text
stringlengths 80
6.25k
| text_len
int64 32
3.12k
| src
stringclasses 7
values |
|---|---|---|
pancreas dysplasia and the potential for glucagon-producing neuroendocrine tumors <PERSOON> R, et al A critical analysis of the clinical use of incretin-based therapies Are the <PERSOON> HJ, et al Liraglutide reverses pronounced insulin-associated weight gain, improves glycaemic control and decreases insulin dose in patients with type # diabetes a ## week, randomised clinical trial <PERSOON> MA, Shaginian R, et al Glucagon-like peptide # receptor agonist or bolus insulin with optimized basal insulin in type # diabetes Diabetes Care ###;##(##) ###-## doi ## ###/dc<DATUM> <PERSOON> AV, Gier B, et al Pancreatitis, pancreatic, and thyroid cancer with glucagon-like peptide-#-based <PERSOON> MC, et al National estimates of insulin-related hypoglycemia and errors leading to <PERSOON> HW, Cariou B, et al A comparison of adding liraglutide versus a single daily dose of insulin aspart to insulin degludec in subjects with type # diabetes (BEGIN VICTOZA ADD-ON) <PERSOON> VA, Gross JL, et al Advancing basal insulin replacement in type # diabetes inadequately controlled with insulin glargine plus oral agents a comparison of adding albiglutide, a weekly GLP-# receptor agonist, versus thricedaily prandial insulin lispro Diabetes Care ###;##(#) ###-## doi ## ###/dc##-### <PERSOON> meermaal daagse insulinetherapie, als ondanks intensieve insulinetherapie met optimale titratie, het HbA#c )## mmol/mol boven de individuele streefwaarde blijft, en er geen sprake is van een van de volgende condities Stop de proefbehandeling met een SGLT-#-remmer in geval van een of meer risicofactoren voor het optreden Intensieve insulinetherapie (al dan niet in combinatie met metformine en/of SU) is tot heden veelal de ultieme stap in de behandeling van de patiënt met type # diabetes Wanneer deze stap eenmaal genomen is, is het onduidelijk wat behoudens het optimaal doseren van de insuline van verder nut kan zijn bij onvoldoende glucoseregulatie Allereerst is het dan aangewezen om dieet en leefstijl opnieuw kritisch te beschouwen zie ook de huidige richtlijn, module Workup bij verwijzing naar tweedelijn en module Patiënteducatie, zelfmanagement en leefstijl) Met de komst van de nieuwe klassen glucoseverlagende middelen (GLP-# receptor agonisten, DPP-#-remmers en SGLT-#-remmers) zijn er echter nieuwe combinaties mogelijk Het toevoegen van een GLP-# receptor agonist aan intensieve insulinetherapie wordt elders besproken (zie module Toevoeging GLP-# receptor agonist aan basaal-bolus insuline) Hier richten wij ons op de vraag of het toevoegen van een Er zijn geen studies gevonden naar toevoeging van SGLT-#-remmers aan intensieve insulinetherapie op basis van menginsuline of bifasische insuline Van de vijf geïncludeerde onderzoeken (vier RCTâs) kwam slechts een en behandelstrategie (treat-to-target) vrijwel geheel overeen met de uitgangsvraag (Rosenstock ###) Het toevoegen van een SGLT-#-remmer gaf een statistisch significant grotere reductie van het HbA#c ten.
| 625 | fms |
als ondanks intensieve insulinetherapie met optimale titratie, het HbA#c )## mmol/mol boven de individuele streefwaarde blijft, en er geen sprake is van een van de volgende condities Stop de proefbehandeling met een SGLT-#-remmer in geval van een of meer risicofactoren voor het optreden Intensieve insulinetherapie (al dan niet in combinatie met metformine en/of SU) is tot heden veelal de ultieme stap in de behandeling van de patiënt met type # diabetes Wanneer deze stap eenmaal genomen is, is het onduidelijk wat behoudens het optimaal doseren van de insuline van verder nut kan zijn bij onvoldoende glucoseregulatie Allereerst is het dan aangewezen om dieet en leefstijl opnieuw kritisch te beschouwen zie ook de huidige richtlijn, module Workup bij verwijzing naar tweedelijn en module Patiënteducatie, zelfmanagement en leefstijl) Met de komst van de nieuwe klassen glucoseverlagende middelen (GLP-# receptor agonisten, DPP-#-remmers en SGLT-#-remmers) zijn er echter nieuwe combinaties mogelijk Het toevoegen van een GLP-# receptor agonist aan intensieve insulinetherapie wordt elders besproken (zie module Toevoeging GLP-# receptor agonist aan basaal-bolus insuline) Hier richten wij ons op de vraag of het toevoegen van een Er zijn geen studies gevonden naar toevoeging van SGLT-#-remmers aan intensieve insulinetherapie op basis van menginsuline of bifasische insuline Van de vijf geïncludeerde onderzoeken (vier RCTâs) kwam slechts een en behandelstrategie (treat-to-target) vrijwel geheel overeen met de uitgangsvraag (Rosenstock ###) Het toevoegen van een SGLT-#-remmer gaf een statistisch significant grotere reductie van het HbA#c ten vastgestelde minimaal klinisch relevante verschil (#,#%) Daarnaast was het percentage patiënten dat door toevoegen van een SGLT-#-remmer een HbA#c van ## mmol/mol (#%) of lager haalde, ruim ##% hoger ten opzichte van de placebogroep Deze effecten zijn zowel in het eerste half jaar van de behandeling gevonden, waarin een stabiele insulinebehandeling werd gehanteerd, als in de vervolgperiode tot <LEEFTIJD> jaar, waarin de behandelaars de insulinedosering konden aanpassen op basis van de kliniek Dit suggereert dat toevoegen van een SGLT-#-remmer aan intensieve insulinebehandeling gedurende in elk geval de eerste <LEEFTIJD> jaar effectief is bij het verder verlagen van het HbA#c Maar doordat de betrouwbaarheidsintervallen in alle gevallen overlapten met het door de werkgroep vastgestelde minimaal klinisch relevante verschil, is de klinische relevantie hiervan niet geheel duidelijk, met name bij langere behandelduur in vergelijking met optimale insulinetherapie Er zijn geen aanwijzingen gevonden voor toename van het risico op niet-ernstige en ernstige hypoglykemie bij het gebruik van een SGLT-#-remmer samen met intensieve insulinetherapie Percentages bevestigde symptomatische hypoglykemie kwamen overeen tussen behandelgroep en placebogroep (## tot ##% versus ##% na <LEEFTIJD> jaar, Rosenstock (###)), terwijl in alle studies in beide groepen ernstige hypoglykemie zeldzaam was Vanwege de beperkte omvang en looptijd van de geïncludeerde studies, is er geen uitspraak te doen over het effect van het toevoegen van een SGLT-#-remmer aan intensieve insulinetherapie op lange termijn diabetesgerelateerde complicaties Toevoegen van een SGLT-#-remmer liet een aanzienlijk hoger risico op genitale (mycotische) infecties zien (# tot (toename glucose-excretie met de urine) Met betrekking tot urineweginfecties is dit risico echter niet eenduidig aangetoond.
| 643 | fms |
patiënten dat door toevoegen van een SGLT-#-remmer een HbA#c van ## mmol/mol (#%) of lager haalde, ruim ##% hoger ten opzichte van de placebogroep Deze effecten zijn zowel in het eerste half jaar van de behandeling gevonden, waarin een stabiele insulinebehandeling werd gehanteerd, als in de vervolgperiode tot <LEEFTIJD> jaar, waarin de behandelaars de insulinedosering konden aanpassen op basis van de kliniek Dit suggereert dat toevoegen van een SGLT-#-remmer aan intensieve insulinebehandeling gedurende in elk geval de eerste <LEEFTIJD> jaar effectief is bij het verder verlagen van het HbA#c Maar doordat de betrouwbaarheidsintervallen in alle gevallen overlapten met het door de werkgroep vastgestelde minimaal klinisch relevante verschil, is de klinische relevantie hiervan niet geheel duidelijk, met name bij langere behandelduur in vergelijking met optimale insulinetherapie Er zijn geen aanwijzingen gevonden voor toename van het risico op niet-ernstige en ernstige hypoglykemie bij het gebruik van een SGLT-#-remmer samen met intensieve insulinetherapie Percentages bevestigde symptomatische hypoglykemie kwamen overeen tussen behandelgroep en placebogroep (## tot ##% versus ##% na <LEEFTIJD> jaar, Rosenstock (###)), terwijl in alle studies in beide groepen ernstige hypoglykemie zeldzaam was Vanwege de beperkte omvang en looptijd van de geïncludeerde studies, is er geen uitspraak te doen over het effect van het toevoegen van een SGLT-#-remmer aan intensieve insulinetherapie op lange termijn diabetesgerelateerde complicaties Toevoegen van een SGLT-#-remmer liet een aanzienlijk hoger risico op genitale (mycotische) infecties zien (# tot (toename glucose-excretie met de urine) Met betrekking tot urineweginfecties is dit risico echter niet eenduidig aangetoond op osmotische-diurese gerelateerde en volume gerelateerde bijwerkingen, zoals hypotensie, dehydratie en duizeligheid Het risico op perifeer oedeem daalde daarentegen Er is geen eenduidig verschil gevonden tussen starten van de behandeling, maar op langere termijn lijkt het effect op nieruitkomsten juist gunstiger (<PERSOON> geïncludeerde studies bleken bijwerkingen zelden een reden om de behandeling met gemeld, met name in geval van (overmatig) alcoholgebruik en ondervoeding; meestal betreft het hier patiënten die (achteraf) type # diabetes blijken te hebben (<PERSOON>, ###) In de geïncludeerde studies wordt ketoacidose overigens niet als bijwerking gerapporteerd, waarschijnlijk omdat bij reeds intensieve insulinetherapie ketoacidose zeldzaam is De resultaten van de huidige studies geven geen aanleiding tot ongerustheid over het gerapporteerde potentiële bijwerkingen wordt verwezen naar het Lareb (Lareb, ###) Een placebogecontroleerd gerandomiseerd onderzoek onder # ### personen met type # diabetes en hoog risico op cardiovasculaire gebeurtenissen heeft onlangs laten zien dat ## of ## mg empagliflozine non-inferieur is aan placebo wat betreft cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit en mogelijk superieur wat betreft sterfte aan cardiovasculair oorzaken en sterfte aan alle oorzaken (Zinman, ###) De helft van de patiënten gebruikte insuline bij aanvang van de studie (mediane dosis ## IE), maar hoe vaak per dag is niet gerapporteerd Daarmee sluit deze RCT slecht aan bij de uitgangsvraag Hetzelfde geldt voor een recenter onderzoek naar de cardiovasculaire veiligheid van een andere SGLT-#-remmer, canagliflozine, dat eveneens bij patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico is uitgevoerd Ook dit onderzoek toonde cardiovasculaire veiligheid (en mogelijk.
| 635 | fms |
en volume gerelateerde bijwerkingen, zoals hypotensie, dehydratie en duizeligheid Het risico op perifeer oedeem daalde daarentegen Er is geen eenduidig verschil gevonden tussen starten van de behandeling, maar op langere termijn lijkt het effect op nieruitkomsten juist gunstiger (<PERSOON> geïncludeerde studies bleken bijwerkingen zelden een reden om de behandeling met gemeld, met name in geval van (overmatig) alcoholgebruik en ondervoeding; meestal betreft het hier patiënten die (achteraf) type # diabetes blijken te hebben (<PERSOON>, ###) In de geïncludeerde studies wordt ketoacidose overigens niet als bijwerking gerapporteerd, waarschijnlijk omdat bij reeds intensieve insulinetherapie ketoacidose zeldzaam is De resultaten van de huidige studies geven geen aanleiding tot ongerustheid over het gerapporteerde potentiële bijwerkingen wordt verwezen naar het Lareb (Lareb, ###) Een placebogecontroleerd gerandomiseerd onderzoek onder # ### personen met type # diabetes en hoog risico op cardiovasculaire gebeurtenissen heeft onlangs laten zien dat ## of ## mg empagliflozine non-inferieur is aan placebo wat betreft cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit en mogelijk superieur wat betreft sterfte aan cardiovasculair oorzaken en sterfte aan alle oorzaken (Zinman, ###) De helft van de patiënten gebruikte insuline bij aanvang van de studie (mediane dosis ## IE), maar hoe vaak per dag is niet gerapporteerd Daarmee sluit deze RCT slecht aan bij de uitgangsvraag Hetzelfde geldt voor een recenter onderzoek naar de cardiovasculaire veiligheid van een andere SGLT-#-remmer, canagliflozine, dat eveneens bij patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico is uitgevoerd Ook dit onderzoek toonde cardiovasculaire veiligheid (en mogelijk ongekende dosering (CANVAS-trial <PERSOON>, ###) Bij dit laatste onderzoek is onlangs een disbalans geconstateerd ten aanzien van het aantal voet- en beenamputaties ten nadele van canagliflozine (CANVAS-trial <PERSOON> eerdere amputatie en perifeer vaatlijden waren beide voorspellers voor deze uitkomst De FDA en EMA hebben naar aanleiding daarvan opgeroepen extra alert te zijn op diabetische werkgroep onderschrijft deze aanbeveling Vooralsnog zijn er geen aanwijzingen voor soortgelijke disbalans bij onderzoek naar andere SGLT-#-remmers Desalniettemin is de werkgroep van mening dat een amputatie in de voorgeschiedenis en symptomatisch perifeer vaatlijden vooralsnog moeten worden gezien als een relatieve contra-indicatie voor het gebruik van SGLT-#-remmers Voor overige gerapporteerde potentiële bijwerkingen wordt verwezen naar het Lareb (Lareb ###) Voor de lange termijn kan er geen betrouwbare uitspraak worden gedaan over het risico op deze of andere zeldzame (ernstige) bijwerkingen of langetermijnbijwerkingen van Toevoegen van een SGLT-#-remmer aan intensieve meermaal daagse insulinetherapie liet een statistisch significante gewichtsverandering zien in vergelijking met placebo gewichtsafname met #,# kg na ## weken en #,# kg na ## weken (Rosenstock, ###) Dit gewichtsvoordeel is betrekkelijk gering en haalt maar net de door de werkgroep gehanteerde grens voor klinische besluitvorming bij #,#% gewichtsverandering (#,# kg uitgaande van een gemiddeld gewicht van ## kg) Over gewichtsverandering door het toevoegen van een SGLT-#-remmer op lange termijn is op basis van de geïncludeerde studies geen zekere uitspraak te doen de insulinedosering met ##-##% worden verlaagd, wat zowel een statistisch significante als klinisch relevante afname bleek.
| 633 | fms |
(CANVAS-trial <PERSOON>, ###) Bij dit laatste onderzoek is onlangs een disbalans geconstateerd ten aanzien van het aantal voet- en beenamputaties ten nadele van canagliflozine (CANVAS-trial <PERSOON> eerdere amputatie en perifeer vaatlijden waren beide voorspellers voor deze uitkomst De FDA en EMA hebben naar aanleiding daarvan opgeroepen extra alert te zijn op diabetische werkgroep onderschrijft deze aanbeveling Vooralsnog zijn er geen aanwijzingen voor soortgelijke disbalans bij onderzoek naar andere SGLT-#-remmers Desalniettemin is de werkgroep van mening dat een amputatie in de voorgeschiedenis en symptomatisch perifeer vaatlijden vooralsnog moeten worden gezien als een relatieve contra-indicatie voor het gebruik van SGLT-#-remmers Voor overige gerapporteerde potentiële bijwerkingen wordt verwezen naar het Lareb (Lareb ###) Voor de lange termijn kan er geen betrouwbare uitspraak worden gedaan over het risico op deze of andere zeldzame (ernstige) bijwerkingen of langetermijnbijwerkingen van Toevoegen van een SGLT-#-remmer aan intensieve meermaal daagse insulinetherapie liet een statistisch significante gewichtsverandering zien in vergelijking met placebo gewichtsafname met #,# kg na ## weken en #,# kg na ## weken (Rosenstock, ###) Dit gewichtsvoordeel is betrekkelijk gering en haalt maar net de door de werkgroep gehanteerde grens voor klinische besluitvorming bij #,#% gewichtsverandering (#,# kg uitgaande van een gemiddeld gewicht van ## kg) Over gewichtsverandering door het toevoegen van een SGLT-#-remmer op lange termijn is op basis van de geïncludeerde studies geen zekere uitspraak te doen de insulinedosering met ##-##% worden verlaagd, wat zowel een statistisch significante als klinisch relevante afname bleek insulineschema, maar dat wordt uit de studies niet duidelijk Dit zou een argument kunnen zijn om een Concluderend is de werkgroep van oordeel dat toevoeging van een SGLT-#-remmer aan intensieve meermaal daagse insulinetherapie te weinig voordelen biedt voor de patiënt om dit standaard aan te bevelen Hoewel er geen kosteneffectiviteitsonderzoek beschikbaar is, acht de commissie het onwaarschijnlijk dat toevoegen van een SGLT-#-remmer kosteneffectief is Alleen in uitzonderingsgevallen, waarbij sprake is van slechte glykemische controle (HbA#c )## mmol/mol boven de individuele streefwaarde) en waarbij (ernstige) hypoglykemieën verdere intensivering van de insulinebehandeling niet toestaan, valt een proefbehandeling van # behandeling met deze middelen te geven Na een half jaar dient op basis van een aanzienlijk positief effect op het HbA#c (ten minste ## mmol/mol daling), in het licht van (vermindering van) hypoglykemieën, het gewicht en complexiteit van insulinebehandeling, en afgezet tegen (potentiële) bijwerkingen en interacties met andere medicijnen (polyfarmacie), besloten te worden tot voortzetting of staken van de behandeling met een SGLT-#remmer De HbA#c-grens van ## mmol/mol voor klinische besluitvorming is tot stand gekomen op basis van consensus in de werkgroep en daarmee expert opinion Aanvullend onderzoek is noodzakelijk om meer inzicht te krijgen in de optimale grens voor klinische besluitvorming bij deze groep patiënten (zie Kennislacunes) heeft daarom uiteindelijk intensieve insulinetherapie met meermaal daags insuline-injecties (tweemaal daags mixinsuline of basaal bolus therapie) of insuline pomptherapie (Continue Subcutane Insuline Infusie, CSII) nodig voor goede glucoseregulatie Nadelen van intensieve insulinetherapie zijn (verdere) gewichtstoename en een.
| 630 | fms |
maar dat wordt uit de studies niet duidelijk Dit zou een argument kunnen zijn om een Concluderend is de werkgroep van oordeel dat toevoeging van een SGLT-#-remmer aan intensieve meermaal daagse insulinetherapie te weinig voordelen biedt voor de patiënt om dit standaard aan te bevelen Hoewel er geen kosteneffectiviteitsonderzoek beschikbaar is, acht de commissie het onwaarschijnlijk dat toevoegen van een SGLT-#-remmer kosteneffectief is Alleen in uitzonderingsgevallen, waarbij sprake is van slechte glykemische controle (HbA#c )## mmol/mol boven de individuele streefwaarde) en waarbij (ernstige) hypoglykemieën verdere intensivering van de insulinebehandeling niet toestaan, valt een proefbehandeling van # behandeling met deze middelen te geven Na een half jaar dient op basis van een aanzienlijk positief effect op het HbA#c (ten minste ## mmol/mol daling), in het licht van (vermindering van) hypoglykemieën, het gewicht en complexiteit van insulinebehandeling, en afgezet tegen (potentiële) bijwerkingen en interacties met andere medicijnen (polyfarmacie), besloten te worden tot voortzetting of staken van de behandeling met een SGLT-#remmer De HbA#c-grens van ## mmol/mol voor klinische besluitvorming is tot stand gekomen op basis van consensus in de werkgroep en daarmee expert opinion Aanvullend onderzoek is noodzakelijk om meer inzicht te krijgen in de optimale grens voor klinische besluitvorming bij deze groep patiënten (zie Kennislacunes) heeft daarom uiteindelijk intensieve insulinetherapie met meermaal daags insuline-injecties (tweemaal daags mixinsuline of basaal bolus therapie) of insuline pomptherapie (Continue Subcutane Insuline Infusie, CSII) nodig voor goede glucoseregulatie Nadelen van intensieve insulinetherapie zijn (verdere) gewichtstoename en een De vraag is wat toevoeging van daagse) insulinetherapie leidt tot een iets grotere reductie in HbA#c bij behandeling gedurende <DATUM> weken van personen met type # diabetes die onvoldoende reageren op geen uitspraak worden gedaan over eventuele verschillen tussen individuele SGLT-#remmers daagse) insulinetherapie niet leidt tot een verandering in het risico op niet-ernstige symptomatische hypoglykemie bij behandeling gedurende ## weken van personen met Er zijn enige aanwijzingen dat toevoeging van een SGLT-#-remmer aan intensieve (meermaal daagse) insulinetherapie niet leidt tot een verandering in het risico op ernstige hypoglykemie bij behandeling van personen met type # diabetes en een hoog Door de te geringe studieomvang en studieduur van de beschikbare RCTâs is geen definitieve conclusie mogelijk over het risico op ernstige hypoglykemie leidt tot een aanzienlijk hoger risico op genitale (mycotische) inf ecties bij behandeling gedurende <DATUM> weken van personen (mannen en vrouwen) met type # diabetes die behandeling gedurende <DATUM> weken van personen (mannen en vrouwen) met type # Perifeer oedeem lijkt juist minder vaak voor te komen bij behandeling met SGLT-#-remmers daagse) insulinetherapie bij behandeling gedurende <DATUM> weken van personen met type # korte looptijd kan echter geen betrouwbare uitspraak worden gedaan over het risico op daagse) insulinetherapie leidt tot enige reductie in lichaamsgewicht bij behandeling Het gemiddelde gewichtsvoordeel na <DATUM> weken behandeling is relatief gering maar bereikt mogelijk net de door de werkgroep gehanteerde grens voor klinische besluitvorming behandeling gedurende <DATUM> weken van personen met type # diabetes die onvoldoende daagse) insulinetherapie leidt tot enige daling van de systolische en diastolische bloeddruk.
| 611 | fms |
daagse) insulinetherapie leidt tot een iets grotere reductie in HbA#c bij behandeling gedurende <DATUM> weken van personen met type # diabetes die onvoldoende reageren op geen uitspraak worden gedaan over eventuele verschillen tussen individuele SGLT-#remmers daagse) insulinetherapie niet leidt tot een verandering in het risico op niet-ernstige symptomatische hypoglykemie bij behandeling gedurende ## weken van personen met Er zijn enige aanwijzingen dat toevoeging van een SGLT-#-remmer aan intensieve (meermaal daagse) insulinetherapie niet leidt tot een verandering in het risico op ernstige hypoglykemie bij behandeling van personen met type # diabetes en een hoog Door de te geringe studieomvang en studieduur van de beschikbare RCTâs is geen definitieve conclusie mogelijk over het risico op ernstige hypoglykemie leidt tot een aanzienlijk hoger risico op genitale (mycotische) inf ecties bij behandeling gedurende <DATUM> weken van personen (mannen en vrouwen) met type # diabetes die behandeling gedurende <DATUM> weken van personen (mannen en vrouwen) met type # Perifeer oedeem lijkt juist minder vaak voor te komen bij behandeling met SGLT-#-remmers daagse) insulinetherapie bij behandeling gedurende <DATUM> weken van personen met type # korte looptijd kan echter geen betrouwbare uitspraak worden gedaan over het risico op daagse) insulinetherapie leidt tot enige reductie in lichaamsgewicht bij behandeling Het gemiddelde gewichtsvoordeel na <DATUM> weken behandeling is relatief gering maar bereikt mogelijk net de door de werkgroep gehanteerde grens voor klinische besluitvorming behandeling gedurende <DATUM> weken van personen met type # diabetes die onvoldoende daagse) insulinetherapie leidt tot enige daling van de systolische en diastolische bloeddruk De effecten op patiënttevredenheid, en de relatieve kosten en kostenef f ectiviteit van De literatuur zoekactie levert vier relevante RCTâs op (<PERSOON> zijn geen studies gevonden naar toevoeging van SGLT-#-remmers aan een intensieve insulinetherapie op basis van menginsuline of bifasisch insuline De geïncludeerde RCTâs hebben een parallel design, zijn placebo-gecontroleerd, en worden gesponsord door de fabrikant van de SGLT-#-remmer Araki en een behandelduur van ## weken De overige drie RCTâs zijn grote internationale multicenter RCTâs (### tot De RCTâs zijn van hoge kwaliteit (laag risico op bias), met uitzondering van Araki (###) die wordt gekenmerkt door een onduidelijke rapportage van studiedetails en uitkomsten (zie risk of bias tabel) Alle RCTâs zijn placebogecontroleerd met blindering van zowel patiënt als zorgverlener en uitkomstbeoordelaar Wel bestaat er, ondanks het gebruik van een placebo-controle en blindering, de kans dat patiënten en zorgverleners de groepstoekenning raden op basis van effecten op diurese of glucosurie De RCTâs verschillen in studieopzet, met name met betrekking tot de gebruikte SGLT-#-remmer, de De RCTâs analyseren de effecten van verschillende SGLT-#-remmers dapagliflozine (Araki, ###; Wilding, ### De RCTâs hanteren stringente inclusie- en exclusiecriteria, en includeren volwassenen met type # diabetes die, ondanks (intensieve) insulinebehandeling, hun HbA#c streefwaarde niet behalen Opmerkelijk is dat in <PERSOON> (###) al personen worden geïncludeerd vanaf een HbA#c van #,#% (## mmol/mol) en dat personen met recente ernstige hypoglykemische episodes worden uitgesloten <PERSOON> (###) includeert specifiek patiënten met.
| 645 | fms |
de relatieve kosten en kostenef f ectiviteit van De literatuur zoekactie levert vier relevante RCTâs op (<PERSOON> zijn geen studies gevonden naar toevoeging van SGLT-#-remmers aan een intensieve insulinetherapie op basis van menginsuline of bifasisch insuline De geïncludeerde RCTâs hebben een parallel design, zijn placebo-gecontroleerd, en worden gesponsord door de fabrikant van de SGLT-#-remmer Araki en een behandelduur van ## weken De overige drie RCTâs zijn grote internationale multicenter RCTâs (### tot De RCTâs zijn van hoge kwaliteit (laag risico op bias), met uitzondering van Araki (###) die wordt gekenmerkt door een onduidelijke rapportage van studiedetails en uitkomsten (zie risk of bias tabel) Alle RCTâs zijn placebogecontroleerd met blindering van zowel patiënt als zorgverlener en uitkomstbeoordelaar Wel bestaat er, ondanks het gebruik van een placebo-controle en blindering, de kans dat patiënten en zorgverleners de groepstoekenning raden op basis van effecten op diurese of glucosurie De RCTâs verschillen in studieopzet, met name met betrekking tot de gebruikte SGLT-#-remmer, de De RCTâs analyseren de effecten van verschillende SGLT-#-remmers dapagliflozine (Araki, ###; Wilding, ### De RCTâs hanteren stringente inclusie- en exclusiecriteria, en includeren volwassenen met type # diabetes die, ondanks (intensieve) insulinebehandeling, hun HbA#c streefwaarde niet behalen Opmerkelijk is dat in <PERSOON> (###) al personen worden geïncludeerd vanaf een HbA#c van #,#% (## mmol/mol) en dat personen met recente ernstige hypoglykemische episodes worden uitgesloten <PERSOON> (###) includeert specifiek patiënten met nierinsufficiëntie worden eveneens uitgesloten van deelname, maar de RCTâs hanteren hierbij verschillende ### en ###) <PERSOON> (###) sluit hiermee alleen patiënten uit met ernstige nierinsufficiëntie, terwijl Rosenstock De RCTâs hanteren verschillende inclusiecriteria voor totale insulinedosering en insuline-regime Patiënten beperkt zich tot patiënten met een basaal-bolus insuline-regime, terwijl in de overige RCTâs een deel van de patiënten alleen basaal insuline of alleen kortwerkend insuline gebruikt (respectievelijk ## en ##% en # en ##% van de patiënten) Alle RCTâs hanteren een stabiele insulinebehandeling in de eerste fase van behandeling tot ## ###) De insulinedosering wijkt hierbij in principe niet meer dan ## tot ##% af van de dosering op baseline In de langerlopende RCTâs wordt deze fase gevolgd door aanpassingen in insulinedosering op basis van het klinisch oordeel van de behandelaar, hierbij wordt alleen in Rosenstock (###) een formele treat-to-target strategie gehanteerd op basis van pre- en postprandiale bloedglucosemetingen Tenslotte zijn er verschillen tussen de RCTâs in achtergrond medicatie geen metformine of sulfonylureumderivaten en ##% gebruikt een Deelnemers zijn overwegend blank (met uitzondering van de Aziatische patiëntenpopulatie in Raki, ###), van patiënten met een hoog risico op hypoglykemische episodes Een uitzondering hierop is de RCT van <PERSOON> insulinedosering worden meegewogen komen alleen de deelnemers in Rosenstock (###) vrijwel geheel overeen Vanwege de grote klinische heterogeniteit tussen de RCTâs moet pooling van de resultaten kritisch worden De primaire analyse richt zich op de eerste behandelperiode van ## tot ## weken waarin een stabiele insulinebehandeling is gehanteerd (maximale variatie in insulinedosering van ## tot ##% ten opzichte van.
| 705 | fms |
hanteren hierbij verschillende ### en ###) <PERSOON> (###) sluit hiermee alleen patiënten uit met ernstige nierinsufficiëntie, terwijl Rosenstock De RCTâs hanteren verschillende inclusiecriteria voor totale insulinedosering en insuline-regime Patiënten beperkt zich tot patiënten met een basaal-bolus insuline-regime, terwijl in de overige RCTâs een deel van de patiënten alleen basaal insuline of alleen kortwerkend insuline gebruikt (respectievelijk ## en ##% en # en ##% van de patiënten) Alle RCTâs hanteren een stabiele insulinebehandeling in de eerste fase van behandeling tot ## ###) De insulinedosering wijkt hierbij in principe niet meer dan ## tot ##% af van de dosering op baseline In de langerlopende RCTâs wordt deze fase gevolgd door aanpassingen in insulinedosering op basis van het klinisch oordeel van de behandelaar, hierbij wordt alleen in Rosenstock (###) een formele treat-to-target strategie gehanteerd op basis van pre- en postprandiale bloedglucosemetingen Tenslotte zijn er verschillen tussen de RCTâs in achtergrond medicatie geen metformine of sulfonylureumderivaten en ##% gebruikt een Deelnemers zijn overwegend blank (met uitzondering van de Aziatische patiëntenpopulatie in Raki, ###), van patiënten met een hoog risico op hypoglykemische episodes Een uitzondering hierop is de RCT van <PERSOON> insulinedosering worden meegewogen komen alleen de deelnemers in Rosenstock (###) vrijwel geheel overeen Vanwege de grote klinische heterogeniteit tussen de RCTâs moet pooling van de resultaten kritisch worden De primaire analyse richt zich op de eerste behandelperiode van ## tot ## weken waarin een stabiele insulinebehandeling is gehanteerd (maximale variatie in insulinedosering van ## tot ##% ten opzichte van worden vertekend door veranderingen in insulinebehandeling Alle vier de RCTâs geven een statistisch significant ### patiënten), een statistisch significant en klinisch relevant verschil in het voordeel van de SGLT-#-remmers De effectschattingen (##% betrouwbaarheidsinterval) in drie van de vier RCTâs en na pooling overlappen echter met het door de werkgroep benoemde minimaal klinisch relevant verschil (#,#%) In Rosenstock (###), de RCT Alleen <PERSOON> (###) rapporteert het percentage responders (proportie patiënten met HbA#c â¤#%) in de eerste gecombineerd met intensieve insulinetherapie) en placebogroep (alleen intensieve insulinetherapie) bedraagt In de langerlopende RCTâs (<PERSOON>, ### en ###) wordt de fase met stabiele insulinebehandeling (## tot ## weken) gevolgd door aanpassingen in insulinedosering op basis van het klinisch oordeel van de behandelaar waardoor er aanzienlijke verschillen ontstaan in insulinebehandeling tussen betrouwbaarheidsinterval met het door de werkgroep benoemde minimaal klinisch relevant verschil (#,#%) <PERSOON> (###) rapporteren het percentage responders (HbA#c â¤#%) bij ## weken behandeling en Deze resultaten suggereren een enigszins verhoogde effectiviteit van behandeling in termen van reductie van insulinebehandeling Doordat de effectschattingen (betrouwbaarheidsintervallen) overlappen met het minimaal klinisch relevant verschil is er wel onzekerheid over de klinische relevantie van het effect van SGLT-#-remmers op HbA#c, met name bij langere behandelduur in vergelijking met optimale insulinetherapie Vanwege de grote kan geen uitspraak worden gedaan over verschillen tussen individuele SGLT-#-remmers (dapagliflozine, placebo op HbA#c af name ten opzichte van baseline Gemiddeld groepsverschil (MD, mean difference) bij een studieduur van ##-## weken <DATUM> overzicht van de.
| 710 | fms |
veranderingen in insulinebehandeling Alle vier de RCTâs geven een statistisch significant ### patiënten), een statistisch significant en klinisch relevant verschil in het voordeel van de SGLT-#-remmers De effectschattingen (##% betrouwbaarheidsinterval) in drie van de vier RCTâs en na pooling overlappen echter met het door de werkgroep benoemde minimaal klinisch relevant verschil (#,#%) In Rosenstock (###), de RCT Alleen <PERSOON> (###) rapporteert het percentage responders (proportie patiënten met HbA#c â¤#%) in de eerste gecombineerd met intensieve insulinetherapie) en placebogroep (alleen intensieve insulinetherapie) bedraagt In de langerlopende RCTâs (<PERSOON>, ### en ###) wordt de fase met stabiele insulinebehandeling (## tot ## weken) gevolgd door aanpassingen in insulinedosering op basis van het klinisch oordeel van de behandelaar waardoor er aanzienlijke verschillen ontstaan in insulinebehandeling tussen betrouwbaarheidsinterval met het door de werkgroep benoemde minimaal klinisch relevant verschil (#,#%) <PERSOON> (###) rapporteren het percentage responders (HbA#c â¤#%) bij ## weken behandeling en Deze resultaten suggereren een enigszins verhoogde effectiviteit van behandeling in termen van reductie van insulinebehandeling Doordat de effectschattingen (betrouwbaarheidsintervallen) overlappen met het minimaal klinisch relevant verschil is er wel onzekerheid over de klinische relevantie van het effect van SGLT-#-remmers op HbA#c, met name bij langere behandelduur in vergelijking met optimale insulinetherapie Vanwege de grote kan geen uitspraak worden gedaan over verschillen tussen individuele SGLT-#-remmers (dapagliflozine, placebo op HbA#c af name ten opzichte van baseline Gemiddeld groepsverschil (MD, mean difference) bij een studieduur van ##-## weken <DATUM> overzicht van de In Araki (###) ontbreekt elke definitie voor hypoglykemische episodes, terwijl in <PERSOON> (### en ###) geen onderscheid wordt gemaakt tussen (bevestigde) symptomatische en niet-symptomatische hypoglykemie Rosenstock (###) hanteert de gebruikelijke definitie voor bevestigde symptomatische hypoglykemie, maar gebruikt een relatief hoge bloedglucose afkapwaarde van #,# mmol/l Alle RCTâs rapporteren ernstige hypoglykemische episodes (met noodzaak voor hulp door anderen) gerapporteerd door Rosenstock (###) Rosenstock (###) vindt nauwelijks verschil in het percentage patiënten groepen na ## weken en ##% in de placebogroep versus ## tot ##% in de empagliflozine groepen na ## weken Ernstige hypoglykemie Omvang en loopduur van de RCTâs zijn onvoldoende voor een betrouwbare analyse van zeldzame uitkomsten zoals ernstige hypoglykemie De RCTâs rapporteren slechts een gering aantal <PERSOON> (###) die door de relatief grote studieomvang en de hogere incidentie van (ernstige) hypoglykemie, ## tot ## patiënten met een ernstige hypoglykemische periode vindt per arm na ## weken De relatief hoge incidentie van (ernstige) hypoglykemie is mogelijk het gevolg van de inclusie van patiënten met een hoog (cardiovasculair) risicoprofiel <PERSOON> (###) vindt nauwelijks verschil in het percentage patiënten met ernstige hypoglykemie #% in Deze resultaten suggereren een vergelijkbaar risico op zowel niet-ernstige symptomatische hypoglykemie als op bijvoorbeeld voetcomplicaties Doordat de RCTâs gering van omvang zijn, een korte looptijd hebben, stringente macrovasculaire morbiditeit en mortaliteit vrijwel afwezig Er overlijden nauwelijks deelnemers tijdens de van <PERSOON> (###; studieduur ## weken) overlijden ## personen #,#% in de placebogroep en #,<DATUM> #% in de canagliflozine groepen.
| 729 | fms |
definitie voor hypoglykemische episodes, terwijl in <PERSOON> (### en ###) geen onderscheid wordt gemaakt tussen (bevestigde) symptomatische en niet-symptomatische hypoglykemie Rosenstock (###) hanteert de gebruikelijke definitie voor bevestigde symptomatische hypoglykemie, maar gebruikt een relatief hoge bloedglucose afkapwaarde van #,# mmol/l Alle RCTâs rapporteren ernstige hypoglykemische episodes (met noodzaak voor hulp door anderen) gerapporteerd door Rosenstock (###) Rosenstock (###) vindt nauwelijks verschil in het percentage patiënten groepen na ## weken en ##% in de placebogroep versus ## tot ##% in de empagliflozine groepen na ## weken Ernstige hypoglykemie Omvang en loopduur van de RCTâs zijn onvoldoende voor een betrouwbare analyse van zeldzame uitkomsten zoals ernstige hypoglykemie De RCTâs rapporteren slechts een gering aantal <PERSOON> (###) die door de relatief grote studieomvang en de hogere incidentie van (ernstige) hypoglykemie, ## tot ## patiënten met een ernstige hypoglykemische periode vindt per arm na ## weken De relatief hoge incidentie van (ernstige) hypoglykemie is mogelijk het gevolg van de inclusie van patiënten met een hoog (cardiovasculair) risicoprofiel <PERSOON> (###) vindt nauwelijks verschil in het percentage patiënten met ernstige hypoglykemie #% in Deze resultaten suggereren een vergelijkbaar risico op zowel niet-ernstige symptomatische hypoglykemie als op bijvoorbeeld voetcomplicaties Doordat de RCTâs gering van omvang zijn, een korte looptijd hebben, stringente macrovasculaire morbiditeit en mortaliteit vrijwel afwezig Er overlijden nauwelijks deelnemers tijdens de van <PERSOON> (###; studieduur ## weken) overlijden ## personen #,#% in de placebogroep en #,<DATUM> #% in de canagliflozine groepen Deze resultaten laten geen conclusie toe met betrekking tot diabetes-gerelateerde complicaties Omvang en looptijd van de RCTâs zijn onvoldoende om een uitspraak te kunnen doen over de effectiviteit van SGLT-#remmers in relatie tot micro- en macrovasculaire morbiditeit en mortaliteit De veiligheid van SGLT-#-remmers is ook in een breder perspectief geanalyseerd in een aparte uitgangsvraag (zie analyse NHG NHG, ###) placebogroepen (studieduur ## tot ## weken <PERSOON>-#remmer groepen zijn de AEâs vaker gerelateerd aan de medicatie in <PERSOON> (###) heeft ## tot ##% van de patiënten een mogelijk aan de medicatie gerelateerde AE versus ##% in de placebogroep, in Rosenstock (###) in vergelijking met ##% in de placebogroep Een vergelijkbaar deel van de patiënten trekt zich terug uit de RCT te bestaan in frequentie van ernstige AEâs (SAEâs; kritieke uitkomstmaat) # tot ##% in de SGLT-#-remmer de dapagliflozine groepen versus #,#% in de placebogroep; onder andere pancreascarcinoom (een in de Veelvoorkomende AEâs zijn onder andere verkoudheid, hoofd- en rugpijn, en diarree, maar deze AEâs treden regelmatig op vrijwel uitsluitend infecties van de lage urinewegen en met name bij vrouwen Wilding (###) vindt een hogere incidentie van urineweginfecties bij behandeling met SGLT-#-remmer # tot ##% versus #% in de placebogroep Twee recentere RCTâs rapporteren echter geen verschil in het optreden van urineweginfecties rapporteren genitale infecties vaker bij behandeling met SGLT-#-remmers dan in de placebogroep Het risico op genitale infectie is statistisch significant verhoogd bij behandeling met SGLT-#-remmers.
| 715 | fms |
met betrekking tot diabetes-gerelateerde complicaties Omvang en looptijd van de RCTâs zijn onvoldoende om een uitspraak te kunnen doen over de effectiviteit van SGLT-#remmers in relatie tot micro- en macrovasculaire morbiditeit en mortaliteit De veiligheid van SGLT-#-remmers is ook in een breder perspectief geanalyseerd in een aparte uitgangsvraag (zie analyse NHG NHG, ###) placebogroepen (studieduur ## tot ## weken <PERSOON>-#remmer groepen zijn de AEâs vaker gerelateerd aan de medicatie in <PERSOON> (###) heeft ## tot ##% van de patiënten een mogelijk aan de medicatie gerelateerde AE versus ##% in de placebogroep, in Rosenstock (###) in vergelijking met ##% in de placebogroep Een vergelijkbaar deel van de patiënten trekt zich terug uit de RCT te bestaan in frequentie van ernstige AEâs (SAEâs; kritieke uitkomstmaat) # tot ##% in de SGLT-#-remmer de dapagliflozine groepen versus #,#% in de placebogroep; onder andere pancreascarcinoom (een in de Veelvoorkomende AEâs zijn onder andere verkoudheid, hoofd- en rugpijn, en diarree, maar deze AEâs treden regelmatig op vrijwel uitsluitend infecties van de lage urinewegen en met name bij vrouwen Wilding (###) vindt een hogere incidentie van urineweginfecties bij behandeling met SGLT-#-remmer # tot ##% versus #% in de placebogroep Twee recentere RCTâs rapporteren echter geen verschil in het optreden van urineweginfecties rapporteren genitale infecties vaker bij behandeling met SGLT-#-remmers dan in de placebogroep Het risico op genitale infectie is statistisch significant verhoogd bij behandeling met SGLT-#-remmers komen regelmatiger voor bij vrouwen dan mannen (# tot ##% in vergelijking met # tot ##% bij mannen) Het risico op luchtweginfecties (bovenste luchtwegen) lijkt niet verhoogd (# tot #% versus #% in placebo; Wilding, SGLT-#-remmers kunnen leiden tot osmotische diurese en daarmee samenhangende AEâs <PERSOON> (###) rapporteert een hogere frequentie aan osmotische diurese gerelateerde AEâs (# tot ##% versus #% bij combineert hypotensie, dehydratie en hypovolemie in een uitkomstmaat en vindt een verhoogde frequentie van (###) vindt een hogere incidentie van duizeligheid bij behandeling met SGLT-#-remmer (# tot #% versus #% bij placebobehandeling) Perifeer oedeem lijkt juist minder vaak voor te komen bij behandeling met SGLT-#remmers (<DATUM> versus #% bij placebobehandeling; Wilding, ###) <PERSOON> (###) rapporteert renaal gerelateerd AEâs en vindt geen aanwijzingen voor een verhoogd risico (#% versus #%) Wilding (###) vindt geen aanwijzing voor een verhoogd risico op nierinsufficiëntie of nierfalen (#,# tot #,#% versus #,#% bij placebobehandeling) De RCTâs rapporteren een afname in nierfunctie (glomerulaire filtratiesnelheid, eGFR) met gemiddeld #,# tot #,# echter of deze afname veroorzaakt wordt door behandeling met SGLT-#-remmers in Rosenstock (###) is er geen sprake van een grotere afname in nierfunctie in de SGLT-#-remmer groep dan in de placebogroep Deze resultaten laten een klinisch relevant hoger risico zien op genitale (mycotische) infecties bij behandeling met SGLT-#-remmers in vergelijking met intensieve insulinetherapie Daarnaast zijn er bij behandeling met SGLT-#remmers aanwijzingen voor een verhoogd risico op osmotische diurese gerelateerde en volume gerelateerde intensieve insulinetherapie lijkt het risico op perifeer oedeem te verlagen.
