenosis angiográficamente no significativa. ACX: No dominante, sin lesiones. ACD: Stents segmento proximal-medio sin reestenosis aparente, ni imágenes sugestivas de trombo. : Pretratamiento con heparina sódica, aas y ticagrelor. Se accede a ACD con catéter guía JR4 6F y guía Sion Blue. Se realiza OCT que muestra reestenosis intrastent en segmento proximal y medio con imágenes de disección intrastent, sin imágenes de trombo y con buena aposición y expansión de los stents previos. Se decide, dada la clínica, implante de stent intrastent en segmento proximal-medio. Se implanta stent farmacocactivo recubierto de everolimus Sinergy 3.5 x 48 mm a 12 atm. Se postdilata intrastent con balón de alta presión 4.0 x 15 mm hasta 16 atm. Posteriormente se accede a ADA con catéter guía EBU3.5 6F y guía Sion Blue. Se realiza OCT que muestra reestenosis de stent en ADA proximal, con área luminal mínima, por lo que se implanta stent farmacoactivo Sinergy 3.5 x 20 mm a 14 atm. Al final del procedimiento se objetiva un buen resultado angiográfico y flujo distal TIMI 3, sin complicaciones inmediatas. Reestenosis stents ACD y ADA proximal Angioplastia guiada por OCT con implante de stents farmacoactivos en ACD proximal-media y ADA proximal

TCI: Sin lesiones ADA: De buen calibre y desarrollo. Stent previamente implantado permeable y sin reestenosis. Estenosis en segmento medio en bifurcación con ramo septal de 40-50%, y estenosis distal de aspecto moderado. Resto del vaso sin lesiones. ACX: Dominante y desarrollada. Estenosis de aspecto moderado a nivel ostial. Estenosis severa en segmento proximal-distal en trifurcación con primera y segunda marginal. Primera Marginal con enfermedad severa a nivel proximal. Vaso distal de buen calibre y sin lesiones. Segunda marginal y ACX distal sin lesiones. ACD: De buen calibre y desarrollo. Stent previamente implantado en segmento medio sin reestenosis significativa. Vaso distal sin lesiones. : Pretratamiento con AAS, Clopidogrel y heparina sódica. Se acede a TCI mediante catéter guía EBU 3.5 6F y se realiza valoración de repercusión funcional mediante guía de presion, de lesiones de ADA proximal y distal, obteniéndose un iFR de 0.94 , por lo que se decide no tratar. Se avanza guía de presión a ACX obteniendose un iFR tras lesión ostial de 0.98 . Se procede a tratar lesión de bifurcación en ACX , dejandose misma guía en ACX distal y se avanza guía Sion Blue a primera marginal. Se predilata con balón de alta presión de 2.5x 15 mm a 12 atm a nivel de ACX proximal y primera marginal. Se implanta stent farmacoactivo recubierto de Sirolimus Supraflex Cruz 3.0 x 36 mm a 12 atm de ACX proximal a primera marginal. Se postdilata proximalmente con balón de 3.5x 12 mm a 12 atm., (POT) evidenciándose pinzamiento de ostium de ACX distal a través del stent por lo que se diltata con mismo balón de 2.5 x 15 mm, con buen resultado angiográfico. Se realiza POT final con balón 3.5 x 15 mm a 12 atm. Al final del procedimiento se constata buen resultado angiográfico con flujo distal TIMI 3 , sin complicaciones inmediatas. Lesiones moderadas en ADA proximal-media y en ACX ostial. Valoración funcional mediante guía de presión obteniéndose un iFR > 0.89 en ambos casos. Estenosis severa en ACX proximal en bifurcación con primera marginal. Angioplastia con implante de stent farmacoactivo.

TCI: Sin lesiones ADA: De buen calibre y sin lesiones. ACX: Oclusión trombótica de aspecto subagudo en segmento proximal. FLujo distal TIMI 0. Lecho distal de buen calibre visualizado mediante colaterales homolaterales. ACD: Dominante y sin lesiones. : Pretratamietno con AAS, Ticagrelor y heparina sódica 6.000 UI Se accede a TCI mediante catéter guía EBU 3.5 y Se cruza punto de oclusión con guía Sion produciendose la apertura del vaso, evidenciandose lesión severa con contenido trombótico. Se implanta stent farmacoactivo directo recubierto de Sirolimus Supraflex Cruz 3.0 x 24 mm a 14 atm, de ACX proximal a primera marginal desarrollada. Se postdilata intrastent en segmento proximal con balón de alta presión 3.5 x 15 mm a 18 atm. (POT) Al final del procedimiento se cosntata buen reusltado angiográfico con flujo distal TIMI 3 en ausencia de complicaciones inmediatas. Oclusión trombótica aguda de ACX proximal. Angioplastia con implante de stent farmacoactivo.

Árbol coronario extensa y severamente calcificado. TCI: Stents (culotte) permeables sin reestenosis ADA: Irregularidades sin estenosis significativas. ACX: Lesión severa (90%) en primera marginal desarrollada. Lecho distal tras salida de primera marginal desarrollada, difusamente enfermo, de pequeño calibre. ACD: Dominante y muy desarrollada. Lesión severa focal (95%) en segmento distal. Lesión moderada en crux cordis. : Pretretamiento con HBPM, aas y clopidogrel. Se accede a TCI con catéter guía EBU3.5F. Se pasa guía Sion Blue a primera marginal y se predilata con balones 2.0 mm y balón NC Conqueror (de punta redondeada) 3.0 x 12 mm, con balón liberador de paclitaxel Sequent Please 2.5 x 20 mm a 10 atm durante 1 min. Posteriormente se accede a ACD con catéter guía AL0.75 6F y guía Sion Blue. Se predilata en la lesión de segmento distal con balón NC 2.5 x 15 mm y se implanta stent farmacoactivo recubierto de sirolimus Orsiro 3.0 x 22 mm a 18 atm. Al final del procedimiento se objetiva un buen resulatdo angiográfico y flujo distal TIMI 3 en los dos vasos tratados, sin complicaciones inmediatas. Stents en TCI (culotte) permeables sin reestenosis. Lesiones severas en ACX (marginal desarrollada) y ACD media Angioplastia con balón liberador de paclitaxel en marginal Angioplastia con implante de stent farmacoactivo en ACD distal

TCI: Calcificado. Estenosis severa en la trifurcación (ADA, intermediaria larga y ACX) ADA: Segmento proximal calcificado con oclusión en el segmento medio. La ADA distal se llena por el injerto de mamaria y muestra enfermedad severa y difusa. INTERMEDIARIA: Larga, con estenosis moderada proximal ACX: Estenosis moderada proximal y enfermedad difusa distal INJERTO AMI-ADA: Permeable Se decide ICP en el TCI : Tratamiento en sala con aspirina y clopidogrel. Se añade heparina 7000 u iv Catéter guía EBU 3-7F, que no da un buen soporte, por lo que se cambia a 3,5-7F. Guías a la ADA, intermediaria y ACX. Grandes dificultades para cruzar la trifurcación con balón. Finalmente se consigue con balón 1.0 en dirección de la intermediaria. Dilatacionesa adicionales con balón 2,0 y 2,5 en dirección de la intermediaria y ACX. Finalmente se implanta stent de everolimus (Xience 3,0-23) en dirección intermediaria (no cruza en dirección ACX) y enrasado hasta el ostium del TCI. Postdilatación a alta presión con balón 3,5-8 en el TCI. Resultado final sin estenosis residual en el TCI y flujo normal en las 3 ramas. ICP con stent de everolimus en el TCI-rama intermediaria

Tronco coronario izquierdo: Lesión significativa en tercio medio, severamente calcificada. Arteria descendente anterior: De buen calibre y desarrollo. Stent previamente implantado en segmento proximal con buen flujo y sin restenosis. Arteria circunfleja: No dominante. Sin lesiones significativas. Arteria coronaria derecha: Dominante. Sin lesiones significativas. : Bajo soporte con catéter guía EBU 3 se avanza guía Sion Blue a descendente anterior distal. Se realiza IVUS evidenciándose lesión significativa en tercio medio de tronco coronario izquierdo (área luminal mínima 3.6 mm2) severamente calcificada de forma concéntrica (>180º) y stent de arteria descendente anterior bien apuesto y expandido. Se intercambia catéter guía a seathless SPB 3.5 6.5F y se avanzan guías Sion Blue a descendente anterior distal y circufleja distal. Sobre tercio medio de tronco coronario izquierdo se predilata con balón no compliante 3x12 mm y se realiza litoplastia con balón Shockwave 4x12 mm (30 ciclos). Implante de stent farmacoactivo Synergy Megatron 4x12 mm. Se comprueba resultado con IVUS evidendiándose ligera infraexpansión en tercio medio por lo que se postdilata con balón no compliante 4x12 mm a 20 atm. Buen resultado angiográfico y sin complicaciones. Enfermedad coronaria de tronco coronario izquierdo y un vaso: - Lesión significativa de tronco coronario izquierdo tratada mediante angioplastia con implante de stent farmacoactivo 4x12 mm. - Stent previamente implantado en arteria descendente anterior sin restenosis.

TCI: Normal ADA: Estenosis moderada (50-70%) en la ADA media ACX: Sin estenosis significativas ACD: Sin estenosis significativas Ante la clínica de angina y evidencia de isquemia en la RMC, se decide ICP en la ADA media : Tratamiento crónico con aspirina y ticagrelor. Se añade heparina 7000 u iv Catéter guía EBU 3,75-6F, guías Sion-blue a la ADA distal y rama diagonal (protección). Se implanta stent directo de everolimus (Xience 3,0-33 mm). Postdilatación intrastent proximal con balón 3,5-12. Resultado final sin estenosis residual y flujo preservado en ramas diagonales ICP con stent en la ADA media. Continuar con aspirina y ticagrelor 6 meses más.

Árbol coronario difusamente calcificado. TCI: Estenosis crítica severamente calcificada a nivel distal afectando bifurcación (Medina 1-1-1) ADA: Estenosis suboclusiva ostial. Estenosis severas en tandem segmento proximal-medio, ocusión crónica total en segmento medio. El lecho distal, sin lesiones, se visualiza desde injerto de safena. ACX: Dominante y muy desarrollada. Estenosis crítica ostial severamente calcificada. Vaso distal de buen calibre sin estenosis significativas. ACD: Estenosis suboclusiva ostial. Vaso distal de buen calibre y sin estenosis significativas, se rellena anterógradamente y desde injerto de safena Injerto Safena ACD: Permeable y sin lesiones Injerto Safena- ADA: Permeable y sin lesiones. : Pretratamiento con Aspirina, Clopidogrel y Acenocumarol (INR Pre-procedimiento de 2.5 ) Se accede a TCI mediante catéter guía Sheathless PB3.0 7.5F y se avanzan guías Sion Blue a ADA y ACX distal. Se predillata ostiums de ADA y ACX con balón convencional de 2.0 x 15 mm a 12 atm, y con balón de alta presión 2.5 x 15 mm y en TCI ACX con balón de alta presión 3.5 x 15 mm a 18 atm. Se realiza litoplastia intracoronaria en TCI-ACX con balón Shockwave 4.0 x 12 mm aplicando 5 ciclos de 10 pulsos cada uno. Posteriormente se realiza valoración mediante técnica de imagen intracoronaria (IVUS) para optimización del implante de stent evidenciandose severa calcificación concéntrica (360º) a lo largo de toda la ADA, ACX y TCI distal. con diámetros de referencia en ACX proximal de 3.8 mm y TCI medio de 4.5 mm. Se implanta stent farmacoactivo recubierto de Everolimus Megatron de 4.0 x 20 mm a 18 atm en TCI- ACX , quedando zona de infraexpansión intrastent en ACX ostial. Se postdilata intrastent con balón de alta presión 4.5 x 15 mm a 24 atm a nivel de ACX proximal y en TCI, mejorando la imagen de infraexpansión. Al final del procedimeinto se constata buen resultado angiográfico con flujo distal TIMI 3, con imagen de infraexpansión ligera del stent a nivel de ostium de ACX, sin complicaciones inmediatas. Estenosis crítica de TCI distal afectando bifurcación (Tronco protegido). Injertos de safena a ADA y ACD permeables in lesiones Angioplastia con litoplastia coronaria e implante de stent farmacoactivo de TCI- ACX.

