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TCI: Lesión significativa distal. ADA: Lesión moderada ostial. Oclusión aguda segmento medio, tras salida de primera diagonal de moderado desarrollo que presenta lesión significativa en ostium y segmento proximal. Flujo distal ADA TIMI 0. ACX: Poco desarrollada, de calibre intermedio. Lesión intermedia ostial, resto sin lesiones ACD: Dominante y muy desarrollada. Lesión moderada en segmento medio. : Pretratamiento con heparina sódica, aas y ticagrelor 180 mg. Se accede a TCI con catéter guía EBU3.5 6F. Se cruza la oclusión y se predilata con balón 2.5 x 15 mm, lográndose la apertura del vaso con flujo distal TIMI 3. Se observa lesión 80% distal y lesión severa inestable larga a nivel de la oclusión. Se implantan stents farmacoactivos no solapados (gap entre ellos >20 mm) recubiertos de sirolimus Orsiro 3.0 x 18 mm a 14 atm en le lesión de segmento distal y Orsiro 3.0 x 35 mm a 16 atm en la lesión de segmento medio. Posteriormente se realiza IVUS para valorar lesión de TCI-ADA proximal, que muestra lesión fibrosa con escaso calcio y área luminal mínima de 4.3 mm2 en ADA proximal y de 4.4 mm2 en TCI distal, con diámetro de referencia en TCI proximal de 4.0 mm2. En el momento de la apertura del vaso presenta FV que pasa a RS tras 1 choque DF. Posteriormente presenta TV autolimitada. Oclusión trombótica de ADA media. Lesión severa TCI distal (evaluado mediante IVUS). Angioplastia primaria con implante de stents farmacoactivos no solapados en ADA media y ADA distal.

TCI: De buen calibre y sin lesiones. ADA: De buen calibre y desarrollo, placa moderada en segmento proximal. Vaso distal de buen calibre y sin lesiones. ACX: De buen calibre y desarrollo. Primera marginal precoz con estenosis moderada a nivel ostial y estenosis severas en tandem, de aspecto complicado en segmento medio. Vaso distal sin lesiones. ACD: De moderado calibre con enfermedad severa y difusa en todo su trayecto. : Pretratamiento con Aspirina, Ticagrelor y heparina sódica. Acceso radial izquierdo. Se accede a primera marginal mediante catéter guía EBU 3.5 6F y guía SionBlue. Se predilata lesión con balón 2.0x 15 mm a 12 atm y se implanta stent farmacoactivo recubierto de Everolimus Synergy 2.5 x 24 mm a 12 atm Se realiza angiografía final, constatándose buen resultado angiográfico, con flujo distal TIMI 3, en ausencia de complicaciones inmediatas. Lesion severa de aspecto complicado en primera marginal precoz. Angioplastia con implante de stent farmacoactivo. Enfermedad sevra y difusa de ACD.

TCI: De buen calibre y sin lesiones. ADA: De buen calibre y desarrollo, placa con estenosis angiográfica del 70% en segmento proximal, se aprecia cierta progresión angiográfica con respecto al estudio previo. Vaso distal con aterosclerosis difusa. ACX: De buen calibre y desarrollo. Primera marginal precoz con stent previo permeable sin reestenosis. Resto de vaso sin lesiones angiográficas significativas ACD: De moderado calibre con enfermedad severa y difusa en todo su trayecto, sin cambios con respecto a estudio previo. : La enfermedad de la CD es significativa pero similar a la coronariografía previa. Dado que en ese momento se decidió manejo médico por el perfil desfavorable para ICP (sería factible pero de alto riesgo por longitud y tortuosidad), y el paciente ha presentado buena evolución clínica (asintomático), se decide mantener la estrategia terapéutica. Con respecto a la lesión de la DA, dado que se trata de una lesión en el segmento proximal y se observa progresión angiográfica, se decide realizar iFR para confirmar repercusión isquémica y en ese caso revascularizar. Se sonda TCI mediante catéter guía EBU3 5F (por espasmo radial). Se avanza guía de presión a DA distal, se realiza iFR que muestra valor de 0,85, significativa para isquemia. Se predilata con balón 2x15 mm y posteriormente se implanta stent Xience 2,75x23 mm a 18 atmósferas. Se postdilata con balón de alta presión 3x12 mm a 18 atmósferas. Buen resultado angiográfico inicial y flujo TIMI3. iFR final de 0,96. Lesión del 70% en DA proximal, con iFR sugerente de isquemia Stent en rama marginal permeable sin reestenosis CD con enfermedad severa sobre segmento tortuoso, afectando a segmentos proximal, medio y distal

TCI: Corto, sin lesiones ADA: Oclusión aguda ostial. TIMI 0 ACX: Lesión 50% en segmento distal, sobre vaso de calibre intermedio-fino. Resto sin lesiones. ACD: Dominante. Irregularidades sin lesiones significativas : Pretratamiento con heparina sódica, aas y ticagrelor. Se accede a TCI con catéter guía EBU3.5 6F. Tras pasar guía a ACX distal se cruza la oclusión con guía Sion. Se predilata a nivel de la oclusión con balón 2.5 x 15 mm, lográndose la apertura del vaso con flujo distal TIMI 3. Se implanta ajustando a ostium de ADA stent farmacoactivo recubierto de everolimus Sinergy 3.0 x 20 mm, postdilatando en su segmento proximal con balón de alta presión Pantera Leo 3.5 x 12 mm a 18 atm. Al final del procedimiento se objetiva un buen resultado angiográfico y flujo distal TIMI 3, sin complicaciones inmediatas. Oclusión aguda de ADA ostial. Angioplastia primaria con implante de stent farmacoactivo en ADA ostial-proximal

TCI: Normal. ADA: De buen calibre y desarrollo . Sin lesiones. ACX: De buen calibre y desarrollo. Placa moderada en segmento proximal. Stent previamente implantado en segmento distal con reestenos crítica intrastent. Resto del vaso sin estenosis significativas. ACD: Dominante. Stent previamente implantado en segmento medio permeable y sin reestenosis. Resto del vaso de buen calibre, ateromatosis difusa, sin estenosis significativas. : Pretratamiento con AAS, Ticagrelor y heparina sódica. Se accede a ACX con catéter guía EBU 3.75 6F y guía Whisper ES. Se predilata instrastent en zona de infraexpansión con balón 2.5 x 20 mm a 16 atm , Balón de alta presión 2.5 x 20 mm a 20 atm y Balon de corte Wolverine 2.5 x 10 mm a 10 atm. Se predilata en lesión proximal con mismo balón NC 2.5x20 mm . Se implanta stent farmacoactivo recubierto de Everolimus Xience 2.5x 48 mm a 14 atm, (stent intrastent) cubriendo desde ACX proximal y se postdilata intrastent en zona proximal con balón NC 3.0x 20 mm a 16 atm. Al final del procedimiento, se constata buen resultado anatómico con flujo distal TIMI 3 en ausencia de complicaciones inmediatas. Stent previo en ACD permeable y sin reestenosis. Stent previo en ACX distal con reestenosis severa. ACTP con implante de stent farmacoactivo de ACX proximal a marginal. Se realiza switch con carga de Ticagrelor.

TCI: Corto, sin lesiones ADA: Enfermedad difusa a lo largo de todo su trayecto, más acusada en segmento medio. Calibre intermedio ACX: Dominante y muy desarrollada. Lesión suboclusiva afectando a fifurcación con primera marginal desarrollada (Medina 1.1.1). ACD: Rudimentaria, con enfermedad difusa. : Pretratamiento con heparina sódica, aas y clopidogrel. Se accede a ACX con catéter guía EBU 3.5 6F. Se pasan guías Sion Blue a ACX distal y primera marginal. Se predilata con balón 2.5 x 15 mm hacia ambas ramas y se implanta, hacia ACX distal (rama dominante), stent farmacoactivo recubierto de biolimus Biofreedom 3.0 x 24 mm a 16 atm. Posteriormente se recruza la guía de rama marginal, se realiza dilatación secuencial con balones de 2.5 mm hacia rama marginal y 2.75 hacia ACX distal seguido de kissing balón. Finalmente se realiza POT con balón de alta presión Pantera Leo 3.5 x 15 mm a 18 atm. Al final del procedimiento se objetiva un buen resultado angiográfico, con estenosis residual en rama marginal y flujo distal TIMI 3 en ambas ramas, sin complicaciones inmediatas. Lesión suboclusiva en ACX dominante en bifuración con primera marginal Angioplastia con implante de stent farmacoactivo en ACX

TCI: Lesión significativa distal (evaluada con IVUS, área luminal mínima 4.4 mm2) afectando a bifurcación (1.1.1) ADA: Lesión moderada ostial (área luminal mínima con IVUS 4.4 mm2). Stents en ADA media y distal permeables sin reestenosis significativa. Primera diagonal de moderado desarrollo que presenta lesión significativa en ostium y segmento proximal. ACX: Poco desarrollada, de calibre intermedio. Lesión significativa ostial, resto sin lesiones ACD: Dominante y muy desarrollada. Lesión moderada en segmento medio. : Pretratamiento con heparina sódica, aas y ticagrelor. Se accede a TCI con catéter guía SheathLess PB3.5 7.5F. Se pasan guías Sion Blue a ADA y ACX distales. Se realiza IVUS que confirma lesión significativa TCI distal, con ALM de 4.4 mm2 en TCI y 4.3 mm2 en ADA proximal. Se predilata en TCI-ADA con balón de alta presión 3.5 x 15 mm a 14 atm y se implanta en TCI-ADA, solapado distalmetne al stent de ADA media, stent farmacoactivo recbierto de everolimus Xience 3.0 x 33 mm a 14 atm. Se postdilata con el mismo balón en la zona solapada a 18 atm y con balón de alta presión 4.0 x 9 mm en TCI. Mediante IVUS se comprueba la correcta aposición y expansión del stent. Al final del procedimeinto se objetiva un buen resultado angiográfico en TCI-ADA, con lesión significativa en ostium de ACX encarcelada por el stent, con flujo distal TIMI 3 en ambos vasos, sin complicaciones inmediatas. Lesión severa en TCI distal afectando a bifurcación. Angioplastia guiada por IVUS con implante de stent farmacoactivo en TCI-ADA

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TCI: Sin lesiones. ADA: Stent previamente implantado en segmento proximal permeable y sin reestenosis. ACX: De buen calibre y desarrollo. Estenosis severa en primera marginal a nivel proximal. Oclusión crónica en ACX distal, longitud < 15mm cap proximal afilado, sin salida de rama lateral. ACD: Dominante, remodelado excéntrico sin estenosis significativas. : Pretratamietno con AAS, Ticagrelor, heparina sódica. Se accede a ACX con catéter guía EBU 3.75 6F . Se intenta cruzar punto de oclusión con guia Pilot 50 sin éxito, consiguiendose avanzar a ACX distal con guía Cross It-100. Se predilata con balón 2.0 x 15 mm a 8 atm y se implanta stent farmacoactivo liberador de everolimus Synergy 2.25 x 16 mm a 12 atm. Posteriormente se avanza guía SionBlue a primera marginal, y se implanta stent directo farmacoactivo recubierto de Sirolimus Supraflex cruz 2.25 x 16 mm a 14 atm. Al final del procedimiento se constata buen resultado anatómico con flujo distal TIMI 3 en ambos vasos tratados, sin complicaciones inmediatas. Stent previamente implantado en DA proximal permeable y sin lesiones. Lesión severa en primera marginal. Angioplastia con implante de stent farmacoactivo . Oclusión crónica de ACX distal. Angioplastia con implante de stent farmacoactivo.

Tronco coronario izquierdo: Sin lesiones. Arteria descendente anterior: Larga, de buen calibre. Presenta lesión significativa (60%) en segmento medio y otra en segmento distal (70%) bifurcada con una segunda diagonal de moderado calibre y desarrollo. Vaso distal sin lesiones. Arteria circunfleja: No dominante. Presenta placas no significativas en segmento proximal y primera marginal. Arteria coronaria derecha: Dominante. Presenta en segmento distal lesión severa seguida de oclusión total crónica con vaso distal mal visualizado que que impresiona de poco desarrollo. : Bajo soporte con catéter guía EBU 3.5 se avanza guía de presión a desncendente anterior distal obteniéndose valores de iFR de 0.82 en segmento distal, 0.84 en segmento medio y 0.92 en segmneto proximal. Se valora también arteria circunfelja con iFR de 0.99. Se avanza guía Sion Blue a segunda marignal y sobre arteria descendente anterior se predilata con balón 2.0 mm y se implanta stent farmacoactivo Orsiro 2.75x22 mm. Se realiza de nuevo iFR que resulta 0.86 por lo que se predilata sobre segmento medio y se implanta stent farmacoactivo Orsiro 3x26 mm. Buen resultado angiográfico inicial, iFR final a segmento distal de 0.94. Sin complicaiones. Enfermedad coronaria de dos vasos: - Lesiones fisiológicamente significativas en arteria descendente anterior media y distal tratadas mediante implante de stents farmacoactivos Orsiro 2.75x22 mm y 3x26 mm. - Oclusión total crónica de arteria coronaria derecha distal de mal perfil para revascularización,.

TCI: Lesión no significativa distal. ADA: Sin lesiones. ACX: Lesión no significativa a nivel ostial. Lesión severa (90%) seguida de lesión suboclusiva a nivel proximal. Resto sin lesiones. ACD: Dominante. Oclusión crónica a nivel ostial (se canaliza con dificultad). Lecho distal de moderado desarrollo visualizado por colaterales heterocoronarias (colateral apical desarrollada desde ADA). : Pretratamiento con heparina sódica, aas y clopidogrel. Se accede a ACX con catéter guía SheathLess PB3.5 6.5 (por espasmo radial) y guía Sion Blue. Se predilata con balón 2.5 x 20 mm y se implanta, cubriendo ambas lesiones, stent farmacoactivo recubierto de sirolimus supraflex Cruz 3.0 x 28 mm a 14 atm. Al final del procedimiento se objetiva un buen resultado angiográfico y flujo distal TIMI 3, sin complicaciones inmediatas. Lesiones severas en ACX proximal (responsable) y ACD ostial (oclusión crónica, JCTO: 3) Angioplastia con implante de stent farmacoactivo en ACX.

TCI: Sin lesiones ADA: Lesión moderada en segmento proximal-medio en bifurcación con diagonal desarrollada. Resto del vaso sin lesiones significativas. ACX: Oclusión crónica en segmento proximal con vaso distal de buen calibre visualizado por colaterales homo y heterolaterales. El cap proximal es afilado, sin salida de rama lateral y la longitud de la ocusión es <20 mm (J-CTO 0) ACD: Dominante y muy desarrollada. Leisón no significativa en segmento medio, vaso distal de buen calibre sin lesiones significativas. : Pretratamiento con heparina sódica, aas y clopidogrel 600 mg. Se accede a TCI con catéter guía SheathLess SPB4 7.5F. Se pasa guía Sion Blue a ADA. Se accede al punto de la oclusión mediante guía Sion y microcatéter Turnpike. Se intercambia por guía Fielder XTA, que cruza la oclusión. Tras intercambiar por guía Sion se predilata con balón NC 2.5 x 10 mm. Se implanta, ajustado a ostium, stent farmacoactivo recubierto de sirolimus Destiny 3.75 x 20 mm a 16 atm. Al final del procedimiento se objetiva un buen restultado angiográfico y flujo distal TIMI 3, sin complicaciones inmediatas. Oclusión crónica de ACX proximal. Angioplastia con implante de stent farmacoactivo en ACX proximal.