| 738 | fms |
vrouwen dan mannen (# tot ##% in vergelijking met # tot ##% bij mannen) Het risico op luchtweginfecties (bovenste luchtwegen) lijkt niet verhoogd (# tot #% versus #% in placebo; Wilding, SGLT-#-remmers kunnen leiden tot osmotische diurese en daarmee samenhangende AEâs <PERSOON> (###) rapporteert een hogere frequentie aan osmotische diurese gerelateerde AEâs (# tot ##% versus #% bij combineert hypotensie, dehydratie en hypovolemie in een uitkomstmaat en vindt een verhoogde frequentie van (###) vindt een hogere incidentie van duizeligheid bij behandeling met SGLT-#-remmer (# tot #% versus #% bij placebobehandeling) Perifeer oedeem lijkt juist minder vaak voor te komen bij behandeling met SGLT-#remmers (<DATUM> versus #% bij placebobehandeling; Wilding, ###) <PERSOON> (###) rapporteert renaal gerelateerd AEâs en vindt geen aanwijzingen voor een verhoogd risico (#% versus #%) Wilding (###) vindt geen aanwijzing voor een verhoogd risico op nierinsufficiëntie of nierfalen (#,# tot #,#% versus #,#% bij placebobehandeling) De RCTâs rapporteren een afname in nierfunctie (glomerulaire filtratiesnelheid, eGFR) met gemiddeld #,# tot #,# echter of deze afname veroorzaakt wordt door behandeling met SGLT-#-remmers in Rosenstock (###) is er geen sprake van een grotere afname in nierfunctie in de SGLT-#-remmer groep dan in de placebogroep Deze resultaten laten een klinisch relevant hoger risico zien op genitale (mycotische) infecties bij behandeling met SGLT-#-remmers in vergelijking met intensieve insulinetherapie Daarnaast zijn er bij behandeling met SGLT-#remmers aanwijzingen voor een verhoogd risico op osmotische diurese gerelateerde en volume gerelateerde intensieve insulinetherapie lijkt het risico op perifeer oedeem te verlagen om de behandeling te staken Door de stringente inclusie- en exclusiecriteria van de RCTâs, en hun geringe omvang en korte looptijd kan geen betrouwbare uitspraak worden gedaan over het risico op zeldzame (ernstige) en/of lange termijn AEâs bij behandeling met SGLT-#-remmers in vergelijking met intensieve insulinetherapie De veiligheid van SGLT-#-remmers is ook in een breder perspectief geanalyseerd in een aparte insulinebehandeling is gehanteerd (zie eerder in de tekst) De RCTâs laten een afname in lichaamsgewicht zien bij gewicht in de controlegroep licht toeneemt (gemiddelde toename met #,# tot #,# kg) In alle RCTâs is er sprake van een statistisch significant verschil in gewichtsverandering ten opzichte van baseline, tussen patiënten behandeld met SGLT-#-remmer en patiënten in de placebogroep (zie figuur # en #) Het gemiddelde empagliflozine (p (#,###) Bij het beoordelen van de effectgrootte en bewijskracht (GRADE) is de werkgroep uitgegaan van een grens voor klinische besluitvorming mede gebaseerd op basis van behoud van een constant de gebruikte startdosering overlappen de effectschattingen (##%BI) in de RCTâs en na pooling niet met deze grens voor klinische besluitvorming (figuur #), bij hogere doseringen wordt de grens in twee van de drie RCTâs de RCT met de meest relevante patiëntengroep, bedraagt het gemiddelde groepsverschil bij ## weken ## mg empagliflozine (p(#,###) Deze effectschattingen (##%BI) overlappen net met de grens voor klinische Deze resultaten laten een statistisch significante gewichtsverandering zien in het voordeel van behandeling met na ## weken en #,# kg na ## weken is gering maar mogelijk net klinisch relevant De geïncludeerde RCTâs geven.
| 739 | fms |
te staken Door de stringente inclusie- en exclusiecriteria van de RCTâs, en hun geringe omvang en korte looptijd kan geen betrouwbare uitspraak worden gedaan over het risico op zeldzame (ernstige) en/of lange termijn AEâs bij behandeling met SGLT-#-remmers in vergelijking met intensieve insulinetherapie De veiligheid van SGLT-#-remmers is ook in een breder perspectief geanalyseerd in een aparte insulinebehandeling is gehanteerd (zie eerder in de tekst) De RCTâs laten een afname in lichaamsgewicht zien bij gewicht in de controlegroep licht toeneemt (gemiddelde toename met #,# tot #,# kg) In alle RCTâs is er sprake van een statistisch significant verschil in gewichtsverandering ten opzichte van baseline, tussen patiënten behandeld met SGLT-#-remmer en patiënten in de placebogroep (zie figuur # en #) Het gemiddelde empagliflozine (p (#,###) Bij het beoordelen van de effectgrootte en bewijskracht (GRADE) is de werkgroep uitgegaan van een grens voor klinische besluitvorming mede gebaseerd op basis van behoud van een constant de gebruikte startdosering overlappen de effectschattingen (##%BI) in de RCTâs en na pooling niet met deze grens voor klinische besluitvorming (figuur #), bij hogere doseringen wordt de grens in twee van de drie RCTâs de RCT met de meest relevante patiëntengroep, bedraagt het gemiddelde groepsverschil bij ## weken ## mg empagliflozine (p(#,###) Deze effectschattingen (##%BI) overlappen net met de grens voor klinische Deze resultaten laten een statistisch significante gewichtsverandering zien in het voordeel van behandeling met na ## weken en #,# kg na ## weken is gering maar mogelijk net klinisch relevant De geïncludeerde RCTâs geven Vanwege de grote klinische heterogeniteit, en het ontbreken van head-to-head vergelijkingen tussen individuele SGLT-#remmers kan geen uitspraak worden gedaan over verschillen tussen individuele SGLT-#-remmers placebo op verandering in lichaamsgewicht ten opzichte van baseline Gemiddeld groepsverschil (MD, mean difference) bij een studieduur van ## tot ## weken <DATUM> overzicht van de effecten van SGLT-#-remmers bij alle onderzochte doseringen van dapagliflozine (Dapa), canagliflozine (Cana) In de eerste behandelperiode van ## tot ## weken wordt een stabiele insulinebehandeling gehanteerd waarbij de insulinedosering in principe niet meer dan ##-##% mag afwijken van de dosering op baseline De terwijl de insulinedosering in de placebogroep gelijk blijft (Araki ###) of toeneemt met #% (Wilding, ###) Opmerkelijk is dat in <PERSOON> (###) de gegevens over de insulinedosering in de eerste insulinebehandeling gevolgd door aanpassingen in insulinedosering op basis van het klinisch oordeel van de behandelaar Alleen in Rosenstock (###) wordt hierbij een formele treat-to-target strategie gehanteerd op behandelduur van ##-## weken is de insulinedosering in de SGLT-#-remmer groepen vrijwel gelijk aan de dosering op baseline, terwijl de insulinedosering in de placebogroepen aanzienlijk is toegenomen, met # units ###; Wilding, ###) Er is sprake van een statistisch significant lagere insulinedosering bij patiënten die worden Deze afname in insulinedosering met ongeveer ## tot ##% is groter dan een halve standaarddeviatie, de Deze resultaten suggereren een statistisch significante en klinisch relevante afname in insulinedosering na Alle vier de RCTâs rapporteren cardiovasculaire parameters waaronder bloeddruk en lipiden Aan het einde van.
| 687 | fms |
Vanwege de grote klinische heterogeniteit, en het ontbreken van head-to-head vergelijkingen tussen individuele SGLT-#remmers kan geen uitspraak worden gedaan over verschillen tussen individuele SGLT-#-remmers placebo op verandering in lichaamsgewicht ten opzichte van baseline Gemiddeld groepsverschil (MD, mean difference) bij een studieduur van ## tot ## weken <DATUM> overzicht van de effecten van SGLT-#-remmers bij alle onderzochte doseringen van dapagliflozine (Dapa), canagliflozine (Cana) In de eerste behandelperiode van ## tot ## weken wordt een stabiele insulinebehandeling gehanteerd waarbij de insulinedosering in principe niet meer dan ##-##% mag afwijken van de dosering op baseline De terwijl de insulinedosering in de placebogroep gelijk blijft (Araki ###) of toeneemt met #% (Wilding, ###) Opmerkelijk is dat in <PERSOON> (###) de gegevens over de insulinedosering in de eerste insulinebehandeling gevolgd door aanpassingen in insulinedosering op basis van het klinisch oordeel van de behandelaar Alleen in Rosenstock (###) wordt hierbij een formele treat-to-target strategie gehanteerd op behandelduur van ##-## weken is de insulinedosering in de SGLT-#-remmer groepen vrijwel gelijk aan de dosering op baseline, terwijl de insulinedosering in de placebogroepen aanzienlijk is toegenomen, met # units ###; Wilding, ###) Er is sprake van een statistisch significant lagere insulinedosering bij patiënten die worden Deze afname in insulinedosering met ongeveer ## tot ##% is groter dan een halve standaarddeviatie, de Deze resultaten suggereren een statistisch significante en klinisch relevante afname in insulinedosering na Alle vier de RCTâs rapporteren cardiovasculaire parameters waaronder bloeddruk en lipiden Aan het einde van SGLT-#-remmer bij de gebruikte startdosering Het groepsverschil is statistisch significant in <PERSOON> (###; groepsverschil MD= -#,# mmHg, ##%BI= [-#,#; -#,#]) en Rosenstock (###; MD= -#,# mmHg, ##%BI=[-#,#; #,#]) De diastolische bloeddruk is #,# tot #,# mmHg lager bij patiënten behandeld met SGLT-#-remmer, het groepsverschil is alleen statistisch significant in <PERSOON> (###; MD= -#,# mmHg, ##%BI= [-#,#; -#,#]) Effecten op lipiden in de eerste behandelperiode worden alleen gerapporteerd in Araki (###) en <PERSOON> is #,# tot #,#% hoger bij patiënten behandeld met SGLT-#-remmer (Araki, ###; <PERSOON>-cholesterol #,#% hoger (<PERSOON>, ###), maar deze groepsverschillen zijn statistisch niet significant Triglyceriden worden alleen gerapporteerd in <PERSOON> (###) en zijn #,#% lager bij patiënten behandeld met SGLT#-remmer, maar ook dit groepsverschil is statistisch niet significant Rosenstock (###) rapporteert effecten op lipiden bij een behandelduur van ## weken en vindt alleen voor LDL-cholesterol een statistisch significant Deze resultaten suggereren een gering en waarschijnlijk klinisch niet relevant voordeel van de SGLT-#-remmer in relatie tot de systolische en diastolische bloeddruk, en een klinisch niet relevant effect op het lipidenpatroon # Glykemische controle (verandering in HbA#c) de bewijskracht is met # niveau verlaagd vanwege niveau vanwege imprecisie (effectschattingen overlappen met het minimaal klinisch relevant verschil) De niveau verlaagd vanwege indirectheid (slechts in een RCT komen insulineregime en dosering overeen met de uitgangsvraag), en # niveau vanwege imprecisie (een enkele RCT met lage RoB) De bewijskracht is # Ernstige hypoglykemie.
| 760 | fms |
Het groepsverschil is statistisch significant in <PERSOON> (###; groepsverschil MD= -#,# mmHg, ##%BI= [-#,#; -#,#]) en Rosenstock (###; MD= -#,# mmHg, ##%BI=[-#,#; #,#]) De diastolische bloeddruk is #,# tot #,# mmHg lager bij patiënten behandeld met SGLT-#-remmer, het groepsverschil is alleen statistisch significant in <PERSOON> (###; MD= -#,# mmHg, ##%BI= [-#,#; -#,#]) Effecten op lipiden in de eerste behandelperiode worden alleen gerapporteerd in Araki (###) en <PERSOON> is #,# tot #,#% hoger bij patiënten behandeld met SGLT-#-remmer (Araki, ###; <PERSOON>-cholesterol #,#% hoger (<PERSOON>, ###), maar deze groepsverschillen zijn statistisch niet significant Triglyceriden worden alleen gerapporteerd in <PERSOON> (###) en zijn #,#% lager bij patiënten behandeld met SGLT#-remmer, maar ook dit groepsverschil is statistisch niet significant Rosenstock (###) rapporteert effecten op lipiden bij een behandelduur van ## weken en vindt alleen voor LDL-cholesterol een statistisch significant Deze resultaten suggereren een gering en waarschijnlijk klinisch niet relevant voordeel van de SGLT-#-remmer in relatie tot de systolische en diastolische bloeddruk, en een klinisch niet relevant effect op het lipidenpatroon # Glykemische controle (verandering in HbA#c) de bewijskracht is met # niveau verlaagd vanwege niveau vanwege imprecisie (effectschattingen overlappen met het minimaal klinisch relevant verschil) De niveau verlaagd vanwege indirectheid (slechts in een RCT komen insulineregime en dosering overeen met de uitgangsvraag), en # niveau vanwege imprecisie (een enkele RCT met lage RoB) De bewijskracht is # Ernstige hypoglykemie komen insulineregime en dosering overeen met de uitgangsvraag), en # niveaus vanwege ernstige # Frequente bijwerkingen (genitale infecties) de bewijskracht is niet verlaagd vanwege RoB, inconsistentie, indirectheid, imprecisie of publicatiebias Indirectheid met betrekking tot samenstelling van de studiepopulaties leidt mogelijk tot enige bias in de frequentie van bijwerkingen, maar gezien het grote # Frequente bijwerkingen (gerelateerd aan osmotische diurese of volume) de bewijskracht is verlaagd vanwege imprecisie (onvoldoende studieomvang) Indirectheid met betrekking tot samenstelling van de # Zeldzame (ernstige) en/of lange termijn bijwerkingen en complicaties de bewijskracht is met # niveau vanwege ernstige imprecisie (te geringe studieomvang, te korte studieduur) De bewijskracht is ZEER komen insulineregime en dosering overeen met de uitgangsvraag) en met # niveau vanwege imprecisie (overlap van de effectschatting [##%BI] met de grens voor klinische besluitvorming) De bewijskracht is # Cardiovasculaire risicofactoren (bloeddruk, lipiden) de bewijskracht is met # niveaus verlaagd vanwege # niveaus vanwege ernstige imprecisie (effectschattingen overlappen met minimaal klinisch relevant type # diabetes die onvoldoende reageren op intensieve (meermaal daagse) insulinetherapie (met of zonder lichaamsgewicht, patiënttevredenheid, verandering in kwaliteit van leven (QoL), kosten (effectiviteit), verandering in dosering insuline (basaal insuline, maaltijdinsuline, totaal), en ziekenhuisopname werden benoemd als voor de waarde van SGLT-#-remmers analyseren bij de behandeling van volwassen personen met type # diabetes die onvoldoende reageren op intensieve (meermaal daagse) insulinetherapie De zoekactie is een gecombineerde zoekactie voor de vergelijking tussen SGLT-#-remmers en intensivering van insulinebehandeling (zie module SGLT-#-remmer versus bolus insuline) en de vergelijking tussen SGLT-#-remmers en placebo als toevoeging aan intensieve (meermaal daagse) insulinebehandeling (deze module).
| 761 | fms |
# Frequente bijwerkingen (genitale infecties) de bewijskracht is niet verlaagd vanwege RoB, inconsistentie, indirectheid, imprecisie of publicatiebias Indirectheid met betrekking tot samenstelling van de studiepopulaties leidt mogelijk tot enige bias in de frequentie van bijwerkingen, maar gezien het grote # Frequente bijwerkingen (gerelateerd aan osmotische diurese of volume) de bewijskracht is verlaagd vanwege imprecisie (onvoldoende studieomvang) Indirectheid met betrekking tot samenstelling van de # Zeldzame (ernstige) en/of lange termijn bijwerkingen en complicaties de bewijskracht is met # niveau vanwege ernstige imprecisie (te geringe studieomvang, te korte studieduur) De bewijskracht is ZEER komen insulineregime en dosering overeen met de uitgangsvraag) en met # niveau vanwege imprecisie (overlap van de effectschatting [##%BI] met de grens voor klinische besluitvorming) De bewijskracht is # Cardiovasculaire risicofactoren (bloeddruk, lipiden) de bewijskracht is met # niveaus verlaagd vanwege # niveaus vanwege ernstige imprecisie (effectschattingen overlappen met minimaal klinisch relevant type # diabetes die onvoldoende reageren op intensieve (meermaal daagse) insulinetherapie (met of zonder lichaamsgewicht, patiënttevredenheid, verandering in kwaliteit van leven (QoL), kosten (effectiviteit), verandering in dosering insuline (basaal insuline, maaltijdinsuline, totaal), en ziekenhuisopname werden benoemd als voor de waarde van SGLT-#-remmers analyseren bij de behandeling van volwassen personen met type # diabetes die onvoldoende reageren op intensieve (meermaal daagse) insulinetherapie De zoekactie is een gecombineerde zoekactie voor de vergelijking tussen SGLT-#-remmers en intensivering van insulinebehandeling (zie module SGLT-#-remmer versus bolus insuline) en de vergelijking tussen SGLT-#-remmers en placebo als toevoeging aan intensieve (meermaal daagse) insulinebehandeling (deze module) onder het tabblad Verantwoording De literatuurzoekactie leverde ### treffers op Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria volwassenen met type # diabetes, onvoldoende resultaat bij behandeling met intensieve (meermaal daagse) insulinetherapie (basaal-bolus insuline of meermaal daags menginsuline / bifasisch insuline; glykemische streefwaarden worden niet gehaald), vergelijking van het minimale behandelduur van ## weken en een minimale studieomvang van ## deelnemers per behandelarm, een door de werkgroep als relevant benoemde uitkomstmaat (zie eerder in de tekst onder Relevante Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie ## studies voorgeselecteerd Na raadpleging van de Er zijn vijf onderzoeken (vier RCTâs) gevonden die aan de selectiecriteria voldoen <PERSOON> M, et al Efficacy and safety of dapagliflozin in addition to insulin therapy in Japanese patients with type # diabetes Results of the interim analysis of ##-week double-blind treatment period <PERSOON> D, et al Efficacy and safety of canagliflozin, an inhibitor of sodium-glucose cotransporter #, when used in conjunction with insulin therapy in patients with type # diabetes Diabetes Care ###;##(#) #<DATUM> doi <PERSOON> G, et al Improved glucose control with weight loss, lower insulin doses, and no increased hypoglycemia with empagliflozin added to titrated multiple daily injections of insulin in obese inadequately controlled type <PERSOON> K, et al Dapagliflozin in patients with type # diabetes receiving high doses of insulin.
| 630 | fms |
onder het tabblad Verantwoording De literatuurzoekactie leverde ### treffers op Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria volwassenen met type # diabetes, onvoldoende resultaat bij behandeling met intensieve (meermaal daagse) insulinetherapie (basaal-bolus insuline of meermaal daags menginsuline / bifasisch insuline; glykemische streefwaarden worden niet gehaald), vergelijking van het minimale behandelduur van ## weken en een minimale studieomvang van ## deelnemers per behandelarm, een door de werkgroep als relevant benoemde uitkomstmaat (zie eerder in de tekst onder Relevante Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie ## studies voorgeselecteerd Na raadpleging van de Er zijn vijf onderzoeken (vier RCTâs) gevonden die aan de selectiecriteria voldoen <PERSOON> M, et al Efficacy and safety of dapagliflozin in addition to insulin therapy in Japanese patients with type # diabetes Results of the interim analysis of ##-week double-blind treatment period <PERSOON> D, et al Efficacy and safety of canagliflozin, an inhibitor of sodium-glucose cotransporter #, when used in conjunction with insulin therapy in patients with type # diabetes Diabetes Care ###;##(#) #<DATUM> doi <PERSOON> G, et al Improved glucose control with weight loss, lower insulin doses, and no increased hypoglycemia with empagliflozin added to titrated multiple daily injections of insulin in obese inadequately controlled type <PERSOON> K, et al Dapagliflozin in patients with type # diabetes receiving high doses of insulin <PERSOON> NG, et al Long-term efficacy of dapagliflozin in patients with type # diabetes mellitus receiving high doses of insulin a randomized trial <PERSOON> Med ###;###(#) ###-## doi ## ###/###-##<DATUM> #-#<TELEFOONNUMMER>### PubMed PMID <PATIENTNUMMER># Voeg geen GLP-# receptor agonist toe als adjunct bij meermaal daags insulinetherapie maar intensiveer de insulinebehandeling, tenzij ernstige hypoglykemieën een intensivering van insuline verhinderen Overweeg alleen een proefbehandeling met een GLP-# receptor agonist bij personen met type # diabetes, meermaal daagse insulinetherapie en een BMI â¥## kg/m#, als ondanks intensieve insulinetherapie met optimale het HbA#c )## mmol/mol boven de individuele streefwaarde blijft en; Overweeg proefbehandeling met een GLP-# receptor agonist te stoppen indien na # maanden geen HbA#cdaling van ten minste ## mmol/mol is bereikt nieuwe s tud ies z ijn vers chenen Het a d vies va n d e werkg ro ep is o m d ez e mo d ule a ls eers te in a a nmerking te la ten ko men bij d e eers te fa s e va n het o nd erho ud va n d e Dia betes richtlijnen Bij d ez e herz iening wo rd t d e vra a g s telling va n d e uitg a ng s vra a g g eëva lueerd en een SGLT-#-remmer aan intensieve insulinetherapie wordt elders besproken (zie module Toevoeging SGLT-#remmer aan basaal-bolus insuline).
| 625 | fms |
<PERSOON> NG, et al Long-term efficacy of dapagliflozin in patients with type # diabetes mellitus receiving high doses of insulin a randomized trial <PERSOON> Med ###;###(#) ###-## doi ## ###/###-##<DATUM> #-#<TELEFOONNUMMER>### PubMed PMID <PATIENTNUMMER># Voeg geen GLP-# receptor agonist toe als adjunct bij meermaal daags insulinetherapie maar intensiveer de insulinebehandeling, tenzij ernstige hypoglykemieën een intensivering van insuline verhinderen Overweeg alleen een proefbehandeling met een GLP-# receptor agonist bij personen met type # diabetes, meermaal daagse insulinetherapie en een BMI â¥## kg/m#, als ondanks intensieve insulinetherapie met optimale het HbA#c )## mmol/mol boven de individuele streefwaarde blijft en; Overweeg proefbehandeling met een GLP-# receptor agonist te stoppen indien na # maanden geen HbA#cdaling van ten minste ## mmol/mol is bereikt nieuwe s tud ies z ijn vers chenen Het a d vies va n d e werkg ro ep is o m d ez e mo d ule a ls eers te in a a nmerking te la ten ko men bij d e eers te fa s e va n het o nd erho ud va n d e Dia betes richtlijnen Bij d ez e herz iening wo rd t d e vra a g s telling va n d e uitg a ng s vra a g g eëva lueerd en een SGLT-#-remmer aan intensieve insulinetherapie wordt elders besproken (zie module Toevoeging SGLT-#remmer aan basaal-bolus insuline) Er zijn slechts twee onderzoeken gevonden die specifiek deze vraag pogen te beantwoorden Een belangrijk bezwaar van beide onderzoeken is echter dat zowel bij de uitgangssituatie als gedurende het onderzoek twijfel bestaat over de optimalisatie van de insulinetherapie De facto wordt in beide studies het toevoegen van een GLP-# receptor agonist bij een niet-optimaal ingestelde patiënt vergeleken met placebo of continueren van de ingezette insulinebehandeling De vraag of de gevonden positieve effecten ook bewerkstelligd hadden kunnen worden door betere begeleiding en titratie van de insulinetherapie (of door een andere interventie) blijft Het toevoegen van een GLP-# receptor agonist gaf in beide studies een daling van het HbA#c te zien, die â zoals bijna altijd bij glucoseverlagende interventies â groter was in de studie met het hoogste uitgangs-HbA#c (Lind, ###) Het percentage patiënten dat door toevoegen van een GLP-# receptor agonist een HbA#c onder de #% (## mmol/mol) haalde was in beide gevallen gelijk, rond de ##% Studies met SGLT-#-remmers in een vergelijkbare patiëntengroep met intensieve insulinetherapie waarbij de controlearm beter getitreerd werd, suggereren dat betere titratie ook tot een beter HbA#c in de controlearm geleid zou kunnen hebben en Het toevoegen van een GLP-# receptor agonist ging niet gepaard met een toename of afname van het aantal hypoglykemieën Het aantal hypoglykemieën was echter bij beide studies opvallend laag in beide onderzoeksarmen Het is niet onaannemelijk dat, wanneer de insulinetherapie in de controlearmen verder geïntensiveerd zou worden, het verschil in HbA#c tussen de behandelingen zou afnemen terwijl het verschil in hypoglykemie zou toenemen ten faveure van de GLP-# receptor agonist.
| 647 | fms |
te beantwoorden Een belangrijk bezwaar van beide onderzoeken is echter dat zowel bij de uitgangssituatie als gedurende het onderzoek twijfel bestaat over de optimalisatie van de insulinetherapie De facto wordt in beide studies het toevoegen van een GLP-# receptor agonist bij een niet-optimaal ingestelde patiënt vergeleken met placebo of continueren van de ingezette insulinebehandeling De vraag of de gevonden positieve effecten ook bewerkstelligd hadden kunnen worden door betere begeleiding en titratie van de insulinetherapie (of door een andere interventie) blijft Het toevoegen van een GLP-# receptor agonist gaf in beide studies een daling van het HbA#c te zien, die â zoals bijna altijd bij glucoseverlagende interventies â groter was in de studie met het hoogste uitgangs-HbA#c (Lind, ###) Het percentage patiënten dat door toevoegen van een GLP-# receptor agonist een HbA#c onder de #% (## mmol/mol) haalde was in beide gevallen gelijk, rond de ##% Studies met SGLT-#-remmers in een vergelijkbare patiëntengroep met intensieve insulinetherapie waarbij de controlearm beter getitreerd werd, suggereren dat betere titratie ook tot een beter HbA#c in de controlearm geleid zou kunnen hebben en Het toevoegen van een GLP-# receptor agonist ging niet gepaard met een toename of afname van het aantal hypoglykemieën Het aantal hypoglykemieën was echter bij beide studies opvallend laag in beide onderzoeksarmen Het is niet onaannemelijk dat, wanneer de insulinetherapie in de controlearmen verder geïntensiveerd zou worden, het verschil in HbA#c tussen de behandelingen zou afnemen terwijl het verschil in hypoglykemie zou toenemen ten faveure van de GLP-# receptor agonist GLP-# receptor agonist op harde eindpunten valt op grond van deze twee studies niets te zeggen Drie grote gedurende # tot <LEEFTIJD> jaar geassocieerd te zijn met lagere incidentie van cardiovasculaire events en mortaliteit ten opzichte van placebo (Marso, ###a en ###b) In hoeverre dit resultaat het positieve effect is van de GLP-# De belangrijkste bijwerkingen op de korte termijn zijn misselijkheid en braken, zoals ook uit allerlei andere studies naar voren komt (<PERSOON>, ###) Dit lijkt veelal van voorbijgaande aard Over ernstige bijwerkingen op lange termijn kan op grond van deze twee studies niet veel gezegd worden, maar de resultaten van diverse grote studies geven tot heden geen aanleiding voor ongerustheid (Marso, ###a en ###b; Pfeffer, ###) Voor overige gerapporteerde potentiële bijwerkingen wordt verwezen naar het Lareb (Lareb, ###) De gewichtsdaling in de studies van Lind (###) en Lane (###) komt redelijk overeen met de elders in de literatuur gemelde effecten van GLP-# receptor agonisten (Vilsbøll, ###) Deze gewichtsdaling komt vermoedelijk vooral tot stand door het intrinsiek eetlustremmende effect van de GLP-# receptor agonisten De insulinedosering kan gereduceerd worden wanneer een GLP-# receptor agonist toegevoegd wordt aan intensieve insulinetherapie, terwijl het op grond van andere studies (Rosenstock, ###) aannemelijk lijkt dat intensivering van insulinetherapie met een (sterke) toename van de insulinedoses gepaard zou gaan Hoewel op grond van de studies van Lind (###) en Lane (###) geen zuivere uitspraak gedaan kan worden lijkt de gerapporteerde effectgrootte voor insulinedosering dus eerder een onderschatting dan een overschatting.
| 654 | fms |
receptor agonist op harde eindpunten valt op grond van deze twee studies niets te zeggen Drie grote gedurende # tot <LEEFTIJD> jaar geassocieerd te zijn met lagere incidentie van cardiovasculaire events en mortaliteit ten opzichte van placebo (Marso, ###a en ###b) In hoeverre dit resultaat het positieve effect is van de GLP-# De belangrijkste bijwerkingen op de korte termijn zijn misselijkheid en braken, zoals ook uit allerlei andere studies naar voren komt (<PERSOON>, ###) Dit lijkt veelal van voorbijgaande aard Over ernstige bijwerkingen op lange termijn kan op grond van deze twee studies niet veel gezegd worden, maar de resultaten van diverse grote studies geven tot heden geen aanleiding voor ongerustheid (Marso, ###a en ###b; Pfeffer, ###) Voor overige gerapporteerde potentiële bijwerkingen wordt verwezen naar het Lareb (Lareb, ###) De gewichtsdaling in de studies van Lind (###) en Lane (###) komt redelijk overeen met de elders in de literatuur gemelde effecten van GLP-# receptor agonisten (Vilsbøll, ###) Deze gewichtsdaling komt vermoedelijk vooral tot stand door het intrinsiek eetlustremmende effect van de GLP-# receptor agonisten De insulinedosering kan gereduceerd worden wanneer een GLP-# receptor agonist toegevoegd wordt aan intensieve insulinetherapie, terwijl het op grond van andere studies (Rosenstock, ###) aannemelijk lijkt dat intensivering van insulinetherapie met een (sterke) toename van de insulinedoses gepaard zou gaan Hoewel op grond van de studies van Lind (###) en Lane (###) geen zuivere uitspraak gedaan kan worden lijkt de gerapporteerde effectgrootte voor insulinedosering dus eerder een onderschatting dan een overschatting of intensive insulinetherapie te weinig voordelen biedt voor de patiënt om dit te adviseren, mede gelet op het feit dat het een extra injectie betreft De mate van HbA#c-daling en gewichtsdaling wegen hier volgens de werkgroep niet voldoende tegenop Hoewel er geen kosteneffectiviteitsonderzoek beschikbaar is, acht de commissie het onwaarschijnlijk dat toevoegen van een GLP-# receptor agonist kosteneffectief is Alleen in uitzonderingsgevallen, waarbij sprake is van slechte glykemische controle (HbA#c )## mmol/mol boven de individuele streefwaarde) en waarbij (ernstige) hypoglykemieën verdere intensivering van de insulinebehandeling Na een half jaar dient op basis van een aanzienlijk positief effect op het HbA#c (ten minste ## mmol/mol daling), besloten te worden tot voortzetting of staken van de behandeling met een GLP-# receptor agonist Het glucoseverlagende effect van glucagon-like peptide # (GLP-#) receptor agonisten berust op glucoseafhankelijke stimulering van de insuline-afgifte, remming van de glucagonafgifte, vertraging van de maaglediging en potentiëring van het verzadigingsgevoel (na de maaltijd) GLP-# receptor agonisten lijken met name effectief in het verlagen van de postprandiale glucosestijging en lijken niet geassocieerd met nodig Toevoeging van een GLP-# receptor agonist aan meermaal daagse insulinetherapie zou wellicht tot vereenvoudiging van de behandeling kunnen leiden met een geringer risico op hypoglykemieën en een lager Er zijn aanwijzingen dat toevoeging van een GLP-# receptor agonist aan intensieve (meermaal daagse) insulinetherapie leidt tot een reductie in HbA#c bij behandeling gedurende ## weken van personen met type # diabetes die de HbA#c streefwaarde nog niet.
| 642 | fms |
intensive insulinetherapie te weinig voordelen biedt voor de patiënt om dit te adviseren, mede gelet op het feit dat het een extra injectie betreft De mate van HbA#c-daling en gewichtsdaling wegen hier volgens de werkgroep niet voldoende tegenop Hoewel er geen kosteneffectiviteitsonderzoek beschikbaar is, acht de commissie het onwaarschijnlijk dat toevoegen van een GLP-# receptor agonist kosteneffectief is Alleen in uitzonderingsgevallen, waarbij sprake is van slechte glykemische controle (HbA#c )## mmol/mol boven de individuele streefwaarde) en waarbij (ernstige) hypoglykemieën verdere intensivering van de insulinebehandeling Na een half jaar dient op basis van een aanzienlijk positief effect op het HbA#c (ten minste ## mmol/mol daling), besloten te worden tot voortzetting of staken van de behandeling met een GLP-# receptor agonist Het glucoseverlagende effect van glucagon-like peptide # (GLP-#) receptor agonisten berust op glucoseafhankelijke stimulering van de insuline-afgifte, remming van de glucagonafgifte, vertraging van de maaglediging en potentiëring van het verzadigingsgevoel (na de maaltijd) GLP-# receptor agonisten lijken met name effectief in het verlagen van de postprandiale glucosestijging en lijken niet geassocieerd met nodig Toevoeging van een GLP-# receptor agonist aan meermaal daagse insulinetherapie zou wellicht tot vereenvoudiging van de behandeling kunnen leiden met een geringer risico op hypoglykemieën en een lager Er zijn aanwijzingen dat toevoeging van een GLP-# receptor agonist aan intensieve (meermaal daagse) insulinetherapie leidt tot een reductie in HbA#c bij behandeling gedurende ## weken van personen met type # diabetes die de HbA#c streefwaarde nog niet uitspraak worden gedaan over eventuele verschillen tussen individuele GLP-# receptor (meermaal daagse) insulinetherapie niet leidt tot een verandering in het risico op nieternstige symptomatische hypoglykemie bij behandeling gedurende ## weken van personen met type # diabetes die onvoldoende reageren op intensieve (meermaal daagse) De beschikbare data laten geen conclusie toe over het risico op ernstige hypoglykemie Door de te geringe studieomvang en studieduur van de beschikbare RCTâs is het aantal ernstige De effectiviteit van de toevoeging van een GLP-# receptor agonist aan intensieve (meermaal insulinetherapie leidt tot een aanzienlijk hoger risico op gastro-intestinale bijwerkingen bij behandeling gedurende ## weken van personen met type # diabetes complicaties bij inzet van GLP-# receptor agonisten als toevoeging aan intensieve (meermaal daagse) insulinetherapie bij behandeling gedurende ## weken van personen met insulinetherapie leidt tot enige reductie in lichaamsgewicht bij behandeling gedurende ## weken van personen met type # diabetes die de HbA#c streefwaarde nog niet hebben Het gemiddelde gewichtsvoordeel na ## weken behandeling is relatief gering, maar voldoet aan de door de commissie gestelde norm voor relevantie van #,#% verschil ten opzichte van De beschikbare RCTâs geven geen uitsluitsel over de vraag of op de langere termijn wel een Omdat alleen data beschikbaar zijn voor de langwerkende GLP-# receptor agonist liraglutide, kan er geen uitspraak worden gedaan over eventuele verschillen tussen individuele insulinetherapie leidt tot een vermindering van insulinedosering (basaal en maaltijd insuline) bij behandeling gedurende ## weken van personen met type # diabetes Er zijn enige aanwijzingen dat toevoeging van een GLP-# receptor agonist aan intensieve behandeling gedurende ## weken van personen met type # diabetes.
| 614 | fms |
insulinetherapie niet leidt tot een verandering in het risico op nieternstige symptomatische hypoglykemie bij behandeling gedurende ## weken van personen met type # diabetes die onvoldoende reageren op intensieve (meermaal daagse) De beschikbare data laten geen conclusie toe over het risico op ernstige hypoglykemie Door de te geringe studieomvang en studieduur van de beschikbare RCTâs is het aantal ernstige De effectiviteit van de toevoeging van een GLP-# receptor agonist aan intensieve (meermaal insulinetherapie leidt tot een aanzienlijk hoger risico op gastro-intestinale bijwerkingen bij behandeling gedurende ## weken van personen met type # diabetes complicaties bij inzet van GLP-# receptor agonisten als toevoeging aan intensieve (meermaal daagse) insulinetherapie bij behandeling gedurende ## weken van personen met insulinetherapie leidt tot enige reductie in lichaamsgewicht bij behandeling gedurende ## weken van personen met type # diabetes die de HbA#c streefwaarde nog niet hebben Het gemiddelde gewichtsvoordeel na ## weken behandeling is relatief gering, maar voldoet aan de door de commissie gestelde norm voor relevantie van #,#% verschil ten opzichte van De beschikbare RCTâs geven geen uitsluitsel over de vraag of op de langere termijn wel een Omdat alleen data beschikbaar zijn voor de langwerkende GLP-# receptor agonist liraglutide, kan er geen uitspraak worden gedaan over eventuele verschillen tussen individuele insulinetherapie leidt tot een vermindering van insulinedosering (basaal en maaltijd insuline) bij behandeling gedurende ## weken van personen met type # diabetes Er zijn enige aanwijzingen dat toevoeging van een GLP-# receptor agonist aan intensieve behandeling gedurende ## weken van personen met type # diabetes patiënttevredenheid bij behandeling gedurende ## weken van personen met type # De literatuur zoekactie levert twee relevante RCTâs op (Lind, ###; Lane, ###) Deze RCTâs verschillen aanzienlijk in studieopzet, studieomvang en kwaliteit Lind (###) is een Zweedse multicenter RCT, placebogecontroleerd, dubbelblind en met parallel design De RCT heeft een redelijke omvang (n=###), is âonderzoeker geïnitieerdâ maar wel ondersteund door de fabrikant van de GLP-# receptor agonist, en heeft een behandelduur van ## weken Lane is een kleine Noord-Amerikaanse single-center RCT (n=##) zonder commerciële sponsor en eveneens met parallel design en een looptijd van ## weken, maar niet placebo-gecontroleerd In de controlearm werd naar zeggen de insulinetherapie geoptimaliseerd De RCT van Lind (###) is van hoge kwaliteit (zie risk of bias tabel) Wel bestaat er, ondanks het gebruik van een placebo-controle en blindering, de kans dat patiënten en zorgverleners de groepstoekenning raadden op basis van de gastro-intestinale bijwerkingen die optreden bij bijna de helft van de deelnemers in de GLP-# receptor De RCT van Lane (###) is van lage kwaliteit door het volledig ontbreken van blindering <PERSOON> over de groepstoekenning beïnvloedt vrijwel zeker het titratieschema en de dosering van basaal en maaltijd insuline, waardoor een groot risico op bias ontstaat in de resultaten voor verandering in HbA#c en lichaamsgewicht, en de frequentie van hypoglykemische episodes In Lane (###) wordt het risico op bias voor de uitkomstmaat insulinedosering verder vergroot doordat de insulinedosering in de GLP-# receptor agonist groep wordt.
| 637 | fms |
gedurende ## weken van personen met type # De literatuur zoekactie levert twee relevante RCTâs op (Lind, ###; Lane, ###) Deze RCTâs verschillen aanzienlijk in studieopzet, studieomvang en kwaliteit Lind (###) is een Zweedse multicenter RCT, placebogecontroleerd, dubbelblind en met parallel design De RCT heeft een redelijke omvang (n=###), is âonderzoeker geïnitieerdâ maar wel ondersteund door de fabrikant van de GLP-# receptor agonist, en heeft een behandelduur van ## weken Lane is een kleine Noord-Amerikaanse single-center RCT (n=##) zonder commerciële sponsor en eveneens met parallel design en een looptijd van ## weken, maar niet placebo-gecontroleerd In de controlearm werd naar zeggen de insulinetherapie geoptimaliseerd De RCT van Lind (###) is van hoge kwaliteit (zie risk of bias tabel) Wel bestaat er, ondanks het gebruik van een placebo-controle en blindering, de kans dat patiënten en zorgverleners de groepstoekenning raadden op basis van de gastro-intestinale bijwerkingen die optreden bij bijna de helft van de deelnemers in de GLP-# receptor De RCT van Lane (###) is van lage kwaliteit door het volledig ontbreken van blindering <PERSOON> over de groepstoekenning beïnvloedt vrijwel zeker het titratieschema en de dosering van basaal en maaltijd insuline, waardoor een groot risico op bias ontstaat in de resultaten voor verandering in HbA#c en lichaamsgewicht, en de frequentie van hypoglykemische episodes In Lane (###) wordt het risico op bias voor de uitkomstmaat insulinedosering verder vergroot doordat de insulinedosering in de GLP-# receptor agonist groep wordt Beide RCTâs hanteren stringente inclusie- en exclusiecriteria De studies includeren volwassenen met type # diabetes die, ondanks intensieve insulinebehandeling, hun HbA#c streefwaarde niet behalen Opmerkelijk is dat in Lane (###) al personen worden geïncludeerd vanaf een HbA#c van #,#% (## mmol/mol) (#,#% [## mmol/mol] in Lind ###; zie later in de tekst) Patiënten met een klinisch significante voorgeschiedenis van aandoeningen (inclusief pancreatitis) worden uitgesloten Lind (###) sluit ook patiënten uit met een hoge voor details) De totale insulinedosering bedraagt gemiddeld ### EH/dag in Lind (###) en ### EH/dag in Lane (###) Deelnemers in de RCTâs komen daarmee redelijk overeen met de voor de uitgangsvraag relevante patiëntengroep, waarbij wel de slechte glykemische controle bij de deelnemers in Lind (###) opvalt in vergelijking met de gering verhoogde HbA#c-waardes bij de deelnemers in Lane (###) Een belangrijk In Lind (###) doorlopen de patiënten voorafgaand aan randomisatie een run-in fase (maximaal acht weken) waarin de glucosewaarden werden gemeten met het oog op eventuele insulinedosisvermindering bij de start van de RCT In beide RCTâs wordt de langwerkende GLP-# receptor agonist liraglutide toegevoegd aan intensieve insulinetherapie In Lind (###) bestaat de insulinetherapie uit een basaal-bolus regime, in Lane (###) gebruikt de helft van de deelnemers een insulinepomp (CSII) Er zijn geen studies gevonden naar toevoeging van een GLP-# receptor agonist aan een intensieve insulinetherapie die alleen bestond uit menginsuline of bifasisch insuline In zowel interventie- als controlegroep krijgen de deelnemers de opdracht om dagelijks # tot # glucosemetingen uit te voeren.