Stents en TCI a ADA y ACX (Culotte) permeables sin reestenosis significativa. ADA: Sin lesiones significativas. Lecho distal se rellenena con flujo competitivo anterógrado y desde injerto de AMI. ACX: Primera marginal ocluída en origen, se rellena por Bypass de safena. Lesiones severas (90%), calcificadas y en tándem en segmetno proximal y segunda marginal desarrollada. ACD: De buen calibre, ateromatosis difusa. Oclusión crónica en segmento medio-distal. Bypass AMI-DA: Permeable, sin estenosis significativas. Bypass Safena- 1º Marginal. Permeable y sin estenosis. : Tratamiento farmacológico periprocedimiento con heparina sódica, aspirina y clopidogrel. Se accede a la lesión de ACX mediante cateter guia SheathLess PB 3'5 6'5F y guia Sion Blue. Se predilata a lo largo de toda la ACX-OM2 con balon 2.0 x 15 mm y NC 2.5 x 15, observando la infraexpansión del balón a nivel de la lesión distal por lo que se intenta predilatar con balón de litoplastia Shockwave 2.5 x 12 mm, sin poder cruzar de la ACX ostial (bifurcación con stents en cullotte). Posteriormente se intercambia la guía Sion blue por una Whisper ES, sin conseguir cruzar de nuevo el ostium de ACX con el Shockwave 2.5 x 12 mm y posteriormente se decide implantar stent farmacoactivo liberador de everolimus Xience 2.25 x 18 mm a 12 atm sobre lesión distal. Posteriormente se intenta cruzar nuevo stent farmacoactivo liberador de everolimus Xience 2.5 x 23 mm para tratar la lesión de ACX proximal, solapando a los stents en OM2 y TCI-ACX, pero sin conseguir cruzar el ostium de la ACX debido a la presencia de curva de 90º, calcio severa y la presencia de stents en cullotte con reestenosis sobre la bifurcación). Al retirar el stent para realizar angioplastia con balón con fármaco sobre la lesión de ACX proximal, observamos que el stent se ha soltado del balón y se aloja en TCI, por lo que tras comprobarlo, se dilata intrastent sucesivamente con balones 2.0 x 15 y NC 3.0 x 15. Posteriormente se realiza técnica de imágen intravascular con OCT que objetiva la correcta expansión y aposición del stent alojado en TCI (desde ostium a segmento distal, sin invadir ACX). Sobre lesión de ACX proximal finalmente se realiza angioplastia con balón con fármaco liberador de paclitaxel Pantera Leo 2.5 x 25 mm a 8 atm durante 60 segundos. Finalmente se postdilata intrastent de TCI a lo largo de todo el TCI con balón 3.5 x 20 mm. Al final del procedimiento se constata un buen resultado anatómico y flujo distal TIMI 3 sin complicaciones iniciales. Enfermedad severa de 3 vasos: Oclusiones crónicas de ADA y ACD, estenosis severas en tándem de ACX y OM2. Injertos de AMI-ADA y Safena-OM1 permeables, sin reestenosis significativas. Angioplastia más implante de stent farmacoactivo en OM2. Angioplastia con balón con fármaco en ACX proximal. Implante de stent farmacoactivo en TCI.

TCI: De gran calibre. Sin lesiones. ADA: Lesión intermedia (40-50%) en segmento proximal. Vaso distal sin estenosis significativas. ACX: De buen calibre y sin lesiones. ACD: Dominante y muy desarrollada. Oclusión tormbótica aguda de segmento medio. Flujo distal TIMI 0. El lecho distal se rellena débilmente por colaterales heterolaterales. : Pretratamiento con Aspirina, Ticagrelor y Heparina sódica. Se accede a ACD mediante catéter guía JR4 6F y se cruza punto de oclusión con guía Sion, lograndose la apertura del vaso, con flujo distal TIMI 1. Se predilata a nivel de la loclusión con balón 2.5 x 15 mm a 12 atm, lográndose flujo distal TIMI 3 y observándose estenosis significativa (70%) en segmento distal. Se implanta stents farmacoactivos no solapados recubiertos de Sirolimus Orsiro 4.0 x 15 mm a 18 atm en la lesión de segmento distal y 4.0 x 18 mm a 22 atm en la lesión de segmento medio. Al final del procedimiento se observa buen resultado angiográfico, con flujo distal TIMI 3, sin complicaciones inmediatas. IAMCEST inferior. Código IAM. Oclusión trombótica aguda de ACD media. Angioplastia con implante de dos stents farmacoactivos en segmento medio y distal. Estenosis del 50% en ADA proximal.

TCI: Sin lesiones ADA: Lesión focal severa (90%) en segmento distal, resto con irregularidades sin lesiones significativas. ACX: Stent permeable. Reestenosis significtiva del borde distal del stent (territorio no viable en RMC). Resto sin lesiones ACD: Origen en cayado, canalización con catéter AL1. Dominante y muy desarrollada. Stent en segmento proximal sin reestenossi significaiva. Resto sin lesiones. : Pretratamiento con heparina sódica, aas y ticagrelor. Se accede a ADA con catéter guía EBU3.5 6F y guía Sion Blue. Se predilata con balón NC 2.0 x 15 mm y se implanta sten farmacoactivo recubierto de sirolimux Destiny 2.5 x 20 mm a 16 atm. Al final del procedimiento se objetiva un buen resultado angiográfico y flujo distal TIMI 3, sin complicaciones inmediatas. Stents en ADA y ACX permeables. Reestenosis significativa de borde distal de stent de ACX (territorio no viable). Lesión severa ADA distal. Angioplastia con implante de stent farmacoactivo en ADA distal.

Dada la coronariografía reciente previa con intervencionismo en ACD y la ERC avanzada se decide diagnóstico selectivo de arteria coronaria derecha. ACD: Stent previamente implantado con imagen de infraexpansión a nivel ostial y disminución del calibre del mismo en su segmento medio, que se corresponde con línea de fractura del stent. Vaso distal con oclusión crónica de rama IVP (con relleno colateral), ramas posterolaterales de buen calibre y desarrollo con enfermedad no significativa. Se decide valoración por técnica de imagen intracoronaria OCT. : Pretratamiento con AAS, Clopidogrel y se añaden 5.000 UI de heparina sódica. Se accede a ACD mediante catéter guía JR4 6F y guía SionBlue. Se realiza adquisión de imagen intracoronaria mediante catéter OCT DragonFly, evidenciandose severa infraexpansión del stent a nivel ostial, línea de fractura del stent recientemente implantado con disminución significativa de diámetro intrastent. Abundante y extenso calcio parietal a lo largo de todo el vaso. Se decide dilatar intrastent con balón de alta presión 3.5 x 12 mm y se realiza litoplastia intracoronaria con balón shockWave 4.0x12mmaplicando 3 ciclos de 10 pulsos cada uno a lo largo de todo el stent y ostium. Finalmente se implanta intrastent un segundo stent farmacoactivo recubierto de Everolimus Xience 4.0x 23 mm cubriendo ostium, zona de fractura y borde distal del stent previo. Se postdilata intrastent con mismo balón del stent a 18 atm en ostium. Se realiza angiografía final, con flujo distal TIMI 3, sin complicaciones inmediatas. Fractura de stent previamente implantado en ACD proximal. Angioplastia con implante de stent farmacoactivo intrastent.

TCI: Sin lesiones. ADA: De buen calibre. Stent previamente implantado permeable y sin reestenosis. Placa moderada focal en segmento distal. (40%). Resto del vaso sin lesiones ACX: De buen calibre. Reestenosis suboclusiva intrastent con flujo distal TIMI 2. Ramo marginal de buen calibre con estenosis a nivel proximal del 60%. Resto del vaso sin lesiones. ACD: Dominante. Estenosis severa a nivel distal previo a crux cordis. Resto del vaso con irregularidades sin estenosis significativas. : Pretratamiento con Aspirina, Se administra ticagrelor 180 mg bucodispersable y heparina sódica 6.000 UI. Acceso radial izquierdo. Se accede a TCI mediante catéter guía EBU 3.5 6F y se avanza guía Sion a ACX distal.. Se predilata intrastent y en lesión distal con balón 2.0 x 15 mm y 2.5 x 20 mm a 14 atm , y posteriormente con balón de alta presión 3.0 x 15 mm a 20 atm . Se implanta stent farmacoactivo intrastent, recubierto de Everolimus Xience 2.75 mm x 48 a 14 atm desde ACX proximal a rama marginal , cubriendo ambas lesiones. Posteriormente, se accede a ACD mediante catéter guía JR4 6F y se avanza guía SionBlue a ACD distal.. Se predilata la lesion con mismo balón 2.0 x 15 mm a 12 atm y se implanta stent farmacoactivo recubierto de Sirolimus DEStiny 2.75 mm x 20 a 14 atm. Se realiza angiografía final, constatándose buen resultado angiográfico en ambos vasos tratados, con flujo distal TIMI 3, en ausencia de complicaciones inmediatas. Reestenosis severa intrastent de ACX. Angioplastia con implante de stent farmacoactivo intrastent. Estenosis severa en ACD distal. Angioplastia con implante de stent farmacoactivo

TCI: Normal ADA: Irregularidades parietales sin estenosis significativas ACX: Irregularidades parietales sin estenosis significativas ACD: Segmento proximal calcificado y tortuoso. Estenosis calclificada del 90% en el segmento medio. Lecho distal largo y norfmal Se decide ICP en la ACD : Tratamiento en su casa con aspirina y clopidogrel. Se añade heparina 10.000 u iv Catéter guía JR4-6F, guía Whisper EP. Dilatación con balón 3,0-15 con buen expanción. Imposibilidad de avanzar el stent a la zona de la lesión, por la calcificación proximal, a pesar de Guidelines y dialtación con balón proximal. Se utiliza litotricia intracoronaria (balón 3,5) en la lesión y parte proximal. Al final se consigue avanzar un stent de verolimus (Xience 4,0-15). Se efectúa IVUs final que evidencia la correcta expnasión del stent, caclficación circunferencial proximal del segmento proximal sin imagen de disección y diámetro luminal mínimo de 6 mm2 (estenosis no significativa) ICP con stent deeverolimus en la ACD media

TCI: Sin estenosis significativas. ADA: Estenosis severa excéntrica a nivel ostial. Stent previamente implantado en segmento medio permeable y sin reestenosis. Vaso distal sin lesiones. ACX: Stent previamente implantado en ostium permeable y sin reestenosis. Vaso distal sin lesiones. ACD: Dominante sin lesiones significativas. : Pretratamiento con Aspirina, Clopidogrel y heparina sódica. Acceso radial izquierdo. Se accede a TCI mediante catéter guía EBU 3.0 6F y se avanzan guías SionBLue a ADA y ACX distal.. Se predilata lesión de ADA ostial con balón 2.0 x 15 mm 14 atm y con balón de alta presión 3.0x 15 mm a 18 atm. Se implanta stent farmacoactivo recubierto de everolimus Xience 3.0 x 18mm a 16 atm, solapado al stent de ADA media, postdilatando con mismo balón del stent en zona de solapamiento a 18 atm y con balón de alta presión 3.5 x 12 mm en segmento proximal del stent (POT) . Se realiza angiografía final, constatándose buen resultado angiográfico, con flujo distal TIMI 3, sin complicaciones inmediatas. Estenosis severa en ADA ostial. Angioplastia con implante de Stent farmacoactivo.

Árbol coronario difusamente calcificado. TCI: Dilatación aneurismática sacular superior. Sin estenosis significativas. ADA: De buen calibre. Estenosis del 40-60% en segmento medio con lecho distal de buen calibre. Estenosis significativa a nivel muy distal (apical) sobre vaso de calibre fino. ACX : De buen calibre. Estenosis severa en primera marginal tortuosa, vaso distal de buen calibre y sin lesiones. ACD: Dominante y muy desarrollada. Estenosis severa a nivel proximal. Vaso distal de buen calibre y sin lesiones. : Pretratamiento con AAS, Ticagrelor y heparina sódica. Se accede a ACD mediante catéter guía AL 0.75 6F y guia Sion Blue. Se predilata la lesión con balón 3.0 x 15 mm a 16 atm y se implanta stent farmacoactivo recubierto de Everolimus Synergy 4.0 x 20 mm a 16 atm. Se postdilata intrastent en pequeña zona de infraexpansión con balón de 4.5 x 12 mm a 18 atm produciéndose disección de borde distal del stent, por lo que se implanta distalmente un segundo stent solapado al anterior Synergy de 3.5x 20 mm a 16 atm. Se postdilata en zona de solapamiento con mismo balón del stent a 20 atm. Posteriormente se realiza valoración funcional mediante guía de Presion de lesión de ADA media. Se accede a TCI mediante catéter guía EBU 3.5 6F, obteniéndose un iFR de 0.74, distal a la lesión por lo que se decide tratar. Se predilata con mismo balón de alta presión de 3.5 x 15 mm a 16 atm y se implanta stent farmacoactivo recubierto de Everolimus Synergy 3.5x 18 mm a 14 atm. Al final del procedimiento se observa buen resultado angiográfico con flujo distal TIMI 3 en ambos vasos tratados sin complicaciones inmediatas. Lesion severa en ACD proximal y ADA media. Angioplastia con implante de stent farmacoactivo.

Árbol coronario intensa y difusamente calcificado. TCI: Reestenosis intrastent (RIS) severa en segmento distal y ostium de ACX (Clasificación de Medina 1-0-1). ADA: Muy calcificada. Stent permeable en segmento proximal. Resto muy calcificado, sin estenosis significativas. ACX: Codominante y muy calcificada, con estenosis ostial severa (RIS). Resto muy calcificado, sin estenosis significativas. ACD: Codominante y muy calcificada. Estenosis moderada y muy calcificada en segmento medio-distal (vaso intermedio-fino y muy calcificado). Resto con enfermedad difusa distal, sin estenosis significativas. : Tratamiento farmacológico periprocedimiento con heparina sódica, aspirina y clopidogrel. Se accede a la lesión de TCI-ACX mediante cateter guia SheathLess PB 3,5 7,5 F y guias Sion Blue a ACX distal y ADA distal. Se predilata sucesivamente sobre ostium de ACX con balones 2.0 x 10 mm y NC 3.5 x 20 mm a 18 atm, y posteriormente se realiza litoplastia coronaria con Shockwave 4.0 x 12 mm administrando 8 ciclos de 10 pulsos de ultrasonidos sobre la lesión de ACX ostial y TCI distal. Se realiza técnica de imágen intracoronaria (IVUS), que evidencia la presencia de una lesión severa y muy calcificada en TCI distal y ACX ostial, con diametro distal (ACX) de 4 mm y proximal (TCI) de 4.5 mm. Posteriormente se implanta stent farmacoactivo liberador de everolimus Xience 4.0 x 23 mm a 14 atm desde TCI proximal a ACX proximal. Posteriormente se realiza técnica de optimización proximal (POT) con balón NC 4.5 x 12 mm a 20 atm y se recruza de nuevo la guía de ADA distal a través de los struts del SFA TCI-ACX a ADA distal. Se realiza técnica de Kissing balloon on 2 balones NC 3.5 x 20 mm y 3.5 x 15 mm a 18 atm hacia ADA y ACX sucesivamente, y se acaba con nuevo POT final con balón NC 4.5 x 12 mm a 20 atm sobre TCI proximal y medio. Finalmente se realiza técnica de imágen intracoronaria (IVUS) que evidencia la correcta aposición y expansión del stent implantado TCI-ACX con área luminal mínima de 10 mm2 tanto hacia ADA como hacia ACX. Al final del procedimiento se constata un buen resultado anatómico y flujo distal TIMI 3 en ambos vasos, sin complicaciones iniciales. RIS severa de TCI distal y ostium de ACX. Angioplastia más implante de stent farmacoactivo en TCI-ACX (cullotte inverso).