TCI: Sin lesiones ADA: De buen calibre. Estenosis severa 90 % en segmento proximal- medio en bifurcación con ramo diagonal. Ramo diagonal con enfermedad severa a nivel proximal, calibre intermedio-fino. Vaso distal de buen calibre y sin lesiones. ACX: Poco desarrollada. Oclusión crónica a nivel proximal con vaso distal visualizado por colaterales contralaterales. ACD: Dominante. Oclusión trombótica aguda en segmento proximal con flujo distal TIMI 0. : Pretratamiento con AAS, Ticagrelor, y heparina sódica. Se accede a ACD mediante catéter guía AR1 6F y se avanza guía Sion a ACD distal sin conseguirse la apertura del vaso. Se realiza inyección de contraste distal mediante catéter Amicath, comprobandose localización de la guía dentro del vaso y abundante contenido trombótico a nivel de ACD proximal-media, con vaso distal de buen calibre y sin lesiones. Se implanta stent farmacoactivo directo recubierto de Everolimus Sinergy 3.0 x 28 mm a 16 atm. Posteriormente se aborda lesión de ADA proximal, mediante catéter guía EBU 3.5 6F y se avanzan guías SionBlue a primera diagonal (de seguridad) , y misma guía Sion a ADA distal. Se predilata con balón 2.0 x 15 mm a 14 atm y con balón de alta presión 3.0x 20 mm, y se implanta stent farmacoactivo recubierto de Everolimus Sinergy 3.0 x 38 mm a 16 atm. Al final del procedimiento se observa buen resultado angiográfico en ambos vasos tratados con flujo distal TIMI 3, en ausencia de complicaciones inmediatas. Oclusión trombótica aguda de ACD proximal. Código IAM. Angioplastia primaria con implante de stent farmacoactivo. Lesión severa en DA proximal. Angioplastia con implante de stent farmacoactivo. Oclusión crónica de ACX proximal.

Se realiza coronariografia via radial izquierda sin complicaciones Se objetiva: Predominancia izquierda Coronaria derecha: hipoplasicasin lesiones Coronaria izquierda: Tronco común: sin lesiones Descendente anterior: Lesion significativa (75%) a nivel de segmento medio Oclusion distal tras origen de Diagonal dominante la cual presenta perdida de luz focal en segmento medio Circunfleja: sin lesiones : Se realiza ICP sobre DA Tras avance de guia terapeutica Pilot 50 se realiza prediltacion con balon de pequeño tamaño en segmento distal con repermeabilizacion de vaso pero con persitencia de trombo distal sobre territorio muy periferico A continuacion se implanta stent proximal (sirolimus 3,5x13mm) y otro stent farmacoactivo en segmento distal (everolimus 2,25x15 mm) con flujo TIMI 3 y trombo muy periferico en DA A continuacion se avanza nueva guia sion Blue sobre diagonal con dilatacion de balon de pequeño diametro constatandose quese trata de restos tromboticos por lo que no se implanta stent Ante la persistencia de trombo distal se decide inico de bolo y perfusion de Tirofiban 20 ml/h a mantener durante 12 horas nan

Árbol coronario extensa y severamente calcificado. TCI: Estenosis significativa a nivel distal. ADA: Placa moderada proximal. Estenosis severa a nivel medio-distal sobre vaso severamente calcificado. Lecho distal de moderado -fino calibre por enfermedad difusa. Estenosis severa focal a nivel muy distal sobre vaso fino. ACX: De moderado calibre y desarrollo. Sin estenosis focales significativas. ACD: Codominante. Estenosis severa suboclusiva en segmento proximal- medio. Vaso distal de moderado calibre por enfermedad difusa Injerto AMI-DA : Flujo TIMI 2 en todo su trayecto con oclusión total en sitio de anastomosis. Injerto Safena-Marginal: Permeable, sin lesiones. Injerto Safena- ACD Ocluído en su origen. : Pretratamiento con AAS, se realiza Switch a Ticagrelor y se administran 7000 UI de heparina sódica. Se accede a lesión de ACD mediante catéter guía AL1 6F y guía Pilot 50. Se predilata lesión sucesivamente con balones de 1.5 x 12 y 2.5 x 15 mm a 14 atm. Se implanta stent farmacoactivo liberador de everolimus Xience 2.75 x 33 mm a 14 atm y se postdilata intrastent en pequeña zona de infraexpansión con balón de alta presión 3.0x 12 mm a 18 atm. Posteriormente se aborda lesión severa de ADA media. Se accede a TCI mediante catéter EBU 3.5x 6 F y misma guía Pilot 50 . Se predilata sucesivamente con mismos balones de 1.5 x 12 mm a 14 atm y de 2.5 x 15 mm y se implanta stent farmacoactivo recubierto de everolimus Xience 2.5 x 18 mm a 16 atm. Se realiza valoración mediante técnica de imagen IVUS de lesión en TCI distal, evidenciandose placa con severa calcificación concentrica, y un area luminal mínima de 2.7 mm. Diámetro de DA proximal de 3.0 mm y diámetro de referencia en TCI ostial de 4.0 mm, por lo que se decide tratar TCI. Se avanza guía Sion Blue de protección a ACX distal y se predilata de TCI a ADA sucesivamente con balones de 2.5 x15 mm y de alta presión de 3.0 x 12 mm a 20 atm , sin lograrse expansión completa de los mismos. Se realiza litotricia intracoronaria con balón Shockwave 3.0 x 12 mm realizandose 7 aplicaciones de 10 pulsos en TCI distal y ADA proximal. Posteriormente se implanta stent farmacoactivo recubierto de everolimus Xience de 3.0 x 28 mm ajustado a ostium y solapado distalmente a stent previo. Se postdilata intrastent a nivel proximal (POT) con balón de 4.0 x 12 mm a 18 atm. Al final del procedimiento se constata buen resultado angiográfico y flujo TIMI 3 en los vasos tratados en ausencia de complicaciones inmediatas. Enfermedad de TCI y dos vasos Estenosis severa en TCI distal. Estenosis severa y muy calcificada en ADA media. Estenosis severa en ACD proximal-media. Angioplastia con implante de stents farmacoactivos de TCI-ADA , ADA media (solapado al previo) y ACD proximal-media. Injertos de ADA y ACD No funcionantes.

Tronco coronario izquierdo: Sin lesiones. Arteria descendente anterior: Larga, de buen calibre. Sin lesiones. Región sometida a implante de stent bioabsorbible identificada por marcadores radioopacos con buen fluijo y sin restenosis. Arteria circunfleja: No dominante. Sin lesiones. Arteria coronaria derecha: Dominante. Presenta lesión significativa (70%) en segmento proximal. Vaso distal sin lesiones. : Bajo soporte con catéter guía JR5 se avanza guía Sion Blue a coronaria derecha distal. Predilatación con balón 2x20 mm e implante de stent farmacoactivo Xience 3.5x28 mm. Buen resultado angiográfico y sin complicaciones. Enfermedad coronaria de dos vasos: - Lesión significativa en arteria coronaria derecha proximal tratada mediante implante de stent farmacoactivo Xience 3.5x28 mm. - Arteria descendente anterior sometida a implante de stent bioabsorbible con buen flujo y sin restenosis.

TCI: Sin lesiones ADA: Sin lesiones ACX: Sin lesiones ACD: Dominante y muy desarrollada. Lesión severa de perfil inestable en segmento medio. Resto sin lesiones significativas. : Pretratamiento con heparina sódica, aas y clopidogrel. Se accede a ACD con catéter guía JR4 6F y guía Sion Blue. Se implanta stent directo farmacoactivo recubierto de everolimus Sinergy 3.5 x 32 mm a 14 atm. Tras el implante del stent presenta fenómeno de slow flow que se resuelve con la administración de solinitrina y adenosina intracoaronarias. Al final del procedimiento se objetiva un buen restultado angiográfico y flujo distal TIMI 3, sin complicaciones inmediatas. Lesión de aspecto complicado en ACD media. Angioplastia con implante de stent directo farmacoactivo en ACD media. Fenómento de slow-flow resuelto con fármacos intracoronarios

TCI: Normal ADA: Estenosis del 90% proximal con lecho distal normal ACX. Sin estenosis significativas ACD: Sin estenosis significativas Se decide ICP en la ADA : Tratamiento en sala con aspirina, clopidogrel y fondaparinux. Se añade heparina 10.000 u iv Catéter guía EBU 3.5-6F, guía BMW. Se implanta stent directo de everolimus (Xience 3.5-15). Resultado dinla sin estenosis residual y flujo TIMI 3. ICP con stent de everolimus en la ADA

Tronco coronario izquierdo: Sin lesiones. Arteria descendente anterior: Severamente calcificada en todo su trayecto, de forma circunferencial en segmento proximal. Presenta lesión severa (90%) en segmento proximal y otra en segmento medio. Vaso distal con irregularidades parietales no significativas. Arteria circunfelja: No dominante. Presenta placa en el límite de la significación en segmento proximal. Primera marginal presenta lesión signficiativa (60%) en segmento medio. Arteria coronaria derecha: Dominante. Presenta irregularidades parietales no significativas. : Bajo soporte con catéter guía AL1 se avanza guía BHW a descendente anterior distal. Sobre segmentos medio y proximal predilatación sucesiva con balones de 1.20x20 mm y no compliantes de 2.5x10 mm, 3x15 mm y 3.5 x12 mm sin lograrse adeduada expansión por lo que se suplementa soporte con extensor de catéter Guideliner y se realiza litotripsia con Shockwave 3.00 mm y 3.50 mm. Sobre segmento medio se implanta stent farmacoactivo Resolute Onyx 3x15 mm y sobre segmento proximal 3x22 mm, quedando en la zona intermedia con imagen sugestiva de disección por lo que se implanta stent Resolute Onyx 3x15 mm. Buen reusltado angiográfico y sin complicaciones. Enfermedad coronaria de dos vasos: - Lesiones severas en arteria descendente anterior proximal y media tratados mediante angioplastia con implante de stents farmacoactivos Reoslute Onyx 3x15 mm, 3x22 mm y 3x15 mm. - Lesión significativa en segunda marginal.

TCI: Sin lesiones ADA: De buen calibre y desarrollo. Estenosis severa en segmento medio tras bifurcación con primera diagonal, de buen calibre ( Medina 0-1-0) Vaso distal con ateromatosis difusa, sin estenosis significativas. ACX: De buen calibre moderado desarrollo. Estenosis moderada en segmento proximal. Enfermedad severa difusa en segmento distal, sobre vaso de calibre fino ( < 2 mm) ACD: Dominante y desarrollada. Stent previamente implantado en segmento proximal-medio permeableable y sin lesiones. Estenosis severa en IVP ostial. Vaso de buen calibre pero poco desarrollada, con oclusión crónica distal. : Pretratamiento con AAS, Ticagrelor y heparina Sódica. Se accede a TCI con catéter guía EBU3 6 F y se avanzan guías Sion Blue a ADA distal y a primera diagonal ( de protección). Se predilata a nivel de la lesión con balón 2.5 x 12 mm a 14 atm. Se implanta stent farmacoactivo liberador de everolimus Synergy 2.75x 24 mmHg a 14 atm de ADA proximal a media y se postdilata intrastent proximal a la bifurcación con balón NC 3.5x 12 mm a 14 atm. Al final del procedimiento se constata buen resultado angiográfico con flujo distal TIMI 3 en ausencia de complicaciones inmediatas Enfermedad coronaria de 3 vasos: -Estenosis severa en ADA media. Angioplastia con implante de stent farmacoactivo de ADA proximal a media. -Stent previamente implantado en ACD permeable y sin lesiones. Estenosis severa ostial de ramo IVP poco desarrollado, con oclusión crónica distal. -Enfermedad severa difusa de ACX distal ( vaso de fino calibre)

TCI: Sin lesiones ADA: Lesión no significativa en segmento proximal. Lesión significativa en segmento medio. Lesión severa (90%) focal en segmento distal. ACX: Lesión intermedia en ostium de primera marginal desarrollada. Resto sin lesiones significativas. ACD: Dominante y muy desarrollada. Lesión no significativa en segmento proximal. Oclusión crónica ostial de rama posterolateral, que se rellena por colaterales heterolaterales, con muñón no visible. Irregularidades sin lesiones significativas en rama descendente posterior muy desarrollada. : Pretratamiento con heparina sódia, aas y ticagrelor. Se accede a ADA con catéter guía EBU3.75 6F. Se realiza guía de presión: 0.81 (significativa) en lesión de segmento distal, 0.87 (significativa) en lesión de segmento medio, y 0.97 (no significativa) en lesión de segmento proximal. Se predilata a nivel de la lesión distal con balón 2.5 x 15 mm y se implanta stent farmacoactivo recubierto de sirolimus Destiny 2.75 x 20 mm. Con el balón del stent se predilata en la lesión de segmento medio y se implanta stent farmacoactivo recubierto de sirolimus Supraflex Cruz 3.5 x 24 mm, postdilatando intrastent en su porción proximal con balón de alta presión Pantera Leo 3.5 x 12 mm a 18 atm. Posteriormente se canaliza ACD con catéter guía JR4 6F y se valora mediante guía de presión la lesión de segmento proximal, siendo no significativa (0.98). Al final del procedimiento se objetiva un buen resultado angiográfico en las dos lesiones tratadas, sin complicaciones inmediatas. Lesiones severas en ADA media y distal Angioplastia con implante de stents farmacoactivos no solapados en ADA media y distal.

TCI: Sin lesiones. ADA: De buen calibre y desarrollo. Placa de aspecto moderada en segmento proximal- medio, previo a salida de rama diagonal con enfermedad ostial. Resto del vaso de buen calibre y sin lesiones. ACX: De buen calibre y sin lesiones. ACD: Dominante, sin estenosis significativas. : Pretratamiento con AAS, Ticagrelor y heparina sódica. Se accede a ADA mediante catéter guía EBU 3.5 6F y guía SionBlue. Se realiza valoración mediante técnica de imágen OCT de placa de arteria descendente anterior, observándose un ALM de 2.40 mm2, sin mágen de trombo intraluminal (significativa) Se implanta stent farmacoactivo directo recubierto de Sirolimus Destiny 3.0x 24 mm a 14 atm. Se postdilata intrastent a nivel medio y proximal con balón de alta presión 3.5x 15 mm a 18 atm. Se repite imágen por OCT observándose adecuada aposición y expansión del stent. Se realiza angiografía final, constatándose buen resultado angiográfico, con flujo distal TIMI 3, en ausencia de complicaciones inmediatas. Estenosis significativa en DA media valorada mediante OCT. Angioplastia con implante de stent farmacoactivo en DA proximal-media.

Tronco coronario izquierdo: Sin lesiones. Arteria descendente anterior: Stent previamente implantado presenta restenosis severa (80%) en tercio proximal. Lesión significativa focal (60%) en segmento medio. Arteria circunfleja: No dominante. Sin lesiones significativas. Arteria coronaria derecha: Dominante. Sin lesiones significativas. : Bajo soporte con catéter guía EBU 3.5 se avanza guía Sion Blue a descendente anterior distal. Se realiza OCT objetivándose restenosis en tercio proximal de stent, excéntrica y zona contralateral con malaposición. Resto del stent bien apuesto y expandido. Sobre stent predilatación con balón no compliante 3.5x20 mm y angioplastia con balón farmacoactivo Pantera Lux 3.5x20 mm. Se comprueba resultado con OCT objetivándose buen resultado, mínima disección no significativa en borde proximal (<10º, 0.1 mm). Sobre segmento medio implante directo de stent farmacoactivo Xience 3x12 mm. Buen resultado angiográfico y sin complicaciones. Enfermedad coronaria de un vaso: - Restenosis severa de stent de arteria descendente anterior proximal tratado mediante angioplastia con balón liberador de fármaco Pantera Lux 3.5x20 mm. - Lesión significativa en arteria descendente anterior media tratada mediante angioplastia con implante de stent farmacoactivo Xience 3x12 mm.