| 704 | fms |
volwassenen met type # diabetes die, ondanks intensieve insulinebehandeling, hun HbA#c streefwaarde niet behalen Opmerkelijk is dat in Lane (###) al personen worden geïncludeerd vanaf een HbA#c van #,#% (## mmol/mol) (#,#% [## mmol/mol] in Lind ###; zie later in de tekst) Patiënten met een klinisch significante voorgeschiedenis van aandoeningen (inclusief pancreatitis) worden uitgesloten Lind (###) sluit ook patiënten uit met een hoge voor details) De totale insulinedosering bedraagt gemiddeld ### EH/dag in Lind (###) en ### EH/dag in Lane (###) Deelnemers in de RCTâs komen daarmee redelijk overeen met de voor de uitgangsvraag relevante patiëntengroep, waarbij wel de slechte glykemische controle bij de deelnemers in Lind (###) opvalt in vergelijking met de gering verhoogde HbA#c-waardes bij de deelnemers in Lane (###) Een belangrijk In Lind (###) doorlopen de patiënten voorafgaand aan randomisatie een run-in fase (maximaal acht weken) waarin de glucosewaarden werden gemeten met het oog op eventuele insulinedosisvermindering bij de start van de RCT In beide RCTâs wordt de langwerkende GLP-# receptor agonist liraglutide toegevoegd aan intensieve insulinetherapie In Lind (###) bestaat de insulinetherapie uit een basaal-bolus regime, in Lane (###) gebruikt de helft van de deelnemers een insulinepomp (CSII) Er zijn geen studies gevonden naar toevoeging van een GLP-# receptor agonist aan een intensieve insulinetherapie die alleen bestond uit menginsuline of bifasisch insuline In zowel interventie- als controlegroep krijgen de deelnemers de opdracht om dagelijks # tot # glucosemetingen uit te voeren worden tot maximaal de baseline hoeveelheid voor randomisatie, tenzij er extreme hyperglykemie optrad (nuchter glucose )##,# mmol/l) Dit gaf mogelijk een bias ten nadele van de controlegroep die minder ruimte had om de insulinedosering te verhogen In de studie van Lane (###) bestond de mogelijkheid de insulinedosering aan te passen bij de drie follow-up bezoeken, op basis van de American Diabetes Association (ADA) richtlijn (glucose streefwaarden #,# tot ## mmol/l en HbA#c (#%) maar in de praktijk bleek de insulinedosering in de controlegroep nauwelijks verhoogd te zijn ondanks het feit dat deze ##% van de tijd hyperglykemisch was Vanwege het open <INSTELLING> van de studie is er twijfel of insuline voldoende getitreerd werd In beide RCTâs werd de bloedglucose tijdens de studie tevens gemeten met behulp van continue glucose Vanwege de grote methodologische en klinische heterogeniteit tussen de RCTâs is pooling van de resultaten De twee RCTâs geven een verschil in HbA#c-daling te zien tussen de behandelgroepen, dat in het voordeel is van behandeling met de GLP-# receptor agonist liraglutide De RCT van Lind (###) laat een gemiddeld patiënten) bij een baseline HbA#c van gemiddeld #% een klinisch relevant en statistisch significant verschil in het voordeel van de GLP-# receptor agonist groep in vergelijking met placebo De kleine RCT van Lane (###) is van lagere kwaliteit en laat eveneens een statistisch significant voordeel zien van behandeling met GLP-# receptor Dit groepsverschil is echter kleiner dan het door de werkgroep benoemde minimaal klinisch relevant verschil Het percentage responders (proportie patiënten met HbA#c â¤#% bij studie einde) in respectievelijk.
| 695 | fms |
hyperglykemie optrad (nuchter glucose )##,# mmol/l) Dit gaf mogelijk een bias ten nadele van de controlegroep die minder ruimte had om de insulinedosering te verhogen In de studie van Lane (###) bestond de mogelijkheid de insulinedosering aan te passen bij de drie follow-up bezoeken, op basis van de American Diabetes Association (ADA) richtlijn (glucose streefwaarden #,# tot ## mmol/l en HbA#c (#%) maar in de praktijk bleek de insulinedosering in de controlegroep nauwelijks verhoogd te zijn ondanks het feit dat deze ##% van de tijd hyperglykemisch was Vanwege het open <INSTELLING> van de studie is er twijfel of insuline voldoende getitreerd werd In beide RCTâs werd de bloedglucose tijdens de studie tevens gemeten met behulp van continue glucose Vanwege de grote methodologische en klinische heterogeniteit tussen de RCTâs is pooling van de resultaten De twee RCTâs geven een verschil in HbA#c-daling te zien tussen de behandelgroepen, dat in het voordeel is van behandeling met de GLP-# receptor agonist liraglutide De RCT van Lind (###) laat een gemiddeld patiënten) bij een baseline HbA#c van gemiddeld #% een klinisch relevant en statistisch significant verschil in het voordeel van de GLP-# receptor agonist groep in vergelijking met placebo De kleine RCT van Lane (###) is van lagere kwaliteit en laat eveneens een statistisch significant voordeel zien van behandeling met GLP-# receptor Dit groepsverschil is echter kleiner dan het door de werkgroep benoemde minimaal klinisch relevant verschil Het percentage responders (proportie patiënten met HbA#c â¤#% bij studie einde) in respectievelijk Bij de interpretatie van deze resultaten moet rekening worden gehouden met het verschil in uitgangs-HbA#c in het algemeen zal bij een lager HbA#c ook minder daling bewerkstelligd kunnen worden Deze resultaten suggereren een enigszins verhoogde effectiviteit van behandeling in termen van reductie van het HbA#c gedurende ## weken, door toevoeging van een GLP-# receptor agonist aan intensieve insulinebehandeling Omdat alleen data beschikbaar zijn voor de GLP-# receptor agonist liraglutide, kan er geen uitspraak worden gedaan over eventuele verschillen tussen individuele GLP-# receptor agonisten Lind (###) hanteert definities voor symptomatische, asymptomatische en ernstige hypoglykemische episode, hulp door anderen wordt gesproken van een ernstige hypoglykemische episode Lane (###) vergelijkt de Lind (###) vindt geen verschil in het totaalaantal bevestigde symptomatische hypoglykemische episodes #,## en #,## episodes per patiënt gedurende de follow-up van ## weken bij een grenswaarde van (#,# mmol/l respectievelijk GLP-# receptor agonist- en controlegroep (p=#,##) Nachtelijke hypoglykemie wordt niet gespecificeerd Lane (###) rapporteert de uitkomstmaat bevestigde symptomatische hypoglykemie niet Het percentage tijd doorgebracht in hypoglykemie gemeten met CGM (BG (#,# mmol/l) wordt wel vermeld en laat geen statistisch significant verschil zien tussen beide groepen (#,#% in de liraglutidegroep versus #,#% in de In geen van beide RCTâs worden ernstige hypoglykemische episodes waargenomen Deze resultaten suggereren een vergelijkbaar risico op niet-ernstige symptomatische hypoglykemie In beide studies valt op dat hypoglykemie ondanks de gevorderde duur van diabetes en intensieve insulinetherapie zeldzaam is (omgerekend minder dan # hypoglykemieën per patiënt per jaar bij hantering van de âbreedsteâ definitie).
| 674 | fms |
van deze resultaten moet rekening worden gehouden met het verschil in uitgangs-HbA#c in het algemeen zal bij een lager HbA#c ook minder daling bewerkstelligd kunnen worden Deze resultaten suggereren een enigszins verhoogde effectiviteit van behandeling in termen van reductie van het HbA#c gedurende ## weken, door toevoeging van een GLP-# receptor agonist aan intensieve insulinebehandeling Omdat alleen data beschikbaar zijn voor de GLP-# receptor agonist liraglutide, kan er geen uitspraak worden gedaan over eventuele verschillen tussen individuele GLP-# receptor agonisten Lind (###) hanteert definities voor symptomatische, asymptomatische en ernstige hypoglykemische episode, hulp door anderen wordt gesproken van een ernstige hypoglykemische episode Lane (###) vergelijkt de Lind (###) vindt geen verschil in het totaalaantal bevestigde symptomatische hypoglykemische episodes #,## en #,## episodes per patiënt gedurende de follow-up van ## weken bij een grenswaarde van (#,# mmol/l respectievelijk GLP-# receptor agonist- en controlegroep (p=#,##) Nachtelijke hypoglykemie wordt niet gespecificeerd Lane (###) rapporteert de uitkomstmaat bevestigde symptomatische hypoglykemie niet Het percentage tijd doorgebracht in hypoglykemie gemeten met CGM (BG (#,# mmol/l) wordt wel vermeld en laat geen statistisch significant verschil zien tussen beide groepen (#,#% in de liraglutidegroep versus #,#% in de In geen van beide RCTâs worden ernstige hypoglykemische episodes waargenomen Deze resultaten suggereren een vergelijkbaar risico op niet-ernstige symptomatische hypoglykemie In beide studies valt op dat hypoglykemie ondanks de gevorderde duur van diabetes en intensieve insulinetherapie zeldzaam is (omgerekend minder dan # hypoglykemieën per patiënt per jaar bij hantering van de âbreedsteâ definitie) morbiditeit en mortaliteit vrijwel afwezig Er overlijden geen deelnemers tijdens de loopduur van de RCTâs In Deze resultaten laten geen conclusie toe met betrekking tot diabetes-gerelateerde complicaties Langetermijn diabetes-gerelateerde complicaties zijn daarom ook in een breder perspectief geanalyseerd in een aparte De rapportage van adverse events (AEâs), waaronder bijwerkingen van medicatie, is beperkt in de geïncludeerde RCTâs en richt zich vooral op gastro-intestinale bijwerkingen Lind (###) meldt gastro-intestinale bijwerkingen bij ##% van de deelnemers in de GLP-# receptor agonist groep en bij ##% in de controlegroep (p(#,##) Hierbij gaat het vooral om misselijkheid (##% versus #%) en diarree (#% versus #%) Lane rapporteert misselijkheid bij ##% in de GLP-# receptor agonist groep (percentage in controlegroep wordt niet vermeld) In Lind (###) is deelnemers in de GLP-# receptor agonist groep trekt zich terug uit de RCT vanwege (gastro-intestinale) bijwerkingen en eenzelfde percentage trekt zich terug uit de controlegroep vanwege veiligheidsredenen (niet nader gespecificeerd) Lane (###) maakt geen melding van ernstige AEâs met GLP-# receptor agonisten in vergelijking met intensieve insulinetherapie Gastro-intestinale bijwerkingen kunnen een reden zijn voor het stoppen van de behandeling met GLP-# receptor agonisten Door de stringente GLP-# receptor agonisten in vergelijking met intensieve insulinetherapie Bijwerkingen zijn daarom ook in een breder perspectief geanalyseerd in een aparte uitgangsvraag met betrekking tot de veiligheid van GLP-# De RCTâs laten een afname in lichaamsgewicht zien bij behandeling met de GLP-# receptor agonist (gemiddelde.
| 678 | fms |
vrijwel afwezig Er overlijden geen deelnemers tijdens de loopduur van de RCTâs In Deze resultaten laten geen conclusie toe met betrekking tot diabetes-gerelateerde complicaties Langetermijn diabetes-gerelateerde complicaties zijn daarom ook in een breder perspectief geanalyseerd in een aparte De rapportage van adverse events (AEâs), waaronder bijwerkingen van medicatie, is beperkt in de geïncludeerde RCTâs en richt zich vooral op gastro-intestinale bijwerkingen Lind (###) meldt gastro-intestinale bijwerkingen bij ##% van de deelnemers in de GLP-# receptor agonist groep en bij ##% in de controlegroep (p(#,##) Hierbij gaat het vooral om misselijkheid (##% versus #%) en diarree (#% versus #%) Lane rapporteert misselijkheid bij ##% in de GLP-# receptor agonist groep (percentage in controlegroep wordt niet vermeld) In Lind (###) is deelnemers in de GLP-# receptor agonist groep trekt zich terug uit de RCT vanwege (gastro-intestinale) bijwerkingen en eenzelfde percentage trekt zich terug uit de controlegroep vanwege veiligheidsredenen (niet nader gespecificeerd) Lane (###) maakt geen melding van ernstige AEâs met GLP-# receptor agonisten in vergelijking met intensieve insulinetherapie Gastro-intestinale bijwerkingen kunnen een reden zijn voor het stoppen van de behandeling met GLP-# receptor agonisten Door de stringente GLP-# receptor agonisten in vergelijking met intensieve insulinetherapie Bijwerkingen zijn daarom ook in een breder perspectief geanalyseerd in een aparte uitgangsvraag met betrekking tot de veiligheid van GLP-# De RCTâs laten een afname in lichaamsgewicht zien bij behandeling met de GLP-# receptor agonist (gemiddelde toename (#,# kg) De RCT van Lind (###) is van hoge kwaliteit (laag risico op bias) en laat een gemiddeld voordeel van de GLP-# receptor agonist De kleine RCT van Lane (###) is van lagere kwaliteit en laat een verschil van #,# kg in het voordeel van GLP-# receptor agonist zien Gelet op het nadelig psychologisch effect van gewichtsstijging is de werkgroep van mening dat de voorkeur dient uit te gaan naar een behandeling die leidt tot gewichtsdaling indien het verschil in gewichtsverandering tenminste #,#% bedraagt ten opzichte van een behandeling zonder gewichtsdaling (dat wil zeggen gelijkblijvend of stijgend gewicht; zie Relevante (Lind, ###) van #,# kg na ## weken behandeling, bij een min of meer gelijkblijvend gewicht in de controlegroep De geïncludeerde RCTâs geven geen uitsluitsel over de vraag of op de langere termijn wel een grotere gewichtsreductie wordt bereikt Omdat alleen data beschikbaar zijn voor de GLP-# receptor agonist liraglutide kan er geen uitspraak worden gedaan over eventuele verschillen tussen individuele GLP-# receptor agonisten Beide RCTâs rapporteren de verandering in insulinedosering als uitkomstmaat De RCT van Lane (###) is echter niet placebogecontroleerd en niet geblindeerd, en de gegevens met betrekking tot insulinedosering zijn onderhevig aan een hoog risico op bias Omdat de insulinedosering aanzienlijk wordt verlaagd in de GLP-# receptor agonist groep bij aanvang van de studie is er waarschijnlijk sprake van een vertekening van de resultaten in het voordeel van behandeling met de GLP-# receptor agonist In de trial van Lind (###) wordt de insulinedosering in de liraglutidegroep bij randomisatie verlaagd maar vervolgens gedurende de hele trial.
| 665 | fms |
op bias) en laat een gemiddeld voordeel van de GLP-# receptor agonist De kleine RCT van Lane (###) is van lagere kwaliteit en laat een verschil van #,# kg in het voordeel van GLP-# receptor agonist zien Gelet op het nadelig psychologisch effect van gewichtsstijging is de werkgroep van mening dat de voorkeur dient uit te gaan naar een behandeling die leidt tot gewichtsdaling indien het verschil in gewichtsverandering tenminste #,#% bedraagt ten opzichte van een behandeling zonder gewichtsdaling (dat wil zeggen gelijkblijvend of stijgend gewicht; zie Relevante (Lind, ###) van #,# kg na ## weken behandeling, bij een min of meer gelijkblijvend gewicht in de controlegroep De geïncludeerde RCTâs geven geen uitsluitsel over de vraag of op de langere termijn wel een grotere gewichtsreductie wordt bereikt Omdat alleen data beschikbaar zijn voor de GLP-# receptor agonist liraglutide kan er geen uitspraak worden gedaan over eventuele verschillen tussen individuele GLP-# receptor agonisten Beide RCTâs rapporteren de verandering in insulinedosering als uitkomstmaat De RCT van Lane (###) is echter niet placebogecontroleerd en niet geblindeerd, en de gegevens met betrekking tot insulinedosering zijn onderhevig aan een hoog risico op bias Omdat de insulinedosering aanzienlijk wordt verlaagd in de GLP-# receptor agonist groep bij aanvang van de studie is er waarschijnlijk sprake van een vertekening van de resultaten in het voordeel van behandeling met de GLP-# receptor agonist In de trial van Lind (###) wordt de insulinedosering in de liraglutidegroep bij randomisatie verlaagd maar vervolgens gedurende de hele trial Tegelijkertijd kon door de aard van het protocol de insulinedosering in de placeboarm feitelijk niet veranderen De gerapporteerde verandering in insulinedosering in significant grotere afname in totale insulinedosering in de GLP-# receptor agonist groep (Gemiddeld ruimere titratiemogelijkheid in de controle-arm tot een groter verschil in insulinedosering ten faveure van de Gelet op de grootte van het effect suggereren beide studies een klinisch relevante afname in insulinedosering na Alleen Lind (###) rapporteert cardiovasculaire parameters waaronder bloeddruk en lipiden Er is sprake van een statistisch significante en mogelijk klinisch relevante verandering van de systolische bloeddruk in het voordeel van behandeling met de GLP-# receptor agonist gemiddeld groepsverschil -#,# mmHg [â#,#; â#,#]; p(#,##; n=###) Er wordt geen verschil waargenomen in diastolische bloeddruk (gemiddeld groepsverschil #,## [â#,#; #,#]; statistisch niet significant) Er worden slecht geringe verschillen in lipiden (totaalcholesterol, HDL-cholesterol, Deze resultaten suggereren een mogelijk klinisch relevant voordeel van behandeling met de GLP-# receptor agonist (liraglutide) in relatie tot de systolische bloeddruk, en een klinisch niet relevant effect op het lipidenpatroon Onduidelijk is of het gunstige effect op de systolische bloeddruk ook waarde heeft in de klinische praktijk waarin gerichte bloeddrukmedicatie wordt ingezet in het kader van intensief cardiovasculair Lind (###) rapporteert patiënttevredenheid gemeten met behulp van de DTSQ (Diabetes Treatment totaalscore op basis van # items # tot ##; hoger is beter) De patiënttevredenheid neemt in beide controlegroep in de GLP-# receptor agonist groep is er een statistisch significant grotere verbetering in DTSQtotaalscore dan in de bolus insuline groep (gemiddeld groepsverschil= #.
| 654 | fms |
door de aard van het protocol de insulinedosering in de placeboarm feitelijk niet veranderen De gerapporteerde verandering in insulinedosering in significant grotere afname in totale insulinedosering in de GLP-# receptor agonist groep (Gemiddeld ruimere titratiemogelijkheid in de controle-arm tot een groter verschil in insulinedosering ten faveure van de Gelet op de grootte van het effect suggereren beide studies een klinisch relevante afname in insulinedosering na Alleen Lind (###) rapporteert cardiovasculaire parameters waaronder bloeddruk en lipiden Er is sprake van een statistisch significante en mogelijk klinisch relevante verandering van de systolische bloeddruk in het voordeel van behandeling met de GLP-# receptor agonist gemiddeld groepsverschil -#,# mmHg [â#,#; â#,#]; p(#,##; n=###) Er wordt geen verschil waargenomen in diastolische bloeddruk (gemiddeld groepsverschil #,## [â#,#; #,#]; statistisch niet significant) Er worden slecht geringe verschillen in lipiden (totaalcholesterol, HDL-cholesterol, Deze resultaten suggereren een mogelijk klinisch relevant voordeel van behandeling met de GLP-# receptor agonist (liraglutide) in relatie tot de systolische bloeddruk, en een klinisch niet relevant effect op het lipidenpatroon Onduidelijk is of het gunstige effect op de systolische bloeddruk ook waarde heeft in de klinische praktijk waarin gerichte bloeddrukmedicatie wordt ingezet in het kader van intensief cardiovasculair Lind (###) rapporteert patiënttevredenheid gemeten met behulp van de DTSQ (Diabetes Treatment totaalscore op basis van # items # tot ##; hoger is beter) De patiënttevredenheid neemt in beide controlegroep in de GLP-# receptor agonist groep is er een statistisch significant grotere verbetering in DTSQtotaalscore dan in de bolus insuline groep (gemiddeld groepsverschil= # ###) Deze resultaten laten een statistisch significante verbetering zien in patiënttevredenheid, in het voordeel van behandeling met GLP-# receptor agonist Het groepsverschil benadert een halve standaarddeviatie, de GRADE default grens voor klinische relevantie bij continue uitkomstmaten (zie het onderdeel Relevante uitkomstmaten onder Zoeken en selecteren) De verschillen in patiënttevredenheid tussen patiënten behandeld met een combinatie van GLP-# receptor agonist en intensieve insulinetherapie en patiënten behandeld met alleen indirectheid (zeer hoge HbA#c op baseline in de enige RCT met lage RoB; suboptimale insulinetherapie), en # niveau vanwege imprecisie (een enkele RCT met lage RoB) De bewijskracht is LAAG niveau verlaagd vanwege indirectheid (zeer hoge HbA#c op baseline in de enige RCT met lage RoB), en # niveau vanwege imprecisie (een enkele RCT met lage RoB) De bewijskracht is LAAG Frequente bijwerkingen (gastro-intestinale bijwerkingen) de bewijskracht is niet verlaagd vanwege RoB, inconsistentie, indirectheid, imprecisie of publicatiebias Indirectheid met betrekking tot samenstelling van de studiepopulaties leidt mogelijk tot enige bias in de frequentie van bijwerkingen, maar gezien het grote Gewichtsverandering de bewijskracht is met # niveau verlaagd vanwege imprecisie (een enkele RCT met Insulinedosering de bewijskracht is met # niveau verlaagd vanwege imprecisie (een enkele RCT met lage betrekking tot cardiovasculair risicomanagement), en met # niveau vanwege imprecisie (een enkele RCT niet afgestemd op de uitkomstmaat; lage power) De bewijskracht is ZEER LAAG Patiënttevredenheid de bewijskracht is met # niveau verlaagd vanwege indirectheid (niet representatieve.
| 643 | fms |
Deze resultaten laten een statistisch significante verbetering zien in patiënttevredenheid, in het voordeel van behandeling met GLP-# receptor agonist Het groepsverschil benadert een halve standaarddeviatie, de GRADE default grens voor klinische relevantie bij continue uitkomstmaten (zie het onderdeel Relevante uitkomstmaten onder Zoeken en selecteren) De verschillen in patiënttevredenheid tussen patiënten behandeld met een combinatie van GLP-# receptor agonist en intensieve insulinetherapie en patiënten behandeld met alleen indirectheid (zeer hoge HbA#c op baseline in de enige RCT met lage RoB; suboptimale insulinetherapie), en # niveau vanwege imprecisie (een enkele RCT met lage RoB) De bewijskracht is LAAG niveau verlaagd vanwege indirectheid (zeer hoge HbA#c op baseline in de enige RCT met lage RoB), en # niveau vanwege imprecisie (een enkele RCT met lage RoB) De bewijskracht is LAAG Frequente bijwerkingen (gastro-intestinale bijwerkingen) de bewijskracht is niet verlaagd vanwege RoB, inconsistentie, indirectheid, imprecisie of publicatiebias Indirectheid met betrekking tot samenstelling van de studiepopulaties leidt mogelijk tot enige bias in de frequentie van bijwerkingen, maar gezien het grote Gewichtsverandering de bewijskracht is met # niveau verlaagd vanwege imprecisie (een enkele RCT met Insulinedosering de bewijskracht is met # niveau verlaagd vanwege imprecisie (een enkele RCT met lage betrekking tot cardiovasculair risicomanagement), en met # niveau vanwege imprecisie (een enkele RCT niet afgestemd op de uitkomstmaat; lage power) De bewijskracht is ZEER LAAG Patiënttevredenheid de bewijskracht is met # niveau verlaagd vanwege indirectheid (niet representatieve studie; effectschatting overlapt met de grens voor klinische relevantie) De bewijskracht is LAAG type # diabetes die onvoldoende reageren op insulinetherapie (tweemaal daags mixinsuline, basaal-bolus insulinetherapie of insulinepomptherapie), al dan niet in combinatie met metformine en/of sulfonylureum en als percentage responders (groepsverschil; proportie met HbA#c â¤#% [##,# mmol/mol] Responder analyses In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase com) is op <DATUM> met relevante zoektermen gezocht vanaf het jaar ### naar systematische reviews (SRâs) en RCTâs die de waarde van het toevoegen van een GLP-# receptor agonist aan bestaande insulinetherapie analyseren bij de behandeling van volwassen personen met type # diabetes die onvoldoende reageren op intensieve (meermaal daagse) insulinetherapie De diabetes, onvoldoende resultaat bij behandeling met intensieve (meermaal daagse) insulinetherapie (tweemaal toevoegen van een GLP-# receptor agonist met placebo of intensivering van de insulinetherapie, een door de Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie ## studies voorgeselecteerd Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens ## studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad zijn opgenomen in de evidence-tabel De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen <PERSOON> G, et al Liraglutide once a day versus exenatide twice a day for type # diabetes a ##-week <PERSOON> J, et al <PERSOON> effect of addition of liraglutide to high-dose intensive insulin therapy a <PERSOON> IB, Tuomilehto J, et al Liraglutide in people treated for type # diabetes with multiple daily insulin injections.
| 623 | fms |
relevantie) De bewijskracht is LAAG type # diabetes die onvoldoende reageren op insulinetherapie (tweemaal daags mixinsuline, basaal-bolus insulinetherapie of insulinepomptherapie), al dan niet in combinatie met metformine en/of sulfonylureum en als percentage responders (groepsverschil; proportie met HbA#c â¤#% [##,# mmol/mol] Responder analyses In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase com) is op <DATUM> met relevante zoektermen gezocht vanaf het jaar ### naar systematische reviews (SRâs) en RCTâs die de waarde van het toevoegen van een GLP-# receptor agonist aan bestaande insulinetherapie analyseren bij de behandeling van volwassen personen met type # diabetes die onvoldoende reageren op intensieve (meermaal daagse) insulinetherapie De diabetes, onvoldoende resultaat bij behandeling met intensieve (meermaal daagse) insulinetherapie (tweemaal toevoegen van een GLP-# receptor agonist met placebo of intensivering van de insulinetherapie, een door de Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie ## studies voorgeselecteerd Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens ## studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad zijn opgenomen in de evidence-tabel De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen <PERSOON> G, et al Liraglutide once a day versus exenatide twice a day for type # diabetes a ##-week <PERSOON> J, et al <PERSOON> effect of addition of liraglutide to high-dose intensive insulin therapy a <PERSOON> IB, Tuomilehto J, et al Liraglutide in people treated for type # diabetes with multiple daily insulin injections Lixisenatide in Patients with Type # Diabetes and <PERSOON> AE, et al Effects of glucagon-like peptide-# receptor agonists on weight loss systematic Hoe moet het doorverwijs- en terugverwijsbeleid tussen eerste lijn en tweede lijn worden vormgegeven? indien twijfel bestaat over de diagnose type # diabetes c q er verdenking bestaat op een andere vorm van diabetes zoals type # diabetes (of LADA), MODY of een andere primaire oorzaak van diabetes indien de HbA#c-streefwaarden niet worden bereikt in de (regionale) eerstelijns diabeteszorg, ondanks maximaal haalbare of maximaal toegestane dosis van combinatietherapie volgens het stappenplan van bij onvoldoende correctie van postprandiale waarden bij gebruik van insuline, meestal bevestigd door een bij ernstige hyperglykemie met klinische symptomen verdacht voor hyperosmolaire of ketotische bij onvoldoende herstel uit hypoglykemisch coma of bij ernstige hypoglykemie, met name onder gebruik van langwerkende bloedsuikerverlagende medicatie (indien adequate controle op recidief thuis niet In geval van glucoseregulatieproblemen bij kwetsbare patiënten met cognitieve dysfunctie of therapieresistente hypertensie (systolische bloeddruk ondanks triple therapie )### mmHg bij <PERSOON> naar de internist (eventueel in een <INSTELLING> met mogelijkheid van bariatrische chirurgie) Voor beoordeling indicatie bariatrische chirurgie bij BMI )## kg/m# én geen of onvoldoende effect op <PERSOON> naar de internist (en naar gynaecoloog voor preconceptuele counseling) <PERSOON> naar de nefroloog of internist met nefrologische belangstelling <PERSOON> vanwege een diabetisch voetulcus naar het voetenteam <PERSOON> vanwege afwijkingen gevonden bij digitale fundusfotografie naar de oogarts zie richtlijn Diabetische retinopathie (NIV ###), module Screening op diabetische retinopathie.
| 622 | fms |
in Patients with Type # Diabetes and <PERSOON> AE, et al Effects of glucagon-like peptide-# receptor agonists on weight loss systematic Hoe moet het doorverwijs- en terugverwijsbeleid tussen eerste lijn en tweede lijn worden vormgegeven? indien twijfel bestaat over de diagnose type # diabetes c q er verdenking bestaat op een andere vorm van diabetes zoals type # diabetes (of LADA), MODY of een andere primaire oorzaak van diabetes indien de HbA#c-streefwaarden niet worden bereikt in de (regionale) eerstelijns diabeteszorg, ondanks maximaal haalbare of maximaal toegestane dosis van combinatietherapie volgens het stappenplan van bij onvoldoende correctie van postprandiale waarden bij gebruik van insuline, meestal bevestigd door een bij ernstige hyperglykemie met klinische symptomen verdacht voor hyperosmolaire of ketotische bij onvoldoende herstel uit hypoglykemisch coma of bij ernstige hypoglykemie, met name onder gebruik van langwerkende bloedsuikerverlagende medicatie (indien adequate controle op recidief thuis niet In geval van glucoseregulatieproblemen bij kwetsbare patiënten met cognitieve dysfunctie of therapieresistente hypertensie (systolische bloeddruk ondanks triple therapie )### mmHg bij <PERSOON> naar de internist (eventueel in een <INSTELLING> met mogelijkheid van bariatrische chirurgie) Voor beoordeling indicatie bariatrische chirurgie bij BMI )## kg/m# én geen of onvoldoende effect op <PERSOON> naar de internist (en naar gynaecoloog voor preconceptuele counseling) <PERSOON> naar de nefroloog of internist met nefrologische belangstelling <PERSOON> vanwege een diabetisch voetulcus naar het voetenteam <PERSOON> vanwege afwijkingen gevonden bij digitale fundusfotografie naar de oogarts zie richtlijn Diabetische retinopathie (NIV ###), module Screening op diabetische retinopathie acuut begin, asymmetrie, veel pijn, een voornamelijk proximale aandoening, overwegend motorische klachten of snelle Hierbij is de aanname dat de huisarts in staat is de vereiste zorg te leveren bij stabiele glucoseregulatie individuele HbA#c-streefwaarden gehaald of dalend onder therapie of niet indien dyslipidemie gereguleerd, dalend onder therapie of niet beter haalbaar; na zwangerschap mits geen nieuwe zwangerschapswens op korte termijn; bij (uitdrukkelijke) voorkeur of wens van de patiënt tenzij er omstandigheden of patiëntkenmerken aanwezig zijn die maken dat de vereiste zorg niet in de eerste lijn kan worden geleverd Specifieke omstandigheden en patiëntkenmerken kunnen redenen zijn de patiënt niet terug te verwijzen naar de als in de huisartspraktijk niet wordt voldaan aan de randvoorwaarden voor het leveren van adequate afstemming van de zorg met andere hulpverleners, zoals internist-nefroloog, podotherapeut en bij progressieve (micro)albuminurie of progressieve achteruitgang van de nierfunctie of bij eGFR (## bij proliferatieve retinopathie in het afgelopen jaar in combinatie met ontregeling diabetes; bij cardiovasculaire gebeurtenis in het afgelopen jaar in combinatie met ontregeling diabetes; bij diabetisch ulcus in het afgelopen jaar in combinatie met ontregeling diabetes; bij complicaties die continue begeleiding van de internist behoeven (bijvoorbeeld recidief voetulcera, bij complexiteit van zorg (dialyse, frequente operaties) die maakt dat de begeleiding beter in de tweede als na verwijzing onderstaande diagnosen zijn gesteld in de tweede lijn diabetes mellitus type # of Latent autoimmune diabetes of adults (LADA); personen met type-#-diabetes volgens de aanbevelingen uit de NHG-Standaard Diabetes mellitus type # (NHG ###) Belangrijk is dat aan de randvoorwaarden voor het leveren van adequate eerstelijnsdiabeteszorg is.
| 609 | fms |
een voornamelijk proximale aandoening, overwegend motorische klachten of snelle Hierbij is de aanname dat de huisarts in staat is de vereiste zorg te leveren bij stabiele glucoseregulatie individuele HbA#c-streefwaarden gehaald of dalend onder therapie of niet indien dyslipidemie gereguleerd, dalend onder therapie of niet beter haalbaar; na zwangerschap mits geen nieuwe zwangerschapswens op korte termijn; bij (uitdrukkelijke) voorkeur of wens van de patiënt tenzij er omstandigheden of patiëntkenmerken aanwezig zijn die maken dat de vereiste zorg niet in de eerste lijn kan worden geleverd Specifieke omstandigheden en patiëntkenmerken kunnen redenen zijn de patiënt niet terug te verwijzen naar de als in de huisartspraktijk niet wordt voldaan aan de randvoorwaarden voor het leveren van adequate afstemming van de zorg met andere hulpverleners, zoals internist-nefroloog, podotherapeut en bij progressieve (micro)albuminurie of progressieve achteruitgang van de nierfunctie of bij eGFR (## bij proliferatieve retinopathie in het afgelopen jaar in combinatie met ontregeling diabetes; bij cardiovasculaire gebeurtenis in het afgelopen jaar in combinatie met ontregeling diabetes; bij diabetisch ulcus in het afgelopen jaar in combinatie met ontregeling diabetes; bij complicaties die continue begeleiding van de internist behoeven (bijvoorbeeld recidief voetulcera, bij complexiteit van zorg (dialyse, frequente operaties) die maakt dat de begeleiding beter in de tweede als na verwijzing onderstaande diagnosen zijn gesteld in de tweede lijn diabetes mellitus type # of Latent autoimmune diabetes of adults (LADA); personen met type-#-diabetes volgens de aanbevelingen uit de NHG-Standaard Diabetes mellitus type # (NHG ###) Belangrijk is dat aan de randvoorwaarden voor het leveren van adequate eerstelijnsdiabeteszorg is In het bijzonder geldt dit voor bepaalde behandelstrategieën (instellen op insuline en/of instellen op basaalbolusschema) De huisarts stelt in samenspraak met de patiënt een individueel behandelplan op waarbij de zorgvraag van de patiënt centraal staat Jaarlijks vindt een herevaluatie plaats van de individuele streefwaarden De meeste huisartsen nemen deel aan een zorggroep De diabeteszorg binnen de zorggroep wordt geleverd door verschillende disciplines die structureel samenwerken met de deelnemende huisartsenpraktijken Dit gebeurt op basis van een zorgprogramma dat door de zorggroep multidisciplinair op basis van vigerende richtlijnen wordt vastgesteld en toegepast op de lokale situatie Op indicatie verwijst de huisarts de type-#-diabetespatiënt naar de tweede lijn Bij verwijzen gaat het om de diagnostiek aanwijzingen voor een ander type diabetes dan type #; cardiovasculaire risicofactoren problemen bij de regulatie van bloeddruk en lipiden, (morbide) obesitas Bij verwijzing formuleert de huisarts een duidelijke vraag aan de internist en verstrekt relevante gegevens met De internist (met zijn/haar eigen multidisciplinair behandelteam) neemt de zorg voor type-#-diabetespatiënten over van de huisarts voor nadere diagnostiek, verbetering van de glykemische instelling, aanpak van therapieresistente cardiovasculaire risicofactoren, behandeling van complicaties en bij actuele zwangerschap(swens) In het laatste geval verwijst de huisarts ook naar de gynaecoloog voor preconceptionele Preconceptiezorg NHG, ###) De internist verwijst de patiënt naar de diëtist voor dieetinterventies Voorts begeleidt de internist diabetespatiënten die niet primair vanwege de diabetes in het ziekenhuis zijn opgenomen Bij terugverwijzing naar de eerste lijn vindt schriftelijke rapportage door de internist plaats.
| 590 | fms |
In het bijzonder geldt dit voor bepaalde behandelstrategieën (instellen op insuline en/of instellen op basaalbolusschema) De huisarts stelt in samenspraak met de patiënt een individueel behandelplan op waarbij de zorgvraag van de patiënt centraal staat Jaarlijks vindt een herevaluatie plaats van de individuele streefwaarden De meeste huisartsen nemen deel aan een zorggroep De diabeteszorg binnen de zorggroep wordt geleverd door verschillende disciplines die structureel samenwerken met de deelnemende huisartsenpraktijken Dit gebeurt op basis van een zorgprogramma dat door de zorggroep multidisciplinair op basis van vigerende richtlijnen wordt vastgesteld en toegepast op de lokale situatie Op indicatie verwijst de huisarts de type-#-diabetespatiënt naar de tweede lijn Bij verwijzen gaat het om de diagnostiek aanwijzingen voor een ander type diabetes dan type #; cardiovasculaire risicofactoren problemen bij de regulatie van bloeddruk en lipiden, (morbide) obesitas Bij verwijzing formuleert de huisarts een duidelijke vraag aan de internist en verstrekt relevante gegevens met De internist (met zijn/haar eigen multidisciplinair behandelteam) neemt de zorg voor type-#-diabetespatiënten over van de huisarts voor nadere diagnostiek, verbetering van de glykemische instelling, aanpak van therapieresistente cardiovasculaire risicofactoren, behandeling van complicaties en bij actuele zwangerschap(swens) In het laatste geval verwijst de huisarts ook naar de gynaecoloog voor preconceptionele Preconceptiezorg NHG, ###) De internist verwijst de patiënt naar de diëtist voor dieetinterventies Voorts begeleidt de internist diabetespatiënten die niet primair vanwege de diabetes in het ziekenhuis zijn opgenomen Bij terugverwijzing naar de eerste lijn vindt schriftelijke rapportage door de internist plaats onder controle blijft in de tweede lijn wordt aanbevolen dat de internist jaarlijks, en bij nieuw beleid tussentijds, Bij de beslissing van (terug)verwijzen houden huisarts en internist rekening met specifieke patiëntkenmerken, zoals leefsituatie, levensverwachting, het effect van de interventie op de lange termijn, complicaties en comorbiditeit Het is meestal niet mogelijk dat de huisarts en de internist in hetzelfde informatiesysteem werken Geadviseerd wordt regionaal afspraken te maken welke informatie wanneer wordt uitgewisseld, hoe dit moet gebeuren, hoe bereikbaarheid gegarandeerd is voor overleg en hoe de zorg onderling afgestemd wordt Zowel huisarts als internist kunnen bij diabetes-gerelateerde complicaties doorverwijzen naar andere disciplines in de tweede lijn (bijvoorbeeld oogarts, neuroloog, chirurg) In deze paragraaf zijn de verwijsindicaties die de huisarts hanteert voor dergelijke doorverwijzingen eveneens opgenomen Voor de onderbouwing van de aanbevelingen voor de (terug)verwijsindicaties zijn de bij Literatuur vermelde richtlijnen gebruikt In de meeste gevallen zal de huisarts eindverantwoordelijk zijn voor personen met type-#-diabetes zonder Consultatie van of verwijzing naar de tweede lijn is aangewezen bij twijfel over de diagnose (of verdenking op een andere vorm van diabetes dan type #) Dit is bijvoorbeeld het geval bij lage BMI, snelle progressie naar bij bijkomende doofheid (MIDD) Consultatie is ook aangewezen bij problemen bij de glykemische instelling, problemen bij de behandeling van risicofactoren, het binnen de eerste lijn onvoldoende onder controle krijgen van de gevolgen van complicaties en zwangerschap(swens) Terugverwijzing naar de eerste lijn vindt plaats.
| 565 | fms |
controle blijft in de tweede lijn wordt aanbevolen dat de internist jaarlijks, en bij nieuw beleid tussentijds, Bij de beslissing van (terug)verwijzen houden huisarts en internist rekening met specifieke patiëntkenmerken, zoals leefsituatie, levensverwachting, het effect van de interventie op de lange termijn, complicaties en comorbiditeit Het is meestal niet mogelijk dat de huisarts en de internist in hetzelfde informatiesysteem werken Geadviseerd wordt regionaal afspraken te maken welke informatie wanneer wordt uitgewisseld, hoe dit moet gebeuren, hoe bereikbaarheid gegarandeerd is voor overleg en hoe de zorg onderling afgestemd wordt Zowel huisarts als internist kunnen bij diabetes-gerelateerde complicaties doorverwijzen naar andere disciplines in de tweede lijn (bijvoorbeeld oogarts, neuroloog, chirurg) In deze paragraaf zijn de verwijsindicaties die de huisarts hanteert voor dergelijke doorverwijzingen eveneens opgenomen Voor de onderbouwing van de aanbevelingen voor de (terug)verwijsindicaties zijn de bij Literatuur vermelde richtlijnen gebruikt In de meeste gevallen zal de huisarts eindverantwoordelijk zijn voor personen met type-#-diabetes zonder Consultatie van of verwijzing naar de tweede lijn is aangewezen bij twijfel over de diagnose (of verdenking op een andere vorm van diabetes dan type #) Dit is bijvoorbeeld het geval bij lage BMI, snelle progressie naar bij bijkomende doofheid (MIDD) Consultatie is ook aangewezen bij problemen bij de glykemische instelling, problemen bij de behandeling van risicofactoren, het binnen de eerste lijn onvoldoende onder controle krijgen van de gevolgen van complicaties en zwangerschap(swens) Terugverwijzing naar de eerste lijn vindt plaats streefwaarden van de patiënt voor zover mogelijk zijn bereikt en de comorbiditeit optimaal is behandeld Terugverwijzing vindt alleen plaats als de vereiste zorg in de huisartspraktijk kan worden geleverd De werkgroep spreekt de verwachting uit dat de hieronder gegeven aanbevelingen regionaal (door huisartsen en internisten) nader worden ingevuld en omgezet in concrete werkafspraken Het merendeel van de type-#-diabetespatiënten in <LOCATIE> wordt behandeld in de eerste lijn volgens de niet worden bereikt en/of in geval van complexe problematiek overweegt de huisarts verwijzing naar de tweede lijn In de meeste gevallen zal de huisarts eindverantwoordelijk zijn voor personen met type-#-diabetes zonder, De Landelijke Transmurale Afspraak Diabetes mellitus type # geeft aanbevelingen voor het doorverwijs- en terugverwijsbeleid tussen eerste lijn en tweede lijn (LTA, ###) Mede vanwege de heterogeniteit van het ziektebeeld en vanwege regionale verschillen, is het belangrijk hierover regionaal eenduidige werkafspraken te Voor deze uitgangsvragen is geen systematische literatuuranalyse uitgevoerd, omdat de uitgangsvraag specifiek is voor de Nederlandse situatie en nauwelijks onderzoekbaar is De aanbevelingen zijn gebaseerd op de Landelijke Transmurale Afspraak Diabetes mellitus type # (LTA, ###) en overige overwegingen, en <PERSOON> AC, Van Wijland JJ, Arntzenius AB, et al Landelijke Transmurale Afspraak Diabetes mellitus type # Huisarts Wet Wat is de optimale workup bij patiënten die naar de tweede lijn (internist) zijn verwezen? <PERSOON> vast wat de hulpvraag is van de patiënt en diens verwijzer Verifieer of de classificatie van de diabetes mellitus klopt en of patiënt daadwerkelijk type # diabetes heeft overweeg nadere diagnostiek bij verdenking op andere vorm van diabetes dan type # diabetes, zoals het.