ACD: Salida baja. Estenosis suboclusiva en segmento proximal-medio. Vaso distal de buen calibre y sin lesiones flujo competitivo desde Arbol coronario izquierdo. : Pretratamiento con AAS, Clopidogrel y heparina sódica 5.000 UI Se accede a ACD mediante catéter guía JR 4 6F y guía Sion Blue . Se predilata la lesión con balón de 2.5 x 15 mm y se implanta stent farmacoactivo recubierto de Biolimus libre de polímeros Biofreedom 4.0x 19 mm a 14 atm, quedando imágen dudosa en borde proximal del stent (pseudolesión vs disección) e infraexpansión a nivel medio. Se postdilata intrastent a nivel de la infraexpansión con balón de alta presión de 4.0 x 8 mm a 16 atm, con buen resultado. Se realiza valoración mediante técnica de imagen intracoronaria OCT de lesión en borde proximal del stent, correspondiendo a pseudolesión (sin estenosis ni disección de bordes) y evidenciandose malaposición distal por lo que se postdilata en borde distal con mismo balón de alta presión 4.0 x 08 mm a 20 atm Al final del procedimiento se observa buen resultado angiográfico con flujo TIMI 3 sin complicaciones inmediatas. Estenosis suboclusiva de ACD proximal-media. Angioplastia con implante de stent libre de polimeros Biofreedom.

TCI: Normal ADA: Sin estenosis significativas ACX: Estenosis en los límites de la significación en la ACX proximal . (40-60%) Estenosis moderada en segmento distal(vaso fino) ACD: Stents permeables y sin reestenosis. : Pretratamiento con AAS, Ticagrelor y heparina sódica. Se realiza valoración de lesión de ACX mediante guía de presión Coroventis. Se accede a TCI mediante catéter guía EBU 3.5 6F y se obtiene en ACX distal un RFR de 0.84 y 0.83 por lo que se decide tratar. Se predilata con balón de 2.5 x 15 mm a 14 atm y se implanta stent farmacoactivo recubierto de Sirolimus Orsiro 2.5 x 18 mm a 20 atm. Al final del procedimeinto se observa buen resultado angiográfico con flujo TIMI 3 sin complicaciones inmediatas. Estenosis severa en ACX proximal. Angioplastia con implante de stent farmacoactivo.

TCI: Corto, de buen calibre, sin lesiones ADA: De buen calibre y desarrollo, enfermedad severa muy calcificada en segmento proximal ACX: De buen calibre y desarrollo, enfermedad severa larga desde segmento proximal hasta segmento proximal de rama OM1 de buen calibre y desarrollo, lesión severa ostial en rama OM2 que nace muy cerca de la salida de la OM1 ACD: Dominante, de buen calibre y desarrollo, oclusión crónica en segmento medio, lecho distal visualizado por colaterales homo y heterocoronarias : Pretratamiento con AAS, Clopidogrel y heparina sódica. Se accede a ADA mediante catéter guía EBU 3.5 6 F y guía Pilot 50. Se predilata la lesión con balón de alta presión 2.5 x 15 mm a 16 atm, sin lograrse completa expansión del balón. Se realiza valoración de la lesión mediante técnica de imagen OCT con los siguientes hallazgos: -Diámetro de referencia distal (interno) de 2.88 mm . Diámetro de referencia proximal de 3.38 mm . Longitud de la lesión 34 mm. -Placa severamente calcificada con un Score Calcio de 4 : >5mm longitud, >0.5mm de profundidad y de al menos 180º. Se decide realizar técnica de modificación de placa con litotricia intracoronaria con balón ShockWave 3.0x 12 mm aplicandose 4 ciclos de 10 pulsos a lo largo de la lesión con buena expansión del balón. Finalmente se implanta stent farmacoactivo recubierto de everolimus Xience ajustado a ostium de ADA hasta segmento medio. Se postdilata intrastent en segmento proximal (POT) y en pequeña zona de infraexpansión en segmento medio del stent con balón de alta presión de 3.5x 15 mm a 20 atm. Al final del procedimiento se observa buen resultado angiográfico con flujo TIMI 3, sin complicaciones inmediatas. Estenosis severa y muy calcificada de ADA proximal. Angioplastia con litoplastia intracoronaria e implante de stent farmacoacivo

: Se accede a arteria mamaria interna izquierda con soporte de catéter guía JR4 y extensor de catéter Guidezilla. Se avanza guía Sion Blue a mamaria interna izquierda distal. Se predilata con balón de corte Volverine 3x10 mm y se implanta, ajustado a ostium, stent farmacoactivo Synergy Megatron 3.5x12 mm. Buen resultado angiográfico y sin complicaciones. Angioplastia sobre ostium de arteria mamaria interna izquierda con implante de stent farmacoactivo Synergy Megatron 3.5x12 mm.

TCI: Normal. ADA: Stent en segmento proximal-medio permeable, sin reestenosis significativas. Resto de vaso con ateromatosis difusa, sin estenosis significativas. ACX: Stent en segmento proximal permeable, sin reestenosis significativas. Resto de vaso con ateromatosis difusa, sin estenosis significativas. ACD: Dominante. Lesiones severas en tándem en segmentos proximal y medio. Estenosis moderada (40-50%) en segmento distal. Resto de vaso con ateromatosis difusa, sin estenosis significativas. : Tratamiento farmacológico periprocedimiento con heparina sódica, aspirina y clopidogrel. Se accede a la lesión de ACD mediante cateter guia JR4 6F y guia Sion Blue. Se predilata con balon 2.5 x 20 mm y posteriormente se implanta stent farmacoactivo liberador de everolimus Xience 3.0 x 28 mm a 12 atm desde segmento proximal a medio, cubriendo ambas lesiones. Finalmente se postdilata intrastent sobre porción proximal con balón NC 3.5 x 15 mm a 18 atm. Al final del procedimiento se constata un buen resultado anatómico y flujo distal TIMI 3 sin complicaciones iniciales. Enfermedad severa de ACD proximal y media. Angioplastia más implante de stent farmacoactivo en ACD proximal a media.

Árbol coronario intensa y difusamente calcificado. TCI: Sin lesiones significativas. ADA: Stent en segmento proximal permeable, sin reestenosis significativas. Lesión suboclusiva (99%) con flujo distal TIMI 2 y vaso distal hipoperfundido y con enfermedad severa difusa de aspecto subagudo/evolucionado (similar a resultado final de cateterismo previo). ACX: Estenosis severa y calcificada desde segmento proximal a distal. Ostium de rama 1ª Obtusa MArginal de desarrollo y calibre intermedio con enfermedad severa. Resto de vaso con ateromatosis calcificada difusa, sin estenosis significativas. ACD: Oclusión total crónica de rama IVP que se rellena por colaterales heterolaterales. Resto del vaso con ateromatosis calcificada difusa, sin estenosis significativas. : Tratamiento farmacológico periprocedimiento con heparina sódica, aspirina y clopidogrel. Se accede a la lesión de ACX mediante cateter guia EBU 3,75 6F y guia Sion Blue. Se predilata con balon 2.0 x 10 mm, 2.0 x 20 mm y NC 2.25 x 15 mm a 14 atm y posteriormente se implanta stent farmacoactivo liberador de sirolimus DEStiny 2.5 x 28 mm a 10 atm. Al final del procedimiento se constata un buen resultado anatómico y flujo distal TIMI 3 sin complicaciones iniciales. Enfermedad severa de 3 vasos: Estenosis suboclusiva y de aspecto subagudo/evlucionado en ADA media, estenosis severa en ACX proximal a distal y oclusión total crónica de rama IVP de ACD. Angioplastia más implante de stent farmacoactivo en ACX desde proximal a distal.

Árbol coronario severa y difusamente calcificado TCI: De buen calibre, sin lesiones significativas ADA: Severamente calcificada en todo su recorrido. Lesión suboclusiva focal en segmento medio (la lesión se trató en 2015 con rotablator, cutting balón, y balón con fármaco, con marcada infraexpación de los balones y lesión significativa residual). ACX: Lesión proximal no significativa. Resto sin lesiones significativas. ACD: Dominante y muy desarrollada. calcificación parietal difusa, sin lesiones angiográficas significativas : Pretratamiento con heparina sódica, aas y clopidogrel Se accede a ADA con catéter guía SehathLess PB3.5 6.5F (por espasmo radial) y guía Sion Blue. Con apoyo de extensor de catéter Guideliner 6F se predilata sucesivamente con balones de alta presión de 2.5 y 3.5 mm, con marcada infraexpansión. Se realiza litoplastia coronaria con balón de 3.5 mm, pudiéndose aplicar únicamente 2 ciclos de 10 pulsos antes de que se pinchara el balón. Se dilata con cutting balón de 3.0 mm, con expansión completa del mismo. Se implanta stent farmacoactivo recubierto de everolimus Sinergy 3.5 x 20 mm a 14 atm, con expansión completa del stent. Al final del procedimiento se objetiva un buen resultado angiográfico y flujo distal TIMI 3, sin complicaciones inmediatas. Lesión suboclusiva ADA media Angioplastia con litotiricia coronaria e implante de stent farmacoactivo en ADA media

TCI: Normal. ADA: Sin estenosis significativas. ACX: Stent en segmento proximal permeable, sin reestenosis. Resto de vaso normal. ACD: Dominante. Estenosis severa y larga, desde segmento proximal a medio distal, con imágen compatible a microaneurismas asociados vs trombo recanalizado. Resto de vaso sin estenosis significativas. : Tratamiento farmacológico periprocedimiento con heparina sódica, aspirina y ticagrelor. Se accede a la lesión de ACD mediante cateter guia JR4 6F y guia Sion Blue. Se realiza técnica de imagen intravascular (OCT) que objetiva la presencia de múltiples canales en panal con diferenciación de capas (probable enfermedad de Woven vs trombo crónico recanalizado) que producen una estenosis significativas (ALM <2mm). Se predilata sucesivamente con balones 2.5 x 30 mm y NC 3.0 x 20 mm a 14 atm, y posteriormente se implanta stent conificado y farmacoactivo liberador de sirolimus BioMime Morph 3.5-3.0 x 60 mm a 16 atm. Se realiza nueva OCT que objetiva la ausencia de disección de bordes así como la correcta expansión y aposición del stent a lo largo de todo su recorrido salvo una pequeña zona de malaposición ligera de 10 mm de longitud a nivel proximal, por lo que se postdilata intrastent con balón 4.0 x 15 mm desde borde proximal. Al final del procedimiento se constata un buen resultado anatómico y flujo distal TIMI 3 sin complicaciones iniciales. Enfermedad severa de ACD proximal a medio-distal (probable enfermedad de Woven). Técnica de imagen intravascular (OCT). Angioplastia más implante de stent farmacoactivo conificado de sde ACD proximal a medio-distal.

TCI: De buen calibre, sin lesiones ADA: De buen calibre y desarrollo, enfermedad severa larga, calcificada, abarcando segmentos proximal, medio y distal ACX: De buen calibre y desarrollo, lesión severa en segmento proximal ACD: Dominante, de buen calibre y desarrollo, lesión severa en segmento distal : Se sonda TCI mediante catéter guía EBU3,5 6F. Se avanza guía Sion Blue a DA distal. Se predilata con balones 2x30 mm y de alta presión 3x20 mm. Posteriormente se implanta stent farmacoactivo Biomime 3,5-3x60mm, postdilatando la zona proximal y media con balón de alta presión 3,5x15 mm. Se observa disección del borde distal del stent, que se sella solapando stent farmacoactivo Orsiro 2,5x15 mm a 16 atmósferas, postdilatando la zona de solapamiento a 22 atmósferas. Buen resultado angiográfico inicial y flujo TIMI3. Enfermedad severa de 3 vasos: DA proximal, media y distal; Cx proximal, y CD distal ICP: ACTP e implante de 2 stent farmacoactivos en DA

TCI: Sin lesiones. ADA: Stent permeable y sin reestenosis. Lesión significativa a nivel apical sobre vaso fino. ACX: Estenosis severa en segmento proximal. Resto sin lesiones ACD: Placa de aspecto complicado (95%) en segmento medio-distal. Resto sin lesiones : Pretamiento con heparina de bajo peso molecular, AAS, y clopidogrel. Se accede a TCI con catéter guía EBU 3.5 6 F y se avanzan guías Sion Blue a primera marginal y ACX distal (de protección). Se predilata con balón de alta presión 2.5x 10 mm a 18 atm y se implanta stent farmacoactivo libre de polímeros Biofreedom 3.0 x 14 mm a 14 atm, sinm invadir bifurcación, con buen resultado. Posteriormente se accede a ACD con catéter guía JR4 6F y guía SionBlue. Se predilata con mismo balón de 2.5 x 10 mm a 14 atm y se implanta un segundo stent Biofreedom 3.5 x 20 mm a 14 atm presentando fenómeno de Slow Flow, que resuelve con adenosina y nitroglicerina intracoronaria. Al final del procedimiento se constata buen resultado angiográfico con flujo TIMI 3 en ambos vasos tratados. Lesiones severas en ACX proximal y ACD distal. Angioplastia con implante de dos stents farmacoactivos libre de polímeros biofreedom, respectivamente.