Árbol coronario severamente calcificado TCI: Calcificado. Sin estenosis significativas ADA: Lesión significativa ostial, severamente calcificada. Resto con irregularidades sin lesiones focales severas ACX: Lesión suboclusiva en ostium de primera margainal desarrollada (en bifurcación con la CTO). Oclusión crónica en el segmento distal. Lecho distal (ramas marginales) desarrollado, sin lesiones. ACD: Desarrollada. Calcificada. Lesión severa (70%) en segmento medio. Dos lesiones severas focales (90%) en segmento distal. : Pretratamiento con heparina sódica, aas y ticagrelor. Se accede a TCI mediante catéter guía EBU3.75. Se pasa guía Sion Blue a ADA y se evalúa mediante IVUS la lesión de ostium de ADA. Se observa lesión severamente calcificada con una imagen muy irregular y protruyente sugestiva de espícula de calcio (sombra posterior) y área luminal mínima de 3.7 mm2. Se decide intento de ACTP sobre ACX muy desarrollada. Se mediante guías Sion y Fielder XT y apoyo de microcatéter Turnpike LP se consigue avanzar la guía a la rama marginal mas desarrollada. Se dilata en la porción más proximal con balón 1.0 mm, sin conseguir cruzar otros balones ni avanzar el microcatéter, por lo que se decide finalizar el intento sobre CTO. Durante el procedimiento el paciente presenta dolor torácico con cambios ECG, observándose empeoramiento de la imagen a nivel de ostium de ADA, con flujo distal TIMI 2, por lo que se decide tratar esta lesión. Se predilata sucesivamente con balones de alta presión 2.5 y 30 mm y se realiza litoplastia coronaria con balón de 3.5 mm. Se implanta en TCI-ADA stent farmacoactivo recubierto de everolimus Sinergy 3.5 x 20 mm a 16 atm. Mediante balón de alta presión de 4.5 mm se postdilata en TCI (POT) hasta 20 atm. Al final del procedimiento se objetiva un buen resultado angiográfico en TCI-ADA, sin afectación de ostium de ACX enjaulada por el stent. Se pierde la primera rama marginal que presentaba lesión suboclusiva. Lesiones severas en ADA ostial (responsable), ACX (CTO) y ACD media (ya presentes en estudio previo) Angioplastia fallida sobre CTO ACX (fallo en pasar balones), con pérdida de primera rama marginal Angioplastia con litoplastia e implante de stent farmacoactivo en TCI-ADA

Árbol coronario severamente calcificado TCI: Stent en TCI-ADA muestra imagen sugestiva de pequeño trombo intrastent sin afectación significativa de la luz a nivel de ostium de ADA. ADA: Resto de ADA con irregularidades sin lesiones focales severas ACX: Lesión suboclusiva en ostium de primera margainal desarrollada (en bifurcación con la CTO). Oclusión crónica en el segmento distal. Lecho distal (ramas marginales) desarrollado, sin lesiones. ACD: Desarrollada. Calcificada. Lesión severa (70%) en segmento medio. Dos lesiones severas focales (90%) en segmento distal. : Pretratamiento con heparina sódica, aas y ticagrelor. Se administra Abciximab (bolo intracoronario y perfusión). Se accede a TCI mediante catéter guía EBU3.5 6F y guía Sion Blue. Se realiza OCT que muestra restos trombóticos intrastent y zona de infraexpansión a nivel proximal. Se realiza postdilatación con balones NC 4.0 mm a 18 atm en ADA y 4.5 y 5.0 mm en TCI hasta 20 atm. Mediante OCT se observa la buena aposición y expansión del stent, con escasos restos trombóticos. Posteriormente se accede a ACD con catéter guía JR4 6F y guía Sion Blue. Con apoyo de extensor de catéter Guideon se predilata sucesivamente a nivel de las lesiones distales con balones de 1.0, 1.5, NC 2 y 2.5 mm hasta 18 atm y se implanta en segmento distal cubriendo las dos lesiones stent farmacoactivo recubierto de sirolimus Orsiro 2.5 x 22 mm a 16 atm. En la lesión de segmento medio se predilata con balones NC 2.5 y 3.0 mm hasta 20 atm y se implanta stent Orsiro 3.0 x 22 mm a 16 atm. Al final del procedimiento se objetiva un buen resultado angiográfico en los dos vasos tratados, sin complicaciones inmediatas. Trombosis parcial de stent de TCI-ADA. Lesiones severas en ACD media y distal. Oclusión crónica ACX. Postdilatación con balón intrastent guiada por CTO en TCI-ADA Angioplastia con implante de stents farmacoactivos en ACD media y distal.

Árbol coronario difusa y severamente calcificado. TCI: Muy corto , sin lesiones. ADA: De buen calibre. Estenosis severa en segmento proximal. Oclusión crónica en segmento medio. Vaso distal de buen calibre y sin lesiones visualizado mediante injerto de mamaria interna izquierda. ACX de buen calibre y desarrollo. Stent previamente implantado permeable con reestenosis en borde proximal en el límite de la significación. ACD: Dominante y muy desarrollada. Oclusión crónica en segmento medio. Lecho distal visualizado mediante colaterales heterocoronarias. Lesión severa focal en ramo PL, sobre vaso de buen calibre y desarrollo. Injerto AMI-DA: Permeable y sin lesiones Injerto Safena- OM1: Ocluído desde su origen (ya conocido) Injerto Safena- ACD: Oclusión trombótica de aspecto aguda - subagudo en segmento proximal. : Pretratamiento con Aspirina, Ticagrelor y heparina sódica. Acceso radial izquierdo. Se accede a Injerto de Safena- ACD mediante catéter guía AR1 y se avanza guía Progress 40 a ACD distal sin conseguirse la apertura del vaso. Se predilata a nivel de la oclusión con balón 2.0 x 15 mm a 12 atm, evidenciándose lesión severa con abundante contenido trombótico, vaso distal y lecho distal de ACD de buen calibre y desarrollo. Se implanta stent farmacoactivo recubierto de Sirolimus Orsiro 3.0 x 18 mm a 16 atm, quedando pequeña zona de infraexpansión en segmento medio, que se postdilata con balón de alta presión 3.5x 12 mm a 20 atm. Posteriormente se recruza misma guía a ramo PL . Se predilata a nivel de la lesión con mismo balón 2.0x 15 mm y se implanta stent liberador se Sirolimus Orsiro 2.75 x 18 mm a 14 atm. Al final del procedimiento se observa buen resultado angiográfico, con flujo distal TIMI 3, en ausencia de complicaciones inmediatas. Oclusión trombótica subaguda de injerto safena- ACD. Angioplastia con implante de stent farmacoactivo. Lesión severa en ramo PL . Angioplastia con implante de stent farmacoactivo. Reestenosis en borde proximal de stent de ACX. A valorar estudio de detección de isquemia en función de evolución clínica.

Árbol coronario difusamente calcificado. ADA: De buen calibre y desarrollo. Estenosis suboclusiva en segmento medio, con flujo distal TIMI 2. Vaso distal de buen calibre, con ateromatosis difusa, sin estenosis significativas. ACX: De buen calibre y sin lesiones. ACD: Dominante y ectásica, sin estenosis significativas. : Pretratamiento con AAS ticagrelor y heparina sódica. Se accede a TCI con catéter EBU 3.5 6F y guía SionBlue. Se predilata lesión con balón 2.5 x 15 mm a 10 atm y se implanta stent farmacoactivo liberador de Sirolimus Orsiro 3.0x 22 mm a 12 atm. Se postdilata intrastent en pequeña zona de infraexpansión , con balón de alta presión 3.0 x 12 mm a 18 atm. Al final del procedimiento se constata buen resultado angiográfico con flujo distal TIMI 3 en ausencia de complicaciones inmediatas. Lesión suboclusiva en DA proximal. Angioplastia con implante de stent farmacoactivo. Código IAM. (ascenso transitorio del ST con alteraciones segmentarias de la contractilidad en cara anterior)

Tronco coronario izquierdo: Sin lesiones. Arteria descendente anterior: Severamente calcificada. Presenta lesión significativa en segmento proximal (60%) y severa en segmento medio (90%): Vaso distal sin lesiones. Arteria circunfleja: No dominante. Placa en el límite de la significación en ostium. Da una primera marginal de buen calibre sin lesiones. Arteria coronaria derecha: Dominante. Placa no significativa (20%) en segmento proximal. Vaso distal sin lesiones. : Bajo soporte con catéter guía EBU 3.5 se avanza guía de presión a primera marginal (iFR 0.92). Se pasa de nuevo a arteria descendente anterior distal (iFR 0.56 en segmento medio y 0.74 en segmento proximal). Se avanza guía BHW y sobre segmento medio predilatación con balón de 2 mm y no compliante de 3 mm e implante de stent farmacoactivo Xience 3.25x23 mm. Se suplementa soporte con extensor de catéter, postdilatación de tercio proximal de stent y sobre segmento proximal predilatación de neuvo con balon de 2 y 3 mm e implante de stent farmacoactivo Xience 3.25x15 mm ajustado a ostim. Buen resultado angiográfico inicial y sin complicaciones. Enfermedad coronaria de un vaso: - Lesión significativa en arteria descendente anterior proximal y severa media tratada mediante implante de stents farmacoactivos Xience 3.25x15 y 3.25 x23 mm.

TCI: Sin lesiones. ADA: Lesión severa focal (90%) calcificada en segmento medio, en bifurcación con segunda diagonal muy desarrollada (Medina 1.1.0). Resto sin lesiones. ACX: Sin lesiones. No se canaliza ACD, sin lesiones en estudio previo. : Pretratamiento con heparina sódica, aas y clopidogrel (en tratamiento crónico con ACOD retirado dos dias antes) Se accede a ADA con catéter guía SheathLess PB3.5 7.5F. Se pasan guías Sion Blue a ADA distal y segunda diagonal. Se preditata hacia ADA con balón 2.5 x 15 mm. Se implanta stent farmacoactivo recubierto de everolimus Sinergy 3.5 x 20 mm a 16 atm, con infraexpansión a nivel de la lesión. Se postdilata en la zona de infraexpansión con balón de alta presión Pantera Leo 3.5 x 15 mm a 20 atm, lográndose la expansión completa del stent. Al final del procedimiento se objetiva un buen resultado angiográfico y flujo distal TIMI en en ADA y diagonal, sin complicaciones inmediatas. Lesión severa ADA media en bifuración con segunda diagonal Angoplastia con implante de stent farmacoactivo en ADA media

TCI: Sin lesiones. ADA: De buen calibre. Estenosis severa en segmento medio . Resto del vaso de buen calibre y sin lesiones. ACX: De buen calibre y desarrollo. Estenosis severa en segmento distal tras salida de primera marginal desarrollada. Lecho distal de buen calibre y sin lesiones ACD: Dominante. Sin lesiones. : Se accede a TCI mediante catéter guía EBU 3.5 6F y guía SionBlue. Se predilata leisón de ADA media con balón de alta presión 2.5 x 15 mm a 14 atm y se implanta stent farmacoactivo recubierto de everolimus Synergy 3.0 x 38 mm y se postdilata intrastent en segmento proximal con balón de alta presión 3.25 x 8 mm a 14 atm. Se cruza misma guía a ACX distal. Se predilata lesión con mismo balón de alta presión 2.5 x 15 mm a 12 atm y se implanta stent farmacoactivo recubierto de Sirolimus DEStiny 2.5 x 20 mm a 12 atm. Al final del procedimiento se constata buen resultado anatómico con flujo distal TIMI 3 en ambos vasos tratados, en ausencia de complicaciones inmediatas. Enfermedad coronaria de dos vasos: Estenosis severa de ADA media. Amgioplastia con implante de stent farmacoactivo de ADA proximal a media. Estenosis severa de ACX Distal. Angioplastia con implante de stent farmacoactivo.

TCI: Sin lesiones ADA: Oclusión trombótica aguda en segmento medio tras salida de primera diagonal desarrollada Flujo distal TIMI 0. Estenosis severa en segmento medio de primera diagonal desarrollada. ACX: Dominante y muy desarrollada. Sin lesiones. ACD: Poco desarrollada, sin lesiones. : Pretratamiento con Aspirina, Ticagrelor y heparina sódica. Se accede a TCI mediante catéter guía EBU 3.5 6F. Con apoyo de balón 2.5x 15 mm se avanza guía Sion a ADA distal sin conseguirse la apertura del vaso. Se predilata a nivel de la oclusión con balón 2.5 x 15 mm a 12 atm, evidenciándose lesión severa a nivel medio con vaso distal de buen calibre y sin lesiones. Se avanza guía Sion Blue a diagonal desarrollada, se predilata con mismo balón 2.5 x 15 mm y se implanta stent farmacoactivo recubierto de sirolimus SupraFlex Cruz 3.0x 12 mm a 12 atm. Posteriormente se implanta en arteria descendente anterior, stent farmacoactivo recubierto de Sirolimus Supraflex Cruz 3.0x 36 mm a 18 atm, de segmento proximal a medio. Se postdilata intrastent a nivel proximal con balón 3.5 x 8 mm a 14 atm. Al final del procedimiento se observa buen resultado angiográfico, con flujo distal TIMI 3, en ausencia de complicaciones inmediatas. Oclusión trombótica aguda de ADA media. Código IAM. Angioplastia con implante de stent farmacoactivo en ADA proximal-media. Lesión severa en primera diagonal desarrollada. Angioplastia con implante de stent farmacoactivo.

TCI : Sin lesiones ADA: Sin estenosis significativas. ACX: De buen calibre y desarrollo. Oclusión trombótica aguda de ramo marginal desarrollado. Flujo distal TIMI 0. ACD: Dominante y con placa moderada en ramo IVP. Resto sin lesiones. : Se accede a ACX mediante catéter guía EBU 3.5 6F y se avanza guía Sion a OM distal sin conseguirse la apertura del vaso. Se predilata a nivel de la oclusión con balón 2.5 x 15 mm a 12 atm, evidenciándose lesión severa con contenido trombótico, vaso distal de buen calibre y desarrollo. Se implanta stent farmacoactivo recubierto de Sirolimus Orsiro 3.5 x 22 mm a 14 atm. Al final del procedimiento se observa buen resultado angiográfico, con flujo distal TIMI 3, en ausencia de complicaciones inmediatas. Oclusión trombótica aguda de ramo marginal desarrollado. Angioplastia con implante de Stent farmacoactivo.

TCI: Normal. ADA: Estenosis severa (95%) y focal en segmento proximal (previo a salida de 1ª diagonal desarrollada). Enfermedad difusa distal sobre vaso de calibre fino. ACX: Sin estenosis significativas. ACD: Dominante. Estenosis moderada (30-40%) en segmento distal. Resto sin estenosis. : Tratamiento farmacológico periprocedimiento con heparina sódica, aspirina y ticagrelor. Se accede a la lesión de ADA mediante cateter guia EBU 3'75 6F y guia Sion Blue. Se predilata con balon 2.5 x 10 mm y posteriormente se implanta stent farmacoactivo liberador de everolimus Xience 3.5 x 12 mm a 16 atm en segmento proximal (sin llegar a salida de 1ª diagonal desarrollada). Al final del procedimiento se constata un buen resultado anatómico y flujo distal TIMI 3 sin complicaciones iniciales. Enfermedad severa de ADA proximal. Angioplastia más implante de stent farmacoactivo en ADA proximal.