| 594 | fms |
behandeld Terugverwijzing vindt alleen plaats als de vereiste zorg in de huisartspraktijk kan worden geleverd De werkgroep spreekt de verwachting uit dat de hieronder gegeven aanbevelingen regionaal (door huisartsen en internisten) nader worden ingevuld en omgezet in concrete werkafspraken Het merendeel van de type-#-diabetespatiënten in <LOCATIE> wordt behandeld in de eerste lijn volgens de niet worden bereikt en/of in geval van complexe problematiek overweegt de huisarts verwijzing naar de tweede lijn In de meeste gevallen zal de huisarts eindverantwoordelijk zijn voor personen met type-#-diabetes zonder, De Landelijke Transmurale Afspraak Diabetes mellitus type # geeft aanbevelingen voor het doorverwijs- en terugverwijsbeleid tussen eerste lijn en tweede lijn (LTA, ###) Mede vanwege de heterogeniteit van het ziektebeeld en vanwege regionale verschillen, is het belangrijk hierover regionaal eenduidige werkafspraken te Voor deze uitgangsvragen is geen systematische literatuuranalyse uitgevoerd, omdat de uitgangsvraag specifiek is voor de Nederlandse situatie en nauwelijks onderzoekbaar is De aanbevelingen zijn gebaseerd op de Landelijke Transmurale Afspraak Diabetes mellitus type # (LTA, ###) en overige overwegingen, en <PERSOON> AC, Van Wijland JJ, Arntzenius AB, et al Landelijke Transmurale Afspraak Diabetes mellitus type # Huisarts Wet Wat is de optimale workup bij patiënten die naar de tweede lijn (internist) zijn verwezen? <PERSOON> vast wat de hulpvraag is van de patiënt en diens verwijzer Verifieer of de classificatie van de diabetes mellitus klopt en of patiënt daadwerkelijk type # diabetes heeft overweeg nadere diagnostiek bij verdenking op andere vorm van diabetes dan type # diabetes, zoals het <PERSOON> patiënt naar een diëtist gespecialiseerd in diabetes, wanneer er sprake is van onder andere mogelijke problemen op het gebied van voeding in relatie tot diabetesregulatie of -medicatie; instelling op een basaal-bolusschema voor uitleg over de relatie tussen koolhydraatinname en de aanwezigheid van complicaties waarbij voeding een onderdeel vormt van de behandeling (<PERSOON> vast welke leefstijl de patiënt heeft Vraag specifiek naar <PERSOON> vast welke glucoseverlagende medicatie en welke dosis patiënt in het verleden heeft gebruikt en actueel het gebruik van middelen uit het NHG Stappenplan en eventuele redenen om hiervan af te wijken de wijze van gebruik van insuline (spuitplaatsen, aanwezigheid lipohypertrofie, tijdstip, resuspensie <PERSOON> in samenwerking met de diabetesverpleegkundige vast of patiënt aan zelfcontrole van glucosewaarden doet en in staat is tot adequaat zelfmanagement (Multidisciplinaire richtlijn over zelfcontrole van de mate waarin patiënt zijn hypoglykemieën waarneemt (hypoglykemie-awareness) en ernaar handelt <PERSOON> vast welke vasculaire risicofactoren en complicaties patiënt heeft Vraag specifiek naar Door de hulpvraag te verhelderen wordt duidelijk in hoeverre de medische doelen overeenstemmen met de doelen van de patiënt Ook wordt hierdoor vaak duidelijk hoe het staat met de motivatie en kennis van de patiënt ten aanzien van zijn behandeling en of hierin nog optimalisatie mogelijk is; dit bepaalt ook welke behandelstrategieën haalbaar zijn Zo zal een patiënt die vanwege spuitangst geen insuline wil gebruiken ook geen goede kandidaat zijn voor de (eveneens geïnjecteerde) GLP-# receptor agonisten Analoog zal bij een.
| 592 | fms |
<PERSOON> patiënt naar een diëtist gespecialiseerd in diabetes, wanneer er sprake is van onder andere mogelijke problemen op het gebied van voeding in relatie tot diabetesregulatie of -medicatie; instelling op een basaal-bolusschema voor uitleg over de relatie tussen koolhydraatinname en de aanwezigheid van complicaties waarbij voeding een onderdeel vormt van de behandeling (<PERSOON> vast welke leefstijl de patiënt heeft Vraag specifiek naar <PERSOON> vast welke glucoseverlagende medicatie en welke dosis patiënt in het verleden heeft gebruikt en actueel het gebruik van middelen uit het NHG Stappenplan en eventuele redenen om hiervan af te wijken de wijze van gebruik van insuline (spuitplaatsen, aanwezigheid lipohypertrofie, tijdstip, resuspensie <PERSOON> in samenwerking met de diabetesverpleegkundige vast of patiënt aan zelfcontrole van glucosewaarden doet en in staat is tot adequaat zelfmanagement (Multidisciplinaire richtlijn over zelfcontrole van de mate waarin patiënt zijn hypoglykemieën waarneemt (hypoglykemie-awareness) en ernaar handelt <PERSOON> vast welke vasculaire risicofactoren en complicaties patiënt heeft Vraag specifiek naar Door de hulpvraag te verhelderen wordt duidelijk in hoeverre de medische doelen overeenstemmen met de doelen van de patiënt Ook wordt hierdoor vaak duidelijk hoe het staat met de motivatie en kennis van de patiënt ten aanzien van zijn behandeling en of hierin nog optimalisatie mogelijk is; dit bepaalt ook welke behandelstrategieën haalbaar zijn Zo zal een patiënt die vanwege spuitangst geen insuline wil gebruiken ook geen goede kandidaat zijn voor de (eveneens geïnjecteerde) GLP-# receptor agonisten Analoog zal bij een Diabetes mellitus type # is een zeer heterogeen ziektebeeld, met verschillende gradaties van insulinedeficiëntie en insulineresistentie De internist wordt aangeraden op het moment van verwijzing te verifiëren of de classificatie van de diabetes mellitus als type # wel klopt In de eerste plaats omdat de verwijzing in zichzelf soms een uiting is van een atypisch beloop, zelfs al is dat niet expliciet zo verwoord In de tweede plaats omdat een misclassificatie belangrijke therapeutische consequenties kan hebben Een patiënt met type # diabetes die ten onrechte geclassificeerd is als type # diabetes loopt bij vervanging van insuline door een GLP-# analoog een hoog risico op ketoacidose (Gooderick, ###) Als uiting van een verhoogde auto-immuniteit zal het stellen van de diagnose diabetes type # bovendien leiden tot een verhoogde alertheid op frequent voorkomende andere auto-immuunziekten (Jaeger, ###) Het stellen van de diagnose Maturity-Onset Diabetes of the Young (MODY) kan eveneens belangrijke implicaties voor de prognose en behandeling van de patiënt hebben Patiënten met MODY type # hebben waarschijnlijk geen verhoogd risico op vasculaire complicaties (Steele, ###), en behoeven derhalve geen (intensieve) behandeling Voor patiënten met MODY type # en type # geldt dat zij extreem gevoelig zijn voor sulfonylureumderivaten en dat deze de eerste keus behandeling zijn (Pearson, Bij de overweging Type # diabetes mellitus dienen ook secundaire varianten van diabetes en andere worden Een hulpmiddel voor het correct classificeren bij verdenking op genetische vormen van diabetes is het Dieet en fysieke activiteit vormen ook in de medisch specialistische zorg voor personen met DM # nog steeds.
| 600 | fms |
met verschillende gradaties van insulinedeficiëntie en insulineresistentie De internist wordt aangeraden op het moment van verwijzing te verifiëren of de classificatie van de diabetes mellitus als type # wel klopt In de eerste plaats omdat de verwijzing in zichzelf soms een uiting is van een atypisch beloop, zelfs al is dat niet expliciet zo verwoord In de tweede plaats omdat een misclassificatie belangrijke therapeutische consequenties kan hebben Een patiënt met type # diabetes die ten onrechte geclassificeerd is als type # diabetes loopt bij vervanging van insuline door een GLP-# analoog een hoog risico op ketoacidose (Gooderick, ###) Als uiting van een verhoogde auto-immuniteit zal het stellen van de diagnose diabetes type # bovendien leiden tot een verhoogde alertheid op frequent voorkomende andere auto-immuunziekten (Jaeger, ###) Het stellen van de diagnose Maturity-Onset Diabetes of the Young (MODY) kan eveneens belangrijke implicaties voor de prognose en behandeling van de patiënt hebben Patiënten met MODY type # hebben waarschijnlijk geen verhoogd risico op vasculaire complicaties (Steele, ###), en behoeven derhalve geen (intensieve) behandeling Voor patiënten met MODY type # en type # geldt dat zij extreem gevoelig zijn voor sulfonylureumderivaten en dat deze de eerste keus behandeling zijn (Pearson, Bij de overweging Type # diabetes mellitus dienen ook secundaire varianten van diabetes en andere worden Een hulpmiddel voor het correct classificeren bij verdenking op genetische vormen van diabetes is het Dieet en fysieke activiteit vormen ook in de medisch specialistische zorg voor personen met DM # nog steeds Hoewel intensieve leefstijlverbetering in trials niet aantoonbaar tot minder hart- en vaatziekten leidt (Look AHEAD Research Group ###), wordt de glucoseregulatie sterk beïnvloed door diverse leefstijlfactoren Dieetadvies door geregistreerde diëtisten verlaagt het HbA#c van mensen met type # (NDF, ###a) staan deze dieetadviezen inhoudelijk uitgewerkt Belangrijk in deze is dat elk lid van het diabetesteam globaal kennis heeft van de voedingsrichtlijnen en de implementatie ervan ondersteunt Een belangrijke boodschap uit de Voedingsrichtlijn bij diabetes is dat de focus meer zou moeten liggen op gezonde specifieke voedingsstoffen Bij mensen met diabetes type # en overgewicht is het van belang te streven naar een reëel gewichtsverlies van # tot ##% Dit kan in een deel van de patiënten leiden tot diabetes remissie en het uitstellen van (intensivering van) medicatie (Esposito, ### en ###) Voor bovenstaande dieetadviezen en educatie over de juiste afstemming van koolhydraatinname en bloedglucoseverlagende medicatie dient de patiënt naar de diëtist in het behandelteam verwezen te worden Overmatige hoeveelheden alcohol kunnen door remming van de gluconeogenese mogelijk het risico op hypoglykemie vergroten bij patiënten die insuline of SU-derivaten gebruiken, hoewel systematisch onderzoek hiernaar bij type # DM schaars is (Pietraszek, ###) Roken is de belangrijkste risicofactor voor macrovasculaire ziekte en elke patiënt met diabetes dient advies en bijzonder het gebruik van geneesmiddelen met risico op hypoglykemie een dermate grote belemmering zijn dat het verdere uitoefening onmogelijk maakt of in belangrijke mate beperkt Het gaat hier onder andere om piloten,.
| 601 | fms |
Hoewel intensieve leefstijlverbetering in trials niet aantoonbaar tot minder hart- en vaatziekten leidt (Look AHEAD Research Group ###), wordt de glucoseregulatie sterk beïnvloed door diverse leefstijlfactoren Dieetadvies door geregistreerde diëtisten verlaagt het HbA#c van mensen met type # (NDF, ###a) staan deze dieetadviezen inhoudelijk uitgewerkt Belangrijk in deze is dat elk lid van het diabetesteam globaal kennis heeft van de voedingsrichtlijnen en de implementatie ervan ondersteunt Een belangrijke boodschap uit de Voedingsrichtlijn bij diabetes is dat de focus meer zou moeten liggen op gezonde specifieke voedingsstoffen Bij mensen met diabetes type # en overgewicht is het van belang te streven naar een reëel gewichtsverlies van # tot ##% Dit kan in een deel van de patiënten leiden tot diabetes remissie en het uitstellen van (intensivering van) medicatie (Esposito, ### en ###) Voor bovenstaande dieetadviezen en educatie over de juiste afstemming van koolhydraatinname en bloedglucoseverlagende medicatie dient de patiënt naar de diëtist in het behandelteam verwezen te worden Overmatige hoeveelheden alcohol kunnen door remming van de gluconeogenese mogelijk het risico op hypoglykemie vergroten bij patiënten die insuline of SU-derivaten gebruiken, hoewel systematisch onderzoek hiernaar bij type # DM schaars is (Pietraszek, ###) Roken is de belangrijkste risicofactor voor macrovasculaire ziekte en elke patiënt met diabetes dient advies en bijzonder het gebruik van geneesmiddelen met risico op hypoglykemie een dermate grote belemmering zijn dat het verdere uitoefening onmogelijk maakt of in belangrijke mate beperkt Het gaat hier onder andere om piloten, kunnen uitvoeren (Manual of Civil Aviation Medicine, ICAO ###) Onregelmatige diensten kunnen een stabiele Vooral bij patiënten met een verhoogd risico op ernstige hypoglykemie, bijvoorbeeld bij hypoglykemie unawareness, dient de afwezigheid van een huisgenoot of partner die hulp kan verlenen meegewogen te worden bij het inschatten van het risico op een ongewenste uitkomst en daarmee bij de keuze voor het De commissie is van mening dat bij de initiële behandeling van diabetes mellitus type # het stappenplan van de meest recente NHG--Standaard Diabetes mellitus type # dient te worden gevolgd De NIV-richtlijn is bedoeld om hierop aan te sluiten bij gevorderde ziekte, dan wel uitkomst te bieden bij een afwijkend beloop of uitzonderlijke situaties Omdat het overgrote deel van de patiënten de eerste jaren van de ziekte goed en kosteneffectief behandeld kan worden met de middelen beschreven in het NHG-stappenplan zal dus altijd de vraag gesteld moeten worden of de NHG-standaard gevolgd is en, indien dit niet het geval is, wat hiervoor de reden was Indien er geen bijwerkingen of contra-indicaties bestaan dient metf ormine gecontinueerd te worden in maximaal te tolereren dosis, ongeacht of de glucoseverlagende behandeling wordt uitgebreid of niet Hoewel gebruik van sulf onylureumderivaten aanvankelijk is geassocieerd met een relatief laag risico op wordt de combinatie met kortwerkend insuline en gemixte insuline vanwege het verhoogde hypoglykemierisico afgeraden Ook voor NPH-insuline is het hypoglykemierisico voor het merendeel van de patiënten initieel beperkt Bij de evaluatie van de insulinetherapie dient altijd nagegaan te worden op welk tijdstip, waar op de.
| 583 | fms |
###) Onregelmatige diensten kunnen een stabiele Vooral bij patiënten met een verhoogd risico op ernstige hypoglykemie, bijvoorbeeld bij hypoglykemie unawareness, dient de afwezigheid van een huisgenoot of partner die hulp kan verlenen meegewogen te worden bij het inschatten van het risico op een ongewenste uitkomst en daarmee bij de keuze voor het De commissie is van mening dat bij de initiële behandeling van diabetes mellitus type # het stappenplan van de meest recente NHG--Standaard Diabetes mellitus type # dient te worden gevolgd De NIV-richtlijn is bedoeld om hierop aan te sluiten bij gevorderde ziekte, dan wel uitkomst te bieden bij een afwijkend beloop of uitzonderlijke situaties Omdat het overgrote deel van de patiënten de eerste jaren van de ziekte goed en kosteneffectief behandeld kan worden met de middelen beschreven in het NHG-stappenplan zal dus altijd de vraag gesteld moeten worden of de NHG-standaard gevolgd is en, indien dit niet het geval is, wat hiervoor de reden was Indien er geen bijwerkingen of contra-indicaties bestaan dient metf ormine gecontinueerd te worden in maximaal te tolereren dosis, ongeacht of de glucoseverlagende behandeling wordt uitgebreid of niet Hoewel gebruik van sulf onylureumderivaten aanvankelijk is geassocieerd met een relatief laag risico op wordt de combinatie met kortwerkend insuline en gemixte insuline vanwege het verhoogde hypoglykemierisico afgeraden Ook voor NPH-insuline is het hypoglykemierisico voor het merendeel van de patiënten initieel beperkt Bij de evaluatie van de insulinetherapie dient altijd nagegaan te worden op welk tijdstip, waar op de inspectie van de huid Bij gebruik van NPH-insuline dient tevens nagegaan te worden of patiënt bekend is dat de insulinesuspensie gehomogeniseerd dient te worden door rollen/zwenken Alle patiënten dienen daarom te Hoewel bij het gebruik van alleen orale middelen het nut van zelf controle niet is aangetoond, is het bij gebruik van insuline een belangrijke <INSTELLING> van informatie om tot adequate dosisaanpassing te komen De bereidheid van patiënt om aan (regelmatige) zelfcontrole te doen en de mate waarin patiënt zelf in staat is om zijn insulinedosering aan te passen aan de omstandigheden en de gevonden glucosewaarden kan meewegen in de keuze voor, en het succes van, eventuele insulinetherapie Exploreer welke barrières (spuitangst, misconcepties) de patiënt hinderen en exploreer of er sprake is van depressieve kenmerken <PERSOON> patiënt zo nodig naar een De actuele glucoseregulatie is in hoge mate bepalend voor de farmacotherapeutische keuze Hierbij dienen zowel de gemiddelde glucoseregulatie (HbA#c) als nuchter glucose en glucosedagcurves in ogenschouw genomen te worden Patiënten die ondanks behandeling ernstig ontregeld zijn, met HbA#c-waarden boven de ## mmol/mol, zullen in het algemeen alleen met behulp van insulinetherapie onder controle te krijgen zijn Het nuchter glucose en de dagcurves kunnen ook inzicht geven in de invloed van maaltijden en helpen de juiste therapeutische interventie te bepalen Uiteraard dient ook nadrukkelijk gevraagd te worden naar frequentie en tijdstip van hypoglykemieën en dient nagegaan te worden in hoeverre de patiënt zijn hypoglykemieën opmerkt en adequate behandeling toepast Het optreden van onverwachte of onbegrepen ernstige hypoglykemie is.
| 569 | fms |
gebruik van NPH-insuline dient tevens nagegaan te worden of patiënt bekend is dat de insulinesuspensie gehomogeniseerd dient te worden door rollen/zwenken Alle patiënten dienen daarom te Hoewel bij het gebruik van alleen orale middelen het nut van zelf controle niet is aangetoond, is het bij gebruik van insuline een belangrijke <INSTELLING> van informatie om tot adequate dosisaanpassing te komen De bereidheid van patiënt om aan (regelmatige) zelfcontrole te doen en de mate waarin patiënt zelf in staat is om zijn insulinedosering aan te passen aan de omstandigheden en de gevonden glucosewaarden kan meewegen in de keuze voor, en het succes van, eventuele insulinetherapie Exploreer welke barrières (spuitangst, misconcepties) de patiënt hinderen en exploreer of er sprake is van depressieve kenmerken <PERSOON> patiënt zo nodig naar een De actuele glucoseregulatie is in hoge mate bepalend voor de farmacotherapeutische keuze Hierbij dienen zowel de gemiddelde glucoseregulatie (HbA#c) als nuchter glucose en glucosedagcurves in ogenschouw genomen te worden Patiënten die ondanks behandeling ernstig ontregeld zijn, met HbA#c-waarden boven de ## mmol/mol, zullen in het algemeen alleen met behulp van insulinetherapie onder controle te krijgen zijn Het nuchter glucose en de dagcurves kunnen ook inzicht geven in de invloed van maaltijden en helpen de juiste therapeutische interventie te bepalen Uiteraard dient ook nadrukkelijk gevraagd te worden naar frequentie en tijdstip van hypoglykemieën en dient nagegaan te worden in hoeverre de patiënt zijn hypoglykemieën opmerkt en adequate behandeling toepast Het optreden van onverwachte of onbegrepen ernstige hypoglykemie is het bereiken of behouden van een scherpe glucoseregulatie Indien verminderde awareness voor hypoglykemieën de voornaamste reden voor een ernstige hypoglykemie was, kan die periode in het algemeen worden beperkt tot # tot # weken, omdat dat voldoende is om de awareness te verbeteren (Dagogo-<PERSOON>, ###) In andere gevallen kan de glucoseregulatie weer worden aangescherpt als de oorzaak van de ernstige hypoglykemie(ën) is verholpen In geval van blijvende cognitieve achteruitgang of dementie zal het vermijden van Het risico op macrovasculaire complicaties wordt sterker bepaald door de andere aanwezige risicofactoren (dyslipidemie, hypertensie, roken) dan door de mate van hyperglykemie Bij elke patiënt dient dus nagegaan te complicatiestatus van patiënt dient gedocumenteerd te worden alsmede het moment van laatste controle In het algemeen dient de complicatiestatus jaarlijks gecontroleerd te zijn De aanwezigheid van complicaties en hun De aanwezigheid van comorbiditeit kan ook grote invloed hebben op de beslissingen ten aanzien van behandeling Diverse geneesmiddelen, met name corticosteroïden, verstoren de glucoseregulatie Daarnaast kan de aanwezigheid van comorbiditeit, zoals bijvoorbeeld nierinsufficiëntie, van invloed zijn op de keuze voor een bepaald glucoseverlagend middel Soms blijkt plotse dysregulatie een uiting van een nog niet ontdekt streefwaarden voor de glucoseregulatie veelal minder stringent gehanteerd worden Type # diabetes is een zeer heterogeen ziektebeeld, met een grote variatie in behandelwijzen, comorbiditeit en in het optreden van complicaties Daarnaast is het bij uitstek een zelfzorgziekte, waarbij de door patiënt gewenste en gevolgde leefstijl sterk mee bepalend is voor het nut van mogelijke interventies Om uit de mogelijk.
| 581 | fms |
van een scherpe glucoseregulatie Indien verminderde awareness voor hypoglykemieën de voornaamste reden voor een ernstige hypoglykemie was, kan die periode in het algemeen worden beperkt tot # tot # weken, omdat dat voldoende is om de awareness te verbeteren (Dagogo-<PERSOON>, ###) In andere gevallen kan de glucoseregulatie weer worden aangescherpt als de oorzaak van de ernstige hypoglykemie(ën) is verholpen In geval van blijvende cognitieve achteruitgang of dementie zal het vermijden van Het risico op macrovasculaire complicaties wordt sterker bepaald door de andere aanwezige risicofactoren (dyslipidemie, hypertensie, roken) dan door de mate van hyperglykemie Bij elke patiënt dient dus nagegaan te complicatiestatus van patiënt dient gedocumenteerd te worden alsmede het moment van laatste controle In het algemeen dient de complicatiestatus jaarlijks gecontroleerd te zijn De aanwezigheid van complicaties en hun De aanwezigheid van comorbiditeit kan ook grote invloed hebben op de beslissingen ten aanzien van behandeling Diverse geneesmiddelen, met name corticosteroïden, verstoren de glucoseregulatie Daarnaast kan de aanwezigheid van comorbiditeit, zoals bijvoorbeeld nierinsufficiëntie, van invloed zijn op de keuze voor een bepaald glucoseverlagend middel Soms blijkt plotse dysregulatie een uiting van een nog niet ontdekt streefwaarden voor de glucoseregulatie veelal minder stringent gehanteerd worden Type # diabetes is een zeer heterogeen ziektebeeld, met een grote variatie in behandelwijzen, comorbiditeit en in het optreden van complicaties Daarnaast is het bij uitstek een zelfzorgziekte, waarbij de door patiënt gewenste en gevolgde leefstijl sterk mee bepalend is voor het nut van mogelijke interventies Om uit de mogelijk is voor de Nederlandse situatie en nauwelijks onderzoekbaar is De aanbevelingen zijn gebaseerd op <PERSOON> SM, et al Nutritional intervention in patients with type # diabetes who are hyperglycaemic despite optimised drug treatment--Lifestyle Over and Above Drugs in Diabetes (LOADD) study randomised controlled trial Dagogo-<PERSOON> PE Reversal of hypoglycemia unawareness, but not defective glucose EADV Multidisciplinaire richtlijn over zelfcontrole van bloedglucosewaarden door mensen met diabetes ### <PERSOON> zie <PERSOON> MI, Ciotola M, et al Effects of a Mediterranean-style diet on the need for antihyperglycemic drug therapy in patients with newly diagnosed type # diabetes a randomized trial <PERSOON> MI, Petrizzo M, et al <PERSOON> effects of a Mediterranean diet on the need for diabetes drugs and remission of newly diagnosed type # diabetes follow-up of a randomized trial Diabetes Care ###;##(#) ###-## doi <PERSOON> in type # diabetes--is it type # and <DATUM> diabetes? <PERSOON> of Civil Aviation Medicine (#rd edition) ### <PERSOON-##> R, et al Comparative analysis of organ-specific autoantibodies and celiac disease-associated antibodies in type # diabetic patients, their first-degree relatives, and healthy control subjects <PERSOON-##> GH, van Hateren KJ, et al.
| 578 | fms |
de Nederlandse situatie en nauwelijks onderzoekbaar is De aanbevelingen zijn gebaseerd op <PERSOON> SM, et al Nutritional intervention in patients with type # diabetes who are hyperglycaemic despite optimised drug treatment--Lifestyle Over and Above Drugs in Diabetes (LOADD) study randomised controlled trial Dagogo-<PERSOON> PE Reversal of hypoglycemia unawareness, but not defective glucose EADV Multidisciplinaire richtlijn over zelfcontrole van bloedglucosewaarden door mensen met diabetes ### <PERSOON> zie <PERSOON> MI, Ciotola M, et al Effects of a Mediterranean-style diet on the need for antihyperglycemic drug therapy in patients with newly diagnosed type # diabetes a randomized trial <PERSOON> MI, Petrizzo M, et al <PERSOON> effects of a Mediterranean diet on the need for diabetes drugs and remission of newly diagnosed type # diabetes follow-up of a randomized trial Diabetes Care ###;##(#) ###-## doi <PERSOON> in type # diabetes--is it type # and <DATUM> diabetes? <PERSOON> of Civil Aviation Medicine (#rd edition) ### <PERSOON> R, et al Comparative analysis of organ-specific autoantibodies and celiac disease-associated antibodies in type # diabetic patients, their first-degree relatives, and healthy control subjects <PERSOON-##> GH, van Hateren KJ, et al a Pearson ER, Liddell WG, Shepherd M, et al Sensitivity to sulphonylureas in patients with hepatocyte nuclear factor-#alpha gene mutations evidence for pharmacogenetics in diabetes <PERSOON-##> and type # diabetes A review <PERSOON-##> JE, <PERSOON-##> SJ, et al <PERSOON> incidence of mild and severe hypoglycaemia in patients with type # diabetes mellitus treated with sulfonylureas a systematic review and meta-analysis Diabetes Metab Res Rev Steele AM, Shields BM, <PERSOON-##> KJ, et al Prevalence of vascular complications among patients with glucokinase mutations UKPDS Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type # diabetes (UKPDS ##) UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group Lancet ###;###(###) ###-## Erratum in Lancet Van <PERSOON-##> CD, et al Risk of hypoglycaemia in users of sulphonylureas compared with metformin in relation to renal function and sulphonylurea metabolite group population based cohort study BMJ <PERSOON-##> FL, et al Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type # diabetes <PERSOON-##> J Med ###;###(#) ###-## doi <DATUM> NEJMoa<PATIENTNUMMER> Erratum in <PERSOON-##> AM, Conaway <PERSOON-##> JQ, et al.
| 596 | fms |
a Pearson ER, Liddell WG, Shepherd M, et al Sensitivity to sulphonylureas in patients with hepatocyte nuclear factor-#alpha gene mutations evidence for pharmacogenetics in diabetes <PERSOON> and type # diabetes A review <PERSOON> JE, <PERSOON> SJ, et al <PERSOON> incidence of mild and severe hypoglycaemia in patients with type # diabetes mellitus treated with sulfonylureas a systematic review and meta-analysis Diabetes Metab Res Rev Steele AM, Shields BM, <PERSOON> KJ, et al Prevalence of vascular complications among patients with glucokinase mutations UKPDS Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type # diabetes (UKPDS ##) UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group Lancet ###;###(###) ###-## Erratum in Lancet Van <PERSOON> CD, et al Risk of hypoglycaemia in users of sulphonylureas compared with metformin in relation to renal function and sulphonylurea metabolite group population based cohort study BMJ <PERSOON> FL, et al Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type # diabetes <PERSOON> J Med ###;###(#) ###-## doi <DATUM> NEJMoa<PATIENTNUMMER> Erratum in <PERSOON> AM, Conaway <PERSOON-##> JQ, et al diabetes Improving Control with Activity and Nutrition (ICAN) study Diabetes Care ###;##(#) ###-# PubMed PMID Hoe kan de adviesfunctie (consultatie) richting eerste lijn het beste worden vormgegeven? een eenmalig behandeladvies bij het starten van langdurige of intermitterende behandeling met een eenmalig behandeladvies over behandeling van cardiale risicofactoren anders dan diabetes Diagnostisch en behandeladvies bij milde nierfunctiestoornissen (patiënten (<LEEFTIJD> jaar en eGFR ## tot ## ml/min; patiënten )<LEEFTIJD> jaar en eGFR ## tot ## ml/min) of bij toename microalbuminurie Maak regionale afspraken tussen eerste en tweede lijn over organisatie en bekostiging van consultatie Aanbevelingen over verwijzen en consultatie zijn samengevat in de Landelijke Transmurale Afspraak Diabetes Mellitus type # (LTA, ###) Op basis van de LTA worden regionaal concrete afspraken gemaakt tussen eerste comorbiditeiten, zwangerschap(swens), of overige redenen In deze gevallen is vaak langduriger begeleiding door het diabetesteam in de tweede lijn noodzakelijk Dit is verder uitgewerkt in de module Doorverwijs- en terugverwijsbeleid tussen eerste lijn en tweede lijn De huidige module richt zich niet op het doorverwijs- en terugverwijsbeleid maar op de mogelijkheid van de huisarts om een internist te consulteren De huisarts zal over het algemeen als eerste andere medewerkers van de zorggroep zoals een ook kiezen voor consultatie van een internist Bij consultatie is van belang dat de huisarts de vraag duidelijk formuleert en voldoende informatie geeft In de LTA (###, tabel #) staan per vraag de gegevens benoemd die ml/min; patiënten )<LEEFTIJD> jaar en eGFR ## tot ## ml/min), of bij toename microalbuminurie.
| 621 | fms |
Diabetes Care ###;##(#) ###-# PubMed PMID Hoe kan de adviesfunctie (consultatie) richting eerste lijn het beste worden vormgegeven? een eenmalig behandeladvies bij het starten van langdurige of intermitterende behandeling met een eenmalig behandeladvies over behandeling van cardiale risicofactoren anders dan diabetes Diagnostisch en behandeladvies bij milde nierfunctiestoornissen (patiënten (<LEEFTIJD> jaar en eGFR ## tot ## ml/min; patiënten )<LEEFTIJD> jaar en eGFR ## tot ## ml/min) of bij toename microalbuminurie Maak regionale afspraken tussen eerste en tweede lijn over organisatie en bekostiging van consultatie Aanbevelingen over verwijzen en consultatie zijn samengevat in de Landelijke Transmurale Afspraak Diabetes Mellitus type # (LTA, ###) Op basis van de LTA worden regionaal concrete afspraken gemaakt tussen eerste comorbiditeiten, zwangerschap(swens), of overige redenen In deze gevallen is vaak langduriger begeleiding door het diabetesteam in de tweede lijn noodzakelijk Dit is verder uitgewerkt in de module Doorverwijs- en terugverwijsbeleid tussen eerste lijn en tweede lijn De huidige module richt zich niet op het doorverwijs- en terugverwijsbeleid maar op de mogelijkheid van de huisarts om een internist te consulteren De huisarts zal over het algemeen als eerste andere medewerkers van de zorggroep zoals een ook kiezen voor consultatie van een internist Bij consultatie is van belang dat de huisarts de vraag duidelijk formuleert en voldoende informatie geeft In de LTA (###, tabel #) staan per vraag de gegevens benoemd die ml/min; patiënten )<LEEFTIJD> jaar en eGFR ## tot ## ml/min), of bij toename microalbuminurie afstand gaat Indien de patiënt niet door de internist in persoon gezien wordt, blijft het hoofdbehandelaarschap belangrijk te weten wie welke verantwoordelijkheid draagt voor de diabetesbehandeling In ### heeft de werkgroep Landelijke transmurale afspraken diabetes mellitus type # over consultatie het volgende Bij consultatie door de huisarts van de internist blijft de huisarts verantwoordelijk voor de diabeteszorg Hierbij ontstaan er juridisch gezien wel twee behandelovereenkomsten voor de patiënten de behandelovereenkomst met de huisarts en een met de internist Daarom is het belangrijk dat de huisarts adequate informatie levert bij de consultatie en de internist zich ervan verzekert dat hij voldoende informatie heeft om een goed advies te # tele-diabetes Een tweedelijns consulent geeft een advies op basis van door de eerste lijn aangeleverde Het is meestal niet mogelijk dat de huisarts en de internist in hetzelfde informatiesysteem werken Geadviseerd wordt regionaal afspraken te maken welke informatie wanneer wordt uitgewisseld, hoe dit moet gebeuren, hoe bereikbaarheid gegarandeerd is voor overleg en hoe de zorg onderling afgestemd wordt (zie module Doorverwijs- en terugverwijsbeleid tussen eerste lijn en tweede lijn) De bekostiging van consultatie is momenteel niet centraal geregeld In veel regioâs maken eerste en tweedelijns partijen individuele afspraken, De LTA geeft aanbevelingen voor diagnostiek, behandeling en het beleid bij personen met diabetes mellitus type # met speciale aandacht voor consultatie/ verwijzen en terugverwijzen Op basis van de LTA kunnen huisartsen en internisten in regionaal verband werkafspraken maken De werkgroep is van menig dat met de.
| 598 | fms |
niet door de internist in persoon gezien wordt, blijft het hoofdbehandelaarschap belangrijk te weten wie welke verantwoordelijkheid draagt voor de diabetesbehandeling In ### heeft de werkgroep Landelijke transmurale afspraken diabetes mellitus type # over consultatie het volgende Bij consultatie door de huisarts van de internist blijft de huisarts verantwoordelijk voor de diabeteszorg Hierbij ontstaan er juridisch gezien wel twee behandelovereenkomsten voor de patiënten de behandelovereenkomst met de huisarts en een met de internist Daarom is het belangrijk dat de huisarts adequate informatie levert bij de consultatie en de internist zich ervan verzekert dat hij voldoende informatie heeft om een goed advies te # tele-diabetes Een tweedelijns consulent geeft een advies op basis van door de eerste lijn aangeleverde Het is meestal niet mogelijk dat de huisarts en de internist in hetzelfde informatiesysteem werken Geadviseerd wordt regionaal afspraken te maken welke informatie wanneer wordt uitgewisseld, hoe dit moet gebeuren, hoe bereikbaarheid gegarandeerd is voor overleg en hoe de zorg onderling afgestemd wordt (zie module Doorverwijs- en terugverwijsbeleid tussen eerste lijn en tweede lijn) De bekostiging van consultatie is momenteel niet centraal geregeld In veel regioâs maken eerste en tweedelijns partijen individuele afspraken, De LTA geeft aanbevelingen voor diagnostiek, behandeling en het beleid bij personen met diabetes mellitus type # met speciale aandacht voor consultatie/ verwijzen en terugverwijzen Op basis van de LTA kunnen huisartsen en internisten in regionaal verband werkafspraken maken De werkgroep is van menig dat met de Zorggroepen wordt aangetroffen, een (partiële) herziening van de LTA en Zorgstandaard moet worden Het merendeel van de personen met type # diabetes wordt in <LOCATIE> in de eerste lijn behandeld (NHG, ###) Een klein gedeelte wordt vanwege lastige instelling op glucoseverlagende medicatie of vanwege ernstige diabetische complicaties langdurig in de tweede lijn behandeld Bij patiënten die in de eerste lijn behandeld worden kan bij de huisarts en/ of de patiënt soms behoefte zijn aan een eenmalig of kortdurend consult in de Wat is het optimale beleid voor patiënteneducatie ter bevordering van diabetes zelfmanagement en leefstijl bij Geef bij voorkeur diabetes zelfmanagementeducatie en ondersteuning met behulp van een gestructureerd het programma duidelijke doelen en leerdoelen heeft ter ondersteuning van de patiënt en er een systeem is om regelmatig de uitkomsten van het programma te evalueren en te verbeteren Betrek alle leden van het diabetesteam bij zelfmanagementeducatie en ondersteuning, zorg voor een goede jaarlijks nadien ter evaluatie van opgedane kennis en voor re-educatie; *Factoren die zelfmanagement beïnvloeden en vragen om re- of aangepaste educatie zijn onder meer veranderingen in medicatie (met name start insuline of GLP-# receptor agonist), lichamelijke activiteit of persoonlijke strategieën ter bevordering van gezondheid en gezond gedrag Zowel nationale als internationale richtlijnen zijn unaniem overtuigd van het nut van patiënteducatie als integraal onderdeel van goede diabeteszorg en essentieel middel om die zorg te verbeteren (NDF, ###a; NHG, ###; ###b) wordt het belang van educatie, in dit geval op het gebied van voeding en voedingsvoorlichting, onderstreept.
| 569 | fms |
de LTA en Zorgstandaard moet worden Het merendeel van de personen met type # diabetes wordt in <LOCATIE> in de eerste lijn behandeld (NHG, ###) Een klein gedeelte wordt vanwege lastige instelling op glucoseverlagende medicatie of vanwege ernstige diabetische complicaties langdurig in de tweede lijn behandeld Bij patiënten die in de eerste lijn behandeld worden kan bij de huisarts en/ of de patiënt soms behoefte zijn aan een eenmalig of kortdurend consult in de Wat is het optimale beleid voor patiënteneducatie ter bevordering van diabetes zelfmanagement en leefstijl bij Geef bij voorkeur diabetes zelfmanagementeducatie en ondersteuning met behulp van een gestructureerd het programma duidelijke doelen en leerdoelen heeft ter ondersteuning van de patiënt en er een systeem is om regelmatig de uitkomsten van het programma te evalueren en te verbeteren Betrek alle leden van het diabetesteam bij zelfmanagementeducatie en ondersteuning, zorg voor een goede jaarlijks nadien ter evaluatie van opgedane kennis en voor re-educatie; *Factoren die zelfmanagement beïnvloeden en vragen om re- of aangepaste educatie zijn onder meer veranderingen in medicatie (met name start insuline of GLP-# receptor agonist), lichamelijke activiteit of persoonlijke strategieën ter bevordering van gezondheid en gezond gedrag Zowel nationale als internationale richtlijnen zijn unaniem overtuigd van het nut van patiënteducatie als integraal onderdeel van goede diabeteszorg en essentieel middel om die zorg te verbeteren (NDF, ###a; NHG, ###; ###b) wordt het belang van educatie, in dit geval op het gebied van voeding en voedingsvoorlichting, onderstreept leefstijladviezen moet krijgen Educatie bestaat uit het bijbrengen van kennis, inzichten en vaardigheden In het geval van diabetes dient educatie de patiënt inzicht te geven in welke bijdrage hij zelf aan de behandeling kan leveren en hoeveel verantwoordelijkheid hij kan nemen, zodat hij in staat wordt gesteld zijn zelfmanagement te ontwikkelen en in te zetten Elementen bij diabeteseducatie omvatten gezond eten, actief zijn, monitoring, het ###) In de Nederlandse praktijk hebben zowel de diabetesverpleegkundige als de diëtist een rol bij educatie van personen met type # diabetes (NDF, ###b) De educatie vindt veelal individueel plaats en vaak in aanwezigheid van â of zelfs primair gericht op â partners of mantelzorgers, maar kan ook groepsgericht of in De diabeteseducatie moet aansluiten op de individuele behoeften, mogelijkheden en gewoonten van de patiënt Door het zelf formuleren van heldere, haalbare doelen door de patiënt kan educatie meer effect opleveren In het bereiken van die doelen hebben de betrokken zorgverleners een ondersteunende rol; een goede taakverdeling en afstemming tussen betrokken zorgverleners draagt bij aan het voorkomen van tegenstrijdige Om optimale behandelingsuitkomsten te bereiken stelt de Engelse NICE-richtlijn (NICE, ###) dat het belangrijk is dat de patiënt inzicht in zijn diabetes heeft, geïnformeerde keuzes kan maken over behandelingsmogelijkheden en vaardigheden beheerst die relevant zijn voor het succesvol toepassen van ontwikkeld zijn om de kennis en inzicht van patiënten te vergroten maar ook om patiënten te stimuleren om zelf effectief hun diabetes te managen De NICE-richtlijn adviseert gestructureerde educatie aan te bieden aan.
| 586 | fms |
en vaardigheden In het geval van diabetes dient educatie de patiënt inzicht te geven in welke bijdrage hij zelf aan de behandeling kan leveren en hoeveel verantwoordelijkheid hij kan nemen, zodat hij in staat wordt gesteld zijn zelfmanagement te ontwikkelen en in te zetten Elementen bij diabeteseducatie omvatten gezond eten, actief zijn, monitoring, het ###) In de Nederlandse praktijk hebben zowel de diabetesverpleegkundige als de diëtist een rol bij educatie van personen met type # diabetes (NDF, ###b) De educatie vindt veelal individueel plaats en vaak in aanwezigheid van â of zelfs primair gericht op â partners of mantelzorgers, maar kan ook groepsgericht of in De diabeteseducatie moet aansluiten op de individuele behoeften, mogelijkheden en gewoonten van de patiënt Door het zelf formuleren van heldere, haalbare doelen door de patiënt kan educatie meer effect opleveren In het bereiken van die doelen hebben de betrokken zorgverleners een ondersteunende rol; een goede taakverdeling en afstemming tussen betrokken zorgverleners draagt bij aan het voorkomen van tegenstrijdige Om optimale behandelingsuitkomsten te bereiken stelt de Engelse NICE-richtlijn (NICE, ###) dat het belangrijk is dat de patiënt inzicht in zijn diabetes heeft, geïnformeerde keuzes kan maken over behandelingsmogelijkheden en vaardigheden beheerst die relevant zijn voor het succesvol toepassen van ontwikkeld zijn om de kennis en inzicht van patiënten te vergroten maar ook om patiënten te stimuleren om zelf effectief hun diabetes te managen De NICE-richtlijn adviseert gestructureerde educatie aan te bieden aan Het effect dient minstens jaarlijks te worden geëvalueerd, waarbij zo nodig de educatie herhaald moet worden Er worden meerdere aanbevelingen gedaan over de gewenste opzet van gestructureerde educatieprogrammaâs waarbij een voorkeur wordt uitgesproken voor groepsvoorlichting Het belang van goed getrainde Er zijn verschillende meta-analyses gedaan naar het effect van gestructureerde educatieprogrammaâs, waaronder individuele educatie, groepseducatie of een combinatie van die twee Deze analyses laten goede effectiviteit zien van deze programmaâs voor verbetering van glucose zelfcontrole, dieetaanpassing en algehele met educatie gericht op zelfmanagement vrij eenvoudig is te veranderen, terwijl groepseducatie met name effectief is voor verbetering van glucoseregulatie (<PERSOON> invloed op lichamelijke inspanning en klinische parameters (zoals bloeddruk en lipiden) zijn de resultaten niet eenduidig, terwijl educatie geen effect lijkt Een recent onderzochte vorm van educatie, die veel overeenkomsten vertoont met de educatie die in de Education and <PERSOON> (ADA), American Association of Diabetes Educators (AADE) en Academy of Nutrition and Dietetics (AND) uit ### (Powers, ###) DSME/S heeft als doel personen met type # diabetes te leren omgaan met het grote aantal dagelijks benodigde zelfzorgactiviteiten en besluiten rondom hun zelfmanagement te nemen Volgens de Amerikaanse richtlijn dienen personen met type # diabetes in elk geval educatie te krijgen bij diagnose en jaarlijks nadien ter evaluatie van opgedane kennis, alsmede wanneer complicerende factoren zelfmanagement beïnvloeden of er transitie van diabeteszorg plaatsvindt Kernwoord bij deze vorm van educatie is patiëntgerichtheid met betrokkenheid, kennisoverdracht, psychosociale en gedragsmatige ondersteuning, integratie met andere behandelingen en gecoördineerde zorg als kernbeginselen (ref).