TCI: Sin lesiones ADA: Lesión suboclusiva distal. Resto con irregularidades sin lesiones significativas ACX: Stent permeable sin reestenosis. Resto sin lesiones significativas ACD: Dominante y muy desarrollada. Lesión moderada larga proximal. Stents en segmentos medio y distal con reestenosis no significativa. : Pretratamiento con heparina sódica, aas y clopidogrel. Se accede a ADA con catéter guía SheathLess PB3.5 6F (por severo espasmo radial) y guía Sion Blue. Se predilata con balón 2.0 x 10 mm y se implanta stent farmacoactivo recubierto de sirolimus SupraFlex Cruz 2.25 x 20 mm a 14 atm. Al final del procedimiento se objetiva un buen resultado angiográfico y flujo distal TIMI 3, sin complicaciones inmediatas. Stents en ACX y ACD media y distal sin reestenosis significativa Lesión suboclusiva ADA distal Angioplastia con implante de stent farmacoactivo en ADA distal.

: Bajo soporte con catéter guía EBU 3.5 se avanzan guías Sion Blue a bisectriz y circunfleja distal. Sobre bisectriz predilatacióncon balón 2.5x12 mm y angioplastia con balón farmacoactivo 2.5x20 mm. Sobre circunfleja, se suplementa soporte con extensor de catéter Guideliner. Predilatación de segmentos proximal y distal. Implante de stents farmacoactivos DEStiny 2.75x28 mm y Orsiro 4x18 mm. Buen resultado angiográfico y sin complicaciones. Angioplastia con balón liberador de farmaco sobre arteria bisectriz. Angioplatia con implante de stents farmacoactivos DEStiny 2.75x28 mm y Orsiro 4x18 mm sobre arteria circunfleja.

TCI: Sin lesiones ADA: Stent en segmento proximal permeable sin reestenosis. Resto sin lesiones ACX: Lesión severa (90%) calcificada en segmento distal. Resto sin lesiones significativas ACD: Estenosis moderada en el segmento proximal. : Pretratamiento con heparina sódica, aas y ticagrelor Se accede inicialmente desde acceso radial derecho (por malos pulsos en radial izq), pero al intentar canalizar TCI con catéter guía SheathLess presentando acodamiento del mismo que impide seguir con el procedimiento por esta vía. Tras intento de canalizar cubital y radial izquierdas se accede finalmente por arteria humeral izquierda 6F con catéter EBU3.5 6F. Se cruza la lesión con guía Sion Blue y se pasa una segunda guía a primera marginal. Se predilata con balón NC 2.5 x 15 mm y se implanta stent farmacoactivo recubierto de sirolimus SupraFlex Cruz 3.0 x 20 mm a 14 atm. Al final del procedimiento se objetiva un buen resultado angiográfico y flujo distal TIMI 3, sin complicaciones inmediatas. Lesión severa en ACX distal Angioplastia con implante de stent farmacoactivo ACX.

TCI: Reestenosis severa focal intrastent en segmento medio (stent TCI-intermediaria). ADA: Estenosis significativa ostial (enjaulada por stent). Stent en segmento proximal permeable sin reestenosis significativa. Oclusión crónica distal. El lecho distal, con enfermedad severa difusa, se rellena desde injerto de AMI. Intermediaria: Sin estenosis significativas. ACX: Enjaulada por el stent. Lesión suboclusiva ostial. Stent en segmento proximal permeable y sin reestenosis. Enfermedad difusa distal. ACD: Dominante. Reestenosis severa ostial en borde del stent de segmendo proximal. Stents en segmentos proximal y medio permeables sin otras reestenosis significativas. Enfermedad moderada en segmento medio (entre dos stents). Injeto AMI-ADA: Permeable, sin lesiones En estudio previo se describe oclusión de injertos de safena. : Pretratamiento con AAS, Ticagrelor y Heparina sódica. Se accede a ACD mediante catéter guía Sheathless JR 4 6 F y guía Sion Blue. Se predilata ostium con balón de alta presión 2.5 x 10 mm a 16 atm y Scoring balón de 3.0 x 12 mm a 12 atm. Se implanta stent farmacoacivo recubierto de Everolimus Sinergy Megatrón 3.0 x 12 mm a 14 atm, cubriendo ostium y solapado al anterior y se postdilata intrastent con balón de alta presión 3.0x 15 mm a 18 atm en zona de solapamiento y porción aorto-ostial, con buen resultado. Posteriormente, se accede a TCI mediante catéter guía Sheathless PB 3.5 x 7.5 F y se avanzan tres guías Sion Blue a ADA media, intermediaria y ACX distal. Se predilata sucesivamente en reestenosis de TCI con balones 2.0 x 15 mm a 14 atm, balón de alta presión 2.5 x 10 mm y 3.0 x 20 mm a 16 atm y mismo Scoring balón de 3.0 x 12 mm a 12 atm. Se predilata en TCI-ADA sucesivamente con balones de 2.0 x 15 mm a 12 atm, y balon de alta presión 2.5 x 10 mm a 12 atm y en TCI- ACX con mismo balon 2.0 x 15 mm, y balones de alta presión 2.5 x 10 mm y 3.0 x 20 mm a 18 atm. Se realiza angioplastia con balón liberador de placlitaxel secuencialmente en ADA ostial con balón de 3.0 x 15 mm y en TCI- ACX proximal con balón de 3.0 x 20 mm. Finalmente se postdilata intrastent en TCI hacia intermediaria con balón de alta presión 3.5x 15 mm a 18 atm. Al final del procedimiento se observa buen resultado angiográfico co flujo distal TIMI 3 sin complicaciones inmediatas. Reestenosis severa intrastent en TCI- intermediaria. Estenosis severa de ACX ostial. Angioplastia con balón liberador de fármacos en TCI-ADA y TCI- ACX. Reestenosis severa del borde del stent de ACD proximal. Angioplastia con implante de stent farmacoactivo.

Árbol coronario severamente calcificado TCI: Sin lesiones ADA: Stent en segmento proximal permeable, con reestenosis intrastent moderada. Estenosis significativa excéntica en segmento medio, incluyendo salida de rama diagonal de moderado calibre, que presenta enfermedad ostial moderada. Resto sin lesiones. ACX: Lesión severa (90%) larga desde segmento proximal severamente angulada y calcificada, sin cambios respecto estudio previo. ACD: Dominante y muy desarrollada. Stents de segmento proximal a distal permeables sin reestenosis signficativas. Lesión moderada previa a crux cordis, sin cambios respecto al estudio previo. : Pretratamiento con Aspirina, heparina sódica y ticagrelor. Se accede a TCI mediante catéter guía EBU 3.5 6F y se avanza guía de presión (Volcano) para valoración de la repercusión funcional de la lesión de ADA media, obteniéndose un iFR de 0.88 (significativa). Tras pasar una segunda guía Sion Blue a la rama diagonal se predilata en ADA con balones 2.0 x 10 mm y NC 3.25 x 20 mm hasta 18 atm. Se implanta, solapado distalmente al stent previo, stent farmacoactivo recubierto de everolimus Sinergy 3.5x 32 mm a 14 atm. Se postdilta intrastent en la zona de solapamiento con el mismo balón hasta 20 atm y finalmente se postdilata desde el borde del stent proximal, incluyendo zona de solapamiento con balón NC Conqueror 3.5 x 15 mm hasta 22 atm. Al final del procedimiento se objetiva un buen resultado angiográfico y flujo distal TIMI 3 sin complicaciones inmediatas. Lesión severa ADA media (valorada mediante guía de presión) Lesión severa en ACX ya conocida de mal perfil para ACTP Angioplastia con implante de stent farmacoactivo en ADA media (solapado distalmente al stent previo)

TCI: sin estenosis significativas. ADA: Oclusión crónica en segmento proximal. Lecho distal sin lesiones, se rellena desde injerto de AMI. ACX: Oclusión ostial de rama marginal desarrollada que se rellena desde injerto de safena. Resto sin lesiones significativas ACD: Oclusión crónica proximal, con cap proximal ambiguo. Lecho distal desarrollado y sin lesiones se rellena por colaterales heterolerales (apicales desde ACX y septales desde AMI-ADA). Injerto AMI-ADA: Permeable, sin lesiones. Injerto Safena-OM1: Lesión suboclusiva en su segmento proximal. Resto sin lesiones. Injerto Safena-IVP: Oclusión ostial : Pretratamiento con heparina sódica, aas y ticagrelor. Se accede a safena mediante catéter guía AL1 y guía Sion Blue. Se predilata con balón NC 2.5 x 15 mm y se implanta stent farmacoactivo recubierto de sirolimus Destiny 3.0 x 40 mm a 14 atm. Al final del procedimiento se objetiva un buen restultado angiográfico y flujo distal TIMI 3, sin complicaciones inmediatas. Enfermedad severa de 3 vasos nativos. - Oclusión crónica de ADA proximal. Injerto de AMI a ADA permeable - Oclusión crónica de obtusa marginal desarrollada. Lesión severa de injerto de safena a marginal - Oclusión crónica de ACD proximal. Injerto de safena a ACD con oclusión ostial Angioplastia con implante de stent farmacoactivo sobre injerto de safena a marginal Valorar en función de clínica y viabilidad programar ACTP sobre ACD (abordaje híbrido)

TCI: Sin lesiones ADA: Lesión severa focal (90%) en segmento medio. Resto sin lesiones ACX: Sin lesiones significativas ACD: Dominante y muy desarrollada. Portador de stents solapados de segmento proximal a distal. Reestenosis severa intrastent en segmento proximal y oclusón crónica intrastent segmento medio. Buen lecho distal sin lesiones, se rellena por colaterales heterolaterales. : Pretratamiento con heparina sódica, aas y ticagrelor. Se accede a ADA con catéter guía EBU3.5 6F y guía Sion Blue. Se predilata con balón NC 2.5 x 12 mm y se implanta stent farmacoactivo recubierto de sirolimus Destiny 3.0 x 18 mm a 14 atm. Posteriormente se accede a ACD con catéter guía AL0.75 6F. Se accede al punto de la oclusión con guía Sion Blue y apoyo de microcatéter Caravel. Se intenta cruzar la oclusión con guía Progress 80 y finalmente se cruza con guía Gaia 3rd, que avanza hacia rama descendente posterior Ante la imposibilidad de avanzar el microcatéter se predilata sucesivamente con balones de 1.5 y 2.0 mm. Tras avanzar extensor de catéter Guidion se consigue ditatar distalmente y se avanza hacia rama posterolateral guía Sion Blue. Se predilata con balón NC 2.5 mm y se implanta hacia rama posterolateral stent farmacoactivo recubierto de sirolimus Biomime 3.0-2.5 x 60 mm. Ante disección del borde distal del stent, con oclusión del vaso, se implanta solapado distalmetne stent farmacoactivo recubuerto de sirolimus Orsiro 2.25 x 26 mm a 14 atm. Finalmente se postilata de segmento distal a proximal con balón NC 3.5 mm hasta 24 atm y se dilata intrastent con balón liberador de paclitaxel Sequent Please 3.5 x 30 mm. Al final del procedimiento se objetiva un buen resultado anatómico y flujo distal TIMI 3 en ambos vasos tratados, sin complicaciones inmediatas. Lesión severa ADA media. Reestenosis severa de stent en ACD proximal, con oclusión cróinica intrastent desde segmento medio. Angioplastia con implante de stent farmacoactivo ADA media Angioplastia con implante de 2 sents farmacoactivos solapados en ACD medio-distal. Angioplastia con balón farmacoactivo sobre reestenosis de ACD proximal-media.

TCI: De buen calibre, lesión severa en segmento distal (1:0:0) ADA: De buen calibre y desarrollo, stent previo en segmento medio permeable sin reestenosis, sin lesiones angiográficas significativas ACX: De buen calibre y desarrollo, sin lesiones angiográficas significativas ACD: Dominante, de buen calibre y desarrollo, enfermedad moderada difusa en distintas zonas de segmentos proximal, medio y distal, sin diferencias significativas con respecto a estudio previo : Se sonda TCI mediante catéter guía EBU3 6F. Se avanzan guías Sion Blue a DA y Cx. Se predilata con balón 2,5x15 mm, se realiza litoplastia coronaria con balón Shockwave 3x12 mm (aplicación de 2 tandas de 10 pulsos). Se realiza IVUS desde DA para valorar diámetro de DA distal (3.20 mm), modificación de la placa calcificada en TCI y diámetro de referencia proximal (4,20 mm), además se realiza retirada de IVUS desde Cx para valorar el ostium, se evidencia un área luminal mínima de 4,2 mm2, exclusivamente ostial, por lo que no se considera indicado dilatar. Posteriormente se dilata con balón de alta presión 3x15 mm hasta 22 atmósferas y se implanta stent farmacoactivo Xience 3,25x18 mm a 18 atmósferas y se postdilata la zona de lesión distal del TCI con balón de alta presión 3,5x15 mm hasta 22 atmósferas. Se realiza nuevo IVUS que muestra buen resultado en DA proximal, ligera infraexpansión en TCI distal (por calcio excéntrico residual) y malaposición de la zona proximal en TCI que se trata postdilatando con balón de alta presión 4x8 mm hasta 22 atmósferas. Buen resultado angiográfico inicial y flujo TIMI3. Lesión severa en TCI distal (1:0:0) Stent permeable en DA media Enfermedad moderada en CD (sin cambios)

Tronco coronario izquierdo: Sin lesiones. Arteria descendente anterior: Stent previamente implantado con restenosis severa en tercio distal. Lesión severa en segmento distal. Arteria circunfleja: Dominante. Placa no significativa en segmento proximal. Stent previamente implantado con buen flujo y sin restenosis. Arteria coronaria derecha: No dominante. Sin lesiones. : Bajo soporte con catéter guía EBU 3.5 de avanza guía Sion Blue a descendente anterior distal. Se evalúa con OCT restenosis de stent observándose crecimiento neointimal significativo asociado a neoaterosclerosis con placa lipídica sin afectar a borde stent. Sobre segmento distal predilatación e implante de stent farmacoactivo liberador de Everolimus Xience 2.5x15 mm. Sobre stent de segmento medio predilatación con balón NC 3x12 mm y angioplastia con balón liberador de fármaco Squent Please 3x20 mm. Se repite OCT visualizandose buena aposición y expansión de stent distal y disección significativa (>60º, 1.2 mm, 12 mm) de arteria descendente anterior, con inicio en el borde distal del stent, por lo que se implanta, solapado al anterior stent farmacoactivo liberador de Everolimus Xience 2.75x 15 mm que se postdilata con el balón del stent a 12 atm en la zona de superposición. Buen resultado angiográfico. Flujo TIMI 3. Enfermedad coronaria de dos vasos: - Lesión severa de arteria descendente anterior distal tratada mediante implante de stent farmacoacitvo Xience 2.5x15 mm. - Restenosis de stent de arteria descendente anterior media tratada en primera intención con angioplastia con balón farmacoactivo y posteriormente con implante de stent intrastent por disección complicativa de borde distal.