TCI: Ausente, salida independiente de ADA y ACX. ADA: Oclusión trombótica aguda proximal con flujo distal TIMI 0. ACX: Codominante, sin estenosis. ACD: Codominante, sin estenosis. : Tratamiento farmacológico periprocedimiento con heparina sódica, aspirina y ticagrelor. Se accede a la lesión de ADA mediante cateter guia JL4 6F y guia Sion, sin conseguir la apertura del vaspo al cruzar la lesión. Se predilata con balon 2.5 x 15 mm a 6 atm consiguiendo la apertura del vaso y observando una placa complicada en segmento proximal con abundante material trombótico agudo y embolización distal, por lo que se administra bolo más perfusión ajustada a peso de tirofibán. Posteriormente se implanta stent farmacoactivo liberador de everolimus Xience 3.5 x 23 mm a 14 atm en segmento proximal. Finalmente se postdilata intrastent sobre porción proximal con balón NC 4.0 x 12 mm a 20 atm. Al final del procedimiento se constata un buen resultado anatómico y flujo distal TIMI 3 sin complicaciones iniciales. IAMEST anterior Killip I. Código IAM. Oclusión trombótica aguda de ADA proximal. Angioplastia más implante de stent farmacoactivo en ADA proximal.

TCI: Remodelado negativo con calibre fino difuso ADA: Oclusión crónica en segmento medio, rama diagonal con enfermedad difusa ACX: Oclusión crónica ostial, mínimo relleno colateral homocoronario ACD: Dominante, de buen calibre y desarrollo, stent en ostium y segmento proximal con reestenosis severa Inerto de safena-DA: No se consigue sondaje de dicho injerto, en una de las aortografías parece rellenarse de forma indirecta. Dada la situación clínica del paciente con dolor torácico actual y lesión crítica en CD, se decide no insisitir en la búsqueda del injerto y proceder a tratamiento de CD : Se sonda CD mediante catéter guía JR4 6F. Se avanza guía Whisper XS. Se predilata con balón 2,5x15 mm y balón de alta presión 3,5x15 mm a 20 atmósferas, se observa mejoría angiográfica pero persiste estenosis significativa, por lo que se implanta stent farmacoactivo Synergy Megatron 3,5x16 mm a 20 atmósferas. Se postdilata con balón de alta presión 4x12 mm hasta 24 atmósferas. Buen resultado angiográfico inicial y flujo TIMI3. Reestenosis severa de ostium de CD ICP: ACTP e implante de stent farmacoactivo en CD ostial

Tronco coronario izquierdo: Sin lesiones. Arteria descendente anterior: Severamente calcificada en segmento proximal. Presenta lesión signfiicativa (60%) en ostium y lesión significativa en segmento medio (60%) justo antes de la salida de una primera diagonal de buen calibre y seguida de una estenosis moderada (30-40%). Vaso distal sin lesiones. Arteria circunfleja: No dominante. Sin lesiones. Arteria coronaria derecha: Dominante. Lesión significativa (60%) severamente calcificada en ostium. Presenta oclusión trombótica aguda en segmento medio. : Bajo soporte con catéter guía JR4 se avanza guía Sion a coronaria derecha distal. Sobre segmento medio implante directo de stent farmacoactivo Supraflex Cruz 2.5x28 mm. Sobre ostium se predilata con balón no compliante de 3 mm y se implanta stent farmacoactivo 3x16 mm. Postdilatación sobre tercio proximal de stent (en aorta ascendente) con balón del stent a alta presión. Se visualiza flujo TIMI 2 por lo que se administra nitroglicerina y adenosina intracoronaria consiguiéndose flujo TIMI 3. Buen reusltado angiográfico y sin complicaciones. Enfermedad coronaria de dos vasos: - Oclusión trombótica aguda de arteria coronaria derecha media tratada mediante implante de stent farmacoactivo Supraflex Cruz 2.5x28 mm. - Lesión significativa en ostium de arteria coronaria derecha tratada mediante implante de stent farmacoactivo Supraflex Cruz 3x16 mm. - Lesiones significativas en arteria descendente ostial y media.

TCI: De buen calibre, sin lesiones ADA: De buen calibre y desarrollo, lesión severa en segmento proximal, stents previos en segmentos medio y distal permeables sin reestenosis ACX: De buen calibre y desarrollo, enfermedad difusa sin lesiones angiográficas significativas ACD: Dominante, de buen calibre y desarrollo, sin lesiones angiográficas significativas : Se sonda TCI mediante catéter guía EBU3,5 6F. Se avanza guía Sion Blue a DA distal. Se predilata con balón 2,5x10 mm y posteriormente se implanta stent farmacoactivo Xience 3,25x18 mm a 18 atmósferas. Buen resultado angiográfico inicial y flujo TIMI3. Lesión severa en DA proximal ICP: ACTP e implante de stent farmacoactivo en DA proximal

TCI: Sin estenosis significativas. ADA: Reestenosis intrastent severas (90%) en tándem en borde proximal y segmento medio. Enfermedad difusa distal, sobre vaso de calibre fino. ACX: Sin estenosis significativas. ACD: Enfermedad difusa distal, sin estenosis significativas. : Tratamiento farmacológico periprocedimiento con heparina sódica, aspirina y ticagrelor. Se accede a la lesión de ADA mediante cateter guia EBU 3'5 6F y guias Sion Blue a ADA distal y 1º diagonal distal. Se predilata sucesivamente con balones 2.0 x 20 mm y NC 2.5 x 20 mm a 18 atm sobre ambas lesiones. Posteriormente se implanta stent farmacoactivo liberador de everolimus Xience 3.0 x 48 mm a 16 atm desde segmento medio (tras salida de 1ª diagonal desarrollada) a segmento medio-distal. Finalmente se postdilata intrastent con balón NC 3.0 x 20 mm a 20 atm. Al final del procedimiento se constata un buen resultado anatómico y flujo distal TIMI 3 sin complicaciones iniciales. Reestenosis intrastent severas (borde proximal y segmento medio) de ADA media. Angioplastia más implante de stent farmacoactivo en ADA media.

Árbol coronario intensa y difusamente calcificado. TCI: Sin estenosis significativas. ADA: Muy calcificada. Estenosis severas (90%), largas y muy calcificadas en segmento proximal y medio-distal. Lecho distal con enfermedad difusa calcificada, sin estenosis significativas. ACX: Sin estenosis significativas. ACD: Dominante. Oclusión crónica total en segmento medio. Lecho distal de buen calibre, se rellena por colaterales hoeterolaterales. : Tratamiento farmacológico periprocedimiento con heparina sódica, aspirina y ticagrelor. Se accede a la lesión de ADA mediante cateter guia EBU 3'5 6F y guia Sion. Se intercambia en lecho distal de ADA por guía de rotablación con microcatéter Caravel. Se realiza aterectomía rotacional con oliva de 1.25 mm, consiguiendo la modificación de la placa desde lesión proximal a distal. Posteriormente se predilata sucesivamente con balones 2.0 x 20 mm, NC 2.5 x 20 mm y NC 3.0 x 20 mm sobre ambas lesiones. Posteriormente con ayuda de extensor de catéter Guideliner se implanta stent conificado y farmacoactivo liberador de sirolimus BioMime Morph 3.0-2,.5 x 60 mm a 16 atm y finalmente se postdilata intrastent con balón NC 3.0 x 20 mm a 20 atm. Al final del procedimiento se constata un buen resultado anatómico y flujo distal TIMI 3 sin complicaciones iniciales. Enfermedad arterial severa de 2 vasos: Estenosis severas y muy calcificadas de ADA proximal y media, y oclusión crónica total de ACD media. Aterectomía rotacional e implante de stent farmacoactivo conificado en ADA proximal a medio-distal.

: nan

: nan

: nan

Árbol coronario lilgeramente calcificado. TCI: Sin lesiones. ADA: Placa no sifnificativa en segmento proximal. Estenosis severa en segmento medio tras bifurcación con primera diagonal. Vaso distal de buen calibre y sin estenosis significativas. ACX: Estenosis significativa en segmento distal en bifurcación con primera y segunda marginal. (medina 1-1-1) Vaso distal de moderado- fino calibre. ACD: Dominante. Lesión severa proximal. Oclusión crónica en segmento medio que alcanza cruz cordis, incluyendo stent previamente implantado. (Larga, con salida de dos ramas en el punto de oclusión, cap proximal romo). Lecho distal de buen calibre, visualizado mediante colaterales predominantemente epicárdicas desde ACX, sin visualizarse clara comunicación con colaterales septales. : Pretratamiento con Aspirina, Ticagrelor y heparina sódica. Acceso radial izquierdo. Se accede a TCI mediante catéter guía EBU 3.5 6F y se avanza guía Sion Blue a ADA distal. Se predilata lesión con balón 2.5 x 15 mm a 12 atm y se implanta stent farmacoactivo recubierto de Sirolimus DEStiny 3.0 x 16 mm a 14 atm . Al final del procedimiento se constata buen resultado angiográfico, con flujo distal TIMI 3, en ausencia de complicaciones inmediatas. Enfermedad severa de 3 vasos: -Lesión severa de ADA media. Angioplastia con implante de stent farmacoactivo. -Estenosis significativa en ACX distal ( bifurcación, vaso fino, se recomienda tto médico como primera opción) -Oclusión crónica de ACD media, abordable mediante intervencionismo percutáneo. Se recomienda estudio de isquemia y viabilidad en dicho territorio para valorar indicación de revascularización.

TCI: Sin lesiones. ADA: Lesión no sifnificativa en segmento proximal. Stent en segmento medio permeable sin reestenosis. Vaso distal de buen calibre y sin estenosis significativas. ACX: Estenosis significativa en segmento distal en bifurcación con primera y segunda marginal. (medina 1-1-1) Vaso distal de moderado- fino calibre. ACD: Dominante. Lesión severa proximal. Oclusión crónica en segmento medio que alcanza cruz cordis, incluyendo stent previamente implantado. (Larga, con salida de dos ramas en el punto de oclusión, cap proximal romo). Lecho distal de buen calibre, visualizado mediante colaterales predominantemente epicárdicas desde ACX, sin visualizarse clara comunicación con colaterales septales. : Pretratamiento con Adiro, Ticagrelor y Heparina sódica. Se accede a ACD desde femoral derecha con catéter guía AL 0.75 7F y extensor de catéter Trapliner. Se accede a TCI desde radial izquierda con catéter guía Seathless SPB 3.5 6F. Se avanza guía Sion Blue a arteria descendente anterior distal. Se accede al punto de la oclusión con guía Sion y apoyo de microcatéter Turnpike LP Se avanza guía Sion Blue a rama aguda marginal y se predilata en segmento proximal con balones 1x8 mm, 2x10 mm y 2.5x10 mm, con lo qu se consigue avanzar trapliner. Tras intento con guías Fielder XT y Gaia 2nd se consigue avanzar distalmente mediante guía Progress 80 hasta descendente posterior. Se realiza IVUS evidenciándose guía distal en luz verdadera. Se realiza predilatación con balones 1x8 mm, 2x10 mm y no compliantes 2.5x20 mm y 3x20 mm. Se intenta paso de guía a ramo posterolateral con microcatéter de triple luz Recross con guías Sion, Progress, Fielder XT, y Gaia 2nd sin éxito. Sobre segmento distal-posterolateral se implanta stent farmacoactivo recubierto de sirolimus Biomime 2.5-3.0 x 60 mm y solapado proximalmente 3.0-3.5 x 50 mm cubriendo ostium. Se postdilata con balones no compliantes 3.0 x 20 mm y 3.5 x 20 mm hasta ostium de arteria coronaria derecha. Se comprueba buen resultado por IVUS y angiográficamente, con flujo TIMI 3 y sin complicaciones. Oclusión total crónica de arteria coronaria drecha Angioplastia con implante de 5 stents farmacoactivos solapados desde ostium hacia rama posterolesteral

TCI Sin lesiones. ADA: Estnosis severa ostial, en borde broximal de stent previamente implantado. Lecho distal de buen calibre, ateromatosis difusa. Stents previamente implantados permeables y sin reestenosis. ACX: Sin estenosis significativas. ACD: Dominante, ateromatosis difusa. Oclusión crónica de ramo posterolateral. : Se accede a TCI mediante catéter guía Sheathless AL 1 7.5 F y se avanzan dos guías Sion Blue a ADA y ACX distales. Se predilata en ADA- TCI con balon NC 3.0 x 15 mm a 14 atm. Se implanta en TCI-ADA, y solapado con stent previo, stent farmacoactivo recubierto de everolimus Xience 3.5 x 18 mm a 14 atm y se postdita en zona de solapamiento con mismo balón del stent a 16 atm , y a nivel proximal, en TCI con balon de alta presión de 4.0 x 12 mm a 16 atm. (POT) Al final del proceidmiento se constata buen resultado angiografico con flujo TIMI 3 sin complicaciones inmediatas. nan

TCI: Normal. ADA: Estenosis en el límite de la significación (50-60%) en segmento medio (a nivel de salida de 1ª diagonal desarrollada). Resto sin estenosis significativas. ACX: Estenosis en el límite de la significación (50-60%) en segmento proximal de 1ª obtusa marginal desarrollada. Resto sin estenosis significativas. ACD: Dominante. Oclusión trombótica aguda de segmento medio con flujo distal TIMI 0. Lecho distal de buen calibre se rellena por colaterales heterolaterales. : Tratamiento farmacológico periprocedimiento con heparina sódica, aspirina y ticagrelor. Se accede a la lesión de ACD mediante cateter guia AL 0'75 6F y guia Sion, consiguiendo la apertura de la arteria. Se implanta stent farmacoactivo liberador de sirolimus 3.5 x 28 mm a 16 atm. Al final del procedimiento se constata un buen resultado anatómico y flujo distal TIMI 3 sin complicaciones iniciales. Debido a la alta carga trombótica se decide administrar bolo más perfusión ajustada a peso de tirofibán ev. IAMEST inferior Killip I. Código IAM. Oclusión trombótica aguda de ACD media. Implante directo de stent farmacoactivo en ACD media. Estenosis moderadas en el límite de la significación en ADA media y OM1 desarrollada (se recomienda realizar técnica de imágen con test de isquemia).

TCI: Sin lesiones ADA: Stent previamente implantado en segmento proximal permeable y sin reestenosis significativa. Vaso a nivel distal de calibre fino, con enfermedad difusa. ACX: De muen claibre y desarrollo. Imágen radiolúcida en segmento proximal, sugestiva de placa complicada. Vaso distal de buen calibre y sin lesiones. ACD: Dominante, placa no significativa proximal, vaso distal sin lesiones. : Dado el contexto clínico y la imágen sugestiva de placa complicada en ACX proximal, se decide realizar valoración mediante imágen intracoronaria OCT. Pretratamiento con heparina sódica y doble antiagregación plaquetaria. Se avanza guía sionBlue a ACX distal y se realiza valoración mediante OCT evidenciándose estenosis por placa severamente calcificada con trombo rojo intraluminal. Se predilata con balón de alta presión 2.5 x 15 mm a 18 atm y se implanta Stent farmacoactivo Synergy 3.0x 16 mm a 16 atm . Se repite OCT comprobándose adecuada aposición del stent con infraexpansion a nivel proximal. Se postdilata intrastent en zona de infraexpansión con balón de alta presión 3.5 x 8 mm a 18 atm . Al final del procedimiento se constata buen resultado angiográfico con flujo distal TIMI 3 en ausencia de complicaciones inmediatas Placa complicada en ACX proximal valorada mediante técnica de imágen OCT. Angioplastia con implante de stent farmacoactivo.