| 588 | fms |
educatie herhaald moet worden Er worden meerdere aanbevelingen gedaan over de gewenste opzet van gestructureerde educatieprogrammaâs waarbij een voorkeur wordt uitgesproken voor groepsvoorlichting Het belang van goed getrainde Er zijn verschillende meta-analyses gedaan naar het effect van gestructureerde educatieprogrammaâs, waaronder individuele educatie, groepseducatie of een combinatie van die twee Deze analyses laten goede effectiviteit zien van deze programmaâs voor verbetering van glucose zelfcontrole, dieetaanpassing en algehele met educatie gericht op zelfmanagement vrij eenvoudig is te veranderen, terwijl groepseducatie met name effectief is voor verbetering van glucoseregulatie (<PERSOON> invloed op lichamelijke inspanning en klinische parameters (zoals bloeddruk en lipiden) zijn de resultaten niet eenduidig, terwijl educatie geen effect lijkt Een recent onderzochte vorm van educatie, die veel overeenkomsten vertoont met de educatie die in de Education and <PERSOON> (ADA), American Association of Diabetes Educators (AADE) en Academy of Nutrition and Dietetics (AND) uit ### (Powers, ###) DSME/S heeft als doel personen met type # diabetes te leren omgaan met het grote aantal dagelijks benodigde zelfzorgactiviteiten en besluiten rondom hun zelfmanagement te nemen Volgens de Amerikaanse richtlijn dienen personen met type # diabetes in elk geval educatie te krijgen bij diagnose en jaarlijks nadien ter evaluatie van opgedane kennis, alsmede wanneer complicerende factoren zelfmanagement beïnvloeden of er transitie van diabeteszorg plaatsvindt Kernwoord bij deze vorm van educatie is patiëntgerichtheid met betrokkenheid, kennisoverdracht, psychosociale en gedragsmatige ondersteuning, integratie met andere behandelingen en gecoördineerde zorg als kernbeginselen (ref) verbeterde DSME/S de glucoseregulatie, kwaliteit van leven en aspecten van zelfmanagement en verminderde het de progressie van diabetescomplicaties en diabetes gerelateerde stress en depressie Tot slot zou DSME/S kosteneffectief zijn door het verminderen van ziekenhuisopnames en door een lager risico op complicaties zelfmanagement educatieprogramma in groepsverband voor mensen met diabetes type #, gericht op patient empowerment, met name op het gebied van leefstijl en omgang met ziekte PRISMA is de vertaling van het <PERSOON> studies naar DESMOND bij recent gediagnostiseerde personen met type # diabetes (<PERSOON>, ###; Khunti, ###; Gillett, ###) en een pilotonderzoek naar PRISMA bij personen met type # diabetes in de # e lijn (Leibbrandt, ###) laten vooral gunstige uitkomsten zien rondom dieetaanpassingen, gewichtsverlies, stoppen met roken en opvattingen over diabetes De meeste effecten zijn <LEEFTIJD> jaar na het eenmalig aanbieden van de educatie weer verdwenen (Khunti, ###) DIEP is een online hulpmiddel bij zelfmanagement educatie voor mensen met type # diabetes en hun zorgverleners, dat het kennisniveau van de deelnemers verbetert, maar slechts door een minderheid van de patiënten wordt gebruikt (<PERSOON>, ###) Er bestaat geen twijfel dat een optimale behandeling van diabetes type #, vooral van de complexere patiënt, niet haalbaar is zonder een groot beroep te doen op het zelfmanagementvermogen van de patiënt <PERSOON> diabeteseducatie speelt een belangrijke rol in de ontwikkeling en bevordering van het zelfmanagementvermogen van de patiënt en is mede daarom onlosmakelijk verbonden met goede diabeteszorg De werkgroep baseert.
| 601 | fms |
leven en aspecten van zelfmanagement en verminderde het de progressie van diabetescomplicaties en diabetes gerelateerde stress en depressie Tot slot zou DSME/S kosteneffectief zijn door het verminderen van ziekenhuisopnames en door een lager risico op complicaties zelfmanagement educatieprogramma in groepsverband voor mensen met diabetes type #, gericht op patient empowerment, met name op het gebied van leefstijl en omgang met ziekte PRISMA is de vertaling van het <PERSOON> studies naar DESMOND bij recent gediagnostiseerde personen met type # diabetes (<PERSOON>, ###; Khunti, ###; Gillett, ###) en een pilotonderzoek naar PRISMA bij personen met type # diabetes in de # e lijn (Leibbrandt, ###) laten vooral gunstige uitkomsten zien rondom dieetaanpassingen, gewichtsverlies, stoppen met roken en opvattingen over diabetes De meeste effecten zijn <LEEFTIJD> jaar na het eenmalig aanbieden van de educatie weer verdwenen (Khunti, ###) DIEP is een online hulpmiddel bij zelfmanagement educatie voor mensen met type # diabetes en hun zorgverleners, dat het kennisniveau van de deelnemers verbetert, maar slechts door een minderheid van de patiënten wordt gebruikt (<PERSOON>, ###) Er bestaat geen twijfel dat een optimale behandeling van diabetes type #, vooral van de complexere patiënt, niet haalbaar is zonder een groot beroep te doen op het zelfmanagementvermogen van de patiënt <PERSOON> diabeteseducatie speelt een belangrijke rol in de ontwikkeling en bevordering van het zelfmanagementvermogen van de patiënt en is mede daarom onlosmakelijk verbonden met goede diabeteszorg De werkgroep baseert gecombineerde standpunt van Amerikaanse beroepsverenigingen over diabetes zelfmanagementeducatie (Powers, ###) Onderzoek uit Amerika heeft laten zien dat goed uitgevoerde educatie aan personen met type # diabetes effectief is op belangrijke patiëntspecifieke en klinische uitkomsten en tevens kostenbesparend werkt Dergelijk onderzoek ontbreekt in <LOCATIE>, maar veel van de aspecten die in het Amerikaanse educatieprogramma worden genoemd, komen ook aan bod bij de educatie die in <LOCATIE> door diabetesverpleegkundigen en ziekenhuisdiëtisten wordt aangeboden aan personen met type # diabetes Op basis hiervan adviseert de werkgroep gestructureerde educatie aan te bieden aan alle personen met type # diabetes bij het stellen van de diagnose, bij transitie van zorg (zoals verwijzing naar de tweede lijn) en bij belangrijke veranderingen in de (medicamenteuze) behandeling of optreden van complicaties die zelfmanagement beïnvloeden De educatie dient tenminste een maal per jaar te worden geëvalueerd en â waar nodig â opgefrist De werkgroep zou van harte willen aanbevelen om het effect van gestructureerde Een optimale behandeling van diabetes type # stelt hoge eisen aan het zelfmanagementvermogen van de patiënt Dit geldt vooral voor patiënten die met intensieve insulinebehandeling onder begeleiding staan of komen van het diabetesteam in de tweede lijn Te denken valt aan het monitoren van de bloedglucose, het maken van goede voedingskeuzes, het aanpassen van insuline op voeding, bloedglucose en activiteit, voetverzorging, het inpassen van beweging en sport, etc Bij de ontwikkeling en bevordering van diëtisten en gespecialiseerde medisch psychologen betrokken bij het verstrekken van educatie aan personen met diabetes.
| 595 | fms |
Onderzoek uit Amerika heeft laten zien dat goed uitgevoerde educatie aan personen met type # diabetes effectief is op belangrijke patiëntspecifieke en klinische uitkomsten en tevens kostenbesparend werkt Dergelijk onderzoek ontbreekt in <LOCATIE>, maar veel van de aspecten die in het Amerikaanse educatieprogramma worden genoemd, komen ook aan bod bij de educatie die in <LOCATIE> door diabetesverpleegkundigen en ziekenhuisdiëtisten wordt aangeboden aan personen met type # diabetes Op basis hiervan adviseert de werkgroep gestructureerde educatie aan te bieden aan alle personen met type # diabetes bij het stellen van de diagnose, bij transitie van zorg (zoals verwijzing naar de tweede lijn) en bij belangrijke veranderingen in de (medicamenteuze) behandeling of optreden van complicaties die zelfmanagement beïnvloeden De educatie dient tenminste een maal per jaar te worden geëvalueerd en â waar nodig â opgefrist De werkgroep zou van harte willen aanbevelen om het effect van gestructureerde Een optimale behandeling van diabetes type # stelt hoge eisen aan het zelfmanagementvermogen van de patiënt Dit geldt vooral voor patiënten die met intensieve insulinebehandeling onder begeleiding staan of komen van het diabetesteam in de tweede lijn Te denken valt aan het monitoren van de bloedglucose, het maken van goede voedingskeuzes, het aanpassen van insuline op voeding, bloedglucose en activiteit, voetverzorging, het inpassen van beweging en sport, etc Bij de ontwikkeling en bevordering van diëtisten en gespecialiseerde medisch psychologen betrokken bij het verstrekken van educatie aan personen met diabetes te zijn over de meest effectieve wijze om educatie toe te passen Voor deze uitgangsvragen is geen systematische literatuuranalyse uitgevoerd De werkgroep heeft zich ###), NDF Voedingsrichtlijn Diabetes (versie <DATUM> NDF, ###b), NICE richtlijn Type # diabetes bij volwassenen richtlijn voor Diabetes zelfmanagement educatie en ondersteuning (<PERSOON>, ###) Daarnaast heeft de werkgroep zich gebaseerd op een positie statement (Powers, ###) van ADA, AADE en AND (Academy of Nutrition and Voor deze uitgangsvraag is geen systematische literatuuranalyse uitgevoerd omdat er recente valide richtlijnen <PERSOON> TC, et al Effectiveness of the diabetes education and self management for ongoing and newly diagnosed (DESMOND) programme for people with newly diagnosed type # diabetes cluster randomised controlled trial <PERSOON> HM, Dixon S, et al Delivering the diabetes education and self management for ongoing and newly diagnosed (DESMOND) programme for people with newly diagnosed type # diabetes cost effectiveness analysis <PERSOON> J, et al National standards for diabetes self-management education and support Diabetes Care <PERSOON> NC, et al Evaluation of the web-based Diabetes Interactive Education Programme (DIEP) for patients with type # diabetes <PERSOON> ###;##(#) ##<DATUM> doi <DATUM> j pec ##<DATUM> ### PubMed PMID <PERSOON> NK Self-management interventions for type # diabetes a systematic review <PERSOON> LJ, Skinner T, et al Effectiveness of a diabetes education and self management programme (DESMOND) for.
| 604 | fms |
Cardiovasculair risicomanagement bij ouderen met diabetes mellitus type # (DM#) Dyslipidemie en statines bij ouderen met diabetes mellitus type # (DM#) Glykemische behandeling bij ouderen met diabetes mellitus type # (DM#) Dipeptidyl-peptidase-# (DPP-#)-remmers bij de behandeling van ouderen met diabetes mellitus type # (DM#) Glucagon-like peptide # (GLP-#)-receptoragonisten bij de behandeling van ouderen met diabetes mellitus type # Natriumglucose-cotransporter # (SGLT-#)-remmers bij de behandeling van ouderen met diabetes mellitus type # Screening op geriatrische syndromen bij ouderen met diabetes mellitus type # (DM#) Organisatie van zorg bij ouderen met diabetes mellitus type # (DM#) Deze richtlijn gaat over de behandeling van diabetes mellitus type # bij oudere patiënten (vanaf <LEEFTIJD> jaar) Richtlijnen voor de behandeling van diabetes mellitus zijn steeds meer gericht op het individu waarbij meer dan voorheen rekening wordt gehouden met individuele kenmerken van patiënten zoals comorbiditeit, De richtlijn Diabetes mellitus type # bij ouderen is bestemd voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor ouderen met diabetes mellitus type # Deze beroepsgroepen bestaan onder Deze richtlijn gaat over de behandeling van diabetes mellitus type # bij oudere patiënten (vanaf <LEEFTIJD> jaar) Omdat leeftijd niet altijd iets zegt over iemands functioneren en levensverwachting, wordt de behandeling steeds vaker afgestemd op de individuele patiënt Deze richtlijn beschrijft de volgende onderwerpen Het samen met de patiënt bepalen wat het doel van de behandeling zou moeten zijn Op welke manier kunnen arts en patiënt samen nagaan wat voor deze patiënt de voor- en nadelen zijn van de verschillende De behandeling van risicofactoren voor hart- en vaatziekten bij ouderen met diabetes mellitus type # De behandeling van diabetes type # bij ouderen met de zogenaamde ânieuwe middelenâ (DPP-#remmers, GLP-#-receptoragonisten, SGLT-#-remmers) De organisatie van de zorg voor ouderen met diabetes mellitus Meer informatie over diabetes mellitus type # is te vinden op de website van de patiëntenvereniging opgesteld door een multidisciplinaire commissie met vertegenwoordigers vanuit de internisten, klinisch geriaters, Welke werkwijze is in de praktijk het meest geschikt om de behandelvoorkeuren van ouderen te verhelderen? Bespreek met ouderen met diabetes de risicoâs op belangrijke diabetische complicaties en de voor- en nadelen Bespreek met ouderen met diabetes welke behandeldoelen en voorkeuren zij hebben Overweeg om hierbij een <PERSOON> op grond van de verkregen informatie en in overleg met de patiënt een behandelplan-op-maat vast Herhaal dit gesprek op regelmatige basis, bijvoorbeeld éénmaal per jaar, of na een belangrijke verandering in de Gebruik van een keuzehulp heeft bij jongeren en ouderen een vergelijkbaar effect Het vergroot de kennis van mensen met diabetes over hun risicoprofiel en over de voor- en nadelen van de verschillende behandelmogelijkheden en het leidt ertoe dat mensen zich beter betrokken voelen bij beslissingen over hun behandeling Gebruik van een keuzehulp lijkt daarentegen geen (of slechts weinig) effect te hebben op de tegenstrijdige gevoelens die bij moeilijke beslissingen over diabetesbehandeling kunnen optreden, en ook niet op de uiteindelijke keuze voor een behandeling Met name voor deze laatste uitkomst was het aantal studies echter beperkt.
| 621 | fms |
de verschillende De behandeling van risicofactoren voor hart- en vaatziekten bij ouderen met diabetes mellitus type # De behandeling van diabetes type # bij ouderen met de zogenaamde ânieuwe middelenâ (DPP-#remmers, GLP-#-receptoragonisten, SGLT-#-remmers) De organisatie van de zorg voor ouderen met diabetes mellitus Meer informatie over diabetes mellitus type # is te vinden op de website van de patiëntenvereniging opgesteld door een multidisciplinaire commissie met vertegenwoordigers vanuit de internisten, klinisch geriaters, Welke werkwijze is in de praktijk het meest geschikt om de behandelvoorkeuren van ouderen te verhelderen? Bespreek met ouderen met diabetes de risicoâs op belangrijke diabetische complicaties en de voor- en nadelen Bespreek met ouderen met diabetes welke behandeldoelen en voorkeuren zij hebben Overweeg om hierbij een <PERSOON> op grond van de verkregen informatie en in overleg met de patiënt een behandelplan-op-maat vast Herhaal dit gesprek op regelmatige basis, bijvoorbeeld éénmaal per jaar, of na een belangrijke verandering in de Gebruik van een keuzehulp heeft bij jongeren en ouderen een vergelijkbaar effect Het vergroot de kennis van mensen met diabetes over hun risicoprofiel en over de voor- en nadelen van de verschillende behandelmogelijkheden en het leidt ertoe dat mensen zich beter betrokken voelen bij beslissingen over hun behandeling Gebruik van een keuzehulp lijkt daarentegen geen (of slechts weinig) effect te hebben op de tegenstrijdige gevoelens die bij moeilijke beslissingen over diabetesbehandeling kunnen optreden, en ook niet op de uiteindelijke keuze voor een behandeling Met name voor deze laatste uitkomst was het aantal studies echter beperkt overeenkomst tussen de gekozen behandeling en de voorkeuren van mensen met diabetes De belangrijkste effecten van een keuzehulp zijn dus te verwachten op kennis en betrokkenheid van patiënten Naar mening van de werkgroep zijn dit belangrijke pluspunten Daarnaast heeft een keuzehulp het voordeel van Er bestaat (internationaal) consensus dat een goede keuzehulp twee stappen kent (Elwyn, ###; International <PERSOON> Aid Standards Collaboration, ###; <PERSOON>, ###) In de eerste stap wordt informatie gegeven over de verschillende behandelmogelijkheden en hun voor- en nadelen In de tweede stap worden persoonlijke waarden en behandeldoelen verhelderd Beide stappen sluiten aan bij internationale richtlijnen voor de zorg voor ouderen (American Geriatrics Society Expert Panel on the Care of Older Adults with Multimorbidity, ###) Een goede keuzehulp moet echter ook uitvoerbaar zijn in de praktijk Dit betekent in het algemeen dat gebruik van een keuzehulp weinig tijd moet vragen en dat een generieke keuzehulp de voorkeur verdient boven een ziektespecifieke keuzehulp zodat professionals in hun praktijkvoering aan één keuzehulp genoeg hebben De keuzehulpen die beschreven worden in de Cochrane-review voldoen niet aan deze voorwaarden Een alternatief is de voorkeurenschuif die laatste jaren in <LOCATIE> is ontwikkeld (Schuling, ###) De voorkeurenschuif is meer een gesprekshulp dan een keuzehulp en kan worden gebruikt als aanvulling op het Een voorbeeld een <LEEFTIJD>-jarige vrouw met matig gereguleerde diabetes (HbA#c ## mmol/mol) die zes jaar geleden een TIA doormaakte wil graag minder medicijnen gebruiken en stoppen met de carbasalaatcalcium omdat zij bijwerkingen ervaart zoals maag-darmklachten.
| 601 | fms |
gekozen behandeling en de voorkeuren van mensen met diabetes De belangrijkste effecten van een keuzehulp zijn dus te verwachten op kennis en betrokkenheid van patiënten Naar mening van de werkgroep zijn dit belangrijke pluspunten Daarnaast heeft een keuzehulp het voordeel van Er bestaat (internationaal) consensus dat een goede keuzehulp twee stappen kent (Elwyn, ###; International <PERSOON> Aid Standards Collaboration, ###; <PERSOON>, ###) In de eerste stap wordt informatie gegeven over de verschillende behandelmogelijkheden en hun voor- en nadelen In de tweede stap worden persoonlijke waarden en behandeldoelen verhelderd Beide stappen sluiten aan bij internationale richtlijnen voor de zorg voor ouderen (American Geriatrics Society Expert Panel on the Care of Older Adults with Multimorbidity, ###) Een goede keuzehulp moet echter ook uitvoerbaar zijn in de praktijk Dit betekent in het algemeen dat gebruik van een keuzehulp weinig tijd moet vragen en dat een generieke keuzehulp de voorkeur verdient boven een ziektespecifieke keuzehulp zodat professionals in hun praktijkvoering aan één keuzehulp genoeg hebben De keuzehulpen die beschreven worden in de Cochrane-review voldoen niet aan deze voorwaarden Een alternatief is de voorkeurenschuif die laatste jaren in <LOCATIE> is ontwikkeld (Schuling, ###) De voorkeurenschuif is meer een gesprekshulp dan een keuzehulp en kan worden gebruikt als aanvulling op het Een voorbeeld een <LEEFTIJD>-jarige vrouw met matig gereguleerde diabetes (HbA#c ## mmol/mol) die zes jaar geleden een TIA doormaakte wil graag minder medicijnen gebruiken en stoppen met de carbasalaatcalcium omdat zij bijwerkingen ervaart zoals maag-darmklachten van deze bijwerkingen (veel) belangrijker voor haar is dan een langere levensduur of kleinere kans op toekomstige complicaties, zoals een nieuw herseninfarct Dan ligt het voor de hand om gehoor te geven aan haar wens en de carbasalaatcalcium te stoppen Als dezelfde mevrouw echter aangeeft dat levensduur of voorkómen van complicaties voor haar verreweg het belangrijkste is (en dit gegeven haar gezondheidstoestand realistisch is), zal met haar juist over de voor- en nadelen van de carbasalaatcalcium moeten worden gesproken met het advies om dit te blijven gebruiken In beide gevallen wordt de kennis van mevrouw vergroot, worden haar eigen doelen en waarden verhelderd en wordt meer betrokken bij de keuzes voor haar behandeling Door het verlies aan reservecapaciteit dat veroudering kenmerkt kan zowel de gezondheidstoestand als de levensverwachting van oude mensen in korte tijd sterk veranderen Bij veel van hen zal daardoor hun levensvisie veranderen en, daarmee samenhangend, ook hun eigen doelen en waarden Dit kan een belangrijke reden zijn om het bestaande behandelplan-op-maat aan te passen De werkgroep is daarom van mening dat een gesprek over behandeldoelen en -voorkeuren bij ouderen met diabetes op regelmatige basis, bijvoorbeeld éénmaal per jaar, moet plaatsvinden Daarnaast kunnen grote veranderingen in iemands persoonlijke situatie, zoals bijvoorbeeld verlies van een partner of verhuizing naar een verzorgings- of verpleeghuis, ook een goede reden Na de diagnose diabetes mellitus wordt een behandelplan-op-maat gemaakt (Nederlandse Diabetes Federatie ###) Daartoe wordt op grond van ziektegeschiedenis, leefstijl en algemene conditie eerst het individuele risicoprofiel vastgesteld.
| 588 | fms |
(veel) belangrijker voor haar is dan een langere levensduur of kleinere kans op toekomstige complicaties, zoals een nieuw herseninfarct Dan ligt het voor de hand om gehoor te geven aan haar wens en de carbasalaatcalcium te stoppen Als dezelfde mevrouw echter aangeeft dat levensduur of voorkómen van complicaties voor haar verreweg het belangrijkste is (en dit gegeven haar gezondheidstoestand realistisch is), zal met haar juist over de voor- en nadelen van de carbasalaatcalcium moeten worden gesproken met het advies om dit te blijven gebruiken In beide gevallen wordt de kennis van mevrouw vergroot, worden haar eigen doelen en waarden verhelderd en wordt meer betrokken bij de keuzes voor haar behandeling Door het verlies aan reservecapaciteit dat veroudering kenmerkt kan zowel de gezondheidstoestand als de levensverwachting van oude mensen in korte tijd sterk veranderen Bij veel van hen zal daardoor hun levensvisie veranderen en, daarmee samenhangend, ook hun eigen doelen en waarden Dit kan een belangrijke reden zijn om het bestaande behandelplan-op-maat aan te passen De werkgroep is daarom van mening dat een gesprek over behandeldoelen en -voorkeuren bij ouderen met diabetes op regelmatige basis, bijvoorbeeld éénmaal per jaar, moet plaatsvinden Daarnaast kunnen grote veranderingen in iemands persoonlijke situatie, zoals bijvoorbeeld verlies van een partner of verhuizing naar een verzorgings- of verpleeghuis, ook een goede reden Na de diagnose diabetes mellitus wordt een behandelplan-op-maat gemaakt (Nederlandse Diabetes Federatie ###) Daartoe wordt op grond van ziektegeschiedenis, leefstijl en algemene conditie eerst het individuele risicoprofiel vastgesteld waarbij de patiënt zelf en zijn specifieke wensen een grote rol spelen (Nederlandse Diabetes Federatie ###) Dit is met name van belang bij ouderen met diabetes Ouderen met diabetes worden immers vanwege comorbiditeit frequent voor meerdere aandoeningen tegelijkertijd behandeld met als gevolg dat soms een groot aantal (preventieve) geneesmiddelen en leefstijlaanpassingen aan hen wordt voorgeschreven (<PERSOON> ###) In veel gevallen zijn deze interventies echter moeilijk te combineren en kunnen zij zelfs een last voor de patiënt vormen en de kwaliteit van leven (verder) verslechteren Omdat comorbiditeit bovendien gepaard gaat met een aanzienlijk beperkt Terwijl dus aan de ene kant de last van de behandeling voor de patiënt kan toenemen, neemt aan de andere kant de winst die hij of zij van de behandeling mag verwachten af Experts in het domein van de ouderengeneeskunde en geriatrie bevelen dan ook aan om in overleg met de patiënt na te gaan welke onderdelen van de behandeling prioriteit hebben Het American Geriatrics Society Expert Panel on the Care of Older Adults with Multimorbidity heeft hiertoe een stappenplan ontwikkeld (American Geriatrics Society Expert Panel on the Care of Older Adults with Multimorbidity ###) Overleg met de patiënt (en, zonodig, een mantelzorger of familielid) over zijn of haar behandelvoorkeuren neemt hierin een belangrijke plaats in De werkgroep heeft zich daarom de vraag gesteld welke werkwijze in de praktijk het meest geschikt is om de Keuzehulpen hebben bij personen (<LEEFTIJD> jaar en â¥<LEEFTIJD> jaar hetzelfde effect op kennis,.
| 571 | fms |
en zijn specifieke wensen een grote rol spelen (Nederlandse Diabetes Federatie ###) Dit is met name van belang bij ouderen met diabetes Ouderen met diabetes worden immers vanwege comorbiditeit frequent voor meerdere aandoeningen tegelijkertijd behandeld met als gevolg dat soms een groot aantal (preventieve) geneesmiddelen en leefstijlaanpassingen aan hen wordt voorgeschreven (<PERSOON> ###) In veel gevallen zijn deze interventies echter moeilijk te combineren en kunnen zij zelfs een last voor de patiënt vormen en de kwaliteit van leven (verder) verslechteren Omdat comorbiditeit bovendien gepaard gaat met een aanzienlijk beperkt Terwijl dus aan de ene kant de last van de behandeling voor de patiënt kan toenemen, neemt aan de andere kant de winst die hij of zij van de behandeling mag verwachten af Experts in het domein van de ouderengeneeskunde en geriatrie bevelen dan ook aan om in overleg met de patiënt na te gaan welke onderdelen van de behandeling prioriteit hebben Het American Geriatrics Society Expert Panel on the Care of Older Adults with Multimorbidity heeft hiertoe een stappenplan ontwikkeld (American Geriatrics Society Expert Panel on the Care of Older Adults with Multimorbidity ###) Overleg met de patiënt (en, zonodig, een mantelzorger of familielid) over zijn of haar behandelvoorkeuren neemt hierin een belangrijke plaats in De werkgroep heeft zich daarom de vraag gesteld welke werkwijze in de praktijk het meest geschikt is om de Keuzehulpen hebben bij personen (<LEEFTIJD> jaar en â¥<LEEFTIJD> jaar hetzelfde effect op kennis, Gebruik van een keuzehulp bij personen met diabetes heeft geen effect op tegenstrijdige Patiënten met diabetes zijn door het gebruik van een keuzehulp actiever betrokken bij de Gebruik van een keuzehulp bij personen met diabetes heeft geen effect op de gekozen De Cochrane-review includeerde voor de periode tot en met juni ### in totaal ### RCTâs over keuzehulpen voor ## verschillende beslissingen waarvan de meest voorkomende ()# studies) waren screening voor prostaatof coloncarcinoom, hormoontherapie in de menopauze, genetische screening voor borstkanker, prenatale De kennis van een patiënt over de voor- en nadelen van de verschillende behandelmogelijkheden vergroot De tegenstrijdige gevoelens van een patiënt bij het maken van een keuze vermindert (GRADE-niveau De patiënt een beter inzicht geeft in zijn gezondheidsrisicoâs (GRADE-niveau matig); Leidt tot meer overeenstemming tussen de gekozen behandeling en de behandelvoorkeur van een patiënt De Cochrane review bevatte drie RCTâs over keuzehulpen bij ouderen één RCT over borstkankerscreening met sigmoscopie (<PERSOON> aanvullende literatuuronderzoek door de werkgroep voor de periode vanaf juni ### tot en met maart ### werden geen andere RCTâs bij ouderen gevonden; een RCT over keuzehulpen bij mensen met een gevorderd dementiesyndroom en voedingsproblemen wordt hier buiten beschouwing gelaten omdat de beschreven keuzehulp niet onderzocht werd bij de ouderen zelf maar bij hun wettelijke aanvullende literatuuronderzoek werd wel een meta-analyse gevonden over de invloed van sociodemografische kenmerken, waaronder leeftijd, op het effect van keuzehulpen (Coylewright, ###) In totaal vond de werkgroep dus drie RCTâs over keuzehulpen bij ouderen en één meta-analyse over (o a ) de invloed van leeftijd op het.
| 608 | fms |
effect op tegenstrijdige Patiënten met diabetes zijn door het gebruik van een keuzehulp actiever betrokken bij de Gebruik van een keuzehulp bij personen met diabetes heeft geen effect op de gekozen De Cochrane-review includeerde voor de periode tot en met juni ### in totaal ### RCTâs over keuzehulpen voor ## verschillende beslissingen waarvan de meest voorkomende ()# studies) waren screening voor prostaatof coloncarcinoom, hormoontherapie in de menopauze, genetische screening voor borstkanker, prenatale De kennis van een patiënt over de voor- en nadelen van de verschillende behandelmogelijkheden vergroot De tegenstrijdige gevoelens van een patiënt bij het maken van een keuze vermindert (GRADE-niveau De patiënt een beter inzicht geeft in zijn gezondheidsrisicoâs (GRADE-niveau matig); Leidt tot meer overeenstemming tussen de gekozen behandeling en de behandelvoorkeur van een patiënt De Cochrane review bevatte drie RCTâs over keuzehulpen bij ouderen één RCT over borstkankerscreening met sigmoscopie (<PERSOON> aanvullende literatuuronderzoek door de werkgroep voor de periode vanaf juni ### tot en met maart ### werden geen andere RCTâs bij ouderen gevonden; een RCT over keuzehulpen bij mensen met een gevorderd dementiesyndroom en voedingsproblemen wordt hier buiten beschouwing gelaten omdat de beschreven keuzehulp niet onderzocht werd bij de ouderen zelf maar bij hun wettelijke aanvullende literatuuronderzoek werd wel een meta-analyse gevonden over de invloed van sociodemografische kenmerken, waaronder leeftijd, op het effect van keuzehulpen (Coylewright, ###) In totaal vond de werkgroep dus drie RCTâs over keuzehulpen bij ouderen en één meta-analyse over (o a ) de invloed van leeftijd op het twee RCTâs over het gebruik van een statine (Mann ###; Weymiller ###) en één RCT over de keuze van bloedsuikerverlagende middelen (Mullan, ###) Bij het aanvullend literatuuronderzoek door de werkgroep voor de periode vanaf juni ### tot en met maart ### werden nog eens vier RCTâs gevonden die betrekking hadden op diabetes mellitus één RCT over het gebruik van bloedsuikerverlagende middelen (Heisler, ###), één RCT over het gebruik van bloedsuikerverlagende middelen en statines (Branda, ###), één RCT over het gebruik van insuline (Mathers, ###), en één RCT over de empowerment en betrokkenheid van diabetespatiënten bij de besluitvorming over hun behandeling (Denig, ###; Schuling, ###) In totaal vond de werkgroep dus zeven Vanwege de heterogeniteit van de uitkomstmaten zijn de uitkomsten bij de beschrijving van de individuele <PERSOON> (###) vergeleek bij ### vrouwen van ##-<LEEFTIJD> jaar (### interventiegroep, ### controlegroep) het effect van een keuzehulp waarin getallen over uitkomst voor verschillende opties waren opgenomen (Ottawa Decision Support Framework) met de standaardbrochure zonder getalsmatige uitkomsten Uitkomstmaat was de kans toename in kennis over borstkankerscreening bij deelnemers in de interventiegroep groter dan in de controlegroep In de interventiegroep maakte ##% van de deelnemers een geïnformeerde keuze terwijl dit in de controlegroep ##% was Daarnaast was de verheldering van eigen waarden in de interventiegroep licht beter borstkankerscreening en niet in tegenstrijdige gevoelens over deelname aan de screening (<PERSOON>, ###) <PERSOON> (###) onderzocht het effect van een keuzehulp waarin de uitkomsten van verschillende opties (met.
| 679 | fms |
het gebruik van een statine (Mann ###; Weymiller ###) en één RCT over de keuze van bloedsuikerverlagende middelen (Mullan, ###) Bij het aanvullend literatuuronderzoek door de werkgroep voor de periode vanaf juni ### tot en met maart ### werden nog eens vier RCTâs gevonden die betrekking hadden op diabetes mellitus één RCT over het gebruik van bloedsuikerverlagende middelen (Heisler, ###), één RCT over het gebruik van bloedsuikerverlagende middelen en statines (Branda, ###), één RCT over het gebruik van insuline (Mathers, ###), en één RCT over de empowerment en betrokkenheid van diabetespatiënten bij de besluitvorming over hun behandeling (Denig, ###; Schuling, ###) In totaal vond de werkgroep dus zeven Vanwege de heterogeniteit van de uitkomstmaten zijn de uitkomsten bij de beschrijving van de individuele <PERSOON> (###) vergeleek bij ### vrouwen van ##-<LEEFTIJD> jaar (### interventiegroep, ### controlegroep) het effect van een keuzehulp waarin getallen over uitkomst voor verschillende opties waren opgenomen (Ottawa Decision Support Framework) met de standaardbrochure zonder getalsmatige uitkomsten Uitkomstmaat was de kans toename in kennis over borstkankerscreening bij deelnemers in de interventiegroep groter dan in de controlegroep In de interventiegroep maakte ##% van de deelnemers een geïnformeerde keuze terwijl dit in de controlegroep ##% was Daarnaast was de verheldering van eigen waarden in de interventiegroep licht beter borstkankerscreening en niet in tegenstrijdige gevoelens over deelname aan de screening (<PERSOON>, ###) <PERSOON> (###) onderzocht het effect van een keuzehulp waarin de uitkomsten van verschillende opties (met gebruikelijke zorg <PERSOON> (###) beschrijft de resultaten bij ### mannen â¥<LEEFTIJD> jaar met een gemiddelde leeftijd van <LEEFTIJD> jaar (## interventiegroep, ## controlegroep) Dit betreft een subgroep van een grotere RCT Deelnemers in de interventiegroep hadden (na de interventie) licht minder belangstelling voor prostaatkankerscreening dan in de controlegroep (p=#,###) In de interventiegroep werd de belangstelling voor screening bepaald door opvattingen over de effectiviteit van de screening en over het risico op prostaatkanker en door de burgerlijke staat (gehuwde mannen hadden minder belangstelling voor prostaatkankerscreening) In de controlegroep werd de belangstelling voor screening bepaald door opvattingen over de ernst van prostaatkanker in het algemeen <PERSOON> (###) vergeleek bij ### personen â¥<LEEFTIJD> jaar met een gemiddelde leeftijd van <LEEFTIJD> jaar (### interventiegroep, ### controlegroep) het effect van een keuzehulp waarin verschillende opties met getallen over uitkomst waren opgenomen met het effect van gebruikelijke zorg (beknopte informatie (vijf zinnen) op de voorkeur voor interventie) vaker hoe groot de kans op een colorectaal carcinoom bij een positieve FOBT is dan in de Coylewright (###) onderzochten in een meta-analyse van zeven RCTâs de invloed van sociodemografische factoren, waaronder leeftijd, op het effect van keuzehulpen De meta-analyse omvatte alleen RCTâs die werden opgezet en uitgevoerd door de Knowledge and Evaluation Research (KER) Unit, Mayo Clinic, Rochester, MN, USA De gebruikte keuzehulpen werden ontwikkeld door dit <INSTELLING> en onderzocht bij patiënten met een myocardinfarct, pijn op de borst, osteoporose en diabetes mellitus (o a gepubliceerd door Branda, ###; beschreven Uitkomstmaten waren kennisoverdracht, tegenstrijdige gevoelens over de beslissing, en de mate van gezamenlijke besluitvorming.
| 722 | fms |
jaar met een gemiddelde leeftijd van <LEEFTIJD> jaar (## interventiegroep, ## controlegroep) Dit betreft een subgroep van een grotere RCT Deelnemers in de interventiegroep hadden (na de interventie) licht minder belangstelling voor prostaatkankerscreening dan in de controlegroep (p=#,###) In de interventiegroep werd de belangstelling voor screening bepaald door opvattingen over de effectiviteit van de screening en over het risico op prostaatkanker en door de burgerlijke staat (gehuwde mannen hadden minder belangstelling voor prostaatkankerscreening) In de controlegroep werd de belangstelling voor screening bepaald door opvattingen over de ernst van prostaatkanker in het algemeen <PERSOON> (###) vergeleek bij ### personen â¥<LEEFTIJD> jaar met een gemiddelde leeftijd van <LEEFTIJD> jaar (### interventiegroep, ### controlegroep) het effect van een keuzehulp waarin verschillende opties met getallen over uitkomst waren opgenomen met het effect van gebruikelijke zorg (beknopte informatie (vijf zinnen) op de voorkeur voor interventie) vaker hoe groot de kans op een colorectaal carcinoom bij een positieve FOBT is dan in de Coylewright (###) onderzochten in een meta-analyse van zeven RCTâs de invloed van sociodemografische factoren, waaronder leeftijd, op het effect van keuzehulpen De meta-analyse omvatte alleen RCTâs die werden opgezet en uitgevoerd door de Knowledge and Evaluation Research (KER) Unit, Mayo Clinic, Rochester, MN, USA De gebruikte keuzehulpen werden ontwikkeld door dit <INSTELLING> en onderzocht bij patiënten met een myocardinfarct, pijn op de borst, osteoporose en diabetes mellitus (o a gepubliceerd door Branda, ###; beschreven Uitkomstmaten waren kennisoverdracht, tegenstrijdige gevoelens over de beslissing, en de mate van gezamenlijke besluitvorming (verdeling over interventie- en controlegroep niet gerapporteerd) De deelnemers in de interventiegroep hadden (na de interventie) meer algemene kennis over de betreffende aandoening, waren vaker op de hoogte van hun eigen risico, hadden minder tegenstrijdige gevoelens over hun beslissing en werden vaker door hun arts bij de besluitvorming betrokken dan de deelnemers in de controlegroep Leeftijd had naast andere sociodemografische factoren geen invloed op het effect van de keuzehulpen; het effect van de keuzehulpen was gelijk voor mensen (## en â¥<LEEFTIJD> jaar De keuzehulpen voor diabetes werden niet apart geanalyseerd keuzehulp Diabetes Medication Choice (Breslin ###) vergeleken met de gebruikelijke zorg De populatie bestond uit ## personen (## interventiegroep, ## controlegroep) met diabetes type # en een HbA#c tussen ### mmol/mol (#,#%-#,#%) die drie of meer orale bloedsuikerverlagende middelen en geen insuline gebruikten Deelnemers in de interventiegroep presteerden bij follow-up beter op vragen over kennis die onderdeel was van de keuzehulp maar het verschil met de controlegroep was klein De interventie- en controlegroep verschilden niet in het vertrouwen dat zij in hun arts stelden of in tegenstrijdige gevoelens over beslissingen over hun behandeling De deelnemers in de interventiegroep waren meer betrokken bij de besluitvorming en kozen vaker voor een ander geneesmiddel dan de deelnemers in de controlegroep (##% vs ##%) Na zes maanden followup was er geen verschil tussen de interventie- en controlegroep in therapietrouw of HbA#c (Mullan, ###) effect van de keuzehulp PANDA (vergeleken met gebruikelijke zorg) op de kwaliteit van de besluitvorming en op HbA#c.
| 662 | fms |
en controlegroep niet gerapporteerd) De deelnemers in de interventiegroep hadden (na de interventie) meer algemene kennis over de betreffende aandoening, waren vaker op de hoogte van hun eigen risico, hadden minder tegenstrijdige gevoelens over hun beslissing en werden vaker door hun arts bij de besluitvorming betrokken dan de deelnemers in de controlegroep Leeftijd had naast andere sociodemografische factoren geen invloed op het effect van de keuzehulpen; het effect van de keuzehulpen was gelijk voor mensen (## en â¥<LEEFTIJD> jaar De keuzehulpen voor diabetes werden niet apart geanalyseerd keuzehulp Diabetes Medication Choice (Breslin ###) vergeleken met de gebruikelijke zorg De populatie bestond uit ## personen (## interventiegroep, ## controlegroep) met diabetes type # en een HbA#c tussen ### mmol/mol (#,#%-#,#%) die drie of meer orale bloedsuikerverlagende middelen en geen insuline gebruikten Deelnemers in de interventiegroep presteerden bij follow-up beter op vragen over kennis die onderdeel was van de keuzehulp maar het verschil met de controlegroep was klein De interventie- en controlegroep verschilden niet in het vertrouwen dat zij in hun arts stelden of in tegenstrijdige gevoelens over beslissingen over hun behandeling De deelnemers in de interventiegroep waren meer betrokken bij de besluitvorming en kozen vaker voor een ander geneesmiddel dan de deelnemers in de controlegroep (##% vs ##%) Na zes maanden followup was er geen verschil tussen de interventie- en controlegroep in therapietrouw of HbA#c (Mullan, ###) effect van de keuzehulp PANDA (vergeleken met gebruikelijke zorg) op de kwaliteit van de besluitvorming en op HbA#c over patiëntvoorkeuren Er werd gerandomiseerd op praktijkniveau Geïncludeerd werden patiënten die twee of meer orale glucoseverlagende middelen gebruikten in de hoogste verdraagbare dosis en een HbA#c hadden van â¥## mmol/mol (#,#%), of recent het advies hadden gekregen om over te gaan op insuline Bij follow-up na # maanden hadden deelnemers in de interventiegroep minder tegenstrijdige gevoelens over beslissingen over de Deelnemers in de interventiegroep hadden meer kennis en meer realistische verwachtingen dan in de controlegroep en gaven vaker aan dat zij zich niet passief (of volgzaam) maar autonoom hadden opgesteld bij de keuzes over hun behandeling Bij follow-up waren er geen verschillen in behandelvoorkeuren tussen de (<PERSOON> ###) op kennis over glucoseverlagende medicatie, tegenstrijdige gevoelens over beslissingen, en tevredenheid over de informatie iDecide is een digitale tool die informatie geeft op basis van individuele data keuzehulp gebruikte De controlegroep kreeg schriftelijke informatie gevolgd door twee telefonische followupgesprekken Bij follow-up na drie maanden waren de deelnemers in de interventiegroep meer tevreden dan in de controlegroep over de duidelijkheid en bruikbaarheid van de informatie over geneesmiddelen maar het verschil was klein De interventie- en controlegroep verschilden niet in tegenstrijdige gevoelens over beslissingen stress Tijdens follow-up daalde het HbA#c in zowel de interventie- als controlegroep met # mmol/mol effect van de keuzehulp Statin Choice In de interventiegroep waren meer deelnemers tevreden over de hoeveelheid en bruikbaarheid van de informatie dan in de controlegroep Deelnemers in de interventiegroep.