Stents en TCI a ADA y ACX (Culotte) permeables sin reestenosis significativas. ADA: Estenosis severa proximall. Lecho distal se rellenena con flujo competitivo anterógrado y desde injerto de AMI. ACX: Primera marginal ocluída en origen, se rellena por injerto de safena. Lesiones severas (90%), calcificadas y en tándem en segmento proximal. Reestenosis intrastent severa en 2ª obtusa marginal desarrollada por infraexpansión angiográfica. Resto de vaso con enfermedad difusa calcificada. ACD: De buen calibre, ateromatosis difusa. Oclusión crónica en segmento medio-distal. Bypass AMI-DA: Permeable, sin estenosis significativas. Bypass Safena- 1º Marginal. Permeable y sin estenosis. : Tratamiento farmacológico periprocedimiento con heparina sódica, aspirina y clopidogrel. Se accede a la lesión de ACX mediante cateter guia EBU 3,5 6F, guia Sion Blue y extensor de catéter Guideliner 6F. Se predilata a lo largo de toda la ACX-OM2 con balon 2.0 x 15 mm y NC 2.5 x 15. Posteriormente se implanta stent farmacoactivo liberador de everolimus Xience 3.0 x 28 mm a 14 atm solapado proximalmente a stent TCI-ACX y distalmente a stent en OM2. Posteriormente se dilata con balón farmacoactivoliberador de paclitaxel sobre RIS de stent en OM2. Al final del procedimiento se constata un buen resultado anatómico y flujo distal TIMI 3 en todos los vasos, sin complicaciones iniciales. Enfermedad severa de 3 vasos: Oclusión crónica de ACD,estenosis severa de ADA proximal, estenosis severas en tándem de ACX y OM2. RIS en OM2. Injertos de AMI-ADA y Safena-OM1 permeables, sin reestenosis significativas. Angioplastia más implante de stent farmacoactivo en ACX desde segmetno proximal hasta OM2. Angioplastia con balón con fármaco en RIS de SFA en OM2.

TCI: Sin lesiones ADA: Sin estenosis significativas. ACX: Estenosis del 70 % en segmento proximal. Vaso distal con irregularidades sin estenosis significativas. ACD: Oclusión crónica total de segmento proximal, con presencia de bridging y cap proximal afilado. Vaso distal de buen calibre visualizado mediante colaterales homolaterales. : Pretratamiento con AAS, Clopidogrel y heparina sódica. Se accede a TCI mediante catéter guía EBU 3.5 6 F y se avanza guía Sion Blue a ACX distal. Se predilata la lesión con balón 2.5 x 15 mm a 14 atm y se implanta stent farmacoactivo recubierto de Everolimus Xience 3.0 x 18 mm a 18 atm en ACX proximal-primera marginal. Al final del procedimiento se constata buen resultado angiográfico con flujo distal TIMI 3 sin complicaciones inmediatas. Estenosis severa en ACX proximal. Angioplastia con implante de stent farmacoactivo.

TCI: Sin lesiones. ADA:Oclusión crónica de segmento medio. Buen lecho distal sin lesiones, visualizado mediante injerto de mamaria interna. ACX: Dominante y muy desarrollada. Oclusión trombótica aguda de segmento distal con vaso distal no visualizado, flujo TIMI 0. ACD: Lesión severa focal en segmento distal. Buen lecho distal sin lesiones. Injerto de AMI-DA permeable y sin lesiones. : Pretratamiento con AAS, Clopidogrel y heparina sódica. 6.000 UI. Se accede a TCI mediante catéter guía EBU 3.5 6 F y se avanzan guías Sion Blue a primera marginal desarrollada (de protección) y se cruza punto de oclusión con Sion J. Se predilata con balón 2.0x 15 mm a 12 atm en ACX distal evidenciandose placa con abundante trombo macroscópico. Se predilata con balón de alta presión 3.5 x 15 mm, y se implanta stent farmacoactivo recubierto de Sirolimus DEStiny 3.5x 40 mm a 10 atm, en ACX distal sin invadir bifurcación con primera marginal. Al final del procedimiento se costata buen resultado angiográfico con flujo distal TIMI 3, sin complicaciones inmediatas. Oclusión trombótica aguda de ACX distal. Angioplastia con implante de stent farmacoactivo. Oclusión crónica de ADA media. Injerto de AMI-DA permeable y sin lesiones. Estenosis severa en ACD distal.

TCI: Normal ADA: Oclusión crónica proximal Lecho distal de poco calibre ( a nivel distal) y sin lesiones que se rellena desde injerto de arteria mamaria izquierda. ACX: Ocluida distalmente. Gran rama marginal de buen calibre y sin lesiones. . ACD: Ocluida en zona media. Vaso distal se rellena por colaterales homolaterales y contralaterales. Arteria Mamaria a ADA: Normal. Injerto de safena a diagonal: Ocluido en su origen Injerto de safena a ACD: Ocluido en su origen Injerto de safena a ACX: Reestenosis severa intrastent, con estenosis severa en sitio de anastomosis hacia rama marginal. : Pretratamiento con AAS, Ticagrelor y heparina sódica. Se accede injerto de safena con catéter guía AL 1 6 F y guía Whisper extrasupport. Se predilata con balón de 2.0 x 20 mm a 14 atm en lesión distal e intrastent. y sucesivamente se predilata intrastent con balón de alta presión 3.0x 20 mm a 22 atm. Finalmente se implanta en lesión distal stent farmacoactivo recubierto de Everolimus Xience 2.75 x 18 atm , y en sitio de reestenosis, un segundo stent intrastent Xience 3.0x 23 mm a 16 atm. Al final del procedimiento se cosntata buen resultado angiográfico con flujo TIMI 3 sin cimplicaciones inmediatas. Reestenosis severa instrastent de safena. Estenosis severa en sitio de anastomosis de safena ACX distal. Angioplastia con implante de dos stents farmacoactivos en dichas lesiones.

Árbol coronario severamente calcificado TCI: Corto, sin lesiones ADA: Lesión severa ostial. Resto sin lesiones significativas ACX: Irregularidades sin lesiones significativas ACD: Dominante y muy desarrollada. Reestenosis ligera de stents en segmento medio. Lesión suboclusiva en crux cordis con afectación severa de ostiums de posterolateral y descendente posterior (1.1.1), ambas ramas muy desarrolladas y sin lesiones. : Pretratamiento con heparina sódica, aas y ticagrelor. Se accede a TCI con catéter guía EBU3.75 6F. Se pasan guías Sion Blue a ADA y ACX. Se evalúa lesión ostial de ADA (difícil visualización en angiografía), que muestra vaso severamente calcificado, con área luminal mínima de 3.4 mm2, por lo que se decide su tratamiento. Se predilata con balón NC 3.5 x 15 mm a 16 atm y se realiza litoplastia coronaria con ShockWave 4.0 mm (tres ciclos de 10 pulsos). Se implanta en TCI-ADA stent farmacoactivo recubierto de everolimus Xience 4.0 x 15 mm a 16 atm. Se postdilta en TCI (POT) con balón NC 5.0 mm hasta 18 atm. Finalmente se realiza IVUS que muestra una adecuada expansión y aposición del stent, sin complicaciones en sus bordes. Lesiones severas en ADA ostial y ACD distal (crux cordis) Angioplastia con litoplastia coronaria e implante de stent farmacoactivo en TCI-ADA Dado que el paciente no es capaz de tolerar un procedimiento largo debido a lumbalgia se programa ACTP sobre ACD, que implicará técnica compleja sobre bifurcación, para el próximo Jueves 13/5/2021. Firma el consentimiento.

TCI: Sin estenosis ADA: Oclusión en el segmento medio ya conocida ACX: Estenosis del 90% proximal. Estenosis moderada en el segmento en una trifurcación (2 rmas marginales y ACX distal). Stent en una rama marginal larga sin reestenosis. ACD: Irregualridades parietales sin estenosis significativas. No se cateteriza la AMI por acceso radial derecho. En el cateterismo anterior era normal. Se decide ICP en la ACX proximal (probable lesión responsable de la angina) : Tratamiento crónico con aspirina y clopidogrel. Se añade heparina 5000 u iv Catéter guía EBU 3,5-6F, guía Whisper extrasupport. Dilatación con balón 2,5-12. A continuación se implanta stent de everolimus (Xience 3,0-12). Post-dilatación intrastent con balón 3,0-8 a alta presión. Resutlado final sin estenosis residual. ICP con stent de everolimus en la ACX proximal. Continuar con aspirina y clopidogrel

Árbol coronario severamente calcificado TCI: Stent TCI-ADA permeable. ADA: Sin lesiones lesiones significativas ACX: Irregularidades sin lesiones significativas ACD: Dominante y muy desarrollada. Reestenosis significativa de stents en segmento medio. Lesión suboclusiva en crux cordis con afectación severa de ostiums de posterolateral y descendente posterior (1.1.1), ambas ramas muy desarrolladas y sin lesiones. : Pretratamiento con heparina sódica, aas y ticagrelor. Se accede a ACD con catéter guía SheathLess AL0.75 7.5F. Se pasa guía Sion Blue hacia rama posterolateral. Ante la dificultad para acceder a rama DP se predilata hacia rama PL con balón 2.0 x 15 mm y posteriormente se consigue pasar a rama DP guía Gaia 2nd y apoyo de microcatéter angulado Quick-Cross Select. Se predilata en ambas ramas con balones NC 2.0 y 3.5 mm con apoyo de extensor de catéter Guideliner Se realiza en crux cordis hacia ambas ramas litoplastia coronaria con dispositivo Shockwave 3.5 mm (10 ciclos de 10 pulsos). Mediante técnica de DK Crush se implantan stents farmacoactivos recubiertos de everolimus Sinergy 3.0 x 20 mm hacia rama PL y 4.0 x 24 mm hacia rama DP. En stents de segmento medio, dado que ofrecen gran resistencia para el paso de material, se predilata con balones NC 2.5 y 3.5 mm hasta 20 atm y se dilata intrastent con balón liberador de paclitaxel Sequent Please 3.5 x 30 mm. Al final del procedimiento se objetiva un buen resultado angiográfico y flujo distal TIMI 3, sin complicaciones inmediatas. Reestenosis moderada de stents ACD media Lesión suboclusiva en bifucación ACD distal (crux cordis) Angioplastia con litoplastia coronaria e implante de dos stents farmacoactivos en crux cordis (técnica de DK-Crush) Angioplastia intrastent con balón liberador de fármaco en ACD media

Tronco coronario izquierdo: Sin lesiones. Arteria descendente anterior: Larga, de buen calibre. Stents previamente implantados con buen flujo y sin restenosis. Placa no significativa (20%) en segmento distal. Arteria circunfleja: No dominante. Presenta placa en el límite de la significación en segmento proximal. Arteria coronaria derecha: Dominante. Presenta placas en el límite de la significación en segmento medio y distal. : Bajo soporte con catéter guía EBU 3.5 se avanza guía de presión a circunfleja distal. Se valora lesión de segmento proximal siendo no significativa (RFR 0.94). Se realiza estudio de microcirculación obteniéndose valores de CFR de 1.9 (valor normal > 2) e IMR de 14 (valor normal < 25). Bajo soporte con catéter guía JR4 se avanza guía de presión a segmento distal. Se obtiene valor de RFR de 0.84 que se incrementa a 0.85 tras retirar a segmento distal por lo que se considera esta lesión como no significativa. Lesión de segmento medio con valor de RFR de 0.85. Sobre ésta, se predilata con balón no compliante 2.75x10 mm e implante de stent Evermime 3x19 mm. Buen resultado angiográfico y sin complicaciones. Enfermedad coronaria de dos vasos: - Lesión significativa en arteria coronaria derecha media tratada mediante implante de stent farmacoactivo Evermime 3x19 mm. - Stents previamente implantados en arteria descendente anterior.