TCI: Corto, de buen calibre, sin lesiones ADA: De buen calibre y desarrollo, irregularidades sin lesiones angiográficas significativas ACX: De buen calibre y desarrollo, lesión crítica en segmento proximal hacia rama OM1 ACD: Oclusión crónica en segmento proximal, lecho dista visualizado por colaterales homo y heterocoronarias (por el trayecto de las ramas distales no se puede asegurar que se traten de ramas exclusivamente de la CD, sino que es posible que algunas dependan de la Cx que en ese caso estaría también ocluida, en cualquier caso, no se observa muñón en ningún punto de la Cx y se tratan de colaterales muy establecidas) : Se sonda TCI mediante catéter guía EBU3,5 6F. Se avanza guía Pilot50 a rama maginal. Se explora con otra guía Pilot 50 la Cx propia tras la salida de la rama marginal por si existiera una oclusión a ese nivel, sin conseguir avanzar en ningún momento. Se predilata con balón 2,5x10 mm y posteriormente se implanta stent farmacoactivo Xience 2,75x15 mm a 20 atmósferas. Buen resultado angiográfico inicial y flujo TIMI3. Lesión crítica de Cx-OM1 Oclusión crónica de CD ICP: ACTP e implante de stent farmacoactivo en Cx-OM1

Angiografías indirectas del sistema izquierdo (el paciente presenta espasmo radial marcado que impide correcta movilización del catéter, por lo que se decide asegurar la vía radial y realizar ICP primaria, tras la misma se intenta nuevamente realizar sondaje selectivo pero la situación es similar, por lo que dado el contexto clínico de arteria resposable identificada y tratada, se decide concluir el procedimiento) TCI: De buen calibre, sin lesiones ADA: De buen calibre y desarrollo, calcificación parietal, placa en segmento medio que no se puede evaluar correctamente mediante las angiografías indirectas ACX: De buen calibre y desarrollo, sin lesiones angiográficas significativas ACD: Dominante, de buen calibre y desarrollo, oclusión trombótica en segmento medio : Se sonda CD mediante catéter guía JR4 6F. Se avanza guía Pilot50 a CD distal. Se predilata con balón 2,5x20 mm consiguiendo apertura de la arteria. Posteriormente se implanta stent mm farmacoactivo Synergy 3,5x28 mm a 18 atmósferas. Finalmente se postdilata con balones 3,5x15 mm y 4x18 mm hasta 22 atmósferas. Buen resultado angiográfico inicial y flujo TIMI3. Dada la marcada cantidad de trombo intracoronario y la persistencia de ascenso de ST residual, se decide administrar tirofiban una vez excluidas contraindicaciones o alto riesgo hemorrágico conocido. Oclusiión trombótica de CD media Lesión en DA media (sin poder precisar severidad por angiografía no selectiva) ICP primaria: ACTP e implante de stent farmacoactivo en CD media

Árbol coronario difusa y extensamente calcificado. -TCI: Sin lesiones. -ADA: Estenosis severas y muy calcificadas en segmento proximal y en segmento medio en bifurcación con primera diagonal. Lecho distal de buen calibre y sin lesiones. ACX: De buen calibre. Estenosis severa en segunda marginal desarrollada. Lecjp distal de buen calibre. ACD: Dominante y muy desarrollada. Oclusión aguda en segmento medio, flujo distal TIMI 0. Lesión severa en ramo IVP de moderado desarrollo. Lecho distal visualizado mediante colaterales heterolaterales : Pretratamiento con AAS Clopidogrel y heparina sódica. Se accede a ACD mediante catéter guía JR4 6F y se avanza guía Pilot 50 a ACD distal evidenciandose lesión severa en punto de oclusión. Se predilata con balón 2.0 x 20 mm a 14 atm, y se implanta stent farmacoactivo recubierto de Everolimus Synergy 2.75 x 28 mm a 14 atm. Al final del procedimiento se observa buen resultado angiográfico, con flujo distal TIMI 3, en ausencia de complicaciones inmediatas. Oclusión trombótica aguda de ACD media.. Angioplastia con implante de stent farmacoactivo . Código IAM. Lesiones severas y muy calcificadas en ADA proximal y media y en ramo marginal.

TCI: Normal. ADA: Ateromatosis difusa, sin estenosis significativas. ACX: Estenosis severa y de aspecto agudo en 1ª Obtusa Marginal desarrollada. Resto sin estenosis significativas. ACD: Dominante. Oclusión crónica total en segmento medio. Lecho distal de beun calibre se rellena por colaterales heterolaterales. : Tratamiento farmacológico periprocedimiento con heparina sódica, aspirina y ticagrelor. Se accede a la lesión de ACX mediante cateter guia EBU 3'5 6F y guia Sion Blue. Se predilata con balon 2.5 x 15 mm y posteriormente se implanta stent farmacoactivo liberador de sirolimus Supraflex Cruz 3.0 x 24 mm a 14 atm. Finalmente se postdilata intrastent con balón 3.0 x 15 mm. Posteriormente se accede a la lesión de ACD mediante cateter guia AR1 6F, microcatéter Caravel y guía Sion, consiguiendo cruzar parcialmente la lesión pero sin cruzarla por completo hasta vaso distal sano, por lo que se decide dar por finalizado el procedimiento. Al final del procedimiento se constata un buen resultado anatómico y flujo distal TIMI 3 en ambos vasos. sin complicaciones iniciales. Enfermedad arterial coronaria de 2 vasos: lesión severa de OM1 y oclusión total crónica de ACD media. Angioplastia más implante de stent farmacoactivo en OM1 e ICP fallida sobre CTO de ACD media. Se recomienda optimización de tratamiento médico y seguimiento clínico ambulatorio, si a pesar de ello presentara clínica anginosa, se podría valorar nuevo intento programado de CTO de ACD media.

TCI: Normal. ADA: Ateromatosis difusa, sin estenosis significativas. ACX: Stent en primera marginal desarrollada permeable sin reestenosis. Resto sin lesiones significativas. ACD: Dominante y muy desarrollada. Oclusión crónica en segmento medio. Lecho distal de buen calibre se rellena por colaterales homo y heterolaterales. J-CTO score 3 (larga y calcificada e intento previo). : Pretratamiento con heparina sódica, aas y ticagrelor. Se accede a ACD desde radial izquierda con catéter guía SheathLess AL0.75 7.5F. Se accede a TCI desde radial derecha con catéter guía EBU3.75 6F. Se avanza hasta el punto de la oclusión con guía Sion y microcatéter Turnpike 135 cm. Tras avanzar parcialmente con guías Sion, Fielder XT y Gaia 2nd finalmente se consigue cruzar distalmente a verdadera luz con guía Sion. Tras predilatar con balón de alta presión 2.5 x 15 mm se realiza IVUS que muestra trayecto intimal de la guía, con diámetros de referencia distal de 3.0 mm y proximal de 4.0 mm. Se implantan stents farmacoactivos solapados recubiertos de sirolimus Biomime Morph 3.0-2.5 x 60 mm en segmento medio-distal y Orsiro 4.0 x 40 mm en segmento proximal. Al final del procedimiento se objetiva un buen resultado angiográfico y flujo distal TIMI 3, sin complicaciones inmediatas. Oclusión crónica de ACD media. Angioplastia con implante de dos stents farmacoactivos solapados en ACD (abordaje anterógrado con inyección retrógrada).

TCI: Normal ADA: Estenosis moderada en el segmento proximal y en el stent de la ADA media. Estenosis del 90% en la ADA distal. Lecho distal normal. ACX: Estenosis moderada en la ACX distal con lecho distal normal ACD: Estenosis moderada proximal. lecho dsital normal. : Se estudia con gía de presión (iFR) la ACD y la ADA. ACD: iFR normal ADA: iFR normal hasta la ADA media. Caída anormal de la iFR la cruzar la estenosis de la ADA distal. Ante los resutlado de la guía de presión se decide tratar la ADA distal. Tratamiento con aspirina, ticagrelor y fondaparinux en sala. Se añade heparina 5000 u iv. Catéter guía EBU4-6F, guía de presión. Pre-dilatación con balón 2,0-15 seguida de implante de stent de verolimus (Xience 2,5-15). resultado final sin estenosis residual y lfujo TIMI 3. nan

TCI: Normal. ADA: Ateromatosis difusa. Estenosis en el límite de la significación (50-60%) en segmento proximal-medio. Resto sin estenosis significativas. ACX: Ateromatosis difusa, sin estenosis significativas. ACD: Dominante. Oclusión trombótica aguda en segmento proximal con flujo distal TIMI 0. Lecho distal de buen calibre se rellena por colaterales homo y heterolatareales. : Tratamiento farmacológico periprocedimiento con heparina sódica, aspirina y ticagrelor. Se accede a la lesión de ACD mediante cateter guia JR4 6F y guias Sion a aguda marginal distal y ACD distal, sin conseguir ka apertura del vaso. Se predilata con balon 2.0 x 20 mm a 6 atm consiguiendo la apertura del vaso y observando una placa complicaca y larga (desde segmento proximal a medio-distal) y posteriormente se implanta un stent farmacoactivo y conificado liberador de sirolimus BioMime Morph 3.5-3.0 x 60 mm a 16 atm. Finalmente se postdilata intrastent con un balón NC 3.5 x 15 mm a 20 atm sobre segmento proximal y medio. Al final del procedimiento se constata un buen resultado anatómico y flujo distal TIMI 3 sin complicaciones iniciales. IAMEST inferior Killip I. Código IAM. Oclusión trombótica aguda de ACD proximal. Angioplastia más implante de stent farmacoactivo conificado en ACD proximal a medio-distal.

TCI: Ausente, salida independiente de ADA y ACX. ADA: Sin estenosis significativas. ACX: Sin estenosis significativas. ACD: Dominante. Oclusión trombótica aguda en segmento proximal con flujo distal TIMI 0. Lecho distal de buen calibre, se rellena por colaterales heterolaterales. : Tratamiento farmacológico periprocedimiento con heparina sódica, aspirina y ticagrelor. Se accede a la lesión de ACD mediante cateter guia JR4 6F y guia Sion, sin conseguir la apertura de la arteria. Se predilata con balon 2.0 x 20 mm consiguiendo la apertura de la arteria y observando abundante material trombótico organizado a nivel proximal y medio. Posteriormente se implanta stent farmacoactivo liberador de everolimus Synergy 3.0 x 38 mm a 16 atm, observando leve slow-flow transitorio tras tratamiento con adenosina ic y perfusión de tirofibán ajustado a peso. Al final del procedimiento se constata un buen resultado anatómico y flujo distal TIMI 3 sin complicaciones iniciales. IAMCEST inferior Killip I. Código IAM. Oclusión trombótica aguda de ACD proximal. Angioplastia más implante de stent farmacoactivo en ACD proximal a media.

TCI: Sin lesiones ADA: Sin lesiones ACX: Sin lesiones ACD: Dominante y muy desarrollada. Oclusión aguda de segmento proximal. TIMI 0 : Pretratamiento con heparina sódica, aas y ticagrelor. Se accede a ACD con catéter guía AL0.75 6F. Se cruza la oclusión con guía Sion, lográndose la apertura del vaso con flujo distal TIMI 3 y observándose lesión severa a nivel de la oclusión. Ante la imposibilidad de cruzar el stent se predilata con balón Pantera Leo 3.0 x 20 mm. Se implanta stent farmacoactivo recubierto de everolimus Xience 4.0 x 28 mm a 16 atm. Se postdilata intrastent con balón de alta presión Pantea Leo 4.5 x 15 mm a 18 atm. Al final del procedimiento se objetiva un buen resultado angiográfico y flujo distal TIMI 3, sin complicaciones inmediatas. Olcusión aguda de ACD proximal. Angioplastia con implante de stent farmacoactivo en ACD proximal.

Tronco coronario izquierdo: Sin lesiones. Arteria descendente anterior: Sin lesiones. Arteria circunfljea: Codominante. Sin lesiones. Arteria coronaria derecha: Codominante. Presenta lesión suboclusiva en segmento medio. : Bajo soporte con catéter guía AR1 se intenta avanzar guía Sion Blue sin éxito, consiguiéndose con Sion. Predilatación con balón 2x15 mm e implante de stent farmacoactivo Xience 2.5x28 mm. Buen resultado angiográfico y sin complicaciones. Enfermedad coronaria de un vaso: - Lesión suboclusiva en arteria coronaria derecha media tratada mediante implante de stent farmacoactivo Xience 2.5x28 mm.

Tronco coronario izquierdo: Sin lesiones. Arteria descendente anterior: Sin lesiones significativas. Arteria circunfleja: No dominante. Presenta irregularidades parietales no significativas. Arteria coronaria derecha: Dominante. Oclusión trombótica de aspecto subagudo desde segmento medio. Vaso distal visible por circulación heterocoronaria. : Bajo soporte con catéter guía JR5 se avanza guía Sion Blue a arteria coronaria derecha distal. Se predilatan segmento distal y medio con balones 2x10 mm y no compliante 3x15 mm suplementando soporte con extensor de catéter Guideliner. Implante solapado de stents Xience 3x48 mm y 3.5x38 mm. Buen resultado angiográfico inicial y sin complicaciones. Enfermedad coronaria de un vaso: - Oclusión trombótica subaguda de arteria coronaria derecha tratada mediante implante de stents farmacoactivos Xience 3x48 mm y 3.5x38 mm.

TCI: Sin lesiones signficativas. ADA: Larga, de buen calibre. ACX: No dominante. Lesión no significativa (40%) en bifurcación con una primera marginal de buen calibre. ACD: Dominante. Olusión total crónica en segmento proximal (J-CTO score 3), con muñón proximal romo, calcificada, larga y tortuosa. Vaso distal visible por circulación heterocoronaria (Rentrop 2) y homocoronaria (Rentrop 1) visualizándose hasta segmento medio-distal. : Pretratamiento con heparina sódica, aas y ticagrelor 180 mg. Se accede a ACD desde radial izquierda con catéter guía JR4 7.5F y extensor de catéter TrapLiner. Se accede a TCI desde radial derecha con catéter guía EBU3 6F. Se intenta inicialmente acceso anterógrado. Se accede al punto de la oclusión con guía Sion y microcatéter Turnpike. Se intercambia sucesivamente por guías Progress 40 y Gaia Second, sin conseguir alcanzar luz verdadera distal. Se decide cambiar a abordaje retrógrado. Se accede a rama septal mediante guía Sion y microcatéter Caravel 150. Se intercambia por guía Sion Black, logrando alcanzar el cuerpo de la oclusión. Se intercambia guía Progress 120, Sion Black y Gaia 2nd que avanazan proximalmente a nivel subintimal. Anterógradame se avanza Knucle con guía Sion Black y se realiza Cart reverse con balones de 2.5 y 3.5 mm hasta 20 atm. Mediante anchoring distal con balón se avanza Trapliner hasta segmento medio. Se introduce la guía retrógrada Gaia Second en el Trapliner anterógrado. Tras el avance del microcatéter en el Trapliner se intercambia por guía RG3 y se externaliza. Se realiza IVUS que muestra vaso distal de 2.5 mm2 y proximal de 4 mm2, con largo trayecto subintimal a nivel medio y proximal. Se implantan stents farmacoactivos solapados recubiertos de Sirolimus Biomime Morph 3.5-3.0 x 60 mm en segmento proximal-medio y Orsiro 2.5 x 30 mm en segmento distal-rama posterolateral. Al final del procedimiento se objetiva un buen resultado angiográfico y flujo distal TIMI 3 en rama APD, con pérdida de rama PL, sin complicaciones inmediatas. Oclusión crónica ACD proximal. Angioplastia con implante de dos stents farmacoactivos solapados ACD-rama descendente posterior

TCI: Normal. ADA: Oclusión trombótica (probablemente subaguda) de segmento proximal con flujo distal TIMI 0. ACX: Sin estenosis significativas. ACD: Dominante. Lesión ostial severa y calcificada (caen presiones al intubar). Estenopsis severas en tándem en segmento medio y medio-distal. Resto sin estenosis. : Tratamiento farmacológico periprocedimiento con heparina sódica, aspirina y ticagrelor. Se accede a la lesión de ADA mediante cateter guia EBU 3 6F, microcatéter Caravel y guia Cross-it 100. Se predilata con balón 2.0 x 15 mm consiguiendo la apertura de la arteria y observando unklecho distal hipoperfundido que mejora el calibre tras NTG ic. Posteriormente se predilata con balón NC 2.5 x 20 mm a 16 atm y se implanta stent farmacoactivo liberador de sirolimus Orsiro 3.0 x 35 mm a 14 atm. Finalmente se postdilata intrastent sobre segmento medio y proximal con balón NC 3.5 x 12 mm a 18 atm. Al final del procedimiento se constata un buen resultado anatómico y flujo distal TIMI 3 sin complicaciones iniciales. Enfermedad arterial coronaria severa de 2 vasos: Oclusión trombótica (probablemente subaguda) de ADA proximal y lesiones severas en ACD ostial, media y medio-distal. Angioplastia más implante de stent farmacoactivo en ADA proximal a media. Se programa para intento de ICP en 2ª tiempo de las lesiones de ACD el próximo miércoles día 01/07/2020.