| 604 | fms |
patiëntvoorkeuren Er werd gerandomiseerd op praktijkniveau Geïncludeerd werden patiënten die twee of meer orale glucoseverlagende middelen gebruikten in de hoogste verdraagbare dosis en een HbA#c hadden van â¥## mmol/mol (#,#%), of recent het advies hadden gekregen om over te gaan op insuline Bij follow-up na # maanden hadden deelnemers in de interventiegroep minder tegenstrijdige gevoelens over beslissingen over de Deelnemers in de interventiegroep hadden meer kennis en meer realistische verwachtingen dan in de controlegroep en gaven vaker aan dat zij zich niet passief (of volgzaam) maar autonoom hadden opgesteld bij de keuzes over hun behandeling Bij follow-up waren er geen verschillen in behandelvoorkeuren tussen de (<PERSOON> ###) op kennis over glucoseverlagende medicatie, tegenstrijdige gevoelens over beslissingen, en tevredenheid over de informatie iDecide is een digitale tool die informatie geeft op basis van individuele data keuzehulp gebruikte De controlegroep kreeg schriftelijke informatie gevolgd door twee telefonische followupgesprekken Bij follow-up na drie maanden waren de deelnemers in de interventiegroep meer tevreden dan in de controlegroep over de duidelijkheid en bruikbaarheid van de informatie over geneesmiddelen maar het verschil was klein De interventie- en controlegroep verschilden niet in tegenstrijdige gevoelens over beslissingen stress Tijdens follow-up daalde het HbA#c in zowel de interventie- als controlegroep met # mmol/mol effect van de keuzehulp Statin Choice In de interventiegroep waren meer deelnemers tevreden over de hoeveelheid en bruikbaarheid van de informatie dan in de controlegroep Deelnemers in de interventiegroep hadden minder tegenstrijdige gevoelens over de beslissingen over hun behandeling dan in de controlegroep Bij follow-up na drie maanden was het percentage deelnemers in de interventie- en controlegroep dat een statine gemiddeld HbA#c van ## mmol/mol (#,#%) ook het effect van de keuzehulp Statin Choice (Weymiller, ###) Anders dan bij Weymiller waren de deelnemers in deze studie hoofdzakelijk afkomstig uit Afro-Amerikaanse en verschil tussen de interventie- en controlegroep in kennis over het effect en de bijwerkingen van statines, in tegenstrijdige gevoelens over beslissingen over de behandeling, of in de nauwkeurigheid waarmee zij het eigen Branda (###) onderzocht bij ### personen (## interventiegroep, ## controlegroep) met )<LEEFTIJD> jaar diabetes type # en een indicatie (volgens hun arts) om de behandeling aan te passen het effect van de keuzehulpen Diabetes Medication Choice (Breslin, ###) en Statin Choice (Weymiller, ###) vergeleken met gebruikelijke zorg Het was een cluster-gerandomiseerd onderzoek waarbij eerstelijns gezondheidscentra gerandomiseerd werden verdeeld over de twee keuzehulpen; in ieder <INSTELLING> werd slechts een van beide keuzehulpen toegepast Deelnemers in de interventiegroep hadden kort na de interventie meer kennis over de voor- en nadelen van bloedsuikerverlagende middelen en over hun eigen tienjaars risico op een cardiovasculaire aandoening dan in de controlegroep Dit verschil was zes maanden na de interventie echter niet meer zichtbaar Deelnemers in de interventiegroep hadden ook vaker met hun arts gesproken over wijziging van medicatie (##% vs ##%); daadwerkelijke verandering van medicatie kwam echter even vaak voor in de interventie- en controlegroep Deelnemers in de interventie- en controlegroep verschilden niet in tegenstrijdige gevoelens over de beslissingen.
| 619 | fms |
de controlegroep Bij follow-up na drie maanden was het percentage deelnemers in de interventie- en controlegroep dat een statine gemiddeld HbA#c van ## mmol/mol (#,#%) ook het effect van de keuzehulp Statin Choice (Weymiller, ###) Anders dan bij Weymiller waren de deelnemers in deze studie hoofdzakelijk afkomstig uit Afro-Amerikaanse en verschil tussen de interventie- en controlegroep in kennis over het effect en de bijwerkingen van statines, in tegenstrijdige gevoelens over beslissingen over de behandeling, of in de nauwkeurigheid waarmee zij het eigen Branda (###) onderzocht bij ### personen (## interventiegroep, ## controlegroep) met )<LEEFTIJD> jaar diabetes type # en een indicatie (volgens hun arts) om de behandeling aan te passen het effect van de keuzehulpen Diabetes Medication Choice (Breslin, ###) en Statin Choice (Weymiller, ###) vergeleken met gebruikelijke zorg Het was een cluster-gerandomiseerd onderzoek waarbij eerstelijns gezondheidscentra gerandomiseerd werden verdeeld over de twee keuzehulpen; in ieder <INSTELLING> werd slechts een van beide keuzehulpen toegepast Deelnemers in de interventiegroep hadden kort na de interventie meer kennis over de voor- en nadelen van bloedsuikerverlagende middelen en over hun eigen tienjaars risico op een cardiovasculaire aandoening dan in de controlegroep Dit verschil was zes maanden na de interventie echter niet meer zichtbaar Deelnemers in de interventiegroep hadden ook vaker met hun arts gesproken over wijziging van medicatie (##% vs ##%); daadwerkelijke verandering van medicatie kwam echter even vaak voor in de interventie- en controlegroep Deelnemers in de interventie- en controlegroep verschilden niet in tegenstrijdige gevoelens over de beslissingen patients with diabetes) (Denig ###) in ## Nederlandse huisartsenpraktijken De keuzehulp bevat op de persoon geen verschil tussen de interventie- en controlegroep in door de patiënt gerapporteerde uitkomsten De studies bij patiënten met diabetes waren heterogeen in het type keuzehulp dat werd gebruikt en in de uitkomsten die werden gemeten Het niveau van bewijs voor kennis en de invloed van leeftijd op de uitkomsten is hoog (meerdere RCTâs, homogene resultaten) Het niveau van bewijs voor tegenstrijdige gevoelens (decisional conflict) is met één niveau verlaagd vanwege de heterogeniteit van de manier waarop deze uitkomstmaat gemeten is Het niveau van bewijs voor betrokkenheid bij de besluitvorming en effect op gekozen behandeling is met twee niveaus verlaagd vanwege het beperkte aantal patiënten en de heterogeniteit van de manier waarop deze uitkomstmaat gemeten is Voor alle studies geldt dat blindering niet mogelijk is, waardoor subjectieve Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden zijn de volgende zoekvragen geformuleerd Welke instrumenten (keuzehulpen, werkwijzen) zijn er om inzicht te krijgen in de individuele Leidt het gebruik van deze instrumenten (keuzehulpen, werkwijzen) tot een behandeling die beter De werkgroep heeft zich voor beantwoording van deze uitgangsvraag gebaseerd op de Cochrane-review Decision aids for people facing health treatment or screening decisions , update ### (<PERSOON>, ###) De studies die in deze Cochrane-review werden geïncludeerd voldeden aan de volgende criteria De studie was een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (RCT) waarin een vergelijking werd gemaakt tussen gebruik van een keuzehulp en geen interventie, standaardzorg, een andere interventie of een.
| 627 | fms |
(Denig ###) in ## Nederlandse huisartsenpraktijken De keuzehulp bevat op de persoon geen verschil tussen de interventie- en controlegroep in door de patiënt gerapporteerde uitkomsten De studies bij patiënten met diabetes waren heterogeen in het type keuzehulp dat werd gebruikt en in de uitkomsten die werden gemeten Het niveau van bewijs voor kennis en de invloed van leeftijd op de uitkomsten is hoog (meerdere RCTâs, homogene resultaten) Het niveau van bewijs voor tegenstrijdige gevoelens (decisional conflict) is met één niveau verlaagd vanwege de heterogeniteit van de manier waarop deze uitkomstmaat gemeten is Het niveau van bewijs voor betrokkenheid bij de besluitvorming en effect op gekozen behandeling is met twee niveaus verlaagd vanwege het beperkte aantal patiënten en de heterogeniteit van de manier waarop deze uitkomstmaat gemeten is Voor alle studies geldt dat blindering niet mogelijk is, waardoor subjectieve Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden zijn de volgende zoekvragen geformuleerd Welke instrumenten (keuzehulpen, werkwijzen) zijn er om inzicht te krijgen in de individuele Leidt het gebruik van deze instrumenten (keuzehulpen, werkwijzen) tot een behandeling die beter De werkgroep heeft zich voor beantwoording van deze uitgangsvraag gebaseerd op de Cochrane-review Decision aids for people facing health treatment or screening decisions , update ### (<PERSOON>, ###) De studies die in deze Cochrane-review werden geïncludeerd voldeden aan de volgende criteria De studie was een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (RCT) waarin een vergelijking werd gemaakt tussen gebruik van een keuzehulp en geen interventie, standaardzorg, een andere interventie of een behandeling voor zichzelf, voor een kind, of voor een wilsonbekwame naaste Studies waarin personen alleen voor een hypothetische keuze werden gesteld werden geëxcludeerd; In de studie werd het effect van een keuzehulp geëvalueerd Hierbij werd een keuzehulp gedefinieerd als een interventie ontwikkeld om mensen te ondersteunen om een welomschreven en weloverwogen keuze te maken tussen verschillende mogelijkheden (voor screening of behandeling) door deze keuze te preciseren en door tenminste a) informatie te geven over de verschillende mogelijkheden en uitkomsten en De primaire uitkomstmaat bestond uit de mate van overeenkomst tussen de gemaakte keuze en de voorkeuren van de patiënt of uit een kenmerk van het besluitvormingsproces (bijvoorbeeld herkent de patiënt dat er een keuze moet worden gemaakt, weet de patiënt welke keuzemogelijkheden er zijn?); De studie werd gepubliceerd in de periode tot en met juni ### De Cochrane-review heeft voor haar literatuuronderzoek gebruik gemaakt van de volgende elektronische databases MEDLINE (Ovid) (### t/m juni ###); Cochrane Central Register of <PERSOON> # of <DATUM> ; EMBASE (Ovid) (### t/m juni ###); PsycINFO (Ovid) (### t/m juni ###); en CINAHL (Ovid) (### t/m september ### (en voor de periode daarna in Ebsco; ### t/m De werkgroep heeft de zoekstrategie van de Cochrane-review herhaald voor de periode vanaf juli ### tot en met maart ### in MEDLINE (Ovid) De op deze wijze gevonden artikelen zijn beoordeeld op hun titel en abstract om een indruk te krijgen van belangrijk aanvullende studies gepubliceerd na juni ### Vervolgens is van.
| 640 | fms |
kind, of voor een wilsonbekwame naaste Studies waarin personen alleen voor een hypothetische keuze werden gesteld werden geëxcludeerd; In de studie werd het effect van een keuzehulp geëvalueerd Hierbij werd een keuzehulp gedefinieerd als een interventie ontwikkeld om mensen te ondersteunen om een welomschreven en weloverwogen keuze te maken tussen verschillende mogelijkheden (voor screening of behandeling) door deze keuze te preciseren en door tenminste a) informatie te geven over de verschillende mogelijkheden en uitkomsten en De primaire uitkomstmaat bestond uit de mate van overeenkomst tussen de gemaakte keuze en de voorkeuren van de patiënt of uit een kenmerk van het besluitvormingsproces (bijvoorbeeld herkent de patiënt dat er een keuze moet worden gemaakt, weet de patiënt welke keuzemogelijkheden er zijn?); De studie werd gepubliceerd in de periode tot en met juni ### De Cochrane-review heeft voor haar literatuuronderzoek gebruik gemaakt van de volgende elektronische databases MEDLINE (Ovid) (### t/m juni ###); Cochrane Central Register of <PERSOON> # of <DATUM> ; EMBASE (Ovid) (### t/m juni ###); PsycINFO (Ovid) (### t/m juni ###); en CINAHL (Ovid) (### t/m september ### (en voor de periode daarna in Ebsco; ### t/m De werkgroep heeft de zoekstrategie van de Cochrane-review herhaald voor de periode vanaf juli ### tot en met maart ### in MEDLINE (Ovid) De op deze wijze gevonden artikelen zijn beoordeeld op hun titel en abstract om een indruk te krijgen van belangrijk aanvullende studies gepubliceerd na juni ### Vervolgens is van appendix # en # De werkgroep heeft de zoekstrategie van de Cochrane-review herhaald voor de periode vanaf juli ### tot en met American Geriatrics Society Expert Panel on the Care of Older Adults with Multimorbidity Guiding Principles for the Care of Older Adults with <PERSOON> for <PERSOON> Soc ###;## E#-## DOI <DATUM> j <TELEFOONNUMMER>## ### x <PERSOON> design of a decision aid about diabetes medications for use during the consultation with patients with type # diabetes <PERSOON> ### Dec;##(#) ###-## doi <DATUM> j pec ##<DATUM> ### PMID <PERSOON> C, et al Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid Branda ME, LeBlanc A, <PERSOON> ND, et al Shared decision making for patients with type # diabetes a randomized trial in <PERSOON> JW, et al Impact of sociodemographic patient characteristics on the efficacy of decision AIDS a patient-level meta-analysis of # randomized trials <PERSOON> P, Dun <PERSOON-##> J, et al <PERSOON-##> effect of a patient-oriented treatment decision aid for risk factor management in patients with diabetes (PORTDA-diab) study protocol for a randomised controlled trial Trials ###;<DATUM> doi <PERSOON-##> F, et al.
| 649 | fms |
en # De werkgroep heeft de zoekstrategie van de Cochrane-review herhaald voor de periode vanaf juli ### tot en met American Geriatrics Society Expert Panel on the Care of Older Adults with Multimorbidity Guiding Principles for the Care of Older Adults with <PERSOON> for <PERSOON> Soc ###;## E#-## DOI <DATUM> j <TELEFOONNUMMER>## ### x <PERSOON> design of a decision aid about diabetes medications for use during the consultation with patients with type # diabetes <PERSOON> ### Dec;##(#) ###-## doi <DATUM> j pec ##<DATUM> ### PMID <PERSOON> C, et al Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid Branda ME, LeBlanc A, <PERSOON> ND, et al Shared decision making for patients with type # diabetes a randomized trial in <PERSOON> JW, et al Impact of sociodemographic patient characteristics on the efficacy of decision AIDS a patient-level meta-analysis of # randomized trials <PERSOON> P, Dun <PERSOON> J, et al <PERSOON-##> effect of a patient-oriented treatment decision aid for risk factor management in patients with diabetes (PORTDA-diab) study protocol for a randomised controlled trial Trials ###;<DATUM> doi <PERSOON-##> F, et al Elwyn G, O'<PERSOON-##> A, <PERSOON-##> D, et al ; <PERSOON-##>) Collaboration Developing a quality criteria framework for patient decision aids online international Delphi consensus process <PERSOON-##> A, et al Improving decision making for feeding options in advanced dementia a randomized, <PERSOON-##> G, et al Comparison of community health worker-led diabetes medication decision-making support for low-income Latino and African American adults with diabetes using e-health tools versus print materials a <PERSOON-##> VA, Barr KL, <PERSOON-##> R, et al Community-based participatory research and user-centered design in a diabetes medication information and decision tool Prog Community Health Partnersh International <PERSOON-##> Aid Standards Collaboration Background Document ### Beschikbaar op http // <PERSOON-##> MA, Sivell S, <PERSOON-##> D, et al Toward minimum standards for certifying patient decision aids a modified Delphi consensus process <PERSOON-##> choice decision aid in primary care a randomized <PERSOON-##> I, <PERSOON-##> effectiveness of a patient decision aid to improve decision quality and glycaemic control in people with diabetes making treatment choices a cluster randomised controlled <PERSOON-##> A, <PERSOON-##> HM, McGeechan K, <PERSOON-##> N.
| 607 | fms |
et al ; <PERSOON>) Collaboration Developing a quality criteria framework for patient decision aids online international Delphi consensus process <PERSOON> A, et al Improving decision making for feeding options in advanced dementia a randomized, <PERSOON> G, et al Comparison of community health worker-led diabetes medication decision-making support for low-income Latino and African American adults with diabetes using e-health tools versus print materials a <PERSOON> VA, Barr KL, <PERSOON> R, et al Community-based participatory research and user-centered design in a diabetes medication information and decision tool Prog Community Health Partnersh International <PERSOON> Aid Standards Collaboration Background Document ### Beschikbaar op http // <PERSOON> MA, Sivell S, <PERSOON> D, et al Toward minimum standards for certifying patient decision aids a modified Delphi consensus process <PERSOON> choice decision aid in primary care a randomized <PERSOON-##> I, <PERSOON-##> effectiveness of a patient decision aid to improve decision quality and glycaemic control in people with diabetes making treatment choices a cluster randomised controlled <PERSOON-##> A, <PERSOON-##> HM, McGeechan K, <PERSOON-##> N a Mullan RJ, Montori VM, <PERSOON-##> ND, Christianson TJ, <PERSOON-##> SC, Guyatt GH, et al <PERSOON-##> diabetes mellitus medication choice <PERSOON-##> AJ Aanpassen medicatie voorkeur oudere patie¨nt telt mee <PERSOON-##> FM, Denig P Het nut van een persoonlijke keuzehulp bij diabetes Ned Tijdschr Snyder EA, Caprio AJ, Wessell K, <PERSOON-##> FC, Hanson LC Impact of a decision aid on surrogate decision-makers' perceptions of <PERSOON-##> F, Col NF, Bennett CL, <PERSOON-##> MJ, <PERSOON-##> KB, et al Decision aids for people facing health treatment or <PERSOON-##> GH, <PERSOON-##> SC, et al Helping patients with type # diabetes mellitus make treatment decisions statin choice randomized trial Arch Intern Med ###;##<DATUM> ## <PERSOON-##> AM, Schorling JB Preferences of elderly men for prostate-specific antigen screening and the impact of informed <PERSOON-##> informed consent alter elderly patientsâ preferences for colorectal cancer screening? Results Welke interventies moeten onderdeel zijn van cardiovasculair risicomanagement bij ouderen met diabetes? Het opsporen en behandelen van bekende cardiovasculaire risicofactoren is een belangrijk onderdeel van de behandeling van diabetes (NHG, ###) Het effect hiervan is bij kwetsbare ouderen echter niet goed onderzocht; risicoschattingen zijn veelal gebaseerd op subgroepanalyses van relatief gezonde ouderen die deelnemen aan interventiestudies Verschillende observationele studies hebben echter aangetoond dat klassieke risicofactoren bij diabetes mellitus, zoals hypertensie en dyslipidemie, op hoge leeftijd niet voorspellend zijn voor.
| 600 | fms |
VM, <PERSOON> ND, Christianson TJ, <PERSOON> SC, Guyatt GH, et al <PERSOON> diabetes mellitus medication choice <PERSOON> AJ Aanpassen medicatie voorkeur oudere patie¨nt telt mee <PERSOON> FM, Denig P Het nut van een persoonlijke keuzehulp bij diabetes Ned Tijdschr Snyder EA, Caprio AJ, Wessell K, <PERSOON> FC, Hanson LC Impact of a decision aid on surrogate decision-makers' perceptions of <PERSOON> F, Col NF, Bennett CL, <PERSOON> MJ, <PERSOON> KB, et al Decision aids for people facing health treatment or <PERSOON-##> GH, <PERSOON> SC, et al Helping patients with type # diabetes mellitus make treatment decisions statin choice randomized trial Arch Intern Med ###;##<DATUM> ## <PERSOON-##> AM, Schorling JB Preferences of elderly men for prostate-specific antigen screening and the impact of informed <PERSOON-##> informed consent alter elderly patientsâ preferences for colorectal cancer screening? Results Welke interventies moeten onderdeel zijn van cardiovasculair risicomanagement bij ouderen met diabetes? Het opsporen en behandelen van bekende cardiovasculaire risicofactoren is een belangrijk onderdeel van de behandeling van diabetes (NHG, ###) Het effect hiervan is bij kwetsbare ouderen echter niet goed onderzocht; risicoschattingen zijn veelal gebaseerd op subgroepanalyses van relatief gezonde ouderen die deelnemen aan interventiestudies Verschillende observationele studies hebben echter aangetoond dat klassieke risicofactoren bij diabetes mellitus, zoals hypertensie en dyslipidemie, op hoge leeftijd niet voorspellend zijn voor In een prospectieve cohortstudie <PERSOON-##> (###) werden ### ouderen van <LEEFTIJD> jaar en zonder cardiovasculaire ziekte gedurende <LEEFTIJD> jaar gevolgd In deze studie bleek de gemodificeerde Framingham risicoscore die is gebaseerd op geslacht, systolische bloeddruk, totaal en HDL-cholesterol, diabetes, roken en linkerventrikelhypertrofie niet voorspellend te zijn voor cardiovasculaire sterfte (<PERSOON-##>, ###; <PERSOON-##>, ###) <PERSOON-##> (###) vond in een review dat de relatie tussen totaal cholesterol en het risico op cardiovasculaire ziekte en sterfte zwakker werd naarmate de leeftijd steeg Lage HDL-cholesterolwaarden bleven daarentegen wel geassocieerd met cardiovasculaire ziekte en sterfte (<PERSOON-##>, ###) De werkgroep heeft daarom de vraag gesteld welk effect cardiovasculair risicomanagement (CVRM) heeft op de incidentie van secundaire complicaties bij ouderen met diabetes en welke interventies onderdeel moeten zijn van CVRM bij In de Verenso-richtlijn wordt geconcludeerd dat er aanwijzingen zijn dat de klassieke risicofactoren zoals hypertensie, totaalcholesterol en roken niet voorspellend zijn voor cardiovasculaire sterfte bij kwetsbare ouderen Hoewel de bewijskracht als laag is beoordeeld (niveau #), wordt aanbevolen om terughoudend te zijn In de richtlijn CVRM worden ook kanttekeningen geplaatst bij de behandeling van ouderen De risicotabellen zijn uitgebreid tot de leeftijdsgroep van <LEEFTIJD> jaar maar voor mensen ouder dan <LEEFTIJD> jaar was geen risicoschatting beschikbaar In de richtlijn wordt er rekening mee gehouden dat alleen al vanwege de leeftijd het tienjaarsrisico op ziekte of sterfte door hart- en vaatziekten bij ##-plussers â¥##% is De effectiviteit van behandeling is echter minder duidelijk.
| 642 | fms |
In een prospectieve cohortstudie <PERSOON> (###) werden ### ouderen van <LEEFTIJD> jaar en zonder cardiovasculaire ziekte gedurende <LEEFTIJD> jaar gevolgd In deze studie bleek de gemodificeerde Framingham risicoscore die is gebaseerd op geslacht, systolische bloeddruk, totaal en HDL-cholesterol, diabetes, roken en linkerventrikelhypertrofie niet voorspellend te zijn voor cardiovasculaire sterfte (<PERSOON>, ###; <PERSOON>, ###) <PERSOON> (###) vond in een review dat de relatie tussen totaal cholesterol en het risico op cardiovasculaire ziekte en sterfte zwakker werd naarmate de leeftijd steeg Lage HDL-cholesterolwaarden bleven daarentegen wel geassocieerd met cardiovasculaire ziekte en sterfte (<PERSOON>, ###) De werkgroep heeft daarom de vraag gesteld welk effect cardiovasculair risicomanagement (CVRM) heeft op de incidentie van secundaire complicaties bij ouderen met diabetes en welke interventies onderdeel moeten zijn van CVRM bij In de Verenso-richtlijn wordt geconcludeerd dat er aanwijzingen zijn dat de klassieke risicofactoren zoals hypertensie, totaalcholesterol en roken niet voorspellend zijn voor cardiovasculaire sterfte bij kwetsbare ouderen Hoewel de bewijskracht als laag is beoordeeld (niveau #), wordt aanbevolen om terughoudend te zijn In de richtlijn CVRM worden ook kanttekeningen geplaatst bij de behandeling van ouderen De risicotabellen zijn uitgebreid tot de leeftijdsgroep van <LEEFTIJD> jaar maar voor mensen ouder dan <LEEFTIJD> jaar was geen risicoschatting beschikbaar In de richtlijn wordt er rekening mee gehouden dat alleen al vanwege de leeftijd het tienjaarsrisico op ziekte of sterfte door hart- en vaatziekten bij ##-plussers â¥##% is De effectiviteit van behandeling is echter minder duidelijk De richtlijn CVRM geeft geen specifieke aanbevelingen voor ouderen met diabetes, maar stelt dat patiënten met diabetes in het algemeen net zo moeten worden behandeld als patiënten zonder diabetes, met als uitgangspunt de individuele risicoscore Bij bepaling van de individuele risicoscore moet voor patiënten met <PERSOON> cardiovascular medications at a syncope clinic Postgrad Med J ###;#<DATUM> <PERSOON> KM, Odell PM, <PERSOON> PWF, et al Cardiovascular- disease risk profiles <PERSOON>â (ATT) Collaboration Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials <PERSOON> do they have a potential role in cancer prevention and modifying cancer-related outcomes? <PERSOON> G, <PERSOON-##> between the use of statins and patient survival in colorectal cancer a Centraal Bureau voor de Statistiek StatLine Levensverwachting; geslacht, leeftijd (per jaar en periode van vijf jaren) Cholesterol Treatment Trialistsâ (CTT) Collaboration Efficacy and safety of LDL-lowering therapy among men and women meta-analysis of individual data from ### ### participants in ## randomised trials <PERSOON-##> RG, <LOCATIE> WJ, et al Use of Framingham risk score and new biomarkers to predict cardiovascular mortality in older people population based observational cohort study BMJ ### <PERSOON-##> #; ###-###.
| 615 | fms |
voor ouderen met diabetes, maar stelt dat patiënten met diabetes in het algemeen net zo moeten worden behandeld als patiënten zonder diabetes, met als uitgangspunt de individuele risicoscore Bij bepaling van de individuele risicoscore moet voor patiënten met <PERSOON> cardiovascular medications at a syncope clinic Postgrad Med J ###;#<DATUM> <PERSOON> KM, Odell PM, <PERSOON> PWF, et al Cardiovascular- disease risk profiles <PERSOON>â (ATT) Collaboration Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials <PERSOON> do they have a potential role in cancer prevention and modifying cancer-related outcomes? <PERSOON> G, <PERSOON> between the use of statins and patient survival in colorectal cancer a Centraal Bureau voor de Statistiek StatLine Levensverwachting; geslacht, leeftijd (per jaar en periode van vijf jaren) Cholesterol Treatment Trialistsâ (CTT) Collaboration Efficacy and safety of LDL-lowering therapy among men and women meta-analysis of individual data from ### ### participants in ## randomised trials <PERSOON> RG, <LOCATIE> WJ, et al Use of Framingham risk score and new biomarkers to predict cardiovascular mortality in older people population based observational cohort study BMJ ### <PERSOON> #; ###-### How to translate clinical trial results into gain in healthy life expectancy for individual patients BMJ ### Mar ##;### i### doi <PERSOON-##> JF Orthostatic hypotension and anti-hypertensive therapy in the elderly <PERSOON-##> L, et al Hypertension, orthostatic hypotension, and the risk of falls in a community-dwelling elderly population the maintenance of balance, independent living, intellect, and zest in the Elderly of <PERSOON-##> hypotension in elderly patients [<LOCATIE>] Rijksuniversiteit <LOCATIE>, ### (proefschrift) Hum RJ, Verguet S, <PERSOON-##> YL, et al Are global and regional improvements in life expectancy and in child, adult and senior <PERSOON-##> and cancer A systematic review and meta-analysis <PERSOON-##> EJ A benefit-risk assessment of the use of proton pump inhibitors in the elderly NHG Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement, herziening ### <PERSOON-##> JW Demography Broken limits to life expectancy <PERSOON-##> association between orthostatic hypotension and recurrent falls in nursing home Ricci F, De <PERSOON-##> hypotension epidemiology, prognosis, and treatment <PERSOON-##> Cardiol Scheiman JM, Devereaux PJ, Herlitz J, et al.
| 569 | fms |
clinical trial results into gain in healthy life expectancy for individual patients BMJ ### Mar ##;### i### doi <PERSOON> JF Orthostatic hypotension and anti-hypertensive therapy in the elderly <PERSOON> L, et al Hypertension, orthostatic hypotension, and the risk of falls in a community-dwelling elderly population the maintenance of balance, independent living, intellect, and zest in the Elderly of <PERSOON> hypotension in elderly patients [<LOCATIE>] Rijksuniversiteit <LOCATIE>, ### (proefschrift) Hum RJ, Verguet S, <PERSOON> YL, et al Are global and regional improvements in life expectancy and in child, adult and senior <PERSOON> and cancer A systematic review and meta-analysis <PERSOON> EJ A benefit-risk assessment of the use of proton pump inhibitors in the elderly NHG Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement, herziening ### <PERSOON> JW Demography Broken limits to life expectancy <PERSOON> association between orthostatic hypotension and recurrent falls in nursing home Ricci F, De <PERSOON> hypotension epidemiology, prognosis, and treatment <PERSOON-##> Cardiol Scheiman JM, Devereaux PJ, Herlitz J, et al development treated with low-dose acetylsalicylic acid a randomised, controlled trial (OBERON) Heart ###; ## ###â<DATUM> Staessen JA, Fagard R, <PERSOON-##> L, et al Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older <PERSOON-##> PD, Corsini A, et al ; European Atherosclerosis Society Consensus Panel Statin-associated muscle symptoms impact on statin therapy-European Atherosclerosis Society Consensus Panel Statement on <PERSOON-##> MA, et al Should patients prescribed long-term low-dose aspirin receive proton pump van <PERSOON-##> ST, Bilo HJ Lower blood pressure associated with higher mortality in elderly diabetic patients (<PERSOON-##> AJ, et al <PERSOON-##> influence of age on the association between cholesterol and Verenso Multidisciplinaire Richtlijn Diabetes, Verantwoorde Diabeteszorg bij kwetsbare ouderen thuis en in verzorgingsof verpleeghuizen <PERSOON-##> J et al Efficacy of esomeprazole (## mg once daily) for reducing the risk of gastroduodenal <PERSOON-##> SB, <PERSOON-##> MP Blood pressure lowering therapy in older people <PERSOON-##> it really cause postural T hrombocytenaggregatieremmers bij ouderen met diabetes mellitus type # Schrijf trombocytenaggregatieremmers niet voor als primaire preventie van cardiovasculaire aandoeningen bij protonpompremmer voor ter preventie van gastro-intestinale complicaties als er sprake is van gelijktijdig gebruik van andere geneesmiddelen die het risico op gastro-intestinale complicaties vergroten In de Verenso-richtlijn en de richtlijn CVRM wordt op hoofdlijnen dezelfde aanbeveling gedaan.
| 568 | fms |
Heart ###; ## ###â<DATUM> Staessen JA, Fagard R, <PERSOON> L, et al Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older <PERSOON> PD, Corsini A, et al ; European Atherosclerosis Society Consensus Panel Statin-associated muscle symptoms impact on statin therapy-European Atherosclerosis Society Consensus Panel Statement on <PERSOON> MA, et al Should patients prescribed long-term low-dose aspirin receive proton pump van <PERSOON> ST, Bilo HJ Lower blood pressure associated with higher mortality in elderly diabetic patients (<PERSOON> AJ, et al <PERSOON> influence of age on the association between cholesterol and Verenso Multidisciplinaire Richtlijn Diabetes, Verantwoorde Diabeteszorg bij kwetsbare ouderen thuis en in verzorgingsof verpleeghuizen <PERSOON> J et al Efficacy of esomeprazole (## mg once daily) for reducing the risk of gastroduodenal <PERSOON> SB, <PERSOON> MP Blood pressure lowering therapy in older people <PERSOON-##> it really cause postural T hrombocytenaggregatieremmers bij ouderen met diabetes mellitus type # Schrijf trombocytenaggregatieremmers niet voor als primaire preventie van cardiovasculaire aandoeningen bij protonpompremmer voor ter preventie van gastro-intestinale complicaties als er sprake is van gelijktijdig gebruik van andere geneesmiddelen die het risico op gastro-intestinale complicaties vergroten In de Verenso-richtlijn en de richtlijn CVRM wordt op hoofdlijnen dezelfde aanbeveling gedaan preventie Het advies van de Verenso-richtlijn is dan ook om behandeling met acetylsalicylzuur bij oudere diabetespatiënten te overwegen indien er sprake is van hart- en vaatziekten in de voorgeschiedenis Het advies van de richtlijn CVRM is om acetylsalicylzuur in deze groep altijd voor te schrijven tenzij er een indicatie is voor orale antistolling Het advies van de richtlijn CVRM is dus krachtiger maar dit verschil in toon kan worden De doelgroep van de Verenso-richtlijn wordt gevormd door ouderen van overwegend hoge tot zeer hoge leeftijd die veelal chronisch ziek en kwetsbaar zijn (<PERSOON-##> in deze doelgroep hebben vaak doelgroep van de richtlijn CVRM wordt daarentegen gevormd door de algemene bevolking van â¥<LEEFTIJD> jaar (NHG, ###) Deze doelgroep bestaat voor een aanzienlijk deel uit zelfstandig wonende ouderen met geringe comorbiditeit en gemiddeld een lange resterende levensverwachting Zowel comorbiditeit als levensverwachting zijn naar mening van de werkgroep belangrijke factoren om mee te wegen bij de beslissing om wel of geen Het belang van comorbiditeit en levensverwachting voor wel of niet behandelen met acetylsalicylzuur Er is brede consensus dat ouderen zonder - of met geringe - comorbiditeit baat kunnen hebben bij cardiovasculair risicomanagement Ouderen zonder of met geringe comorbiditeit hebben immers een lange resterende levensverwachting waarin nog een aanzienlijke reductie van het (absolute) risico op complicaties te behalen is Ouderen met veel comorbiditeit hebben daarentegen een korte levensverwachting waardoor slechts een kleine reductie van het risico op complicaties kan worden bereikt Veel comorbiditeit en een korte resterende.
| 548 | fms |
Het advies van de Verenso-richtlijn is dan ook om behandeling met acetylsalicylzuur bij oudere diabetespatiënten te overwegen indien er sprake is van hart- en vaatziekten in de voorgeschiedenis Het advies van de richtlijn CVRM is om acetylsalicylzuur in deze groep altijd voor te schrijven tenzij er een indicatie is voor orale antistolling Het advies van de richtlijn CVRM is dus krachtiger maar dit verschil in toon kan worden De doelgroep van de Verenso-richtlijn wordt gevormd door ouderen van overwegend hoge tot zeer hoge leeftijd die veelal chronisch ziek en kwetsbaar zijn (<PERSOON> in deze doelgroep hebben vaak doelgroep van de richtlijn CVRM wordt daarentegen gevormd door de algemene bevolking van â¥<LEEFTIJD> jaar (NHG, ###) Deze doelgroep bestaat voor een aanzienlijk deel uit zelfstandig wonende ouderen met geringe comorbiditeit en gemiddeld een lange resterende levensverwachting Zowel comorbiditeit als levensverwachting zijn naar mening van de werkgroep belangrijke factoren om mee te wegen bij de beslissing om wel of geen Het belang van comorbiditeit en levensverwachting voor wel of niet behandelen met acetylsalicylzuur Er is brede consensus dat ouderen zonder - of met geringe - comorbiditeit baat kunnen hebben bij cardiovasculair risicomanagement Ouderen zonder of met geringe comorbiditeit hebben immers een lange resterende levensverwachting waarin nog een aanzienlijke reductie van het (absolute) risico op complicaties te behalen is Ouderen met veel comorbiditeit hebben daarentegen een korte levensverwachting waardoor slechts een kleine reductie van het risico op complicaties kan worden bereikt Veel comorbiditeit en een korte resterende Sommige ouderen van hoge leeftijd zijn biologisch relatief jong en hebben nog een aanzienlijke resterende <LEEFTIJD>-jarige man <LEEFTIJD> jaar (zie tabel) Deze levensverwachting is zelfs nog een aantal jaar langer als er geen of slechts geringe comorbiditeit bestaat Voor vrouwen geldt dit eens te meer De levensverwachting voor deze leeftijdsgroepen zal de komende jaren zeer waarschijnlijk nog verder stijgen Zo nam de levensverwachting voor <LEEFTIJD>-jarigen tussen ### en ### met ongeveer anderhalf jaar toe en voor <LEEFTIJD>-jarigen met iets minder dan een jaar Er zijn vooralsnog geen aanwijzingen dat deze groei (in landen met een hoog inkomensniveau) afvlakt of De werkgroep is van mening dat bij geen of geringe niet-cardiovasculaire comorbiditeit en een lange resterende levensverwachting waarschijnlijk ook op (zeer) hoge leeftijd nog een relevante reductie van het (absolute) risico op nieuwe cardiovasculaire incidenten bereikt kan worden In die groep is secundaire preventie met acetylsalicylzuur dan ook zinvol Daar staat tegenover dat secundaire preventie met acetylsalicylzuur waarschijnlijk niet meer zinvol is bij ouderen met veel comorbiditeit en een geringe resterende levensverwachting - ook niet als deze personen chronologisch nog relatief jong zijn (##-<LEEFTIJD> jaar) In alle (nationale en internationale) richtlijnen over CVRM bij ouderen met diabetes mellitus spelen begrippen als kwetsbaarheid en levensverwachting een belangrijke rol bij de keuze van het CVRM-beleid Op dit moment zijn er echter geen methoden beschikbaar om deze kenmerken betrouwbaar in te schatten Binnen de ouderengeneeskunde en klinische geriatrie wordt soms gewerkt met het concept frailty maar ook voor dit.
| 566 | fms |
ouderen van hoge leeftijd zijn biologisch relatief jong en hebben nog een aanzienlijke resterende <LEEFTIJD>-jarige man <LEEFTIJD> jaar (zie tabel) Deze levensverwachting is zelfs nog een aantal jaar langer als er geen of slechts geringe comorbiditeit bestaat Voor vrouwen geldt dit eens te meer De levensverwachting voor deze leeftijdsgroepen zal de komende jaren zeer waarschijnlijk nog verder stijgen Zo nam de levensverwachting voor <LEEFTIJD>-jarigen tussen ### en ### met ongeveer anderhalf jaar toe en voor <LEEFTIJD>-jarigen met iets minder dan een jaar Er zijn vooralsnog geen aanwijzingen dat deze groei (in landen met een hoog inkomensniveau) afvlakt of De werkgroep is van mening dat bij geen of geringe niet-cardiovasculaire comorbiditeit en een lange resterende levensverwachting waarschijnlijk ook op (zeer) hoge leeftijd nog een relevante reductie van het (absolute) risico op nieuwe cardiovasculaire incidenten bereikt kan worden In die groep is secundaire preventie met acetylsalicylzuur dan ook zinvol Daar staat tegenover dat secundaire preventie met acetylsalicylzuur waarschijnlijk niet meer zinvol is bij ouderen met veel comorbiditeit en een geringe resterende levensverwachting - ook niet als deze personen chronologisch nog relatief jong zijn (##-<LEEFTIJD> jaar) In alle (nationale en internationale) richtlijnen over CVRM bij ouderen met diabetes mellitus spelen begrippen als kwetsbaarheid en levensverwachting een belangrijke rol bij de keuze van het CVRM-beleid Op dit moment zijn er echter geen methoden beschikbaar om deze kenmerken betrouwbaar in te schatten Binnen de ouderengeneeskunde en klinische geriatrie wordt soms gewerkt met het concept frailty maar ook voor dit Over comorbiditeit is in de spreekkamer echter wel een goede indruk te krijgen De werkgroep is van mening dat bij een individuele persoon een redelijke indruk van de resterende levensverwachting kan worden verkregen door zijn mate van comorbiditeit te combineren met de veel comorbiditeit enkele jaren korter zijn en van een <LEEFTIJD>-jarige man met slechts geringe of geen comorbiditeit enkele jaren langer Deze inschatting van de levensverwachting kan vervolgens worden gebruikt om een indruk te krijgen van de (absolute) risicoreductie die met acetylsalicylzuur bij een individueel persoon kan worden In ### verscheen de meta-analyse van de Antiplatelet Trialistsâ Collaboration waarin ## studies naar secundaire preventie met acetylsalicylzuur werden geïncludeerd (N=## ###; ### cardiovasculaire incidenten) In deze meta-analyse werd gevonden dat secundaire preventie met acetylsalicylzuur gepaard ging met een absolute risicoreductie van #,#% per jaar (#,##% vs #,##%; NNT ##) voor ernstige cardiovasculaire incidenten (zie overzicht) Wanneer dit wordt geëxtrapoleerd, betekent het dat secundaire preventie met acetylsalicylzuur bij iemand met een levensverwachting van drie jaar leidt tot een totale (absolute) risicoreductie van ongeveer #,#%, en bij iemand met een levensverwachting van zes jaar tot een totale (absolute) risicoreductie van ongeveer #% De behandelend arts kan dan vervolgens in overleg met de patiënt de afweging maken of de ingeschatte risicoreductie opweegt tegen de nadelen van de behandeling zoals bijvoorbeeld gebruik van meer medicijnen of Bij deze werkwijze moeten echter twee belangrijke kanttekeningen geplaatst worden De werkwijze is een ruwe inschatting van de levensverwachting en heeft bij individuele personen waarschijnlijk.
| 610 | fms |
comorbiditeit is in de spreekkamer echter wel een goede indruk te krijgen De werkgroep is van mening dat bij een individuele persoon een redelijke indruk van de resterende levensverwachting kan worden verkregen door zijn mate van comorbiditeit te combineren met de veel comorbiditeit enkele jaren korter zijn en van een <LEEFTIJD>-jarige man met slechts geringe of geen comorbiditeit enkele jaren langer Deze inschatting van de levensverwachting kan vervolgens worden gebruikt om een indruk te krijgen van de (absolute) risicoreductie die met acetylsalicylzuur bij een individueel persoon kan worden In ### verscheen de meta-analyse van de Antiplatelet Trialistsâ Collaboration waarin ## studies naar secundaire preventie met acetylsalicylzuur werden geïncludeerd (N=## ###; ### cardiovasculaire incidenten) In deze meta-analyse werd gevonden dat secundaire preventie met acetylsalicylzuur gepaard ging met een absolute risicoreductie van #,#% per jaar (#,##% vs #,##%; NNT ##) voor ernstige cardiovasculaire incidenten (zie overzicht) Wanneer dit wordt geëxtrapoleerd, betekent het dat secundaire preventie met acetylsalicylzuur bij iemand met een levensverwachting van drie jaar leidt tot een totale (absolute) risicoreductie van ongeveer #,#%, en bij iemand met een levensverwachting van zes jaar tot een totale (absolute) risicoreductie van ongeveer #% De behandelend arts kan dan vervolgens in overleg met de patiënt de afweging maken of de ingeschatte risicoreductie opweegt tegen de nadelen van de behandeling zoals bijvoorbeeld gebruik van meer medicijnen of Bij deze werkwijze moeten echter twee belangrijke kanttekeningen geplaatst worden De werkwijze is een ruwe inschatting van de levensverwachting en heeft bij individuele personen waarschijnlijk De werkgroep is daarom van mening dat de werkwijze omzichtig toegepast moet worden en niet als enige overweging bij de keuze voor een beleid gebruikt moet worden De werkgroep is tegelijkertijd echter van mening dat deze werkwijze een verbetering is van de bestaande praktijk waarin meestal alleen wordt gesproken over vitaal/niet-vitaal of kwetsbaar/niet-kwetsbaar en te verkiezen is boven het gebruik Verder is het van belang om bij evaluatie van de mate van comorbiditeit rekening te houden met aandoeningen buiten de klassieke ziekteleer Typisch geriatrische aandoeningen zoals cognitieve achteruitgang (ook zonder zonder aanwezigheid van een bekende neurologische aandoening), visus- en gehoorstoornissen zijn alle belangrijke tekenen van verlies van reservecapaciteit en toename van kwetsbaarheid De werkgroep is daarom van mening dat bij alle ouderen met diabetes een indruk moet worden verkregen over de aanwezigheid van deze aandoeningen (zie ook module Screening op geriatrische syndromen) en dat zij moeten worden meegewogen bij bepaling van de mate van comorbiditeit en inschatting van de resterende levensverwachting Tabel Gemiddelde resterende levensverwachting naar leeftijd en geslacht in ### (CBS ###) In de Verenso-richtlijn wordt geadviseerd om kwetsbare ouderen die acetylsalicylzuur gebruiken een lage dosis protonpompremmer te geven ter preventie van bloedingen in de maag of het eerste deel van het duodenum (Verenso, ###) In de richtlijn CVRM wordt zoân aanbeveling niet gedaan (NHG, ###) De NHG-Standaard Maagklachten (derde herziening) die enkele jaren later werd gepubliceerd bevat echter een aanbeveling die jaar en comedicatie met een hoger risico op maagcomplicaties; c) een leeftijd â¥<LEEFTIJD> jaar en een ulcus of.