Tronco coronario izquierdo: Sin lesiones. Arteria descendente anterior: Larga, de bien calibre. Da la vuelta al ápex. Stent previamente implantado con buen flujo y sin restenosis. Arteria circunfleja: No dominante. Stent previamente implantado con buen flujo y sin restenosis. Arteria coronaria derecha: Dominante. Presenta lesión significativa (60%) en segmento medio. Vaso distal sin lesiones. : Bajo soporte con catéter guía AR1 se avanza guía Sion Blue a arteria coronaria derecha distal. Se realiza OCT evidenciándose placa lipídica significativa (estenosis por diámetro 62%, área luminal mínima 3 mm2), con calcificación ligera excéntrica y sin evidencia de rutpura de placa ni trombo. Implante directo de stent Evermine 3x19 mm. Se comprueba resultado con OCT con buen aposición y expansión y sin signos de disección. Buen resultado angiográfico. Sin complicaciones. Enfermedad coronaria de 3 vasos: - Lesión significativa en arteria coronaria derecha media tratada mediante implante de stent farmacoactivo Evermine 3x19 mm. - Stents previamente implantados en arteria descendente anterior y circunfleja con buen flujo y sin restenosis.

TCI: Sin lesiones ADA: Lesión intermedia en segmento proximal. Stent en segmento distal permeable sin reestenosis. Buen lecho distal sin lesiones. ACX: Stent permeable sin reestenosis. Resto sin lesiones ACD: Dominante y muy desarrollada. Oclusión crónica proximal, con cap proximal ambiguo con multiples colaterales ""en cabeza de medusa"". Buen lecho distal, desarrollado y sin lesioines, se rellena por colaterales heterolaterales (ramas septales). : Pretratamiento con heparina sódica, aas y clopidogrel. Se accede a TCI desde acceso radial derecho con catéter guía EBU3.75 6F. Se accede a ACD desde acceso radial izquierdo con catéter guía SheathLess AL0.75 7.5, con disección localizada del seno de Valsalva, por lo que se cambia a JR4. Mediante guías Samurai RC y Sion Black, con apoyo de microcatéter Mamba, se intenta avanzar hasta ACD por distintas ramas septales sin éxito, por lo que se cambia a acceso anterógrado. Mediante guía Judo 3 se consigue cruzar la oclusión hasta vaso distal. Se predilata con balones 1.0 y 2.0 mm y se realiza IVUS que muestra trayecto intraluminal de la guía. Con apoyo de extensor de catéter GuideLiner 6F se predilata en segmento proximal y medio con balón NC 3.0 x 20 mm y se implanta, desde ositum, stent farmacoactivo recubierto de everolimus Sinergy 3.0 x 48 mm a 14 atm. Ante la presencia de lesión severa en segmento distal se predilata a este nivel con balón NC 2.5 x 15 mm y se implanta, solapado distalmente, stent Sinergy 2.5 x 48 mm a 14 atm. Se postdilata con el mismo balón en la zona solapada. Finalmente se postdilata intrastent en segmento proximal y ostium con balón NC 3.5 x 15 mm hasta 20 atm. Al final del procedimiento se objetiva un buen resultado angiográfico y flujo distal TIMI 3, sin complicaciones inmediatas. Oclusión crónica ACD proximal Angioplastia con implanta de stents farmacocativos solapados en ACD mediante abordaje híbrido.

Tronco coronario izquierdo: Presenta placa no significativa (20%) severamente calcificada en segmento proximal. Arteria descendente anterior: Stent previamente implantado en segmento proximal con crecimiento neointimal no significativo. Lesión severa en segmento medio con vaso distal de moderado calibre. Primera diagonal difusamente enferma. Arteria circunfleja: No dominante. SIn lesiones significativas. Arteria coronaria derecha: Dominante. Presenta placas no significativas (40%) severamente calcificadas en segmentos medio y distal. Vaso distal sin lesiones. : Bajo soporte con catéter guía AR1 se avanza guía de presión a coronaria derecha distal obteniéndose valor de RFR de 0.91 (valor normal >0.89) por lo que se consideran fisiológicamente no significativas. Bajo soporte con catéter guía EBU 3.5 se avanzan guías Sion Blue a arteria descendente anterior distal y circunfleja distal. Sobre segmento medio de arteria descendente anterior se predilata con balón 2x15 mm y se implanta stent farmacoactivo liberador de Sirolimus 2.5x40 mm solapado al previamente implantado. Postdilatación de tercios proximal y medio con balón no compliante 3x12 mm. Buen resultado angiográfico y sin complicaciones. Enfermedad coronaria de un vaso: - Lesión severa en arteria descendente anterior media tratada mediante angioplastia con implante de stent farmacoactivo Supraflex Cruz 2.5x40 mm. - Stent previamente implantado en segmento medio de arteria descendente anterior con buen flujo y sin restenosis. - Placas angiográfica y fisiológicamente no significativas en segmentos medio y distal de arteria coronaria derecha.

TCI: Sin lesiones ADA: Buen calibre y desarrollo, stent en segmento proximal permeable, lesión intermedia en segmento distal ACX: No dominante, con irregularidades difusas, estenosis límite en ACX distal con vaso distal de calibre intermedio. (ya descrito previamente), resto de vaso sin estenosis significativas. ACD: Dominante, buen calibre y desarrollo, stent en segmento proximal y medio sin reestenosis significativas. Lesión severa (90%) en segmento distal. : Pretratamiento con heparina sódica, aspirina y clopidogrel. Se accede a ACD con catéter guía JR 4 6F. Se progresa guía sion Blue a ACD distal. Se predilata con balón 2x15mm y se implanta solapado distalmente al stent del segmento medio, stent farmacoactivo recubierto de Everólimus (Evermine) 3.5x24 mm a 14 atm y se postdilata con el mismo balón del stent en zona solapada a 14 atm. Buen resultado angiográfico final, flujo TIMI 3 distal, ausencia de complicaciones inmediatas. Lesión severa ACD distal tratada mediante implante de stent farmacoactivo

TCI: Sin lesiones ADA: Irregularidades sin estenosis significativas. ACX: Estenosis significativa focal en marginal distal. Resto sin lesiones ACD: Dominante. Estenosis severa excéntrica y muy calcificada en segmento proximal- medio. Stents en segmento distal y descendente posterior permeable sin reestenosis significativas. : Pretratamiento con AAS, clopidogrel y heparina sódica 7.000 UI. Se accede a ACD mediante catéter guía JR 4 6 F y guía Sion Blue. Se predilata lesión con balón de alta presión 2.5 x 15 y balón 3.0 x 15 mm a 18 atm. Se realiza litoplastia intracoronaria con balón de ShockWave 3.5x 12 mm aplicando 8 ciclos de 10 pulsos cada uno a lo largo de la lesión. Posteriormente se implanta stent farmacoactivo recubierto de Everolimus Xience 3.5 x 38 mm a 14 atm, de ACD proximal a media, quedando pequeña zona de infraxpansión intrastent que se postdilata con balón de alta presión de 3.75 x 20mm a 18 atm, con importante mejoría. Se realiza angiografía final observándose buen resultado angiográfico, con flujo distal TIMI 3 sin complicaciones inmediatas. Estenosis severa en ACD proximal. Angioplastia con litoplastia intracoronaria e implante de stent farmacoactivo.

Árbol coronario difusa y extensamente calcificado. TCI: Muy corto, de dificil cateterización por salida alta en la unión sinotubular y severo espasmo radial. ADA: Estenosis severa excéntrica en segmento proximal. Vaso distal con irregularidades, sin estenosis significativas. ACD: Dominante, sin lesiones significativas. : Pretratamiento con Aspirina, Clopidogrel y heparina sódica 5.000. Se cateteriza acceso femoral derecho por severo espasmo radial. Se accede a TCI mediante catéter guía AL 0.75 6F (Tras múltiples intentos con curvas EBU 3.0 , 3.5 , JL y VODA sin éxito) y se avanza guía Whisper Extrasupport a ADA distal. Se predilata lesión con balón de alta presión de 2.5 x 15 mm a 14 atm y se implanta stent farmacoactivo recubierto de everolimus Xience3.0 x 15 mm 14 atm, quedando pequeña zona de infraexpansión proximal, que se postdilata con balón de alta presión 3.0 x 8 mm a 26 atm produciéndose ruptura del balón con slow flow distal que resuelve tras la administración de adenosina y nitroglicerina intracoronaria . Al final del procedimiento se observa buen resultado angiográfico, con flujo distal TIMI 3, sin complicaciones inmediatas. Estenosis severa y calcificada en ADA proximal . Angioplastia con implante de stent farmacoactivo.

TCI: Normal ADA. Estenosis en los límites de la significación en el segmento medio. Resto normal ACX: Estenosis en los límites de la significación en el segmento proximal. Resto normal. ACD: Estenosis severa en ACD distal, stents previos permeables y sin reestenosis. : Pretratamiento con AAS, ticagelor y heparina sódica. Se accede a ACD con catéter guía JR4 6 F y se avanzan guías SionBlue a PL y descendente posterior. Se implanta stent farmacoactivo directo recubierto de everolimus Synergy 3.0 x 20 mm solapado distalmente al anterior hacia rama posterolateral. Se postdilata en zona de solapamiento con mismo balón del stent a 14 atm. Al final del procedimiento se constata buen resultado angiográfico con flujo TIMI 3, sin complicaciones inmediatas. Estenosis severa en ACD distal. Angioplastia con implante de stent farmacoactivo

: Se sonda TCI mediante catéter guía EBU4 6F. Se avanzan guías Sion Blue a rama OM1 (para protección) y a Cx distal. Se predilata con balones 2,5x15 mm y de alta presión 3x15 mm y posteriormente se implanta stent farmacoactivo Xience 3x18 mm a 18 atmósferas. Buen resultado angiográfico inicial y flujo TIMI3, la rama OM1 queda enjaulada con imagen de pinzamiento ostial, pero con buen flujo Posteriormente se avanza guía Sion Blue a DA distal. Se predilata con balones 2,5x15 mm y de alta presión 3x15 mm y posteriormente se implanta stent farmacoactivo Xience 3x18 mm a 18 atmósferas enrasado a ostium de DA. Se finaliza con postdilatación con balón de alta presión 3,5x8 mm hasta 18 atmósferas. Buen resultado angiográfico inicial y flujo TIMI3. ICP programada: - ACTP e implante de stent farmacoactivo en Cx proximal - ACTP e implante de stent farmacoactivo en DA proximal (ajustado a ostium)

: Se sonda CD mediante catéter guía JR4 6F. Se avanza guía Fielder apoyado sobre microcatéter, tras lo que se intercambia por guía BHW. Se predilata con balones 2x15 mm, 3,25x20 mm de alta presión y Shockwave 3,5x12 mm realizando 6 aplicaciones de 10 pulsos a nivel proximal y ostial. Posteriormente se implanta stent farmacoactivo Synergy 3,5x32 mm a 18 atmósferas, postdilatando la zona ostial a 22 atmósferas. Finalmente se postdilata con balón de alta presión 3,75x10 mm en zona de infraexpansión ligera a nivel medio del stent. Buen resultado angiográfico inicial y flujo TIMI3. ICP programada: ACTP, litoplastia e implante de stent farmacoactivo en CD proximal y ostial

Tronco coronario izquierdo: Sin lesiones. Arteria descendente anterior: presenta irregularidades parietales no significativas. Stent previamente implantado en segmento proximal con buen flujo y sin restenosis. Arteria circunfleja: No dominante. De escaso calibre y desarrollo. Ramo intermedio de gran calibre y desarrollo presenta lesión severa en segmento proximal de aspecto trombótico. Arteria coronaria derecha: Dominante. Presenta lesiones intermedias en tandem en segmento proximal, medio y distal, severamente calcificadas. Stent previamente implantado con restensosis significativa de borde distal, que afecta a bifurcación. Vaso distal de moderado calibre y desarrollo. : Bajo soporte con catéter guía Seathless SPB 3.5 6.5F se avanzan guías Sion Blue a arteria descendente anterior distal y ramo intermedio distal. Sobre ramo intermedio predilatación con balón 3x15 mm e implante de stent farmacoactivo Orsiro 3.5x22 mm. Se oberva infraexpansión en tercio proximal por lo que se postdilata con balón no compliante 4x12 mm. Buen resultado angiográfico, flujo TIMI 3 y sin complicaciones. Enfermedad coronaria de tres vasos: - Lesión severa en ramo intermedio tratada mediante angioplsatia con implante de stent farmacoactivo Orsiro 3.5x22 mm. - Stent previamente implantado en arteria descendente anterior sin restenosis. - Stent previamente implantado en arteria coronaria derecha con restenosis significativa de borde.