TCI: Normal. ADA: Stent de ADA proximal permeable sin reestenosis significativa. Resto sin lesiones ACX: Sin estenosis significativas. ACD: Dominante. Lesión ostial severa y calcificada (caen presiones al intubar). Estenosis severas (90%) en tándem en segmento medio. Lesión intermedia a nivel distal previa a crux cordis. : Pretratamiento con heparina sódica, aas y ticagrelor. Se accede a ACD con catéter guía AR1 6F y guía Sion Blue. Se predilata en todas las lesiones con balón de alta presión 3.0 x 20 mm. Se implanta en segmento medio stent farmacoactivo recubierto de everolimus Sinergy 3.0 x 38 mm a 16 atm. En segmento proximal cubriendo ostium se implanta stent Sinergy 3.0 x 20 mm, postdilatando intrastent a nivel de ostium con el mismo balón a 20 atm. Al final del procedimiento se objetiva un buen resultado angiográfico y flujo distal TIMI 3, sin complicaciones inmediatas. Lesiones severas calcificadas en ostium y segmento medio de ACD. Angioplastia con implante de 2 stents farmacoactivos no solapados en segmento proximal cubriendo ostium y segmento medio.

Tronco coronario izquierdo: Sin lesiones. Arteria descendente anterior: Larga, de buen calibre y desarrollo. Presenta lesión severa (80%) en segmento medio. Arteria circunfelja: No dominante. Sin lesiones. Arteria coronaria derecha: Dominante. Sin lesiones. : Bajo soporte con catéter guía EBU 3.5 se avanzan guía Sion blue a descendente anterior distal. Sobre segmento medio predilatación con balón no compliante 3x20 mm a 16 atm e implante de stent farmacoactivo Orsiro 4x26 mm a 12 atm. Buen resultado angiográfico inicial y sin complicaciones. Enfermedad coronaria de un vaso: - Lesión severa de arteria descendente anterior media tratada mediante implante de stent farmacoactivo Orsiro 4x26 mm.

TCI: Normal. ADA: Ateromatosis difusa calcificada. Estenosis crítica en segmento medio, a nivel de bifurcación con rama 2ª diagonal de escaso calibre y buen desarrollo (clasificación de Medina 1-1-1, calibre <2mm). Resto sin estenosis. ACX: Codominante. Sin estenosis significativas. ACD: Codominante. Placa severa y de aspecto agudo/complicado (con presencia de material trombótico) en segmento proximal y con flujo distal TIMI 3. : Tratamiento farmacológico periprocedimiento con heparina sódica, aspirina y clopidogrel. Se accede a la lesión de ACD mediante cateter guia JR4 6F y guia Sion Blue. Se implanta stent directo farmacoactivo liberador de everolimus Synergy 3.5 x 20 mm a 16 atm, y finalmente se postdilata intrastent sobre zona proximal con balón NC 4.0 x 12 mm a 20 atm. Se accede a la lesión de ADA mediante cateter guia EBU 3'5 6F y guias Sion a 2ª diagonal distal y Sion Blue a ADA distal. Se predilata sucesivamente con balones 2.0 x 15 mm a 8 atm y NC 2.5 x 20 mm a 18 atm. Posteriormente se implanta stent farmacoactivo liberador de everolimus Xience 2.75 x 28 mm a 12 atm y finalmente se postdilata intrastent sobre zona proximal con balón NC 3.0 x 12 mm a 20 atm, observando la desaparición de la 2ª rama diagonal de escaso calibre (<2mm) pero buen desarrollo, por lo que con ayuda de microcatéter Caravel y nuevas guías Sion Blue, Sion y Progress 40 se intenta recruzar a través de los struts del stent implantado para recuperar flujo en dicha rama diagonal, sin conseguirlo y dado que el paciente se encuentra estable hemodinámicamente, sin cambios en el ECG y con leve dolor torácico, además de que se trata de una rama de escaso calibre y con enfermedad difusa y que se rellena por colaterales homolaterales, se decide dar por concluido el procedimiento. Al final del procedimiento se constata un buen resultado anatómico y flujo distal TIMI 3 en ADA y ACD, sin otras complicaciones iniciales. Enfermedad arterial coronaria severa de 2 vasos: ACD proximal (placa aguda/complicada y responsable) y ADA media. Angioplastia más implante de 2 stents farmacoactivos en ACD proximal y ADA media.

TCI: Normal ADA: Reestenosis difusa de los stents en la ADA media, con lecho distal fino. ACX: Estenosis del 90% en el segmento distal (probable lesión culpable del IAMSEST). Lecho distal largo y normal ACD: Sin estenosis significativas Se decide ICP en la ACX y ADA : Tratamineto en la sala con aspirina y clopidogrel. Se añade heparina 10.000 u iv. Catéter guía EBU 3,5-6F. Guia Sionblue ACX: Dilatación con balón 2,0-15 seguida de implante de stent de sirolimus con polímero reabsorbible (Orsiro 2,5-26). Postdilatación intra stent con balón de 2,75 de alta presión. ADA: Dilatación ocn balón 2,0-12 seguida de dilatación con balón liberador de paclitaxel (Sequent please 2,5-30) resultado final sin estenosis residual y lfujo TIMI 3 en los 2 vasos. ICP con stent de sirolimus de polímero reabsorbible (Orsiro) en la ACX distal y angioplastia con balón liberador de fármaco sobre reestenosis intrastent en la ADA

TCI: Normal ADA: Normal ACX: Normal ACD. Oclusión trombótica proximal sin flujo distal (TIMI 0) : Tratramiento con aspirina, tirofiban y heparina 7000 u iv. Además dosis de carga de ticagrelor al acabar el rpocedimiento. Catéter guía JR4-6F, guía Pilot 50. Dilatación con balón 2,0-20 que abre la arteria, apreciándose disección a nivel de la oclusión trombos en ACD media y distal. Se pasa el tromboaspirador, que consigue aspirar los trombos de la ACD media y distal. A continuación se implanta stent de sirolimu (Cruz 3,0-32). Post-dilatación intrastent con balón 3,5-20. Resultado final sin estenosis residual y flujo TIMI3 ICP primaria en ACD con stent de sirolimus

TCI: Sin lesiones ADA: Flujo lento, sin lesiones ACX: Lesión suboclusiva bifurcada (1.1.1) en segunda marginal desarrollada. ACD: Flujo lento, vaso ectásico, dominante y my desarrollada. Lesión moderada muy angulada en segmento proximal. Resto sin lesiones. : Pretratamiento con heparina sódica, aas y clopidogrel. Se accede a ACX con catéter guía EBU3.75 6F. Se pasan guías Sion Blue a las dos ramas de rama marginal. Se predilata con balón de alta presión Pantera Leo 2.5 x 15 mm en ambas ramas y se implanta hacia la rama más desarrollada stent farmacoactivo recubierto de sirolimus Destiny 2.5 x 24 mm a 14 atm. Se postdilata intrastent en su segmento proximal con balón de alta presión Pantera Leo 3.0 x 8 mm a 16 atm. Al final del procedimiento se objetiva un buen resutaldo angiográfico y flujo distal TIMI 3 en ambas ramas de marginal, sin complicaciones inmediatas. Lesión suboclusiva bifurcada en segunda marginal desarrollada. Lesión moderada ACD proximal. Angioplastia con implante de stent farmacoactivo en marginal.

: nan

Árbol coronario severamente calcificado. TCI: Sin lesiones. ADA: Lesión severa focal en segmento proximal severamente calcificada, seguida de microaneurisma del que nace rama diagonal desarrollada que presenta lesión severa ostial. Resto de ADA sin lesiones ACX: Lesión muy focal no significativa en primera marginal desarrollada. ACD: Dominante. Irregularidades sin lesiones significativas. : Pretratamiento con heparina sódica, aas y ticagrelor. Se accede a TCI con catéter guía EBU3.5 6F. Se evalúa la lesión de ACX mediante iFR, con un valor mínimo de 1.0 (lesión no significativa). Posteriormente se evalúa mediante iFR lesión de ADA, con un valor mínimo de 0.7 (lesión significativa) No se consigue pasar una segunda guía a rama diagonal por presentar lesión severa ostial con salida muy angulada incluida en el microaneurisma. Se predilata en ADA con balon 2.0 x 15 mm y balón de alta presión 2.5 x 20 mm hasta 18 atm. Se implanta en ADA stent farmacoactivo recubierto de sirolimus 2.75 x 26 mm a 16 atm. Al final del procedimiento se objetiva un buen resultado angiográfico, flujo distal TIMI 3 en ADA y flujo lento (TIMI 2) en diagonal enjaulada por el stent. Lesión severa ADA proximal y primera diagonal Angioplastia con implante de stent farmacoactivo en ADA proximal.

TCI: Sin lesiones ADA: Oclusión subaguda en segmento medio, tras salida de rama diagonal muy desarrollada. Lecho distal se visualiza débilmente por colaterales homolaterales. ACX: Sin lesiones ACD: Dominante. Sin lesiones : Pretratamiento con heparina sódica, aas y ticagrelor. Se accede a ADA con catéter guía EBU3.5 6F. Mediante guía Sion, con apoyo de balón 3.0 x 15 mm, se cruza la oclusión. Tras predilatar con el mismo balón se logra la apertura del vaso. Se implanta stent farmacoactivo recubierto de sirolimus SupraFlex Cruz 3.0 x 28 mm a 16 atm. Ante importante cambio de calibre, se postdilata intrastent con balones de alta presión 3.5 x 15 mmen la parte media y 4.0 x 12 mm en la parte proximal. Al final del procedimiento se objetiva un buen resultado angiográfico y flujo distal TIMI 3, sin complicaciones inmediatas. Oclusión subaguda de ADA media. Angioplastia con implante de stent farmacoactivo ADA media.

TCI: De buen calibre, sin lesiones ADA: De buen calibre y desarrollo, lesión crítica en segmento medio ACX: Codominante, de buen calibre y desarrollo, sin lesiones angiográficas significativas ACD: Codominante, de buen calibre y desarrollo, lesión severa en segmento medio : Se sonda TCI mediante catéter guía EBU3,5 6F. Se avanza guía Sion Blue a DA distal. Se intenta proteger rama diagonal que nace a nivel de la lesión, pero presenta gran angulación y ante la situación de dolor torácico y pérdida de flujo en DA con la guía, se decide implantar stent. Se implanta stent directo Synergy 3,5x38 mm a 16 atmósferas, tras lo que se produce no-reflow, que mejora con adenosina y pérdida de rama diagonal. Se intenta sin éxito cruzar a rama diagonal. Finalmente se da por concluido el procedimiento. Lesión crítica en DA media Lesión severa en CD media ICP primaria: Stent farmacoactivo en DA proximal y media Fenómeno de no-reflow y pérdida de rama diagonal

TCI: Normal. ADA: Stent permeable, sin reestenosis en segmento proximal a medio. Oclusión de rama primera diagonal. Arteria circunfleja. Codominante. Oclusión crónica de rama 1º Obtusa Marginal, lecho distal se rellena por colaterales homolaterales.. ACD: Ostium y segmento proximal sin lesiones (en cateterismo previo se evidenció caída de presiones al intubar junto con presencia de estenosis ostial moderada, pero probablemente se trataba de un espasmo coronario en relación al sondaje). Estenosis severa (80%) en segmento medio. Resto sin estenosis. : Tratamiento farmacológico periprocedimiento con heparina sódica, aspirina y ticagrelor. Se accede a la lesión de ACD mediante cateter guia JR4 SH 6F y guia Whisper ES. Se predilata con balon 2.0 x 15 mm y posteriormente se implanta stent farmacoactivo liberador de everolimus Synergy 2.75 x 24 mm a 14 atm. Al final del procedimiento se constata un buen resultado anatómico y flujo distal TIMI 3 sin complicaciones iniciales. Stent en ADA proximal permeable, sin reestenosis. Estenosis severa de ACD media. Angioplastia más implante de stent farmacoactivo en ACD media.

Árbol coronario severamente calcificado. ADA: Lesión severa (80%) severamente calcificada en segmento distal. Resto sin lesiones. ACX: Sin lesiones ACD: Dominante y muy desarrollada. Lesión severa (80%) severamente calcificada en segmento medio. Reestenosis intrastent focal severa (80%) en segmento medio. Resto sin lesiones. : Pretratamiento con heparina sódica, aas y clopidogrel. Se accede a ACD con catéter guía SheathLess JR4 6.5F y guía Sion Blue. Se predilata en ambas lesiones con balón de alta presión Pantera Leo 3.5 x 15 mm, con buen expansión intrastent pero incompleta en la lesión de segmento medio. Se realiza litoplastia coronaria con balón ShockWave 3.0 en la lesión de segmento medio y se implanta stent farmacoactivo recubierto de sirolimus Orsiro 3.5 x 22 mm. Se postdilata intrastent con el balón de alta presión de 3.5 mm. Fiinalmente se postdilata a nivel del stent distal con balón liberador de paclitaxel Pantera Lux 3.0 x 20 mm durante un minuto. Posteriormente se accede a ADA con catéter guía SheathLess PB3.5 6.5F y guía Sion Blue. Se predilata con balón de alta presión 3.0 x 20 mm. Se implanta stent Orsiro 2.75 x 30 mm a 14 atm, postdilatando intrastent con el balón de alta presión de 3.0. Al final del procedimiento se objetiva un buen resultado angiográfico y flujo distal TIMI 3 en ambos vasos tratados, sin complicaciones inmediatas. Lesiones severas ACD media y ADA distal. Reestenosis severa focal de stent de ACD distal. Angioplastia con litoplastia coronaria e implante de stent farmacoactivo en ACD media Angioplastia con balón con fármaco sobre reestenosis de stent de ACD distal Angioplastia con implante de stent farmacoactivo en ADA distal

TCI: Sin lesiones ADA: Sin lesiones ACX: Lesión severa focal (90%) en segmento proximal de rama marginal muy desarrollada. Lesión intermedia en rama secundaria de la marginal de escaso calibre. ACD: Dominante y muy desarrollada. Lesión severa focal (90%) en rama posterolateral muy desarrollada. Resto sin lesiones. : Pretratamiento con heparina sódica, aas y ticagrelor. Se accede a ACX con catéter guía EBU3.75 6F y guía Sion Blue. Se predilata con balón de alta presión 2.5 x 15 mm y se implanta stent farmacoactivo recubierto de sirolimus Orsiro 2.75 x 18 mm a 14 atm. Posteriormente se accede a ACD con catéter guía JR4 6F y guía Sion Blue. Se predilata con balón 2.5 x 15 mm y se implanta stent farmacoactivo recubierto de sirolimus Destiny 3.0 x 20 mm a 12 atm. Al final del procedimiento se objetiva un buen resultado angiográfico y flujo distal TIMI 3 en ambos vasos tratados, sin complicaciones inmediatas. Lesiones severas en marginal desarrollada y rama posterolateral Angioplastia con implante de stents farmacoactivos en marginal y posterolateral

TCI: Sin lesiones ADA: Sin lesiones ACX: Sin lesiones ACD: Dominante y muy desarrollada. Lesión severa focal (90%) en rama descendente posterior desarrollada. Resto sin lesiones. Con la canalización presenta espasmo a nivel ostial, que se resuelve con nitratos iv. : Pretratamiento con heparina sódica, aas y clopidogrel. Se accede a ACD con catéter guía SheathLess AL0.75 (por espasmo radial) y guía Sion Blue. Ante la presencia de espasmo en ostium y segmento proximal, se usa extensor de catéter GuideLiner y se retira parcialmene el catéter. Se predilata en la lesión con balón de alta presión Pantera Leo 2.5 x 15 mm y se implanta stent farmacoactivo recubierto de sirolimus Destiny 2.75 x 16 mm a 16 atm. Tras la predilatación presenta espasmo en todo segmento el segmento proximal y zona media de ADP, que se resuelve con nitratos iv. Se postdilata intrastent en zona de infraexpansión con balón Pantera Leo 3.0 x 8 mm hasta 20 atm. Al final del procedimiento se objetiva un buen resultado angiográfico y flujo distal TIMI 3, sin complicaciones inmediatas. Lesión severa arteria desdendente posterior. Tendencia la vasoespasmo. Angioplastia con implante de stent farmacoactivo arteria descedente posterior.