| 618 | fms |
is daarom van mening dat de werkwijze omzichtig toegepast moet worden en niet als enige overweging bij de keuze voor een beleid gebruikt moet worden De werkgroep is tegelijkertijd echter van mening dat deze werkwijze een verbetering is van de bestaande praktijk waarin meestal alleen wordt gesproken over vitaal/niet-vitaal of kwetsbaar/niet-kwetsbaar en te verkiezen is boven het gebruik Verder is het van belang om bij evaluatie van de mate van comorbiditeit rekening te houden met aandoeningen buiten de klassieke ziekteleer Typisch geriatrische aandoeningen zoals cognitieve achteruitgang (ook zonder zonder aanwezigheid van een bekende neurologische aandoening), visus- en gehoorstoornissen zijn alle belangrijke tekenen van verlies van reservecapaciteit en toename van kwetsbaarheid De werkgroep is daarom van mening dat bij alle ouderen met diabetes een indruk moet worden verkregen over de aanwezigheid van deze aandoeningen (zie ook module Screening op geriatrische syndromen) en dat zij moeten worden meegewogen bij bepaling van de mate van comorbiditeit en inschatting van de resterende levensverwachting Tabel Gemiddelde resterende levensverwachting naar leeftijd en geslacht in ### (CBS ###) In de Verenso-richtlijn wordt geadviseerd om kwetsbare ouderen die acetylsalicylzuur gebruiken een lage dosis protonpompremmer te geven ter preventie van bloedingen in de maag of het eerste deel van het duodenum (Verenso, ###) In de richtlijn CVRM wordt zoân aanbeveling niet gedaan (NHG, ###) De NHG-Standaard Maagklachten (derde herziening) die enkele jaren later werd gepubliceerd bevat echter een aanbeveling die jaar en comedicatie met een hoger risico op maagcomplicaties; c) een leeftijd â¥<LEEFTIJD> jaar en een ulcus of onderzocht in een aantal studies waaronder twee gerandomiseerde placebogecontroleerde onderzoeken bij incidentie van peptische ulcera na ## weken in de interventiegroep kleiner dan in de placebogroep (Yeomans gevonden (<PERSOON>, ###) De auteurs van deze meta-analyse vonden echter ook aanwijzingen voor auteurs concludeerden dat protonpompremmers waarschijnlijk de incidentie van peptische ulcera en gastrointestinale bloedingen bij gebruik van acetylsalicylzuur verlagen maar zetten vraagtekens bij de klinische relevantie van dit effect omdat de aandoeningen in veel gevallen asymptomatisch waren (<PERSOON> van protonpompremmers heeft bij ouderen ook nadelen Het draagt niet alleen bij aan polyfarmacie maar protonpompremmers verlagen ook de absorptie van verschillende geneesmiddelen, sporenelementen en vitamines (Masclee, ###) De wetenschappelijke literatuur over deze laatste effecten is echter eveneens beperkt De werkgroep komt tot de conclusie dat zowel de voordelen als de nadelen van protonpompremmers bij gebruik van acetylsalicylzuur beperkt onderbouwd zijn De werkgroep is echter van mening dat een geneesmiddel alleen moet worden toegevoegd bij een patiënt met reeds bestaande polyfarmacie als er een duidelijke indicatie is en een aannemelijk klinisch relevant effect Hieruit volgt de aanbeveling van de werkgroep om protonpompremmers niet routinematig voor te schrijven aan oudere (diabetes)patiënten die acetylsalicylzuur â¤### mg per dag gebruiken maar alleen op de volgende indicaties a) peptisch ulcus of erosieve gastro-intestinale complicaties vergroot, zoals andere antistollingsmiddelen (o a coumarinederivaten en De werkgroep heeft ervoor gekozen om hier alleen in te gaan op de indicaties om cardiovasculair risicomanagement bij ouderen met diabetes voor te schrijven.
| 581 | fms |
onderzocht in een aantal studies waaronder twee gerandomiseerde placebogecontroleerde onderzoeken bij incidentie van peptische ulcera na ## weken in de interventiegroep kleiner dan in de placebogroep (Yeomans gevonden (<PERSOON>, ###) De auteurs van deze meta-analyse vonden echter ook aanwijzingen voor auteurs concludeerden dat protonpompremmers waarschijnlijk de incidentie van peptische ulcera en gastrointestinale bloedingen bij gebruik van acetylsalicylzuur verlagen maar zetten vraagtekens bij de klinische relevantie van dit effect omdat de aandoeningen in veel gevallen asymptomatisch waren (<PERSOON> van protonpompremmers heeft bij ouderen ook nadelen Het draagt niet alleen bij aan polyfarmacie maar protonpompremmers verlagen ook de absorptie van verschillende geneesmiddelen, sporenelementen en vitamines (Masclee, ###) De wetenschappelijke literatuur over deze laatste effecten is echter eveneens beperkt De werkgroep komt tot de conclusie dat zowel de voordelen als de nadelen van protonpompremmers bij gebruik van acetylsalicylzuur beperkt onderbouwd zijn De werkgroep is echter van mening dat een geneesmiddel alleen moet worden toegevoegd bij een patiënt met reeds bestaande polyfarmacie als er een duidelijke indicatie is en een aannemelijk klinisch relevant effect Hieruit volgt de aanbeveling van de werkgroep om protonpompremmers niet routinematig voor te schrijven aan oudere (diabetes)patiënten die acetylsalicylzuur â¤### mg per dag gebruiken maar alleen op de volgende indicaties a) peptisch ulcus of erosieve gastro-intestinale complicaties vergroot, zoals andere antistollingsmiddelen (o a coumarinederivaten en De werkgroep heeft ervoor gekozen om hier alleen in te gaan op de indicaties om cardiovasculair risicomanagement bij ouderen met diabetes voor te schrijven eerder voorgeschreven behandeling te stoppen, bijvoorbeeld (ernstige) bijwerkingen of een (sterk) verkorte levensverwachting Hiervoor wordt verwezen naar de Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen (NHG, Op grond van deze overwegingen volgt de werkgroep voor de behandeling met acetylsalicylzuur bij ouderen met diabetes de aanbevelingen van de Verenso-richtlijn (###) en de richtlijn CVRM (NHG, ###) De werkgroep is echter van mening dat inschatting van de comorbiditeit en resterende levensverwachting meer gewicht moet hebben in deze aanbevelingen en een grotere rol moet krijgen in de dagelijkse praktijk zelfs levenslange behandeling met acetylsalicylzuur geeft waarschijnlijk maar een geringe toename van de hart- en vaatziektevrije levensverwachting op hoge leeftijd (<PERSOON>, ###) Daarnaast is de werkgroep van mening dat protonpompremmers niet routinematig moeten worden voorgeschreven bij oudere diabetespatiënten die Aan kwetsbare ouderen met diabetes mellitus zonder cardiovasculaire incidenten of aangetoond occlusief vaatlijden dient acetylsalicylzuur niet als primaire preventie routinematig te worden aangeboden Bij ouderen met diabetes mellitus met een cardiovasculair incident in de voorgeschiedenis of aangetoond occlusief vaatlijden dient acetylsalicylzuur als secundaire preventie te worden overwogen door de arts Geef ter preventie van bloedingen in maag of eerste deel van het duodenum een lage dosis De richtlijn CVRM beveelt het volgende aan voor patiënten met diabetes Overweeg acetylsalicylzuur wel als primaire preventie bij oudere patiënten met diabetes en een Bij alle patieÌnten met hart- en vaatziekten wordt acetylsalicylzuur (##-### mg/d) voorgeschreven tenzij er een indicatie is voor orale antistolling Bij een recent opgetreden acuut coronair syndroom of Voor de onderbouwing en overwegingen bij deze aanbevelingen verwijst de werkgroep naar de Verenso-richtlijn.
| 589 | fms |
bijwerkingen of een (sterk) verkorte levensverwachting Hiervoor wordt verwezen naar de Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen (NHG, Op grond van deze overwegingen volgt de werkgroep voor de behandeling met acetylsalicylzuur bij ouderen met diabetes de aanbevelingen van de Verenso-richtlijn (###) en de richtlijn CVRM (NHG, ###) De werkgroep is echter van mening dat inschatting van de comorbiditeit en resterende levensverwachting meer gewicht moet hebben in deze aanbevelingen en een grotere rol moet krijgen in de dagelijkse praktijk zelfs levenslange behandeling met acetylsalicylzuur geeft waarschijnlijk maar een geringe toename van de hart- en vaatziektevrije levensverwachting op hoge leeftijd (<PERSOON>, ###) Daarnaast is de werkgroep van mening dat protonpompremmers niet routinematig moeten worden voorgeschreven bij oudere diabetespatiënten die Aan kwetsbare ouderen met diabetes mellitus zonder cardiovasculaire incidenten of aangetoond occlusief vaatlijden dient acetylsalicylzuur niet als primaire preventie routinematig te worden aangeboden Bij ouderen met diabetes mellitus met een cardiovasculair incident in de voorgeschiedenis of aangetoond occlusief vaatlijden dient acetylsalicylzuur als secundaire preventie te worden overwogen door de arts Geef ter preventie van bloedingen in maag of eerste deel van het duodenum een lage dosis De richtlijn CVRM beveelt het volgende aan voor patiënten met diabetes Overweeg acetylsalicylzuur wel als primaire preventie bij oudere patiënten met diabetes en een Bij alle patieÌnten met hart- en vaatziekten wordt acetylsalicylzuur (##-### mg/d) voorgeschreven tenzij er een indicatie is voor orale antistolling Bij een recent opgetreden acuut coronair syndroom of Voor de onderbouwing en overwegingen bij deze aanbevelingen verwijst de werkgroep naar de Verenso-richtlijn Als uitgangspunt dienden de in ### verschenen multidisciplinaire richtlijn Diabetes, verantwoorde diabeteszorg bij kwetsbare ouderen thuis en in oudere patiënt met diabetes koos de werkgroep voor de behandeling met thrombocytenaggregatieremmers en de behandeling van dyslipidemie (statines) en hypertensie De werkgroep koos voor deze medicamenteuze interventies gekozen omdat de afweging tussen voor- en nadelen daarbij belangrijk is (effect vs bijwerkingen/polyfarmacie) en vanwege de impact daarvan op kwaliteit van leven De werkgroep heeft de aanbevelingen uit de bestaande richtlijnen aangevuld met eigen overwegingen Voor onderbouwing van de aanbevelingen uit de richtlijn van Verenso en de richtlijn CVRM wordt verwezen naar de betreffende richtlijnen Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease <PERSOON> JA, <PERSOON> NR, et al How to translate clinical trial results into gain in healthy life expectancy for Schrijf aan ouderen met diabetes zonder hart- of vaatziekte alleen een statine voor als Schrijf aan ouderen met diabetes en hart- of vaatziekte een statine voor tenzij Stop de behandeling met een statine bij ouderen met diabetes op het moment dat # schrijf de statine opnieuw voor na verdwijnen van de klachten of, indien dit bepaald is, na daling van het b behandeling omdat deze noodzakelijk en zinvol wordt geacht Schrijf in dit geval een lagere dosis of een In hoofdlijnen zijn de aanbevelingen van de Verenso-richtlijn en de richtlijn CVRM met elkaar te vergelijken behandeling met een statine verlaagt de kans op cardiovasculaire ziekte.
| 577 | fms |
Als uitgangspunt dienden de in ### verschenen multidisciplinaire richtlijn Diabetes, verantwoorde diabeteszorg bij kwetsbare ouderen thuis en in oudere patiënt met diabetes koos de werkgroep voor de behandeling met thrombocytenaggregatieremmers en de behandeling van dyslipidemie (statines) en hypertensie De werkgroep koos voor deze medicamenteuze interventies gekozen omdat de afweging tussen voor- en nadelen daarbij belangrijk is (effect vs bijwerkingen/polyfarmacie) en vanwege de impact daarvan op kwaliteit van leven De werkgroep heeft de aanbevelingen uit de bestaande richtlijnen aangevuld met eigen overwegingen Voor onderbouwing van de aanbevelingen uit de richtlijn van Verenso en de richtlijn CVRM wordt verwezen naar de betreffende richtlijnen Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease <PERSOON> JA, <PERSOON> NR, et al How to translate clinical trial results into gain in healthy life expectancy for Schrijf aan ouderen met diabetes zonder hart- of vaatziekte alleen een statine voor als Schrijf aan ouderen met diabetes en hart- of vaatziekte een statine voor tenzij Stop de behandeling met een statine bij ouderen met diabetes op het moment dat # schrijf de statine opnieuw voor na verdwijnen van de klachten of, indien dit bepaald is, na daling van het b behandeling omdat deze noodzakelijk en zinvol wordt geacht Schrijf in dit geval een lagere dosis of een In hoofdlijnen zijn de aanbevelingen van de Verenso-richtlijn en de richtlijn CVRM met elkaar te vergelijken behandeling met een statine verlaagt de kans op cardiovasculaire ziekte een uitzondering gemaakt voor kwetsbare ouderen Volgens de richtlijn moet aan deze groep alleen een statine van de medicatie acceptabel geacht worden De aanbevelingen in de richtlijn CVRM om een risico-inventarisatie te verrichten impliceert daarentegen dat (bijna) alle ouderen )<LEEFTIJD> jaar met diabetes in aanmerking komen voor behandeling Het advies van de richtlijn CVRM is dus krachtiger maar dit verschil in toon kan worden verklaard leeftijd die veelal chronisch ziek en kwetsbaar zijn (<PERSOON> in deze doelgroep hebben vaak doelgroep van de richtlijn CVRM wordt daarentegen gevormd door de algemene bevolking van â¥<LEEFTIJD> jaar (NHG statine voor te schrijven Hiermee sluit zij aan bij de Verenso-richtlijn Tegelijkertijd denkt de werkgroep dat het criterium levensverwachting )<LEEFTIJD> jaar van de Verenso-richtlijn beter vervangen kan worden door een zo goed Het belang van comorbiditeit en levensverwachting voor wel of niet behandelen met een statine Er is brede consensus dat ouderen met geen of geringe comorbiditeit baat kunnen hebben bij cardiovasculair risicomanagement Ouderen met geen of geringe comorbiditeit hebben immers een lange resterende levensverwachting waarin nog een aanzienlijke reductie van het (absolute) risico op complicaties te behalen is Ouderen met veel comorbiditeit hebben daarentegen een korte levensverwachting waardoor slechts een kleine reductie van het risico op complicaties kan worden bereikt Veel comorbiditeit en een korte resterende Sommige ouderen van â¥<LEEFTIJD> jaar zijn biologisch relatief jong en hebben nog een aanzienlijke resterende <LEEFTIJD>-jarige man <LEEFTIJD> jaar (zie tabel).
| 553 | fms |
een uitzondering gemaakt voor kwetsbare ouderen Volgens de richtlijn moet aan deze groep alleen een statine van de medicatie acceptabel geacht worden De aanbevelingen in de richtlijn CVRM om een risico-inventarisatie te verrichten impliceert daarentegen dat (bijna) alle ouderen )<LEEFTIJD> jaar met diabetes in aanmerking komen voor behandeling Het advies van de richtlijn CVRM is dus krachtiger maar dit verschil in toon kan worden verklaard leeftijd die veelal chronisch ziek en kwetsbaar zijn (<PERSOON> in deze doelgroep hebben vaak doelgroep van de richtlijn CVRM wordt daarentegen gevormd door de algemene bevolking van â¥<LEEFTIJD> jaar (NHG statine voor te schrijven Hiermee sluit zij aan bij de Verenso-richtlijn Tegelijkertijd denkt de werkgroep dat het criterium levensverwachting )<LEEFTIJD> jaar van de Verenso-richtlijn beter vervangen kan worden door een zo goed Het belang van comorbiditeit en levensverwachting voor wel of niet behandelen met een statine Er is brede consensus dat ouderen met geen of geringe comorbiditeit baat kunnen hebben bij cardiovasculair risicomanagement Ouderen met geen of geringe comorbiditeit hebben immers een lange resterende levensverwachting waarin nog een aanzienlijke reductie van het (absolute) risico op complicaties te behalen is Ouderen met veel comorbiditeit hebben daarentegen een korte levensverwachting waardoor slechts een kleine reductie van het risico op complicaties kan worden bereikt Veel comorbiditeit en een korte resterende Sommige ouderen van â¥<LEEFTIJD> jaar zijn biologisch relatief jong en hebben nog een aanzienlijke resterende <LEEFTIJD>-jarige man <LEEFTIJD> jaar (zie tabel) De werkgroep is van mening dat bij geen of geringe comorbiditeit en een lange resterende levensverwachting waarschijnlijk ook op (zeer) hoge leeftijd nog een relevante reductie van het (absolute) risico op nieuwe cardiovasculaire incidenten bereikt kan worden In die groep kan preventie met een statine dan ook zinvol zijn Daar staat tegenover dat preventie met een statine waarschijnlijk niet meer zinvol is bij ouderen met veel comorbiditeit en een geringe resterende levensverwachting - ook niet als deze personen chronologisch nog kwetsbaarheid en levensverwachting een belangrijke rol bij de keuze van het beleid rond behandeling met statine Op dit moment zijn er echter geen methoden beschikbaar om deze kenmerken betrouwbaar in te schatten Binnen de ouderengeneeskunde en klinische geriatrie wordt soms gewerkt met het concept frailty maar ook voor dit concept zijn geen goede methoden beschikbaar Over comorbiditeit is in de spreekkamer echter wel een goede indruk te krijgen De werkgroep is van mening dat bij een individuele persoon een redelijke indruk van de resterende levensverwachting kan worden verkregen door zijn mate van comorbiditeit te <LEEFTIJD>-jarige man met veel comorbiditeit enkele jaren korter zijn en van een <LEEFTIJD>-jarige man met slechts geringe of geen comorbiditeit enkele jaren langer Deze inschatting van de levensverwachting kan vervolgens worden gebruikt om een indruk te krijgen van de (absolute) risicoreductie die met een statine bij een individueel persoon In ### verscheen de meta-analyse van de Cholesterol Treatment Trialistsâ Collaboration waarin ## studies naar primaire en secundaire preventie met een statine werden geïncludeerd ## studies (N=##<DATUM> waarin een.
| 566 | fms |
een lange resterende levensverwachting waarschijnlijk ook op (zeer) hoge leeftijd nog een relevante reductie van het (absolute) risico op nieuwe cardiovasculaire incidenten bereikt kan worden In die groep kan preventie met een statine dan ook zinvol zijn Daar staat tegenover dat preventie met een statine waarschijnlijk niet meer zinvol is bij ouderen met veel comorbiditeit en een geringe resterende levensverwachting - ook niet als deze personen chronologisch nog kwetsbaarheid en levensverwachting een belangrijke rol bij de keuze van het beleid rond behandeling met statine Op dit moment zijn er echter geen methoden beschikbaar om deze kenmerken betrouwbaar in te schatten Binnen de ouderengeneeskunde en klinische geriatrie wordt soms gewerkt met het concept frailty maar ook voor dit concept zijn geen goede methoden beschikbaar Over comorbiditeit is in de spreekkamer echter wel een goede indruk te krijgen De werkgroep is van mening dat bij een individuele persoon een redelijke indruk van de resterende levensverwachting kan worden verkregen door zijn mate van comorbiditeit te <LEEFTIJD>-jarige man met veel comorbiditeit enkele jaren korter zijn en van een <LEEFTIJD>-jarige man met slechts geringe of geen comorbiditeit enkele jaren langer Deze inschatting van de levensverwachting kan vervolgens worden gebruikt om een indruk te krijgen van de (absolute) risicoreductie die met een statine bij een individueel persoon In ### verscheen de meta-analyse van de Cholesterol Treatment Trialistsâ Collaboration waarin ## studies naar primaire en secundaire preventie met een statine werden geïncludeerd ## studies (N=##<DATUM> waarin een ###) waarin een hoge dosis statine werd vergeleken met een lage dosis (in totaal voor de meta-analyse N=##<DATUM> ##% met diabetes; mediane followup #,<LEEFTIJD> jaar; <DATUM> cardiovasculaire incidenten/jaar) In deze meta-analyse werd gevonden dat een statine als primaire preventie het (absolute) risico op een ernstig cardiovasculair incident verlaagde met #,#% per jaar (#,#% NNT ###; per mmol afname in LDL) Bij patiënten met een zeer hoog risico op een cardiovasculair incident (â¥##% in de eerste vijf jaar) was de absolute risicoreductie #,#% per jaar (#,#% vs #,#%; NNT ##; per mmol afname in LDL) Het sterfterisico (voor alle doodsoorzaken) was in de interventiegroep #,#% (per jaar) lager dan een levensverwachting van (bijvoorbeeld) drie jaar gepaard gaat met een totale (absolute) risicoreductie van #,##,#% (per mmol afname in LDL) en bij een levensverwachting van zes jaar met een risicoreductie van #,<DATUM> #% (per mmol afname in LDL) Als het risico op een cardiovasculair incident a priori zeer hoog is, zijn deze getallen groter (zie tabel #) De behandelend arts kan vervolgens in overleg met de patiënt de afweging maken of de ingeschatte risicoreductie opweegt tegen de nadelen van de behandeling zoals bijvoorbeeld gebruik van meer Tabel # Totale absolute risicoreductie en number needed to treat (NNT) van cardiovasculaire incidenten en sterfte door behandeling met een statine schatting gebaseerd op literatuurgegevens (Cholesterol Treatment Voor de berekening van het a-priori-risico gebruikte de Cholesterol Treatment Trialistsâ (CTT) Collaboration risico kan echter op vergelijkbare wijze worden bepaald met de risicotabellen van de richtlijn CVRM (NHG, ###).
| 659 | fms |
vergeleken met een lage dosis (in totaal voor de meta-analyse N=##<DATUM> ##% met diabetes; mediane followup #,<LEEFTIJD> jaar; <DATUM> cardiovasculaire incidenten/jaar) In deze meta-analyse werd gevonden dat een statine als primaire preventie het (absolute) risico op een ernstig cardiovasculair incident verlaagde met #,#% per jaar (#,#% NNT ###; per mmol afname in LDL) Bij patiënten met een zeer hoog risico op een cardiovasculair incident (â¥##% in de eerste vijf jaar) was de absolute risicoreductie #,#% per jaar (#,#% vs #,#%; NNT ##; per mmol afname in LDL) Het sterfterisico (voor alle doodsoorzaken) was in de interventiegroep #,#% (per jaar) lager dan een levensverwachting van (bijvoorbeeld) drie jaar gepaard gaat met een totale (absolute) risicoreductie van #,##,#% (per mmol afname in LDL) en bij een levensverwachting van zes jaar met een risicoreductie van #,<DATUM> #% (per mmol afname in LDL) Als het risico op een cardiovasculair incident a priori zeer hoog is, zijn deze getallen groter (zie tabel #) De behandelend arts kan vervolgens in overleg met de patiënt de afweging maken of de ingeschatte risicoreductie opweegt tegen de nadelen van de behandeling zoals bijvoorbeeld gebruik van meer Tabel # Totale absolute risicoreductie en number needed to treat (NNT) van cardiovasculaire incidenten en sterfte door behandeling met een statine schatting gebaseerd op literatuurgegevens (Cholesterol Treatment Voor de berekening van het a-priori-risico gebruikte de Cholesterol Treatment Trialistsâ (CTT) Collaboration risico kan echter op vergelijkbare wijze worden bepaald met de risicotabellen van de richtlijn CVRM (NHG, ###) De werkwijze is een ruwe inschatting van de levens verwachting en heeft bij individuele personen waarschijnlijk een ruime marge van onzekerheid De werkgroep is daarom van mening dat de werkwijze omzichtig toegepast moet worden en niet als enige overweging bij de keuze om wel of geen statine voor te schrijven gebruikt moet worden De werkgroep is tegelijkertijd echter van mening dat deze werkwijze een verbetering is van de bestaande praktijk waarin meestal alleen wordt gesproken over vitaal/niet-vitaal of kwetsbaar/niet-kwetsbaar en te verkiezen is boven het Tenslotte moet worden benadrukt dat de werkgroep haar overwegingen gebaseerd heeft op studies in onderzoekspopulaties met een gemiddelde leeftijd van ongeveer <LEEFTIJD> jaar Studies bij ouderen â¥<LEEFTIJD> jaar zijn zeer In zowel de Verenso-richtlijn als de richtlijn CVRM wordt beschreven dat statines in het algemeen goed verdragen worden en de kans op ernstige bijwerkingen zoals myositis zeer klein is (Verenso, ###, NHG, ###) In een recente Consensus Panel Statement van de European Atherosclerosis Society wordt dit ook beschreven (Stroes, ###) Deze conclusie is echter gebaseerd op de incidentie van bijwerkingen in gerandomiseerde onderzoeken Daar staat tegenover dat in observationele studies #-##% van de statinegebruikers spierklachten aangeeft (Stroes, ###) Naar algemeen wordt aangenomen zijn deze klachten een belangrijke oorzaak van de genoemd, hebben een zeer diverse klinische presentatie en gaan in veel gevallen niet gepaard met een verhoging van het serum creatine-kinase (CK) Hoge leeftijd ()<LEEFTIJD> jaar) is een belangrijke risicofactor voor het.
| 664 | fms |
De werkwijze is een ruwe inschatting van de levens verwachting en heeft bij individuele personen waarschijnlijk een ruime marge van onzekerheid De werkgroep is daarom van mening dat de werkwijze omzichtig toegepast moet worden en niet als enige overweging bij de keuze om wel of geen statine voor te schrijven gebruikt moet worden De werkgroep is tegelijkertijd echter van mening dat deze werkwijze een verbetering is van de bestaande praktijk waarin meestal alleen wordt gesproken over vitaal/niet-vitaal of kwetsbaar/niet-kwetsbaar en te verkiezen is boven het Tenslotte moet worden benadrukt dat de werkgroep haar overwegingen gebaseerd heeft op studies in onderzoekspopulaties met een gemiddelde leeftijd van ongeveer <LEEFTIJD> jaar Studies bij ouderen â¥<LEEFTIJD> jaar zijn zeer In zowel de Verenso-richtlijn als de richtlijn CVRM wordt beschreven dat statines in het algemeen goed verdragen worden en de kans op ernstige bijwerkingen zoals myositis zeer klein is (Verenso, ###, NHG, ###) In een recente Consensus Panel Statement van de European Atherosclerosis Society wordt dit ook beschreven (Stroes, ###) Deze conclusie is echter gebaseerd op de incidentie van bijwerkingen in gerandomiseerde onderzoeken Daar staat tegenover dat in observationele studies #-##% van de statinegebruikers spierklachten aangeeft (Stroes, ###) Naar algemeen wordt aangenomen zijn deze klachten een belangrijke oorzaak van de genoemd, hebben een zeer diverse klinische presentatie en gaan in veel gevallen niet gepaard met een verhoging van het serum creatine-kinase (CK) Hoge leeftijd ()<LEEFTIJD> jaar) is een belangrijke risicofactor voor het om te gaan met statin-associated muscle symptoms (Stroes, ###) Voor de details wordt hier verwezen naar de betreffende tekst maar de belangrijke elementen zijn (achtereenvolgens) opnieuw voorschrijven van de statine na daling van het serum CK tot normale waarden, hetzij als rechallenge om het verband tussen statinegebruik en spierklachten nader te onderzoeken, hetzij als behandeling omdat deze noodzakelijk en zinvol wordt geacht (in welk geval het beste behandeling met De werkgroep neemt deze aanbevelingen van de European Atherosclerosis Society over met één aanpassing en aanpassing de werkgroep is van mening dat het niet altijd nodig is om een CK-bepaling uit te voeren Bij aanvulling de werkgroep is van mening dat bij heroverweging van de noodzaak van statinebehandeling bij ouderen met diabetes nadrukkelijk rekening moet worden gehouden met de levensverwachting, geschatte Een tweede vaak genoemde bijwerking van statines is de verhoogde kans op kanker De eerste meldingen hierover zijn echter niet bevestigd in latere meta-analyses en meer recente studies wijzen juist op een beschermende werking van statines tegen bepaalde vormen van kanker (Bonovas, ###; Cai, ###; Kuoppala, ###) De werkgroep is dan ook van mening dat de vrees voor een verhoogd kankerrisico geen rol dient te spelen bij de afweging om wel of geen statine voor te schrijven aan ouderen met diabetes Er zijn aanwijzingen dat bij personen )<LEEFTIJD> jaar die recent een acuut coronair syndroom hebben doorgemaakt, het toevoegen van ezetimibe aan simvastatine het risico op hart- en vaatziekten met ##% verlaagt (HR #,##; ##%BI #,## tot #,##).
| 610 | fms |
de details wordt hier verwezen naar de betreffende tekst maar de belangrijke elementen zijn (achtereenvolgens) opnieuw voorschrijven van de statine na daling van het serum CK tot normale waarden, hetzij als rechallenge om het verband tussen statinegebruik en spierklachten nader te onderzoeken, hetzij als behandeling omdat deze noodzakelijk en zinvol wordt geacht (in welk geval het beste behandeling met De werkgroep neemt deze aanbevelingen van de European Atherosclerosis Society over met één aanpassing en aanpassing de werkgroep is van mening dat het niet altijd nodig is om een CK-bepaling uit te voeren Bij aanvulling de werkgroep is van mening dat bij heroverweging van de noodzaak van statinebehandeling bij ouderen met diabetes nadrukkelijk rekening moet worden gehouden met de levensverwachting, geschatte Een tweede vaak genoemde bijwerking van statines is de verhoogde kans op kanker De eerste meldingen hierover zijn echter niet bevestigd in latere meta-analyses en meer recente studies wijzen juist op een beschermende werking van statines tegen bepaalde vormen van kanker (Bonovas, ###; Cai, ###; Kuoppala, ###) De werkgroep is dan ook van mening dat de vrees voor een verhoogd kankerrisico geen rol dient te spelen bij de afweging om wel of geen statine voor te schrijven aan ouderen met diabetes Er zijn aanwijzingen dat bij personen )<LEEFTIJD> jaar die recent een acuut coronair syndroom hebben doorgemaakt, het toevoegen van ezetimibe aan simvastatine het risico op hart- en vaatziekten met ##% verlaagt (HR #,##; ##%BI #,## tot #,##) Bij personen (<LEEFTIJD> jaar was er geen effect (HR #,##; ##%BI #,## tot #,##) In het algemeen was het effect bij mensen mét en zónder diabetes Hiervoor wordt verwezen naar het stappenplan statinetherapie in de richtlijn CVRM (NHG, ###) De eerste stap Op grond van deze overwegingen volgt de werkgroep voor statinebehandeling bij ouderen met diabetes de ontwikkelde Addendum (kwetsbare) ouderen bij de multidisciplinaire richtlijn CVRM (NIV, ###) De werkgroep is echter van mening dat inschatting van de comorbiditeit en resterende levensverwachting meer gewicht moet hebben in deze aanbevelingen en een grotere rol moet krijgen in de dagelijkse praktijk, zeker bij primaire interventie zelfs levenslang cardiovasculair risicomanagement geeft waarschijnlijk maar een geringe toename van de hart- en vaatziektevrije levensverwachting op hoge leeftijd (<PERSOON>, ###) Anders dan de Verensorichtlijn wil de werkgroep echter geen vaste grenswaarde definiëren voor de levensverwachting waarboven behandeling met een statine gerechtvaardigd is De vraag bij welke resterende levensverwachting statinebehandeling zinvol is kan naar mening van de werkgroep het beste beantwoord worden door de individuele patiënt en zijn behandelend arts Een (veel) hogere grenswaarde voor levensverwachting dan genoemd in de Verenso-richtlijn is in het algemeen echter goed te verdedigen, zowel voor primaire als De richtijn van Verenso (###) bevat de volgende aanbevelingen Voor zover de levensverwachting het rechtvaardigt ()<LEEFTIJD> jaar) en voor zover de kwetsbare oudere met diabetes mellitus eventuele risicoâs van medicatie acceptabel vindt, dient ongeacht de LDL- en HDLcholesterol- en triglyceridenwaarden te worden gestart met een statine met als primair doel het verlagen.
| 623 | fms |
##%BI #,## tot #,##) In het algemeen was het effect bij mensen mét en zónder diabetes Hiervoor wordt verwezen naar het stappenplan statinetherapie in de richtlijn CVRM (NHG, ###) De eerste stap Op grond van deze overwegingen volgt de werkgroep voor statinebehandeling bij ouderen met diabetes de ontwikkelde Addendum (kwetsbare) ouderen bij de multidisciplinaire richtlijn CVRM (NIV, ###) De werkgroep is echter van mening dat inschatting van de comorbiditeit en resterende levensverwachting meer gewicht moet hebben in deze aanbevelingen en een grotere rol moet krijgen in de dagelijkse praktijk, zeker bij primaire interventie zelfs levenslang cardiovasculair risicomanagement geeft waarschijnlijk maar een geringe toename van de hart- en vaatziektevrije levensverwachting op hoge leeftijd (<PERSOON>, ###) Anders dan de Verensorichtlijn wil de werkgroep echter geen vaste grenswaarde definiëren voor de levensverwachting waarboven behandeling met een statine gerechtvaardigd is De vraag bij welke resterende levensverwachting statinebehandeling zinvol is kan naar mening van de werkgroep het beste beantwoord worden door de individuele patiënt en zijn behandelend arts Een (veel) hogere grenswaarde voor levensverwachting dan genoemd in de Verenso-richtlijn is in het algemeen echter goed te verdedigen, zowel voor primaire als De richtijn van Verenso (###) bevat de volgende aanbevelingen Voor zover de levensverwachting het rechtvaardigt ()<LEEFTIJD> jaar) en voor zover de kwetsbare oudere met diabetes mellitus eventuele risicoâs van medicatie acceptabel vindt, dient ongeacht de LDL- en HDLcholesterol- en triglyceridenwaarden te worden gestart met een statine met als primair doel het verlagen Indien gemeten en indien dan blijkt dat de triglyceridenspiegel sterk verhoogd is ()## mmol/l) kan advies bij een internist worden ingewonnen in verband met het risico van pancreatitis Als het nodig wordt gevonden om meer dan een statine te geven raadpleeg dan een internist Het meten van de lipidenstatus bij kwetsbare ouderen heeft doorgaans geen klinische consequenties De richtlijn CVRM (NHG ###) maakt geen onderscheid in lipidenbehandeling voor patiënten met of zonder diabetes Bij patiënten met diabetes wordt voor de risicoschatting op hart- en vaatziekten <LEEFTIJD> jaar opgeteld bij de actuele leeftijd Verder wordt gesteld dat statinebehandeling even effectief is bij ouderen als bij jongeren Een tot twee jaar na starten van behandeling is er een verbetering van de prognose te verwachten De werkgroep van de richtlijn CVRM (NHG, ###) plaatst een kanttekening bij de behandeling van ouderen met een beperkte vaatziekten tegen elkaar afgewogen worden en dienen de wensen van de patiënt in de besluitvorming De TC/HDL-ratio wordt gebruikt voor de risicoschatting, de LDL voor de monitoring van behandeling Herhaald meten is bij patiënten zonder hart- en vaatziekten zinvol als op basis van een eenmalige meting Bij sterk verhoogde cholesterolwaarden (TC )# mmol/l of LDL )# mmol/l) moet worden gedacht aan familiaire hypercholesterolemie (FH) Zie voor meer details het NHG-Standpunt Diagnostiek en Bij hypertriglyceridemie )## mmol/l is verlaging van het triglyceridengehalte geïndiceerd vanwege het Het bepalen van de CK-concentratie voorafgaand aan de start van de statinetherapie is alleen zinvol bij een erfelijke spierafwijking in de voorgeschiedenis of de familie- anamnese, of in geval van eerdere.
| 618 | fms |
verhoogd is ()## mmol/l) kan advies bij een internist worden ingewonnen in verband met het risico van pancreatitis Als het nodig wordt gevonden om meer dan een statine te geven raadpleeg dan een internist Het meten van de lipidenstatus bij kwetsbare ouderen heeft doorgaans geen klinische consequenties De richtlijn CVRM (NHG ###) maakt geen onderscheid in lipidenbehandeling voor patiënten met of zonder diabetes Bij patiënten met diabetes wordt voor de risicoschatting op hart- en vaatziekten <LEEFTIJD> jaar opgeteld bij de actuele leeftijd Verder wordt gesteld dat statinebehandeling even effectief is bij ouderen als bij jongeren Een tot twee jaar na starten van behandeling is er een verbetering van de prognose te verwachten De werkgroep van de richtlijn CVRM (NHG, ###) plaatst een kanttekening bij de behandeling van ouderen met een beperkte vaatziekten tegen elkaar afgewogen worden en dienen de wensen van de patiënt in de besluitvorming De TC/HDL-ratio wordt gebruikt voor de risicoschatting, de LDL voor de monitoring van behandeling Herhaald meten is bij patiënten zonder hart- en vaatziekten zinvol als op basis van een eenmalige meting Bij sterk verhoogde cholesterolwaarden (TC )# mmol/l of LDL )# mmol/l) moet worden gedacht aan familiaire hypercholesterolemie (FH) Zie voor meer details het NHG-Standpunt Diagnostiek en Bij hypertriglyceridemie )## mmol/l is verlaging van het triglyceridengehalte geïndiceerd vanwege het Het bepalen van de CK-concentratie voorafgaand aan de start van de statinetherapie is alleen zinvol bij een erfelijke spierafwijking in de voorgeschiedenis of de familie- anamnese, of in geval van eerdere Bij alcoholmisbruik of bekende leverfunctiestoornissen kan het zinvol zijn om voorafgaand aan de Wat is het beleid rond hypertensie in het cardiovasculair risicomanagement bij ouderen met diabetes? Overweeg bij een beperkte levensverwachting, uitgebreide comorbiditeit, polyfarmacie of bijwerkingen een hogere streefwaarde voor de systolische bloeddruk en vermindering van de antihypertensieve medicatie Overweeg bij zelfstandig functionerende ouderen â¥<LEEFTIJD> jaar met een hoge levensverwachting en geen of geringe comorbiditeit een lagere streefwaarde voor de systolische bloeddruk en uitbreiding van de antihypertensieve Overweeg bij zeer hoge leeftijd of sterk verkorte levensverwachting (â¤<LEEFTIJD> jaar) hogere streefwaarden voor Doe systematisch (en herhaald) onderzoek naar orthostatische hypotensie en daaraan gerelateerde klachten bij Overweeg antihypertensiva (op proef) te verminderen of te stoppen bij symptomatische orthostatische hypotensie, ernstige asymptomatische hypotensie en klachten die gerelateerd kunnen zijn aan orthostatische Behandel hypertensie bij ouderen met diabetes zonder chronische nierschade of microalbuminurie met Behandel hypertensie bij (niet-negroïde) ouderen met diabetes en chronische nierschade (inclusief Behandel hypertensie bij ouderen van negroiÌde herkomst met diabetes als eerste met een diureticum of een Behandeling van hypertensie verlaagt bij ouderen met diabetes het risico op cardiovasculaire morbiditeit Dit wordt onderschreven door zowel de richtlijn van Verenso (###) als de richtlijn CVRM (NHG, ###) De bij de keuze moet een aantal factoren in ogenschouw worden genomen Zo wordt voor niet-negroïde ouderen met chronische nierschade, inclusief microalbuminurie, een ACE-remmer als middel van eerste keuze aanbevolen Bij bijwerkingen kan de ACE-remmer vervangen worden door een angiotensine-#-antagonist Voor negroïde ouderen wordt een diureticum of calciumantagonist aanbevolen Tenslotte moeten ook comorbiditeit.
| 605 | fms |
alcoholmisbruik of bekende leverfunctiestoornissen kan het zinvol zijn om voorafgaand aan de Wat is het beleid rond hypertensie in het cardiovasculair risicomanagement bij ouderen met diabetes? Overweeg bij een beperkte levensverwachting, uitgebreide comorbiditeit, polyfarmacie of bijwerkingen een hogere streefwaarde voor de systolische bloeddruk en vermindering van de antihypertensieve medicatie Overweeg bij zelfstandig functionerende ouderen â¥<LEEFTIJD> jaar met een hoge levensverwachting en geen of geringe comorbiditeit een lagere streefwaarde voor de systolische bloeddruk en uitbreiding van de antihypertensieve Overweeg bij zeer hoge leeftijd of sterk verkorte levensverwachting (â¤<LEEFTIJD> jaar) hogere streefwaarden voor Doe systematisch (en herhaald) onderzoek naar orthostatische hypotensie en daaraan gerelateerde klachten bij Overweeg antihypertensiva (op proef) te verminderen of te stoppen bij symptomatische orthostatische hypotensie, ernstige asymptomatische hypotensie en klachten die gerelateerd kunnen zijn aan orthostatische Behandel hypertensie bij ouderen met diabetes zonder chronische nierschade of microalbuminurie met Behandel hypertensie bij (niet-negroïde) ouderen met diabetes en chronische nierschade (inclusief Behandel hypertensie bij ouderen van negroiÌde herkomst met diabetes als eerste met een diureticum of een Behandeling van hypertensie verlaagt bij ouderen met diabetes het risico op cardiovasculaire morbiditeit Dit wordt onderschreven door zowel de richtlijn van Verenso (###) als de richtlijn CVRM (NHG, ###) De bij de keuze moet een aantal factoren in ogenschouw worden genomen Zo wordt voor niet-negroïde ouderen met chronische nierschade, inclusief microalbuminurie, een ACE-remmer als middel van eerste keuze aanbevolen Bij bijwerkingen kan de ACE-remmer vervangen worden door een angiotensine-#-antagonist Voor negroïde ouderen wordt een diureticum of calciumantagonist aanbevolen Tenslotte moeten ook comorbiditeit (systolische) bloeddruk Dit hangt samen met een belangrijk verschil tussen de doelgroepen van beide richtlijnen leeftijd die veelal chronisch ziek zijn en kwetsbaar (<PERSOON> in deze groep hebben vaak uitgebreide comorbiditeit en toegenomen hulpbehoefte De doelgroep van de richtlijn CVRM wordt daarentegen gevormd door de algemene bevolking van â¥<LEEFTIJD> jaar (NHG, ###) Deze groep bestaat voor een aanzienlijk deel uit zelfstandig wonende ouderen met geringe comorbiditeit en gemiddeld een lange resterende Het belang van comorbiditeit en levensverwachting voor grens- en streefwaarde Er is brede consensus dat voor ouderen met geen of geringe comorbiditeit een lagere grens- en streefwaarde voor antihypertensieve behandeling moeten worden gehanteerd dan voor ouderen met veel comorbiditeit Ouderen met geen of geringe comorbiditeit hebben immers een lange resterende levensverwachting waarin nog een aanzienlijke reductie van het (absolute) risico op complicaties te behalen is Ouderen met veel comorbiditeit hebben daarentegen een korte levensverwachting waardoor slechts een kleine reductie van het risico op complicaties kan worden bereikt Bovendien zijn er aanwijzingen dat hoge bloeddruk bij mensen met veel comorbiditeit en een korte levensverwachting geen belangrijke risicofactor meer is Hoge bloeddruk is wellicht zelfs gunstig in deze groep aangezien ze verband houdt met lagere sterfte en beter functioneren (Van <PERSOON>, ###) Het is echter niet duidelijk wat de oorzaak is van dit verband Mogelijk speelt (in de eerdere levensfase) van mensen die minder gevoelig zijn voor hart- en vaatziekten.