Árbol coronario intensa y difusamente calcificado. TCI: Enfermedad difusa, más severa (90%) en segmento distal. ADA: Enfermedad difusa proximal. Estenosis suboclusiva focal en segmento proximal (previo a salida de 1ª diagonal desarrolladaque presenta lesión severa ostial (Medina 1.0.1). Lesión severa larga en segmento medio. Lecho distal muy desarrollado ACX: Enfermedad difusa en segmento proximal (vaso de calibre intermedio-fino). ACD: Dominante y muy desarrollada. Stent en segmento proximal permeable sin reestenosis. Resto con irregularidades sin lesiones significativas. : Pretratamiento con heparina sódica, aas y ticagrelor. Se accede a TCI con catéter guía SheathLess PB3.5 7.5F. Se pasan guías Sion Blue a ADA distal, ACX distal, y diagonal desarrollada. Tras prediltar en ADA con balón NC 2.5 x 15 mm se realiza IVUS que muestra enfermedad difusa severamente calcificada en ADA media-proximal y TCI, con puntos de lesión más severa en ADA proximal y TCI distal, con diámetros de referencia en torno a 3.0 mm en ADA media y 3.5 mm en TCI. Se predilata con el mismo balón NC 2.5 x 15 mm en ostium de ACX y diagonal y en ADA proximal y TCI con balón NC 3.0 x 20 mm. Se implantan stents farmacoactivos solapados recubiertos de everolimus Xience 3.0 x 38 mm en TCI-ADA cubriento ostium y 3.0 x 33 mm en ADA media. Finalmente se postdilata en la zona solapada y ADA proximal con balón NC 3.5 x 20 mm a 16 atm y en TCI con NC 3.5 x 20 mm a 22 atm. Al final del procedimiento se objetiva un buen resultado angiográfico y flujo distal TIMI 3 en todas las ramas, sin complicaciones inmediatas. Lesiones severas en TCI y ADA. Angioplastia con implante de 2 stents farmacoactivos solapados en TCI-ADA

Tronco coronario izquierdo: Sin lesiones. Arteria descendente anterior: Presenta restenosis severa de borde proximal de stent previamente implantado en segmento proximal. Resto del vaso y de stent permeable y sin lesiones. Arteria circunfleja: No dominante. Stents previamente implantados con buen flujo y sin restenosis. Arteria coronaria derecha: Dominante. Placa no significativa (20%) en segmento medio. Vaso distal sin lesiones. : Bajo soporte con catéter guía EBU 3.5 se avanza guía Sion Blue a descendente anterior distal. Sobre segmento proximal, predilatación con balón no compliante 3x15 mm e implante, solapado al anterior stent, de stent farmacoactivo Supraflex Cruz 3x16 mm. Postdilatación con el balón del stent en la zona de superposición. Buen resultado angiográfico y sin complicaciones. Enfermedad coronaria de dos vasos: - Restenosis severa de borde proximal de stent previamente implantado en arteria descendente anterior media tratado mediante angioplastia con implante de stent farmacoactivo Supraflex Cruz 3x16 mm. - Stents previamente implantados en arteria descendente anterior distal, circunfleja y marginales con buen flujo y sin restenosis.

Tronco coronario izquierdo: Sin lesiones. Arteria descendente anterior: Oclusión total crónica en segmento medio-distal. Vaso distal de buen calibre y desarrollo visible por circulación colateral homocoronaria. Arteria circunfleja: No dominante. De gran calibre y desarrollo. Presenta dos lesiones severas en tandem en segmento distal. Arteria coronaria derecha: Dominante. Stent previamente implantado en segmento proximal con buen flujo y sin restenosis. : Bajo soporte con catéter guía EBU 3.5 se avanza guía Sion Blue a circunfleja distal. Predilatación con balones 2.5x15 mm y 3x20 mm. Implante de stent farmacoactivo Biomime Morph 3-2.5x60 mm. Buen resultado angiográfico y sin complicaciones. Se intenta cruce de guías Sion Blue y Fielder XT a descendente anterior distal sin éxtio. Enfermedad coronaria de tres vasos: - Lesiones severas en arteria circunfleja distal tratadas mediante implante angioplastia con de stent farmacoactivo Biomime Morph 3-2.5x60 mm. - Stent previamente implantado en arteria coronaria derecha con buen flujo y sin restenosis. - Oclusión total crónica de arteria descendente anterior media-distal.

TCI: Sin lesiones ADA: Stent en segmento proximal-medio con reestenosis severa intrastent (90%). Resto sin lesiones ACX: Scafold en segmento proximal solapado a stent en segmento distal. Reestenosis suboclusiva (99%) de scafold y zona solapada. Resto sin lesiones ACD: Dominante. Stent permeable sin reestenosis. Resto sin lesiones. : Pretratamiento con heparina sódica, aas y ticagrelor. Se accede a TCI con catéter guía EBU3.5 6F. Se pasa guía BMW Universal II a ADA distal, se realiza OCT que muestra reestenosis severa intrastent. Se predilata con balón NC 3.0 x 15 mm a 20 atm y con balón de corte 3.0 x 10 mm hasta 14 atm. Se dilata con balón liberador de paclitaxel Sequent Please 3.0 x 20 mm. Posteriormente se pasa la guía a ACX, se predilata con balón 2.0 x 15 mm y se realiza OCT, que muestra stent metálico en segmento distal y solapado proximalmente scafold, con reestenosis severa a nivel del scafold. Se predilata con balón NC 3.0 x 15 mm y se implanta stent farmacoactivo recubierto de everolimus Evermine 2.75 x 20 mm a 14 atm parcialmetne solapado al stent metálico previo. Al final del procedimiento se objetiva un buen resultado angiográfico y flujo distal TIMI 3 en los dos vasos tratados, sin complicacoines inmediatas. Reestenosis severa de stent en ADA proximal media y de scafold en ACX proximal. Angioplastia con balón liberador de paclitaxel en reestenosis de ADA Angioplastia con implante de stent farmacoactivo en reestenosis de ACX

TCI:SIn lesiones ADA: Lesión severa (90%) en segmento proximal. Oclusión crónica intastent en segmento medio, en bifurcación con rama diagonal desarrollada (portadora de dos stents mediante técnica de DKCrush), con vaso distal de calibre intermedio y sin lesiones que se rellena por colaterales contralaterales. La rama diagonal también presenta reestenosis severa intrastent. Vaso distal sin lesiones. ACX: Sin lesiones. ACD: Dominante sin lesiones. : Pretratamiento con heparina sódica, aas y ticagrelor. Se accede a TCI con catéter guía SheahtLess PB3.5 7.5F desde acceso cubital izquierdo. Se accede a ACD con catéter guía JR4 6F desde acceso cubital derecho. Se pasan guías Sion Blue a ACX y diagonal. Mediante guía BMW Universal II y microcatéter Corsair pro XS. Tras intenter avanzar guías Bandit, Judo 3, Judo 6, y Gaia 2nd finalmente se consigue avanzar guía Fielder XT. Tras predilatar con balones 1.0 x 6 mm y NC 2.5 x 20 mm se realiza IVUS que muestra la correcta posición de la guía. Se predilata en rama diagonal con balón NC 2.5 x 20 mm a 18 atm y con balón liberador de paclitaxel 2.5 x 15 mm durante un minuto. Se implanta desde ostium de ADA hasta ADA distal stent farmacoactivo recubierto de sirolimus Biomime 3.5 x 3.0 mm a 12 atm, tras lo cual se observa perforación coronaria con tatuaje y derrame pericárdico ligero y mala tolerancia hemodinámica. La perforación se resuelve con dilataciones prolongadas del balón 2.5 x 20 mm. Finalmente se postdilata intrastent en segmento proximal y medio con balón NC 3.5 x 20 mm. Al final del procedimiento se objetiva un buen resultado angiográfico y flujo distal TIMI 3 en ADA y diagonal. La paciente permanece estable, sin aumento del derrame pericárdico en ecocardiograma de control. Se traslada a UCI para monitorización. Lesión severa ADA proximal. Oclusión cróinca intrastent ADA distal. Reestenosis severa de stent de diagonal. Angioplastia con implante de stent farmacoactivo en ADA proximal-distal Angioplastia con balón liberador de paclitaxel en diagonal. Perforación coronaria que se resuelve con inflados prolongados de balón. Derrame pericárdico ligero.

Tronco coronario izquierdo: Sin lesiones. Arteria descendente anterior: Presenta remodelado positivo no significativo en todo su trayecto. Lesión significativa en ostium de una primera diagonal de escaso calibre y desarrollo. Arteria circunfleja: No dominante. Sin lesiones significativas. De moderado calibre. Arteria coronaria derecha: Dominante. Placa no significativa ostial. Lesión significativa (70%) en segmento medio. Vaso distal sin lesiones. : Bajo soporte con catéter guía JR5 se avanza guía Sion Blue a arteria coronaria derecha distal. Predilatación con balón 2x10 mm e implante de stent farmacoactivo Orsiro 2.75x15 mm. Se observa disección siginficativa distal que se trata con implante de stent solapado al anterior Orsiro 2.5x26 mm y postdilatación en la zona de superposición. Buen resultado angiográfico. Enfermedad coronaria de dos vasos: - Lesión significativa en arteria coronaria derecha media tratada mediante implante de stents farmacoactivos Orsiro 2.75x15 y 2.5x26 mm. - Lesión significativa en primera diagonal no subsidiaria de revascularización por escaso calibre.

TCI: Lesión significativa ostial ADA: Lesión significativa en segmento proximal. ACX: Sin lesiones ACD: Dominante y muy desarrollada. Oclusión crónica ostial ya conocida. Muy buen lecho distal por colaterales heterolaterales. Buen perfil para angioplastia retrógrada. : Pretratamiento con heparina sódica, aas y ticagrelor Se accede a TCI con catéter guía EBU3.5 6F. Se pasan guías Sion Blue a ADA y ACX. Se realiza IVUS con retirada desde ambas ramas observándose lesión significativa calcificada en ADA proximal (área luminal mínima de 3.4 mm2) y y en ostium (área luminal mínima 4.5 mm2). Ositum de ACX sin lesiones. Se predilata en ADA y TCI con balón NC 3.5 x 15 mm a 14 atm y se implanta TCI-ADA stent farmacoactivo recubierto de everolimus Xience 3.0 x 38 mm a 14 atrm. Se postdilata en TCI (POT) con balón NC 3.5 x 10 mm a 16 atm. Al final del procedimiento se objertiva un buen resultado angiográfico y flujo distal TIMI 3 en ADA y ACX, sin complicaciones inmediats. Lesiones severas TCI y ADA. Oclusión crónica ACD ostiual (buen perfil para angioplastia retrógrada) Angioplastia con implante de stent farmacoactivo TCI-ADA

Tronco coronario izquierdo: Sin lesiones. Arteria descendente anterior: Larga, de buen calibre y desarrollo. Presenta lesión significativa en segmento medio. Primera diagonal con lesión significativa en segmento medio. Arteria circunfleja: No dominante. Oclusión trombótica aguda en segmento proximal. Arteria coronaria derecha: Dominante. Presenta lesión severa en segmento medio. : Bajo soporte con catéter guía EBU 3.5 se avanzan guías Sion Blue a circunfleja y primera marginal. Predilatación con balón 2.5x15 mm e implante de stent farmacoactivo Xience 2.5x48 mm que se postdilata con balón no compliante 3x20 mm en sus segmentos proximal y medio. Flujo TIMI 3. Bajo soporte con catéter guía AR1 se avana guía Sion Blue a coronaria derecha distal. Sobre segmento medio predilatación con balón 2.5x15 mm e implante de stent farmacoacitvo Orsiro 3.5x18 mm. Buen resultado angiográfico y sin complicaciones. Enfermedad coronaria de tres vasos: - Oclusión trombótica aguda de arteria circunfleja proximal tratada mediante angioplastia primaria con implante de stent farmacoactivo Xience 2.5x48 mm. - Lesión severa en arteria coronaria derecha media tratada mediante angioplastia con implante de stent farmacoactivo Orsiro 3.5x18 mm. - Lesiones significativas en arteria descendente anterior media y primera diagonal.

Tronco coronario izquierdo: Sin lesiones Arteria descendente anterior: Sin lesiones significativas. Arteria circunfleja: No dominante. Sin lesiones. Arteria coronaria derecha: Trombosis muy tardía de stent desde segmento proximal con abundante trombo involucrando borde proximal. Vaso distal visualizado por circulación colateral heterocoronaria sin lesiones. : Bajo soporte con catéter guía AR1 se avanza guía Sion a coronaria derecha distal. Predilatación intrastent con balón 3x15 mm y 4x20 mm. Solapado proximalmente y ajustado a ostium se implanta stent farmacoactivo Synergy 4x28 mm a 20 atm. Buen resultado angiográfico, flujo TIMI 3 y sin complicaciones. Enfermedad coronaria de un vaso: - Trombosis muy tardía de stent previamente implantado en arteria coronaria derecha tratado mediante angioplastia primaria con implante de stent farmacoactivo Synergy 4x28 mm.

Tronco coronario izquierdo: Sin lesiones. Arteria descendente anterior: Sin lesiones. Arteria circunfleja: Dominante. Presenta lesión significativa de aspecto agudo en segmento proximal. Vaso distal sin lesiones. Arteria coronaria derecha: No dominante. Sin lesiones. : Bajo soporte con catéter guía Seathless SPB 3.5 6.5F se avanza guía Sion Blue a circunfleja distal. Guiado por OCT se implanta stent farmacoactivo Orsiro 3x18 mm a 18 atm. Buen resultado angiográfico y sin complicaciones. Enfermedad coronaria de un vaso: - Lesión significativa en arteria circunfleja proximal tratada mediante angioplastia con implante de stent farmacoactivo Orsiro 3x18 mm.

Tronco coronario izquierdo: Sin lesiones. Arteria descendente anterior: Larga, de buen calibre. Presenta irregularidades parietales no significativas. Arteria circunfleja: Codominante. Consta de 3 ramos marginales de buen calibre y desarrollo. Oclusión trombótica aguda en proximal al stent previamente implantado. Arteria coronaria derecha: Codominante. Sin lesiones. : Bajo soporte con catéter guía EBU 3.5 se avanza guía Sion Blue a circunfleja distal recuperándose flujo TIMI 2. Implante directo de stent farmacoactivo Xience 3x24 mm. Buen resultado angiográfico y sin complicaciones. Enfermedad coronaria de un vaso: - Oclusión trombótica aguda de arteria circunfleja tratada mediante angioplastia primaria con implante de stent farmacoactivo Xience 3x23 mm.