Árbol coronario severamente calcificado. ADA: Oclusión aguda de segmento medio. TIMI 0. ACX: Sin lesiones ACD: Oclusión crónica proximal, con cap proximal romo. Lecho distal muy desarrollado, sin lesiones, se rellena por colaterales heterolaterales (predominantemente por rama epicárdica desde ACX). : Pretratamiento con heparina sódica, aas y clopidogrel. Se accede a ADA con catéter guía EBU3.5 6F. Se cruza la oclusión con guía Sion y se predilata con balón 2.5 x 15 mm. Se implanta stent farmacoactivo recubierto de sirolimus SupraFlex Cruz 3.0 x 28 mm a 16 atm. Al final del procedimiento se objetiva un buen resultado angiográfico y flujo distal TIMI 3, sin complicaciones inmediatas. IAMCEST anterior. Oclusión aguda de ADA media (responsable). Oclusión crónica de ACD proximal. Angioplastia primaria con implante de stent farmacoactivo en ADA media.

TCI: De buen calibre, sin lesiones ADA: De buen calibre y desarrollo, lesión crítica en segmento medio ACX: De buen calibre y desarrollo, sin lesiones angiográficas significativas en vaso principal (lesión en ostium de rama marginal de calibre fino) ACD: Dominante, de buen calibre y desarrollo, sin lesiones angiográficas significativas : Se sonda TCI mediante catéter guía EBU3.5 6F. Se avanza guía Sion Blue. Se implanta stent farmacoactivo Xience 3,5x28 mm y se postdilata con balón de alta presión 4x15 mm hasta 20 atmósferas. Buen resultado angiográfico inicial y flujo TIMI3. Lesión crítica en DA media ICP: Stent farmacoactivo en DA proximal y media

TCI: Normal. ADA: Estenosis severa (90%) y focal en segmento proximal. Oclusión total crónica y corta en segmento medio con flujo distal TIMI 0 y lecho distal de calibre intermedio-fino que se rellena por colaterales homolaterales. ACX: Sin estenosis significativas. ACD: Dominante, sin estenosis significativas. : Tratamiento farmacológico periprocedimiento con heparina sódica, aspirina y ticagrelor. Se accede a la lesión de ADA mediante cateter guia EBU 3'5 6F, microcatéter Caravel y guia Sion. Se predilata sucesivamente con balones 1.2 x 12 mm, 2.0 x 15 mmy 2.5 x 20 mm, consiguiendo la apertura del vaso. Posteriormente se implanta un stent farmacoactivo liberador de everolimus Xience 2.5 x 33 mm a 12 atm desde segmento medio a medio-distal y se postdilata intrastent con balón NC 3.0 x 12 mm a 20 atm en porción proximal. Posteriormente, se predilata con mismo balón NC 3.0 x 12 mm a 14 atm sobre lesión proximal y se implanta otro stent farmacoactivo liberador de everolimus Xience 3.5 x 18 mm a 14 atm sobre dicha lesión proximal. Al final del procedimiento se constata un buen resultado anatómico y flujo distal TIMI 3 sin complicaciones iniciales. Enfermedad severa de ADA (lesión severa en segmento proximal y oclusión crónica total de segmento medio). Angioplastia más implante de stents farmacoactivos en ADA proximal y medio-distal.

TCI: Normal ADA: Estenosis del 90% calcificada en el segmento medio. Lecho distal normal. ACX: Irregularidades parietales sin estenosis significativas ACD Irregularidades parietales sin estenosis significativas Se decide ICP en la ADA : Tratamiento en su hospital con aspirina, clopidogrel y enoxaparina (ayer última dosis). Se añade heparina 7000 u iv Catéter guía EBU 3,75-6F. Guía BMW. Dilatación con blones 2,0-20 y 2,5-15 NC que consigue romper la placa (expansión del balónsin muesca residual). A continuación se implanta stent de everolimus (Xience 2,5-33). Post-dialtaicón intrastent con balón 3.0-15 NC. Resultado final sin estenosi residual. ICP con stent de everolimus en la ADA

TCI: Lesión suboclusiva distal previa a bifurcación. ADA: Severamente calcificada. Oclusión crónica tras salida de segunda diagonal. Lecho distal con irregularidades sin lesiones significativas, se rellena desde injerto de mamaria. ACX: Lesión significativa en ostium de segunda marignal, que se rellena desde injerto de safena. ACX distal se rellena con flujo competitivo anterogrado/retrógrado desde injerto de safena-marginal. ACD: Dominante y muy desarrollada. Enfermedad severa difusa, sobre vaso severamente calcificado y tortuoso en segmento proximal-medio, con 3 puntos de mayor severidad (99%). Injerto de mamaria izquierda a ADA permeable sin lesiones. Injerto de safena a marginal permeable sin lesiones. : Pretratamiento con heparina sódica, aas y ticagrelor. Se accede a ACD con catéter guía AL0.75 6F. Se avanza hasta segmento medio mediante guía Sion Blue. Mediante microcatéter TurnPike LP se intercambia por guía Fielder XT, que consigue cruzar la lesión más distal. Se intercambia de nuevo por guía Sion Blue. Con apoyo de extensor de catéter GuideZilla se predilata sucesivamente con balon Blimp (0.6 mm con guía paralela), balones 1.5 y 2 mm y balones de alta presión 2.5 mm y 3.0 mm hasta 28 atm. Se implantan stents farmacoactivos solapados recubiertos de sirolimus Orsiro 3.0 x 26 mm a 16 atm en segmento medio y Orsiro 3.0 x 18 mm a 18 atm en segmento proximal. Con el balón del último stent se postdilata en la zona solapada. Al final del procedimiento se objetiva un buen resultado angiográfico y flujo distal TIMI 3, sin complicacione inmediatas. Enfermedad severa de TCI y ACD Injertos de AMI a ADA y safena a marginal permeables. Angioplastia con implante de dos stents farmacoactivos solapados en ACD proximal-media

TCI: Sin lesiones ADA: Sin lesiones. Lesiones severas (90%) en dos ramas de primera diagonal de calibre intermedio. ACX: Lesión severa (90%) proximal. Lesión moderada en rama marginal desarrollada. ACD: Dominante. Sin lesiones : Pretratamiento con heparina sódica, aas y ticagrelor. Se accede a ACX con catéter guía EBU3.5 6F y guía Sion Blue. Se predilata con balón de alta presión 3.0 x 15 mm y se implanta stent farmacoactivo recubierto de sirolimus Orsiro 4.0 x 18 mm a 14 atm. Al final del procedimiento se objetiva un buen resultado angiográfico y flujo distal TIMI 3 sin complicaciones inmediatas. Lesión severa en ACX proximal (responsable). Lesiones severas en primera diagonal de calibre intermedio. Angioplastia con implante de stent farmacoactivo en ACX proximal.

TCI: Sin lesiones ADA: Lesión severa en segmento proximal previo a bifuración con rama diagonal (1.0.0). Resto sin lesiones ACX: Sin lesiones ACD: Dominante. Sin lesiones : Pretratamiento con heparina sódica, aas y clopidogrel. Se accede a ADA con catéter guía EBU3.0 6F. Se pasan guías Sion Blue a ADA distal y primera diagonal. Se predilata con balón de alta presión Pantera Leo 2.5 x 15 mm y se implanta stent farmacoactivo recubierto de sirolimus SupraFlex Cruz 3.0 x 20 mm a 14 atm. Al final del procedimiento se objetiva un buen resultado angiográfico y flujo distal TIMI 3 en ambas ramas, sin complicaciones inmediatas. Lesión severa ADA proximal. Angioplastia con implante de stent farmacoactivo en ADA proximal-media.

TCI: De buen calibre, sin lesiones ADA: De buen calibre y desarrollo, sin lesiones angiográficas significativas ACX: De buen calibre y desarrollo, lesión severa en segmento proximal ACD: Dominante, de buen calibre y desarrollo, lesión crítica en segmento medio y lesión severa en segmento medio-distal : Se sonda CD mediante catéter guía JR4 6F. Se avanza guía Sion Bue a CD distal. Se predilatan ambas lesiones con balón 2,5x15 mm y posteriormente se implanta stent farmacoactivo Synergy 3,5x16 mm a 16 atmósferas en CD medio-distal y stent farmacoactivo Synergy 4x20 mm a 16 atmósferas en CD media (no solapados). Se postdilata el stent de CD media con balón de alta presión 4,5x12 mm. Se realiza OCT para evaluar resultado, observando que el stent del segmento medio-distal presenta una ligera malaposición del borde proximal (con diámetro máximo del vaso a ese nivel de 4,1 mm) y el stent del segmento medio presenta malaposición (con diámetro del vaso a ese nivel de 4,3x4,7), por lo que se postdilata el stent del segmento medio nuevamente con balón de alta presión 4,5x12 mm hasta 18 atmósferas y ajustando al borde distal, y el stent del segmento medio-distal con balón de alta presión 4x8 mm a 18 atmósferas. Buen resultado angiográfico inicial y flujo TIMI3. Enfermedad coronaria de dos vasos: - Lesión severa en Cx proximal - Lesiones severas en CD media y medio-distal ICP: ACTP e implante de dos stents farmacoactivos en CD media y medio-distal

TCI: Sin lesiones ADA: Sin lesiones significativas. ACX: Lesión severa en segmento proximal. Resto del vaso sin lesiones. ACD: Stent previamente implantado permeable y sin lesiones. : Pretratamiento con AAS, Ticagrelor y heparina sódica. Se accede a ACX distal mediante catéter EBU 3.5 6F y guía Sion Blue. Se predilata lesión de ACX con 2.5 x 15 mm a 12 atm y se implanta stent farmacoactivo recubierto de Sirolimus SupraFlexCruz 2.5 x 20 mm a 12 atm. Al final del procedimiento se constata buen resultado anatómico con flujo distal TIMI 3 en ausencia de complicaciones inmediatas. Lesión severa en ACX. Angioplastia con implante de stent farmacoactivo. Stent previamente implantado en ACD permeable y sin lesiones. NOTA: Se vizualiza a nivel de flexura cubital izquierda masa pulsatil, que podría corresponderse con pseudoaneurisma complicativo tras cateterismo previo, por lo que se accede por arteria radial derecha. Se recomienda valoración mediante ecografía Doppler.

TCI: Sin lesiones. ADA: Lesión severa (90%) en segmento proximal ACX: Sin lesiones ACD: Dominante. Lesión severa (90%) en segmento medio. : Pretratamiento con AAS, Ticagrelor y heparina sódica Se accede a tronco mediante catéter guía EBU 3,5 y se avanza guía Sion Blue hasta DA distal. Se predilata con balón 3x15 mm y se implanta stent farmacoactivo Orsiro 3,5x22 mm, que se postidilata en su tercio proximal con balón no compliante 4x9 mm. Se accede a coronaria derecha mediante catéter guía AR1. Se intenta avanzar guía Sion Blue sin éxito, consiguiéndose con guía Sion. Se predilata con balones Raiden 3x10 mm y balón Emerge no compliante 4x20 mm. Se implante stent farmacoactivo Orsiro 4x30 mm. Al final del procedimiento se objetiva buen resultado angiográfico, flujo distal TIMI 3 y sin complicaciones. Enfermedad coronaria de 2 vasos: - Lesión severa de aspecto culpable en arteria descendente anterior proximal tratada mediante angioplastia con implante de stent farmacoactivo Orsiro 3,5x22 mm - Lesión severa en arteria coronaria derecha tratada mediante angioplastia con implanta de stent farmacoactivo Orsiro 4x30 mm.

Tronco coronario izquierdo: Sin lesiones. Arteria descendente anterior: Lesión significativa (60%) en ostium. Vaso distal sin lesiones. Arteria circunfleja: No dominante. Sin lesiones. Arteria coronaria derecha: Dominante. Oclusión trombótica aguda en segmento proximal. : Bajo soporte con catéter guía AR1 se avanza guía Sion Blue a coronaria derecha distal. Se avanza microcatéter Amicath II visualizándose abundante cantidad de trombo hasta segmento distal y lesiones significativas en segmento medio y proximal. Tromboaspiración manual con catéter Hunter obteniéndose moderada cantidad de trombo mixto y recuperándose flujo TIMI 3. Predilatación sobre segmento medio y proximal con balón 2.5x15 mm. Se suplementa soporte con extensor de catéter Guideliner y se implanta stent farmacoactivo Biomima 3.5-3.0x60 mm. Buen resultado angiográfico, flujo TIMI 3 y sin complicaciones. Procedimiento realizado en el contexto de infarto agudo de miocardio con elevación de ST inferior de 3 horas de evolución. Código infarto. Enfermedad coronaria de dos vasos: - Oclusión trombótica aguda de arteria coronaria derecha proximal tratada mediante implante de stent farmacoactivo Biomime 3.5-3.0x60 mm. - Lesión significativa en ostium de arteria descendente anterior.

: Se ha ce ivus que evidiencia un área lunminal a nivel del ostium de la ADA de 3,8 mm2, indicativo de estenosis significativa. Se decide ICP TCII-ADA. Catéter guía EBU 3,0-7F, guía sionblue a la ACX de protección y B;MW a la ADA. Se implanta stent directo de everolimus (Xience 3,5-23). Post-dilatación con balón 4,0 en la ADA proximal y 4,5 en el TCI. Resultado final sin estenosis residual. Se comprueba con ivus la correcta expansión del stent. ICP con stent de everolimus en el TCI-ADA

Tronco coronario izquierdo: Sin lesiones. Arteria descendente anterior: Larga, de buen calibre. Sin lesiones. Primera diagonal de moderado calibre presenta lesión severa en ostium. Arteria circunfleja: No dominante. Sin lesiones. Arteria coronaria derecha: Dominante. Presenta oclusión trombótica en segmento medio y lesión severa en segmento proximal. Vaso distal de buen calibre y desarrollo visible por circulación heterocoronaria. : Bajo soporte con catéter guía AL 0.75 se intentan avanzar guías Sion Blue y Progress 40 sin éxito a pesar de suplementar soporte con microcatéter Turnpike LP consiguiéndose con Progress 80 que se intercambia por Sion Blue. Se predilata con balón semicompliante 2x15 mm e implante de stent solapados Supraflex Cruz 4x24 mm y Orsiro 4x13 mm. Se objetiva flujo TIMI 1 que tras administración de nitroglicerina, adenosina y tirofiban intracoronarios se consigue mejorar a TIMI 2. Buen resultado angiográfico. Oclusión trombótica subaguda de arteria coronaria derecha proximal-media tratada mediante angioplastia con implante de stents farmacoactivos Orsiro 4x13 mm y Orsiro 4x24 mm.