| 571 | fms |
bloeddruk Dit hangt samen met een belangrijk verschil tussen de doelgroepen van beide richtlijnen leeftijd die veelal chronisch ziek zijn en kwetsbaar (<PERSOON> in deze groep hebben vaak uitgebreide comorbiditeit en toegenomen hulpbehoefte De doelgroep van de richtlijn CVRM wordt daarentegen gevormd door de algemene bevolking van â¥<LEEFTIJD> jaar (NHG, ###) Deze groep bestaat voor een aanzienlijk deel uit zelfstandig wonende ouderen met geringe comorbiditeit en gemiddeld een lange resterende Het belang van comorbiditeit en levensverwachting voor grens- en streefwaarde Er is brede consensus dat voor ouderen met geen of geringe comorbiditeit een lagere grens- en streefwaarde voor antihypertensieve behandeling moeten worden gehanteerd dan voor ouderen met veel comorbiditeit Ouderen met geen of geringe comorbiditeit hebben immers een lange resterende levensverwachting waarin nog een aanzienlijke reductie van het (absolute) risico op complicaties te behalen is Ouderen met veel comorbiditeit hebben daarentegen een korte levensverwachting waardoor slechts een kleine reductie van het risico op complicaties kan worden bereikt Bovendien zijn er aanwijzingen dat hoge bloeddruk bij mensen met veel comorbiditeit en een korte levensverwachting geen belangrijke risicofactor meer is Hoge bloeddruk is wellicht zelfs gunstig in deze groep aangezien ze verband houdt met lagere sterfte en beter functioneren (Van <PERSOON>, ###) Het is echter niet duidelijk wat de oorzaak is van dit verband Mogelijk speelt (in de eerdere levensfase) van mensen die minder gevoelig zijn voor hart- en vaatziekten ouderen met een korte levensverwachting vertaald in aparte aanbevelingen voor de leeftijdsgroepen ##-<LEEFTIJD> jaar en â¥<LEEFTIJD> jaar (NHG, ###) Voor mensen van ##-<LEEFTIJD> jaar wordt een grenswaarde van ### mmHg en een streefwaarde van ### mmHg aanbevolen Voor mensen van â¥<LEEFTIJD> jaar wordt een grenswaarde van ### mmHg en een streefwaarde van (ongeveer) ### mmHg aanbevolen, hetgeen overeenkomt met de aanbeveling van de Verenso-richtlijn (Verenso, ###) De werkgroep is echter van mening dat de richtlijn CVRM met dit onderscheid veel gewicht geeft aan de chronologische leeftijd bij de keuze van behandeling van ouderen (met diabetes en) waarschijnlijk ook op leeftijd â¥<LEEFTIJD> jaar nog een zinvolle reductie van het (absolute) risico op complicaties van hoge bloeddruk te bereiken is Daarom wil zij ruimte laten om bij mensen â¥<LEEFTIJD> jaar zonder belangrijke comorbiditeit een strenger antihypertensief beleid te kiezen en de aanbevelingen van de richtlijn CVRM voor de leeftijdsgroep ##-<LEEFTIJD> jaar te volgen Dit is complementair aan de aanbeveling van de richtlijn CVRM om bij mensen ##-<LEEFTIJD> jaar oud een minder streng antihypertensief beleid te kiezen als er sprake is van uitgebreide kwetsbaarheid en levensverwachting een belangrijke rol bij de keuze van het antihypertensieve beleid Op dit moment zijn er echter geen methoden beschikbaar om deze kenmerken betrouwbaar in te schatten Binnen de te krijgen van de (absolute) risicoreductie die met antihypertensieve behandeling bij een individueel persoon kan Behandeling van hoge bloeddruk leidt in de grote gerandomiseerde onderzoeken bij ouderen tot reductie van het absolute risico op een cardiovasculaire complicatie met ongeveer #,# tot #% per jaar (zie overzicht) Dit.
| 612 | fms |
##-<LEEFTIJD> jaar en â¥<LEEFTIJD> jaar (NHG, ###) Voor mensen van ##-<LEEFTIJD> jaar wordt een grenswaarde van ### mmHg en een streefwaarde van ### mmHg aanbevolen Voor mensen van â¥<LEEFTIJD> jaar wordt een grenswaarde van ### mmHg en een streefwaarde van (ongeveer) ### mmHg aanbevolen, hetgeen overeenkomt met de aanbeveling van de Verenso-richtlijn (Verenso, ###) De werkgroep is echter van mening dat de richtlijn CVRM met dit onderscheid veel gewicht geeft aan de chronologische leeftijd bij de keuze van behandeling van ouderen (met diabetes en) waarschijnlijk ook op leeftijd â¥<LEEFTIJD> jaar nog een zinvolle reductie van het (absolute) risico op complicaties van hoge bloeddruk te bereiken is Daarom wil zij ruimte laten om bij mensen â¥<LEEFTIJD> jaar zonder belangrijke comorbiditeit een strenger antihypertensief beleid te kiezen en de aanbevelingen van de richtlijn CVRM voor de leeftijdsgroep ##-<LEEFTIJD> jaar te volgen Dit is complementair aan de aanbeveling van de richtlijn CVRM om bij mensen ##-<LEEFTIJD> jaar oud een minder streng antihypertensief beleid te kiezen als er sprake is van uitgebreide kwetsbaarheid en levensverwachting een belangrijke rol bij de keuze van het antihypertensieve beleid Op dit moment zijn er echter geen methoden beschikbaar om deze kenmerken betrouwbaar in te schatten Binnen de te krijgen van de (absolute) risicoreductie die met antihypertensieve behandeling bij een individueel persoon kan Behandeling van hoge bloeddruk leidt in de grote gerandomiseerde onderzoeken bij ouderen tot reductie van het absolute risico op een cardiovasculaire complicatie met ongeveer #,# tot #% per jaar (zie overzicht) Dit verwezen wordt (in een enkele studie wordt een kleinere risicoreductie gevonden (Staessen, ###), of een bloeddrukdaling Dit betekent dat antihypertensieve behandeling bij iemand met een levensverwachting van drie jaar leidt tot een totale (absolute) risicoreductie van #,# à #%, en bij iemand met een levensverwachting van zes jaar tot een totale (absolute) risicoreductie van # à ##% De behandelend arts kan dan vervolgens in overleg met de patiënt de afweging maken of de ingeschatte risicoreductie opweegt tegen de nadelen van de behandeling zoals bijvoorbeeld gebruik van meer medicijnen of bijwerkingen Bij deze werkwijze moeten echter twee De werkwijze is een ruwe inschatting van de levens verwachting en heeft bij individuele personen waarschijnlijk moet worden en niet als enige overweging bij de keuze voor een antihypertensief beleid gebruikt moet worden De werkgroep is tegelijkertijd echter van mening dat deze werkwijze een verbetering is van de bestaande praktijk waarin meestal alleen wordt gesproken over vitaal/niet-vitaal of kwetsbaar/niet-kwetsbaar en te verkiezen is boven het gebruik van niet of slechts beperkt gevalideerde meetinstrumenten Naar algemeen wordt aangenomen is orthostatische hypotensie een belangrijke oorzaak van vallen, met name bij kwetsbare ouderen met veel comorbiditeit (Ooi, ###; Gangavati, ###; Ricci, ###) Volgens de richtlijn CVRM is orthostatische hypotensie desondanks geen reden om af te zien van behandeling van hypertensie bij ouderen omdat antihypertensieve behandeling de orthostatische hypotensie juist zou verminderen (NHG, ###) De werkgroep heeft voor deze laatste stelling echter geen wetenschappelijk bewijs van goede kwaliteit.
| 632 | fms |
(in een enkele studie wordt een kleinere risicoreductie gevonden (Staessen, ###), of een bloeddrukdaling Dit betekent dat antihypertensieve behandeling bij iemand met een levensverwachting van drie jaar leidt tot een totale (absolute) risicoreductie van #,# à #%, en bij iemand met een levensverwachting van zes jaar tot een totale (absolute) risicoreductie van # à ##% De behandelend arts kan dan vervolgens in overleg met de patiënt de afweging maken of de ingeschatte risicoreductie opweegt tegen de nadelen van de behandeling zoals bijvoorbeeld gebruik van meer medicijnen of bijwerkingen Bij deze werkwijze moeten echter twee De werkwijze is een ruwe inschatting van de levens verwachting en heeft bij individuele personen waarschijnlijk moet worden en niet als enige overweging bij de keuze voor een antihypertensief beleid gebruikt moet worden De werkgroep is tegelijkertijd echter van mening dat deze werkwijze een verbetering is van de bestaande praktijk waarin meestal alleen wordt gesproken over vitaal/niet-vitaal of kwetsbaar/niet-kwetsbaar en te verkiezen is boven het gebruik van niet of slechts beperkt gevalideerde meetinstrumenten Naar algemeen wordt aangenomen is orthostatische hypotensie een belangrijke oorzaak van vallen, met name bij kwetsbare ouderen met veel comorbiditeit (Ooi, ###; Gangavati, ###; Ricci, ###) Volgens de richtlijn CVRM is orthostatische hypotensie desondanks geen reden om af te zien van behandeling van hypertensie bij ouderen omdat antihypertensieve behandeling de orthostatische hypotensie juist zou verminderen (NHG, ###) De werkgroep heeft voor deze laatste stelling echter geen wetenschappelijk bewijs van goede kwaliteit orthostatische hypotensie kan veroorzaken, al dan niet door de combinatie met bestaande aandoeningen (waaronder diabetes mellitus) of andere medicatie Daarnaast is het aannemelijk dat stoppen van antihypertensiva de klachten kan verminderen (Alsop, ###; Fotherby, ###) Verder zijn er aanwijzingen dat met name ouderen met uitgebreide comorbiditeit èn ouderen die eerder gevallen zijn een verhoogd risico hebben op De werkgroep is daarom van mening dat orthostatische hypotensie weliswaar geen (absolute) contra-indicatie is voor antihypertensieve behandeling bij ouderen met diabetes maar wel een belangrijk punt waaraan bij controle systematisch (en herhaald) aandacht dient te worden besteed Dit geldt evenzeer voor de klachten die aan orthostatische hypotensie gerelateerd kunnen zijn, zoals duizeligheid, instabiliteit en vallen Het uitvragen van klachten is daarbij waarschijnlijk zinvoller dan het meten van orthostatische bloeddrukveranderingen, wat in de praktijk vaak moeilijk uitvoerbaar is (zie ook <PERSOON>, ###) Verergering (of ontstaan) van orthostatische hypotensie of deze klachten moet leiden tot heroverweging van de antihypertensieve behandeling waarbij Op grond van deze overwegingen volgt de werkgroep voor de behandeling van hypertensie bij ouderen met neemt daarbij de leeftijdsindeling (##-## vs â¥<LEEFTIJD> jaar) van de richtlijn CVRM over vanwege de praktische toepasbaarheid in de algemene patiëntenpopulatie De werkgroep is echter van mening dat inschatting van de comorbiditeit en resterende levensverwachting meer gewicht moet hebben in deze aanbevelingen en een grotere rol moet krijgen in de dagelijkse praktijk zelfs levenslang cardiovasculair risicomanagement geeft waarschijnlijk maar een geringe toename van de hart- en vaatziektevrije levensverwachting op hoge leeftijd antihypertensief beleid leiden Daarnaast wil de werkgroep de Verenso-richtlijn en de richtlijn CVRM uitbreiden.
| 613 | fms |
bestaande aandoeningen (waaronder diabetes mellitus) of andere medicatie Daarnaast is het aannemelijk dat stoppen van antihypertensiva de klachten kan verminderen (Alsop, ###; Fotherby, ###) Verder zijn er aanwijzingen dat met name ouderen met uitgebreide comorbiditeit èn ouderen die eerder gevallen zijn een verhoogd risico hebben op De werkgroep is daarom van mening dat orthostatische hypotensie weliswaar geen (absolute) contra-indicatie is voor antihypertensieve behandeling bij ouderen met diabetes maar wel een belangrijk punt waaraan bij controle systematisch (en herhaald) aandacht dient te worden besteed Dit geldt evenzeer voor de klachten die aan orthostatische hypotensie gerelateerd kunnen zijn, zoals duizeligheid, instabiliteit en vallen Het uitvragen van klachten is daarbij waarschijnlijk zinvoller dan het meten van orthostatische bloeddrukveranderingen, wat in de praktijk vaak moeilijk uitvoerbaar is (zie ook <PERSOON>, ###) Verergering (of ontstaan) van orthostatische hypotensie of deze klachten moet leiden tot heroverweging van de antihypertensieve behandeling waarbij Op grond van deze overwegingen volgt de werkgroep voor de behandeling van hypertensie bij ouderen met neemt daarbij de leeftijdsindeling (##-## vs â¥<LEEFTIJD> jaar) van de richtlijn CVRM over vanwege de praktische toepasbaarheid in de algemene patiëntenpopulatie De werkgroep is echter van mening dat inschatting van de comorbiditeit en resterende levensverwachting meer gewicht moet hebben in deze aanbevelingen en een grotere rol moet krijgen in de dagelijkse praktijk zelfs levenslang cardiovasculair risicomanagement geeft waarschijnlijk maar een geringe toename van de hart- en vaatziektevrije levensverwachting op hoge leeftijd antihypertensief beleid leiden Daarnaast wil de werkgroep de Verenso-richtlijn en de richtlijn CVRM uitbreiden een verband bestaat tussen een zeer lage diastolische bloeddruk en (licht) versnelde hersenatrofie (addendum CVRM bij kwetsbare ouderen ###) Tenslotte meent de werkgroep dat orthostatische hypotensie geen (harde) contra-indicatie is voor antihypertensieve behandeling mits systematische controle van orthostase en daaraan De richtlijn van Verenso (###) bevat de volgende aanbevelingen Bij kwetsbare ouderen met diabetes mellitus is behandeling met antihypertensiva van belang om het risico mmHg te behandelen tot -## of -## mmHg van de uitgangswaarde tot niet lager dan ###-### mmHg, Er geen daling van de nierfunctie optreedt (##% verandering van serum creatinine of GFR) Stop antihypertensiva bij een intercurrente ziekte zoals infectie (pneumonie / gecompliceerde Een korte levensverwachting (( twee jaar), significante bijwerkingen van de medicatie of ACE-remmers zijn bij kwetsbare ouderen met diabetes mellitus middelen van eerste keuze Indien een kwetsbare oudere met diabetes mellitus type # van negroïde herkomst is, dan is een diureticum Als met de toegepaste medicatie bij de kwetsbare oudere met diabetes mellitus de gewenste daling van de systolische bloeddruk niet wordt gehaald, geef dan een thiazidediureticum of een calciumantagonist erbij Beperk tot bij voorkeur twee, maximaal drie antihypertensiva Een lage dosering van twee, maximaal drie antihypertensiva is effectiever dan een hoge dosering van een enkelvoudig gegeven antagonist gebruikt, dienen nierfunctie en kaliumgehalte in het serum te worden gecontroleerd één tot twee weken na starten van de therapie Het is van belang de nierfunctie en het kaliumgehalte voorafgaand Bij de kwetsbare oudere met diabetes mellitus, die een thiazidediureticum gebruikt, dienen de elektrolyten.
| 610 | fms |
een verband bestaat tussen een zeer lage diastolische bloeddruk en (licht) versnelde hersenatrofie (addendum CVRM bij kwetsbare ouderen ###) Tenslotte meent de werkgroep dat orthostatische hypotensie geen (harde) contra-indicatie is voor antihypertensieve behandeling mits systematische controle van orthostase en daaraan De richtlijn van Verenso (###) bevat de volgende aanbevelingen Bij kwetsbare ouderen met diabetes mellitus is behandeling met antihypertensiva van belang om het risico mmHg te behandelen tot -## of -## mmHg van de uitgangswaarde tot niet lager dan ###-### mmHg, Er geen daling van de nierfunctie optreedt (##% verandering van serum creatinine of GFR) Stop antihypertensiva bij een intercurrente ziekte zoals infectie (pneumonie / gecompliceerde Een korte levensverwachting (( twee jaar), significante bijwerkingen van de medicatie of ACE-remmers zijn bij kwetsbare ouderen met diabetes mellitus middelen van eerste keuze Indien een kwetsbare oudere met diabetes mellitus type # van negroïde herkomst is, dan is een diureticum Als met de toegepaste medicatie bij de kwetsbare oudere met diabetes mellitus de gewenste daling van de systolische bloeddruk niet wordt gehaald, geef dan een thiazidediureticum of een calciumantagonist erbij Beperk tot bij voorkeur twee, maximaal drie antihypertensiva Een lage dosering van twee, maximaal drie antihypertensiva is effectiever dan een hoge dosering van een enkelvoudig gegeven antagonist gebruikt, dienen nierfunctie en kaliumgehalte in het serum te worden gecontroleerd één tot twee weken na starten van de therapie Het is van belang de nierfunctie en het kaliumgehalte voorafgaand Bij de kwetsbare oudere met diabetes mellitus, die een thiazidediureticum gebruikt, dienen de elektrolyten de dosering en regulier tenminste eenmaal per jaar Het is van belang de elektrolyten voorafgaand aan de De CVRM-richtlijn zegt over de behandeling van hypertensie bij oudere patiënten ()<LEEFTIJD> jaar) SBD antihypertensieve medicatie Continuering van eerder gestarte behandeling van hypertensie is Bij een SBD )### mmHg en een leeftijd â¥<LEEFTIJD> jaar worden leefstijlmaatregelen geadviseerd en bij onvoldoende effect op de SBD antihypertensieve medicatie De SBD dient niet veel verder te dalen dan ### mmHg Continueren van al eerder gestarte behandeling van hypertensie is ook bij deze Indien een patiënt met DM met microvasculaire schade en een bloeddruk ) ### mmHg striktere Hum RJ, Verguet S, <PERSOON> Y-L, et al Are global and regional Improvements in life expectancy and in child, adult and senior <PERSOON> WM, McDonald RH, et al Morbidity and mortality in the Systolic Hypertension in the Elderly Program Verenso Multidisciplinaire Richtlijn Diabetes Verantwoorde Diabeteszorg bij kwetsbare ouderen thuis en in verzorgingsof verpleeghuizen Deel # Integrale tekst met onderbouwing van conclusies en aanbevelingen <LOCATIE>, ### Wat is de plaats van dipeptidyl-peptidase # (DPP-#)-remmers, glucagon-like peptide # (GLP-#)receptoragonisten en natriumglucose-cotransporter # (SGLT-#)-remmers in de behandeling van de oudere Moderne diabeteszorg wordt steeds meer gekenmerkt door een patiëntgeoriënteerde aanpak, met op het Het behandeldoel bij de glykemische behandeling, de streefwaarde van het HbA#c, vergt ook een individuele afweging, zeker bij ouderen Bij ouderen moet rekening worden gehouden met de volgende overwegingen.
| 621 | fms |
en regulier tenminste eenmaal per jaar Het is van belang de elektrolyten voorafgaand aan de De CVRM-richtlijn zegt over de behandeling van hypertensie bij oudere patiënten ()<LEEFTIJD> jaar) SBD antihypertensieve medicatie Continuering van eerder gestarte behandeling van hypertensie is Bij een SBD )### mmHg en een leeftijd â¥<LEEFTIJD> jaar worden leefstijlmaatregelen geadviseerd en bij onvoldoende effect op de SBD antihypertensieve medicatie De SBD dient niet veel verder te dalen dan ### mmHg Continueren van al eerder gestarte behandeling van hypertensie is ook bij deze Indien een patiënt met DM met microvasculaire schade en een bloeddruk ) ### mmHg striktere Hum RJ, Verguet S, <PERSOON> Y-L, et al Are global and regional Improvements in life expectancy and in child, adult and senior <PERSOON> WM, McDonald RH, et al Morbidity and mortality in the Systolic Hypertension in the Elderly Program Verenso Multidisciplinaire Richtlijn Diabetes Verantwoorde Diabeteszorg bij kwetsbare ouderen thuis en in verzorgingsof verpleeghuizen Deel # Integrale tekst met onderbouwing van conclusies en aanbevelingen <LOCATIE>, ### Wat is de plaats van dipeptidyl-peptidase # (DPP-#)-remmers, glucagon-like peptide # (GLP-#)receptoragonisten en natriumglucose-cotransporter # (SGLT-#)-remmers in de behandeling van de oudere Moderne diabeteszorg wordt steeds meer gekenmerkt door een patiëntgeoriënteerde aanpak, met op het Het behandeldoel bij de glykemische behandeling, de streefwaarde van het HbA#c, vergt ook een individuele afweging, zeker bij ouderen Bij ouderen moet rekening worden gehouden met de volgende overwegingen Bovendien gaat intensieve glykemische controle gepaard met meer hypoglykemieën (Turnbull, ###; Stettler, ###) Oudere patienten zijn kwetsbaar voor hypoglykemieën zij hebben een verminderd contraregulatiesysteem waardoor een hypoglykemie een ernstiger beloop kan hebben, de symptomen van hypoglykemie zijn bij ouderen minder specifiek en worden daardoor niet altijd herkend, en patienten met cognitieve stoornissen zijn minder goed in staat klachten aan te geven (Alagiakrishnan ###) Herhaalde hypoglykemieën zijn geassocieerd met significante morbiditeit (Abdelhafiz ###) Gecontroleerde studies naar de effecten van intensieve glucoseregulatie bij patienten ouder dan <LEEFTIJD> jaar zijn er niet Dit betekent dat voor kwetsbare ouderen, i c patiënten met een beperkte levensverwachting ((<LEEFTIJD> jaar) er geen bewijs is dat intensieve glykemische behandeling zinvol is Het voorkomen van symptomatische hypo-en hyperglykemieën is voor hen het belangrijkste behandeldoel Een HbA#c van #,#%, en in individuele gevallen een Zoals beschreven in de NHG-standaard (<PERSOON> ###) kan bij ouderen )<LEEFTIJD> jaar met alleen metforminemonotherapie of dieet een HbA#c-streefwaarde van â¤#% worden aangehouden Bij ouderen )<LEEFTIJD> jaar met Bij de keuze van glykemische behandeling zijn er specifieke aandachtspunten bij oudere patiënten Zij hebben een verhoogd risico op bijwerkingen door met de leeftijd geassocieerde veranderingen in farmacokinetiek (met verhoogd risico op (problemen zoals vallen door) hypoglykemie (ADA/EASD position statement (Inzucchi, ###; In het afgelopen decennium zijn er nieuwe bloedsuikerverlagende middelen op de markt gekomen; DPP-# Er is behoefte aan aanbevelingen over de plaats van deze middelen in de behandeling van de oudere patiënt met diabetes type # In deze richtlijn wordt daarom het gebruik van deze drie groepen middelen bij ouderen.
| 660 | fms |
###; Stettler, ###) Oudere patienten zijn kwetsbaar voor hypoglykemieën zij hebben een verminderd contraregulatiesysteem waardoor een hypoglykemie een ernstiger beloop kan hebben, de symptomen van hypoglykemie zijn bij ouderen minder specifiek en worden daardoor niet altijd herkend, en patienten met cognitieve stoornissen zijn minder goed in staat klachten aan te geven (Alagiakrishnan ###) Herhaalde hypoglykemieën zijn geassocieerd met significante morbiditeit (Abdelhafiz ###) Gecontroleerde studies naar de effecten van intensieve glucoseregulatie bij patienten ouder dan <LEEFTIJD> jaar zijn er niet Dit betekent dat voor kwetsbare ouderen, i c patiënten met een beperkte levensverwachting ((<LEEFTIJD> jaar) er geen bewijs is dat intensieve glykemische behandeling zinvol is Het voorkomen van symptomatische hypo-en hyperglykemieën is voor hen het belangrijkste behandeldoel Een HbA#c van #,#%, en in individuele gevallen een Zoals beschreven in de NHG-standaard (<PERSOON> ###) kan bij ouderen )<LEEFTIJD> jaar met alleen metforminemonotherapie of dieet een HbA#c-streefwaarde van â¤#% worden aangehouden Bij ouderen )<LEEFTIJD> jaar met Bij de keuze van glykemische behandeling zijn er specifieke aandachtspunten bij oudere patiënten Zij hebben een verhoogd risico op bijwerkingen door met de leeftijd geassocieerde veranderingen in farmacokinetiek (met verhoogd risico op (problemen zoals vallen door) hypoglykemie (ADA/EASD position statement (Inzucchi, ###; In het afgelopen decennium zijn er nieuwe bloedsuikerverlagende middelen op de markt gekomen; DPP-# Er is behoefte aan aanbevelingen over de plaats van deze middelen in de behandeling van de oudere patiënt met diabetes type # In deze richtlijn wordt daarom het gebruik van deze drie groepen middelen bij ouderen Voor het gebruik van de bekende orale middelen (zoals metformine en SU-derivaat) en insuline bij De werkgroep heeft ervoor gekozen om hier alleen in te gaan op de indicaties om deze middelen bij ouderen met diabetes voor te schrijven Daarnaast kunnen er echter redenen zijn om eerder voorgeschreven behandeling te stoppen, bijvoorbeeld (ernstige) bijwerkingen of een (sterk) verkorte levensverwachting Hiervoor wordt verwezen naar de Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen (<PERSOON> JE, Sinclair AJ Hypoglycemia in older people - a less well recognized risk factor for frailty Aging Dis ### Mar##;#(#) ###-## PMID <PATIENTNUMMER># PMCID <INSTELLING><PATIENTNUMMER> DOI <DATUM> AD ##<DATUM> Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, et al Effects of intensive glucose lowering in type # diabetes <PERSOON> J, et al Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type # diabetes <PERSOON> to managing hypoglycemia in elderly patients with diabetes Postgrad Med ###; Aroda VR, <PERSOON> RR, <PERSOON> J, et al Efficacy of GLP-# receptor agonists and DPP-# inhibitors meta-analysis and systematic review Clin Ther ### <PERSOON>;##(#) ###<DATUM> e## doi <DATUM> j clinthera ### ##.
| 637 | fms |
Voor het gebruik van de bekende orale middelen (zoals metformine en SU-derivaat) en insuline bij De werkgroep heeft ervoor gekozen om hier alleen in te gaan op de indicaties om deze middelen bij ouderen met diabetes voor te schrijven Daarnaast kunnen er echter redenen zijn om eerder voorgeschreven behandeling te stoppen, bijvoorbeeld (ernstige) bijwerkingen of een (sterk) verkorte levensverwachting Hiervoor wordt verwezen naar de Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen (<PERSOON> JE, Sinclair AJ Hypoglycemia in older people - a less well recognized risk factor for frailty Aging Dis ### Mar##;#(#) ###-## PMID <PATIENTNUMMER># PMCID <INSTELLING><PATIENTNUMMER> DOI <DATUM> AD ##<DATUM> Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, et al Effects of intensive glucose lowering in type # diabetes <PERSOON> J, et al Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type # diabetes <PERSOON> to managing hypoglycemia in elderly patients with diabetes Postgrad Med ###; Aroda VR, <PERSOON> RR, <PERSOON> J, et al Efficacy of GLP-# receptor agonists and DPP-# inhibitors meta-analysis and systematic review Clin Ther ### <PERSOON>;##(#) ###<DATUM> e## doi <DATUM> j clinthera ##<DATUM> <PERSOON> in <PERSOON> R, et al Linagliptin for patients aged ## years or older with type # diabetes inadequately <PERSOON> EM, et al Efficacy and tolerability of sitagliptin monotherapy in elderly patients with type # Batsis JA, <PERSOON-##> TA, Barre LK, et al Sarcopenia, sarcopenic obesity and mortality in older adults results from the National Health and <PERSOON-##> ### <PERSOON-##>;##(#) ##<DATUM> doi <DATUM> ejcn ##<DATUM> <PERSOON-##> D, et al Efficacy and safety of canagliflozin treatment in older subjects with type # diabetes <PERSOON-##> BW, <PERSOON-##> A, et al Comparison of the efficacy and tolerability profile of liraglutide, a once-daily human GLP-# analog, in patients with type # diabetes =## and (## years of age a pooled analysis from phase III studies <PERSOON-##> L, et al Dapagliflozin maintains glycaemic control while reducing weight and body fat mass over # years in patients with type # diabetes mellitus inadequately controlled on metformin Diabetes Obes Metab <PERSOON-##> JB, <PERSOON> RR, <PERSOON> J, et al Exenatide-### Clinical Study Group Effects of exenatide (Exendin-#) on glycemic control over ## weeks in sulfonylurea-treated patients with type # diabetes Diabetes Care, ## (###), pp ###â<DATUM> PMID Centers for disease control and prevention.
| 647 | fms |
<PERSOON> in <PERSOON> R, et al Linagliptin for patients aged ## years or older with type # diabetes inadequately <PERSOON> EM, et al Efficacy and tolerability of sitagliptin monotherapy in elderly patients with type # Batsis JA, <PERSOON> TA, Barre LK, et al Sarcopenia, sarcopenic obesity and mortality in older adults results from the National Health and <PERSOON> ### <PERSOON>;##(#) ##<DATUM> doi <DATUM> ejcn ##<DATUM> <PERSOON> D, et al Efficacy and safety of canagliflozin treatment in older subjects with type # diabetes <PERSOON> BW, <PERSOON> A, et al Comparison of the efficacy and tolerability profile of liraglutide, a once-daily human GLP-# analog, in patients with type # diabetes =## and (## years of age a pooled analysis from phase III studies <PERSOON-##> L, et al Dapagliflozin maintains glycaemic control while reducing weight and body fat mass over # years in patients with type # diabetes mellitus inadequately controlled on metformin Diabetes Obes Metab <PERSOON-##> JB, <PERSOON-##> RR, <PERSOON-##> J, et al Exenatide-### Clinical Study Group Effects of exenatide (Exendin-#) on glycemic control over ## weeks in sulfonylurea-treated patients with type # diabetes Diabetes Care, ## (###), pp ###â<DATUM> PMID Centers for disease control and prevention Chatterjee S ACP Journal Club Review DPP-# inhibitors are less effective than metformin for reducing HbA(#c) in type # Chien MN, <PERSOON-##>, CC, <PERSOON-##> WC, et al Effect of sitagliptin as add-on therapy in elderly type # diabetes patients with College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG), Summary of Product Characteristics (SmPC) linagliptine, februari College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG), Summary of Product Characteristics (SmPC) saxagliptine, februari College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG), Summary of Product Characteristics (SmPC) sitagliptine, februari College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG), Summary of Product Characteristics (SmPC) vildagliptine, februari Control Group, Turnbull FM, Abraira C, <PERSOON-##> RJ, et al Intensive glucose control and macrovascular outcomes in type # diabetes Diabetologia ### Nov;##(##) ###-## Erratum in Diabetologia ### Nov;##(#) ### PMID <PATIENTNUMMER># DOI DeFronzo RA, Ratner RE, <PERSOON-##> J, et al Effects of exenatide (exendin-#) on glycemic control and weight over ## weeks in metformin-treated patients with type # diabetes <PERSOON-##> SR Glucagon-Like Peptide-# Receptor Agonists for <PERSOON-##> of Safety and <PERSOON-##> C, <PERSOON-##> T, et al ; VADT Investigators Glucose control and vascular complications in veterans with <PERSOON-##> of Incretin-Based Drugs â FDA and <PERSOON-##> J Med ###; Elmore LK, Baggett S, <PERSOON-##> JA, et al.
| 705 | fms |
ACP Journal Club Review DPP-# inhibitors are less effective than metformin for reducing HbA(#c) in type # Chien MN, <PERSOON>, CC, <PERSOON> WC, et al Effect of sitagliptin as add-on therapy in elderly type # diabetes patients with College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG), Summary of Product Characteristics (SmPC) linagliptine, februari College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG), Summary of Product Characteristics (SmPC) saxagliptine, februari College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG), Summary of Product Characteristics (SmPC) sitagliptine, februari College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG), Summary of Product Characteristics (SmPC) vildagliptine, februari Control Group, Turnbull FM, Abraira C, <PERSOON> RJ, et al Intensive glucose control and macrovascular outcomes in type # diabetes Diabetologia ### Nov;##(##) ###-## Erratum in Diabetologia ### Nov;##(#) ### PMID <PATIENTNUMMER># DOI DeFronzo RA, Ratner RE, <PERSOON> J, et al Effects of exenatide (exendin-#) on glycemic control and weight over ## weeks in metformin-treated patients with type # diabetes <PERSOON> SR Glucagon-Like Peptide-# Receptor Agonists for <PERSOON> of Safety and <PERSOON> C, <PERSOON> T, et al ; VADT Investigators Glucose control and vascular complications in veterans with <PERSOON> of Incretin-Based Drugs â FDA and <PERSOON-##> J Med ###; Elmore LK, Baggett S, <PERSOON-##> JA, et al EMA EMA confirms recommendations to minimise ketoacidosis risk with SGLT# inhibitors for diabetes <DATUM> EMA, Summary of product characteristics information canagliflozine, (WEBLINK), oktober ### FDA FDA Drug Safety Communication FDA revises label of diabetes drug canagliflozin (Invokana, Invokamet) to include updates on bone fracture risk and new information on decreased bone mineral density <DATUM> FDA Prescribing information (##/###) INVOKANA® (canagliflozin) tablets, for oral use [cited ### Apr #] Available FDA Prescribing information (##/###) FARXIGA® (dapagliflozin) tablets, for oral use [cited ### Apr #] Available from FDA Prescribing information (##/###) JARDIANCE® (empagliflozin) tablets, for oral use [cited ### Apr #] Available Garber AJ, Foley JE, Banerji MA, et al Effects of vildagliptin on glucose control in patients with type # diabetes Goff DC Jr, Gerstein HC, Ginsberg HN, et al Prevention of cardiovascular disease in persons with type # diabetes mellitus current knowledge and rationale for the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) trial <PERSOON-##> S, et al Sarcopenic obesity and complex interventions with nutrition and exercise in community-dwelling older persons--a narrative review Clin Interv Aging ### Aug #;<DATUM> ## doi ## ###/<PERSOON-##> JB, Bethel MA, Armstrong PW, et al TECOS Study Group Effect of Sitagliptin on Cardiovascular Outcomes in <PERSOON-##> J Med ### Jul ##;###(#) ###-## doi <DATUM> NEJMoa<PATIENTNUMMER> Erratum in.
| 726 | fms |
with SGLT# inhibitors for diabetes <DATUM> EMA, Summary of product characteristics information canagliflozine, (WEBLINK), oktober ### FDA FDA Drug Safety Communication FDA revises label of diabetes drug canagliflozin (Invokana, Invokamet) to include updates on bone fracture risk and new information on decreased bone mineral density <DATUM> FDA Prescribing information (##/###) INVOKANA® (canagliflozin) tablets, for oral use [cited ### Apr #] Available FDA Prescribing information (##/###) FARXIGA® (dapagliflozin) tablets, for oral use [cited ### Apr #] Available from FDA Prescribing information (##/###) JARDIANCE® (empagliflozin) tablets, for oral use [cited ### Apr #] Available Garber AJ, Foley JE, Banerji MA, et al Effects of vildagliptin on glucose control in patients with type # diabetes Goff DC Jr, Gerstein HC, Ginsberg HN, et al Prevention of cardiovascular disease in persons with type # diabetes mellitus current knowledge and rationale for the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) trial <PERSOON> S, et al Sarcopenic obesity and complex interventions with nutrition and exercise in community-dwelling older persons--a narrative review Clin Interv Aging ### Aug #;<DATUM> ## doi ## ###/<PERSOON> JB, Bethel MA, Armstrong PW, et al TECOS Study Group Effect of Sitagliptin on Cardiovascular Outcomes in <PERSOON> J Med ### Jul ##;###(#) ###-## doi <DATUM> NEJMoa<PATIENTNUMMER> Erratum in ### <PERSOON> LA Orthostatic hypotension in the elderly diagnosis and treatment <PERSOON> P, et al Efficacy and Tolerability of Sitagliptin Compared with Glimepiride in Elderly Patients with Type # Diabetes Mellitus and <PERSOON>, Non-Inferiority Trial Drugs Heerspink HJ, Perkins BA, Fitchett DH, et al Sodium glucose cotransporter # inhibitors in the treatment of diabetes mellitus cardiovascular and kidney effects, potential mechanisms, and clinical applications Circulation ### <PERSOON> RR, <PERSOON> SK, Bethel MA, et al ##-year follow-up of intensive glucose control in type # diabetes <PERSOON> J Med Inzucchi SE, Bergenstal RM, <PERSOON-##> JB, et al Management of hyperglycemia in type # diabetes a patient-centered approach Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) Diabetes Care ### <PERSOON-##>;##(#) ###-## doi ## ###/dc<DATUM> Erratum in <PERSOON-##> E, et al Efficacy and safety of once-weekly glucagon-like peptide # receptor agonists for the management of type # diabetes a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials <PERSOON-##> K, et al Dipeptidyl peptidase # inhibitors for treatment of type # diabetes mellitus in the Kendall DM, Riddle MC, Rosenstock J, et al.
| 683 | fms |
### <PERSOON> LA Orthostatic hypotension in the elderly diagnosis and treatment <PERSOON> P, et al Efficacy and Tolerability of Sitagliptin Compared with Glimepiride in Elderly Patients with Type # Diabetes Mellitus and <PERSOON>, Non-Inferiority Trial Drugs Heerspink HJ, Perkins BA, Fitchett DH, et al Sodium glucose cotransporter # inhibitors in the treatment of diabetes mellitus cardiovascular and kidney effects, potential mechanisms, and clinical applications Circulation ### <PERSOON> RR, <PERSOON> SK, Bethel MA, et al ##-year follow-up of intensive glucose control in type # diabetes <PERSOON> J Med Inzucchi SE, Bergenstal RM, <PERSOON> JB, et al Management of hyperglycemia in type # diabetes a patient-centered approach Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) Diabetes Care ### <PERSOON>;##(#) ###-## doi ## ###/dc<DATUM> Erratum in <PERSOON> E, et al Efficacy and safety of once-weekly glucagon-like peptide # receptor agonists for the management of type # diabetes a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials <PERSOON-##> K, et al Dipeptidyl peptidase # inhibitors for treatment of type # diabetes mellitus in the Kendall DM, Riddle MC, Rosenstock J, et al with type # diabetes treated with metformin and a sulfonylurea <PERSOON-##> MS, Briscoe VJ, <PERSOON-##> N et al Diabetes in older adults a consensus report <PERSOON-##> Soc ### Knudsen LB, Madsen LW, Andersen S, et al Glucagon-like peptide-# receptor agonists activate rodent thyroid C-cells <PERSOON-##> S, et al Safety and tolerability of empagliflozin in patients with type # diabetes <PERSOON-##> TW, et al Dapagliflozin added to usual care in individuals with type # diabetes mellitus with preexisting cardiovascular disease a ##-week, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study with a ##week extension <PERSOON-##> Soc ### Jul;##(#) ###-## doi <DATUM> jgs ### <PERSOON-##> E, et al Efficacy and safety of empagliflozin for type # diabetes a systematic review <PERSOON-##> L, et al Dapagliflozin has no effect on markers of bone formation and resorption or bone mineral density in patients with inadequately controlled type # diabetes mellitus on metformin <PERSOON-##> M, et al <PERSOON-##> overview of once-weekly glucagon-like peptide-# receptor agonists--available efficacy and safety data and perspectives for the future Diabetes Obes Metab ### <PERSOON-##>;##(#) ##<DATUM> doi <PERSOON-##> K, et al.
| 640 | fms |
# diabetes treated with metformin and a sulfonylurea <PERSOON> MS, Briscoe VJ, <PERSOON> N et al Diabetes in older adults a consensus report <PERSOON> Soc ### Knudsen LB, Madsen LW, Andersen S, et al Glucagon-like peptide-# receptor agonists activate rodent thyroid C-cells <PERSOON> S, et al Safety and tolerability of empagliflozin in patients with type # diabetes <PERSOON> TW, et al Dapagliflozin added to usual care in individuals with type # diabetes mellitus with preexisting cardiovascular disease a ##-week, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study with a ##week extension <PERSOON> Soc ### Jul;##(#) ###-## doi <DATUM> jgs ### <PERSOON> E, et al Efficacy and safety of empagliflozin for type # diabetes a systematic review <PERSOON> L, et al Dapagliflozin has no effect on markers of bone formation and resorption or bone mineral density in patients with inadequately controlled type # diabetes mellitus on metformin <PERSOON> M, et al <PERSOON> overview of once-weekly glucagon-like peptide-# receptor agonists--available efficacy and safety data and perspectives for the future Diabetes Obes Metab ### <PERSOON-##>;##(#) ##<DATUM> doi <PERSOON-##> K, et al <PERSOON-##> J Med <PERSOON-##> N Use of sodium-glucose cotransporter type # inhibitors in older adults with type # diabetes mellitus <PERSOON-##> issues with glucagon-like peptide-# receptor agonists (pancreatitis, pancreatic cancer and cholelithiasis) Data from randomized controlled trials Diabetes <PERSOON-##> DM, Cleary PA, Backlund JY, et al Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Study Research Group Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type # diabetes <PERSOON-##> J Med ### Dec ##;###(##) ###-## PMID <PATIENTNUMMER># PMCID <INSTELLING><PATIENTNUMMER> DOI <PERSOON-##> D, et al Rationale, design, and baseline characteristics of the CANagliflozin cardioVascular Assessment Study (CANVAS)âa randomized placebo-controlled trial Am Heart J ### Aug;###(#) #<DATUM> e## doi <PERSOON-##> KW, et al CANVAS Program Collaborative Group Canagliflozin and Cardiovascular and <PERSOON-##> A, et al Genital mycotic infections with canagliflozin, a sodium glucose co-transporter # inhibitor, in patients with type # diabetes mellitus a pooled analysis of clinical studies <PERSOON-##> WJC, Nijpels G, et al NHG-Standaard Diabetes mellitus type # (derde herziening) Huisarts Wet Pawaskar M, <PERSOON-##> BJ, et al Metabolic outcomes of matched patient populations initiating exenatide BID vs.
| 643 | fms |
Subsets and Splits