TCI: Sin lesiones ADA: Irregularidades sin lesiones significativas. ACX: Irregularidades sin lesiones significativas. ACD: Dominante y muy desarrollada. Lesión severa (90%) en segmento proximal. Ocusión aguda de stent en segmento distal, proximal a cruz cordis (trombosis muy tardía de stent implantado en 2019). : Pretratamiento con heparina sódica, aas y ticagrelor. Se accede a ACD con catéter guía JR4 6F. Se cruza la oclusión hacia rama posterolateral con guía Sion. Se dilata a nivel de la oclusión con balón NC 3.0 x 15 mm, consiguiéndose la restauración del flujo y observándose material trombótico intrastent, en borde proximal y en crux cordis. Tras predilatar con el mismo balón en lesión proximal y distal se cruza segunda guía Sion hacia rama descendente posterior y se implantan stents farmacoactivos recubiertos de sirolimus Supraflex Cruz 3.0 x 44 mm a 16 atm en ACD distal hacia rama posterolateral y Destiny 4.0 x 23 mm a 14 atm en segmento proximal. Se postdilata en segmento proximal de stent distal con balón NC 3.5 x 15 mm hasta 20 atm, tras lo cual presenta fenómeno de slow-reflow, que se resuelve con la administración distal de nitratos y adenosina a través de microcatéter Amicath. Al final del procedimiento se objetiva un buen resultado angiográfico y flujo distal TIMI 3, sin complicaciones inmediatas. Se deja perfusión de Tirofiban. Lesión severa ACD proximal. Trombosis muy tardía de stent en ACD distal. Angioplastia primaria con implante de stents farmacoactivos en ACD proximal y distal Fenómeno de slow flow que se resuelve con fármacos intracoronarios

Árbol coronario severamente calcificado. TCI: Sin lesiones ADA: Estenosis significativa severamente calcificada proximal al stent previo. Reestenosis de borde proximal del stent. Vaso distal de moderado calibre y desarrollo, da colaterales a ACD: ACX: Tortuosa y aneurismática, con enfermedad difusa en segmento distal. ACD: Moderado calibre, Estenosis severa proximal y oclusión crónica de segmento medio. Vaso distal de buen calibre, se rellena mediante colaterales heterocoronarias. : Pretratamiento con AAS, Clopidogrel y heparina sódica 5.000 UI. Se accede a TCI mediante catéter guía Sheathless XB 3.0 6.5 F (por severo espasmo radial) y se avanza guía SionBlue a ADA distal. Se predilata en ADA proximal y en zona de reestenosis intrastent sucesivamente con balones de alta presión de 2.5x 15 mm y 3.0 x 15 mm a 20 atm y posteriormente, se realiza litotricia intracoronaria con balón Shockwave de 3.0 aplicando 5 pulsos de 10 ciclos cada uno. Finalmente se implanta stent farmacoactivo recubierto de everolimus Xience 3.0 x 18 mm a 16 atm, solapado distalmente al stent previo. Se postdilata en la zona de solapamiento con mismo balón del stent a 18 atm. Al final del procedimiento se observa buen resultado angioráfico con flujo distal TIMI 3 , sin complicaciones inmediatas. Estenosis severa en ADA proximal afectando borde proximal del stent previo. Angioplastia con implante de stent farmacoactivo.

TCI: Stent sin reestenosis ADA: Irregularidades parietales en todo el vaso ACX: Estenosis del 90% proximal. Lecho distal normal ACD: Irregualridades parietales en todo elvaso. Stents sin reestenosis Se decide ICP en la ACX : Tratamiento con aspirina y clopidogrel. Se añade heparina 5000 u iv Catéter guía EBU 3,5-6F; guía Sion blue. Dilatación con balón 1,5-15 y 2,5-15. Dificultades para avanzar el stent hasta la lesión por difícil navegación por el stent del TCI y ostium de la ACX). Se decide acaba con balón liberado de paclitaxel 2,5-20 Resultado final sin estenosis residual. ICP con balón liberador de paclitaxel en la ACX proximal

Tronco coronario izquierdo: Sin lesiones. Arteria descendente anterior: Larga, de buen calibre. Presenta irregularidades parietales no significativas. Arteria circunfleja: Codominante. Oclusión trombótica aguda en proximal a los stents previamente implantados. Arteria coronaria derecha: Codominante. Sin lesiones. : Bajo soporte con catéter guía EBU 3.5 se avanza guía Sion Blue a primera marginal y Progress 40 a circunfleja distal. Sobre circunfleja predilatación con balones de diámetros de 2, 2.5 y 3 mm recuperándose parcialmente flujo distal. Implante, solapado a previos de stent farmacoactivo Synergy 3x32 mm. Se ocluye ostialmente primera marginal por lo que se recruzan guías y se predilata en ostium recuperándose flujo. Angioplastia con balón liberador de fármaco en segmento distal. Se comprueba de nuevo pérdida de flujo en ambas ramas. Ante la situación del paciente, alto uso de contraste y comportamiento de lesión trombótica subaguda se decide dar por finalizado el procedimiendo con flujo TIMI 1. Trombosis de stent de arteria circunfleja subaguda. Angioplastia fallida sobre trombosis intrastent.

TCI: Lesión no significativa distal ADA: Severamente calcificada, con irregularidades sin lesiones significativas. ACX: Lesión non significativa ostial. Stent permeable sin reestenosis signficativa. Resto sin lesiones significativas ACD: Dominante. Oclusión crónica larga en segmento medio a nivel de stents solapados (4 stents) desde segmento proximal a distal. TMI 0. Lecho distal sin lesiones se rellena por colaterales heterolaterales. La oclusión es larga (>40 mm), intrastent, con cap proximal romo (J-CTO 3). : Pretratamiento con heparina sódica, aas y ticagrelor. Se accede a ACD desde radial izquierda con catéter guía SheathLess AL0.75 7.5F. Se accede a TCI desde radial derecha con catéter guía EBU3.5 6F. Con apoyo de extensor de catéter TrapLiner 7F y microcatéter Turnpike se cruza la oclusión con guía Judo 3. Tras avanzar microcatéter distalmente se intercambia por guía Sion Blue. Se predilata con balón 2.0 x 20 mm y se realiza IVUS, que muestra stents bien expandidos, con diámetro mínimo de 3.0 distal y 3.5 mm proximal, con neoaterosclerosis intrastent y trayecto intrastent de la guía. Se predilata con balón NC 3.0 x 20 mm y se implanta intrastent en segmento medio-distal stent farmacoactivo conificado recubierto de sirolimus Biomime Morph 3.5-3.0 x 60 mm a 12 atm. Ante imagen de disección distal al stent se implanta solapado distalmetne stent farmacoactivo recubierto de sirolimus Orsiro 2.25 x 22 mm a 14 atm. Se postdilata con el mismo balón en la zona solapada a 18 atm. Finalmente se postdilata intrastent en segmento medio con balón NC 3.5 x 20 mm a 18 atm. Se realiza valoración de la microcirculación con Coroventis: CFR 1.5 (valor normal >2) y IMR 38 (valor normal <25), indicativo de alteración de la microcirculación. Al final del procedimiento se objetiva un buen resultado angiográfico y flujo distal TIMI 3, sin complicaciones inmediatas. Oclusión crónica intrastent ACD media (J-CTO 3) Angioplastia programada con implante de 2 stents farmacoactivos en ACD media-distal

TCI: Sin lesiones ADA: Irregularidades con lesión severa en segmento proximal medio con punto focal suboclusivo. Resto sin lesiones ACX: Oclusión crónica de marginal desarrollada a nivel distal. Lesión suboclusiva larga de segmento distal sobre vaso de calibre intermedio fino. ACD: Irregularidades con oclusión crónica de segmento distal : Pretratamiento con heparina sódica, AAS y ticagrelor Se accede a ADA mediante cateter EBU 3.5 6F y guía Sion. Se predilata con balones 1.5 y NC 2.5, se implanta en segmento proximal medio stent farmacoactivo recubierto de sirólimus (Orsiro) 2,75x40 mm. Se posdilatada intrastet en segmentos proximal y medio con balón NC 3.5 hasta 18 atm. Al final de procedimiento se objetiva buen resultado angiográfico con flujo distal TIMI 3, sin complicaciones inmediatas. Lesión severa ADA proximal-media Lesiones ACD y ACX Angioplastia con implante de stent farmacoactivo en ADA

TCI: Sin lesiones ADA: Larga, de buen calibre y desarrollo. Presenta lesión significativa en segmento medio. Primera diagonal con lesión significativa en segmento medio. ACX: Stent permeable y sin lesiones ACD: Dominante, sin lesiones . Stent permeable. : Pretratamiento con AAS, Clopidogrel y heparina sódica 7.000 UI Bajo soporte con catéter guía EBU 3.5 se avanzan guías Sion Blue a ADA distal y primera diagonal. Se predilatan ambas l esiones con balón 2.5 x15 mm y se implantan, respectivamente , stents farmacoactivos recubierto de everolimus Xience 2.5x 18 mm a 12 atm en ADA y 9 atm en rama diagonal (nominal) Al final del procedimiento se observa buen resultado angiográfico y sin complicaciones inmediatas. Estenosis severa en ADA medio-distal y rama diagonal desarrollada. Angioplastia con implante de dos stents farmacoactivos. Stents en ACD y ACX permeables y sin lesiones.

TCI: Sin lesiones ADA: Estenosis suboclusiva en segmento proximal-medio. Resto del vaso con irregularidades sin lesiones significativas. ACX: Sin lesiones ACD: Dominante, irregularidades sin lesiones significativas. : Pretratamiento con Aspirina (inyesprin 250mg) Ticagrelor y heparina sódica 4500 UI. Acceso radial izquierdo. Se accede a TCI mediante catéter guía EBU 3.0 6F y se avanza guía Sion Blue a ADA distal.. Se predilata lesión con balón 2.0 x 15 mm a 12 atm y se implanta stent farmacoactivo recubierto de Everolimus Synergy 2.5 x 24 14 atm (alcanzando diámetro de 2.75 mm) Al final del procedimiento se observa buen resultado angiográfico, con flujo distal TIMI 3, sin complicaciones inmediatas. Estenosis crítica en ADA proximal. Angioplastia con implante de stent farmacoactivo.

TCI: De buen calibre, sin lesiones angiográficas significativas ADA: Buen calibre y desarrollo, stent en segmento proximal permeable, enfermedad moderada en segmento medio, lesión en el límite de la significación en segmento distal ACX: No dominante, con irregularidades difusas, enfermedad severa difusa en ACX distal de calibre intermedio-fino (similar a coronariografía previa). ACD: Dominante, buen calibre y desarrollo, stents en segmento proximal, medio y distal permeables sin reestenosis. : Se sonda TCI mediante catéter guía EBU3 6F. Se avanza guía de presión a DA distal, obteniendo iFR de 0,70. Se predilata con balón 2x15 mm y posteriormente se implanta stent farmacoactivo Synergy 2,5x20 mm a 14 atmósferas. Buen resultado angiográfico inicial y flujo TIMI3. Lesión severa en DA distal (iFR positivo para isquemia) Enfemedad severa en Cx distal de calibre fino Stents previos en CD permeables sin reestenosis ICP: ACTP e implante de stent farmacoactivo en DA distal

TCI: Sin relleno de arterias nativas ACD: Dominante, de buen calibre y desarrollo, sin lesiones angiográficas significativas Injerto de safena-DA: lesión severa ostial. Flujo TIMI3 Injerto de safena-OM: lesión crítica suboclusiva en anastomosis, flujo TIMI1 : Se sonda injerto de safena-OM1mediante catéter guía AL1 6F. Se avanza guía Pilot 50, que sistemáticamente se dirige a una rama secundaria de calibre fino. El problema es que la anastomosis a la marginal presenta un giro de 180º, por el que no se consigue avanzar ninguna guía de angioplastia. La rama secundaria a la que sí se dirige la guía es de calibre muy fino. Aún así se dilata la lesión proximal a la anastomosis, pero la situación es similar y no se consigue avanzar la guía a la rama marginal. La arteria nativa está ocluida en el origen y no tiene un perfil subsidiario para tratamiento percutáneo. Tras esto, dado que el paciente presenta cambios isquémicos extensos en el ECG y su situación clínica es de Killip IV, se decide el tratamiento de la lesión severa ostial y proximal del injerto de safena a DA. Para ello se sonda mediante catéter guía AL1 6F. Se avanza guía Sion blue, se predilata con balones de 2x15 mm y balones de alta presión 2,5x12 mm y 3x12 mm hasta 22 atmósferas, ya que la lesión presenta aún así cierto grado de infraexpansión. Se recurre a técnica de buddy wire con Whisper XS para poder avanzar e implantar stent farmacoactivo Xience 3,25x23 mm, finalmente se postdilata con balón de alta presión 3,5x8 mm la zona de infraexpansión hasta 24 atmósferas. El resultado angiográfico es aceptable (aunque queda cierto grado de infraexpansión focal) y el flujo es TIMI3 en la DA. Lesión crítica en anastomosis de safena-OM con flujo TIMI1 Lesión severa ostial en safena-DA ICP fallida sobre safena-OM por imposibilidad de avanzar guía a rama OM ICP: ACTP e implante de stent farmacoactivo en injerto de safena-DA

TCI: Normal ADA: Enfermedad difusa sobre todo del segmetno distal, con lecho distal fino. ACX: Irregualrlidades parietales sin estenosis significativas ACD: Dominante. Placa en el límite de la signficación en segmento medio. Restenosis severa, difusa, suboclusiva intrastent de segmento medio. Vaso distal de moderado calibre y buen desarrollo. : Bajo soporte con catéter guía AR1 se avanza guía Sion Blue a coronaria derecha distal. Sobre restenosis predilatación con balón 3x15 mm. Se realiza OCT objetivándose stent bien apuerto y expandido con crecimiento neointimal que condiciona estenosis severa que afecta a todo el trayecto del stent, implicantdo a ambos bordes. Se implanta stent farmacoactivo Xience 3x23 mm intrastent. Se comprueba resultado con OCT objetivándose malaaposición significativa en segmento distal por lo que se postdilata con balón 3x15 a 16 atm. Buen resultado angiográfico y sin complicaciones. Restenosis severa de stent previamente implantado en arteria coronaria derecha media tratada mediante implante de stent farmacoactivo Xience 3x23 mm.