Árbol coronario intensa y difusamente calcificado. TCI: Con importante remodelado negativo y calcificación, sin estenosis significativas. ADA: Ateromatosis calcificada difusa, sin estenosis signfiicativas. Estenosis moderada (40-50%) en segmento medio-distal. ACX: Dominante, sin estenosis significativas. ACD: No dominante, de escaso calibre y desarrollo. Placa complicada/aguda en segmento proximal. Estenosis severa en segmento medio-distal. : Tratamiento farmacológico periprocedimiento con heparina sódica, aspirina y ticagrelor. Se accede a la lesión de ACD mediante cateter guia AR1 6F y guia Whisper ES. Se predilata sucesivamente con balones 2.0 x 15 mm y NC 2.5 x 20 mm a 14 atm y posteriormente se implantan 2 stents farmacoativos liberadores de everolimus Xience 2.25 x 23 mm a 10 atm sobre lesión medio-distal y Synergy 2.5 x 28 mm a 14 atm desde ostium a segmento proximal. Al final del procedimiento se constata un buen resultado anatómico y flujo distal TIMI 3 sin complicaciones iniciales. Estenosis complicada y aguda en ACD proximal. Estenosis severa en ACD medio-distal. Angioplastia más implante de 2 stents farmacoactivos en ACD medio-distal y proximal.

: nan

Árbol coronario con ligera calcificación. ADA: Lesión moderada (40%) en segmento medio, a nivel de bifuración de primera diagonal desarrollada que presenta enfermedad desde el ostium, con lesión suboclusiva focal. ACX: Oclusión trombótica de aspecto subagudo en segmento proximal con flujo distal TIMI 0. El lecho distal se rellena débilmente por colaterales homo y heterolaterales. ACD: Dominante, Lesión intermedia (50%) seguida de lesión severa (80%) en segmento medio. Resto del vaso con ateromatosis sin estenosis significativas. : Pretratamiento con heparina sódica, aas y ticagrelor. Se accede a ACX mediante catéter guía Sheathless PB 3.5 6.5 F y guía Sion. Con apoyo de balón no compliante de 2.5 mm se cruza la oclusión y se dilata a este nivel, lográndose la apertura del vaso con flujo distal TIMI 3, y observándose lesión larga de segmento proximal a distal. Con apoyo de extensor de catéter GuideLiner por severa angulación proximal del vaso, se implanta stent farmacoactivo recubierto de sirolimus Xience 3.0 x 48 mm a 14 atm. Posteriormente se accede a ACD con catéter guía JR4 6F y la misma guía. Se implanta en segmento medio, cubriendo ambas lesiones, stent farmacoactivo recubierto de sirolimus Destiny 3.0 x 32 mm a 14 atm, observándose disección localizada en en borde proximal del stent, por lo que se implanta solapado proximalmente stent Destiny 3.0 x 18 mm a 16 atm. Al final del procedimiento se objetiva un buen resultado angiográfico y flujo distal TIMI 3 en los dos vasos tratados, sin complicaciones inmediatas. Lesiones severas ACX (responsable), ACD y diagonal Angioplastia con implante de stents farmacoactivos en ACX y ACD (dos stents solapados) No se trata diagonal porque obligaría a tratar ADA

TCI: Sin lesiones. ADA: De buen calibre y desarrollo. Placa moderada 40-60% en segmento medio. Vaso distal de buen calibre y sin lesiones ACX: De buen clalibre y sin lesiones ACD: Dominante, sin estenosis significativas. : Dada la clínica del paciente se decide realizar valoración mediante técnica de imagen OCT de la placa de DA media. Pretratamiento con AAS, Clopidogrel y heparina sódica. Se accede a DA distal mediante catéter guía EBU 3.5 6F y guía Sion Blue Con catéter de OCT DragonFly se realiza valoración de placa de ADA media, de carácter fibrolipídica no complicada, con un ALM de 2.0 mm y diámetros de referencia proximal y distal de 3.5 mm y 3.0 mm respectivamente, por lo que se decide tratar mediante implante de stent directo farmacoactivo recubierto de Sirolimus Orsiro 3.0 x18 mm a 14 atm, quedando pequeña zona de infraexpansión intrastent que se postdilata con balón de alta presión 3.5x 12 mm a 18 atm. Al final del procedimiento se constata buen resultado anatómico con flujo distal TIMI 3 en ausencia de complicaciones inmediatas. Lesión significativa en DA media, valorada mediante OCT Angioplastia con implante de stent farmacoactivo.

Tronco coronario izquierdo: Sin lesiones. Arteria descendente anterior: De buen calibre pero escaso desarrollo que no llega a ápex. Presenta restenosis intrastent severa que se extiende proximalmente (90%) en bifurcación con primera diagonal de buen calibre y desarrollo (Medina 1-0-0). Arteria circunfleja: No dominante. Presenta lesión significativa (70%) en segmento distal. : Pretratamiento con AAS, Clopidogrel y heparina sódica. Se accede a TCI con catéter EBU 3.5 6F y se avanzan guías Sion Blue a DA distal y primera diagonal desarrollada. Se predilata con balón 2.5x 12 mm a 12 atm en DA proximal- media (intrastent) y en ramo diagonal a nivel proximal. Se realiza angioplastia con balón liberador de placlitaxel SequentPlease 2.5 x 15 mm en ramo diagonal ostial, y se dilata intrastent con balón de alta presión 2.75 x 15 mm a 18 atm. Posteriormente, se implanta stent farmacoactivo recubierto de Everolimus Xience 2.75 x 38 mm de DA proximal a media (intrastent) y se realiza postdilatación intrastent proximal a bifurcación con balón de alta presión 3.0x 8 mm a 18 atm (POT). Se recruza guía a ramo diagonal y se dilata a nivel ostial con mismo balón 2.5 x 15mm . Posteriormente se accede a ACX distal. Se predilata a nivel de la lesión con mismo balón de 2.5x 12 mm a 14 atm y se implanta stent farmacoactivo recubierto de eveolimus Xience 2.75 x 33 mm a 12 atm de ACX proximal a segunda marginal. Al final del procedimiento se observa buen resultado angiográfico , con flujo TIMI 3 en ambos vasos tratados en ausencia de complicaciones inmediatas. Enfermedad coronaria de 3 vasos: - Restenosis severa intrastent de arteria descendente anterior media. Angioplastia con balón liberador de placlitaxel en primera diagonal e implante de stent farmacoactivo de DA proximal a media (intrastent) - Lesion severa en circunfleja distal. Angioplastia con implante de stent farmacoactivo.

Tronco coronario izquierdo: Sin lesiones. Arteria descendente anterior: Presenta restenosis severa de stent previamente implantado en segmento proximal, segmento medio difusamente enfermo y stent implantado en segmento distal con restenosis significativa (70%) y lesión significativa distal. Vaso distal de buen calibre y desarrollo sin lesiones. Arteria circunfleja: No dominante. Sin lesiones. Arteria coronaria derecha: Dominante. Presenta oclusión total crónica en segmento proximal con muñón proximal afilado con una gran rama marginal, larga, y con imágen compatible con stent en segmento medio (J-CTO 2-3). Vaso distal visible por circulación homo (Rentrop 2) y heterocoronaria (Rentrop 3) con buena circulación septal (3ª septal no tortuosa que parece contacta con descendente posterior). : Bajo soporte con catéter guía EBU 3.75 se avanza guía BHW a descendente anterior distal. Predilatación de segmentos proximal, medio y distal con balón semicompliante 2.5x10 mm y no compliante 3x15 mm. Se suplementa soporte con extensor de guía Guideliner y se implanta en segmento medio-distal stent farmacoactivo Biomime 3.0-2.5x60 mm y en segmento proximal-medio, solapado al anterior, stent farmacoactivo Biomime 3.5-3.0x50 mm postdilatándose con balón del stent y con balón no compliante 3x15 mm. Buen resultado angiográfico inicial y sin compclicaciones. Enfermedad coronaria de 2 vasos: - Restenosis y enfermedad difusa de arteria descendente anterior proximal, media y distal tratada mediante angioplastia con implante de stents farmacoactivos Biomime 3.0-2.5x60 mm y 3.5-3.0x50 mm. - Oclusión total crónica de arteria coronaria derecha proximal.

Tronco coronario izquierdo: Sin lesiones. Arteria descendente anterior: Larga, de buen calibre, recurrente. Presenta l4esión severa (90%) en segmento medio. Primera diagonal presenta lesión significativa proximal. Vasos distales de buen calibre y desarrollo. Arteria circunfelja: No dominante. Da dos marginal de buen calibre y desarrollo. Lesión severa en segmento proximal que se extiente a primera marginal. Presenta oclusión total crónica en segmento distal, corta, con muñón afilado y microcanal. Vaso distal visible por circulación homocoronaria por una gran rama epicárdica muy tortuosa (J-CTO 1). Arteria coronaria derecha: Dominante. Oclusión trombótica aguda en segmento proximal. : Bajo soporte con catéter guía AR1 se avanza guía Sion Blue a arteria coronaria derecha distal obteniéndose flujo TIMI 1. Sobre segmento proximal se implanta stent farmacoactivo Supraflex Cruz 3.5x24 mm. Tras el implante el paciente presenta bradicardia extrema y asistolia que requiere maniobras de RCP durante 3 minutos y que recupera tras administración de adrenalina intracoronaria, desarrollando taquicardia ventricular con pulso. Tras resolución, se realiza coronariografía de control que evidencia lesión en segmento distal que no se resuelve con predilatación con balón 3x15 mm por lo que se implanta stent farmacoactivo Supraflex Crus 3.5x20 mm. Se evidencia buen expansión y aposición de stent pero presenta Flujo TIMI 1-2 y ritmo nodal e hipotensión severa por lo que se adminsitran 100 mcg de adrenalina intracoronaria con buena respuesta hemodinámicapero vasospasmo en coronaria derecha. Buen resultado angiográfico. Procedimiento realizado en el contexto de infarto agudo de miocardio con elevación de ST inferior de 3 horas de evolución. Enfermedad coronaria de 3 vasos: - Oclusión trombótica aguda de arteria coronaria derecha proximal tratada mediante implante de stents farmacoactivos Supraflex Cruz 3.5x24 mm (proximal) y 3.5x20 mm (distal). - Lesión severa de arteria descendente anterior media y primera diagonal proximal. - Oclusión total crónica de arteria circunfleja.

TCI: Sin lesiones. ADA: De buen calibre, y desarrollo. Presenta lesión severa y calcificada (90%), en segmento proximal-medio, tras salida de primera diagonal muy desarrollada y de buen calibre, que también presenta lesión significativa ostial y proximal (Clasificación de Medina 0-1-1) . Vasos distales de ADA ty DG1 sin lesiones. ACX: Da dos marginal de buen calibre y desarrollo. Lesión severa en segmento proximal que se extiente a primera marginal. Presenta oclusión total crónica en segmento distal, corta, con muñón afilado y microcanal. Vaso distal visible por circulación homocoronaria por una gran rama epicárdica muy tortuosa (J-CTO 1). ACD: Dominante. Stents previamente implantados en segmento proximal y distal permeables y sin lesiones. : ICP programada sobre ADA media en bifucación con primera diagonal optándose por técnica de doble stent. Pretratamiento con aspirina, ticagrelor, y heparina sódica. Se accede a TCI con catéter EBU 3.75 7F y se avanzan dos guías Sion Blue a ADA distal y 1ª diagonal distal. Se predilata 1ª diagonal con balón 2.0 x 15 mm a 12 atm y lesión de ADA media sucesivamente con mismo balón 2.0 x 15 mm a 14 atm. Posteriormente se predilata sucesivamente con balón de alta presión NC 2.5 x 20 a 18 atm sobre ambas lesiones. Se realiza litoplastia intracoronaria con balón Shockwave 3.0 x 12 aplicando 4 pulsos de 10 ciclos a diagonal proximal-ostial y 4 pulsos de 10 ciclos a lesión de ADA media. Posteriormente se realiza, mediante técnica de DK Crush, implante de 2 stents farmacoactivos liberadores de everolimus Xience en rama 1ª diagonal, stent Xience 2.75 x 28 mm a 14 atm, y tras crush, recruzar guía y Kissing Baloon con balones de 3.0 x 20 mm en ADA y 2.75 x 20 mm en DG1 a 12 atm, se implanta de ADA proximal a media, el segundo stent Xience 3.0 x 33 mm a 16 atm, realizando el primer POT, recruzando nuevamente la guía a DG1 distal y finalizando con el segundo kissing balloon y finalizando de nuevo con POT. Al final del procedimiento se objetiva un excelenmte resultado angiográfico con flujo distal TIMI 3 en ambos vasos, y sin complicaciones inmediatas derivadas del procedimiento. Estenosis severa y calcificada en ADA media en bifurcación con 1ª rama diagonal muy desdarrollada. Angioplastia y litoplastia coronaria más implante de de 2 stents (técnica de doble stent en bifurcación - DK Crush).

: Se sonda TCI mediante catéter guía EBU3,5 6F. Se avanza guías Sion Blue a DA y Cx. Se predilata la lesión de la DA ostial con balones de 1,5x15 mm, 2x15 mm y de alta presión 3x15 mm. Posteriorrmente se implanta stent farmacoactivo Xience 3x18 mm a 18 atmósferas y se postdillata TCI con balón de alta presión 4x8 mm hasta 18 atmósferas. Buen resultado angiográfico inicial y flujo TIMI3. ICP: ACTP e implante de stent farmacoactivo TCI-DA

Tronco coronario izquierdo: Muy corto. Arteria descendente anterior: Sin lesiones. Arteria circunfelja: No dominante. Da una gran marginal sin lesiones. Lesión severa (80%) en segmento proximal. Arteria coronaria derecha: Sin lesiones. : Bajo soporte con catéter guía EBU 3.5 se avanza guía Sion Blue a primera marginal. Sobre arteria circunfleja proximal predilatación con balón 2.5x10 mm e implante de stent farmacoactivo Orsiro 3x15 mm. Buen resultado angiográfico inicial y sin complicaciones. Enfermedad coronaria de un vaso: - Lesión severa en arteria circunfelja proximal tratada mediante angioplastia con implante de stent farmacoactivo Orsiro 3x15 mm.

Tronco coronario izquierdo: Ausente. Nacimiento independiente de descendente anterior y circunfleja. Arteria descendente anterior: Sin lesiones. Arteria circunfleja: No dominante. Sin lesiones. Stent previamente implantado con buen flujo y sin restenosis. Arteria coronaria derecha: Dominante. Sin lesiones. Se evidencia imagen compatible con disección yatrógena en descendente anterior proximal. : Bajo soporte con catéter guía EBU 3 se avanzan guías Sion Blue a descendente anterior distal y primera diagonal. Sobre arteria descendente anterior proximal-ostial implante de stent farmacoactivo Xience 3.5x23 mm. Buen resultado angiográfico. Implante de stent farmacoactivo sobre arteria descendente anterior ostial-proximal.